方劑學充分體現了中醫的特色，在臨床上體現出整體的動態。
它是中醫學與現代醫學在學科的重視上很大差別的一個方面，
現代醫學重藥輕方，中醫輕藥重方(或重藥更重方)。
有人誤解處方(幾味藥組成)就是方劑。
方劑是也嚴格規定性的。
“方”有規定，規矩之意。
“以規成圓，以矩成方，不以規矩，不成方圓。
“劑”字在戰國以前為“齊”。
工具書中解釋“劑”為“排比而整齊謂之齊(劑)， 參差而無雜謂之齊(劑)”。
事物排列當中，不管是高矮多少，它都有一定的整齊度。
既使高矮不一，但有一定規定性。
方劑定義：指藥物按一定之規矩和方法組合成方。
《漢書藝文誌》：“方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之劑，以通閉解結，反之於平。
”
組織方劑要考慮到藥物的性味，針對疾病的具體情況，經過套炮制加工調配，(水火之劑)，達到通閉解結，反之於平。
治療了疾病。
也強調了規定性。
方劑應是辨證論治確定治法之後，選擇合適的藥物，決定用量，按組成結構之要求(君臣佐使)，妥善配伍而成。
不是簡單的藥物的拼湊，堆積，也非任何一張處方都可被稱為符合要求的方劑。
民間醫學雖也能治病，要求較低。
方劑學是一學科，闡明和研究治法與方劑的理論及其臨床應用的一門學科，是中醫學主要的基礎學科 之一。
它包含強調兩個問題：
(1)方劑學是研究闡明治法與方 劑的理論。
中醫藥學歷來用理法方藥四個環節來概括。
理，理論(包括生理[臟像學說為代表]病理[病因病機學說為代表])， 治法，方劑，中藥。
方劑學討論的不僅僅是方，還在法。
研究法與方這兩個環節。
(2)方劑學不僅研究理論，還非常強調臨床運用。
在理論與臨床運用方面探討治法與方劑的本質，運用規律。
方劑學劃分為中醫學的專業基礎課。
中醫主幹課。
在傳統中方劑學是個橋樑課。
前以中基，診斷學，中藥學為基礎，後接著臨床課(中醫內外婦兒科)，是學員從基礎到臨床的過度。
過去師帶徒往往先讀本草，後背湯頭，就上臨床，學湯頭學方劑是隨師上臨床過程當中的學習。
現代中醫教學為大生產式的教育體制，由專業基礎課到臨床，比較系統之過程，所以從傳統學習當中來看，中醫學的方劑學是一個橋樑課。
方劑學的任務是經過一定數量常用方劑的講授，引導學生掌握組方原理和配伍規律，培養學生分析、運用方劑以及臨證組方的能力，並為學習中醫臨床課程奠定基礎。
教材中方劑分為(根據性質)三類 (1) 基礎方 (2) (3) 常用方
歷代發展過程中，總結的一些針對基礎病機的基礎證型，所確立之方劑。
臨床較少單獨以幾味藥使用，它反應了病機共性。
中醫發展的歷史過程中，一些醫學流派，或一些醫學大家，在理論上創新的同時，相應臨床上產生的，代表這種理論的典型方劑。
如補中益氣湯，當歸補血湯，反應李東垣“甘溫除熱”治法。
大補陰丸，朱丹溪提出陽常有餘，陰常不足的補陰學派。
代表方學習的特點在要結合學術思想來理解它。
經過多年臨床運用，被公認確定有效之方劑。
三類方劑可以互相兼括，很多常用方即為代表方，有些基礎方也也代表方的特點。
每一類在學習上的要求是不同的。
總之，透過學習，最終目的是培養學生學習運用方劑的能力，特別是在臨床組方的能力，能為學習中醫臨床課程奠定基礎。
中國醫籍中，方書佔最多。
各時期的方書各有特點，學習時應注意(1)了解時代特點，
(2) 每個時代的代表方書與其貢獻。
分為七個時期
方劑的產生和初步的發展。
(方是後於藥產生的)
先是藥食同源，發現藥物的藥性，再經過漫長的過程，了解藥物之間相配結合的運用效果，形成初步方的用法，我們稱為複方。
古籍中描述兩味藥相結合是比較晚的，大約是春秋戰國時期。
先秦包括秦以前。
此時期主要方書─《五十二病方》，被認為是現存最早的方書。
內容把所治之病分為52類。
(約1972開始挖，1973,4 竹簡出土，1979 出版)
此書為民間醫學水平，因為沒有辨證論治。
[過去多把《黃帝內經》13方看為現存最早的方書，《黃帝內經》是漢代書。
七篇大論是唐才修訂完成。
]
時代特點：方劑學的形成與奠基，理論基礎的奠立基本完成。
以前是以複方形式出現，而且成一定規模，方劑學學科概念，理論實踐運用都不足。
此時期主要著作：《黃帝內經》《傷寒雜病論》
《黃帝內經》的貢獻：
《黃帝內經》為整個中醫理論奠基，此處僅分析對方劑學的聯繫與貢獻。
《傷寒雜病論》的貢獻：
時代特點：
注重實用，略於理論
戰爭多，社會經濟不穩，中醫理論發展較小，動亂時重實用。
此時期主要著作：(1) 《肘後備急方》 (2) 《小品方》 (3) 《劉涓子鬼遺方》
本科生要求了解(1)(3)之特點， (2)已失傳， 90年代由日本傳回部份內容，另外一部份由《外台秘要》中摘取。
(1) 《肘後備急方》，作者葛洪，在中醫發展上有大貢獻，他是醫學家兼化學家，也是道教創始人之一。
《肘後備急方》特點為；簡、便、廉、效。
簡稱《肘後方》備急有急救之意。
(3)《劉涓子鬼遺方》是第一部外科專書。
很多瘡瘍、腫毒，火燙傷，多用大黃。
全書140+方中有 1/3 有用大黃。
(1)+(3) 的方量並不多，注重實效。
隋唐比
時代特點：盛唐，由於政權，內部安定，醫藥發展快。
許多大部頭方書出現。
此時期主要著作：以孫思邈《千金方》《外台秘要》概括此時期特點。
孫思邈有藥王之稱，活到103歲。
發展了臟腑治法。
(經過隋煬帝到漢高宗多個皇帝)
《千金要方》五千多方，《千金秘方》二千多方，乃集藥方大成。
《外台秘要》有六千多方，時間為中唐，安史之亂時期，作者?和詩人杜甫為表兄弟。
時代特點：醫學全面發展，內經君(主病之為君)，臣(佐君之為臣)，使(應臣之為使)的觀念，神農本草經，上中下三品分類，歸經思想，到此時期在應用上有所突破。
方解方論開始出現，歸經理論開始用，張元素開始使用“引經報使”這種觀點。
這時期隨著整個中醫學，在政府重視的情況下，理論和實踐全面發展，出現很多流派，比如說金元四大家，易水學派，河間學派，從學術理論到創設新方，總結新的治法，轟轟烈烈。
也出現“古方不能治今病”的說法。
推動了改革的前進。
方的運用，唐宋時的氣候與漢代完全不同，差別很大。
這時期新的治法，新的方劑，圍繞方劑使用的很多理論發展很快。
雖然這時期處於很長一段是南北對峙，南面宋，黃河北是金，但並沒有影響對學術上南北的交往，金元四大家有南方的，有北方的。
特別要指出的是，宋代皇帝很多喜歡醫藥，不但支持，自己動手參與整理寫書。
《聖濟經》歷史上第一個提出“實際”這兩字的概念。
它的緒言就是宋徽宗寫的。
宋朝國家成立了“校正醫書局”，把以往的醫書整理出版，《傷寒雜病論》在這時期分為《傷寒論》與《金匱要略》。
漢代古老醫籍能保留下來，這時期的國家組織是功不可沒的。
此時期主要著作：
此為中醫發展進步很快的時期。
這時期方子很多的。
時代特點：
明朝：方藥共融發展，藥方發展互相影響。
清朝─由博返約，規範整理。
此時期主要著作：《本草鋼目》為代表，專注收集了大量的方劑。
附方單方加起來 一萬以上。
本草書中收藏附方，這種方法始於唐，陳藏器《本草拾遺》(之前如神農本草經不載方的)《本草鋼目》把方和藥密切聯繫。
《本草鋼目》中藥物的配伍，描述通過配伍來控制功效。
架構了一種方和藥之間的橋樑。
《本草鋼目》畢竟是本草書為主，然其作法反應了方藥的共融。
方和藥不應分開，現在有一種研究中藥功效，孤立研究。
戰國以前，凡是藥物，通通稱為毒藥。
人們對藥害怕，多用針灸，氣功，導引，按摩這類治療。
西漢後期，漸漸用本草來稱呼藥材，不再稱為毒藥。
從此用藥為主的治療，形成一個主流。
如何控制毒副作用，透過配伍。
[29:34]
中醫是運用天然藥物，使它成為中藥，經過漫長的歷史，臨床上反復的，將產生的毒副作用逐漸克服它以後取得的成果。
醫和藥應當是互相共融發展，並肩前進的。
方的發展促使了功效的認識。
藥的發展，促進遣藥組方領域的拓寬。
明《普濟方》─61739首方。
我們歷史上現存的載方最多的方書。
明《醫方考》─吳崑著，收方七百多。
它是歷史上第一部方論的專著。
比較詳細的分析方劑。
成無己(金)第一個用內經的君臣佐使理論，來分析傷寒20方，到此時(明)以有相當時間。
清代出現很多臨床醫家，他們總結的方書裡面，融會了他們創設的，或者修定過去的方也很多。
方劑方面出現兩方面的特點：(1) 方論書很多。
不是很大部頭，從《古金名醫方論》以後，又出了《醫宗金鑑‧刪補名醫方論》以及《古方選注》等等，部頭雖不大，分析的更具體，更詳細。
(2) 規範由博返約，規範適合於教學，這方面發展很快。
出了一些對教育方面有貢獻的人，如陳修園。
也出了一批適合於師帶徒的教材，
《醫方集解》汪昂─中醫教育方面影響很大。
台灣地區中醫師執照考試，方劑就是考《醫方集解》加《刪補名醫方論》(《醫宗金鑑》部份的。
2005年開始會改了。
《醫方集解》中有多處錯誤。
汪昂是清初人。
67 歲時寫出《醫方集解》，79歲時寫出《本草備要》。
多為教科書，很少寫臨床，也無醫案。
開創教科書的設計。
《湯頭歌訣》汪昂
為早期的典型教材，適合初學者。
選的是歷代的好方子。
很少他自己的。
從規范到它的項目組成，功用主治及簡要的方義分析。
後來 84年後的《成方切用》就加減法豐富了。
《成方便讀》都屬於教學類。
《醫方集解》為代表。
方劑分類方法上，開創了綜合分類法。
《湯頭歌訣》是配套做為學生教學中記憶記誦的。
補充有關方歌背誦的方法，我們覺得要先誦後背，不急著背，天天朗讀，朗朗上口地讀，讀一段時間後，每次都從前面的方開始往後面讀，學到後面，從前面往後讀，其中一大部份到後來就脫口而出了，重點在有些難背一點的記一下。
還是再朗讀，這樣的效果好得多。
在明清時期，我們剛才談了兩個特點。
方藥共同發展，一個是由博返約。
由博返約的過程一個是規範了。
一個有些探討細緻了。
所以這個時期也是一個很重要的時期。
也對後來的教學開展，因為在上個世紀的前半期開始，至少中國大陸地區，很多省辦了一個學校。
也開始像《醫方集解》的有很多也作為教科書。
有就是逐漸的由小生產的教育方式，走向大生產體制制度，教育方式在過渡。
應該說跟清的這段時期的一個經驗的積累。
早期教材的出現是有一些影響的。
時代特點：總成整理與現代化研究。
特別這裡總結的是近五十年來，49年以後的五十多年這個時間內。
方劑學的發展有哪些特點。
隨著出版業，出版手段，現代信息傳遞工具，各方面的現代化發展。
所以從五十年代以後，多次的繼承整理中醫的古籍。
文獻整理，我歷來有個看法，不僅僅要出版古代東西，不僅僅是版本考證、考據、訓詁等，文獻整理還有一個理論的整理和規範過程。
這方面方劑學是做了不少，還是很不夠的。
《中醫方劑大辭典》是南京中醫藥大學，彭懷仁教授用了二十多年時間，孜孜不倦搞出來的。
在中醫各學科比較當中都是突出的。
實驗方劑學，我的看法，什麼東西都應該是有多元化的，既有實驗，又有理論研究、臨床研究各方面的，不能夠是千篇一律的，非要非此即彼，一元化。
怎麼樣實驗方劑要符合中醫的特色，特別思惟特色，還是待研究的問題。
中藥新藥的研究與生產，特別是九十年代以後，逐步地規範，盡管在歷史長河裡是很短暫的，但畢竟開始做了。
此時期主要著作：《中醫方劑大辭典》
我覺得後面要做的是“善言古者，必有驗於今。
”後面要做的事還很長。
因為現在多數教材的目的是使得小生產式的內容能夠適合大生產的教育和生產體制的使用，這整理規範過程是個漫長的。
太強調規範，特色很多就沒有了。
不規範，大生產教育體制又不適應。
這個矛盾解決的過程，將是一個很長的歷史時期。
簡史的第一章，我們就討論到這裡。
教材內容一部分是給自學當中看的。
主要要掌握每個時代的特點。
同時以幾本方書作代表。
前面我們討論了教材的序言，和總論的第一章，下面我們接著討論第二章，方劑與治法。
在序言裡談到方劑學的定義的時候，方劑學是闡明和研究治法和方劑的理論及臨床應用的一門學科。
說明方劑學包括了治法和方劑兩個環節。
治法是什麼呢？我們先看治法概述。
也就是從總體上把握治法的一些特點。
因為治法是指導遣藥主方的，或者運用方劑的。
後面各論的方劑裡，還要具體的討論治法。
治法這個體法，有廣義狹義的不同。
廣義來講，治療方法也包括治法，一般我們說這個病用什麼治法，吃中藥，用方，用方藥來治療，或者用針炙來治療，都是治法。
這很廣義的泛指的治法。
我們方劑學裡討論的治法是狹義的。
它指辨清證候，審明病因病機之後，有針對性的採取得治療法則。
治法是治療法則。
這個法則它有個前提，它的產生是在你通過辨清證候，辨證，證候清楚了，病因病機清楚了，針對病因病機產生的治法。
因為治法針對病機產生，方劑是在治法指導下組成，所以方劑必須針對病機，體現治法。
中間治法這個環節非常重要的。
所以治法的定義，它是在辨清證候，審明病因病機之後，有針對性的採取的治療法則。
針對性，針對什麼？針對病機。
作為治法，理論上奠基，前面提到過，是在《黃帝內經》，《黃帝內經》匯聚了當時對臨床治病過程當中的很多治法的認識，散在的匯聚在裡邊不同的篇章裡面。
這都反映出來了。
後世通過整理，對這一治法形成很多說法，譬如“十劑”的思想，譬如很多醫家後來“十劑”他也發展，“十二劑”，“二十四劑”，這些都是一種對內經基礎治法的一種發展。
到最後清代由博返約，程鐘齡的醫學心悟，把它歸納為大法的八法。
八法實際上仍然基於內經的基礎，這個我們現在所講到的，常用的“寒則熱之，熱則寒之”；“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”；“實則瀉之，虛則補之”等等。
都是源於《內經》。
所以基本上奠定治法的一個框架。
《傷寒雜病論》對治法方面，是融理、法、方、藥為一體。
形成了辨證論治的一個體系，我們辨證論治，在《傷寒論》是臨床辨證論治體系建立，這個標志吧。
整個辨證論治的過程當中，如果我們分析一下的話，它是兩個階段，辨證的階段，關鍵在捕捉病機，論治的階段，關鍵在確立治法。
這兩個階段，針對病機產生治法，然後方劑是一種手段，只能說是重要手段，或手段之一。
所以論治階段為什麼說關鍵在治法，而不是說關鍵在方劑呢？理、法、方、藥，因為治法，不管你用什麼手段，必須遵照這個治法。
如果肝氣鬱結，用方要遵照它疏肝理氣，用針灸仍然要遵從這個治法。
方劑是重要手段，或者是使用最多的手段，但不是唯一手段。
這是治法的重要性。
在辨證論治整個過程當中，反映出來的一種重要性。
因為你辯證的根本目的，在於捕捉病機，論治的關鍵在於確立治法。
所以方劑必須要針對病機，體現治法。
這是一個在《傷寒雜病論》開始建立的這一套體系。
臨床理、法、方、藥融為一體的體系。
但中醫的治法，人們是不是搞清楚了呢？在教學當中的貫徹，還不是很夠的。
為什麼說我們從我們的產品，從學生這個實際的一種能力反映來看，治法具有多層次的特點。
我們學生往往容易認為，什麼好像都是一個治法。
補法也是治法，補腎陽也是治法，光補命門之火也是治法，溫經散寒都是治法，這一治法，是當作什麼關係呢？治法多層次這個概念如果不清楚的話，在臨床上，你不能夠準確的表述你這個治療的思想，實際上治法具有多層次的特點，這裡指的具體治法，我寫了兩個層次，實際上第二層次具體治法層次，它還有細的，下面的層次。
但有的認為治法可有三個層次，第一個實際上是治則。
治療原則。
它是針對的所有疾病都必須遵守的治法上的共性。
所有疾病，不管你是內傷雜病，外感熱病，不管是哪一科的，所有疾病必須遵守的治法方面的共性。
這叫治療的原則，簡稱治則。
我們《中醫基礎理論》裡面討論的，扶正祛邪，任何疾病都要遵守這個治療原則。
平調陰陽，調整氣血津液，包括調整氣血津精，包括知規權變，因人、因地、因時制宜，三因思想。
所有的疾病都必須遵守的治法方面的共性。
把它稱為治則，最高層次的。
在治法這個層次裡有治療大法，和具體治法的區分，像“十劑”裡面講的宣通、補瀉，輕重、滑澀、燥濕，“十劑”裡面談到的，它既是功效的概括，又是治法的概括，以及“八法”裡面汗吐下和溫清消補，這些都是針對某一類病機共性，所確立的治法。
它不是所有的。
補法就針對虛證這一類。
虛證這一類共同遵守這個治法。
清法針對熱證，熱證這一類共同遵守的。
這一類病機共性所確立的一個治法。
這叫治療大法。
我們在臨床上使用呢，是具體治法。
具體治法就是針對具體證候，所確定的治療法則。
那落實到具體，當時、當地、當具體這個人，所採用的一個治法。
當然我們這個治法就要降到最具體的程度。
那它的前提就辨證病機要最具體。
治法針對病機產生，病機藥最具體。
我們現在看臨床上有沒有這個情況，有許年輕學生這些方劑，都學了，都畢業了，畢業實習的時候。
我有時候帶實習，看這些學生，病人要問他，我怎麼不好呀？你虛了。
病人嚇得很，我年紀不大，都虛了。
再問他怎麼虛呀？腎虛。
喔，結婚都沒結，都腎虛了！腎什麼虛？腎陽虛。
人家更害怕了。
這裡講的都是一種大法。
都講不到具體的。
你怎麼能停留在高層次治療大法上去，談他一個具體的病例呢？應該落實下來。
一個腎陽虛，這個是一個病機，腎的，腎精不足，腎陽虛，腎陰虛，腎氣虛，幾個大類型。
下面有具體的。
腎陽虛以後，可以反映在什麼方面呢？可以腎陽虛，熱力來源極差，嚴重的甚至於陽虛到陰盛格陽，對吧？那這是一種具體的病機了。
或者腎陽虛僅僅火不生土，完穀不化，泄瀉，或者水腫，這個方面，或者腎陽虛反映在生殖功能低下，而腎陽虛可以陽痿不育，對吧？這也是一個，他平常生活照常還比較正常，甚至於腰痠腳弱，再結合經常畏寒，他這個腎陽虛很輕，在這個階段主要反映在表陽不足上，嚴格說，程度較輕，這一類都可以歸到腎陽不足的範圍來，你層次不清的話，跟人家隨便說一聲，那你把這個不同層次混淆的情況，你治法上絕對不會精確。
現在這個很普遍，如果跟師學徒，或者自學成才，這些在學習當中，他寫病歷，籠統一個腎陽虛，三個字，這個病機確定的，治法補腎陽，這個不精確的。
不是落實到具體層次的。
而僅僅起個作用，容易嚇人。
別人一聽我這麼年輕都腎陽虛了！也就是說，由於你這層次不清，這教學當中也應該注意，你病歷書寫要求，辨證的準確性，層次的具體性上，如果不這樣要求的話，中醫學發展很困難。
我說一個現象吧，八十年代很多老中醫，開始在政協、人大，各方面呼籲，中醫要立法，叫你立法嘛，立到現在立不出來，為什麼呢？立法了，那你醫療證明就有法律意義了，對吧？那你就立個證明，腎陽虛，休息一周。
你拿出什麼標準？什麼指標來？你的腎陽虛，你可以是已經要垂危的病人，似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應，緊接著就要陰盛格陽了。
老年到慢性病衰竭到後期，這個時候了。
而有的腎陽虛，照樣打籃球，照樣生活。
你那下面的具體層次不清楚，那怎麼行呀？當然將來你逐漸證候規範，一個腎陽虛，有一級腎陽虛，二級腎陽虛，三級腎陽虛，西醫也有很多，一個“+”，兩個“+”，對吧？一級腎陽虛照常工作，兩個“+”，你可以輕一點工作，三個“+”，你可能要休息休息了，四個“+”要住院了。
你要把你的證候類型，分層次分清楚。
所以不能夠，我們的學生，治法，方劑學了，出去再跟別人講，你就是一個腎陽虛。
不行！腎陽虛，或者脾腎陽虛，完穀不化，腎陽不足，陽痿不育，你要把它落實到具體的，這個層次。
這個我們需要反覆幾代人工作，規範化。
這在過去小生產積累那樣基礎上，這工作非做不可，否則你得到的地位不會徹底。
這是治法具有多層次的特點。
治法還有多體系的特點。
病機的多體系的特點，決定了治法的多體系特點。
如
因為我們在學習方劑的時期，一般來講，還沒有開《傷寒論》，《金匱要略》，《溫病學》，在這個基礎課階段，還沒有開那些經典課，所以學生不一定了解，這種多體系的特點。
西醫有時也不了解中醫多體系這個特點。
說醫學體系嘛，就是一個，我這個辨病的方法，尋找病因，我找到病原體，我公佈出來。
我在美國紐約研究出來，也就是公佈出來了，你倫敦的實驗室，莫斯科的實驗室，北京的實驗室，都搞出來了，可以重複，大家一樣用。
你這倒好了，你這醫生說，我用衛氣營血辨證來解決，那個醫生說，我用《傷寒論》的六經辨證，也能解決。
再來一個說，臟腑辨證用之最好。
那這個治法多體系，由於它的病機體系，辨證體系是多體系的。
治法體系，病機體系，辨證體系，為什麼多體系？歸根到底是一種定位模型的問題。
不光學方劑，學中醫必須了解這個特點。
病位模型所決定的。
任何科學研究都必須要定位，定位，人們很不了解中醫的，中醫的定位是亂定的。
有的開玩笑說，學中醫的沒頭腦的，為什麼呢？你心主思，對吧？心主神志，心管了，還要腦子幹什麼？他這是種功能定位。
這話不是我編的，哲學書上有。
人類的很多東西，包括思維方式，都不是單打一的，不是說上帝給你一種方式，你就是這個定位。
有這個定位，就有功能定位。
有自己觀察分析尋找原因，就有間接推導綜合推導來尋找原因。
這個都是哲學上存在的。
而是在綜合時代，在功能定位上，在間接綜和推導上，用得多一些。
分析時代呢，人類歷史進入分析時代以後，那是結構定位，和直接觀察分析方法，用得多一些。
而現代進入很多邊緣科學研究進入新的時代。
這時代開始，應該說是從愛因斯坦相對論，波爾量子力學開始進入，出現了新的綜合時代的曙光。
以《傷寒論》為代表的，維繫的現代包括宏觀天體的研究，微觀像基因的研究。
將來都會走向綜合時代這個奠定基礎的。
所以由於分析時代習慣於這結構定位，對功能定位就不理解。
這實際上這個因為不了解，這一點將來在治法針對的病機，怎麼一下子又是衛氣營血，一下子又是六經，一下子又是臟腑，攪再一起了。
方劑學裡都在，否則對這些話不好理解。
談到這個，我可以舉個例子。
比如說功能定位，我們有時說全國排隊，經濟實力上海第一位，比如某個省第二十位。
是不是這些省它就在排隊？它是它的經濟功能，功能定位出來的。
這個社會人群當中排隊，比如說工人階級第一位，那這個位是不是他人就在排隊，在前面？不是結構定位，是功能。
以具有這個功能群體的，這個定位的。
比如說到一個城市，要找上課的地方，拿個地圖，別人指給你看，朝陽門外的關東店，這是結構定位，拿地圖你能找到。
如果說，到教育部，我指的教育部，這就是我們國家的教育系統，指的我們這農業部，就是我們國家的農業，我看教育部長，農業部長不敢當，我這僅僅是這個行政機構管理部門。
不是整個農業。
我們說把農業放在第一位。
農輕重，這種定位這種思想，都是功能定位。
對共同功能特點的，共同功能形成一種定位概念。
中醫古代最早有結構定位。
大家如果翻翻歷史的書裡面，最早的臟腑模型就在那裡面。
後來發展古代的科學技術，很難向深處發展，過度向結構定位。
形成就是在《黃帝內經》。
所以它經過一種定位混亂階段，到內經來整個澄清，大家把“五臟生成篇”，“五臟別論”結合起來一讀，裡邊都有。
當時的混亂過程，和用什麼標準來把它確定，都有。
由於是功能定位，所以產生多模式，我們現在講多體系，多模式多體系的特點。
衛氣營血這種辨證體系，它就針對什麼功能定位呢？它氣血，溫熱病邪侵犯人體，作用於氣血的淺深輕重不同層次，產生病理變化的規律。
氣，衛和氣，血，營和血，是溫熱病邪侵犯人體，作用於氣血。
傷及人體氣血的淺深輕重不同層次，形成的這種定位模型。
“衛之後方言氣，營之後方言血”。
衛氣營血這個體系。
六經是寒邪傷及人體陽氣，由實轉虛，由輕至重，由表入裡。
這種淺深輕重的不同層次，所產生的病理變化規律。
三焦辨證，濕熱病邪作用在人體的上中下三焦部位，三焦水濕運行功能障礙，這樣來確定的定位。
臟腑是致病因素作用於人體的臟腑，以及它相關系統，產生功能變化的一些規律。
所以它定位模型不同。
定位它都是以功能，某個方面的功能。
某個方面的功能系統，這樣來定位的。
因此中醫學它產生在綜合時代，由於功能定位，它產生了多種的定位模型，形成不同的辨證體系。
那相應這些不同的辨證體系，它就會產生不同的相應的治法。
衛氣營血辨證它就可以有“在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，只須涼血散血”。
它形成了一套相應的衛氣營血的治法。
那傷寒方面呢，就六經辨證方面呢？那就太陽有其在皮者，汗而發之。
陽明就要清解陽明，少陽半表半裡就要和解。
那就他這一套治法，針對六經的一套治法。
你把和解搬到衛氣營血當中去，那你就不成完整體系了。
如果我們學生開始在學習方劑學階段，這幾門課都沒學。
而這幾門課辨證體系不同的一個原因是什麼？並沒有知道。
他開始來學方劑，後面具體的。
你看前面談到麻黃湯，桂枝湯。
太陽病。
瀉下劑第二章談到大承氣湯的陽明病。
有陽明腑實。
然後到了清熱劑，第一個出來白虎湯，熱在氣分，但是又說它陽明熱盛，陽明經熱，這名詞很多，你都不知道它來源在哪裡的。
陽明經熱，那這個熱在氣分是什麼關係？它來源於不同的辨證體系所產生的不同治法體系。
所以首先要了解中醫學的治法汗病機體系。
有這種多體系的特點。
那你才能夠在相應這個方的治法上，從整個所居的體系範圍內來理解它。
某一體系為主，當然用在別的體系也可以。
符合它相應的治法體系的內容。
治法體系的需要。
這兩個特點，學方劑學也必須的，也很重要的。
就相當於有一些代表方。
反映了一些醫家的學術思想。
學術思想你不了解，光從這個方去理解，那不能深入，不能理解正確的。
所以這個第一節的治法概述，就討論了治法的概念。
討論了治法針對病機。
治法產生要針對病機的。
討論了治法具有多層次的特點，和多體系的特點。
這是學習治法必須了解的。
在中醫學當中它有它這個特色。
否則如果不了解這兩點，不重視這個的話，方劑學完了，對於它的很多方的一種反映出來的治法，回歸到這個整個中醫藥學體系當中去。
它的源和流就不會清楚。
當然現在我們很多初學方劑的這些同學來說，教材上僅僅告訴你陽明，六經規律他不知道。
有的老師，如果課堂上，費很大的時間來講這個六經，《傷寒》又重複了。
怎麼運用比較精確的，首先他要明白，以後要學到的這種六經治法體系。
包括六經病機體系產生的治法體系。
衛氣營血的病機體系產生的治法體系。
臟腑的病機體系產生的治法體系。
以後要學的。
陷在這個方應該是在哪個方面呢？它的本質是怎麼造成的？功能定位得不同造成的。
這樣可以減少很多初學時的疑問。
這中醫確實深不可測。
基礎課覺得不容易學進去。
可以減少這方面的困惑。
我們在前面分析辨證論治整個過程的時候，曾經提到過，分析問題的階段是辨證的階段。
關鍵是捕捉病機，抓住病機。
而在論治的階段，關鍵在確立治法。
我們運用方藥治病的話，那在確立治法以後，相應的才能選擇方劑，或者組織方劑。
治法是指導遣藥組方的原則。
方劑是體現和完成治法的主要手段，當然不是說唯一手段，是主要手段。
在歷史的發展過程中，先有藥，後有方，前面講了，方運用到一定的階段，在方藥運用有一定經驗的基礎上，把很多治療的共性歸納起來，形成法的概念，治療當中的很多共性，這類藥怎麼組織解決這類熱像，清法概念出來了。
不是光針對一個藥，或者一個方了。
針對一批共性了。
那就治法理論的產生應該說是在方藥運用經驗發展到一定階段，積累到一定基礎上形成的。
治法是後於方藥運用產生總結出來的。
但是當治法總結出來以後，反過來又成為主要遣方，或者運用成方的一種指導思想。
所以說治法是指導遣藥組方的原則。
反過來呢，方劑它有一些規定性，前面緒言強調了，這規定性裡包括很重要一點。
它要體現治法，治法在臨床上落實要考方劑來落實。
方劑是體現和完成治法的主要手段。
過去有提法叫落實和完成。
落實、完成是一個意思。
體現和完成還不同一點。
方劑是體現治法，針對病機，落實、完成治法，它是個主要手段。
所以這兩條，應該說方劑和治法的一種簡要的一個歸納。
所以不能夠有方無法，有法無方，都不行。
徐靈胎的《方藥源流論》講得很清楚。
我們說中醫學理論體系，是獨立完整的一套理論體系，也就包括了方和法之間的這種緊密關係，這個區別於民間醫學單方，驗方，和中醫學方劑學的區別和界限。
我記得30多年前，參觀過中草藥一個展覽會，規模相當大，那講解員能力很強，記憶力非常好，一口氣，真是我都沒看清楚他是怎麼呼吸的，一口氣可以背好幾十個藥，什麼藥治頭頭，什麼藥治高血壓，一口氣下來，像說快板一樣。
講解員都會結合表演，當時整個都在搞這個。
我當時聽了，我說，這直接從症狀到藥物，症狀到藥物，理、法、方統統不要了。
症狀直接掛鉤藥物，這是很大一部分，很大的特點是民間醫學水平。
把中醫學取消了方和法這種環節以後，它回歸到，還原到民間醫學了。
最早像戰國時期以及以前的中醫學，是處在民間醫學的水平，和現在我們有一部分少數民族的醫學，是這樣的。
像藏醫學都有它的理、法、方、藥體系。
我們學校基礎醫學院有藏醫專業，盡管我們懂得很少，也跟著他們學，藏區也去參觀，也看他們看病，它有一套從唐以後轉向以後形成的一套它的醫學體系。
所以它也有它的治法，它有它的方，所以它有比較獨立的一個理論和臨床體系。
所以我們方劑、治法關係，這是學習方劑學當中非常重要的。
每個方的治法，是在後面各論當中，在功用那個欄目裡面，從方的作用來講叫功用。
它所體現的就是治法。
所以我們歷來說方以藥成。
方是用藥組成的。
又說方從法出，法隨證立。
所以方劑從治法、針對治法來產生，要體現治法，法隨證，證候的本質是病機。
法隨證立實際上是法是針對了證的本質病機產生，針對病機產生治法。
方藥體現治法。
是這個關係。
我們歷來講以法統方，包括
過去大多是指的以法統方是以法來分類方劑說得多。
以上構成了以法統方的完整內容。
這是方劑治法關係當中相當於一個小結。
需要重視方劑學習的同時，又要十分重視治法的學習，和對治法的一個體會。
而將來學習各論的方劑當中，除了在功用類一欄裡，明確要標明它的治法。
實際上既是功用又是治法。
而且在方解過程當中，也是圍繞這個治法的思路來展開的。
這是我們談到方劑和治法的關係。
常用治法有一種歸納總結的過程。
這裡常用治法所指是指的大法。
就是我們剛才講治法多層次的特點，中間的大法這個層次。
這個大法是針對一類病機共性。
一類病證的病機共性。
針對這共性所產生的治法。
這一治法有個歸納過程。
歷史上歸納很多種模型，我們側重點長期以來是以程鍾齡的《醫學心悟》的歸納《醫門八法》作為治療大法。
也可以說作為治療大法的一種代表。
所以常用治法這一節的前面一節，我們主要談到這種歸納這個八法，思路怎麼產生的？這裡要補充一點，說明程鍾齡思路的一種想法，怎麼就把汗、吐、下、和、溫、清、消、補，八法把它歸納出來了呢？我們看《醫學心悟》，他自己講的：
論病之源，以內傷、外感四字括之，論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、裡、陰、陽八字統之，而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。
這裡明確說明了，寒、熱、虛、實、表、裡、陰、陽是八綱，八個字是來統帥病情的，八綱也是程鍾齡總結的。
他是根據八綱推導出來的八法。
有的時候同學要問，程鍾齡制定了八綱，八綱是一種病機的共性，病機不是有多層次嗎？針對病機的多層次，針對病機產生治法才是多層次的。
那他的八綱八法是什麼關係呢？大家雖然有時覺得是對應的，但也不是八個和八個具體，機械僵持對應的。
他怎麼推導出來的呢？因為八綱當中如果分析的話，表裡是指的相對的病位結構，歷史上相對的病位結構，歷史上醫學形成過程當中，有很多這個是相對概念，表裡，表並不是光指你的皮毛的表，後面我們學到小柴胡湯，這裡在回顧《傷寒論》的原文，就會提體會到，有些表裡它有相對概念，但是它是病位概念，這是確定的。
陰陽是總括的一種概念，總體總括的屬性。
它來統其他六綱的。
而其中根據疾病性質的寒、熱、虛、實，那是很具體的，它是描述病性的，而寒、熱、虛、實描述病性是反映出來了兩方面的問題。
(1)寒熱反映的是人體陰陽失調的程度估計。
(2)虛實反映的是人體邪正鬥爭的力量對比。
這兩組矛盾，複合交叉，反映出完整的病性，疾病性質。
對於一個疾病的概念，中西醫都一樣的，都有病因、病位、病性、病勢，各自有自己的特色就是了。
我們前面提到病因的話，中醫是間接綜合推導為主，直接觀察分析為輔。
西醫學恰恰倒過來。
直接觀察分析為主，間接綜合推導為輔。
不同時代產生。
病位的話，中醫學是功能定位為主，結構定位為輔；現代醫學是功能定位為輔，結構定位為主。
因為現代醫學查來查去查不到的，一定要逼著他說個病名，它可能告訴你神經官能症，什麼什麼綜合證，這不是功能定位了嗎？他也要功能定位。
他是結構定位為主，功能定位為輔的。
中醫學是相反的。
病性上，現代醫學是貫穿於全病的過程的一組矛盾作為屬性，炎證，現在非典型肺炎，當然還沒弄清楚矛盾，大葉性肺炎，細菌侵襲，引起炎症，這個炎證貫穿於始終。
劃分為四個階段，充血期、紅色肝變、灰色肝變、吸收消散四個期。
這四個耆圍繞著炎症的演變，一組矛盾。
中醫學不是，它二元病性，必須是二元病性，兩個角度，就像看電影，立體的，一個交叉點。
邪正鬥爭的力量對比，陰陽失調的程度估計，虛實、寒熱兩組病性，複合交叉，來描述一個疾病，病性。
這兩個是決定疾病性質非常重要的。
程鍾齡正是抓住了寒熱、虛實病性，作為確定治法的綱領。
因為高層次，高層次的治療大法，它不能落實到具體的病位，表裡是病位概念。
所以抓住寒熱虛實，那它怎麼演變這個呢？怎麼推理這個過程呢？
| 寒 → 溫 | 單一治法 （七法） + 和（複合治法） | 八法 | |
| 熱 → 清 | |||
| 虛 → 補 | |||
| 實 → 瀉 | 汗 | ||
| 吐 消 | |||
| 下 | |||
寒熱虛實病性分別對應產生的是，寒則熱之，溫法；熱則寒之，清法；虛則補之，實則瀉之。
這裡的瀉是廣義的。
這個瀉是驅邪的一種廣義的提法。
不是光攻下的泄。
驅邪呢，用汗吐下，三個途徑驅邪。
這三法加在一起，是六個法。
汗吐下的驅邪，都是一種急性驅邪，緊急驅邪，都是治療較快的，有些邪你快不了的，漸漸積累形成的，那這種情況中醫有消法，因此實證用瀉法裡面推導出來汗吐下消四個方法。
加上上面溫、清、補七個方法。
七法。
這七法有個特點，都是單打一的。
都是單一的。
但中醫學非常強調對立病性的同時存在，中醫描述疾病性質，當然這個我們後面找時間還可以再討論，它容易講遠了。
對立病性同時存在，往往在人體身上，對立兩種矛盾性質會同時存在。
這種情況往往要用複合治法，而不是單一的治法。
這種複合治法的一個特點，就體現在和法。
因為這七個單一治法，加上一個複合治法，就是八法。
這八法就是程鍾齡針對吧綱裡面病性，推導出來的。
它反映了高層次的治法，並沒有結合具體病位的，你要落實到具體方劑的時候，還是要把它結合到它的病位。
組方的時候，又要結合到它的病勢，病勢就是趨勢，傳變。
哪裡傳變而來，可能轉歸向哪裡而去。
所以我們說八法是屬於高層次治療大法，就指的它不是具體治法。
是統帥這一具體治法的，是針對一類病機共性所採用的治法，這樣呢，同學們可以根據八綱，怎麼推導出這個八法，這個過程也使得針對病機確定治法，形成一個緊密的聯繫，而不是把它看作是病機是病機，治法是治法，各自一個體系，雖然各自一個體系，但是治法針對病機產生，你這樣在理、法到方的時候，主治，你才可以使方形成針對病機，體現治法，融會在一體！融理、法、方、藥為一體。
否則是各學各，因為方劑學和前面的中基、中診、中藥不同，它都是基礎的，互相個反映了一個方面，我們要把那組合起來，方劑學要組合起來，也就是說它搞成了那個蓋房子的預制板，它搞成的這個門窗，對吧？我們要加工形成一種基本構件，這種基本構件，這一方，它得用在臨床見證哪一類的，西式的，中式的，你們分別可以去用，而不是零碎材料。
而構成一種基本成品。
那你有個組合過程，那就是說病基、治法、方劑這個過程，辨證論治這個過程，方劑到用藥，你在當中要給它一個融為一體的一種組和過程。
在總論期間，要了解到，基本從理論上了解到應該有這種組合過程。
在學習具體方劑當中，再去體會這種組合過程。
我們談到常用治法，八法。
前面先要有一些從八綱導出八法這個過程，有所了解，下面再接著討論具體治法了。
上次講到從八綱推導出八法，也就是常用治法，八法的一個前面的概述，我們下面就具體討論八法。
討論之前，先談一下八法學習的四個方面，學習要求，因為八法在現代運用當中，運用的頻率，重要程度略有差別。
所以要求每個法不完全一樣。
最常用的一般來說四個方面，八法的定義是什麼？適應病證是什麼？常用分類，還有使用注意。
要了解這四個方面，但有些治法，現在用得較少，譬如吐法，就不必要按這麼細了。
最典型的，比較全面的，我們從汗法開始，汗法是一個大法，中醫學把疾病分為外感內傷兩大類。
外感病，肺衛首當其衝，根據《內經》，其在皮者，汗而發之。
其有邪者，漬形以為汗；這個治法思想，往往以發汗的方法治療它。
後來當然這個發汗思想，這個汗的概念就擴大化了，解除表邪，散邪都歸於汗法的範圍。
所以我們從定義來講，汗法通過開泄腠理調暢營衛宣發肺氣等作用，是代表著外感六淫之邪隨汗而解的一類治法，那一個定義包括的就是一個作用基理，一個治療目的，這裡反應出來作用基理包括了開泄腠理、調暢營衛、宣發肺氣，開泄腠理是通過汗法，強行打開腠孔，毛竅，這個直接明顯的排汗作法，那使外感六淫之邪隨汗而解，調暢營衛是指的調和體表正氣，在用汗法祛邪同時又能力調和體表的正氣，也就指的由於外邪侵襲時，體表的氣血陰陽營衛失調，這樣通過汗法，既能祛邪，又能調正，營衛是氣血的淺層，所以陰陽氣血在體表的層次，中醫慨括稱為營衛，宣發肺氣，是因為肺這個系統，分為肺衛肺系兩個大的部份，肺衛是指肺和體表的聯繫，橫向的，肺系是通過肺，通過氣道，喉為肺之門戶，鼻為肺之外竅，縱向的。
肺系，《內經》裡提到，肺系疾，指的呼吸道一種痙攣，咳喘這類的─肺衛肺系，都歸於肺臟這個大系統裡面。
通過宣發肺氣，溝通肺臟和體表的聯繫，它具體作用是通過宣發肺氣使人體的陽氣陰精輸佈到體表，陰精輸佈到體表，潤澤皮毛，陽氣輸佈到體表，防禦外邪，維護體表體溫。
司汗孔開合。
「溫分肉，肥腠理，司開合」，所以通過汗法，恢復這類的功能。
因為外邪束表以後，肺宣發這個，從裡向外，橫向途逕被閉禦了，閉禦了不宣，導致失降，失降導致上逆，也就是說外感病引起咳嗽，或者氣喘的原因。
所以通過宣發肺氣，能夠恢復肺的宣降。
有就是說，解表既能夠治療咳喘的原因。
這是作用機理。
目的呢，在祛除表邪，解除表證。
我們雖然一般說是在表的外感六淫之邪，隨汗而解。
但很多情況下，沒有明顯的出汗，並不把出汗做一個主要的目的。
這需要明確。
汗法的目的是什麼？不是出汗。
過去一個地區的職稱，晉升的一個資格考試，出題的時候我們出過，判斷分析題，汗法的目的在於出汗，居然有一半以上的都說對的。
我說人平白無故要出汗幹啥呢？出汗怎麼是目的呢？不是，是手段。
通過汗法使外感六淫之邪隨汗而解。
所以這個有的時候，學生容易有這樣的一個誤解。
這是必須強調的。
而且汗法的作用不僅僅是發汗，開腠理發汗，調暢營衛，宣發肺氣這類遠遠不止發汗的範圍。
不僅在祛邪，還能調正。
這是全面正確的看待汗法。
外感六淫之邪所致的表證。
最多當然是感冒。
不管是風寒風熱之類，是外感六淫之邪所引起的。
除此之外，汗法常多用於這樣幾個方面。
麻疹初起，疹發不暢；麻疹是由內外兩類因素結合形成的。
一個內因當中，肺衛有蘊熱，小兒稚陰稚陽之體，往往還由於多熱證，他這種肺衛有蘊熱的基礎，又結合外來的麻毒。
往往可以隨外邪侵犯，因為麻疹都有感染因素。
所以初起都容易有這種咳嗽、流清涕、微惡寒，這類的表證的特點。
而且如果這時候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪鬱遏，不得正常透發，嚴重的麻獨內陷，使病情產生惡化。
這裡所指用解表法，汗法來治療，是在麻疹初起的時候。
初起的時候有外邪，有寒熱，疹發不透，不暢。
這種情況下，用解表法助其透發，避免內陷。
是麻疹初起時，指的一個初起，而且一般來說，有疹發不暢、不透的特點。
水腫初起，這水腫初起多指的，也有外邪因素的這種風水證，風水證所以往往以上部為主，甚至於頭面開始，風水證，來勢比較急，那是由於外邪束表這個因素，往往基礎體內也有水道不暢，外邪束表，肺氣不宣，通調水道功能障礙，水濕泛濫，以上部為主。
一般水腫初起，往往風水證這方面運用。
當然你不是這類病機的話就不能運用了。
脾腎陽虛型的，或陽虛濕盛的都不適合。
瘡瘍初起，往往也有一種感染，引起體表的氣血營衛的不和，有畏寒、發熱，局部或整體畏寒發熱這種現象，所以在瘡瘍初起要用透散方法，結合活血、化痰、消腫、解毒這類方法。
在初起階段。
包括我們後面要講的仙方活命飲這類。
初起階段，都有一種疏散。
要結合這個汗法的方法。
痢疾，痢疾在初起階段，特別是痢疾初起，後面講到相應的敗毒散，逆流挽舟法。
初起有寒熱表證，這是關鍵。
有寒熱表證，可以用透表、散表的方法結合治療。
而且歷來對於這種痢疾初起有表證的，用逆流挽舟法治療，很多醫家都很推崇。
臨床療效也不錯的。
這是適應病證的一些方面。
都和六淫之邪引起表證有關。
臨床對於這些疾病初起有寒熱病證，這個特點，才能使用。
| 分類根據 | 病邪的性質 | 辛溫解表，辛涼解表 |
| 體質的強弱 | 扶正解表 |
病邪屬性按陰陽分風寒、風熱兩大類。
要是從病種來，《內科學》上風寒、風熱，以及暑濕這樣分大類。
從病邪屬性分風寒、風熱是最典型的。
相應的產生辛溫解表，辛涼解表兩類治法。
從體質強弱，體質有不虛和虛的。
虛的要扶正解表。
如再具體分，可以分為氣血陰陽的不足，分為四類。
過去解表劑，在我們讀書時分為七類。
有的書上還要多。
除了辛溫解表，辛涼解表，有益氣解表，養血解表，滋陰解表，助陽解表，再加透疹解表。
解表，有的教材還有理氣解表單列出來，當然就很多了。
所以五版教材以後，基本很多都固定，形成辛溫解表，辛涼解表、扶正解表，三大類。
在選方當中，體現出來下面還能分，有的教材分得更多了，化瘀解表都分出來了。
分類還是要抓一些主病、主症。
不宜過細。
所以常用分類以這三類為基礎。
現在，尤其我覺得當年我們讀書的時候，這個很重要。
我們的老師很強調風寒風熱這個最基本的陰陽先要分清楚，然後兼挾氣滯、挾濕、挾食、挾飲等等不同的情況你再來往下。
首先陰陽屬性你要搞清楚。
但這一點現在隨著辨證論治這種特點，在臨床的逐漸淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主張辨證辨病結合。
你辨證當中和辨病的關係，反映在辨證為主，辨病可以為輔的。
我們辨證強調對病的關係，異病同治，同病異治。
同病異治嘛，異中還有同。
異病同治嘛，同中還有異。
這才是完整的病治異同。
首先辨證病邪性質，光辨病往往都不分屬性，在臨床上會給病人造成很多，今後久遠的影響。
往往病人還不清楚。
因為在臨床發現多例這種情況。
比如說風寒外感，臨床上還是很多的。
但是在現在產生的，特別是前期，幾年前那個時候，新藥開始大量出現，比例較高的就是治療外感的藥。
辛涼、苦寒的成分居多。
那個時候很不規範，而在城市裡工作比較緊張，一看認得字，拿來就吃。
風寒感冒吃這種成藥的辛涼苦寒成分，會造成什麼後果呢？你不分病邪性質的話，其中辛涼成分透散一下，會有透表散邪的作用。
吃了以後可能它會起作用於身體。
有的微微出點汗，舒服一點。
感冒好了，或減輕了，會有這個感覺。
但是其中辛涼的涼，和苦寒這成分，進一步加劇了肺氣的閉鬱。
後面這兩個後果加劇肺氣閉鬱，肺氣輸佈陽氣到體表的這個能力更弱了。
衛外力量更差了。
更容易感冒。
更主要的呢，肺氣加重閉鬱以後津液凝聚不佈，由失宣到上逆，所以常有的病人就會說這個醫生挺好。
開兩瓶藥，我吃了感冒就好了。
我現在就是咳嗽很厲害，又來找他。
他這種感覺是這個醫生治感冒治得很兇，很好。
我現在又咳嗽很厲害，我又來找他。
他不知道這咳嗽是醫生治療不當留下的。
特別嚴重的是反覆吃。
我遇到過一個病人，工程師，工作很忙。
他找醫生說我能不能吃成藥，給他吃感冒退熱沖劑。
明明風寒感冒，平常常坐著設計，坐著工作的。
本身陽氣也不大足，後來因為他吃附片吃到二兩了。
那一兩年當中經常感冒，最後是到什麼時候來吃湯藥呢？別人介紹來的時候。
慢性咽炎到了聲音開始嘶啞，喉嚨出血，當然其他涼血止血很多，有的醫生還在用。
那一年我們學校剛好辦過全國師資班。
學員跟著臨床看看病，也再附院看病。
這個病人來了。
我說大家討論，這個病人是肯定感冒退熱沖劑有問題。
我說他感冒退熱沖劑吃多了，他一次吃四包，開始一包，後來兩包，以後兩包不管用了，增加到四包。
以後經常感冒，最後變成慢性咽炎。
作後咯，咽喉很不舒服，咯出血絲出來。
那怎麼治呢？反過來，長期重用辛涼苦寒，更加損傷陽氣。
溫化、溫散。
所以以麻黃附子細辛湯為主，都調了很久。
量逐漸增大，他那實數量吃到二兩。
附子都用到二兩，白附片二兩。
你將芍藥量加大，制約它。
一般不會有什麼的。
這就是一種沒有辨清病邪的性質所造成的後果。
這是使用當中，目前最需要注意的。
因為感冒當中不分風寒風熱，隨便用成藥，辛，該辛涼的，用了辛溫，那可能出現口乾舌燥，但不會那麼嚴重。
該用辛溫的，你用辛涼，閉鬱肺氣，當時不感覺，有時感冒還好一點，咳嗽加重了，也更容易感冒了。
時間長了，表陽更虛。
肺氣不宣，閉鬱更重。
帶來一些不良後果。
病人不知道是治療當中引起的。
汗法使用注意是中病即止，慎勿過量。
這個帶學生實習也好，指導實習，包括研究生，都非常強調。
當然在醫院的院長、藥房他不高興，你強調他不高興。
我看到有個城市調查，藥品使用價格的調查，找幾個大醫院，記者假裝感冒病人，去看病，看了四個有名的大醫院。
報上開出來的處方公佈，幾乎全是成藥，而且一算那個量，長的一個禮拜都吃不完。
每樣至少兩盒，有的四盒。
治感冒藥要中病即止，你看張仲景用治感冒的方，他中病即止，適度為止，這思想非常的突出。
規定這個方吃幾道，一個時辰吃一下，好了，就停後服，止後服。
不好呢，再吃。
一劑吃完了不好，再吃。
一句一句地關照你。
充分體現了密切觀察，中病即止。
現在我們在臨床上，當然醫生工作也很忙，很多開完方子拿給病人，醫囑也不是因為感冒關照他說地這麼細。
藥房一看這個方，也不見得都是解表的而關照他，中病即止，病人回家吃了一付藥，第一道熬了，吃了。
微微出點汗，很舒服，嘿，這個藥不錯，那兩道接著再吃。
更加上有些醫生，一開給你三付，第一付吃了就挺好，那兩付不吃可惜了，再吃。
這時的藥，藥過病所，徒傷正氣。
所以今後就更表虛了。
所以這是醫生非常重要的，在我們歷來的方書裡，用法裡那一部分也是很重要的。
在臨床直接涉及到學生的動手能力。
並不是僅僅在記住這個方功效、組成、用量。
一般用法裡，那些不管它的話，有時發揮不了作用。
方開對了還起佈到治療作用。
後面我們在很多方裡，會體會著這個問題。
所以一定要注意這類的中病即止，慎勿過量，特別再用汗法的時候。
使用當中要注意兼夾病證。
像解表方法的每一節前面，它都談到一些配伍組合的一個基本結構。
這些基本結構往往針對在這種病機下，外邪束表的，或外寒，或風熱，這種病機下產生的兼挾的次要病機。
有主證，有兼證。
兼證要照顧。
後面還會講到重要兼證，次要兼證的一個差別。
這是煎服方法當中非常影響療效的。
因為藥物功效發揮方向，它有多種因素在控制，中醫通過配伍，要控制它藥物宮效的發揮方向。
一個藥是多種功效。
我們學過的中藥，《中藥學》上幾乎大多數都有多種功能。
單功效的很少的。
多種功效你開在方子裡，病人吃下去，你是什麼樣的一種措施，在控制它的功效發揮方向？那應該說是煎服方法，是個很重要一個方面。
所以這類解表劑，特別是辛涼解表，辛溫也不適合久煎。
特別是辛涼的。
比如說銀花，銀翹散，銀花的功效，辛涼透表，輕清宣透，這它的一個方面功效，它主要功效是苦寒清熱解毒。
在清熱解毒藥當中方藥學它排在第一位。
而且歷來叫它是治瘡家之聖藥。
這又是一個功效，它還有芳香避穢的特點。
那你說你在這方裡需要它去辛涼透表，你寫個銀花，它就知道人家喊我來辛涼透表？沒喊我來清熱解毒。
有些學生我問他這個問題，他很奇怪，他好像我心裡想什麼，它該去什麼就是了。
我們多功效藥物很多，病人脾胃不好，開了個益氣健脾方，這病人一了解他還情緒不好，兩脅不舒，那些(包括碩士研究生)在臨床就給人家柴胡也寫上了，我問，你寫柴胡幹嘛？疏肝理氣呀！這個方他作為一個次要兼證，加減個柴胡不就行了？我問他柴胡多少功效？他背都背得很清楚，發散表邪，升舉清陽，疏肝理氣，對吧？我說你就這麼一寫它就知道去疏肝理氣？它不去升舉清陽？它不去發散表邪？他聽了很奇怪，我說你想兩天再來。
這有的時候和炮制有關，有的和配伍環境有關，有的用量特點有關，有的時候是煎服的方法有關。
有的時候是結合運用。
這個是中藥控制功效發揮多功效的單位中藥功用發揮的控制因素，控制方法手段。
這個沒學到，臨床你學什麼動手能力？背死方子，那個藥怎麼聽你指揮呢？這個隨意性非常大。
過去對方劑學當中，我認為缺少個很重要的環節，後面我們還要討論到，這裡就談到不宜久煎。
我們以銀翹散作例子，三個功效，為什麼吳鞠通在《溫病條辨》強調，非要取輕清，不能過煮？他認為沸三五沸，開三五開，你看好短，“沸三五沸，香氣大出即取服。
”非要取輕清，那過煮怎麼樣？“過煮則味厚而入中焦矣！”味厚就走氣分，中焦。
所謂味厚就是輕清宣透的，芳香發散的，揮發掉了，剩下的就是清熱解毒的苦寒成分。
你給病人好心開了個辛涼解表的方，他吃到嘴裡是治長瘡的一付藥，你能取得效果嗎？
八七年第一屆方劑學研究會，在哈爾濱，大家討論這個議題，銀翹散的療效比較差了，五六十年代大家很重視，很好。
七、八十年代，那個療效差了，當時我的想法，我就說，並不見得這個方差了，我跟他們開個玩笑，現在的藥都集體用了，有哪個醫生關照病人，你得沸三五沸即取服呢？沸騰一下，香氣大出就吃了呢？哪個藥房，他會每個方子煎服方法仔細告訴你呢？沒有了。
病人沒有這個知識。
拿回家裡再縮短吧，五分，十分鐘，開了還再熬吧，滿屋子香氣，全家人都享用了。
最後到他嘴裡，吃了一付治長瘡的藥。
你能保證它的療效嗎？更不要說做成那種丸藥，或其他劑型。
劑型不同，功效方向又變了。
我們後面還要舉一個劑型變化的例子，都是那幾個藥，最後治的病不一樣的了。
還名之為劑型改革，你治子宮肌瘤的桂枝茯苓丸做成湯藥，不是催生方，還有下死胎方的藥是一樣的。
所以像這種臨床我們都看到，這樣的一個結果，形成大出血以後這個結果。
所以服法，在講到汗法的時候，就強調這點。
這是很重要的。
雖然你方開得很對，但這些又是很重要的方面。
通過湧吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類治法。
劃坐第三等，但是要了解一下，八法當中的一部分。
三個對像，三個部位，吐，吐什麼？三個東西，痰涎、宿食、毒物，三個部位，中焦倚上，偏上部。
咽喉、胸膈、胃脘。
這個方法現再運用較少。
我在農村裡，有的喜歡到基層，帶研究生下去看病，八九十年代前期，基層跑得多。
那裡病很典型，大家在那裡提高很快。
看到當地醫生，吐法還在使用。
有的時候，能解決一些問題，收到意想不到的效果。
對比我從當學生的時候，畢業才兩三年的時候，遇到的兩個病例，使我感覺到治法還是多種多樣好一些。
我畢業實習階段，當時北京中醫藥大學，當時叫北京中醫學院，老師們帶著，當時到河北趙縣實習西醫。
有個小孩子，玩圓珠筆，塑料的，那是個塑料的圓珠筆，還挺時髦的。
就在嘴裡玩，一下卡下去了，呼吸困難，咯出血來。
當時你說用什麼方法？因為跟著西醫實習，西醫這種情況沒法治，要做手術。
趙縣的醫院要送石家莊，交通還不便，路挺顛的。
到處找，找來一個大卡車。
我坐在車裡，抱著小孩子，還有個同學就在車上面。
電話打了，拼命的開，開到那裡，作了手術，取出來的。
而且小孩憋得已經是很危險。
我印象一輩子都記得很清楚。
當然那麼動過手術，挨一刀會帶來一些影響。
後來在七十年代，又遇到一例，很相像，卡的東西是一個五分的硬幣，咯了以後，還有點往下走，是我成都親戚家裡的一個小孩，正好上海醫學院第一學院畢業的一個我們同事一起，在他家住，突然小孩子，六七歲了，在咯，也出血絲絲了，不敢說，發現以後趕快送醫院，上海第一學院六七級畢業的拿著一看，說這要做手術呀！趕快打電話聯繫成都這方面比較好的醫院，這邊老太太她不管，小孩坐在她的房子裡很難受，她就用老辦法，趁大家在忙著找車，她就把做飯的淘米水給他灌了一肚子，她是民間的方法，灌了還是沒有吐，沒有解決，車來了，送到醫院，我們都到醫院去了，到了醫院，醫院趕快檢查拍片，告訴他這五分硬幣卡在下面，當然看報告出來，有金屬異物，多大。
我當時還跟他們開玩笑，你要拿一個五分硬幣量一下不就知道大小嗎？然後送到手術室，準備室裡一坐，裡邊在準備，那個醫院的手術室的氣味，小孩子聞的不舒服，坐了一陣，突然的開始不行了，就吐了。
一下一吐，“哇”的淘米水全出來了。
隨著淘米水出來，噹啷一聲，這個硬幣就沖出來了。
那護士一看，好，省了你們家裡面做手術的錢。
這就是說，過去湧吐方法，它有一個它的作用，而且民間療法當中有很多，我記得我小時候經常咳嗽，小孩子氣管炎，到河邊用那個藥吃了以後引起吐，吐了兩次以後，就很長時間沒有發作了。
當然後來成年以後抽菸，那咳嗽又是一回事。
所以吐法，現在在農村裡，比如我看到他們中醫方法，用吐法治療吃農藥這類，有時用西醫的方法去，或去醫院來不及，他們用吐法能解決一些問題。
當然吐法呢，學習當中要注意一個止吐方法很重要。
止吐的方法。
有的時候一吐，引起胃氣上逆以後，一直吐不可收拾，那就要採取措施。
比如用一點冷開水，冷稀飯，吃一點可以止吐。
或者薑汁，沖服可以止吐。
嚴重的用很少一點一厘兩厘的麝香沖服，可以止吐。
你不能說人家吐了以後，總是吐，你說我只會催吐，不會止吐。
這類的善後要注意。
所以吐法作一個一般的了解，當然也不必要像張從正《儒門事親》，他有一些吐法，什麼病都用吐法，感冒都用吐法。
一吐，出身汗，感冒好了。
現代人肯定很難接受。
這個吐法就討論到這裡。
上節課我們討論到常用治法，就是醫門八法的汗法和吐法。
吐法講了它的定義、三個部位，湧吐的三樣東西，
病位居上，病勢急暴，體質壯實，內蓄實邪。
歷來使用吐法，包括中風的痰涎壅盛，癲癇發作，風痰壅塞胸脘，咽喉，食物中毒，這類在我們現在的基層地區很多。
用現代醫學方法搶救的手段不足的情況下，往往還是用這個吐法。
這類病證共同的特點，病位居上，胃脘以上，病勢急暴，也就是說，證情比較緊急，體質還算壯實，因為像這類有病邪蓄聚在咽喉，胸膈，胃脘的話，也會損傷正氣，但病程較短，沒有影響到整體的正氣，體質還算壯實，而且比較明確的內蓄實邪。
所以病位居上，病勢急暴，體質壯實，內蓄實邪，這是使用湧吐劑，用吐法的適應病證特點。
使用注意上節課曾經提到了一些，當然湧吐之後，特別要注意調理脾胃，按照尤在涇講，“吐下之後，定無完氣”，湧吐之後，或者用下法之後，損傷了脾胃後天元氣，所以要調養脾胃，如果吐得太過，要掌握一定止吐方法，所以這裡介紹的簡單幾樣止吐方法，可作參考。
通過瀉下，蕩滌，攻逐等作用，使停於胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅瀉出，以祛邪除病的一類治法。
下法也是作為中醫學，很具特色的一類治法。
下法的定義，它通過瀉下，蕩滌，攻逐等作用，這三個詞的含義是相似的。
但是我們往往使用時，攻下或者瀉下，帶有泛指的意思，或者狹義指胃腸的一些飲食糟粕積滯，為飲食糟粕冷積這一類，蕩滌也用於這類宿食糟粕，但是有時候用於像水飲、痰，這一類的病理產物。
攻逐光用於攻下瘀血或者積水這類使用。
像停於胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水。
宿食、燥屎、冷積這是屬於飲食積滯這一類為主的。
瘀血，那是包括婦科、傷科、內科。
由於有瘀血阻滯形成必須攻下的，也是常見的病理產物。
結痰、停水是水濕壅滯以後，形成的理裡產物的不同的類型。
這六類，實際上就是飲食、瘀血、痰水。
這六類病理產物從下竅而出，以祛邪除病的一類方法。
所以這裡談到了一個作用手段，和針對的病理產物。
這是它的一個定義。
大便不通、燥屎內結，或熱結旁流，或停痰留飲，瘀血或積水等形證俱實之證。
圍繞著六類不同的病理產物來的，大便不通、燥屎內結，這是指的有飲食積滯在胃腸，需要用攻下的這類病證。
熱結旁流是熱實互結的又一類表現形式，這在後面的大承氣湯證，重點要分析這個問題。
它本質上仍然是熱實互結在胃腸，而現像上這個旁流，是熱邪逼迫津液從燥屎的旁邊流下，可以這樣理解的。
熱邪逼迫津液從旁而下，是由這種燥屎內結，本質還是燥屎內結。
但這種情況傷津最快。
停痰留飲，瘀血積水，這仍然是前面談到的，屬於形證俱實之證。
一般情況下，以攻下實證為主。
當然有正氣不足了，有氣陰兩傷，或氣血不足。
分別要結合補益方來攻補兼施。
依據病邪之性質、種類、正氣之強弱，分寒下、溫下、潤下、逐水、攻補兼施。
性質大體有寒熱之分。
所以我們有寒下、溫下兩個主要大法。
從種類來說，它有飲食積滯造成，也又水溫、水飲、痰結這一類造成，需要攻下。
當然正氣虧虛，要攻補兼施：從程度不同來看，熱屎互結如果較輕，僅僅胃腸燥熱，可以用潤燥，熱屎互結的輕證，或純屬津血不足，這些都可以用潤下。
因此後面相應的瀉下劑，分為分寒下、溫下、潤下、逐水、攻補兼施，這樣五類。
這五類是不是分全了呢？嚴格講，在下法方面還沒有全，比如前面說攻下瘀血，那這些部分內容，在相應的理血劑裡面討論的，所以在後面各論的具體的章當中，分節裡邊，五節都沒有攻下瘀血。
放在理血劑裡面，這是下法的分類。
下法運用要
就和我們前面講汗法時一樣，首先要辨清楚它病邪的屬性。
寒熱屬性，這個非常重要。
尤其在，我覺得是近一二十年來，用下法的時候辨別寒熱屬性，很多人把它忽略了。
因為現在運用中醫的下法，不僅僅是我們中醫隊伍自身，下法，比如用大黃可以攻下，吃點番瀉葉泡水吃也可以，有攻下作用，幾乎很多老百姓都知道，成為一個常識。
而很多現代醫學工作者，西醫也愛用這一方法。
病人大便結燥了，給你用點番瀉葉，你去泡泡水喝。
但由於沒有按照辨證論治的觀點，運用下法。
所以應該用溫下的往往用寒下，濫用寒下這種現象，往往給病家造成了很多不良後果。
這可以說臨床上看得太多了。
你比如像西醫的醫院病房裡，我們經常會診時，多例發生這個，在胃腸道，比如一些癌證病人，到晚期，這時胃腸腑氣不通，很多是晚期津血陽氣不足了，邪實正虛，這個時候如果單純用寒下的話，那是支持不了的。
所以有的大便秘結，很燥結，單純，就哪怕一點番瀉葉的水：我遇到過這樣的病例，泡水一喝，喝了人第二天開始大便倒通了，滑脫失禁，整個一下子體質更加垮下來了。
馬上，因為省人民醫院隔我們學校很近，所以去會診看一看，這個證完全是個什麼呢？補中益氣湯證。
所以用補中益氣湯，後來還遇到一些病例，這種誤用寒下以後用真武湯為基礎，也就是說益氣，升舉，溫陽，這種方法來治療。
說明寒下藥，你僅僅是少量的大黃，或者用番瀉葉這一類的，它都能夠在他本來陽氣不足，津血不足的基礎上，更加使他胃腸道失固，更加使他陽氣損傷，這是有些比較重症的病人，你使用下法的時候，本身應當注意攻補兼施。
更應該注意寒熱屬性的辨清。
有一些年輕身強體壯的，如果長期的誤用寒下，應當溫下而用寒下的話，也可能給他造成終身的問題。
我一直記得有一個病例，從這個病力體現下法的運用。
是我們教研室大家一起看的一個病例。
當時來看病時，24歲左右的一個女性，也沒有結婚。
在基層，就是我們過去說有瀘定橋，紅軍長征那個瀘定橋，瀘定縣的人。
工作是在廣播站當會計，來看病的主訴，家裡人陪她來的。
第一天看，那就一看是個精神病了。
在華西醫科大學，當時叫四川醫學院，它的第四附屬醫院精神科，診斷她是狂躁，狂躁型精神病。
病史呢，診斷以後已經治療了四年，專科的精神病醫院住過，華西的精神科也住過，反覆發作。
所以我們一般來說，按中醫辨證，狂躁型的痰火擾心類型居多，痰熱、痰火型的居多，如果抑鬱型的，偏於痰濕、寒痰一類的，痰迷心竅一類居多。
所以一來以後，當時這個病人症狀很厲害，經過我們學校門口，因為有人介紹，她母親陪她來。
當時的學校門口馬路不是很寬，不像現在拓得很寬，她突然向馬路當中衝過去，向著汽車衝過去。
所以八十年代初，有一個女工在路邊突然就看到，衝上去把她抱住，還沒也撞到汽車。
所以到教研室來的時候，包括路上的做好事的人，一起就把她架著弄來。
因為那段時間，剛好我們集中的看了一些精神病人，不光是我，我們教研室，包括一些年輕老師，大家都是一起看的。
因為方劑教研室從我們過去老主任陳紹祖教授開始，都非常強調臨床，所以經常在教研活動時討論教研室大家看到的一些病。
如果誰出差了，請他看的病人其他老師接著去看，是這樣的。
當時看這個病人，舌頭看不到，牙又咬得很緊，根本不合作，診脈診不清，費了很大功夫大家按著牙齒弄開，看到一點點。
究竟覺得是，大家幾個老師看，這個舌頭很濕潤，脈是摸不到，因為她很強，根本摸不準。
舌頭很潤，臉色基本上偏於一種[白光]白，有點面浮。
也不是腫，偏於胖，這個就是初診看到的情況。
舌脈都並不十分準確。
但是從她的體質，她母親述說，我們判斷偏一點陽氣不足。
那就是病史考慮。
當時來看了兩次了，才確定一個治療方案。
從病史考慮呢，作為一個診斷疾病，我們體會兩次當中，反複的了解疾病的歷史，八年當中的一個過程。
這個對診斷很重要。
如果一個病人如果看三五分鐘，十分鐘，就打發走了，那是不行的。
所以這個病人每次來，大概都要個把小時，大家看的話，因為病情好轉過程，比較感興趣了。
她是八年前，16歲的時候，那個時候，因為我們是八十年代初看的，那時候開始上山下鄉，所以她就安排到本省甘孜藏族自治州，是高原，所以她就安排到一個生產隊，還不算太高，屬於高原地區。
在那裏下鄉了一年多。
但是有一次呢，她母親說，在月經來潮的時候，下水田裡邊去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下來的雪水，一般不適於經期接觸，那很冷。
我在那地區，當時在中醫院的醫療隊到那個地區工作過，當學校畢業不久曾經到那個地區，還為了當時的醫院水電站，自己的一個水電站，要閘水，冬天下了雪，那很冷，下去最多能十秒鐘。
所以下去插秧，肯定受寒濕。
以後她逐漸就月經有不調，月經不調，痛經這些情況發生。
當時她並不會說自己怎麼診斷啊，年輕人能拖就拖過去，一年後，那時她下鄉時間不長，一年後到城裡面工作，工作就在廣播站裡邊，有一份工作。
逐漸就發生大便開始不太通暢，伴隨著人體開始就發胖，這也，做為年輕人，也不覺得如何。
後來調到康定工作，離瀘定兩個小時汽車，甘孜州首府，這工作醫療條件要好一點。
在州人民醫院，後來她母親說，她以後就形成一個習慣，吃藥，吃那個牛黃解毒丸，醫生給她開的。
牛黃解毒丸一吃，她就能通，不吃就不通。
就把這個病看作是無足輕重，反正吃一顆，吃的多兩顆，我就可以了。
再往後就覺得奇怪了，每到禮拜五，那個時候還沒有雙休日，還是單休。
禮拜五不是周末。
到禮拜五她就要開始覺得脹了。
一個禮拜就一次。
吃點牛黃解毒丸通，後來形成規律性，因為二十多歲的人，當時已經二十歲了，就這樣三四年當中開始受寒以後到形成寒性收引凝滯，寒濕傷陽氣，這樣冷氣開始積滯，這個二十歲左右的人，就要，女孩子總要談朋友，談戀愛，就會遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。
有一次在春節的時候，大年初一早上，她媽媽就發現這麼晚，好像自己住的房間沒開門，裡面的聲音，一會兒哭，一會兒笑，好向挺熱鬧一樣的。
想她一個人怎麼會有別人呢？敲門不開。
跑到窗戶上一看，她一個人對著牆角在那又哭又笑的。
這就發生問題了。
以後就開始治，治了四年。
大致病史就是這樣，四年反覆發作。
這個我們分析就是陽虛。
由這種陽虛引起痰迷心竅，當然平時寒濕以後傷陽氣不斷的積累，就有這種痰濕病理產物，那隨著你有一定的條件，比如肝氣鬱結，肝氣升發太過，情緒不穩，發脾氣，那就痰隨氣升了，那氣機逆亂了。
肝氣升發太過，痰隨氣升，蒙蔽清竅，就造成了精神性疾患。
這個情況下，當時我們開始想溫化，陽虛用真武湯為基礎，結合祛痰、滌痰。
像滌痰湯一類的結合起來。
用了以後，開了兩付藥，吃了一付藥以後，她母親一個人回來看，她說吃了以後反應挺大，為什麼？吐，嘔吐。
我們問她，吃了以後隔多長時間吐？她說過了一個多小時。
是不是光是食物呢？又吃得食物並不多。
她吐很多泡泡、水啊、黏液。
大家想，覺得這不是壞事，但唯一的就是不應該從吐的方法出來。
既然她大便是不通，到後來都是每禮拜五，每禮拜一次，要給她吃牛黃解毒丸，告訴她不要吃牛黃解毒丸了。
你這個本來長期陽氣不足，用它通一下子通了，含有的苦寒藥，像大黃類，它可以有瀉下作用。
但是每一次的苦寒的，進一步的損傷陽氣，使你的津液不佈，凝結為痰，這個病理產物繼續增加，所以後來我們商量就改用溫脾湯，有就是說真武湯、溫脾湯這種方法結合。
結果不到禮拜五她不會瀉，大黃一直加到十八克她都不瀉，大家說這個倒奇怪了，她裡面有定時器，非要到禮拜五，後來我們陳紹祖老師說，乾脆用個甘遂，你不用甘草了，這裡邊也不用大黃，改為甘遂。
甘遂當實用量用得是比較多，第一次就給她配了四克的甘遂，當時想的是這樣，密切觀察情況下使用。
一天，上下午各一次，裝膠囊。
如果說上午吃了瀉了，喊我們，我們看了再說。
這樣說好的。
結果用了甘遂以後，她上午瀉得不厲害，後來又吃了一次，下午的時候打電話，我和我的學生都去看了，這時候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的狀況，她拉出來的東西，當時我從學校出來已經十年以上了，從沒看過，居然解出來的白的一塊塊，凍凍樣的東西，都沒有黃顏色。
前面開始有，後面都成這個。
這第一次看到。
包括我們當時的助教，現在也是四五十歲的人了。
大家都第一回看到這種現象。
然後她開始就逐漸的清醒。
那我們調理脾胃，以後就是每星期五下午，到附院內科二十一診室來給她看，每星期看一次，能夠自己來了。
這樣在成都看了半年以後，就回去了。
回去當時從八一年一直看到八二年，回去以後中途又有過一次小發作，覺得神志不太對，又送來。
那次時間短，在成都住了半年。
後來就沒有消息。
聯繫比較少了。
到一九九二年，就是將近十年以後了，我們搞了一次學生的社會實踐活動，帶著基礎醫學院的部分學生，和我們老師，三十多人，到甘孜藏族自治州那裡，在當地正好中醫院請去義診看病，她家裡，她媽媽通知她從康定來看了，那些年來，後來的將近十年當中都沒有什麼異常了。
而且成家生孩子，各方面都比較正常。
所以這個病例，當時是比較早的，從那以後，我們教研室也收集了很多這方面的病例，用各類方法治療。
從這一例說明一個用下法，應當用溫下的，你用寒下，誤傷陽氣，可以造成後來病情的複雜化。
甚至於引起像這類病都引起終生的問題了。
一定要在辨證方面辨清楚。
應當寒下還是溫下。
病邪的性質，這個很重要。
所以不能夠濫用下法。
現在很多新藥裡邊，用溫下方法的方極少，寒下的多。
所以運用成藥，仍然要很好選擇。
和法是通過和解和調和的方法，使半表半裡之邪，或臟腑、陰陽、表裡失和之證得以解除的一類治法。
和法在中醫裡是，相對來說，比較特殊的一個法。
簡單講它是一個複合治法。
如果真正討論起來，是直到現在都屬於學術界經常討論的問題。
特別是八十年代和八十年代以前，這個討論很多的問題。
像我們現代、近代很多臨床大家，秦伯未先生、蒲輔周先生；岳美中先生，都發表了很多對和法的看法。
和法的“和”字，在漢代和漢以前，它是一個哲學名詞。
過去那個時代的人不把它當作連詞，我們現在是我和你，你和他，它是個連詞，過去不是這樣用的。
你往前翻翻就是明清時代裡頭，都沒有我和你，你和他，它是現代的。
過去是個哲學名詞。
你比如說《內經》上，用“和”字用得很多。
從治法的最高境界的是“和”，《內經》說“和為聖度”，“和”本身在古代哲學裡，用的是協調平衡或者雙向調節這種含義。
協調平衡都有雙向才談得上協調嘛！兩個人協調不協調？兩個方面平衡不平衡？所以《內經》說“和為聖度”，就是說用治法最高境界是和，就是協調平衡。
所以“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，這個思想也是一種和的思想。
所以過去的和，這裡講的是廣義的和，我們到現代中醫的和法，和古代所談的和的概念有聯繫，都有協調平衡的意思。
但是是廣義、狹義有區別。
老子《道德經》裡談到“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。
這段話描述了什麼呢？描述天地之間萬物的產生，實際上中醫學整個生的概念，就是根據這段話來的。
道生一，自然界的物質本源和總規律，一生二，整個物質共同屬性是運動，運動中動則生陽，靜則生陰，只有兩種基本態勢，就產生了陰陽的概念。
而陰陽相互作用呢，二生三，那到我們醫學上，陽氣蒸發陰液，比如腎陽蒸發腎陰，產生腎氣。
二生三，三是種陰陽平衡狀態。
那平衡狀態是產生萬物的一個根源。
萬物得以保持正常，得以化生的一個根源。
這腎氣是一身五臟六腑精神活動，生理活動的原動力。
它後面這句話，“萬物負陰而抱陽”，萬物都有陰陽兩個方面。
“沖氣以為和”有就是它的陰陽的協調平衡，這叫“和”的狀態，最理想狀態。
沖，沖和。
所以最早的“和”的概念，先是一個哲學名詞，強調事物雙方的協調平衡。
強調什麼？你恢復他的正常狀態所採取的雙向調節。
病態情況下，你要使他恢復協調平衡，所以《內經》才把它提到叫“和為聖度”。
這是“和”的含義。
本來和是個可以說最高層次的，就像一種整個原則一樣，到後來我們現在，和，把它當成“和解”，“調和”這個狹義的概念。
整個中醫學應該講，它的治法裡充滿了就是要人體協調平衡，廣義它是一種總的治則概念，狹義他是一個和解調合。
我們現在把它定的是“和法是通過和解和調和的方法，使半表半裡之邪，或臟腑、陰陽、表裡失和之證得以解除的一類治法。
”這個只有圍繞著我們現代用和法的，特別是從成無己以後，用“和法”把它具體化以後所下的定義。
所以直到現在，對“和法”，哪些方屬於“和法”，大家還是有處理的不同。
有討論，有爭論。
所以對“和”的理解，還是一個學術討論的問題。
我們重點討論狹義的“和法”，然後看看不管廣義、狹義，有什麼共性？本質是個什麼？和解調和從共性來講，都有一個雙向調節，和解主要針對邪在半表半裡，這最早是成無己解釋《傷寒論》當中，因為根據《傷寒論》，用小柴胡湯和解，張仲景提出來和解，所以成無己把它歸納落實到半表半裡，這個就叫和解。
現在這個狹義和法中的和解這部分，就是專指的邪在少陽。
調和的觀念寬一點。
因為調和包括調和陰陽、調和營衛、調和氣血、調和臟腑等等。
只是要雙向的，這個病情涉及到的雙方，有一種相互影響，惡性循環這種狀況，都是和解範圍。
但你總要把這個調和下個定義。
所以戴天章，這裡講和法包括和解和調和兩類。
和解是專治邪在半表半裡的一種治法，和解少陽的治法。
調和，我們引用戴天章(戴北山)的一段話，“寒熱並用之謂和，補瀉合劑之謂和，表裡雙解的謂和，平其亢厲之謂和”。
大家一般比較共同的，都引用這四句話，從五版、六版、到現在七版，作為公認的。
有沒有別的定義？還是有的。
我們前面說過用現代語言來，前面幾位醫家所講到的，包括秦伯未、岳美中、蒲輔周，他們都給合法下過定義，語言上都有一定的差別。
也沒有形成一種共識、定論。
所以還是目前這個作為狹義和法中間的調和法的一個定義了。
他這裡講，寒熱並用，補瀉合劑是指的疾病性質，我們講過寒熱虛實，補瀉針對虛實，寒熱並用針對的病性的寒熱屬性。
並用，說明是對立病性的同時存在。
從病性，病邪性質來講，是對立病性同時存在的。
“表裡雙解之謂和”是指的病位，這幾個大家好好理解。
平其亢厲呢，主要是指的臟腑，也可以包括什麼？包括像陰陽、氣血這一類。
但一般來講，討論當中涉及臟腑較多，你比如說臟腑之間在生理關係上，密切協作的一些，肝和脾，心腎，肝肺等，這類在人體生理活動過程當中，非常密切的，具有密切關係，在臟腑之間，產生一種生理上的協同，打破了病理上的一種相互影響，相互惡性循環。
而責任不是單打一，一個方面為主。
而這個必須是雙管齊下，雙向調節。
我們為什麼經常把調和肝脾、腸胃，把它做為調和最主要的呢？有沒有別的呢？說調和廣一點，調和氣血，調和陰陽都可以算。
上下不和，分消上下，甚至於營衛不和，桂枝湯，上海出的《方劑》書，桂枝湯放在和法。
那不是調和營衛嗎？桂枝湯外證得之解表和營，內證得之化氣，和陰陽，那也可以用在調和陰陽。
所以這個調和概念很廣。
這裡的平其亢厲，要求學員重點理解這個，臟腑用得最多。
肝和脾在生理關係上，肝主疏泄，幫助脾胃運化，脾胃運化水穀精氣成為氣血津液，又要養肝，這我們叫作木要疏土，土要榮木。
木來疏土，土來榮木，這是一種生理上良性的循環，但是產生病理關係的時候，往往相互平衡被打破，這在臨床上，或者生活中，大家都是個司空見慣的。
人精神舒暢，吃飯就吃得多，如果心眼小一點，經常不高興，他吃飯就吃不得，那不是肝的疏泄與脾胃運化失司兩者？所以在肝脾同病的過程當中，往往相互影響。
那我們用這種和法調和肝脾的話，必須雙管齊下。
這種腸胃不和，往往指的是胃的降濁和脾的升清，同時發生問題。
上熱下寒，胃熱腸寒，造成升降失常，而且相互影響。
你不是單打一，治哪一個能解決問題的。
必須雙管齊下。
所以“平其亢厲之謂和”，主要指的是人體的臟腑功能。
或者基礎物質，相互聯繫的雙方，產生一種惡性循環，治療上得雙管齊下。
有的學員可能要問，我們從治法的角度，絕大多數方，因為補益的方裡邊，不管你補氣、補血、補陰、補陽，你都要注意到，用藥往往中醫有這個特點，矯枉不能過正，補氣要補而不滯，補血、養陰要滋而不膩，對吧？都配一點這種，歸脾湯裡配一點木香，四物湯裡用點川芎，養血還要通呀，通補呀。
那這不是雙向調節，這是和嗎？不同，這不能算和。
因為什麼？這是它有一個，從矛盾雙方有一個主要矛盾。
有個非常突出的主要矛盾，另一個是相對來說，較次要的。
因為中醫學用治法時候，它注意到病機是什麼？往往對立病性會同時存在，因虛可以致實，因實可以致虛。
我們學習《方劑學》很多基礎方，很多病機都比較單純，就算兼挾證徵複雜程度也不重，為什麼？它是基礎課。
所以很多學員一到臨床以後，看到一些老中醫，經驗豐富一點的中醫開的方很複雜，又是補的又是瀉的，又是寒的又是熱的，往往都不好解釋。
實際上你要把很多這個，中醫治法配方裡它有很多東西，沒有把它昇華歸納出來，從整體思想來看，過去病因、病位，中醫特點我順便提到了，病的性質裡有一種對立病性同時存在，你不是虛證嗎？我補氣，我不光是用人參，我還配白朮、茯苓。
這個思想從仲景善用白朮茯苓這種配伍結構，到了唐代，這個時候茯苓成為一個保健藥品，包括孫思邈，孫思邈的書很講究，裡面有豐富的養生、保健、食療、美容。
這些藥都有，這些方都有。
茯苓，上品，《神農本草經》上品，仲景用的時候就是以祛濕為主，安神方面到唐代才開始。
到了以後用茯苓往往就茯苓、白朮健運滲濕結合，為什麼到了宋代出現四君子湯呢？仲景的方結構裡面沒有四君子湯。
理中，這種有，溫陽。
講到後面方會了解，那跟時代有關係。
漢代冷得多，全球性的，所以他光補氣一個人參行嗎？不行。
加上白朮的健脾燥濕，茯苓的健脾滲濕，這個結構是一種通補結構，這考慮到因虛可以產生脾胃運化障礙，有水濕渚留，水濕停留。
四物湯，熟地、芍藥補血可以了，還來點當歸，特別是川芎，考慮到因虛可以致鬱，血虛可以血滯，自來水管裡水少了，必然要流出來黃水了。
水少了，須了，流速慢了，要瘀了。
所以養血當中藥配活血。
當然用量，藥的種類這些要控制，這種思想是一種雙向調節，考慮到一類病性引起對立病性，對立病性同時存在。
在臨床上，嚴格地講，絕沒有純虛、純實、純寒、純熱的。
沒有純的。
冬天我到北方，經常去看那些，冰天雪地，有一次到嫩江，冰天雪地的時候，你看他們北方人，放一大堆大白菜堆在那裡，一場雪蓋上了，對吧？反復下雪反復凍，最後像個碉堡一樣，打個洞，裡面熱烘烘的。
你往稻草上潑點冷水，外面很冷，凍冰了，裡邊熱烘烘的。
因寒鬱可以化熱。
因熱傷氣，從性質上可以出現寒的現像。
所以對立病性往往同時存在。
但是我們學《方劑學》，有的學生就要問了，你說四君子湯，四物湯，從廣義的補瀉角度扶正祛邪都結合了，使它補而不滯，滋而不膩。
那大承氣湯裡邊，是不是考慮對立病性同時存在呢？哪樣藥是補要呢？它光瀉呀？但要注意，他治療有一個程序先後，大承氣湯用過之後，“吐下之後，定無完氣”，前人告誡的。
你還要調理脾位。
這是考慮到先決，叫主要矛盾。
獨參湯有沒有瀉藥呀？純補呀！你不是說整個治療應該是個考慮對立病性嗎？獨參湯是用來益氣救脫，脫挽回之後，有沒有病理產物？因為這個虛，會產生體內相應的病理產物，你這又要來調理，並不是他這個對立病性不是同時存在。
但是這種對立病性同時存在，在大多數情況下有其主要矛盾。
這個不能算和法。
和法是什麼？涉及到雙方，沒有一個矛盾是佔主導地位，佔據絕對地位。
這種情況下去用雙向調節的方法，使相互影響、惡性循環的雙方，復歸於平衡，歸於協調。
和法本質是在於這個。
上一次談到和法的定義，和法相對比較複雜，但是認識、理解了和法的含義，有助於對整個中醫的治法體系，它總的精神的理解。
有些西方人學習中醫以後，他們覺得中醫是一種既是整體醫學，而且是一種調節功能為主的。
調節，這裡從他們角度理解“和”的意思，有這樣的意思，我覺得也有道理。
整體性的。
和法，有廣義和狹義的兩個方面。
我們教材主要是在狹義的方面，而且選取了典型的一部分。
比如調和營衛，嚴格來講，也是雙向調節，那衛強營弱兩方面。
比如桂枝湯證。
彼此相互影響。
你必須要雙向調節，但現在把它歸在解表劑。
作為祛邪調正相結合的，一種解表治法的內容，有的教材或者參考書把它歸入和法，有的教材、參考書把它歸入汗法。
這裡差別實際上也是對理解角度，或者安排角度不同，那關鍵我們要了解和的一個本質。
廣義、狹義一個區別。
我們現在教材針對了本科學習當中，掌握基本功出發，所以和法寫得很簡單。
因為它還屬於一種學術探討的內容，所以歸納為和解少陽，調和肝脾，調和腸胃三類。
和解少陽涉及到和解半表半裡的治法，調和肝脾、調和腸胃是代表了“平其亢厲”這種方法。
“亢厲”實際上是不平衡。
失衡的意思。
這是分為三類了，是通常一個用法。
通過溫裡祛寒作用，以治療裡寒證的一類治法。
| 裡寒證 | 寒從中生 | |
| 外寒直中 |
表寒證，在汗法裡邊已經討論了，表寒證用辛溫解表方法。
所以這裡是局限於一種裡寒證。
討論到裡寒證，首先第一位要注意，這寒是哪裡來的？它適應病證當中要考慮裡寒證了，裡寒證首先是引起這裡寒證的原因。
寒邪的產生，來路在哪裡，有從外來的，我們叫它外寒直中，直中就是直接進入裡邊了。
傷及內在的臟腑或者經絡骨節，就是說越過皮毛這個層次了。
寒從中生呢，是指的陽氣不足，“陽盛則熱，陰盛則寒”，陽虛則陰盛，陽氣不足，陰盛則寒，這樣寒從中生，由體質內在陰陽失調而產生的。
以此區別於外寒。
外來之寒，溫必兼散，
內生之寒，溫必兼補。
這兩種情況，治療方法上是嚴格不同的，針對寒邪的來源，外來之寒，用法上溫必兼散，內生之寒，溫必兼補。
這是我們錢人總結的。
對裡寒證治法的一個規律。
當然你表寒證還是溫散結合，辛溫解表。
裡寒證，寒邪直中的方，很多都結合溫散。
我們後面要講溫裡劑裡，當歸四逆湯，寒邪直中，越過體表皮毛深入到骨節、經絡、肌肉，這些層次。
那還是要用溫散方法。
溫散，包括溫下方法裡的大黃附子湯這一類。
那它都要用附子的溫和細辛的散，結合溫散，它有一種外寒的概念，所以用到散寒。
功效有溫裡散寒這個提法。
這是治療裡寒證。
針對寒邪來源不同，採取不同的治法。
做為定義來說很簡單，治療裡寒證。
分類要根據裡寒傷損人體陽氣，或者內在陽虛產生裡寒，兩種來源，陽氣虛損的程度的不同劃分，寒邪傷陽了，寒邪引起陽氣虛損的程度，或者陽氣虛損引起的裡寒程度，這個不同來劃分，這是我在前面談到的病機和治法，有它的多層次特點。
這裡反映出來了。
人體的裡寒證，出現最早、最淺的表現是惡寒，我們有時候叫惡寒、畏寒。
或者四肢清冷，四肢不溫，甚至於四肢厥逆。
中醫學光這種提法，有些它反映了層次概念，體表有畏寒的特點。
就是說表陽有不足。
不能維護體表體溫。
這已經涉及到陽虛了。
那是只能說他表陽虛，再深一層次，那就是脾胃了。
人體後天的基礎物質的來源在脾胃，我們有時把脾胃之氣稱之為，特別脾肺了，稱之為後天元氣、宗氣。
先天的元氣在腎，那當脾胃化生不足，脾胃陽氣不足，那就造成中焦虛寒，中焦虛寒的表現，它就會產生四肢不溫或者四肢清冷，脾主四肢。
這時候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下。
按這個標準，看作中焦虛寒的特徵，再加上中焦納運升降，是它生理的主要特點，受納、運化、升清降濁，我們簡稱它納運升降，是生理的主要功能和特點。
所以它就中焦虛寒，陽氣不足，不能溫運，不能溫化，就會產生升降生長的嘔吐、泄瀉。
氣機阻滯以後的腹痛、喜溫喜按，那這就成為中焦陽氣虛寒，這個層次最基本的特點。
中醫很多道理是可以推理的，不是死背的。
有時候我看到很多學生在一天在背，實際上都是可以有邏輯推理的。
就我們很少把這一邏輯推理歸納，教給學生。
當然他就死背了。
那你如果再深一層次，涉及到腎陽，心腎的陽氣，那心腎的陽氣虛衰，涉及到兩大問題。
(1)腎陽是一身陽氣的根本，張景岳說“五臟之陽氣，非此不能發”。
所以我們又稱它為元陽。
元者，本來的意思。
本來的陽，初起的陽，根本的意思。
(2)心，心的陽氣是涉及到“陽氣者，精則養神，柔則養筋”(《內經》)。
也就是說，要涵養心神，陽氣要推動血液運行，溫通。
所以《傷寒論》裡一提到心腎陽虛，在心陽方面的表現，“脈微細，但欲寐。
”“脈微細”，陽氣溫通作用不夠，“但欲寐”，不是光想睡，是什麼？似睡非睡，似醒非醒，呼之乃應，表情淡漠，反映出神衰欲寐，現代翻譯把它這個功能“但欲寐”寫成神衰欲寐，還是比較準確的。
那就是心陽不足，涉及到心神，涉及到心血溫通。
腎陽，一身熱力來源，五臟六腑陽氣的一個根源。
那當然這個心腎陽虛是陽虛較深層次的。
人體陽需大的分，我把它分為三個層次：(1)表陽不足 (2) 中陽不足 (3) 心腎之陽不足。
到心腎陽虛的階段，他的四肢，就叫四肢厥逆。
不是四肢清冷，或者四肢不溫了。
厥逆就冷過足膝，上面冷過肘，下面冷過膝。
當然，針對這種不同的層次，你採用溫裡的方法，治法就不同了。
所以教材的分類，
所以分為三個層次，實際上針對了人體陽氣不足以後，需要溫養陽氣，溫陽祛寒的三個不同層次。
表陽、中陽、心腎之陽。
溫法是個大法，應該說涉及到我們教材裡的很多章節，雖然有一個溫裡劑作為代表，代表了不同層次，溫法的使用，應該看到它涉及到其他各章。
也就是說，你比如溫陽，補益劑裡邊將來涉及到，祛濕劑裡邊涉及到，真武湯這都要溫陽，五苓散這也都要溫陽，特別涉及到寒濕方面的，瀉下劑裡邊也涉及到，包括大黃附子湯、溫脾湯，所以它這裡僅僅是代表性的。
總體上我們使用溫法要注意什麼呢？
“壯火食氣，少火生氣”非常重要，哪怕有些丸藥的溫陽藥，都應該不宜量大，特別服用時間長，不宜量大。
所以在包括像腎氣丸一類的，它裡面包含有溫法吧，對吧？溫補嘛！那在國外，有些吃得很好，有些就吃得口乾舌燥，很多是個量的問題。
因為在美國的店裡，當食品來賣了，這類買得到，所以如果不知道用量，光看主治，哦，這個很好，溫補，治療腎虛，如果掌握不好用量，針對體質要控制用量，適合久服。
這弄不好，可能它會有副作用。
咽乾口燥，熱像則上來了。
這就沒有遵守那種“壯火食氣，少火生氣”，食氣是消耗這個氣，太過反而傷氣。
少火，生理之火，微微生之火，這種火是產生氣，是溫補陽氣的。
使用當中注意這一點。
通過清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，以清除裡熱之邪的一類治法。
這裡用的清熱，當然泛指的清法，都是清熱。
瀉火，火為熱之極，火熱，溫、熱、火，本屬同類，程度不同。
提到火，一般都有上炎之勢這個特點。
所以提到過，解毒是指的熱毒，熱毒它又各有所指，我們後面要談到，什麼叫熱毒？熱毒它也有所指，涼血是指的在血分，我們清熱瀉火這種提法，一般泛指氣分為多。
到血分，那涉及到清血分之熱，稱為涼血。
所以這個作用，四個詞不同類，概念上有區別。
這樣來清除裡熱之邪，這一類治法，那就裡熱之邪，清除當中具體作用，有清熱、瀉火、解毒、涼血的不同。
這個毒的問題，一般來說熱毒，開始會涉及到血分，但是對那專指涼血有區別，涼血，血分有熱，而血分有熱造成迫血妄行的出血，或者血熱相結，瘀血、蓄血，血熱、瘀血、蓄血證，或者血熱涉及到“脈為血府，血捨神”。
心神，所以很多熱證中的心神病變，也涉及到血分。
這是一般的特點。
| 熱證 | 實熱 | 經熱：散漫之熱 | |
| 鬱熱：蓄聚之熱 | |||
| 熱毒 | 搏結氣血，腐敗血肉─局部紅腫熱痛或見膿血 | ||
| 熱陷心包─心神病變、甚則神昏 | |||
| 熱結 | 熱實互結 | ||
| 瘀熱互結 | |||
| 痰熱互結 | |||
| 水熱互結 | |||
| 虛熱 | |||
對於裡熱證，中醫傳統的很多提法要大致的有個區別，往往看到不同的名詞，可以有理解它的一個含義。
中醫對於熱的問題，提法很複雜，這裡用這個說法，那裡用那個說法，你想要完全給它規範，很難。
因為小生產形式形成的內容，歷代醫家並沒有在一起，看過一個什麼規定的文件，或者商量過。
但是在各自理解過程當中，他們有很多共性，共性逐漸地歸納出來。
你比如熱證，實熱證，虛熱證兩大類。
實熱證裡面的提法有一些常見提法，這裡我列了一些。
有的時候我們稱為經熱，比如陽明經熱，肝經有熱，這個熱，一般稱為散漫之熱。
而中醫這個熱，並不是光是指的體溫的變化，包括體溫變化。
也包括了臨床症狀表現中間，性是屬於熱的，熱像，那提到經熱，一般這種熱像涉及範圍較廣。
經熱，比如說肝經有熱，從開始脅肋灼痛，一直到上面，伴隨頭疼，目赤，肝膽為一個系統，到咽乾口苦，經絡循行和臟腑所主系統，上面廣泛存在的熱像，一般稱為經熱。
有比如講陽明經熱，那指的陽明主肌肉，那整個肌肉這個層次的較高的發熱，像白虎湯證，陽明經熱，它涉及範圍，全身性發熱。
這個層次不在表，而在什麼？開始裡熱，氣分之熱，具體講肌熱，所以用石膏可以解肌透熱。
解肌清熱，又有辛透的特點。
辛甘大寒。
鬱熱，一般提出來，比如熱鬱胸膈，熱鬱肝膽，熱鬱胃腸，局部的，它往往一般都不以體溫升高為特徵，而以熱像為根據了。
臨床表現熱像為根據。
而且範圍來說，必較清晰，不是很廣泛。
蓄聚在局部。
當然歷來用這些名詞，它也沒有嚴格界定，那有的鬱熱兼有一部分經熱，但是它往往主要是指的鬱熱，有比較明確的，蓄聚在哪個局部為主的。
胃中積熱，這是鬱熱，清胃散證。
牙痛，化火上攻，又循經上炎。
鬱熱、經熱可以結合。
但是它根源，鬱熱是胃裡邊的積熱，熱鬱在胃是根源。
然後循經上炎是由它的繼發，這個鬱熱一般有蓄聚之熱的含義。
熱毒很複雜，所以現在這個名詞是開始泛化了，甚至於濫用了。
你看，特別九十年代中期的時候，新藥一出來，上面就寫著什麼“清熱解毒，消炎抗菌”。
我一看我說這個是中醫寫的還是西醫寫的？但上面中藥，三類新藥，那清熱解毒就等於消炎抗菌嗎？我聽說我們有的還是有講《方劑》的老師，在黑板上寫到清熱消炎這些，跟清熱的關係，他說你看那個炎，是兩個火，一個火都熱了，兩個火多熱呢？我說那成了拆字先生了，所以熱毒有它特異、特指，中醫的名稱。
一般來講，大家注意一些古書，用到熱毒，兩種情況，你不要說一有熱，你就清熱解毒。
這個泛指，清熱解毒藥濫用對人體有害的。
苦寒，都是苦寒的，傷脾胃。
苦燥傷陰，傷陽。
但是它有個特點，它一下子不會出，很難出人命的。
苦寒清熱解毒裡多是黃連。
我看不容易吃出問題。
一個是熱邪搏結氣血，腐敗血肉，使局部產生紅腫熱痛，甚至於產生膿血的現像，稱之為熱毒。
從機理是熱毒，是熱邪搏結氣血，甚至於腐敗血肉，使局部產生紅腫熱痛，甚至於產生膿血的現像，是熱毒。
這個是被稱為熱毒的。
你比如講外科的陽證瘡瘍腫毒，大家知道，這是清熱解毒為主要治法。
所以以清熱解毒為主的金銀花，是瘡家的聖藥。
另外比如遇到咽喉腫痛，即使是外感風熱，風溫初起，出現咽喉紅腫疼痛，我們一看，咽部充血、紅腫、疼痛。
這是個局部產生紅腫疼痛，甚至於產生膿血。
那在這類方當中，都是配清熱解毒。
再比如說，不管是熱毒痢，或者濕熱痢，痢疾的基本特點，腹痛、裡急後重、便膿血，而是根據它涉及血分的多少，具體來講，赤白相間、還是赤多白少？膿血之中，血涉及程度的多少，來判斷它涉及血分的深淺，和熱毒的輕重。
那這個痢疾都要配清熱解毒藥。
所以這是熱毒的第一個方面概念。
你要將來給學生講這方裡幾個藥，作用是清熱解毒，你要看看符合這個標準。
並不是發熱一高就清熱解毒。
那你白虎湯證發熱不高嗎？大熱的，它裡邊比較單純的白虎湯證，竹葉石膏湯證，這類單純的這種熱在氣分，還沒有涉及熱毒，往往邪入裡化熱，由衛分到氣分，化熱了。
或者太陽到陽明。
第二類熱毒概念是熱陷心包，也就是說，熱邪傷及心神，輕則煩躁，出現明顯心煩了，那熱毒開始傷心神了，輕可以出現心煩躁擾，重的話，兩類情況，(1)影響心神，導致神志病變，比如說痰火擾心，我們要清熱解毒，既要清熱化痰、滌痰、○痰，像礞石滾痰丸一類，要針對痰來，同時要清熱解毒。
痰火擾心證，涉及心神病變比較重。
(2)神志昏迷。
你看我們那些涼開法、三寶，都有清熱解毒，特別解血分熱毒，涉及到什麼？熱邪。
熱邪傷及心神。
產生不同程度的心神病變。
輕則心煩躁擾，重則痰火擾心的癲狂，甚至於昏迷。
這一類要配清熱解毒，就跟熱毒有關。
熱毒有它所指。
因為現在我覺得清熱解毒這個話很好記，說慣了，到處都在說，包括刊物報紙，清熱解毒都隨便說。
第四個名詞概念是熱結。
熱結有廣義和狹義之分。
廣義，那是指的整個熱，和具體的各類病理產物的相結，各類病理產物化熱，或者熱邪和它們相結，都成一個熱結證，這個廣義的。
狹義熱結的含義，我們一般是指的胃腸的熱實互結。
這是狹義的。
而其他的病理產物和熱相結，包括瘀熱互結、痰熱互結、水熱互結等等。
那是狹義的。
因為在方劑這個課橋樑課，既用原有的中基、中診、中藥知識，又要為後面的臨床各學科奠定基礎，所以涉及到我們方中間很多，它古代運用當中記錄下來的主治。
古人很多對病機分析的理論原文，不可避免會遇到這些，以往教材裡很多地方，比如用原著的一句話來代替主治，現代只是要求，盡可能都不要用原文一句話，用四逆散，“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。
”過去一句話就完了。
那你這是在講《傷寒論》你還是在講方劑學？大家學習《方劑學》，從《傷寒論》開始，包括後世的運用規律，不是光這一個，一個時期，你要把它整理，你學到，比如說桑菊飲，太陰風溫，風熱犯肺，風溫犯肺了，“太陽風溫，但咳嗽不身熱”，就這麼簡單，這是原文。
你不是學《溫病學》，《方劑學》的任務是，從原著包括以後，甚至於結合到現代，它的一些規律性。
所以不能夠廣義跟原文，你已在《方劑學》階段你都講完了，“身瞤動，陣陣欲擗_地者，”這些原文都講完了，那《傷寒論》老師講什麼呢？所以有很多重複，這類要有一定的整理變化。
所以這裡我們把實熱證候整理一下，很多將來看到這個教材裡邊，雖然減少了原有的像附方裡，原文的還是有的。
對這概念清晰，你這清法針對的是什麼？是針對鬱熱，還是針對經熱？我這清法用來清熱解毒是針對什麼？它有一些共性。
那樣為後面臨床各科奠定一定的基礎。
除了實熱之外，還有虛熱。
所以這在我們分類裡邊，就形成這樣一些分類了，五大類。
所以這五類，前四類它是屬於實熱證為主的治法，後一類是虛熱證。
所以了解了前面講的熱型的，這個裡熱證主要的這種名詞類型，對後面理解這些分類有一定好處。
但要說明一點，相應的清熱劑，不可能解決所有這些問題，所以有很多是放到後面去了。
包括比如瘀熱互結、痰熱互結、水熱互結。
分別在理血劑、祛痰劑和祛濕劑。
祛濕劑裡邊有祛除濕熱的清熱祛濕，祛痰劑裡有清熱化痰，瘀熱互結在理血劑裡邊有，包括像桃核承氣湯之類，作為代表。
所以分類是這樣幾類。
在運用當中注意有兩點。
清熱劑，在使用的泛化，現代這方面很突出。
因為我們也分析過了，你比如說補氣的，溫陽的，清熱的，養陰的，這四大類常用藥當中，第一位容易吃出問題的是溫陽藥。
辨證不準確的話，附子、乾薑這一上去，很快病人就輕則咽乾口燥，重則鼻子出血。
這一開始就來了。
多喝人參、黃耆之類的，如果辨證的不太準確，有出入，它的反應有的時候也還比較快，常見，不像薑桂附那麼快就是。
所以補氣、溫陽的偏溫的藥，如果你辨證錯了，亂用的話，臨床反應的比較明顯。
養陰的，清熱的不容易，養陰的吃得肚子脹，清熱的吃了拉肚子。
並不容易覺得是由這藥造成的。
而這反應都不劇烈。
那時候帶的進修生，在臨床上看病的時候，他們有時候會統計，說你開的方，怎麼傷寒方佔了百分之七十呢？我說我可不是偏之於經方派，講方劑，經方、時方兼收並蓄的。
從我講到經方派的特點，和時方派的特點的時候，也反應出來是一視同仁，各有它的特點，各有它適應證。
而最後他們統計出來是有這個道理。
數字差不多，是開的好像傷寒方很多啊，後來我想了想，注意那病，我說可能有這樣個現象，因為在成都，幾百萬人口城市，在西部，還是個中心，所以很多地方的人，四川省人口又多，從基層到縣裡邊，到地區到省來看病，一路上到達你省裡的，比如中醫藥大學附屬醫院來的話，一路上都不是你開始第一次看病，外地來很多人，他光是個感冒，光是吃東西吃壞了，不會跑這麼遠來，都經過一個反複治療，反複治療過程當中，病人在往前走，從基層走到省裡的話，應該吃清熱藥的，應該吃養陰藥的，都先後轉回去了，剩下用溫陽、補氣這一類方子的，掌握度難一些，在下面吃的機率少一些。
到最後自然選擇，剩了，才選到上面大的醫院裡，那他就出現這種現象。
這是我一種想法。
當然不是說清熱的，養陰的不用，也是很多有。
但是突出這個方面，有些久病之後往往這個方面的，用得相對多一點。
是通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪，漸消緩散的一類治法。
看起來這定義挺長，這定義講了什麼呢？第一個，講了消法的機理。
它的機理是消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲，這種機理主要針對什麼東西？氣、血、痰、食、水、蟲。
消法作用機理，作用對像，還有作用特點，這個很重要。
它消的對象，是積形成的，這四個字，然後它消的過程是一種漸消緩散的過程，漸積形成，漸消緩散，這是它特點。
所以從這個定義來看，要了解它的作用機理、作用對象、作用特點這幾個方面。
反應了消法的總體的一種規律。
因為它消的東西很多，一種總規律，一種共性。
特別是其中強調的漸積形成，漸消緩散。
這個很重要。
飲食停滯，氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內停、痰飲不化、疳積蟲積，瘡瘍癰腫。
氣、血、痰、食、水、蟲，這六類病理產物，用漸消緩散的方法治療。
所以它適應病證的就涉及到這六類東西，所產生的具體病證。
飲食停滯，我們用消法，它能行氣活血，當然我們氣滯血瘀，針對一些氣滯血瘀的消散問題，氣滯血瘀，蓄積日久，造成癥瘕積聚，這是程度的不同。
本質還是一種氣滯血瘀。
當然它是一種複合病，複合的病理產物。
包括氣血瘀滯，也包括痰濕阻滯、水濕內停、痰飲不化。
這個水濕、痰飲，根據它質地的不同，把它分別敘述，本原是一類。
都是應該用化濕、滲濕、化痰、消痰這種方法。
針對津液凝聚的一類病證了。
疳積蟲積，那寄生蟲以及小兒疳積這類病理產物，也是多適用於消法，外科瘡瘍癰腫，特別在初起階段，以消法為主。
要行氣、活血、消痰，這種都是以消法為主，瘡瘍初起，陽證瘡瘍腫毒，我們把它分為消、托、補。
初期、中期、後期，消、托、補三法。
所以消法是使用最多的。
應該說使用最多。
這是它的適應病證。
按照這個適應病證，那適應面可寬了。
把我們教材後半本書全弄在裡頭了。
你看，消食劑，氣滯血瘀，理氣劑、理血劑、祛濕劑，祛痰劑、驅蟲劑，瘡瘍分解在清熱和溫裡這些章節裡頭。
它涉及到多少，所以消法是很大的一類呀！這裡講的是廣義的消法。
分散在各個章節裡。
分類現在就是狹義的把它侷限在消食劑，因為前面說了其他那些都在各章節去了，它消的對象氣、血、痰、食、水、蟲，除了食以外，幾乎都有一些專門章節在討論，所以我們教材後半本書絕大多數是消法，那就到其他章節以後，剩下的飲食積滯為主了。
飲食積滯就有兩種情況，一種實證為主的，暴飲暴食，病程較短的，那以消食導滯為主的。
消導為主的。
還有一類，那是由於既有邪實又有正虛的，虛實夾雜的。
既有飲食積滯，又有脾虛不運的。
那我們就要健脾化積，健脾方法和消食方法相結合，實際上就是消補兼施。
所以現在的教材的消食劑，是消法。
廣義消法裡邊，狹義的消導飲食積滯的一類。
當然這消法，是消氣、血、痰、食、水、蟲，有形病理產物，是有形的病理產物。
和前面下法所講的，那說是燥屎、冷積、瘀血、結痰停水，很多是相似的。
都是有形的積滯，這兩者應當怎麼祛分呢？運用的時候，所以消法、下法的區別，是學習消法、下法時，一個很重要的問題。
要重點理解的內容。
上次討論八法中的消法。
現在我們討論一下消法和下法，在適應病症有什麼區別？它們共同的都是可以祛除有形實邪，而這有形實邪的種類方面來說，有很多是共同的，適應病症當中，運用消法和下法，有什麼區別呢？那要從三方面來考慮：
這通常指的是一般情況，我們運用消法的使用注意，由於它病程較長，病勢緩慢，所以難以致效，治療以緩治為主。
這第一個特點。
這不像下法那樣，以圖速效。
同時消法往往要結合補法，共同使用，因為它邪實正虛，因為消法它長期的病理產物積聚，積累過程當中可以因實致虛，消耗正氣，常結合補法。
結合起來運用。
教材上提到和補法，以及其他方法結合，是指的這病理產物性質上可以偏寒偏熱，或者有其他症候的兼夾，他針對病情性質的不同，兼夾的不同，結合其他治法。
主要的要注意結合補法。
消法，有些人覺得它藥力發揮比較緩慢，漸消緩散，這它的特點。
因此容易造成一個忽略它，純用消法容易耗傷正氣的弊病。
消除病理產物，漸消緩散，使用時間較長，你要很好照顧正氣，比如說現實生活中有一種例子，在80年代，尤其80年代之前，中國大陸普遍大鍋飯階段，我那時候很多人喜歡，特別女同志喜歡吃山楂丸，酸甜酸甜的，它本身又是做為藥品，山楂本身藥食兩用，但做為藥來講，是藥三分毒，也會有副作用。
它畢竟是消導，你想在消飲食積滯方面的分工，山楂擅長於消肉積，你沒有事就當零食那麼吃，沒有飲食積滯，沒有肉積，吃，山楂的功效發揮方向，它自己並不知道，人家吃我是為了解饞的，你沒有肉積，你那塊位置還是塊肉，所以這樣的多吃，時間長，慢慢的冒酸水了，慢慢的胃痛，不想吃東西了。
不吃他，更吃不下東西，再後來，時間長了，一檢查，潰瘍，那潰瘍誰弄出來的？沒用肉積用它來消，它消出來的。
所以消法用藥，要照顧正氣。
因為往往用藥時間較長，這是很要注意的。
所以應該消補兼施。
消法我們就討論到這裡。
八法最後一個治法是補法。
補法，通過補益人體的氣血陰陽，以主治各種虛弱證候的一種治法。
這個提的比前兩段都簡單。
實際上意思就是補益虛證。
當然具體的分來講，人體得虛弱，分為兩大類型，
功能的不足都往往以臟腑補益的方法分類。
心肝脾胃腎。
補心的方法，補脾的方法，補肝的方法，補肺，補腎。
補五臟。
對於基礎物質，氣血陰陽，氣血津液這類的基礎物質，那是針對不同的物質的虧損經營補益。
一般的教材參考書，各種補法都分為這兩大類型。
兩個方面。
補益臟腑大多數結合了具體的基礎物質，所以現在的教法結合教材歸類，他是以氣血陰陽為基礎。
把具體的臟腑，結合這個，比如說補氣，都是涉及脾肺，補血，人體血虛，主要心肝血虛，那結合主要是心肝血虛。
治法上面，以後在各論要討論。
治法上面會涉及到益氣健脾的補血，或有水來涵木、滋腎養肝的補血等等的不同，因為血虛證，主要是心血虛，肝血虛。
陰虛證在我們補益這章裡面，補益劑裡，主要指的是肝腎陰不足，肝腎之陰，脾肺，肺胃的陰傷，肺胃後天之陰，肺胃後天陰傷，是在治燥劑，這是陰。
陽呢，當然主要涉及到腎陽不足，它和溫裡劑有交叉，中焦虛寒，實際上也是補陽，它是溫補的脾胃的陽氣。
補氣，補血，氣血雙補，補陰，補陽，陰陽雙補。
(1) 虛證 (2) 正虛感邪。
主要是治虛證，當然這虛證包括了基礎物質不足，臟腑功能的衰弱，教材提到了正虛感邪這種情況，這種情況也使用補法。
而這個補法，並不是以補這些基礎物質或這臟腑功能為主要目的。
並不式以補為主要目的。
這是要強調的。
從原則上講，有病邪，特別外邪的，忌用補法。
但是在一定的正虛不能祛邪的情況下，用少量的補益藥，比如《傷寒論》裡很喜歡用人參，那是一定是少量的。
助正祛邪，扶助正氣鼓邪外出，這時候他並不是以補益虛損為主要目標。
而是助正祛邪為主要目標。
所以有這種在正虛感邪情況下，用少量補益藥，扶助正氣，鼓邪外出，也可以使用。
這時候治法上，區別於大補元氣，區別於以補益為主要目的的這種補法，這是補法的適應病證。
用補法，因為它是一個很大的一個門類的治法，所以具體的在後面補益劑裡，要體現到補氣補血，補陰補陽的各類使用注意。
在這裡講的是共性。
怎麼使用補法的共性。
首先是辨清虛損的證型，虛損是哪方面虛？哪一樣基礎物質虛？哪個臟腑系統的功能減弱？要明確的針對性。
因為現代大家都認識到，中醫藥在養生保健中的作用。
不僅我們中國大陸，在海外的很多華人地區，以及非華人地區，很多地區都開始用中藥，以藥膳的形式來補益，這個當中造成很多的誤解。
有些藥不補，而且到目前為止，大多數地方用這個藥膳，並不是辨證施補，既浪費藥材，往往又帶來很多不良後果。
有時參加有些活動，藥膳也吃了不少，每次吃我都要問他們，你比如說，有些藥膳很貴，幾十人跑去，像台灣朋友來，安排上萬元，裡面有天麻，我說你們這些人血壓都高是不是？心血管系統都有毛病，都在吃天麻，那藥膳主要幹什麼，服務員說補呀，我說是補藥嗎？中藥學當中去翻翻，是不是補藥？不是補藥。
那藥來說，到現在人工栽培，哪怕是從兩千米的地方的那些原始森林，半原始森林裡邊，含有密環菌的那個土讓裡的樹葉，都一汽車一汽車拉到種植場去栽培。
用天麻種子，要不了兩三年就變種，全部變了，橫紋辨變縱紋，所以藥材資源很寶貴的。
每個地方我都在呼籲，現在吃中藥不是中國人吃，全世界都在幫著吃。
我們960萬平方公里裡頭的藥倒是不少，想四川就號稱是中醫之鄉，中藥之庫。
但現在也感覺到藥源很不足。
大量在想法在人工栽培，在研究。
也不是一下能解決的。
這樣有病沒病都把這些珍貴的藥材吃掉。
中醫本身是在一定歷史時期內，還是以藥為本。
最後落實還是以方藥形式為主要手段。
所以應該看到這個危機了。
所以不能濫用補法。
更何況每個人體質就是說虛，需要補，它還有氣血陰陽偏盛偏衰的不同。
究竟虛在哪個方面？也不可能坐在一桌子吃的人都一樣，所以這個特別要注意，作為我們醫務工作者來講，保護藥物資源，正確使用藥膳這種養生補益的手段，也是我們一個責任。
通補提法是葉天士提的，也就是說，你不是純吃，你補的時候要注意通補，也就是我們常說的補而不滯，滋而不膩。
扶正不戀邪。
在辨清虛損證候前提下，要採用通補。
最典型的莫過於前面講到的我們補氣基礎方裡面，補氣注意補脾除濕。
白朮、茯苓一類。
我們養血，注意通補，使它補而不滯，考慮虛的基礎上因虛致瘀，因血虛產生血瘀，這才是正確的使用方法。
而不是單獨，比如很多人要吃人參，天天就是光喝參湯。
那體內那些病理產物你多不管啦！所以古人為什麼講人參殺人無過，就是別人也認為你用補法補我，不會有錯。
他殊不知光用補法，你陰虛而造成的病理產物不排除，必然會產生積聚，也會產生新的病變。
所以用補法也應該充分的考慮到，因虛致瘀，不能呆補。
一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。
這個八法，我們分一個一個從總體的，在治法共性角度討論了。
治法的多層次特點，我們了解這是高層次的治法。
屬於一類的病機共性，所針對性採用的治療法則。
吧法屬於這個範圍。
不是具體治法。
後面在各論的具體方劑，每個它都有它的具體治法。
但是都是受相應得這個八法的統帥，都要符合這八法的一個要求，才能使用。
八法運用當中，《醫學心悟》裡專門提到，一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。
它這個意思是指的八法這一單獨的治法，單一的治法，都要彼此有機的結合起來。
產生各種各樣的具體治法。
美依法之中，和八法的其他治法要相結合。
在這樣的彼此結合當中，產生用百法來比較的，來比喻的眾多具體治法。
所以這段話的意思是，強調八法的結合運用。
才產生具體治法的意思。
前面我們把總論第二章討論完了。
整個總論的第二章，是治法和方劑。
重點有兩個。
(1)治法方劑的關係。
要正確理解，特別是根據中醫臨床辨證論治這個過程，來理解治法和方劑的關係。
治法是指導遣藥組方的原則。
而方既是體現和完成治法的主要手段。
這兩句話概括了治法和方劑的密切關係。
而這兩方面，有構成了中醫學理論體系裡面，理法方藥的兩個重要環節。
(2)常用治法是以醫門八法為代表的。
常用治法的定義，適應病證，常用分類，以及使用注意。
第三章在教學大綱安排裡，基本上是屬於三類內容。
三類內容是屬於提示的。
學員自學為主的。
重點作一些提示。
因為對歷史上的方劑的分類方法，也還在不斷的總結當中，因為古代這種分類不是有意識的。
而是一種無意識逐漸形成的。
所以我們作一點重點分類。
主要了解我們現有教材的分類基礎，是有綜合分類。
第四個功用(治法)分類，和綜合分類相結合的。
這是這一章要討論的大概情況。
方劑分類，人們過去常說，《內經》有七方說，把它叫做七方分類法。
現代我們把它叫做七方說。
這種說法，或者說這種提法。
為什麼？到如今沒有過一本書是按照這個七方來分類的。
所以它只能說是一個說法。
但是你要把它去掉，說這個不算分類，但是過去教材和歷來的提法，很多醫家書裡都寫的七方。
寫了這個在裡面。
所以在這裡學員可以了解這種說法。
沒有它，似乎又有欠缺。
所謂七方，是指的大、小、緩、急、奇、偶、重。
後來改為大、小、緩、急、奇、偶、複。
複方。
這實際上是《內經》裡，較早的一種也可以看作是一種方劑歸類，一種設想。
也反映出當時方劑學在發展當中，不是很成熟的一種提法。
七方說就到目前來說，就是《內經》提出來以後，沒有用過。
但是很多醫家書裡，因為是《內經》的東西，都要提一下。
給它一定的地位。
作為《內經》有這個七方的提法，作為一個常識了解。
病證分類法，是在歷史上用得較多的一種方法。
《五十二病方》這一類，它在病證歸類。
如果向前推，應該說《五十二病方》就是一種病證分類，按病證分類的。
當然很粗糙了。
《五十二病方》出來的時候，中醫臨床的辨證論治體系還沒建立。
因為建立是以東漢張仲景的《傷寒雜並論》為標誌了。
但是後來影響很大了，《傷寒論》它還是個以病證分類法，它大的有病，太陽病、陽明病、少陽病，對吧？它有病脈證並治。
《金匱要略》內科病也是以病脈證並治。
也就是說都是以病證來分類。
包括《千金方》以及宋元時代很多醫家的方書。
都是屬於病證分類，用得比較多的。
像這個第三類呢，組方(主方)分類法，有不少醫家也挺推崇，我們教材上寫的，施沛的《祖劑》是很典型的一個。
《祖劑》這本書事一個以基礎方為首統帥系列的，包括當代和後代的變化方，以基礎方為主。
這實際上也是學習方劑的一個很好的方法。
我記得我的老師，到成都中醫藥大學，七十年代，當時安排我給成都中醫藥大學的彭履祥教授，又是內科主任，當時第一代四個教授當中一個，國家學位評議委員，當時給他當助手，整理經驗，他背的方非常多，因為當時已經七十好幾，他有時候坐在那裡，問他一些問題，他開始背，背方，背得我們也聽不清楚，嘴在動。
因為住手就我和他的兒子兩個，所以主要內容記下來，慢慢他兒子有時候又去問他，他再翻書指給你看，他有時背，一背背到你問他一個方，什麼書裡的，他就要查資料，整理他的東西，一背收不住口，可以背很多出來。
知識也很廣泛，年輕時候背得很多，甚至於開個玩笑來說，把一箱書都背得下來。
臨床經驗非常豐富。
我後來就說，彭老，你能背多少方呀？你有算過沒有？我問二百個？不是。
二十個。
我說二十個，怎麼會呢？因為每個禮拜跟他一起看病，那段時間鍛鍊很重要。
自己搞了一些年臨床，然後跟他，每星期二，星期五。
我要看半天門診。
我看三趟，效果不明顯，預約，下禮拜禮拜四來，禮拜四他帶我們兩個看，給我們兩個料理後事，我們看得麻煩了的，他來，一起商量。
所以我就說，背那麼多方怎麼是二十個呢？有一次給他整理，膠艾四物湯，《金匱》膠艾湯的這個經驗，他開始在那背，哪個書裡用這個膠艾湯，加減什麼？變什麼方？用什麼？我怎麼用的？哪個書裡？記了一個多禮拜，大家整理出124個。
那就是說，這個基礎方，他把膠艾湯當作基礎方，加加減減出來一大堆。
一個總公司下面出來124個子公司。
不同時代的。
他說的20個方，是20個總公司。
那不是兩三千個了？
所以學習當中這種主方的思想，基礎方這類思想，對學習是有好處的。
所以為什麼說我們這次這個教材，也有個特點，每個方後面運用當中第一句話，要求編委都要寫清楚，這個方是反映什麼學術思想的代表方？或者這個方是治療什麼證的基礎方？或者是針對什麼病機的常用方？這三類方性質是不同的。
性質不同的方，千篇一律，一樣的學習方法怎麼行呢？你學習參苓白朮散，和學習四君子湯，一個方法嗎？臨床你這個四君子湯四個藥，就把病人對付了？說起來很寬，對吧？但是在很寬的當中，看起來很寬的前提下，針對性差，它通過不同的加減，產生不同的脾胃氣虛基礎上，面向不同具體的證型。
所以主方分類法，對於學習深入很有好處。
但作為本科開始學習，這方法又不容易收到好效果。
因為畢竟是作為一種基礎課程學習。
還是以治法功用歸類比較妥當。
這是多少年，包括前人和現代摸所積累的，以功用治法，有些特殊情況結合一些病綜合分類。
第四類的功用分類，有的叫治法分類。
按治法，以法統方。
從方劑角度是以功用。
每一個方的功用，實際上針對了什麼？方劑針對病機體現治法就是治法。
這個分類方法比較早，應該說是十劑，十劑這個提法，但十劑這個提法，我們認識它也有過程，過去從二版教材到五版教材，十劑出於北齊醫家徐之才，這不精確，現代經過反覆考證，不是最終十劑，在方劑上作為方劑分類，是宋徽宗主持的那本《聖濟經》。
最早十劑，宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕。
是寫的十種，種子的種。
這個過程，教材上有。
這十種指的中藥的功效分類。
中藥功效分類，後來在這個十種，每一個宣通補泄等的後面，加個“劑”這個字。
以後有證實，比如成無己就直接叫十劑。
由十種到十劑，由藥物分類到方劑分類，是由唐一直到宋，宋金，經過很久的時間。
其實這個考據，早在十多年前，都已經考據清楚了，王綿之教授，我們方劑界泰斗，他已經在一個總論的發揮方面的講稿裡面，已經有了這個。
寫了大致的過程。
五版的寫法裡，雖然也是他寫的，那個已經把它糾正了。
但是很多地方還是寫十劑是徐之才的。
這個現在看起來像笑話。
因為當時八十年代，我看到王老這個以後，查查資料，講課按照這個講。
歷史上很多考據它有個過程，不一定一下就準確，就精確。
這也是可以理解的。
所以這十劑這種提法到宋代，他這是以功效分類的，比較早。
因為它是從藥物分類沿用過來的。
從藥物分類更早。
到後來很多方劑它都有這個，比如說張景岳的《新方八略》，它按功效分類。
以後到《醫方集解》《成方切用》》《成方便讀》等等，都是以功效分類。
所以這個分類適用很廣。
《醫方集解》裡是功效分類為主。
作為一個重點提示，方劑的分類我們就討論這些。
方劑的組成與變化是在我們總論學習當中，第三個重點問題。
整個總論包括緒言、有三部分內容是本科同學學習的重點。
我這裡提到，潛藥阻方階段，必須重視的兩個重要環節。
這個提法，過去教材一般沒有，不這樣提。
這在我們實踐運用當中，整個的一種體會，這兩個環節是非常重要的。
但我們有時候提法上，學習方劑有三個環節，第一個是確定治法。
你辨證結束了，針對病機，我確定治法，這是第一個。
這個環節錯了，後面你配得再好，全錯了。
你證都辨錯了，對吧？所以確定治法，肯定是針對病機產生的。
病機是證候的本質嘛！但是我們這裡講的是辨證立法結束了，討論到具體方劑，辨證立法結束了，到達潛藥組方階段。
這時候有兩個環節。
一個都不能缺少。
(1)嚴密的組方基本結構。
這張方子不能是個烏合之眾，不能是個湊合的方。
你頭痛，我加點川芎，你脅痛，我加點香附，這樣湊再一起。
那個不是體現治法，而且也是雜亂無章的。
你辨證當中必然抓住有主證，有兼證。
兼證裡還有重要兼證、次要兼證。
你不同的，針對證候的不同部分，針對它主次的不同，你組織方劑肯定要有一種基本結構上的限定。
所以要有一個嚴密的組方基本結構。
這種基本結構的目的是什麼？我們這個結構法，體現在君臣佐使的組織結構上，它目的是主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。
所以有時候開出個方來。
特別是初上臨床的學生開了以後，問他，這些藥哪些是主要藥呀？或者君藥？他說這些都重要。
你既使比如都是辛溫發表的，連著三四味都是，也可以呀！哪個是君藥？哪個最主要的？其它是配合的。
這個清楚，主次分明。
當然注意主證、兼證。
重要兼證，次要兼證。
要兼顧到。
主次分明，全面兼顧。
揚長避短包括了什麼呢？既要起治療作用，又要控制不良反應和毒附作用。
這樣才能夠減毒增效，提高療效。
這嚴密的組方基本結構。
(2)藥物配伍技巧。
這裡我非常強調熟練的藥物配伍技巧。
長期的中醫在臨床實踐中間，總結了很豐富的配伍知識。
這個配伍知識，不僅僅是君臣佐使的這種基本結構，而是具體的很多藥物的組合。
應該說張仲景的配伍裡面，體現了非常多的，基礎的配伍組合。
我們經常講到麻黃桂枝相配，所謂相須，一種協同。
單用就沒有那麼好的效果。
類似這種情況，附子無薑不熱等等。
再比如甘草，汪昂說，和茯苓配用，不支滿，反泄滿。
甘草吃了令人中滿，你配茯苓就可以解決這些問題。
這都是長期大量的實踐中，總結的配伍技巧。
這些過去由於排除在中藥教學之外，方劑教學裡提又提得很少。
而且這類配伍當中一種規律性，也沒有上升出來。
古人這方面的總結非常多，在後面我們專門有一章節，要討論這個問題。
所以在潛藥阻方階段，必須重視兩個重要環節。
這個概念是你在配一張方子的時候，既要重視君臣佐使，又要重視配伍技巧。
一定程度上講，經驗豐富的很多老醫生，一生積累的經驗當中，在配伍技巧裡，他非常豐富，非常重要。
佔的比重很大。
所謂的妙手，這裡邊很多，以往造成一種被遺忘的角落，這個是。
中藥講單味藥，幾個功效。
然後在運用當中，麻黃辛溫，發汗解表。
比如麻黃湯，桂枝解肌發表，也可以調和營衛，可以溫陽化氣，比如桂枝湯、比如五苓散。
究竟它這個多種功效，你怎麼控制它的呢？當你不用麻黃湯的時候，當你不用五苓散的時候，我使它去溫陽化氣，我怎麼控制它？所以以往在學習方劑當中，容易造成學員一種運用藥物的隨意性。
你開個方裡，寫個桂枝，你說我喊它去溫經散寒止痛，可以嗎？可以。
它就不去溫陽化氣。
它不去調和營衛。
它不去平衝降逆。
它不去溫經活血。
它功用很多呀！你又向黃柏，中藥學上它是在清熱藥，清熱燥濕，又能清熱解毒。
比如黃連解毒湯，對吧？清熱燥濕，清熱解毒，它還能夠清虛熱，退虛火，對吧？那你就寫個黃柏，它就知道喊我去清它虛熱，不是實熱？要你來駕馭控制它。
所以在解釋的時候，方解時，經常也是，黃柏在這方裡那就是退虛熱，清虛火，學生不明白了，你這這麼說，到那兒又說它燥濕。
當然你可以說，那個濕熱病，它就會燥濕，這個陰虛發熱，陰虛火旺，它就會降虛火。
這樣單味藥，完全建立在單味藥基礎上，你配伍，方劑運用當中這這個技巧就沒有了。
你怎麼去控制它的？其實古代的醫家書裡總結的，大家讀《本草綱目》李時珍怎麼說？“黃柏滋陰降火，大都和知母同配，他比喻，海裡邊的水母，周圍游的衣群蝦，滋陰降火，黃柏配知母，如蝦之於水母，形影不離。
而且這種組合關係，最早李東垣組合的。
當然後來固定下來是朱丹溪。
大補陰丸、虎潛丸這類的。
後來知柏地黃丸，成為大家公認了。
明代李時珍就把它確定下來。
所以在方劑學的配伍組合當中，對中藥的多功效逐漸豐富，認識逐漸豐富，逐漸完善，有這樣一個過程。
那在仲景運用黃柏，《劉涓子鬼遺方》裡運用黃柏，《神農本草經》裡寫到黃柏，都沒寫到退虛熱，降虛火，有個認識過程，方劑學發展到那個階段，金元時代開始這方面知識豐富了，而且這個知識豐富過程，是建立在什麼上？是建立在配伍，所以我強調方劑學發展，促使了對中藥功效認識的豐富完善，，所以在臨床配伍當中，熟練的配伍技巧是非常重要的。
否則你開個方裡頭，你光寫個黃柏，你就說它是滋陰降火，退虛熱的。
學生也就這樣記，將來你就一個黃柏解決了，整個配伍技巧，它什麼時候配蒼朮？也是金元時代開始，下焦濕熱，濕熱痺證，痺證這類，黃柏配蒼朮，也是逐漸的，大家看，最早李東垣書裡，後來是朱丹溪把它確定下來。
二妙丸為代表的。
以後逐漸的公認了。
公認，臨床有效才得到公認呀！仲景時代的用法，黃柏雖然用了，當時用到濕熱黃疸，濕熱痢疾，這方面用得多。
南北朝時期用來治外科也用得多，但是真正到治療這種組合配伍以後，用於濕熱痿證、痺證，組合配伍以後降虛火，退虛熱，這類技巧，那是後世醫家一個發展，都反應在時方裡面。
你怎麼經方派排斥時方，時方派看輕經方？這個都不對的。
要用歷史的觀點。
所以我主張大家，如果深入研究，要看一點醫學史，方劑史，但是不是平面的看，要立體的看。
過去醫學史學習往往是學習帳本，哪個什麼什麼最早出來，到什麼什麼時代已經有多少多少方？那你這是看博物館，都並不是臨床直接見效的東西。
它有個規律性以後，“善言古者必有驗於今”，那就是說你根據它的發展規律，總結，今後我該怎麼發展？才有實際指導意義，所以這裡強調，在我們整個方劑教學，研究、學習當中，要有很重要一個環節，熟練的配伍技巧。
配伍應當是我們方劑學的，方劑複方是配伍，應該是方劑學教學、研究討論的重要任務之一。
過去把這個好像推給了中藥學，而中藥學沒有在這方面作，所以91年，我們第二次全國方劑學會，大連開會，當時我提口號，就是收復失地，恢復我們應該做的工作。
否則你那方子學習，最後方還原為藥，沒有方劑學反映的應該有的整體動態的特色。
沒有這個特色。
所以這是方劑組成篇開始講的，潛藥組方階段，必須重視的兩個重要環節。
為什麼用點時間強調這個呢？和過去看法有一點差別。
過去僅僅強調君臣佐使為主，這是兩個都不可或缺的環節。
我們今天就討論到這裡。
上節課講到在潛藥主方階段，很關鍵的兩個環節。
一個是把握方劑組成的基本結構，這君臣佐使的規律，第二個是配伍技巧，這章當中，第一節我們重點討論方劑的配伍目的。
配伍這兩個字，配它有組織和搭配的意思，藥物組織搭配成一個方劑，伍有隊伍序列的意思。
做為配伍來說，我們是利用藥物的功用，它各有所長，因為藥物既是多功效的，彼此之間，功效都有各自的特點，這種特點，他各有所長，各有所短，這要通過合理的組織，合理的配伍，能夠調整它藥性的偏性，制約它的毒性，減緩它毒性，增強它原有功能，或者改變它的原有功能，消除緩解它對人體的不良因素，發揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的，這種綜合作用，使各具特性的藥物成體組合成一個有機整體，以符合辨證論治的要求。
總的目的是符合辨證論治能夠針對病機體現治法，這樣一種運用藥物整合過程稱為「配伍」。
藥物經由配伍合成方劑，相輔相成，或相反相成，綜合作用，使全方成為有機整體，以符合辨證論治能夠針對病機體現治法。
我們要討論一下，單位多功效的中藥，中藥大多數都是多功效的，雖然單位藥從現在觀點來看，多種成分，而且制劑的過程中，如湯劑之煎熬，各類成分彼此還會發生作用，它的功效，多功效的發揮方向，我們需要的往往是部分功效，怎麼控制功效發揮方向？是一個值得研究的問題。
功效發揮的控治因素。
一個是配伍的環境，這很重要，配伍環境就是說藥物通過配伍，控制它功效向某個方向去發揮。
這裡例子非常多，用上節課談到的黃柏配伍蒼朮，它就能治療濕熱痺症，濕熱萎症等；配伍知母，善清虛熱降虛火，成為滋陰降火的基本結構（常用組合），直接透過配伍,控制功效的發揮方向。
當然，單獨用這味藥有沒有這類作用，有些實驗證明也會有，但是通過配伍，控制它向這方向特別發揮。
柴胡常說有三大功效：
發散時往往配伍川芎，川芎也能發散，由於柴胡發散的層次要比麻黃、桂枝、羌活這些藥深一些，所以柴胡常常稱它為解肌藥，而且作用在半表半裡，散半表之邪。
羌活這類，作用於太陽，散表層次，柴胡收一些，它與川芎配伍又兼顧氣血並調，又能透過散表，聯合起來，止痛較好。
但對柴胡的止痛作用，應該說《52病方》就認識到了，但是後世逐漸透過《傷寒論》以及以後對半表半裡的發散，就固定下來。
柴胡配防風，這類羌黃類，基本上方向就定在發散，控制在發散方向。
作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對肝氣鬱結，或者肝氣氣機運行不暢。
用柴胡疏肝，要考慮到肝臟的生理功能，古人強調肝為剛臟，體陰用陽，特別強調陰陽的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽亢，因為肝臟生理特點，李忠梓的《醫宗必讀》說，肝，東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝，它的意思，肝多實證，反過來，腎，北方之水，多虛證。
肝多實證，那麼肝沒有虛證嗎？我們說肝血不足，肝陰不足，實際上肝血不足，治法上大多是從益氣生血或補腎精的互相轉化來治。
而肝陰不足，往往和肝腎一虛，用滋水涵木之方法來治，直接補肝的方法很少使用。
補肝血，拿四物湯中的熟地來說，滋補肝腎，帶有滋水涵木的特點。
那肝多實證，為什麼它多實證？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽，強調二者平衡，如果肝功能虛弱，疏泄不及。
其他臟器，疏泄功能衰退屬於一種虛證，但肝臟疏泄不及，它往往表現形式是以一種實證形式表現出來，而且很容易向實證方向轉化。
肝氣鬱結不疏，疏泄功能下降，它疏泄功能下降，表現出來的脅肋脹滿，情志不舒等等，都有一種實證特點，而且很快鬱能引起氣機上逆，或者鬱引起化火，所以認為肝多實證。
當然陰血如果不足，也會造成肝的陽亢，特別強調是肝臟，肝臟體陰用陽，強調平衡問題。
因此在疏肝的方裡，柴胡一般都要與柔肝養血相結合，所以柴胡配伍芍藥，就形成調肝基本結構，從漢代張仲景四逆散，柴胡白芍相配，當時用於外邪侵犯人體過程當中，鬱厄人體陽氣，陽氣不能佈達四肢，造成陽逆四逆證，當時是主要用於這方面，宋金元以後，這種結構就轉化為治療臟腑方面，肝陰陽失調，調肝之基本結構。
四逆散大都用於肝脾失和，用柴胡芍藥之調肝基本結構。
因為柴胡恢復它的疏泄，芍藥針對藏血陰陽雙向調節，符合肝臟生理特點。
所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，結構都是體現柴胡芍藥之並用，這個結構是調肝基本結構。
在配伍環境下，決定了柴胡功效像疏肝方向發揮，所以它有一個配伍環境，不能就寫一個柴胡，它有沒有理氣作用？它有。
但是你在針對肝臟的，恢復它疏泄這方面，疏泄肝臟及其運用對肝臟生理特點，考慮到疏泄及藏血兼顧，才是一種理想的組合。
柴胡用來升舉清陽，升舉清陽多和升麻相配，柴胡來講，歷史上有一個過程，前面說仲景時代，柴胡認識到它止痛作用，這是從《五十二病方》開始就認識了，從《傷寒論》的用法，同時代《神農本草經》都沒有提到柴胡升舉問題。
升麻來講，升麻升散很早認識，仲景方已經開始用它升降。
唐代，它清熱解毒非常重視，到金元時期，升麻升舉清陽的結合，認為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結構。
當然像普濟消毒飲，用來升陽散火，聯合用也有的。
但是從臟腑的氣機升舉來講，它世根據中醫基礎理論來的，李東桓強調補脾胃，補土派，做為人體的氣機升降，整個五臟六腑的形成一種整體的平衡，和各系統自身的平衡，有這兩個特點。
人體的氣機升降中間，有三組主要矛盾。
若把這種配伍的技巧，環節忽略了，在升降的，剛才說的三組裡面，你看，一個升降的根本，一個升降的中軸，一個升降的外輪，有點像一架生命之車，古代沒有現在的車，有個圓的方向盤，古代是拉的，不管再早的戰車，到後來的車，基本上都是兩根槓桿，兩個輪子，中間一個軸把它連起來，成為車的最基本結構。
所以他就用車來比喻，升降。
升來講，最主要的氣，一個肝氣的升發，一個脾氣的升清，這最主要的兩股氣，所以當升麻的可以協助脾的升清，升脾陽，肝呢，可以幫助肝的升發，升發肝的清陽，那肝的清陽和脾的升陽同時升發的時候，其中協同作用當然升舉能力最強，對這個認識是在方劑學當中，藥物配伍的運用當中，到李東垣時才開始成型，以後這整個已經形成了一種這兩個結合升清，成為一個基本結構。
所以從柴胡這個例子來看，配伍環境，決定了它功效發揮的方向，決定了你想它向哪個功效發揮方向去努力。
這種配伍結構，這樣我們講多功效的藥物，比如說桂枝，調和營衛，調和陰陽，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來這些方很多。
後面講到桂枝湯，要講到它調和營衛，也調和五臟陰陽，這種基本結構都是以桂枝、芍藥做為基本結構。
你用它來止痛，現代藥理實驗也證明，桂枝和細辛同用，從古代仲景的當歸四逆湯，到孫思邈的獨活寄生湯，很多方都是桂枝和細辛同配，實驗也證明，它鎮痛效果提高很快，比單位藥用要高得多。
那你單寫一個桂枝，病人頭痛，你說我加減，寫一個它是止痛，它是在什麼配伍環境下，向這個方向發揮作用呢？它又受配伍環境的影響。
像用桂枝溫陽化氣的方很多，不管是苓桂朮甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，這結構後面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結構加甘草，就是苓桂朮甘湯，中焦的，中焦陽氣不足水飲內停，如果豬苓澤瀉配上去，作用點就變成下焦了。
還是陽虛不化，水失助瀦留，但是在下焦。
所以它是一種基本結構，後世應用這類結構就很多了。
很多衍生出來的後世方劑。
桂枝如果我側重用它來平衝降逆，屬於陽虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因為這是內生之寒，溫必兼補。
桂枝甘草相配。
如果陽虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。
後面還講到，這配伍還和它用量特點有關。
桂枝如果用來溫經活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類的配伍。
這一類方，你看它一出現，肯定它是朝那個方向去的。
所以從桂枝多功效的配伍，配伍環境決定了它功效發揮方向，當桂枝和麻黃同時出現在一個方裡的時候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些，一看這個結構，那絕對是風寒較重，發散風寒。
相當於附子無薑不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強這個發汗作用，為什麼呢？你看發汗的機理，陽加於陰謂之汗，汗為心之液，從陽氣蒸發陰液出來的過程，成為汗的過程，因為出汗是手段，目的是祛邪。
出汗的過程要經過哪些？要經過陽氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開合。
這樣出來。
桂枝擅長解肌，解是鬆動，肌是分肉，肌肉和肌肉中間它有膜，隔開分肉，實際上屬於三焦系統。
然後到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，桂枝擅長於開竅發汗，腠理毛竅，強行打開腠孔，桂枝擅長於鬆動分肉，蒸發陰液向外，所以叫解肌發汗。
如果單用桂枝，單用麻黃的藥，發汗力量都不大，那《傷寒論》裡這類方很多。
用桂枝有七十多個方，用麻黃都有十幾個方。
那就是說這兩個連用的時候，大大增加這種發汗解表作用。
古人不像我們有現在這個邏輯分析，非要這樣一步一步，那個時候你想，竹板上刻字，說多了話刻起來好麻煩。
簡要。
到後來歸納它都叫相須。
實際上是一種協同作用。
這就是配伍環境，指揮了它的功效發揮方向。
這些例子，歷史上應用這些藥非常多。
這是談到配伍環境的一個決定。
也是我們要充分重視的。
中醫的用量，包括用藥的用量，包括診斷中間中醫也有它的量的概念。
這個將來我們講座再討論這個問題。
這裡集中談遣藥組方的藥物的用量。
而主要談，用量對功效發揮方向的控制因素。
很多藥物，它多功效，往往既受它的配伍環境影響，也受用量特點影響。
像古人配方規律裡，用茯苓它有平水氣上逆，平衝降逆作用的話。
量都很大。
你看《傷寒論》裡茯苓用量較大的，都有水氣上逆的特點。
就柴胡來說，柴胡用在發散，一般來講，仲景都是用它用量範圍的較大量。
三錢以上，或者三兩以上。
發散，散半表之邪。
後世很多醫家用柴胡，在他本人用量範圍，都是用在散邪上量都較大。
如果有時候大劑量用，有些醫家，它不是用在散邪，它要經過炮制來控制它的因素，後面還有一種炮制控制它的功效發揮方向。
多種因素的控制。
作為疏肝理氣，一般都是中等劑量。
我們現在用柴胡，你用到15克，絕對發散了。
走表，走半表半裡，發散去了。
散半表之邪。
用到9克，12克，這一類，那疏肝理氣，中等用量。
你方開對了，你用量用得很大，現在有些用量是盲目用量，越用越大。
根本不考慮不同的藥量，對於它多功效中間功效發揮方向的影響。
所以柴胡如果用來升舉。
不同的醫家，你看李東垣用在補中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類的，裡面有升舉藥，你看張錫純用在升陷湯裡的一些升舉的藥，都是小量。
張錫純算是用量大的醫生，石膏這些，有很多一斤一斤的用，但是他在升陷湯裡，你看那比例上，一錢。
在他用量比例，就是很小的。
所以要升舉清陽，要小量。
一個方開對了，所以我有時出題考學生，補中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個補中益氣湯證，下面開個補中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開到10克以上，就看你學生能否改得了這個錯誤。
那就是不同的用量範圍，決定了功效發揮的不同方向。
這種情況多。
我們常說的銀花，銀翹散裡用它來輕清宣透，清涼解表。
但是整個銀翹散，你看銀花、連翹好像是用一兩，但整個作成散劑以後，一次只抓出來總量的六錢，很小呀，分到銀花連翹頭上相對小了。
但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢。
很多一兩、二兩地用。
所以現在你看，一開到清涼解表方的時候，銀花、連翹很多30克30克這麼寫。
當然它可以解釋現在藥物質量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。
至少說明你心裡不明白。
藥量對藥物多功效的功效發揮方向的控制。
所以用量特點是很重要的。
比如陳皮，基本上大家用起來，有點像甘草這個和事佬一樣。
很多方劑裡有。
特別是像汪昂《醫方集解》裡面，喜歡到處添陳皮。
但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機的作用。
所以人們說它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補則補。
學生有時問，這究竟是什麼作用？陳皮是個什麼作用？我想了想，給他們打個比方，它理氣以後，調整功能，增強補泄作用，這有時候還好理解一點。
補藥用它可以補而不滯，泄藥用它舒展氣機。
氣行則消除病理產物，氣機舒展則容易達到效果。
升降呢，你說它究竟是升還是降？它有點像什麼呢？你看大家在建築工地上，地上打個洞，拿綱钎直著往下打，打得下去嗎？都事要往下敲一下，搖兩下，下敲一下，搖兩下，它就向下。
如果地上釘了一個木樁，或者鋼钎釘在地上，你要把它拔出來，光是直著往上拔，拔得出來嗎？拔不出來。
你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來了。
我就說，這種升降當中，陳皮就起到搖兩下的作用。
那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強它這個方面功效發揮。
但是這個是用量不大的。
基本在方中都是作佐藥這一類的。
如果它要來作君藥，像橘皮竹茹湯，那裡面要注意用量特點。
它來和胃，這種理氣作用，像和胃這個，降逆這方面，治嘔吐。
這方面用都是大劑量。
現在一開都是20克以上，它才有效果。
包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。
不是說方背下來就行了。
要注意它的用量特點。
一個方要注意用量特點。
有些學生方背了不少，到臨床開出來的藥很清楚，用量上不知道。
你說它那個效果怎麼能好？這就是動手能力。
所以老在說學生動手能力，不是光是在一個你會量量血壓，你會打打針，輸輸液，你會作現代診斷那一套，中醫的動手能力，這個鍛鍊。
包括理論提高和實踐當中的應用。
像這一類的，由於一些教學的特點，不強調這個。
那談何動手能力呢？所以用量特點是多功效單位中藥，在功效發揮當中，控制因素裡的很重要一點。
我想通過舉一些例子，在掌握中藥基礎上補充這一知識，對於後面方劑結構分析有一定的好處。
這一點，可能都比較清楚。
中藥學裡面藥物都有相應的炮制。
現在中藥學很少，離臨床實用差得比較遠，還要參考有關的書籍。
有關醫家的醫籍。
方劑學上面，很多要忠於原書對這個藥的炮制方法。
要注意這個。
所以像跌打損傷裡面，很多方大黃用的量都很大。
那為什麼它的功效方向，不是主要向泄下發揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。
它反而瀉下作用就減緩了。
當然後面還要講煎服法。
煎服法它又不是後下。
所以它加上這個以後，就控制它向血分。
活血化瘀這方面去了。
因為它指揮它功效方向，這個和炮制也很有關係。
我們剛才說像柴胡理氣，它這個作用氣分當然為主。
你要控制它的話，它向血分去也用酒，用酒制。
為什麼李東垣的復元活血湯，他用柴胡用得很好。
同一個人。
升舉用量很小。
他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個復元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢，這在李東垣用量的範圍內不得了。
那是大劑量。
他這用來治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮制方法決定了一個功效發揮方向。
這裡例子太多，只能簡單舉一點，為什麼棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開那個方子上面，沒有炮制的規定的話，怎麼不影響功效發會方向？我們用麻黃，生麻黃發散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長。
如果風寒感冒，既要發散，又要宣肺，發散不想它太重，那開麻黃絨，藥店裡不是有那個東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發一些了，那減緩它發散力量。
那就發散、宣肺兼顧。
麻絨，這類簡單的炮制方法，都對它的功效有直接的影響。
所以過去的中醫很多，自己家裡比如開個藥房，過去傳統是這樣。
它用哪個藥，用什麼炮制？它都會把握。
那就形成一條龍的服務了。
這是保證療效的很重要的一些因素。
當然，按這類的一張方開下來，配伍環境，用量特點，炮制方法，再結合煎服方法，劑型選擇等等。
你說你五分鐘開個方，你行不行？不可能。
再說用電腦，也不可能。
也是根據每個人的病情，仔細要琢磨分析的。
煎服方法前面我舉過一些例子了。
煎藥、服藥方法。
對功效發揮方向的影響。
這個方向，還包括對副作用產生不產生這個影響。
比如《內經》說，“治寒以熱，涼以行之。
”“治熱以寒，溫以行之。
”服法方面的反佐用法。
這個臨床上很實用的。
你要服用溫藥，薑桂附這一類溫藥。
你把它放涼一點，不要乘熱喝。
藥有些大家都叫乘熱喝。
有些不能乘熱喝。
放涼一點喝，副作用小。
臨床反映的很小。
所以這個服用方法，那是醫生開醫矚的時候，叫病人應當遵守什麼？對於你功效發揮來說，是個很重要的因素。
煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時間長了，就不是治療風熱外感的方。
就是傾向於清熱解毒方面的作用。
這類對於煎藥來講，服藥來講，古方裡很多很認真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書在《此事難知》記載張元素的用法，它要“急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也”。
急汗，病很重，外感風寒濕較重，那就急汗，要它發汗，那就要熱服。
熱服就是趁熱喝下去。
同時還要仿照仲景方法，喝點熱稀飯，或者熱開水。
幫助發汗。
緩汗溫服，它是指的對這個病比較輕，風寒濕邪比較輕，開了這個方，服藥時溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時候喝。
而且你也不用湯投之也。
不用喝稀飯，喝湯。
你看，這同樣一個方，服用方法不同。
它功效發揮的大小有影響。
直接影響到你的療效。
當然還有一些情況，服法和注意這些使用來說，比如有個常用藥叫吳茱萸，它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個溫肝胃，降濁陰，這樣一個藥，本身是可以治療胸悶，肝經濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。
也有和胃降逆止嘔作用。
但它的副作用反應的現象也是這個，副作用反應出來，喝了以後，有時候過了一二十分鐘，開始頭昏、胸悶、惡心就開始出現。
那病人就不敢吃了。
他說，我本來就這方面不舒服，現在更厲害了，不敢吃了。
發現這個問題，我是在八十年代後期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個劍閣縣，這個地方盛產吳茱萸，他們說都拿到外面去賣了。
收購藥材的很多都跑到那裏買，但我想起來我在藥房，我在看病時開的方子，開了兩天，藥房就說吳茱萸缺貨，沒了。
吳茱萸應該是用，六陳，歌裡面，陳者良。
麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來就用，陳者良，要陳久一點才效果好。
我說你們這裡這麼多，你們怎麼不會自己也用呢？自己又不買，賣出去當然是可以的。
但是你們賣得太便宜了。
我了解，成都荷花池藥材是場全國有名，吳茱萸當時是128塊一公斤，當時價，八十年代。
他們那裡賣出去15塊一公斤。
我說沖這個價，我都願意到這裡來作藥材生意了。
所以很多人到那裡去收購吳茱萸，你們為什麼不用？後來有一次給他們講座，一個小時，就是縣裡的學術講座，用一個小時去講吳茱萸的應用。
按吳茱萸的用法來說，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它毒副作用。
有三個方面，過去也是書上、教參這些，你看其他醫生都應用了，
目前來說，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫囑了，現在大家注意很少，很少教給學生，大生產教育，課堂上這些實用的東西涉及得少了。
所以在這類不知道的情況下，你往往遇到病人來，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開錯了。
年輕老師一聽就是無所措手足，所以這一類，煎法、服法，它是直接影響到功效發揮的方向。
劑型選擇也很重要，九味羌活湯為什麼叫湯？如果讀那個原著，多讀幾行字，你就會發現，後面寫的這個方，九味羌活湯治雜病如神，包括痺證，而且治痺證它說，“用丸尤效”。
用丸劑更好。
所以七十年代曾經出過九味羌活丸，主治裡頭一條還是寫的治感冒，外感風寒濕，人們就說，九味羌活丸這個治感冒好像效果差，我記得我工作當時那個醫院，曾經買來九味羌活丸，賣不掉，過期了倒掉。
那個年代。
後來慢慢我教方劑以後逐漸慢慢才恍然大悟，那是用於痺證要作丸劑，痺證和感冒是兩個病。
治法上一個是用藥時間要長，痺證不是你一付藥兩付藥就好了。
所以不同的劑型，後面要講到劑型，劑型有它適用的一個標準。
不同病、不同藥、不同特點，採用不同劑型。
並不是單純一句劑型改革口號，什麼都適應改革。
改革當中要適應它，這是我們科研需要研究的。
既保持療效，又要方便服用。
這個才行。
但這其中的份量裡面，療效是第一的。
不是光方便。
方便就拿一些要來嚼就是了，對吧？你會作這劑型的選擇，劑型是歷代的醫家，我們的祖宗們，一代一代摸索出來的成果，現代化以後，我們手段更好了，那你應該更方便服用，更節省藥材，同時療效更好，這才是前提。
所以劑型不同，這個是不同。
後面因為劑型更換變化，還要討論，還要講，所以這裡就舉這一個例子。
所以藥物功效發揮方向的控制因素很多，我這裡僅先總結這幾個方面，因為這幾個方面是直接聯繫到我們具體方劑。
大家在學習、討論、講解，研究方劑時最關鍵，一定要注意。
否則是你講的書上的方，而不是講的實用中的方。
這是有區別的。
學生雖然全背下來了，回去他用不一定有效。
所以有些對方劑的療效，學生動手能力這些，我覺得這些都是實在的，具體的。
上次講到控制多功能藥物的發揮方向的一些主要因素，談到配伍環境，用量特點，炮制方法，煎服方法，和劑型的選擇，通過一些控制因素的分析，就說明我們中醫臨床工作者，在長期的方藥理論學習和臨床實踐當中，應當不斷的熟悉把握，藥物功能發揮方向的控制因素，控制因素和控制方法，運用的技巧，這對於今後正確的遣藥組方，靈活的運用成方，減少臨床運用方藥的隨意性，這一點，目前來說，特別是在年輕的中醫當中，運用方藥隨意性還是普遍存在的，就往往心裡想著它，就有什麼功能，這方子裡似乎它就是這樣發揮，就沒有掌握控制功能發揮方向的一些技巧，也就是我們講的，遣藥組方階段的兩個環節裡，熟練的配伍技巧，這個環節。
這是在整個總結歸納當中很不夠的。
只有把這個配伍技巧熟練掌握了，才能真正提高臨床的動_能力，保證臨床療效。
這點具有很重要意義的。
這是對藥物功效控制因素的一個小結。
這種運用配伍的方法，它的具體作用可以分為哪些類呢？我們把用配伍的方法歸為五類。
綜合起來講，總體上它的作用是增效減毒，增加保障療效，盡可能降低減少毒副作用和不良反應。
具體來講，分為五個方面來討論。
另外有一種新功效的產生，而用單味來說，是不能達到這作用的。
比如說，知母、黃柏，單用黃柏，清熱燥濕藥，單用知母，清熱瀉火藥，凡是連用方，都是滋陰降火。
這說明協同之後，產生新的意義，區別於兩個單獨的簡單相加。
這不能說是熱燥濕藥加清熱瀉火就是滋陰降火了，不是簡單相加。
所以產生協同作用這方面來講，中藥裡有很多。
而且例代醫家不斷的在發展，這種協同關係，也保障了很多的藥物運用安全性。
所以中藥的概念問題還值得討論。
是在中醫理論指導下的運用的藥物，是中藥。
不是說天然藥物等於中藥。
天然藥物，麻黃、黃連，這很多西藥都在用呀！黃連素是中藥嗎？麻黃素是中藥嗎？不是在中醫基本理論指導下運用的，不能算中藥。
所以你要運用它，你要按照中醫基本理論，你要配伍，你採取什麼方法來控制、減輕、消除它的毒副作用呢？你沒有，你單拿這味藥來，盡管手段很先進，現代提取部位，提取成分，從形式上非常嚴格，最後你不是以中藥的理論指導下，不是整體動態的，不是在變證論治中運用的，產生問題你怪中醫嗎？怪中藥嗎？你不是中醫的運用方法。
這有時候我想，任何一個物質它都客觀存在的。
一塊布，你可以拿來做衣裳，可以做被子，為人所用，布條條弄成繩子，還可以用來上吊的，你能說那就是布的罪過嗎？核武器都知道，可以造成災難，核動力來說，也可以造福於人類的。
所以這裡，你就可以怎麼用，你沒有按照你這個要求用。
其實在我們中國古代，很多的中藥毒副作用控制因素，老百姓都知道。
過去常討論，柴胡截肝陰，也就是說它產生了一些副作用以後認識到，它副作用，傷肝陰，於是有些人很害怕，喔，柴胡截肝陰，不藥輕易用。
有的呢，不管它，盲目用，也不對呀！他每個方裡，都有配伍的規律，那肝有陰不足的，我又需要它一定的透虛熱，我有時候也配柴胡，對吧？古方裡很多也配呀，那你要怎麼辦？你配藥呀！炮製呀！我有時候看到紅樓夢，我突然發現，連紅樓夢賈府的ㄚ頭都知道，柴胡用泡製方法來制約它的副作用。
王熙鳳出血，小產，當然這種陰血損傷，虛熱這些會有，請太醫來看病，開了個方，賈璉回來一看，哦，這方裡有柴胡，柴胡截肝陰，這則方怎麼用得？旁邊ㄚ頭說什麼？二爺但知柴胡截肝陰，不知用鱉血拌炒之後，就沒這壞處了。
這鱉血拌炒，ㄚ頭都知道。
都知道用來制約它截肝陰。
用柴胡同時滋樣陰血，同用，他這方面作用當然少多了。
用鱉血拌炒，或者配伍鱉甲這類，它就可以避免它這類弊病。
控制藥物的毒副作用。
前代有人用柴胡的時候，配合生麥芽，一直到民國初年張錫純，形成他用藥的很多規矩，用柴胡就配生麥芽，能保障療效，減輕副作用。
所以配伍當中，有很多這方面技巧，這是直接在運用當中，發揮作用的。
所以現代很多出了一些現像，我跟有些外國朋友，或跟台灣討論，因為那裡接觸很多西醫，討論，就談到防己、木通、馬兜鈴酸這些問題，他們都說中藥沒毒副作用。
我說，誰說的？古人早就說了，孔夫子都知道，藥物副作用很強，之所以發展到後來，人們認為它副作用小，這是很大的進步。
現代醫學，毒副作用少了嗎？大概六七十年代出過一本書《現代醫學中的錯誤》，我們國家翻印了五千冊，不多。
早買不到了。
我舊書攤上翻到一本，裡面寫了化學藥物，合成藥物，研究以來，大規模的災難非常多，就拿前些年才不用了的“反應停”，用於多種反應，妊娠反應，過敏反應，還包括痲風反應這類，過去我參家過痲風病研究工作，痲風反應很難控制，這個藥很好。
於是就投資建廠生產，全世界美國和日本，用藥上比較警惕，德國發明搞出來的藥，德、法這些歐洲國用得多，他們觀察幾年，知道五年左右以後，一統計，出現了8000個“海豹子”，妊娠反應嘛，吃完生出來的小孩沒手沒腳，造成了一場災難。
最後這個兄弟的跨國公司，很大的醫藥財團全部破產。
還不夠賠的。
這是比較典型的例子。
這類例子太多了。
不是我們這裡討論的內容。
說明一個什麼呢？現代醫學運用當中，怎麼不能想一想，回過來吸取我們中醫藥在控制藥物毒副作用方面的一些經驗。
如果利用這類經驗，可能給現代醫學、現代藥學，帶來一些啟發，這裡面有閃光的東西。
反過來，你運用得不正確，出了一些問題，那全盤否定你，那是不公平，也不合理的。
這是配伍的五個作用。
配伍手段的最根本目的，總體上不外__，__兩個方面，具體來說，有以下五個具體作用：
談到毒的副作用，我把它歸納了，中醫傳統方藥運用中，控制毒副作用的十種方法。
做一個補充內容參考。
這個沒有專門教材都列出來，泛泛提一下。
這種運用大家實際上經常在運用，司空見慣。
但是知其然，不知其所以然。
沒有把它歸納出來。
這種運用，根本的思維特點，是一種整體考慮問題。
恰恰這個運用方法，和現代藥學強調的，藥味越少越好，成份越精越好，這是相反的。
究竟哪個方法，將來最對，或者怎麼結合，還是很好研究的問題。
而目前我們新藥研究，是以成份越精越好，藥味越少越好。
是以這個標準來走的這個老路。
多藥相配，增效減毒是什麼意思呢？就是藥味功效相近的藥聯用。
配伍可以減輕它的毒副作用。
在作用功效方面，它可以產生一種增加藥力的，增效。
所以開個防風，又開個荊芥，開羌活、開防風開幾個，比如說要止痛，川芎、細辛、白芷。
既有分經論治的用法，很多是出於藥量上的差別，並不是說，陽明經痛，我只用白芷，少陽、厥陰經痛，我只用川芎，不是這樣。
往往多藥聯用，側重點上用調劑藥量來分清主次。
這樣的結果，這種用法和現代藥學，新藥研制不一樣。
它最好你就一個藥。
何必三個呢？三個不都是止痛嗎？都是發散嗎？用一個就最好了。
這裡面找出單劑，單一成份最精確。
真正是排除了複雜聯繫以後的精確。
反而不精確了。
所以光想精確，動物實驗很多，精確的一定的溫度、濕度，一定的條件，非常嚴格。
設備當然非常昂貴，有的一天當中，實驗室自動調節溫度，因為外界溫度整個是波浪式的，弧線的。
它一直維持(恆溫)。
我有時開玩笑說，老鼠反正是你們培養慣了的，品種非常純，它身上產生的規律，應該找個非常純的人種來用，它才能很適應。
你把人放在恆溫箱裡，他活得出來嗎？你看航天的飛船，為什麼要求宇航員要去先訓練，還要把他常年生活地區的，多少年內的溫度、濕度。
每天這麼多年的氣候變化。
搞出一個相應的一種曲線，大家共同能接受那個曲線，它絕不是一個溫度、濕度完全一樣，光線要模擬早上起來什麼樣光線，到晚上什麼樣光線，溫度一的曲線變化，因為人本身生活在整體的聯繫和動態的聯繫中。
你把它絕對精確，那實驗室裡邊，重複，很好重複，但是你最終研究目的，是拿到生活在整體動態中的複雜聯繫中的人身上的，它就不行了。
所以最早的研究藥物的時候，我也遇到過他們討論，我們婦科常用的藥物，很多，選擇來研究對子宮收縮的影響，刺激子宮收縮，為了客觀，為排除複雜聯繫，把家兔離體子宮的技術很高呀，離開身體，存活狀態的，離體子宮，用各種藥物的成份去試，來確定度數，這個藥收縮到幾度，這個到幾度，結果弄出來，跟我們婦科用的很多藥不符合。
長期作用下，長期臨床當中驗證有效的，它那個度數不高，應用的少的，它度數高。
很多人討論中醫用藥有問題。
我正好八十年代參加了一次討論會，我聽了半天，我說我不懂你們相信兔子還是相信人，孕婦有沒有把子宮拿到外面生娃娃的？沒有的。
而且藥是不是直接把它倒在子宮上，不是的。
這樣去激化以後，綜合作用以後，你知道它直接發生作用，間接發生作用怎麼作用？你就這樣去否定它？思維特點完全不同。
但是很多以此為標準，以此為依據來否定。
在這種配伍上來講，我說同性毒力“共振”，延用物理學上的名詞，就是說，一個藥，如果用它的單味藥，要達到這功效，絕對它用量要大。
隨著用量增大，副作用也會增大，任何藥都有副作用，我們往往採取相似功效的藥物，都要相配。
都要相配，當然也一個選擇，選擇當中，它的功效是相近的。
而且又長期實踐的驗證，有的可以產生前面講的協同，有的彼此增強藥力，增加主藥的，君藥的單味藥物的藥力。
使得它增效。
同時往往分類不同的藥物，它的毒副作用的方向，並不完全一致。
你同一個藥物，用量增加，增加了以後，它副作用，隨著用量的增加，毒副作用的增加，它的方向是一致的。
而且並不等於說，你加一倍用量，毒副作用僅僅增加一倍。
不見得，它有共振作用。
這一點，七十年代做過實驗。
大家都知道十棗湯。
那是用於血吸蟲病腹水。
南方一帶用得多了，確實有效。
十棗湯的服法、配伍，這都很有關係，用量，特別是人們研究，運用現代的思想，甘遂，芫花，大戟，中醫把它也分工，有的驅除經隧當中的積水，有的驅除五臟積水，五水，有的治療胸膈的伏飲痰痞，那都是瀉下逐水，共同功效，應該說功效相近。
裡面力量最大是甘遂，它能夠攻經隧，經隧無處不到，量最大，大戟就是作用於臟腑，芫花好像是侷限於胸膈，這是同中之異。
共同瀉下逐水基礎上，給它一定的區分功效。
單用甘遂行不行？做實驗。
後來臨床第一次服藥各0.5克，藥粉裝膠囊，棗湯送服。
那我用1.5克，三倍，大家藥量的三倍，分別來做實驗，副作用大得多。
我分開以後，功效相近，可以增效。
副作用的方向不完全一致，所以這叫同性毒力“共振”，異性毒力“相制”，反而降低了毒副作用。
這個道理，現代醫學研究當中應該吸取。
不是說越精越純越好。
越精越純副作用越大，越容易干擾人體的正常生理功能。
這個配伍方法，可以說臨床上很多，黃芩、黃連、黃柏，功效上三焦兼顧，清瀉三焦的大熱，清熱燥毒，清熱燥濕。
同用，比單用一味三倍藥量，單用毒副作用大得多。
這不是我們很的好的中醫上獨有的，多藥相配，增效減毒的一個方法嗎？
像這類的總結出來，對我們指導臨床的運用，是很有好處的。
也是在中醫學歷史發展過程當中，到後來時方相對藥味，比經方多的原因之一。
經方的要求辨證很準確，時方有時考慮面寬一點。
各有特點。
從這一點，我們歸納為控制毒副作用。
十種方法上比較特殊的一種。
因為過去不太強調了。
歷來用量有一些規律性，當然不同時代的度量衡不同，還有一個時代用藥的特點。
有的時候有些醫家有自己獨到之處，但他也體現在避免毒副作用綜合因素。
我歸納十種因素其中一種。
有的把各種結合起來。
但毒副作用，跟藥量有直接關係。
所以我們經常都有這個量到多少，多少到多少，不同用量檔次，涉及到功效發揮方向，也涉及到毒副作用的控制。
用量太大，肯定會有副作用。
現代很多用量越來越大，這也在研究現代為什麼造成這個了。
但是其中有不少是盲目的。
我開藥用量都比較小，很多醫院，我經常請到那裡去，帶學生、研究生臨床實習，都很歡迎，看病病人也不少，但和他們開玩笑，院長跟我說，你的量太少了，藥太便宜，一副感冒藥，一塊多人民幣，我說過去70年代，我就開這麼幾毛錢。
他說你能不能開了湯藥，再開幾盒成藥嘛！我說“湯者蕩也，丸者緩也。
”那他的病是怎麼樣的，我就用怎麼樣的。
這不是亂攪和嗎？人家什麼都給用上去，所以藥量還是應該仔細把握的。
要仔細斟酌。
大家看蒲輔周醫案，秦伯未的醫話裡討論的，也就是說我們現代的，時間不遠，他們用量是多少，隔的時間並不長呀，這幾十年裡邊的人，像岳美中他們用量特點，有沒有一開藥就開出一包像牛藥一樣的呢？用的熬鍋都很大呢！20克，30克很多好像司空見慣了。
這個應該說不是我們《方劑學》裡邊正常藥量的範圍。
特別《方劑學》，介紹學習了很多古方，要體會中間的，那個時代的用量特點。
從宋以後到現代，度量衡差別不是很大。
清代到現在也有差別。
台灣地區用的度量衡，基本上是清代的。
他們的一錢等於3.75克。
我們現在一般一錢3克左右這樣算。
兩邊度量衡有差別的。
但是應該說，一錢3.75克，這個一錢3克，這種誤差，還不是太大。
你不可能現代藥用量用得這麼多。
這是藥量控制。
這個就很多了。
具體方子裡，很多元素，提出了某些藥的炮製要求，有特殊意義的。
《方劑學》學習當中要提出來，要關注。
君臣佐使裡面，佐制藥的配伍，反佐藥的配伍，也是針對副作用，不良反應的。
這一點，後面君臣佐使裡要討論，是君臣佐使比較複雜的一部份。
在這裡就不多講。
煎藥方法可以增加藥效。
煎藥正確的話。
比如大承氣湯裡，大黃後下，小承氣湯裡不後下。
調謂承氣湯裡，大黃和甘草合在一起去煎。
這種煎的方法，直接影響效果。
同時煎藥方法，也是控制毒副作用的一個方法。
比如烏頭製劑類的東西，都先煎一定的時間，這主要還是為了控制減緩毒副作用。
這個今後結合具體方劑，還會要討論一些。
也是很重要的。
保證療效，避免毒副作用的一種方法。
現在國外有很多地方，都想大家都來中國買藥，都吃中藥，對中國經濟當然很有好處。
他們也發愁，中醫藥走向世界以後，國外逐漸重視了，將來這藥少了怎麼辦？有時候外國人想的問題，比我們想的還遠，我們中國近幾十年容易考慮的問題近，吃光，吃光不拉倒嗎？對吧？他這考慮外國同類的，同種屬的科屬的植物，能否代替，國外的栽培等等。
這個問題在美國就很多，包括美洲最早的，涉及到中藥的藥廠，東方藥公司，一年產值很高，他就提出來，能不能我們這裡種，我說中醫有個道地藥材，這個道地藥材的道理，從現代這個手段研究，還沒有太多的理性解釋，我說至少有一點，動物和植物，或者高等動物、一般動物之分，或者是生物爛礦物之分，有很多共通的東西，你比如說人，我從中國大陸，坐飛機到美國，頭兩天我水土不服，除了時差的影響，還有吃你這水不舒服。
就會產生消化道的一些反應。
其本質呢，是我長期生活在中國，生活在四川，我身體裡面的微量元素的一種基本比例，和當地的地殼基本比例是一致的。
我突然大老遠，轉了半個地球跑到那那裡，你那裡的微量元素的本比例，跟我們那裡不完全一致。
這個是有科學根據的。
這是地質學院的教授教我的，當時研究水土不服的時候，我有很多病人都在當我老師，喜歡跟他們討論這些問題，因為很多都是高級知識分子。
搞氣象研究的，告訴我，漢代的當時的氣候，他們又偶而翻到漢代生的病，這些全世界情況，搞地質的老師，教了我很多東西。
他這個解釋對水土不服呢，就很科學。
所以我們原始的治療水土不服的方法，民間方法，大家一聽都很想笑，我講給美國人聽，他們開始笑，後來一想，很有道理呀，我說你要從你的家鄉，出遠門時候，包一包你家鄉的泥土，到那個地方以後，剛到，你把它拿一點出來水裡泡，泡了拿紗布過濾。
他說多少紗布，我隨便說，七層紗布。
沒什麼根據的。
因為我們古代過濾用到七層砂布。
過濾以後很清的水。
熬了喝一點。
頭兩天這樣喝，就是一個過渡。
慢慢的，體內的微量元素的攝入比例。
和當地的微量元素的攝入比例的一個過度過程適應過程。
減少水土不服。
古人是這樣的。
但現在醫學的有些同志，一聽，笑話，中醫還吃泥巴水，光笑你。
不知道裡頭那個道理。
所以藥物長期生產在某個地區，具有的特性和副作用過程，和它的微量元素這些有關。
現代世界醫學，西醫學，還沒有發展到微量元素，這元素醫學階段。
這也是四川大學，生命工程學院院長，陳方教授在討論當中教給我的。
我這個人和現代很多新東西，應該是個科盲，就跟他們一點點學啦。
現在最時髦的開汽車、計算機、說外文啦，我是一竅不通，但是聽他們講的這類個道理，現代很重要的一個走向─元素醫學，第三代。
細胞醫學。
細胞學是基礎的細胞第一代，第二代分子生物學，分子水平第二代，以後元素水平。
作為道地藥材，它產生的地方，它長期以來，它也是種生物，和它的當地的微量元素，形成一種同比例。
有很多共性。
你在別的地方就不同了。
不一定功效完全一樣。
毒副作用不一定一樣。
桔生淮南之為橘，桔生淮北之為枳，對吧？古人早就說過，就認識到這個特點，用到我們這個道地藥材的解釋裡，一個道理。
所以既有它功效保證的方面，也有毒副作用控制的方面。
給我印象很深的是，當學生時去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一樣的，從烏魯木齊過天山到阿克蘇，去的時候，問我們能不能這裡搞甘草膏呀？我說看看甘草。
我們一看，長的甘草，根根很粗，像樹一樣。
我說我還沒見過這種甘草。
大家吃吃看，同學中有兩個人，吃了一頓，甜味倒不錯，當然藥味也很濃，流鼻血了，很熱了。
這裡甘草你說拿來做國老，甘草膏，國老膏，來調和諸藥，它能行嗎？
所以這個藥性，在不同地方都不同，所以道地藥材是要重視的。
因此我們歷來傳統藥舖，都遵古泡製道地藥材，它不是沒有道理的。
就和後面劑型，一定要遵照適用的劑型選擇。
最後，這些都是具體的方法，總前提還需要什麼呀？控制毒副作用，辨證要準確。
我前面說過，寒證你辨成熱證了，性質都不清了，部位不清了，功能定位那個位，都不清了，那你談得上什麼療效？當然不是對證候下藥了。
那當然產生副作用。
最後一個是你辨證論治，總體把握正確，那治法才能正確。
這是避免毒副作用的前提。
所以中醫控制毒副作用，有這樣多的內容。
我想總還有一些可以給現代醫學面臨的很頭痛的問題，化學藥物、合成藥物，它的毒副作用問題，現在每隔幾年，一大批藥就不用了，就是這些藥又不能用了，那些藥又不能用了。
這是討論的中醫藥控制毒副作用的一些主要方法，以供參考。
上次我們討論方劑的配伍，配伍的目的，下面討論方劑組成變化裡的方劑基本結構。
方劑組成的基本結構要求可保證，主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。
首先在這裡要說明一下，基本結構就是指的君臣佐使，過去稱為配伍原則的。
為什麼改為基本結構？這實際在方劑界討論多年了，最早91年我們就提出來了。
91年第一版專科教材，我擔任副主編寫總論的時候，就把它改成了基本結構形式。
這是基本結構，不是原則。
因為原則從這個名詞來講，這現代名詞，古人不叫原則，這原則是不可變更的。
而這個基本結構是靈活的，而且方劑組成的原則是治法，治法和組成的基本結構是不是並列的呢？不是並列的。
這種基本結構是為治法服務的，為了分清治法體現中間的主次，保障治法能夠完整、全面的體現，這種基本結構保障是一種，所以它不是原則，獨參湯只有一味藥，也是個方。
由它的功能主治，它的用量，綜合來決定它是一個方。
針對一定的病機，體現一定的治法，所以說，基本結構不是和原則是並列的，而是從屬關係，不是並列的兩個原則，不是的。
所以反映的是組成當中，主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效，結構上的一種保證。
這樣才從這版教材，做了這樣一個修正。
君臣佐使的組成基本結構的理論，最早是見於《黃帝內經‧至真要大論》，提出了「主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。
」歷代醫家也都做了很多討論發揮，這一討論發揮各有特點，譬如金代張元素提的「力大者為君」，很簡單的一句話。
當然這裡面沒有講份量最大的是君，這「力」，功效最強的為君。
這不太好比較，不同功效藥物之間，也比較概括性。
有一定的道理，精準性不夠。
李東桓提到「主病是為君」，就是用《內經》的話，「兼見何病，則使佐使藥分治之，此制方之要也。
」這是他要強調什麼呢？他強調組方基本結構，要以君臣佐使來分清主次，這是組織方劑上關係的關鍵的制方之要，他又講，君藥份量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過於君，君臣有序，相與宣攝，則可以禦邪除病矣！這個把用量最大的，絕對用量，在方中最大的就做君藥，看起來有道理，但很多方當中分析不好分析，那照此觀點，比如說
旋覆代赭湯生薑做君藥，那就沒有傳統旋覆花、代赭實這類做君藥了，特別旋覆花比較合理，這種情況在很多文裡都有，因此受這個影響，也造成了，比如說小薊飲子，生地做君藥，當然有的折中，小薊和生地做君藥，雖然能夠涼血，不像它的小戟專治，更何況很多藥物，由於比重不同，各個藥在它的功效發揮能夠保證範圍內，它的用量範圍不同，有的起點1~3錢的藥，永遠當不了君藥，所以它歷代討論當中，還是有問題。
最後這一點，像君臣佐使，何伯齋他提出來「大抵藥之治病，各有所主」，他從主治上面出發，不是從藥量方面出發，「主治者，君也，輔治者，臣也，與君藥相反而相助者，佐也，引經及治病之藥至病所者，使也。
」雖不全面，調和藥之性，沒有討論，但是簡明扼要，他立足於從主治功效方面，在方中針對病機佔主藥方面，這個意思，而且提出主治、輔治、佐使這個概念。
所以在60年代後期，70年代那十年間，很多參考書、教材都改為主輔佐使，這是何伯齋的一個提法。
綜合起來，對於下這個定義，我覺得王老(王綿之老師)在這方面的總結歸納很好，貢獻很大。
從他規範提出來以後，基本上大家形成這個格局，比較公認，君臣佐使的基本結構的含意。
為什麼很多教材、方書，現在都把麻黃湯列為第一個。
按照《傷寒論》，桂枝湯不是仲景群方之冠嗎？他用麻黃湯作為學習這種基本結構，它有一種典型性。
佐藥比較複雜，第一類叫佐助藥。
它的功用發揮方向，應該說和君藥，以及臣藥第一條的含意那些藥，功效方向一致的。
協助君臣藥治療主病主證。
方向一致，但它的藥理，或它的地位次要一等。
這種也是配合中醫有一種功效相近的藥物的多味藥組合這種形式。
佐助藥還有一含義，直接治療次要的兼證。
像麻黃湯裡的杏仁。
杏仁它也有一定的散的作用，五版教材說它主要是散風寒，但和我們現在習慣用法，宣降肺氣，以降為主。
在麻黃湯裡和麻黃相配，形成一宣一降，解決次要的兼證，咳喘的問題。
這是佐助藥的兩個含義。
把它列為一條。
佐制藥，就是前面提到的，用來消除減弱君臣藥的毒性，或者制約君臣藥的峻烈之性的藥物。
半夏有毒，配生薑。
這種結構像小半夏湯，生薑既是臣藥，又是佐藥。
臣藥角度，是增強它的燥濕化痰，和胃降逆的作用，佐藥是制約半夏的烈性，毒性。
一個藥可以有兼治兩個之物。
這一類例子非常多，以後在具體方劑學習當中，經常碰到。
第三類，反佐藥。
往往很難理解。
特別是西學中的學員。
過去跟他們講，他們很難理解，說中醫還有這個反佐！我說不但有反佐藥，還有反佐服法，臨床管用，因為你不用過不會有這個體會，第一是病重邪甚，可能拒藥時，這是一種概括性的提法。
我們讀書時，二版教材提的比較囉嗦一點，用大隊熱藥治療寒極證候，或者用大隊寒涼藥治療熱極證候時，配伍與君藥性味相反，而能起相成治療作用的藥物。
防止藥病格拒。
那前面這個大隊，熱極，寒極，把它概括成病重邪甚，病重邪甚可能拒藥。
拒藥就是臨床出現這個現象了，高熱情況，熱極，吃的藥吐出來，或者裡寒很甚，寒極，吃了藥，藥病格拒，拒絕接受，吐出來。
這個時候配用少量，這裡要注意量是少的。
與君藥性味相反，那就和病證性質相同。
而又能在治療中，起相成作用的藥物。
治療當中它起作用，什麼作用呢？防止藥病格拒，主要用來防止藥病格拒。
目前還是延續過去的這個定義。
光是文字上這個定義，很多人是不太好理解，過去我遇到過這麼一個病例。
因為一直都在跟西醫打交道，他們根據這個，後來看到效果，他們非常奇怪，80年代中期，有一位美國哈佛大學的教授，建築學方面的，長期在國外的回來了。
年齡大了，八十歲了，他兒女都還是在香港、美國、大陸，都是很有名望的。
他到了香港休息一段，檢查發現胃癌，就在香港做了手術，隔了幾個月回到成都。
在成都一所大學，聘他相當於教授，帶學生。
沒有多少時候，就發現做了手術以後轉移，那就住到華西，就是過去四川醫學院，現在華西醫科大學的幹部病房，特護。
這類病在當時，根本不會找中醫來看，西醫是不太相信這些。
他最後遇到個難題，最後這個病人，藥全都不接受，無法接受。
吃什麼都吐。
而且似醒非醒，基本是昏迷，有的時候哼哼兩下。
呼呼能夠醒一點。
發低燒。
身體很消瘦了。
給他輸液，用靜脈，補液方法，因為年紀老了，用的時間多，靜脈切開以後好多血管脆，不好用了。
用幾次，後來都沒法收拾，家屬認為這個也是不行了，也好理解。
當時我們很多，包括一些國家領導人的親屬，都代表去看過，因為他在國外挺有名望。
他家屬提了一個要求，就是說，能不能再維持生命兩個禮拜？為什麼這兩個禮拜？當時84年3月的時候，就是他一個孩子在美國，有的在香港，香港回來還快，美國搞簽證搞得不像現在這麼方便，全部弄完趕到成都，可能估計兩週。
所以就提出這個要求。
按照家屬要求，這個並不過份，西醫提出現在可能還有兩天，那怎麼辦？當然他的小兒子，正好是成都一個大的公司的一個董事長，總經理。
因為過去在家裡看病，比較熟悉，就趕快到學校找我。
說中醫有什麼辦法？我說看一看，帶著年輕老師一起去看。
一看，就是這個陰盛格陽證。
雖然躁擾這些，但是虛熱。
是一種寒極。
陰寒內盛，格陽於外，所以當時就想了一陣，用什麼呢？用了真武湯。
用了通脈四逆湯這類的一種結合。
結果我正在坐在那開，他的主管醫師，在旁邊來看，我方快開好了，他們突然問我一個問題，說，鄭老師，你這個方開得再好，他吃不下去怎麼辦？我說，你怎麼不早說呢？你讓我費盡腦子開好了，你不是說他接受不了嗎？當然心裡這麼想。
我就說，我們想想辦法。
就想出一個反佐的方法，因為當時工作了將近十年，也沒有做為中醫來說，過去雖然在一個縣級醫院裡，中西醫都管過，會診還沒遇到這樣的病人。
所以我說，這樣，我開了方，你這拿去熬，派個車出去，找豬苦膽，用豬膽汁，這個實際上是通脈四逆湯加豬膽汁。
當時不好找，到處的豬肝上都把膽摘了，找了好久，找了一個回來，藥熬好了，那特護來找我，鄭老師，你這用幾毫升一次呀？我心裡想，張仲景沒說過用幾毫升，我說你拿滴管滴十滴，這十滴我編出來的，她滴管就滴了十滴，胃管就送下去了。
最後大家就等，九點到那兒看的，十點半熬好藥，什麼都弄下去了。
等到快十二點了，沒有吐。
後來他們家屬說，鄭老師你回去了。
老坐著幹什麼。
結果這樣吃了一付，第二天又這樣吃了一付，開了兩付，第二天他接受也很好，也沒有吐。
而且逐漸躁擾又安靜一些了。
他們的醫生就很奇怪，說西藥也好，什麼也好，用水調了以後，胃管下去，不能接受，因為他輸液不行，都吐出來。
怎麼你這中藥不吐出來呢？我那個學生，最後給他們西醫開始講，這是中藥的反佐方法，他就背，“病重邪甚，可能拒藥時，和君藥功用相同，和疾病性質相反，起到這種相成作用”。
他這是給人家背定義了。
他們越聽越糊塗了。
說這是什麼道理，什麼性味相反。
後來我說，我用的這個豬膽汁，它本身是寒性的，他現在寒極證要用溫熱藥，我現在打個比方你們就理解了。
病很重，也就是你這房子裡邊，人的嘴很小，裡邊的寒，就像房子裡邊，打著綠旗的隊伍，力量很強，外頭用再強的對伍，門就那麼大，衝進來的頂出去，格拒，不受藥。
那我就找兩個人，你打個綠旗子伸進來，他們一開門，大隊人馬跟著衝進來不就解決了嗎？對嗎？用藥如用兵。
中醫這是用的兵法上的方法，當然他還不是完全懂，但覺得中醫從兵法上來，不管怎麼都有點道理。
而且事實上，他接受藥，後來就是這樣看，每天去一趟，兩週以後，他們家人全到齊了，不但他活著，他還能站起來上廁所都可以，說話聲音還挺響。
後來又活了三個多月。
後來致死的原因是老年性肺炎。
而不是本身衰竭這個病。
從這個來看，我們給藥的很多方法，過去實踐積累，總結下來，有它一定的道理。
所以後面具體方劑裡還涉及到一些方，有種反佐的配伍和反佐的服法。
通過這個病例，我對反佐藥的體會，的確，因為他們當時覺得很神，我說不神，漢朝就有了這個老方法，這是佐藥當中的第三個反佐。
引經報使這個理論，直接提出應該說是張元素，他在歸經理論的運用方面，有很大貢獻。
《神農本草經》提了藥物的歸經以後，真正用歸經來解釋，以及用歸經，用引經等等，都是張元素的創舉。
這個醫家，易水學派的祖師爺，不要看他似乎跟金元四大家比起來，他名氣好像沒他們大，他不但創造很多好方子，對藥物方劑的發展方面，有很大貢獻。
又是個很好的中醫教育家，像他的《醫學起源》、《珍珠囊》這些著作，似乎沒有金元四大家那麼多，但是我有時候想，一個老師，他能把四大家裡邊，至少三家都和他有密切師承聯繫，李東垣、張從正，都是直接間接地跟他學習，他的學生。
劉河間和張元素是師兄弟那種關係。
不是直接的老師，兩個相互尊重，互相學習。
彼此看病。
而朱丹溪是他的學生，羅天益，後來王好古，再到後面的學生，他的徒孫輩的。
一個老師有這麼多學生，成為大家，歷史上少見。
所以這幾位就形成了一個易水學派，所以他貢獻很大。
在引經報使方面，是張元素首先提出來的，首先運用引經藥的問題，引經藥是引領、帶領方中諸藥，到特定病所的藥物。
對這個問題，現代醫學開始也有很多懷疑，說這個藥怪了，不但自己去，把別人都拖著去，叫引經，所以西學中的老師們，很難理解這個問題。
以至於我們藥學界的有些權威也曾經說過，引經沒道理。
為什麼呢？嘴裡吃下去的藥，通過血液布散全身，怎麼會專門到這個地方？就不到別處呢？帶有主觀主義。
唯心這種想法。
跟他們討論的時候，我在想，我說我倒問個問題，我記得西醫學的不多，西藥裡有個藥專門興奮心肌，作用於心肌，有的藥專門作用於平滑肌，有的藥能透過心腦屏障，有的藥則不行。
我說這個就奇怪了，它怎麼專門往心肌那裡跑？不到別處去呢？他們說，這個不對，這個是藥物的選擇性。
我說，許你有選擇性，不許我有選擇性嗎？不許我中藥也有一種選擇性嗎？引經報使，實際上帶有這樣一種選擇性特點。
當然這在實際運用當中，它有加強某一方面作用。
某一方面功效的作用。
特別是在治療外感病的疼痛方面，引經方面用得最多。
引經藥，歷代總結的很多，不同書裡，有不同的一些引經藥。
但是把大家綜合起來，比較公認的，我這裡列了一些，
常用引經藥舉例：
| 太陽 | 羌活，蒿本 | 太陰 | 蒼朮 |
| 陽明 | 白芷，葛根 | 少陰 | 細辛 |
| 少陽 | 柴胡，黃芩 | 厥陰 | 川芎、青皮 |
| 載藥上行 | 桔梗 | 引藥下行 | 牛膝 |
三陰三陽六經常用引經的情況。
這是一般比較公認的。
也是前幾次的教參裡邊，綜合出來的。
有些藥可以載藥上行，比如桔梗，叫它舟輯之劑，划船的，划船都要運東西，把其他藥帶到那而去，載藥上行。
所以不管是胸中血府血瘀，不管是要養心安神的這一方，它都往往用它。
或者培土生金，也使藥能夠補脾養肺。
向上。
也往往配點桔梗載藥上行。
牛膝既能引藥下行，也能引血引熱下行，這是常用的一個分經和分部位的引經藥。
但是要看到古書籍裡邊，不同醫家有的還認為有引經特長的一些藥，這個是僅僅介紹，它的一些公認的，共同認識的，承認的一些引經藥。
調和也帶有一定的緩和，這種緩和的概念，那是和我們前面講的，緩和毒副作用，烈性不一樣。
因為一個方中，往往是寒熱同配，補藥、瀉藥同配，用這個調和藥，它具有這種調和不同性質的藥物，同處一方這個作用。
臨床上，比如甘草用得很多，甘草有點像和事佬，它能調和，使它遇寒緩其寒，遇熱緩其寒熱，所以作為使藥當中的調和諸藥的作用，所以甘草又叫國老膏，大家看《三國演義》裡邊，《三國演義》沒寫這個人，京劇裡有，《甘露寺》裡的喬玄，對吧。
他的稱呼就是國老，喬國老，做好事，調和大家，搞統一戰線，所以甘草熬成膏，就把它叫國老膏。
所以調和藥是使藥的一類。
這個基本把中醫用的藥都概括進去了。
還有一些藥，比如說中醫也有一些矯味的藥，也有賦型劑。
比如蜂蜜。
你吃到嘴裡，或者棗肉為丸，荷葉燒飯為丸，用鍋巴，燒飯，這類吃進去也是藥，應該說是矯味劑、賦型劑，都是屬於使藥。
屬於次一等的使藥的地位。
這樣，君藥是一個定義，臣藥是兩個定義，佐藥是三個定義，佐助藥、佐制藥、反佐藥，使藥呢，現在這裡一般是分兩個，調和藥，引經藥。
如果加上矯味藥、賦型藥，那就四個了。
那就一、二、三、四，君、臣、佐、使。
一般就是一、二、三、二，從涵義來講。
因為這個也是學習總論當中的一個重點。
總論中間，學生考核也是個重點。
因為它涉及到概念性的問題。
涉及到統率指導後面各論具體方劑的問題。
在君、臣、佐、使的運用上，有哪些注意問題呢？我們這裡總結了這樣幾點：
一個方中藥物不必要都有，但君藥不可缺。
君藥具有藥味少，用量大的特性。
用量是指其自身的習慣用量。
不同藥的常用量範圍相差很大，你用絕對用量的話，金屬藥物它本身比重就大。
有些情況下，由於用量決定了功效發揮的方向，那還要結合它自身用量，是要在功效發揮那個方向，這個來決定。
比如說銀花、連翹，運用在辛涼解表方裡，和運用在五味消毒飲、仙方活命飲裡，這類治療瘡瘍的方裡，那瘡瘍方在自身範圍內是大量，用在辛涼透表方裡，量不是它自身常用量範圍之最大量。
因為它用量大了，它功效發揮方向就不同了。
像柴胡，在疏肝理氣的方裡，它經常是做君藥的，但是呢，你不能要求它在做為發散的方裡邊，它用它的常用量範圍，一般是它的大劑量段，這裡指的是通常情況，一般情況。
但還是要結合具體的這個藥，它不同劑量段功效發揮的主要方向。
這要結合考慮，不能機械的。
一機械就沒有中醫這種靈活的整體動態特點了。
這是君藥要注意的。
臣、佐、使藥，剛才我們講過了，包括像桂枝在麻黃湯裡邊，臣藥的兩個涵義都符合。
小半夏湯裡的生薑，既是臣藥也是佐藥。
複方，大方的分析，遇到像清瘟敗毒飲一類的，是三個基礎方加減，你再一味味來，那就要說半天，而且缺乏了它應用基礎方組織這種思路。
中醫裡這類方也不少，有很多方都用基礎方，那基礎方可以作為整體來分析，使得整個方劑分清主次，這是君、臣、佐、使運用中間要注意的方面。
最後，我們談了君、臣、佐、使這種基本結構、要求之後，談談君、臣、佐、使和以法通方，也就是說治法的關係，前面分析的時候提過一點，這裡把它歸納一下。
“以法通方”，即治法是指導遣藥組方的原則。
(治法與方劑的關係。
)是保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提。
“君臣佐使”理論是組方的基本結構和形式，是為落實治法，保障療效的手段。
“以法通方”全面內容包括以法釋方，以法類方，以法釋遣方這些方面。
所以治法是指導遣藥組方的原則。
保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提，是個原則問題。
“君臣佐使”理論是組方的基本結構和基本形式，它是為落實治法，保障療效所採取的手段。
這裡的意思是說它們不是同一個層次，組方的基本結構，是為治法服務的。
不是同一個層次，不是並列的，而是為治法服務的。
這個關係應該搞清楚。
也就是說為什麼把君臣佐使從原則，改為它基本結構這個道理。
最後我們再回顧，要組織好一張有效的方劑，一些重要環節，應該包括三個方面，臨證看病的時候，首先我的治法正確不正確，那就是說病機，我辨證當中，補捉病機正確不正確？這是第一個很重要的前提，辨證立法正確了，那我有沒有運用比較熟練的配伍技巧？藥物之間的配伍，配伍有那麼多作用，考慮了沒有？第三個，怎麼樣主次分明，全面兼顧的基本結構，君臣佐使這種基本結構。
這三個方面，如果把握好了，用方才能夠恰到好處，保證療效。
我們總論方面的，方劑組成變化裡邊，第二節討論完了。
後面就是這一方劑靈活應用，變化的一些基本形式了。
上次在第二節裡主要討論了方劑組成的一個基本結構，從君臣佐使這個基本結構來看，組成的一個方劑就像一支軍隊，這個實際上是受古代哲學道家思想，分化出來的兵家的影響，所以中醫學過去很多醫加說用藥如用兵，君臣佐使這個結構相當於一支有組織的軍隊，像君藥，相當於主帥元帥，這元帥左右總要有協助的，相當於臣藥，分別協助他打正面部隊的，或者打重要的側面部隊的，像佐藥，它包含的意思，比如說佐助藥，相當於打地方部隊，如地方游擊隊，或者佐制藥，那一支軍隊裡有從事軍法紀律工作的，反佐藥，它在外面做策反工作，也就是古代兵法上的反間計；調和藥就相當於做統戰工作的，調和整個方子，遇寒緩其寒，遇熱緩其熱，調和諸藥；引經報使相當於軍隊裡的工兵了，逢山開路，遇水架橋，要帶路的，坐嚮導的。
後面我們還有方的設計上相當於是一支軍隊，主次分明，各方面照顧到。
所以這樣君臣佐使這個結構才能保證主次分明，全面兼顧，揚長避短，充分發揮療效。
我們了解了方劑組成基本結構之後，第三節討論方劑的變化形式，運用方劑的時候，有哪些基本的變化方式？既要強調方劑的原則，方劑的基本結構，又要強調它的一定變化，這是中醫學整體觀動觀所決定的。
由於現代的研究中醫的方法很多，除了像這個文獻研究，整理、版本、校訂，這裡出版了很多書以外。
像工具書的研究，以《中醫方劑大辭典》為代表的，以及更多臨床醫師，在臨床上摸索的很多方藥的功效發展，這是一條。
另外實驗研究，新藥開發研究，多方面的。
當然由於我們剛才說到，方劑的變化形式，方劑要變化，那不能固定，這和現代的醫學的一種用方還原為藥的形式，它也有方呀，但是把方還原為一個固定的藥，所以重藥輕方了，這個影響下，往往走向非此即彼，一刀切，單一的思想，你用什麼方子實驗研究，那全是實驗研究，你原有這個中醫特色研究，做得就少了。
這個任務，我想只有在我們院校的老師們，以及學習方劑的同學們，認真的堅持，我有時候覺得，要留下這份寶貴遺產，不能全走了實驗研究，以及還原方為藥這種路。
從變化的強調來講，現代的大家較多走這個路，是不一樣的。
這是符合中醫特色的。
現在這個中醫特色也淡化了。
所以很多老中醫，呼籲這個中醫特色，已經有很多方面的反響。
總之，我的意思，用方既要學好基本的它的一些理論，它的基本的一些原則，基本結構，同時它還可以靈活運用。
這個靈活運用，也要結合到加減變化當中，還是結合到我們前面強調的配伍技巧。
這三個方面的有機結合，治法原則基本結構，君臣佐使，和配伍技巧結合起來。
進行符合針對病機變化的這種方劑形式變化。
所以在方劑運用當中，那必須變化，在組成藥物，治法變，組成藥物經常是要變的，用量也是要變的。
像用到麻黃這類，我們在南方的話，用量就小一些，在北方用量就大，那這個是結合氣候有關係的。
季節這些都有關係的。
所以這個應該要有變化。
像徐靈胎《醫學源流論》講，“欲用古方，必先審病者所患之證相合，然後施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方。
”
方和證相合，實際上就是說這個證反應出來的本質是病機，從病機推導出應當的治法。
而這治法有從這個方裡能夠比較準確的體現，那就是這個方和證相合了。
方證相合當中有病機，治法這個環節在中間決定的。
他認為樣方證相合以後，然後施用，否則必須加減，那也就是說，沒有一個病，一個病人的證，它和書上寫的，和原書這個主治一模一樣。
這個很少。
有時候學生開方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因為現在有些博士研究生，臨床動手能力也不強，實驗能力較強。
他能辨出這個證來，挺高興。
這個方抬上去以後。
我開玩笑跟他們說，我說你這個方好像是這個病人照著書得的病。
你完完整整的照這個書上的方來了，甚至用藥比例這些都一樣，那這個病人得的病太典型了。
在臨床辨證當中，年輕的學生或者老師，他有的時候難以把握的是從複雜的病情當中，提取出它的證候，然後歸納它的病機，確定治法。
所以包括在望聞問切過程當中，經常都容易對病人產生一種誘導。
他從這個症狀當中，病歷上寫出來的證候，不一定是完完全全，準確病人反映出來的證候。
而是什麼呢？經過他主觀誘導以後，組織出來的一個證候。
病人說，我感冒了，在發熱。
「你感冒，怕冷不怕冷呀？」「怕冷」「怕冷多還是發熱多？頭痛不痛？」他順著這個，我一聽，我說你這個在背呢？背“惡寒重，發熱輕，頭痛、身痛、骨節疼痛”，對吧？所以並不是補捉病人講出來的複雜的症情當中，你去歸納抽取出來他的主證。
而這種誘導式的，那就必然這樣的結果。
你開出的方就固定死板的。
因為你誘導結果，他似乎是照書得的病。
所以徐靈胎強調，否則必須加減，多數就證，他表現出來證候有不同的，必須加減，如果無可加減，則另擇一方。
他表現出來證候裡頭，由你所選的方劑裡邊的主治證候有不同的方面，而這個不同的方面，常用加減方法裡不好加減，加減又跟總病機又不符，那這種情況，說明你的選方不對了，你另外選方，或這組方。
這也是在強調方劑的要變化。
清代醫家徐靈胎的《醫學源流論》《徐靈胎醫書全集》裡，他有六篇關於方劑方面的文章，相當好。
這一觀點都是他在這裡面提出來。
歷來歸納為三個。
說到這，就順便談下後面各論當中，每個方的後面，在運用部份除了辨證要點，第二項有一個常用加減。
那個常用加減，實際上是隨證加減。
現在因為有這種加減法，大家討論一個方，都要應該變化與加減。
這加減怎麼寫呢？有些教材有時候，那個書寫得很多，什麼情況加上，一多了等於不寫了。
應該說是，在這種基本病機下，最容易發生的動態變化，如果影響到基本病機都變了，那你這種加減，針對什麼病都變了的加減，那是另組方子。
你不如另外選擇方。
所以在看到參考書，教參，教材，寫的並不是全是隨證加減。
真正的隨證加減，應當是主病主證，這類不變。
基本病機不變的。
這是藥味加減。
如果通過你變，主病主證變化了，基本病機，或病機的基本方面變了，特別是主證，什麼主證，我們上次講到過，也得確立這個病機，最起碼的，缺一不可的證候部份，能體現出這個病機來的，缺一不可的，最基本的證候部份，這個主症。
所以主病主症，基本病機爛君藥不變。
這個是前提。
改變的是次要藥物。
如果改變君藥，那得叫另組新方。
不是隨證加減的範圍了。
比如說我們常舉例子來講，麻黃湯變化成三抝湯。
我們說過，麻黃湯是傷寒中間，麻桂合用發汗力強，它這個基礎方，反應的外感風寒表實較重，所以需要麻桂相須發汗。
如果說外感風寒的輕證，寒輕，收引凝滯力量小，頭身疼痛不顯著，這時從外感風邪證來講，影響的肺氣閉鬱，宣降失常，咳喘就成為常見的。
傷寒輕證，咳嗽是重要兼證，那把桂枝取下來，形成麻黃和杏仁為主的基本結構。
麻黃和杏仁配合，一方面能夠散風寒，力量雖小，針對輕證是適合的。
一方面一宣一降，宣降肺氣，恢復肺臟氣機正常的宣降，這樣解決咳喘。
如果說在傷寒輕證，咳嗽為主的前提下，病人素體有痰，痰濕之體，過去平時就氣管炎一類，風寒引動，外邪引動，內在的痰濕，內外相引，那就造成原來素體痰多，痰多阻滯氣機，痰動起來，當然阻滯氣機，可以胸膈滿悶。
咳喘，痰氣互結，可以呀呷有聲。
所謂呀呷有聲，就哧啦哧啦的，咳的時候，有痰氣互結的聲音。
這情況在三抝湯，解除風寒輕證，宣降肺氣的基礎上，要考慮化痰理氣。
增強化痰理氣。
所以其中要用像桑皮、蘇子、陳皮、茯苓，都是理氣除濕化痰的，配在裡面七個藥，就是華蓋散。
比較起來，麻黃湯是一個基礎方，外感風寒基礎方。
三拗湯，風寒輕證，咳嗽的基礎方。
華蓋散，外感風寒並不重，痰氣互結比較突出。
這是個常用方。
臨床效果，內科，兒科都很好的一個常用方，華蓋散。
學習像基礎方、常用方，方法不同。
常用方是直接使用了。
基礎方要結合一部分不同加減的方劑來體會。
你說三拗湯，現在臨床多少人就開這個三個藥？但它配出來的，和它有關的可以說很多。
它體現針對一種基本的肺氣宣降失常，又兼有表證的，這樣一個基本病機。
雖然這種基本病機較輕，但是形成了一種基本的結構，基本架構。
像大青龍湯也是個常用方，因為這幾個方，這裡簡單提了，講麻黃湯我就不講這個附方了。
大青龍湯這個常用方，針對表裡同病，外寒入裡化熱，寒包火，這病機，這個典型病機來說，效果很好的。
如果變化了，你隨證要加減。
那大青龍湯是主病、主證仍然不變，還是風寒感冒的範圍。
表證還在，那主證呢？外感風寒表實還在，表實證。
惡寒發熱無汗，變化了的是它的兼證。
它不但仍然可以，風寒重證的頭身疼痛，而且風寒化熱，這個化熱有兩種可能，(1)陽盛之體，外寒束表，內裡陽氣被閉鬱，鬱而化熱。
(2)外邪入裡過程當中，邪正鬥爭化熱，而表證還在。
這樣表裡同病。
這個方用在風寒感冒重證，以及有些引起像大葉性肺炎，這些在初期階段，這個還是常用。
加減，當然從藥物的性味角度來講，石膏、薑、棗加上去，考慮到清熱除煩，內熱，心煩、不汗出、煩燥。
用了石膏以後，和麻黃相配的一個結構要變化了。
那就是說用量要變化。
這個地方主要的藥味變化，以後影響藥量隨著變化。
它和後面講的藥量變化不一樣。
它為了針對基本病機，保持對基本病機的作用力量，所以把麻黃三兩，提為六兩，因為它和石膏還有一個相互制約的問題。
麻黃用六兩，石膏用多少？如雞子大，張仲景說如雞子大，雞子大多重呢？在長沙馬王對漢墓那我還去找了雞蛋，當然你手上拿不到，在罐罐裡頭，博物館裡邊，都發黑了。
但是雞蛋殼它還好，不會萎縮。
大概看得出那個大小。
所以跟他們討論，相當於漢代那個時候用量的，二兩到三兩。
有的折算說是相當於漢代一兩，現代一錢，但是如果三錢的雞蛋，現在來看太小了，這也難怪，雞生蛋，經過了這麼一兩千年來才長這麼大，所以當時可能是比較小。
兩個比例剛好是麻黃二，石膏一。
使得整個方子維持它一定的辛溫，辛溫的發散力量，兼清裡熱。
所以只能說兼清。
它針對的兼證。
像桂枝湯變化為桂枝加厚朴杏子湯，桂枝湯是主要治療外感風寒，偏重於風的。
麻黃湯外感風寒，偏重於寒的。
所以一個叫傷寒，一個叫中風。
治療太陽中風，表虛證，外感風寒表虛證，也是一張基礎方。
當然臨床上單用桂枝湯也不少，也常有。
但是它仍然看作是一個基礎方。
因為它產生變化以後的，包括藥味變化，藥量變化，變化以後的系列方劑相當多，所以它是這一方劑一種基礎方。
體現出病機上的營衛失和，陰陽失調。
用它可以調和營衛，調和陰陽。
這個基本方，基本結構。
如果說這類病，由桂枝湯證歷來就喘的特點，體質因素，過去長期原發病，慢性病，身體有，又加上外感風寒。
盡管這個喘沒有發作，也可以用桂枝湯，這是照顧到體質因素。
如果說有發作微喘了，比如說誤用下法以後，造成脈促，胸滿這一類。
它也可以用桂枝加厚朴杏子湯。
為什麼說要這兩種情況呢？因為歷史上討論這個“喘家作，桂枝湯加厚朴、杏子佳”。
張仲景講的。
大家把標點符號往前挪，往後挪，就變成兩種說法。
喘家作，你喘發作了。
桂枝湯加厚朴、杏子佳”。
“喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳”。
那不一樣了。
一個是沒發作喘，一個是發作喘，都可以用。
本來桂枝加厚朴杏子湯也比較平和。
這兩方面都可以照顧到。
這是建立在桂枝湯證不變。
不管哪種情況，主病主證是不變的。
傷風感冒，這是主病，主證是外感風寒表虛證，或者說太陽中風。
桂枝家葛根湯也是，在桂枝湯證兼有項背強而不舒，過去一般都引用原文，“項背強几几”。
每次這個項背強几几，几這個字，教給學生，當然最好《傷寒》老師去教，我們方劑學，實際上強几几是一個，它一種感覺，強而不舒服。
項強不舒服。
几几是一種小鳥的剛剛出生，蛋殼裡出來小鳥的羽毛還沒收，一種顫抖的樣子，就活動不利的樣子。
像小雞的脖子彎得直不起來，強的。
這是藥味變化的例子。
藥味變化要把握的一點，就是主病、主證、君藥不變。
這是很關鍵的。
它限定在這個範圍內。
如果主病、主證、君藥變了，那這個叫另組新方。
所以單純從藥味組成來看，桂枝湯和小建中湯，後面溫裡劑裡的，溫中祛寒的小建中湯，一味藥之差，那不能說是藥味增減變化，因為從主治變了，中焦虛寒，還有肝脾不和，既有中焦虛寒，陽氣不足，陰血有不足，又加肝脾不和，往往治療，以脘腹疼痛這些為主，主病、主證變了，君藥不是桂枝了，是飴糖，這個是另組新方。
不能把它叫做藥味增減變化。
它不是隨證加減。
病、證、君藥都變掉，是另一個項目去了。
藥量增減變化，過去討論得比較多，各版教材當中的寫法也有出入。
藥量加減變化，最大多數一種情況，平時臨床上多用的一類，是主病、主證沒有變化，你改變藥量是改變方劑的藥力。
主病、主證不變，藥物的結構、配伍關係，君臣佐使基本不變，原方它確定的量，甚至於有些量的比例，你給他改變了，增大了，或者減少了。
那是為了什麼？主病、主證不變，它病情的輕重和兼證程度不同。
你再調整。
這種情況，那我們改變原有選擇方劑的用量，常見的。
所以這種藥量增減的變化，不是作為討論主要的。
因為我們現在，像中醫曾使用當中，都是因地因人因時制宜的在用量。
極少就是完全按古方，它是多少就多少。
仲景用三兩，那我們現在就折合時代特點，大致三錢，就是十克左右。
並非如此。
很多所謂的量，要學生記的量，除了少數方以外，大多是它用量特點。
特點就包括比例。
常用方用量範圍裡，大劑量、中劑量、小劑量，這類的一個特點。
次是死記的就是幾克。
因為中醫它要結合，因人因地因時來確定。
不像西醫，西醫你是東北的，海南島的，按公斤體重一算就完了。
這用量一出來，美國的、中國的、英國的，到了一段時間，發現中國用量應該適當怎麼樣？但是他總體是一樣的。
公斤體重，這類計算是一樣的。
那中醫這個因人因地因時制宜，很突出，很重要的。
所以我們後面各論，所要求記的用量特點，主要反映在兩個方面，一個是個比例，很多方中藥物之間一個比例，而不是絕對用量。
還有一些用量呢，歷史上用方當中，大家都比較強調的，這類作為常識要知道。
但起用量不見得是那麼大。
比如王清任，補陽還五，黃耆用四兩，120克，從當時(清代後期)的秤(度量衡)來講，還不止120克，四兩還要多一些。
那我們起動、起用的時候，可以根據證、病情、身體狀況，從60克開始。
有的時候30克開始遞增，逐漸增。
但你要知道它可以到這個量。
但你不能記它是死的，就是這個量。
中風後遺症來了，你不管他體質狀況，年齡狀況，性別狀況，全是120課就開始，行嗎？那個不行。
所以藥量增減我們在總體，它基本的病機，基本證候，這個前提下，就開這個針對性的變化。
不但方子，也要調整劑量。
這個不是現代藥量增減變化的重點討論的範圍。
我們現在特論藥量增減變化裡的是什麼呢？這實際上提醒中醫注意，藥量增減變化了，會影響到功效主治。
藥量增減變化的具體作用，
我們教材舉的小承氣湯變為厚朴三物湯。
小承氣湯本來是一個熱實互結的一種輕證。
是用輕下法。
那從大承氣湯變化來，大黃、厚朴、枳實，大黃用四兩、厚朴用二兩、枳實三枚，變成厚朴三物湯以後，脹滿、痞滿燥實，本來小承氣湯痞滿實而不燥，所以它是用這個厚朴和大黃相配，厚朴量小，臣佐藥的含義。
那厚朴一下加了四倍。
痞滿的滿就成為突出的。
同樣有大便秘結，病人痛苦反映，很重要的是滿而不解。
脹滿很嚴重。
它病機裡面熱實互結是一個原因，但氣滯是證候的主要方面。
所以這個引起了配伍關係的改變。
厚朴三物湯，方名它把它變了，預示這個方君藥、主病、主證，開始變化了。
藥物之間的配伍關係，就變化了。
厚朴成為力量最大的君藥了。
當然一看這個結構，大家想這厚朴三物湯不就是大承氣湯去掉芒硝嗎？其他用量一模一樣。
那是不是熱實互結很重呀？它和大承氣湯一個很大的區別，(1) 氣滯很重。
也就是說，它以脹滿、滿而不減，這個作為一個主證。
(2) 從瀉下的力量來看，行氣力量是很大，但攻下整體力量來說，不如大承氣湯。
別看這三個藥一樣量，不如大承氣湯。
第一，它沒用芒硝，沒有芒硝說明熱實互結的程度，沒有大承氣湯重。
第二，服用來講，服用下去藥力，厚朴三物湯不如大承氣湯。
大承氣湯熬了以後，分兩次服用。
厚朴三物湯煎熬以後，分三次服用。
這要注意的。
你不是光是寫在上面的量一樣，這兩個就一樣了。
給你一斤飯，叫你分三頓吃，作用差不多，一定要你分兩頓吃，這個作用不一樣。
所以藥力的大小，是不一樣的。
所以小承氣湯，變為厚朴三物湯，藥味是沒有變，藥量變了。
君臣配伍關係開始變了。
也就是病機和主治的主要方面，開始變化了。
治法就不同了。
方名都變了。
這類的細微變化，在東漢仲景時代，都用到這樣了，那是很了不起的。
四逆湯變為通脈四逆湯，人們常用這個例子。
因這個例子比較典型。
四逆湯是治療心腎陽虛的一個基礎方。
如果心腎陽虛重了，開始到陰盛格陽，那說明陽虛程度重。
陰寒內盛，格陽於外。
我們現在急需要做兩個工作。
(1)增加溫陽力量。
(2)固攝外越的浮陽。
這時，你看通脈四逆湯配得很好，它附子增加用量，變為大者，那增加的用量程度，並不是很大。
僅僅是一枚附子，變成大的。
沒有用那麼多。
附子實際上用太大了以後，並不是溫陽了。
太大了可以散了，有散的作用了。
散寒，可以溫裡。
治痺證這類。
你看附子用在大黃附子湯裡，是用得很大的，三枚。
張仲景很少用到這麼大的。
大黃附子湯，你看功效和細辛相配，溫散。
在這裡呢，附子乾薑相配的，四逆湯裡附子乾薑相配，它是一種既是脾腎陽氣同溫，又是走而不守，守而不走的結合。
那我們現在要增加它的溫陽，附子乾薑量都增加，但側重有溫陽要固攝。
固攝使陽氣不外越。
使陽氣不外越，增加附子它量越大，越走向溫散，增加乾薑，乾薑一兩半變三兩，加倍。
這種增加的比例，絕對比附子一枚，變成大者要多。
所以重在加強守而不走，這兩個藥相當於一個大運動戰，一個打陣地戰。
乾薑善於打陣地戰，固守，那使陽氣不外越。
所以你看他選用藥物，在量變化的時候，是考慮到陽氣外越的因素。
不僅僅是增加溫陽力量，而且還要固攝。
這是藥量增減變化裡兩個常用的例子。
上次談到方劑組成變化裡邊的藥味增減的變化，和藥量增減的變化。
下一個劑型更換的變化。
中醫學在長期發展中，用藥方面形成了很多豐富多彩的劑型，劑型和它藥效的發揮，直接有連繫，有很多劑型都有相應的適應的病證，針對一定的病證。
針對一定藥效的發揮的方式程度，是為了適應這病證的需要。
所以劑型首先把它應當看做不僅僅是服用方便，服用方便仍然是需要的。
但是很重要的是功效的發揮。
它對功效發揮的直接影響。
現在容易形成一種誤解，選擇劑型就是一個方便，這個方便應該在保持療效的前提下。
幾方面要兼顧。
如果一個方劑改變了劑型，首先應當看到它可以直接改變它功效發揮程度，或功效發揮速度。
我們開完一個處方以後，都會要根據病人具體的病情需要，來確定用的劑型。
湯劑、丸、散、膏、丹，酒劑等。
我們教材後面有一章劑型，介紹了以傳統劑型為特點的很多不同制劑型式。
這裡講的劑型更換變化，是側重在不同的劑型變化可以影響到功效，甚至於主治的改變。
了解了這一點，有助於臨床上重視確定處方之後，選擇合適的劑型。
以上變化可結合運用。
如麻黃湯變為大青龍湯。
枳朮湯變為枳朮丸。
注意：君藥不可變，否則是另組新方了。
比如張仲景選劑型是很講究的，下例理中丸、桂枝伏苓丸都是仲景方。
理中丸強調丸不及湯，丸不及湯這種是改變藥力，這是臨床上用得最多的。
湯劑發揮作用最快。
丸者，緩也。
發揮作用比較緩慢。
在臨床上，針對這個病人是一類慢性病，那你當然就用丸藥，緩治。
如果，比如中焦虛寒，腹痛喜溫喜按，疼痛還比較突出，為了比較快的發揮緩解症狀，發揮溫中祛寒作用，你可以用湯劑。
所以從需要發揮作用的，從程度、速度來選擇。
這一點，理中丸改為理中湯，從它藥味這些都不變，充分體現它能夠改變藥力。
就拿九味羌活湯改為九味羌活丸來說，它可以改變功效主治。
九味羌活湯原方是治療外感風寒濕邪，內有蘊熱的，外寒內熱，外寒的風寒挾濕，風寒濕邪，內有鬱熱。
做為丸劑來講，它治療以內傷雜病，或者痺證這類為主。
我上次講到過，王好古的書裡，特別提出這個方，不僅解利傷寒，治表證，治內科，他說治雜病如神，尤其提到了治痺證，以丸藥有效，用丸劑。
從九味羌活湯改為九味羌活丸就變化了。
為什麼呢？丸藥它發散力量小，你用湯劑治外感，外感需要發散力大。
所以過去我們有很多藥廠，大規模生產九味羌活丸，標籤還是寫的治外感風寒濕邪，風寒濕感冒這些，這個是不符合臨床的。
當然做為服用來說，方便，買了就吃，效果沒有九味羌活湯好。
湯劑治外感好。
這個應該認識到。
有的時候劑型改變了，功效主治可以相差很大。
如桂枝伏苓丸改為催生湯，催生湯是《濟陰綱目》上的。
另外像《婦人大全良方》這些上，用桂枝伏苓丸也有改為湯劑的。
治療像死胎，胞衣不下，它都不是用來緩消癥塊了。
桂枝伏苓丸主治，它有化瘀，祛痰，緩消癥塊，活血化瘀結合消痰利水，緩消癥塊這個作用。
針對了它是妊娠胎動不安，此為癥故害，現在臨床上用於像子宮肌瘤一類。
大家公認用它都是有效的。
用丸藥可以服用時間較長，藥力緩和持久。
我們用的時候，很多病人取得比較好的效果。
但病程用半年、一年，這樣用。
用湯藥不行，用湯藥有的甚至還要出問題。
所以它用做催生方也好，下死胎也好，或用於治療胞衣不下也好，這個方面它不是緩消了。
它化瘀甚至破血力量，就會太過，作為湯劑的話。
用丸藥緩圖，這就體現消法。
記得過去有一個病例，四川省寶興縣基層的，(寶興縣是出大熊貓的地方，四川大熊貓最有名，兩個地方，一個寶興夾金山下面，那裡有自然保護區，那裡的熊貓，過去都出國的，那個熊貓更像貓。
另一個保護區，臥龍，有名的熊貓產量很大，那裡的熊貓更像熊。
區別在鼻子圓而短的像貓，很漂亮。
鼻子長的像熊。
現在台灣人叫熊貓還叫貓熊，，可能貓比熊更可愛一點。
)這個保護區，那時候我們去看病，(我們沒去看並以前，病人都跑到成都中醫藥大學來看。
)子宮肌瘤就用消法。
就用桂枝伏苓丸為主。
桂枝伏苓丸配成丸藥以後，整體辨證論治，就和逍遙散的加減方，湯藥，丸藥結合。
因為逍遙散加減方，不是需要天天服。
現在個體戶做生意，經常要跑生意，不可能天天吃湯藥。
正好這個病丸藥適合，所以當時這個方案，是半年以後，她每月來一次，看一看，檢查這個，很穩定再縮小。
整體狀況也不錯。
有一次我們就到，因為它不是隔了一段時間看一次，但兩個研究生到寶興縣(我跟陳紹祖老主任，一人帶一個。
)，就在那給她臨床看病，她看病的時候，她家屬來說她住院了。
怎麼住院了呢？大出血。
我們就去縣人民醫院去看一看，她拿出處方來，她丸藥是在吃，但是就其他醫生，(他到成都來看，有時候我們沒有在)，其他醫生也開了桂枝伏苓丸，根據原方的，開湯藥方劑，開了桂枝伏苓丸，吃一段以後就造成出血很多。
當然正好我們在那裡，有一兩個月，我記得開始就用逍遙散，黑逍遙散，生塾地並用，結合黃耆這類固攝來調整。
以後跟她講清，你這個主要吃丸藥，湯藥不能吃。
那個活血太大了。
我說本來你改成湯藥以後，桂枝伏苓丸改成湯藥以後，它是下死胎方，怎麼能夠用湯藥呢？要用丸藥。
所以像這一類，就是說劑型沒有把握好，功效、主治會改變。
過去教材裡還引用了這個劑型變化，比如說《金匱要略》的枳朮湯，張仲景的方
心下堅，大如盤，邊如旋盤，是水飲所作，枳朮湯主之。
它治療水飲， 中焦水飲停蓄，它是心下堅，心下是胃，堅就是有點硬。
心下堅，大如盤，面積像盤子。
當然漢朝的盤子不會有太大，邊如旋盤，它會動。
有枳實、白朮兩味藥。
作為湯劑的話，白朮燥濕，枳實導滯，下氣導滯，用湯劑，湯者，蕩也。
速度快，藥力大了。
它治療水飲。
李東垣把它變成枳朮丸，枳朮丸變成丸藥，就成為消了，消食導滯，消補兼施。
脾虛食積的輕證。
後來也就枳實、白朮這種配伍，從仲景後來到晉元以後，人們經常這樣的一對配法。
這兩個藥是一樣的。
當然李東垣為了配合，加了一點荷葉燒飯為丸。
荷葉醒脾開胃，燒飯是我們現在說的鍋巴，作為賦型劑，做成丸藥，但主要的兩味藥是一樣的。
當然它因為添了一點荷葉、燒飯，這版教材沒有把它做為典型例子。
但它實際上體現了一個劑型變化，功效主治變了，從消除水飲的方，變成了消食導滯的方，所以不能輕視這個劑型的變化，對功效主治的影響。
這部分經過變化，主要體現這個方面思想，主要體現你在臨床選擇的劑型，要確保它功效的發揮。
不要使得你的劑型影響了應當有的功效發揮，改變了它應有的功能主治，這樣達不到目地。
所以我們教材上有很多方有一定的劑型，一定的服法。
這個是很重要的。
古人這方面很仔細，很講究。
比如咳血方，做成丸藥，含化。
那現在我們有很多含化，對吧，大家如果吃到潤喉片，都是含的。
不是一下子就吞下去。
咳血方這一類用作含化，它作用於上部，徐徐發揮作用。
朱丹溪在用得時候，很關照這個劑型和服用方法。
所以一定的方劑要求一定的處方，我們有些方劑，也可以根據它病情變化，你來選擇它或者改變它劑型，總的來講，劑型，慢性的疾病，緩治性質的疾病，用丸劑比較合適，急性病，病程較短的，用湯劑比較合適。
這個我們後面要討論到主要的傳統劑型，前面講了方劑變化的三種基本形式。
實際上都是圍繞著運用方劑，正確的方法，保證療效，這些變化可以結合運用，我們將麻黃湯變為大青龍湯。
嚴格講，它既有藥味增加的變化，加石膏，加薑棗。
又有藥量變化，麻黃加倍。
而麻黃加倍，要注意，沒有改變主治，就是主證，這個藥沒有改變。
它是為了保持這種辛溫發散的力量，你有了如雞子大的石膏在這裡，它會減弱它的發散力量，所以它加倍增加。
所以主病，主證，君藥沒有變，它仍然是屬於藥味增減變化為主。
我們剛才說枳朮湯變為枳朮丸，雖然加了荷葉燒飯，但這兩個藥比起枳實、白朮來講，這兩個藥為主，湯變成丸劑，賦形劑，丸劑需要賦形劑，選擇了這個賦形劑，所以總體上來講，它是屬於劑型變化以後，功能主治發生變化了。
這裡要注意這種變化，它是屬於君藥不變，君藥變了，另組新方。
另外組成新方了。
那相應的劑型也好，是新方裡以確定的，所以這裡沒有用小建中湯，和桂枝湯關係，說它是藥味增減，藥量增減的一個綜合，一個結合。
這不能說，它是另組新方。
盡管從組方思路來講，把能夠解表調和營衛的桂枝湯用到調和陰陽雙補的。
對中焦脾胃陰陽不足的，由表到裡的。
這個從思維上，調和營衛、調和陰陽是一致的。
但是作為主病主證，是變化了。
君藥是變化了。
所以這個是另組新方。
很多同學在初學時，最容易把桂枝湯變化為小建中湯，把它看作是藥味加減。
或者藥量變化的一種綜合，它實際上是另組新方。
我們所講的方劑變化是指的，你在確定了病因病機，選擇了方劑以後，對它進行變化。
這種變化不應該變成另組新方。
這個概念要搞清的。
而其中談到有些變化裡的影響功效主治，是提示你來選擇好方劑以後，你不管藥味、藥量、劑型變化，不要影響你已經確定了的體現的功效，針對的主治。
不要影響到這個。
傳統劑型很多，按教學大綱的安排，這一章裡邊只有一部分，最傳統，最常用的劑型，作為二類內容在課堂教學。
。
其它的主要部分，自學內容，三類內容。
為什麼呢？因為後面很多劑型內容，和中藥裡要談到一些劑型，而這些呢，作為自學時學生可以完成。
包括劑型的後面一大部分，以及煎服方法，跟中藥學裡也有重複。
為什麼？既然方劑不寫煎服情況的話，後面的具體各論方劑裡，它都有用法。
你前面還要提一下。
但是煎服方法多了，又容易和中藥學重複。
因此把大綱，調節它做為了解內容，等於說是自學為主的。
劑型裡主要討論三個，在傳統劑型用得較多的，湯劑、散劑、丸劑。
吸收快，藥效發揮迅速，可靈活加減，照顧全面。
湯劑，湯者，蕩也。
這是李東垣總結歸納。
所謂蕩，形容它發揮作用快，為什麼療效發揮得快呢？湯劑容易吸收，吸收快，所以療效發揮得比較迅速。
這是它的優點。
所以對於病情較緊急的，是比較適應的。
同時運用湯劑，可以靈活加減，全面照顧。
靈活加減，全面照顧是一個整體動態的。
符合整體動態的要求。
中醫學的辨證論治當中基本特點，整體動態非常重要的。
湯劑很靈活。
直到目前，湯劑還應該說是中醫臨床應用最多的。
還是一個主要的劑型形式。
這一點，不管是中國大陸，或台灣香港這些地區，以及海外，很多願意吃中藥的，他都還知道，就是湯藥來得快，這是它的優點。
耗費藥材，不易攜帶，不便大生產，某些成份不易煎出，某些成份易於揮發，不便服用(口感不佳)，亦不便保存。
缺點呢，耗費藥材，的確對於藥材的消耗量來講，湯劑消耗得多。
將來中醫藥走向世界，一定的歷史時期內，想吃中藥的，採用中醫方藥形式治療的，整個全球可能會越來越多，主要是靠中國來供應中藥的話，這個藥材來源，將來也是很有問題的。
攜帶不容易。
不方便於大生產。
當然人們也想了很多方法，比如像這個，我們很多醫院也有，八年前我到日本時，他們表演看病，他要求你問病人，問診當中為什麼問這個？你也要道理分析講出來。
從這個是了解什麼？判斷什麼？我說這麼個把小時看一個病，看了回去煎藥這些怎麼辦？看完一個病人，就在旁邊休息室休息。
過一會兒，他就吃了藥了，它自動熬好以後，一個袋子一封，有一袋你吃了。
另一煎呢你帶回家，也想辦法來便於攜帶。
過去別說吃湯藥，帶起來很麻煩，像《人民日報》過去登過一個照片。
我一直記得，印象很深，外地的當然很相信北京，都跑到北京來，那時候中日友好醫院檢查設備很先進，檢查完，請中醫研究院的老中醫開藥，老中醫開藥告訴他，這藥拿回去，這方要吃兩到三個月。
他就想想，我在這看的病，這裡的藥材肯定好，因為知道中醫講究道地藥材，這老師開這個方，他是開慣了，這個醫院抓出來的藥，記者採訪他，他抓了72付，72付藥要運到外地去。
要運走，那怎麼辦呢？出租車也裝不下，要往火車站送。
一包也不小，裝在一起，用三輪車。
現在街上很少刊三輪車，那個年代，三輪車往火車站拉，記者拍了個照片。
堆起來的藥包的高度，把蹬車人的背全部擋住了。
當然從記者是從另一個角度來看的，這個藥怎麼這麼多？當年還有公費醫療這些。
從我看，這攜帶是很難呀，比他的行李大得多了。
所以不方便攜帶。
從這個角度，人們喜歡丸藥。
從大生產也不方便。
西醫的藥物是大生產的。
中藥由於它照顧整體動態，個性較強。
所以它要小生產方式。
而且湯藥有很多藥物成份不容易煎出來，受成份溶出率的影響，某些成份還容易揮發，在煎熬的時間上，火候上，這些很講究。
現在也是，或者目前，影響療效的因素，大家不至於能夠那麼準確。
時間都比較緊，不會注意到這麼具體。
服用當中不方便，有部份藥物口感不好，這點尤其在國外，你叫他吃散劑，量小一點的，裝成膠囊，哪怕苦的，一口就吞掉了。
外國人可以。
但是叫他吃湯劑，他說那實在太不適應。
還有一個，不便保存。
在城市好一點，比如在台灣給他們開湯藥，有很多在大陸做生意，要來回跑，他這一趟去又是兩週，這趟去一週，來回，再來複診，他說這一週的藥，我就在家裡把它都熬好了，熬好放冰箱，然後坐飛機一到大陸，一到馬上裝到冰箱，因為去的時候是冬天，秋天冬天還可以，如果夏天你早上出發，到香港轉機，比如到北京，下午打開已經壞了。
氣候炎熱，所以從保存來說，容易變質這些也是它的缺點。
所以每一個劑型有它的優點，有它的缺點。
有它適應的病證。
那這些方面需不需要改革呢？是應當要改革，隨著走向世界應當要改革。
改革不是很輕鬆的。
幾千年形成的一些探索，積累經濟形成的這樣的一個劑型。
你要保證它的療效為前提，然後再來考慮它的節約問題也好，攜帶問題，不變質問題。
當然成份不易煎出的，中醫做成丸藥，做成其他的劑型了。
也就是保持療效的基礎上，克服它的缺點。
你別看煎熬那一項，人們做過實驗。
福建，很早70年代做過實驗，小青龍湯，哪味藥多少，哪味藥多少，病人到藥房去以後，他折算你多少克小青龍湯，70年代那是幾錢小青龍湯，他算做相當於幾毫升的水，他單位藥就把它倒在裡邊，那八味藥，相當折算，全部倒在裡頭，就當小青龍湯給喝了，但是後來這個藥理研究，來對比，八味單位藥分別按照那個量做出來的，和一起熬過的，就實業本身反應的作用，都不一樣，臨床也是這樣。
這不是俞長榮他們的書裡，就寫了這個實驗，寫了這種情況。
所以你煎熬的過程當中，它要起那個作用。
不是你說單味，一味味拿出來，放在一起，那是混合物，不是化合物。
大家有基本知識都知道，混合物的各個部份的性質，它是不變的。
化合物是結合產生的新的東西。
這種混合物、化合物的關係概念，有點像現在中西結合式的，我不是開張中藥方子，又開張西藥方子，我就中西結合了。
什麼叫結合？結合是化合物，產生一個新醫學。
既不是中醫，也不是西醫。
那是一個新醫學。
現在的結合，它是一種混合物。
是一種物理現象，而不是化學現象。
那我們有些各種，大家做過，劑型改革方面的實驗。
如果說像剛才說的，那種路子通，當然很方便了。
你提取成份也好，單位藥把它煎熬濃縮也好，然後按照你開的方，兌在一起，當時病人就喝了。
但是最後藥理實驗，和臨床觀察，代替不了小青龍湯。
那說明煎熬過程當中，起了變化。
所以劑型改革的研究是長期的。
完善過程，不可避免有一種反複，不是一蹴而成，不是一下子能解決問題的。
單純想要急功近利，有些就會走彎路了，
李東垣說，散者，散也。
散劑，散也。
第二個散字，動詞，發散。
散劑一般分為內服、外用兩類。
內服又分為兩種，有的時候教材上，它名字叫參苓白朮散，銀翹散，這個散那個散，你要注意它原方用的是煎散劑，還是用細末口服的那種散劑，這兩個不一樣的。
像川芎茶調散，用茶清調服，參苓白朮散，用棗湯調服，直接吃的那些細末，共為細末。
那銀翹散界寫為粗末，要粗，粗末。
它之所以制成散，它也是一種節省材料，便於煎熬出來，包括敗毒散，大量的散劑始由這個，這是所以內服分為煎散、細末口服兩種方式。
外用是治療，比如如意金黃散這一類，他還和一些相應賦形劑，便於使用，有的用油膏，中醫很多散劑在使用當中，還告訴你一些賦形劑的製法，總的分類有內服、外用兩類，內服也有兩類。
而內服煎散劑，帶有湯劑的一些特點。
所不同的它都是用量較小，因為它做成粗散以後，容易煎熬出來。
散劑的優點，
它的缺點呢，
這是相對湯劑來講的。
所以它成分的吸收，成份煎熬出來和吸收來說，包括口服散劑，它從它這藥力發揮來說，比丸劑快，總體上散劑藥物功效發揮，比湯劑要慢。
比丸劑快。
介於兩者之間。
它改變了湯劑當中的一些缺點。
比如便於攜帶、節省藥材。
但也有它的缺點，口感，有些吃起來比湯劑還難吃，加減不方便，這是散劑。
丸劑是我們在歷代的古方裡，採用的相當多的一種形式。
當然我們教材後面，也有四種常用丸劑的一個特點。
包括水丸、蜜丸、濃縮丸、糊丸，這四類。
這是指傳統的治法裡，這種四種。
它共同的特點，比如優點方面來說，丸劑比較節省藥材，藥效吸收，發揮較慢，但是持久。
像剛才說的理中丸，做成丸藥，對於中焦虛寒，病程較慢的，慢性病比較適宜，它適合於久服緩治，這是一類情況。
在服用方面比較方便。
便於保存攜帶。
保存當然還有一定條件，現在很多做了丸藥，放在冰箱裡，相對保存時間長一些。
還有一些藥呢，只適合於做丸劑，比如有些揮發性，芳香，揮發性強的一些藥物，還有一些藥性比較峻烈的，甚至於有一些毒副作用的，這些藥物也是做成丸劑，緩慢的發揮作用。
不至於由於發揮作用過快，造成副作用。
另外，非常貴重的一些藥物，像麝香、牛黃，很多較貴的都做成丸劑。
這是有些藥物使用上的適應，還有一種病情適合久服緩治的，都用丸藥。
當然在有些很多滋補類的，選擇丸藥也較多。
滋補類的它都是緩治的，不可能速效。
這類虛證，所以適合丸劑。
丸劑很大一個缺點，是不便於加減變化。
經常遇到一些病人，特別現代的人，生活條件好了，非常重視身體健康，像海外華人很多都懂一點中藥的特點，現在通訊很方便，有的天天給你打電話，你開個丸藥，他吃吃挺好，告訴他，丸藥吃，兩個月、三個月，甚至於半年，中間看一看，他沒有一個禮拜，就給你打個電話，我這兩天感冒了，還能吃嗎？感冒了當先解表，你先不吃。
感冒好了，過兩天我有點拉肚子，又不能在其中加減，不能變化，他自己有時候一個藥停了很久。
湯藥的話，容易兼顧。
各自都有各自的一個優點。
所以對這幾個常用劑型，將來各有改革的必要。
但是改革當中，怎麼樣研究保持它的特點，優點，避免它的缺點、弱點。
這是長期要在技術上，臨床上研究觀察的。
這是劑型。
劑型，我們主要重點討論三個傳統的，其他按照《大綱》，這是做為一個自學內容。
三類，因為全部按照課堂講授的話，這個學時它有一個限制，所以按照《大綱》這個屬於三類。
後面的教材還有一個煎服方法，也做為自習內容。
上次把總論的內容整個討論完了，整個總論部分，歸納一下，我還是強調三個一類的重點問題。
下面我們討論各論。
為了學習各論方便，把各論的各個項目，本教材和原有教材的一些區別，改良的方面簡要提一下。
我們全書各論共19章，
整個的主要的內容，正文是這一些。
整個我們方劑量182個正方，180個附方。
指導思想是減少正方，有一些作為附方。
這個主要是學習針對基本病機的基本治法，以及基礎方、常用方、代表方。
這個配套用。
學習潛藥阻方的規律，因為方是學不完的。
當然後面為了參考，教材附錄裡面也有四個方面，
從字數限制來說，所以選的量都限定了。
大致後面各論是這個狀況。
每一章開始有一個概述，每一章的概述是這樣處理的。
比如說大法，涉及到《醫門八法》的大法，現在講到解表劑，相當於汗法。
他編寫的教材的這個主要內容，它也是按照定義，常用的適用的病證，常用的適應的病證，分類，使用注意，這四個方面。
前面不是我們講八法時，按照四個方面嗎？它還是按照這四個方面來的，所以涉及到汗法、下法、和法，溫清消補，這些大法，那它是在講各論每一章概述的時候，參考前面的結合的。
前面講那個治法的時候，八法，每一個法才多少行字，字並不多，它結合後面這個帽子，這樣便於教學上時間的控制。
避免內容重覆。
所以後面講汗法，概述就不講了。
因為前面講到那四點，基本在法裡邊講了。
每一章都有概述，主要反映了每一節這個概述，反映了這一節針對的病機特點。
主要特點，代表方劑。
那個比較簡單一點。
每章後面附有小節，提示式的。
提示式的說明一下。
這個方主要一些方劑的功用、主治、特點，最後附有一點複習題。
大概各論是這樣的狀況。
各論學習呢，每個方開始要提示是幾類方。
教學大綱上安排為幾類方。
一類方劑，有120張。
原來按照國家課程基本要求，每門課都定有國家課程基本要求，100張是共同的。
有20張是各地的。
各地，根據地區不同，這一類方可以調整的。
二類方30張，加起來150。
其餘的是三類方。
一類方重點講授，二類方，有一部分教學大綱打三角△的，那必須背誦的。
一部分不打三角△的，就暫時不用背方的。
三類方多屬於自學內容。
這樣安排的。
各論課開講之前，因為各論很重要，是個大頭。
我們先解釋一下，現在教材運用的一個情況。
中醫經常把疾病分為兩類─外感，內傷。
外感病的一大類的治法和代表性方劑。
所以這是一個大章，很重要的。
解表劑分為三大類。
我們第一節討論辛溫解表。
辛溫解表針對外感風寒證。
這種外感風寒證的基本表現，惡寒發熱，惡寒偏重，這是共性的。
可以有汗或無汗。
根據表虛表實的情況不同。
脈呢，浮脈，舌苔一般薄白。
因為在表證階段，沒有設及到整體的氣化，沒有影響到整體性的氣血變化，一般舌質舌苔不變的。
這是外感風寒證的共性。
外感風寒證，它主要發展的一個方向，那也就是涉及到它一種兼證的出現方面，哪些方面。
麻黃湯這個方，很多方劑學教材也好，參考書也好，都放在第一個。
為什麼放在第一個？有很多方劑首先要了解，學這張方的目的是什麼？說它是個基礎方。
同時，它有學習的另外一些特定意義。
所以我們很多方有的要標出來，它學習的典型性意義。
它出在《傷寒論》，學習麻黃湯典型性意義有兩個。
每個方學習，我們不是按照組成、功效、主治這樣下來的。
往往先討論病機分析。
因為跟上面學習的，《中基》、《中診》裡邊的這個，《中醫診斷學》，診是診，斷是辨證。
跟辨證捕捉病機這個知識，利用這個原有一些知識，基礎知識推裡這樣下來，所以學習《方劑》，當然也不是一種模型，有幾種模型。
我們後面講到具體方，有的先從藥開始，有的先從病機分析開始，最典型可以從病機分析開始。
| 外感風寒 表實證 (太陽傷寒) |
衛陽被遏 → 惡寒重 發熱輕 無汗 脈浮 |
| 營衛鬱滯 → 頭身疼動、脈緊 | |
| 肺氣不宣 → 咳喘 |
外感風寒表實證，張仲景稱之為太陽傷寒。
太陽是表，傷寒以寒為主。
這病機分析圍繞著，病機這種推理過程，寒邪作用體表以後，會發生哪些情況，拿體表來講，人體還得有正氣，正氣是以營衛作為代表的。
整個人體，說它為氣血而已，為陰陽而已。
概括性講正氣的話。
體表的氣血，稱之為營衛，所以提到營衛，實際上是涉及體表的，還沒有涉及整體氣血的變化，營衛是氣血的淺層，“衛之後方言氣，營之後方言血”。
那你看衛陽，在寒邪作用下，寒性收引凝滯，使的衛陽被遏，被鬱遏，那衛氣溫煦體表能力減弱了，就會惡寒，由於是寒邪，傷及陽氣的程度重，所以惡寒重，體表正氣相爭，邪正相爭會有發熱，發熱較輕。
所以惡寒重發熱輕，是外感風寒基本特徵。
寒性收引凝滯，導致衛陽之氣司開合，它溫分肉，肥湊理，司開合，司開合的作用障礙了。
因為寒性收引凝滯，它合而不開，不能通過它出汗來調節體溫，所以造成無汗。
這個外感風寒表實的基本特點。
邪正鬥爭於表，出現浮脈這個共性。
這是衛氣在受到寒邪作用下的一些表現。
它產生的是主證。
這裡惡寒發熱無汗，主證。
體表的營衛呢，營陰在受到寒邪作用下，營為血中之精氣，營行脈中，寒性收引凝滯，使得它運行不暢，到不通，不通則痛，造成頭身疼動，所以風寒寒越重，疼痛越厲害。
所以《內經》說，“寒主痛”。
頭身疼動。
由於營陰鬱滯，脈道反應緊急，所以出現緊脈。
這樣合起來就是脈浮緊。
肺氣不宣是由於外邪束表，肺臟宣發陽氣、陰津輸佈到體表的道路被障礙，它由失宣導致失降而上逆，造成咳喘。
這是這個外感風寒表實證典型的方劑─麻黃湯，它的證。
麻黃湯證的具體表現，和病機分析中間推理過程。
這裡有時候臨床要注意，就是說，特別外感風寒類的更突出，就說肺氣上逆，往往引起胃氣上逆，我們後面講到桂枝湯證，也有肺胃不和以後，乾嘔，對吧？胃氣上逆。
麻黃湯證也應該有。
《傷寒論》說，“太陽傷寒，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。
”太陽病，這是傷寒的定義。
“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆”，嘔逆就是胃氣上逆。
有時候學生說，為什麼胃氣上逆？這是肺為主啊？胃和肺經絡相連，手太陰肺經，它出於肺，首先環循胃口下絡大腸，對吧？肺和大腸相表裡，中間有個環循胃口，而且肺氣上逆，經常引起胃氣上逆。
胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。
這個現實生活中間也很好理解，你看嘔吐的病人，胃氣上逆，吐完了，不吐了。
還在喘氣呢！肺氣還在上逆。
你看那些老年性慢性支氣管炎，咳喘很厲害，發作的時候，咳、咳、咳，連續咳，什麼時候結束呢？往往以乾嘔幾聲而告終。
都會肺氣上逆，引起胃氣上逆。
所以雖然麻黃湯證的病機裡沒有寫到的，桂枝湯裡寫到的。
但是作為太陽傷寒，往往可以兼有胃氣不和，胃氣上逆的，這一特點。
這就是整個風寒表實證，麻黃湯證的一個病機分析。
發散風寒，宣降肺氣。
我們作為功用治法來說，整個這個方，發散風寒為主，發散風寒，宣降肺氣。
這是兩大方面作用，宣肺平喘，雖然講宣肺平喘，它宣降肺氣，也能平喘，也能止咳。
從藥物來說，我們說這個方方義分析，他是最典型的一種基本結構。
帶有典型性。
這幾個藥的作用，我想我們這裡，簡要的重複一下。
| 君 | 麻黃 | (1)發散風寒(2)宣肺平喘 |
| 臣 | 桂枝 | (1)解肌發表(2)溫經止痛 |
| 佐 | 杏仁 | 降利肺氣 |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，緩核峻烈 |
解肌發表和開腠發表不同。
我們前面講到了。
開腠，強行打開毛孔，解肌，鬆動分肉，透邪外達。
它解肌和開腠協同，桂枝和麻黃相須。
增強發汗解表力量。
麻黃還能溫經止痛。
當然做為基礎方，我們臨床應用當中，加味當中還要考慮到配伍技巧。
這是桂枝量個作用，都符合臣藥的道理。
杏仁在這裡降肺氣為主。
杏仁實際上“宣”力量也有，較小。
歷來認為降為主。
五版教材認為它還能散風寒，而是以散風寒為主。
歷代醫家也有這樣討論，比如說，《黃氏醫書八種》。
黃宮綉他就認為是辛溫以散，散表邪為主。
但是直到現在臨床應用，和大多數醫家看法，那還是降利肺氣為主。
這樣做為佐藥來說，你說它也辛散，也能協助君臣藥的發散。
它在這裡作為佐藥來說，和麻黃相配，針對次要兼證，解決次要兼證。
因為一宣一降，宣降肺氣，可以起到止咳平喘的作用。
用甘草作為使藥，它主要調和藥性，緩和麻桂的峻烈之性，避免汗之太過。
所以這個方義分析，我們前面總論舉了一些例子，所以簡要的分析一下。
四個藥構成一個發散風寒，宣肺平喘的一種基本方劑。
從中藥學，大家對這方面比較了解，就不多分析了。
我們這裡提到的一些隨證加減，都是指的圍繞著這種病機，基本病機可能側重的方面，可能側重發展到，影響到的方面。
所以加減，要主要強調，這個基本證候情況下可能影響到的，最多影響到的一些方面，是這樣的意思。
上次討論了麻黃湯的主證分析，功效歸納，方解以及這方常用臨床加減方法。
下面講辨證要點，使用注意兩方面。
辨證要點，主證加佐證，惡寒重發熱輕，無汗，脈浮緊，外感風寒表實證的基本證型，辨證要點是使用此方的基本依據，再使用注意方面，表虛證陰血不足，《傷寒論》討論很多，所以就..亡陽的體質不宜用，陽虛也不適合，因麻桂相需，發汗力較強，容易引起大汗亡陽，這在後面的扶正解表裡，討論治法。
而用麻黃湯應該遵照張仲景《傷寒論》的要求，密切觀察中病即止，不可過量。
這是一個用解表劑的通則。
這是對於這個使用注意方面，和辨證要點。
我們教材上有五張附方，重點討論後面三張，前兩張見濕的，現有內科教材的運用當中，都有這些方。
這個麻黃加朮湯，麻杏苡甘湯，結合風寒表證，密切運用的，常用方基礎方，以大青龍湯，華蓋散，三拗湯，我們選擇做為附方的重點。
今後的很多基礎方它的附方，重點選擇一部分。
臨床上這個常用方，臨床應用意義比較大的，它是一種寒熱俱重，他這個外感風寒，內有鬱熱，他惡寒發熱，特點是寒熱都重。
惡寒重發熱也重。
本身風寒是惡寒重發熱輕，由於它有內熱，所以在表邪正相爭所發的熱，以及寒邪入裡所化的熱，形成的這種狀況，造成的寒熱俱重。
所以在臨床上看，這類證候，這個方的選用，青壯年居多。
而且目前看，用於像大葉性肺炎早期這種，表裡同病，寒熱俱重的這一類。
風寒重證，兼內有鬱熱這一類。
這個方是治這一類證的基本方。
這是常用。
尤其北方地區更多一些。
因為風寒入裡化熱，這個是普遍存在的。
過去體會不是很深，開始學的時候，過去做一個附方，體會不是很深。
我記得有一年，那個還比較早了，70年代，有一次到東北去，我體會很深。
因為近年來很少，雖然去哈爾濱、瀋陽這些機會較多，每年都經常去，機會還是多，但多數坐飛機。
那年坐火車去給我印象很深。
那年過春節前夕，最後是在內蒙通遼過的春節。
在這春節前到齊齊哈爾，廣播說零下42度，我想我過去北京那段時間待得時間長，過去出生在江蘇，一聽是零下42度，非常害怕，下了火車，進入候車室，那裡邊熱氣騰騰，眼睛上都蒙上一層蒸氣了。
擦一擦，再一看，使我大吃一驚，候車室裡賣什麼東西最多？賣冰棍最多。
而且都是插在草把子上賣的。
就像北京賣冰糖葫蘆那樣賣的。
不是放在箱子裡邊。
因為外面零下42度，裡面再熱熱不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那種賣冰棍，它不會化的。
它只會越來越粗。
當時我就奇怪，怎麼這麼冷的天都吃這個冰棍呢？
在齊齊哈爾住了到第二天，自己咽乾口燥，喉嚨開始痛了，外寒太甚，陽氣不能透發，很快鬱而化熱，也想吃點冷飲了。
所以中醫很講究，辨證當中這個辨證法。
辨證論治當中症狀這種辨證法。
所以在歷來加減方當中，雖然風寒是屬於寒證，寒鬱化熱這類證型，以及配套的方劑是很多的。
所以我們說它這種外感風寒，引起肺氣不宣的咳嗽，和這些，它同樣列為一個鬱而化熱，一個常見的兼證。
所以這類證型多見，尤其北方，以煩躁口渴化熱，有的時候它可以兼有咽乾。
甚至於化熱以後咽痛、口苦。
可以兼有這類內熱、早期發生的這種症狀。
大青龍湯組成的情況，麻黃湯，增加麻黃用量，就加倍了。
再加石膏，同時這個方裡，還有薑棗。
對於這個方裡薑棗的理解，要結合在桂枝湯裡去理解，它在表和營衛，在內調和脾胃，調和氣血。
薑棗這種基本組合，也使從張仲景開始的，突出體現在桂枝湯裡。
當然一直到後世以後，逐漸，像汪昂《醫方集解》把很多東西規範的同時，他有好多方裡頭加薑棗。
對內調和脾胃，調和氣血，對外可以調和營衛，這是大青龍湯。
宣肺解表。
外感風寒，肺氣不宣證。
鼻塞聲重，語聲不出，咳嗽胸悶。
麻黃湯去桂枝。
三拗湯是個基礎方。
宣肺解表，用於表證較輕，風寒輕證，而以肺氣不宣為主要表現。
所以它反映出是一種肺系的症狀為主。
肺系重像。
鼻塞聲重，語聲不出，咳嗽胸悶，這個重像。
它可以有風寒表證，惡寒，發熱，無汗，但較輕，這前面我們討論過了。
因此它去掉桂枝。
它沒有明顯的頭身疼痛。
加上風寒較輕，因此去掉桂枝了。
麻黃湯去桂枝，加蘇子、陳皮、桑白皮、赤茯苓。
宣肺解表，祛痰止咳。
素體痰多，肺感風寒證，咳嗽上氣，呀呷有聲，語音不出，咳嗽胸悶。
華蓋散是個常用方，它發散風寒，因為去掉桂枝，所以用於風寒表寒證較輕，其中反映在肺氣不宣，兼有痰氣互結。
三拗湯裡僅僅說到咳嗽有痰，引起一點胸悶，痰阻氣機。
這裡痰氣互結嚴重了，為什麼呢？因為這類病人，平素就是痰濕之體。
平素就有痰濕，加上外寒引動，那就痰多，外寒引動引起肺氣不宣，那這個痰氣互結就較重了。
本身有痰就會平時阻滯氣機了，所以內外兩因素結合，就使得它在肺氣不宣，痰氣互結上非常突出。
表現出咳嗽上氣，上氣喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有聲，痰氣互結產生的，咳喘的時候，產生一種臨床上一些哧拉哧拉那個聲音。
語音不出，可以產生痰氣互結，聲音發生重濁，甚至於發音不利。
咳嗽胸悶，這個程度，根據痰氣互結程度不同，可以不同。
所以這個方裡的特點，它功用裡很重要的特點，祛痰止咳，祛痰它包括降氣，它都宣降肺氣。
這個方降氣突出。
像蘇子，既能溫化，化痰，又善於降肺氣，降氣平喘。
陳皮是理氣的，和茯苓相配，茯苓健脾滲濕，治療生痰之源。
和陳皮結合，加上理氣化濕。
這是治療素有痰濕，治本的。
桑皮配合蘇子，它既擅長於降(肺)氣止咳，同時它偏涼性潤，也可以防止溫燥藥物過於溫燥。
它比教潤，有一定潤肺作用。
所以華蓋散是以三拗湯為基礎，治療感冒輕證，兼痰氣互結。
降氣化痰為其特點。
針對痰氣互結比較重的。
在臨床上，這種證是比較多的。
特別是容易反覆感冒的病人。
在發作時，用華蓋散來控制。
一感冒，感冒並不重。
一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰氣互結。
這個突出的，小孩也很多。
所以發作時，有時用華蓋散來治，這類治療很重要是在平時治療，控制了以後，我們臨床觀察很多小兒，吃幾付華蓋散，效果挺好，但是氣候稍一變化又來了，內外相引，外邪引動內裡的痰濕，關鍵在於治本，症狀控制以後，像苓桂朮甘湯，如果偏陽虛的，這一類的基礎方。
或者是像特別參苓白朮散，兼氣虛型脾運，脾胃氣虛型居多，參苓白朮散，長期配丸藥吃，時間長，那才能治本。
這是麻黃湯的常用的附方。
所以基礎方都要選擇一些，做為各個方面的代表性附方。
(張仲景群方之冠)
在解表劑裡，一類方較多一點。
因為一類方要比較全面掌握了。
桂枝湯也是《傷寒論》裡的方，學習桂枝湯，有哪些典型性的意義？為什麼把桂枝湯叫仲景群方之冠？當然從形勢上來看，《傷寒論》排第一個就是桂枝湯。
從典型性意義上來看，有兩個方面的意義，
所以除了學這個方本身以外呢，它還有這兩種典型性意義。
所以桂枝湯既是一種基礎方，也是一種代表方。
前面的麻黃湯呢，我們在教材運用裡寫它是基礎方了，因為它是一種治療風寒表實證，一種基礎方。
桂枝湯是治療風寒表虛證的一種基礎方。
同時它的結構又反映出調和營衛、調和陰陽的一種代表方。
| 外感風寒表虛證 太陽中風 | 衛陽浮強 → 惡風、發熱、頭痛、脈浮 |
| 營陰泄弱 → 汗出、脈緩 | |
| 肺胃不和 → 鼻鳴、乾嘔 |
歷來把外感風寒表虛證，又叫太陽中風，桂枝湯證，叫衛強營弱證。
營衛不和，衛強營弱，實際上這個話，仍然是外來風寒，傷及人體體表營衛以後，產生的系列表現。
那外來風寒在這裡叫太陽中風。
從六經辨證，太陽中風，它這個風寒，相對於麻黃湯證的太陽傷寒，它這風寒裡側重於風，側重於以風邪為主，寒邪較輕。
這種風寒結合。
麻黃湯證是風寒裡寒邪較重。
桂枝湯風邪較重的話，風性疏泄，中醫基礎理論裡，寒性是一種傷陽氣，寒性是收引凝滯的；風邪呢，風性疏泄，風邪作用於體表的衛陽之氣，會產生什麼結果呢？由於它的疏泄，能使汗孔打開，能使他汗出。
這裡汗出有兩個含義。
所以我們說衛陽浮強。
有些學員初學不太好理解，說到桂枝湯，陽強，衛強營弱，這個衛陽強這個強，是強大嗎？這是一個疑點。
不是強大，是一種浮強、浮散、浮亢。
向外浮散、浮亢。
要消耗這個過程，憑什麼根據呢？《內經》裡大家記得提到，陰陽的關係，談到“陰在內，是陽之守，陽在外，是陰之使”同時說的什麼？“陽強不能密，陰氣乃絕”，陽強那個強，是不是陽強大？不是。
就是一種浮散、浮亢、消耗。
所以在風性疏泄下，衛陽之氣也會浮散、浮亢，所以這個陽強指的這個，衛陽浮強。
這樣衛氣不能固護體表，它自然要惡風惡寒。
由於寒性較輕，傷陽氣本身並不重，是由於風性疏泄使它浮、浮亢的。
所以它惡風。
那惡風、惡寒區別，《中醫診斷學》裡討論了。
《方劑學》要以這個主治。
以《中醫診斷學》知識為基礎，“有風則惡為惡風，無風則惡為惡寒”。
門窗緊閉還在怕冷，還在發抖，那是惡寒。
關好門窗，他怕冷就緩解，就好一些。
這是惡風。
所以它比風寒、惡風寒要輕。
發熱，是由於風為陽邪，和體表衛陽，使其兩陽相爭，會有發熱，但這種外感風寒，偏於風的呢，病邪較輕，發熱也並不太重。
所以它的特點，惡風發熱。
“傷於風者，上先受之，頭部氣血逆亂”。
可以有一定程度的頭痛。
邪正相爭，畢竟在體表，可以脈浮，所以衛陽浮強，這個病機，關鍵是理解這個衛氣在風性疏泄下，這種浮越耗散，有一點浮越耗散。
所以它用桂枝。
桂枝能夠溫通，能夠助陽。
營陰泄弱呢，營弱，衛陽浮強，衛強營弱證，泄弱是陰泄而弱。
因為出汗，汗血是同源的。
“汗為心之液”。
由於出汗，造成了營陰的外泄，那這個出汗的原因有兩方面，(1)因為衛陽不能固護它，它要出。
(2)風性疏泄，它要出。
而目前這種反應出汗，要注意它有兩個趨勢。
(1)因為汗出，有自汗，營陰受損傷，(2)營陰還在，由於體表營衛失去平衡協調，衛陽不固護它，還有繼續外泄之勢。
所以他兩個問題。
一個已經由於自汗喪失的營陰，有不足，營弱。
同時呢，衛陽不能固護營陰，那營衛兩者不協調，這就是營衛不和，還繼續存在著。
營陰還有繼續外泄之勢，這是治療它要考慮的。
所以營陰泄弱要考慮到兩個因素。
由於營弱，影響到脈道充盈，它就脈緩。
風寒證候，雖然傷及肺衛，由於肺和肺胃，這是脾胃的胃，前面說到傷及肺衛，是衛陽的衛，衛陽反映出橫向的，但由於影響到肺氣宣降，就會引氣胃氣的不和，所以所謂鼻鳴，反映出傷風之後有一定的氣道不暢。
有時候鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽畜發生鼻鳴聲音，乾嘔，胃氣上逆。
所以這個病機分析，實際上根據《傷寒論》的張仲景原文來的。
“太陽中風，陽浮（衛陽浮強）而陰弱（營陰泄弱），陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出：嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。
”這一段是完整描述了桂枝湯證的病理過程。
所以如果說這個證候名稱的概括，我們把它叫外感風寒表虛證，而外感風寒表虛是它病機的本質。
病機是這個，加個證，那就是證候名稱。
這個證候表現，惡風、發熱、頭痛、汗出。
鼻鳴、乾嘔、脈浮緩。
所以這個其中它作為主證來講，那是桂枝湯證應該是惡風、發熱。
不是惡寒了。
跟惡寒有一點區別。
這是它主證的證候特點。
汗出是常見，要鑒定它是屬於表虛的。
這是它的主證部分。
沒有汗出，你很難說明它是表虛特點。
鼻鳴、乾嘔這都出於兼證。
當然兼證可以有多樣，這作為基礎方，列舉出來的是體現出感受風寒，特別以風為主的。
太陽中風裡常見的肺衛不和，它實際上除了營衛不和，還有肺衛不和，這是證候表現。
我們在每個證候分析要分清楚，證候名稱，證候表現、病機名稱，這之間關係，病機名稱加證，就指的這個證候表現一個概括。
這個證候的名稱。
證候名稱是病機加證構成的。
具體叫證候了，候，那就是這個證的表現有了，這種提法都有些區別。
我們現在有很多容易混淆了。
所以它的病理過程是怎麼樣呢？完整描述它病理過程，那就外感風寒，衛陽浮強，營陰泄弱，肺胃不和。
就像麻黃湯證前面講了，整個病理過程是外感風寒，這個（寒）為主。
而這個桂枝湯外感風寒（風）為主。
麻黃湯證整個病理過程完整敘述，那就是一個外感風寒，衛陽被遏，營陰鬱滯，肺氣不宣，這才完整描述一個病理機制。
這個病理機制概括出來叫病機。
病機就是外感風寒表虛，或者外感風寒表實。
那描述是這樣一個關係。
通過上面分析，我們歸納它
病機：外感風寒，營衛不和。
(這裡用的外感風寒，廣義的範圍。
我們要了解它是外感風寒，病邪偏於風，而且它屬於表虛的本質。
和麻黃湯證相比，病機上一個偏於風，一個偏於寒。
一個偏於表虛，一個偏於表實，同時它有營衛不和，指的什麼呢？指的衛陽不能固護營陰。
營衛失去協調，正常情況下，衛陽和營陰的關係，就《內經》所說的陰陽的關係。
“陽在外，陰之使”，要固護營陰的。
陰在內，陽之守，營陰是衛陽，有物質基礎這個含義。
兩者要相互維護的，形成協調平衡的。
現在呢，衛陽不能固護營陰了。
形成一種不協調，不平衡。
）
功用：解肌發表，調和營衛。
功用要從兩方面去考慮，對病邪要解肌發表，鬆動分肉，透邪外出，桂枝本身有發散風寒作用。
力量比麻黃要弱，要和緩。
它是個解肌發表。
對正氣來講，要調和營衛。
調和營衛是指恢復衛陽和營陰的平衡協調。
從這個功用和病機來看，跟麻黃湯證，或麻黃湯的病機，以及麻黃湯功用，形成兩種模型，麻黃湯是外邪當中是祛邪為主。
絕對是祛邪為主的。
對人體正氣呢，它沒有主要的治療方法。
因為它沒有正氣不協調的問題。
而且它是基礎方。
從證候沒有反應出一種表虛。
桂枝湯呢，它還要調和營衛，調和營衛本質上是調和正氣。
所以我們概括講，麻黃湯證是祛邪為主，從功用來講，桂枝湯呢，是以祛邪調正相結合的。
這是兩個在功用上，或者說體現治法方面，很大的一個區別。
| 君 | 桂枝 | 1. 散風邪(風寒以風為主，也能散寒) 2. 助衛陽 |
| 臣 | 白芍 | 1. 益營陰 2. 歛汗出 |
| 佐 | 生薑 | 助君藥散邪，兼和胃止嘔 |
| 大棗 | 益氣補中，滋脾生津 | |
| 佐使 | 甘草 | 1. 助桂枝、生薑以辛甘化陽以實衛；助白芍、大棗以酸甘化陰以和胃
2. 調和諸藥 |
桂枝湯是個很典型的方劑，因為桂枝湯的產生，給後世留下了寶貴佩伍的基本結構。
很寶貴的，很多佩伍基本結構。
很多沿用至今。
歷代醫家都很尊崇。
《神農本草經》裡，跟仲景同時代的，桂枝，當時很多方裡，桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的。
所以後世當然都是用桂枝了。
它也有一定的助陽作用。
由於它又能發散，也能走表，所以作為陽，可以補充體表，因風性疏泄而耗失的陽氣，所以它一個藥，反映出來祛邪、助正兩個方面。
芍藥為臣藥，芍藥有兩個作用。
(1)營陰外泄，營弱了，它可以有益陰養血的作用，能夠補充已經外泄的營陰。
由於出汗而喪失的營陰，它益營陰。
(2)芍藥酸收，能夠阻止營陰繼續外泄之勢。
正在自汗，阻止營陰繼續外泄之勢。
收斂。
有止汗作用。
君、臣相配，體現了祛邪調正的相結合。
體現了衛陽營陰，治療、補充方面同時並舉。
調和營衛的基本結構。
既能助衛陽，又能益營陰。
既能散風邪，又能斂汗出。
它就形成了邪正兼顧，這兩個結合，又能調正，又能散邪。
同時又是營衛並調，調和營衛的。
這是個基本結構，後世也就成為調陰陽常用的基本結構。
調和五臟陰陽。
外可以解肌調營衛，內可以化氣和陰陽。
佐藥，生薑和大棗。
生薑在這裡兩個作用。
(1)幫助君藥散邪，佐藥，佐助藥，有一類是可以和君臣藥方向一致的。
這裡幫助君藥散邪。
當然散邪上比桂枝力量小。
(2)和胃。
兼有和胃、降逆止嘔的作用。
這是治療次要兼證。
大棗益氣補中，這一點和甘草結合，它可以有安中，益胃安中。
因為安中的目的可以滋脾生津，大棗本身能夠益氣，也能夠有養血作用。
益氣又可以滋脾生津，和芍藥相配，幫助補益營陰。
生薑和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能幫助衛陽，增加體表的衛陽。
和甘草配合，古人把它歸納叫做桂枝、生薑、甘草一個系列，“辛甘化陽”。
芍藥、大棗、甘草這個系列，形成“酸甘化陰”。
這是一個標準的陰陽雙向調節。
因為甘草來講，它調和寒熱、調和陰陽，它能調和諸藥。
甘草在這裡，既是佐藥，又是使藥。
從它協助桂枝，生薑，辛甘化陽，你補充陽氣要辛散，溫和補結合，甘草之甘，桂枝之溫，溫補結合，可以補充陽氣。
辛甘化陽。
助桂枝、生薑以辛甘化陽以實衛，充實衛氣。
和白芍、大棗相配，酸甘化陰，以補充營陰，這是佐藥的意義。
第二個，它可以調和陰陽兩組。
調和諸藥，佐使藥。
從桂枝湯的方義分析，就產生了很多組的基本組合。
後世常用的配伍基本組合。
而這種組合的相互關係，是不能單用一味一味藥解析，它有一個協同和相互配合。
發中有補，散中有收。
邪正兼顧，陰陽並調。
整個方配伍特點，解表劑有發散作用，但是發中有補，散中有收。
它既祛邪有調正。
所以它發散祛邪，還要調正。
還要顧護到衛陽營陰這個正氣，既發散，還要收斂止汗。
邪正兼顧，陰陽並調，是邪正兼顧的。
而且它調正是陰陽並調。
這是總的方的配伍特點。
桂枝、芍藥配伍的意義應該說是非常重要的。
所以這兩味藥，它既有分工合作，相輔相成，又有相互制約，陽長避短，相反相成。
包括性味，一個散，一個斂，一個溫，一個寒，它還有相反相成，相互制約的一面。
又有分工合作，相互協同的一面。
這是桂枝、芍藥配伍的意義。
而這種意義，後來用在調整五臟陰陽方裡，很多有這種基本的思路格局。
這是配伍組合要注意的第一個。
這個方我們還要注意一個，就是關於生薑大棗，生薑大棗在這裡，認為生薑幫助桂枝是作用在衛氣為主。
大棗幫助芍藥，是作用在營陰為主。
調和營衛，生薑大棗。
它是一種做為一個調和營衛的一個小單位，小的結構。
它也是兩個，一個是涉及到衛陽，一個涉及到營陰，實際上涉及到一個氣血，所以後來在，比如解表藥當中，後世時方裡經常加點薑棗。
解釋它代表可以調營衛。
在內來講，它由於和甘草相配的，辛甘化陽，酸甘化陰，整個這個桂枝湯結構，後來就把薑棗認為能夠在內可以調和脾胃，調和氣血。
實際上本質來看，生薑能夠振奮脾胃功能，大棗可以補益脾胃，既能益氣，又能益陰，益陰養血。
所以這兩味藥結合，在外調和營衛，在內調和脾胃。
營衛是氣血的淺層，所以又說它可以調和氣血。
所以候是很多方裡都有薑棗。
有的做為藥引子加進去。
而且它藥食同源，都是食物。
也是一種常用的基本結構。
這個方裡的基本結構，還有。
剛才談了桂枝、芍藥，生薑、大棗。
那桂枝、甘草呢，《傷寒論》上有個桂枝甘草湯，有溫通心陽的作用。
桂枝之溫，大棗之補，溫補結合，溫通陽氣很好，不僅助陽，可以通陽，也就形成一種溫通陽氣，一種基本結構。
桂枝、甘草。
芍藥、甘草呢，是我們常用的酸甘配合以後，緩急止痛的基本結構。
《傷寒論》有個芍藥甘草湯。
能治療腳孿急，吃了以後其腳即伸。
柔肝、舒筋、緩急，又能止痛。
這又成為後世常用一種基本配伍結合。
所以一個桂枝湯，古人很推崇。
反映了很多的基本配伍結合。
而且是被後世長期沿用，也就成為後世組方，包括很多時方裡，都借用過來的。
所以我說過，《傷寒論》貢獻來說，不但對整個中醫學奠定了辨證論治的基礎，創造了六經辨證這種模型，對《方劑學》，融理法方藥為一體，而且它還對《方劑學》來說，應該說它在很多基礎方的組合當中，形成了很多基本的配伍結構，基本的配伍組合和技巧。
也被後世一直沿用。
這是從桂枝湯的方義分析當中，歸納它的一個基本的配伍組合。
我們這裡重點抓桂枝、芍藥。
但桂枝、甘草，芍藥、甘草的配伍組合，也是後世方解裡常用的。
實際上芍藥經常用來止痛。
要注意芍藥用於止痛的方裡，都是芍藥、甘草相配的。
從機理來說，源於芍藥甘草湯。
那和桂枝湯裡面芍藥、甘草，這類的基本組合是一致的。
桂、芍等量。
為調和營衛、陰陽之基本結構。
桂枝湯用量特點要注意的，從張仲景運用規律來講，桂枝、芍藥是等量的。
桂枝、芍藥等量是要調和營衛、調和陰陽的基本結構。
如果說量變了，在《傷寒論》裡來看，芍藥量變了，增大了，加倍了，叫“桂枝加芍藥湯”，藥味沒變，那桂枝加芍藥湯就不同了。
這時候突出一個什麼？肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了。
裡證出來了。
它突出的主治在裡證方面。
你看用量變了，攻效影響了，攻效發揮方向開始變了。
如果桂枝加了，桂枝加桂湯，加桂二兩，桂枝變五兩了，芍藥還是三兩，它治療什麼呢？可以治療奔豚，寒氣上逆。
利用大量桂枝，平衝降逆。
跟桂枝湯證原方主治相差很大。
所以用桂枝湯，調和營衛、調和陰陽，必須是桂芍等量。
所以在桂枝湯學習當中，它的用量比例是學生應該掌握的。
否則你桂枝湯開得挺對，桂枝一開，比如說15克，芍藥一開開10克，這個方你說是桂枝湯，它已經不標準了，不是桂枝湯了。
《傷寒論》上叫什麼呢？叫“桂枝加桂湯”，你多一份了。
如果芍藥量大，那治裡的成分多了，不是治表為主了。
那它就成了桂枝加芍藥湯，又一個方了。
所以在這一點上，學習時候要強調的。
這是桂枝湯的用量特點。
桂枝湯治汗，為什麼又用桂枝湯發汗？一般初學的時候，容易成為一個疑點。
麻黃湯大家知道，它無汗，外感風寒表實證，無汗嘛，發汗，隨汗而解。
桂枝湯，它本身這個汗出，是由於體表營衛不和，營衛不和是風邪侵犯所致，體表還是有風邪。
引起來了衛陽浮強，營陰泄弱，衛強營弱，營衛失去協調，才出的汗。
那我們通過這個汗法，還要來恢復它營衛的協調平衡。
通過汗法來祛邪，風邪得去，衛強營弱的根源不存在了，然後結合全方的配伍裡邊，又有益陰收斂的芍藥，又能調和正氣。
這樣通過發汗，所以遍身漐漐，微似有汗者益佳，這桂枝湯後面那個服法裡面，通過出汗，使體表風邪得去，體表的氣血，就營衛調和，那祛邪調正都恢復了，病就痊癒了。
這是方中已有汗出，何以又用桂枝湯發汗？兩個汗的原因不一樣。
第一個汗，汗出，本身出汗，我們下面講它是病汗，因病導致營衛不和，衛陽不能固護營陰而出汗。
第二個，用桂枝湯發的汗，這種汗叫藥汗。
這個藥汗，它是用來調和體表營衛，又能夠通過這個汗散風邪，祛除風邪，隨汗而解，這個意義。
藥汗、病汗是不同的。
藥汗、病汗的提出，那是三十年代了，四十年代曹穎甫先生就去世了。
江蘇江陰人，是我的老鄉，曹穎甫先生他有個《傷寒發微》《金匱發微》，還有《經方實驗錄》。
他提出來，病汗和藥汗。
他從溫度、部位和病人的感受上，區別病汗、藥汗。
| 病汗 | 藥汗 | |
| 溫度 | 有涼意（一出感覺身上發涼） | 帶溫的 |
| 部位 | 局部（有的額頭出一點，有的背上出一點） | 遍身漐漐 |
| 病人的感受 | 黏滯不舒 | 不會有黏滯不舒服(出了藥汗，神清氣爽） 遍身漐漐，微似有汗者益佳 |
如此區別“病汗”和“藥汗”，否則有的同學剛學的，覺得是，你本來人家就有汗，吃了藥又出汗，那你是怎麼判斷？臨床怎麼用？吃了藥，病人又來了，你問，你出汗沒有？病人說，我原來就出汗。
怎麼知道病了出的汗，還是吃了藥以後出的汗？這一點這裡可以說《經方實驗錄》這個分析，對臨床很有啟發。
《傷寒發微》《金匱發微》很有學術價值。
曹穎甫先生是個臨床家，也是個理論家。
應該說在民國期間很重要的大家。
《經方實驗錄》的臨床指導意義很大，他是用《傷寒》《金匱》，對經方運用很多的新的體現，相當不錯。
曹穎甫先生是很有民族氣節的。
到日本去，我跟日本人都講到這個，我說這就是日本人殺死的中國的名醫。
抗日戰爭期間，日本人佔領江陰以後，軍官找他看病，他不看，最後就被刺刀戳死了。
這是很大一個損失。
像秦伯未先生，丁甘仁，秦伯未當過他老師，所以在近代來說，是很有名的。
外證得之，解肌和營衛。
內證得之，化氣調陰陽。
上次談到了桂枝湯主治證候分析。
和桂枝湯的功用。
以及方解。
也談到了桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以後，通過藥汗，祛邪調正。
這個機理和病汗藥汗的臨床區別。
桂枝湯我們談到它典型意義的時候談到過，它是一種調和營衛，調和陰陽的基本結構的代表方劑。
所以徐冰他曾經講過，外證得之，它能解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽。
這個體現在哪些方面？因為理解了這一方面，才能理解它群方之冠，它調正，雙向調節這些道理，這個問題可以從兩方面理解，一個方面，從張仲景對桂枝湯治療這種自汗的不同應用來體會，我們說桂枝湯是一種傷寒中風，就是太陽中風，太陽中風是以傷風邪為主，風寒當中以傷風為主的。
外感病兼有營衛不和的這種自汗，這種自汗用桂枝湯來治。
張仲景應用它治療發熱，自汗，在內科雜病中間出現的，它說“病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，是營衛不和也。
”衛氣不和。
“先其時發汗則愈，宜桂枝湯。
”這段話，仲景這段話說的是什麼呢？病人臟無他病，沒有其他方面的病，就是出汗和發熱。
時發熱，自汗出，它是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。
時發熱，自汗出而不愈者，不愈者說明可以有好幾天，形成一種規律性。
他說原因是衛氣不和，衛氣不和營氣相和，不能固護營陰，這樣子。
他說，先其時發汗則愈，先其時就是說，本來這個時候，每天在這個時候有一陣熱出汗，那提前一個時辰，我們現在說兩個小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。
可以用桂枝湯。
這個過去我們在臨床上遇到過這樣的病例，我們教研室有個年輕老師，現在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎，一般西醫治療，年齡六十左右要補液了，補液以後，胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫院，結果產生了一個時發熱，自汗出而不愈者，每天下午四點鐘前後一陣子出汗，發燒並不高，燥熱，出汗。
第二天又來了，由於出汗量還比較多，那又要給他補液，補液，他第二天下午還出，連續到第三天，加上前面胃腸炎快要一週了。
所以這個年輕老師，去看了以後，就跟醫生說，醫生說，你中醫學院的，那請你們老師看看好了。
因為省醫院和我們學校比較近，相互關係比較好，經常也會診。
去看以後呢，我跟他說，這個人倒是有點照書上得病了，對吧？病時發熱自汗出而不愈，就用桂枝湯。
用桂枝湯前後總共兩劑，不出汗了，也就出院了。
這個用法，沒也表證，不是治療表證，是調和內在的氣血陰陽，也包括體表的營衛。
恢復陰陽的協調平衡。
陽可以固護陰，但張仲景除此之外還有一條，“病常自汗出者，此為營氣和。
營氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和固爾，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。
”
《傷寒》這一段，是講病人臟無他病，前面我們講了一條是時發熱，自汗出。
這個發熱都不發熱，就是自汗。
既無表證，也無其他內證，就是自汗。
那這個自汗，是營衛不和。
我再發汗，復發其汗，營衛和則愈，還是用桂枝湯。
說明他用桂枝湯不一定解表。
不一定有表證。
從仲景用的這個方面來看，從這點歸納，前面《傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛。
內證得之，化氣調陰陽。
”
從第二個方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現的在外調和營衛，對內調和陰陽，體現在仲景方子裡頭，五臟的，各經的陰陽並調方面，比如後面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯，桂枝、芍藥基本結構。
又比如說炙甘草湯，心的陰陽兩虛，氣血兩虛，他思路上還是桂枝湯結構。
由於心、心胸問題，所以芍藥酸收不太適宜，它用的兩組藥，仍然是陰陽雙向調節。
這個方，仍然是用桂枝湯基本架構在內。
盡管像阿膠、麥冬、地黃，這個來代替芍藥那條路。
因為它作為脈結代，心動悸，心胸芍藥酸收不宜，胸滿的不是要去芍藥嗎？張仲景加減裡面，但是總體陰陽雙向調節還是這個架構，包括當歸四逆湯，寒傷厥陰可以用，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心。
所以它用桂枝湯，作為陰陽雙向調節方法，五臟陰陽都能調，所以說它這個方，外證得之，解肌和營衛。
內證得之，化氣調陰陽。
是指的桂枝湯產生的平衡陰陽兩方面。
這種思想。
調和陰陽，調和營衛這種思想。
廣泛的用於內科雜病中。
它不僅僅是個解表。
因此有些人把桂枝湯放在和法。
放在和法裡頭，和法含義就廣，調和營衛，不僅僅是在解表，這是我們談到外證得之，解肌和營衛。
內證得之，化氣調陰陽。
也是在學習當中要理解的一個，對這個方全面理解的一個重點。
但初學時也是個疑點。
| 麻黃湯 | 桂枝湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 外感風寒表實 外邪侵犯人體(側重點) |
外感風寒表虛 既考慮到邪犯體表，又有邪犯體表引起的體表的正氣的失去平衡，營衛不和，邪正兩方面反應 |
| 臨床證候 | 惡寒發熱無汗，脈浮緊 | 惡風發熱有汗，脈浮緩 |
| 功用 | 祛邪為主 | 祛邪調正並進 |
| 用藥 | 麻桂相須，針對主證，發汗力量很強 | 桂芍相配，既散邪(發散風邪)又調正(調和營衛) 由於陰陽兼顧，反映出辛甘化陽，酸甘化陰基礎結構 |
桂枝湯還是風寒範圍，但是寒並不重，中風，風邪為主。
如果寒重，既然有表虛，如果體質虛很明顯，怎麼樣？他這個兼證主要反應在自汗，如果兼有咳嗽怎麼樣？所以在基本的桂枝湯證基礎上加減，這幾個方面經常考慮的。
惡風發熱，汗出，脈浮緩。
(仍然把握主證，加佐證)
在附方裡面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列。
桂枝加葛根湯和桂枝加厚朴杏子湯為主要的。
體會張仲景用藥加味的特點。
桂枝湯加葛根
解肌發表，生津舒筋。
風寒客於太陽經輸，營衛不和證。
桂枝湯證兼項背強而不舒者。
主證是營衛不和，就桂枝湯證再兼有風寒客於太陽經輸以後，造成包括陽氣、陰津不能夠佈散，“陽氣者，靜則神藏，躁則消亡。
”“精則養神，柔則養精”。
陽氣被風寒、風邪損傷，作為衛陽，它不能夠按照中醫理論，柔則養精，不能夠養精了。
這樣精輸就不利，津液不能佈散。
張仲景說項背強几几。
上節課，我們提到的，項背強而不舒。
桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。
葛根兩個意義，(1)它可以升發清陽，(2)舒筋。
它是一個能生津的藥物，隨著升發，生津液可以舒筋，舒緩經脈。
所以升發清陽，舒緩經脈。
它能夠改善項背強几几。
仲景不管在葛根湯裡，表實證，和這個桂枝加葛根湯表虛證加太陽經輸不利，都用葛根。
桂枝湯加厚朴、杏仁
解肌發表，降氣平喘。
素有喘病，又感風寒而見桂枝湯證者，或風寒表證誤用下劑後，表證未解而微喘者。
桂枝加厚朴杏子湯我們前面提到過，歷來看法兩種情況，(1)桂枝湯證，又有喘家作，慢性咳喘病在發作。
那就得了桂枝湯證，要加厚朴、杏仁兩相兼顧。
(2)本身是桂枝湯證，但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。
他得了桂枝湯證以後，開桂枝湯加點厚朴、杏子，照顧他的以往有原發病的一些因素，談的用法。
九味羌活湯，我有時候把它看作一張，有代表性的，劃時代的方劑。
這很重要的。
這個方學習的典型性意義，
外感風寒濕邪，內又蘊熱證。
主證病機和典型的外感風寒表實證有兩個不同。
我們前面不是講到麻黃湯有個典型意義嗎？傷寒正局最標準的風寒表實證。
你學到其他風寒表實證，就可以用麻黃湯證作為參照，比較。
這樣來掌握。
利用這種典型意義。
既然這說到外感風寒濕邪，而這類的風寒仍然是表實，九味羌活湯的風寒，性質上仍然是表實，所以惡寒發熱，無汗，這個是都有的。
由於風寒引起了寒性收引凝滯，營陰鬱滯佈通，可以頭項強痛。
但所不同的，現在這個風寒是挾濕的。
那就和純感風寒的麻黃湯證不同了。
它是挾濕的。
所以他這種疼痛，帶有酸楚疼痛的特點。
酸楚疼痛，當然也包括了臨床上沉重，沉重也是濕重的特點。
可以頭身沉重，或者四肢酸楚疼痛，這都是挾濕的特點。
所以從這個病機的主證方面，病機主要方面，它是一種風寒挾濕和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。
第一個區別。
主證分析當中內有蘊熱，內有蘊熱就有點像麻黃湯證配套的大青龍湯，大青龍湯證裡有蘊熱，外來風寒濕邪也可以入裡化熱，風寒濕邪在表，仍然存在，裡熱開始產生，那是寒包火，表裡同病。
這也符合風寒證為主的這類證候，發展的一些方向。
所以你看，從麻黃湯到大青龍湯，這裡呢，外感風熱濕，也有發熱，內熱。
當然九味羌活湯運用當中有內熱、沒內熱都可以用。
調整藥味、藥量就可以了。
但是這個原書、原方主治，是外來風寒濕邪，內有鬱熱的。
內有熱，反映在口苦微渴，我們說過口苦、口渴都是內熱早期發生的一些標志。
正常人你體內有些化熱因素的話，就會口苦口渴。
你晚上開兩個夜車，都經常覺得口乾舌燥，開始口苦。
夏天心煩口苦口渴這是常見的。
所以內熱開始出現。
但要說明，這個還是一種兼證。
主要證候還是外感風寒濕邪為主。
這是一種兼證，還屬於兼證。
它不是屬於這種用和法的寒熱並用，表裡同治。
不是這個。
仍然有絕對為主要矛盾的一個方面。
從舌像、脈像來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較。
從脈浮來說，一樣的。
從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重，在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈，苔白或微黃是動態的，反映了內熱的程度。
因為純表證一般不影響整體氣化的，舌質舌苔不變。
都說苔是薄白的，舌淡紅。
前面講到桂枝湯證到麻黃湯都是這樣。
如果說內熱開始產生，隨著這個苔就要發黃，苔黃越重，內熱越重。
所以苔白或微黃是動態地反映一種你入裡的一個程度。
| 外感風寒表實證 | → | 惡寒發熱，無汗，頭痛項強。 |
| 風寒挾濕證 | → | 肢體酸楚疼痛 |
| 裡有蘊熱 | → | 口苦微渴 |
| 脈浮，苔白或微黃 | ||
從主指證候這個病機分析來看，它有一種動態思想，就是說整體是外感風寒濕，和麻黃湯證不同，而且裡熱開始產生。
發汗祛濕，兼清裡熱。
(要表裡兼顧，主要的要發散風寒濕邪，這裡用發汗祛濕來歸納它，我們有的時候用這種，表示功效和治法的名詞有一定規律性。
談到發汗，針對風寒才用發汗，發散風寒，或發汗解表，這是針對風寒。
如果說發汗量小一點，或有的層次雖然深一點，用它透，由裡向外透，往往叫解肌。
葛根，包括石膏的透熱都是解肌。
桂枝有解肌發表，發汗在這裡是發散風寒的意思。
通過出汗發散風寒。
祛濕的意思，這個風寒是挾濕的，那合起來就是發散風寒濕邪。
習慣上，很多我們的文字，像這個功效，都是四個字，四個字，好像有一點形而上學，你寫個發散風寒濕邪兼清裡熱，似乎就沒有四個，四個，那麼四平八穩，有就是從文字特點，中醫裡有一些用法，實際上你換個發散風寒濕邪兼清裡熱，一回事。
這發汗祛濕的意思，告訴你風寒挾濕，是風寒濕了。
| 君 | 羌活 | 發散風寒濕邪，止痛 |
| 臣 | 防風 | 風中潤劑，祛風除濕，散寒止痛 |
| 蒼朮 | 發汗祛濕，善祛太陰寒濕 | |
| 佐1 | 細辛 | 祛風散寒，宣痺止痛 |
| 白芷 | ||
| 川芎 | ||
| 佐2 | 生地 | 輕泄裡熱 防諸辛溫燥烈之品傷津 |
| 黃芹 | ||
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
羌活為君，從漢唐，到宋金時代，羌活用得越來越多。
羌活在張仲景時代，東漢，《神農本草經》也是東漢，拿《神農本草經》一看，羌活、獨活不分的。
它主要名字叫獨活。
異名羌活，又叫羌活。
說明羌活、獨活那個時候不分的。
用沒用呢？漢代用羌活的就找不到。
張仲景一次都沒用。
《傷寒論》《金匱要略》一次都沒用。
我們經常是羌防、羌防。
防風張仲景只用過5次。
你比比桂枝用了70多次，323個方裡用了70多次，比例大不大？他用麻黃的十多個方，用防風五個，而全部在《金匱要略》。
《傷寒論》沒有。
《傷寒論》是六經辨證，寒邪侵犯人體的深淺輕重不同層次。
由熱轉寒，由實轉虛，這種過程來定位。
而《金匱要略》是以臟腑辨證為基礎。
《金匱要略》內傷雜病。
有的說古典內科學，這裡面不光薯蕷丸，就桂枝芍藥知母湯防風。
它有這個散風用法，多數還都是治內證。
竹葉湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸，這些裡面有防風。
這些哪些用來治療感冒呢？哪些用來發散風寒濕呢？
所以從羌活的用法來講，唐開始用了，宋多了，後來走向羌防劑的時代，那羌活很多了，很多方了。
所以用它發散風寒濕止痛，作為君藥，那現在你說不稀奇了，對吧？所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看，羌活臨床常用，很好的一味藥，不是說張仲景用藥，把什麼中藥全都用過了，都認識到了。
那個時代能達到那個水平，特別很多基礎結構後世很多都不及。
同樣，用一分為二觀點來看，後世發展也不能不承認，羌防劑的出現。
所以羌活，它的發散和麻桂不同，它不但針對風寒，還針對濕邪。
能夠散風寒，能夠除濕，能夠擅長止痛。
現在臨床上很多外感疼痛這些，我們可以說用羌活這類，要多於桂枝一類，麻黃不用來止痛的。
這是一個九味羌活湯裡用藥的一個跟麻桂劑不同的特長。
針對它還可以兼顧濕邪，止痛較突出。
臣藥防風、蒼朮，防風是風中之潤劑，這類認識都是到唐宋這個階段，逐漸認識的。
風中之潤劑，它歸經可以歸肺經，用於表證。
肝經、脾經，是用它散肝疏脾，這種方法，過去用得還少，作為風藥治外風來說，唐到宋，宋金這個時候用很多。
認為防風從歸經，剛才說的肺經，可以歸肝經、脾經，有的說得很寬，這個風藥走十二經，又把它叫風藥之卒徒，小卒子，徒弟都是地位比較低的，卒徒的意思，又能幹又聽話，療效又挺好，又聽話，副作用小。
風藥多燥，防風是風中之潤劑，又不燥，所內證外證它都可以用。
對肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表濕，也能祛內濕。
又能疏脾，實際上是濕困脾土這種提法，舒展，燥濕，內外之濕兼顧。
在這裡當然側重點在祛風除濕，散外濕，也能夠止痛。
祛風除濕，散寒止痛，和蒼朮相配，蒼朮也是表裡兼顧的，和白朮區別，它也能發散，也有發汗作用。
發汗除濕，同時它又善於祛太陰寒濕，是指的運脾燥濕，運脾燥濕力量較強。
蒼朮是比較燥的，這樣兩個藥結合起來，協助君藥，加強君藥羌活的發散風寒濕邪作用。
增強止痛作用，針對主病主證。
佐藥用了細辛、白芷、川芎，這三味藥除濕作用不是很強，發散風寒，特別在止痛上非常突出，所以祛風散寒，宣痺止痛，宣痺止痛就是說你風寒之邪阻滯了，不通則痛，引起的氣血痺阻疼痛，這個痺不是僅僅指痺證，痺阻的疼痛，因為它可以發散，這三味結合裡面可以看得出來，等於說，除了散寒之外，它也有行氣活血止痛，川芎可以活血行氣，也體現一種治風先治血。
治風、調血相結合。
這些理論都是金元逐漸形成。
以後再應用得多的了。
佐藥第二組，生地和黃芩，生地善長於清泄裡熱，還有生津潤燥，這又看到潤燥問題。
防止前面的羌活、蒼朮、白芷；細辛、川芎這些都屬於溫燥之品。
雖然防風也是辛溫的，少燥一點。
畢竟風藥容易性燥，其性多燥，生地既能夠清裡熱，又能夠注意到防止溫燥，裡熱傷津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，針對主要這個兼證。
但在這裡，由於比例上，一般把生地、黃芩當作佐藥，比例風寒濕為主，而且在沒有內熱情況下，生地黃芩也能用。
這個時候它們的作用，是用來制約那些辛溫燥類的藥。
防止過於溫燥。
黃芩呢，我們說黃芩清熱，三黃中間它善長於清上焦之熱，或者肝膽之熱。
所謂上焦這個病位概念，也包括在表裡之間，入裡的初期，最淺，裡之表。
所以小柴胡湯會把它看作清半裡之熱，內熱發生的初期，首先很多配伍先用黃芩，較淺的熱邪，但已經涉及到裡熱，馬上就用黃芩。
所以它能清肝膽，或者內熱的初期，治療口苦，這樣生地黃芩相配，總的作用兩方面，(1)有內熱可以清泄內熱，(2)沒有內熱呢，防治辛溫燥烈的藥燥熱傷津。
兩個作用，就看這個方裡邊內熱的程度。
內熱明顯，量稍微大一點。
內熱沒有，能不能用，小量，僅僅起佐制藥的作用，而不兼佐助藥的含義。
這是靈活運用的。
所以一般主張，這個方裡，辛溫的藥物較多，用一些生地黃芩，有沒有熱都有好處。
佐制藥。
使藥是甘草，甘草在其中能夠調和、緩和藥性。
避免過於辛溫燥烈也容易傷津。
保護胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調和寒熱。
所以說它調和諸藥。
方義分析我們先討論到這裡。
上次談到九味羌活湯的證候分析，證候的特點。
和方義分析。
我們談到九味羌活湯的一個意義，它是一個羌防劑，用來治療風寒夾濕型的外感的一個代表方劑。
又有分經論治這個思想，這張方我們先說它配伍特點，它既用升散藥為主，又結合部份清熱藥，這張元素說它升散藥得到清熱藥，升而不峻，不會很聲勢太過，清熱藥得到升散藥，當然能清內熱，它這種苦寒，因為過多用內_的苦寒藥容易引邪入裡，所以兩個有一個相制的問題，相制，一個散表，一個清裡，是分工，所以這裡頭有一個兩樣要相配，既有分工合作，又相互制約。
配伍第二個特點，體現了分經論治的思想，這個分經論治在九味羌活湯的服法中間明確提出來了，也最早的，直接提出來，要用這個方，視其經絡前後左右之不同，這不是頭身酸楚疼痛嗎，表現在不同的部位，不同的經，那我們用這藥要，從其多少大小輕重之不一，增損用之。
那後面我們還分析一下，這種分經論治，這張方裡的具體結構體現，但是從這兩個配伍特點，可以反應出來一個中醫學發展到這個時期的一個進步，應該承認是個進步。
以過去，包括頭項強痛，頭身疼痛，這一類還是一種相比這個分經來說，這個還是泛指的，這個就具體化，用藥當中在止痛方面，根據部位不同，講究用藥的技巧，應該說是中藥方劑方面的一個進步。
九味羌活湯的服法，和劑型選擇，前面我們提到過，也是這個方書反映出來，在這個時期，也是從某些方面的進步，所以他要求，急汗熱服，以羹粥投之，若緩汗温服，而不用湯投之。
就是說，外感風寒濕邪，較重，那就要用急汗，急汗就要湯藥趁熱服，吃了以後還要喝點稀飯，熱開水，所以羹粥投之，如果緩汗，病情不是很重，同樣開這個方，你可以用調解它的服法來控制功效的發揮。
那就用溫一點。
不要熱服，而是溫服。
吃了以後呢，不用湯投之，不用吃稀飯喝開水幫助出汗。
這根據病情的不同。
劑型來講呢，我前面談過，外感風寒濕邪表證為主，宜用湯劑，治內傷，雜病像痺證一類，宜用丸劑，這就是劑型不同，功效主治可以不同。
這也是在這方裡的所出的，看出原著，王好古的此事難治裡提出來的用法，劑型選擇。
因為過去劑型選擇這個問題沒有在教材裡提出，我覺得這個方既可以用於外感，又可以用於痺證，畢竟是兩個病，而證候側重的有區別，所以反應了一種不同劑型，對於主證，主病主證功效的一種影響。
那對於引經問題，這個方裡用的六經的引經，也符合我們後世一般公認的引經，前面講到引經藥已經談到過一些，舉過一些引經藥的大家較公認的例子，那些例子當中多數在這個方裡就已經出現，就已經把它固定了，太陽經羌活，陽明經白芷，少陽經黃芩，太陰經蒼朮，少陰經細辛，厥陰經川芎。
而防風，風藥之__，走十二經，這是在宋、金時代，北方張元素，金代的地區，認識，後世一般都比較遵從和公認這種認識，這樣使用。
所以這個配伍特點，是學習這個方裡面的一個重點。
因為它有劃時代的意義。
這個方運用當中辨證的要點，惡寒發熱，頭痛無汗，這個是外感風寒的最基本表現，加上肢體酸楚疼痛，才反映出外感風寒挾濕，外感風寒挾濕這一段，是個基本依據，口苦微渴，是原方用於外感風寒夾濕，兼有內熱的一個基本表現。
口苦微渴是反映了以這樣一個基本表現。
所以完整用這個方應該說是有這樣一個辨證要點使用基本依據。
當然我們前面講了，雖然分析是生地、黃芩，主要針對兼有內熱，沒有內熱也能用，量減少，它起到佐治藥的作用，這也是一般現在運用當中的共識。
這個方比較溫燥，陰虛內熱，風熱表證不能用。
這個是因為整個方以溫燥為主。
它不是風寒挾濕嗎？也可以用於痺證，又兼內熱，那圍繞這幾個方面的輕重，靈活用藥。
所以這加減的項目，都圍繞它的辨證要點，病機的幾個方面展開。
既然風寒挾濕，挾濕輕的那當然像蒼朮這一太燥的，蒼朮細辛發散，適當減少，如果治痺證，痺證疼痛比較劇烈的，根據不同部位，上下，四肢，獨活、靈仙、薑黃這一類可以選用增加，去風寒濕，或者活血，總的來講，蠲痺止痛，如果外來有風寒濕，又有內濕，濕重胸滿說明內在有實邪阻滯氣機，濕這個病邪，它有個特點，表濕很容易引動內濕，內濕又容易招致表濕，水濕都有這種特點，所以說，又見內濕的情況下，表現出胸悶，實邪阻滯氣機，那應該把治_的黃芩這類，由於斂濕可以減少或不用，加一些行氣藥，像厚朴(芳香化濕)、枳殼(行氣藥)，氣行則濕化。
如兼裡熱，只有重和不重兩種情況，裡熱不明顯的，可減量用一點，可以制約溫燥，裡熱如果重，加石膏、知母，是通常的一個裡熱還在氣分的加減法，所以這隨證加減我一直強調是圍繞著病機的幾個方面，程度來展開的。
怎麼正確對待羌防劑與麻桂劑之運用？這是產生於兩個不同時代。
開始教方劑學，討論方劑時也考慮過這問題，同學也要問，麻桂劑羌防劑的區別？為什麼有些醫生擅長麻桂劑，荊防派，有些號稱荊防派的老師，習慣開藥第一味總是不外是桂枝，桂附這類很喜歡用，他有這方面的體會經驗，但是同學們在醫院實習的時候發現，絕大多數老師用羌防又用得多，這兩個運用當中，究竟有什麼差別？
但是我們一般麻黃桂枝和九味羌活湯、敗毒散，這類羌防劑，這個比較的話，我們可以說一個風寒濕，一個是風寒。
就此而已嗎？
為什麼仲景時代出現麻桂劑？麻桂劑現在臨床也常用，不挺好嗎？為什麼逐漸到宋以後，羌防劑也出來了。
而且還引發了當時的一些爭鳴，這些流派的爭鳴。
所以我們經常把宋元時代，看作是從宋到元那段醫學的全面發展，在歷史上中醫發展過程當中，很重要的歷史時期，是個全面發展，各個方面。
這個是百花齊放，百家爭鳴這種各個流派崛起，這個很有關係。
在醫學角度上來講，又相當於春秋戰國時期的百家爭鳴。
這後來的發展很迅速，很快。
這兩個羌防劑，麻桂劑的這種產生有時代背景。
這裡也反映一點，就我自己的研究體會過程當中，自己體驗到一點，應當有的一種研究方法，看待古代醫學的進步，和某個時代出現哪方面特點，要結合當時的社會、經濟，包括當時的病種，當時的諸多因素，包括氣候，綜和考慮。
原來根本考慮不到這個，因為讀書時老師也沒告訴我，漢朝什麼氣候？也沒想到那個方面。
雖然念書，念到風氣，漢初風氣尚厚，風寒比較重，所以像仲景用《傷寒論》，因為寒很突出。
可能跟這有一定關係。
但是怎麼樣有這種歷史資料呢？怎麼樣用旁證？或直接證據來說明這一問題呢？不容易。
開始引我來解決這個問題的，我覺得不是學醫的，是病人。
所以我覺得這個跟病人學很重要。
所以我們跟進修醫師討論，麻桂劑、羌防劑，提到這個，他們也都說現在老師們用餘解表的，好像70%都羌防劑，用得很多。
但有的又是光是麻桂劑為主。
這種時代好像一個跳躍式的，一到這個時候，突然這個就多了。
那怎麼回事？那些高級知識分子，有些他聽聽很感興趣，當時有兩個朋友，一個地質學院的，一個氣象學院的，對我幫助很大，氣象學一個老師聽了回去，後來他告訴我，它那個時代氣候很冷，全球性的，國外的書上都有這個描述。
而且有流行病。
這個性質應該說是偏寒的，很冷。
但由這個啟發，就是說要去收集證據呀，收集漢代比較冷的證據，收集流行病的證據。
後來地質學院的老師給我提供了，從地質發掘裡頭不同時代，雖然就一兩千年當中的不同時代，判斷它氣候特點，因為由於他們搞地質，搞氣像研究的人，關注到一些古代文獻，關注到很多現象，他們說漢朝當兵打仗都穿黑衣衫，後來的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收熱量，當然那時候解釋，我看古書裡解釋，說秦始皇的兵是穿紅衣衫的。
所以漢朝建立了，推翻秦王朝，其實政權它是從項羽手上奪過來的。
他的兵穿黑衣衫，所以人們判斷它這個時期很冷。
還有呢，就從《傷寒雜病論》來講，提到傷寒十居其七，提到漢初的風氣傷後，這些證據都在說明這地方寒冷。
再後來呢，地質學院的老師說，從植物來看那個時代都是很冷的，通過中國歷史上記載，唐朝是很溫暖、濕潤的。
開始溫暖濕潤，所以那個時候的黃河流域，不是現在的黃土高原。
那個時候你看，山西出人參，鬱鬱蔥蔥的，不像現在很多地方七溝八樑一面波，那時候的長安，說長安本是牡丹鄉，唐代那時候，雖然是傳說，武則天一夜叫百花開，這是傳說，沒有那個地方能夠花多這種現實的話，傳說也不會出來。
它都有些基礎的。
所以從黃河流域那個時候，唐代已經是溫暖，濕潤了，從世界醫學史，那個當時我沒有看到，直到前年看到了，他們告訴我，不但東漢，那場流行病非常厲害，家家有僵屍之痛，很多都合門之疫，一家一家死掉，這裡的傷寒十居其七，你從張仲景《傷寒論》原序，和曹植的《說疫》，那篇很多同學都讀過了，對吧？醫古文裡有，曹植的《說疫》，曹植也是東漢末年，曹操的小兒子。
有談到了這場災難性的流行病。
而這場流行病是怎麼產生？當時只知道東羅馬帝國，跟我們漢代是基本同時代，西方最大的政權就是東羅馬帝國，那時候羅馬它的一個發達程度，不亞於我們。
羅馬城和周圍地區，達到兩百萬人口以上，這我是在一本美國書，台灣翻譯了以後，我講到九味羌活湯，說到跟他們看到的相似，我當時沒看到這個書，根據前頭說的這些資料推論，那給我一看，那個也很清楚。
全球性產生一場流行病，來源於羅馬，西方。
由西方傳到印度，由印度傳到中國。
這是西方醫學史裡寫的過程。
從現代考證，屬於這個鼠疫、傷寒、霍亂。
這些那個長的歷史時期內都有。
這個裡邊也談到，那本書叫“細菌與人類的戰爭”。
我們國內沒有翻譯，台灣翻譯了。
所以前年拿到這個書看了，很有意思，那場流行病，使得東羅馬帝國亡了國，政權丟失，也就是說人口大量減少，跑了。
那個地方流行病來了，就跑掉，散了。
很長時間，經濟一蹶不振。
從上面記載，東漢時期，當時達到五千萬人口，東漢那個之前，從秦王朝結束到西漢開始，出現一個文景之治，文帝、景帝，漢高祖以後，兒孫輩文帝、景帝，和當時的竇太后，都崇尚黃老之學，休養生息，給老百姓比較輕的賦稅，比較緩和的政策，國家發展很快，所以才到了西漢偏後期一點，漢武帝時期，國力強盛，人口發展，疆土也擴展，他開始才有窮兵黷武的資本。
他需要加強統一，所以排斥黃老，獨重儒術，用董仲舒，這個時候陰陽五行學說，很多這些開始規範，就和過去中醫用的已經不一樣了。
後來到東漢，進入這場流行病的中國人口，從五千萬，降到兩千萬。
去掉百分之六十。
但是政權還保持著，這個國外人家研究，給我們中國的影響。
羅馬的影響是政權丟失了，東羅馬帝國。
而且整個地方都荒蕪了。
政治中心後來就轉移了。
中國由於有了當時在世界上比較發達的醫學，而張仲景能夠總結出這個《傷寒雜病論》，也和他和他同時代前後那個東漢期間，大家和疾病鬥爭當中總結出來的好的方和法，和辯證規律形成，不是一個時代產品，時勢造英雄，不是他一個人突然天上掉下一個，非常有能力的什麼東西，是個總結。
後來中國人口在恢復當中，一直到明代恢復到七千萬，這個過程現在就找到這類的根據了。
但是隨著這個時代的過去，到唐代的時候，氣候變了。
東漢，後面這個三國演義結束，西元265年。
到唐，到隋唐的時候，西元600左右，三四百年。
到了盛唐，那就五百多年了。
所以大致的氣候，四五百年的變化。
有一種規律性變化，開始暖和濕潤了。
所以開始的時候，這個象隋，到這個，南北朝到隋這種時候，陳延之的小品方和仲景方齊名了。
到孫思邈的時候，孫思邈他都說南人秘仲景方不傳。
他都很少看到仲景方。
說明說明有一段時間用得較少。
後來《千金翼方》這些，才補充很多出來了。
到達了宋開始，社會經濟這些發展了。
當然在唐到宋又有一段時間。
西元900多年開始，又過了三百年左右，人口，經濟各方面發展。
雖然經常南北對峙。
北宋楊家將，南宋岳飛傳，這些都反映了這個社會的一些不安定。
但整體的來說，醫學發展比較快。
而當時整個的從唐以後的氣候變化，決定了臨床用方，對風寒這類要考慮到夾濕的問題。
寒呢，相對輕一點。
這就促使了羌防劑的發展。
逐漸羌防劑開始用得多了。
要認識到這麼一個過程，而不能夠撇開歷史的這種過程。
平面的看待這種醫學史。
什麼時候有什麼方書，什麼時候有什麼而已。
為什麼出現這個，而在這個時期，整體醫學來講，從宋、元這個時期，很多病治療方法都豐富了。
原來治痢疾，清熱解毒涼血，包括葛根芩連湯、白頭翁湯，都是這個治法較單一的。
到了北宋以後，從北宋開始就劉河間這些就，“活血則便膿自愈，調氣則後重自除”。
調氣活血方結合以後，對於全面解決痢疾問題，確實是個很大進步，當然這個並不能反映了。
你可以否定白頭翁湯，作為痢疾基礎方的貢獻，並不能否定葛根芩連湯這一類呢，治療熱泄熱痢，作為基礎方的貢獻。
但你和後世發現的這種組方的方劑組合，和治法的進步。
組合起來，臨床療效就大大提高了。
所以不能夠用經方派，時方派，各自也就抱殘守缺了。
只考慮自己，互相攻擊。
歷來經方派、時方派形成一種對壘。
以至於有些醫家想怎麼樣，覺得時方有很多還挺好，但他又是傷寒派呀，不好數典忘祖。
怎麼結合呢？理論上從用藥上儘量去找匯通折中。
弄得兩面不討好，兩面不承認他。
陶華《傷寒六書》裡面方很不錯的，那最後大家不承認他的理論。
所以都是不能正確處理歷史上醫學發展過程當中，出現的各種學派、學說。
所以現在來說，我認為這種羌防劑、麻桂劑，各自有自己很適應的證候，適應的證候用法。
你看到什麼證，外感風寒，風寒較重，麻桂劑當然好啦。
陽氣不足，把這類姜桂附，而且經方的很大優勢，實際上在哪裡呢？它的很多基礎方，很多它的基本配伍組合，配伍技巧，配伍組合，形成了很多規範的東西，後世也用得很多。
後世有些說我是傷寒派，他開出方來已經變化很大了。
所以大量的，特別《傷寒論》裡面，《金匱要略》裡面，大量的基礎方流傳出來，衍生成後世的很多時方。
應該辯證地看。
這個問題各有各的適應，各有各的貢獻。
肯定哪個方面並不等於否定哪個方面。
因為現代的時代，容易有一種什麼非此即彼的思想。
這個分析時代，容易非此即彼。
現代哲學強調這個分呀，一分為二，過去強調合二為一，就東方哲學。
西方哲學一分為二是主要的。
東方哲學合二為一主要的。
應該兩個結合起來，兩個結合。
所以不要說強調了這個就否定那個，非此即彼。
科學上的東西不能夠非此即彼。
整個人類時代不斷的從綜合時代向分析時代，向新的綜合時代，又向新的分析時代，這樣的一個演變永遠不會完結。
每個時代變遷都隔了很長了。
我們每個人或者每個階段，每個階段的學習運用，而每個人的生命，在這種場合裡是一瞬間。
所以這是對羌防劑、麻桂劑應當有的這個看法，和它們產生的一種這個時代，各方面因素的背景。
這個自己的一些看法，供參考。
香蘇散是二類方。
我們比較簡要的提一下。
外感風寒。
(惡寒發熱，頭痛無汗。
)
香蘇散總的來說，它是一種理氣解表的一個基礎方。
它仍然是外感風寒。
從主治證候，主證方面，仍然是外感風寒。
所以有外感風寒表實證，也就是說麻黃湯證最基本的表現。
惡寒發熱，頭痛無汗。
外感風寒最基本的表現，而且是表實證的範圍。
首先是這個證候的第一個方面。
所以我說學了麻黃湯證以後，以它可以作為參照，作為參照比較的學習。
我們後面不光是講的麻黃湯的三個附方，也可以包括九味羌活湯，它不是多個夾濕嘛，多個氣滯嘛。
氣鬱不舒，氣機阻滯。
它可以有些病人體質基礎本來就有氣滯的，有這個基礎，再感受風寒，由氣滯，氣機阻滯，往往以肝、脾、肺這些系統為主。
當然這個時候胸脘痞悶，不思飲食。
它反映出來，主要是從原書主治裡反映的，主要是涉及到脾胃系統。
從用藥來看，也結合到香附可以結合到肝。
因為氣機不舒，肝主疏泄，疏泄一身之氣機。
從舌象來講，它仍然表現的是以表證為主，兼有氣滯。
而沒有強調氣化當中其它不良產物的積累。
舌苔薄白，脈浮。
這是對於香蘇散的主證的病機分析。
疏散風寒，理氣和中。
香蘇散的功用，就它體現治法，除了疏散風寒，它有這個理氣，理氣和中。
和中指的主要是脾胃。
| 君 | 蘇葉 | 散風寒，理氣 |
| 臣 | 香附 | 行氣開鬱 |
| 佐 | 陳皮 | 芳香化濕 |
| 佐使 | 甘草 | 補氣和中，調和藥性 |
蘇葉是這個方裡這樣的君藥。
兩個作用，既能散風寒，又能理氣。
所以它是理氣解表。
過去把它作理氣解表一種代表方。
它實際上是個基礎方。
蘇葉這味藥是比較全面的，能走氣分，能走血分。
不同用量的話還有不同的作用。
用量偏大發散為主。
蘇葉中等用量，一般用到比如6到9克，用它有理氣，疏散，疏理氣機，理氣。
小劑量，一般我有時候使用4到6克，很少。
很多治內傷病方子裡頭如果配這個呢，它能夠解鬱，能夠帶一點疏通氣血，解鬱作用，並不有很大的理氣作用。
當然我們後來一般用這個，蘇葉單獨用呢，作為理氣的話，多用蘇梗。
所以用量主要在發散，量偏大一點。
在它自身用量當中偏大一點。
用小呢可以解鬱，小劑量，帶點疏通氣血的作用。
所以表裡證都可以配用，也比較平和。
所以這是一個比較好的發散藥。
用香附呢，香附是理氣藥，行氣開鬱。
它當然可以疏肝行氣，可以配合之後，象陳皮和它結合呢可以作用於中焦。
整體上香附常用於行氣開鬱。
用陳皮理氣化濕，是考慮到中焦氣機鬱滯，津液容易不布。
既有氣滯有時候考慮到化濕。
祛濕來講也要看部位。
這個袪濕的治法很複雜，要考慮到三焦，後來發展到溫病學派的治濕溫病這些。
治濕，提法上很多。
有的說“治濕不利小便，非其治也”。
有的很強調芳化。
有的強調肺為水之上源，開宣肺氣。
有的燥濕可以運脾，提法很多。
雖然三焦之所以有三焦的特點。
上焦開宣。
中焦兩種方法，或者苦燥，苦溫燥濕，苦寒燥濕。
分別針對寒濕或者濕熱。
中焦還有芳化，芳香化濕。
我們這裡講陳皮這類，它帶有芳香化濕特點。
中焦要芳化苦燥。
苦燥有苦寒燥濕，有苦溫燥濕。
下焦淡滲。
有的時候需要什麼開宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡滲，三焦分消。
不外乎這些治法。
這裡就是考慮到氣滯以後結合芳化，形成理氣化濕並舉。
用甘草作為使藥，又兼佐藥了。
因為它有補氣和中作用，同時調和藥性。
因為行氣太過容易耗氣。
它有益氣和中作用。
整個方很簡單，四味藥，用藥又很平和。
它就成為一個理氣解表的一張常用方的基礎方，一種基礎。
我們把它當作二類方。
主要是它反映了一種治法，反映了辛溫解表的藥物和行氣相結合。
又體現了要行氣針對肯定有氣機不舒啦，有氣滯啦，那要結合化濕。
考慮由氣滯可以產生水濕不化。
反過來，除濕藥往往除濕祛痰藥，又要和行氣藥相結合。
在這裡主要配伍結構呢，有這兩味藥要注意的。
香附、蘇葉的配伍。
我們這裡引了李時珍的一段話，我們用香附更多用於這個理氣，或者行氣活血，或者婦科方面，或者氣滯疼痛這個方面。
說它呢香附的作用範圍很廣。
李時珍說，它能上行胸膈，外達肌膚。
外面達皮膚，也就是說作用範圍很廣。
說它在因為他講別的很多，配合我們這個方裡特點呢，香附對於解表藥有促進作用，所以它和紫蘇、蔥白相配能解散邪氣。
李時珍裡邊也談到不少這種配伍技巧。
你雖然開了個蘇葉，我叫它來發散風寒。
前人有這種總結就是香附配了，能夠協同增強這種發散力量。
所以這個方裡這兩味相配的意義，前人總結過，實踐當中這類方也在應用。
我們不應該把這類經驗或者理論總結丟掉。
這是我們提出來這個方在配伍裡邊的，配伍關係裡，技巧上的一些意義。
在外感風寒表實證的基礎上，有胸脘痞悶，有氣機阻滯特點。
用這個基礎方，然後針對它見證可能出現哪些情況，再來調整加減，這是因為它是基礎方。
隨證加減裡面當然就有幾種可能性。
既然是外有風寒，內有氣滯，那就是風寒重了怎麼辦？氣滯重了，光香附這也不夠了。
而氣滯就要造成濕阻。
濕阻重又怎麼辦？濕聚成痰怎麼辦？所以這裡圍繞著這個基本證型可能發生的幾個方面變化，舉了一些加減例子。
當然也不是說你偏要這類呢是常用的，象一般這類風寒，時方治這類風寒，這個外感風寒，選擇的加味藥盡可能平和。
所以象生薑、蔥白、荊芥這類，發散風寒就夠了。
除非它風寒很重，那還可以加味發散力量強的。
氣鬱較重了，不是光是一個痞悶。
痞悶來說是一種氣滯還較輕。
痞悶，脹滿，甚至於疼痛，這類氣機阻滯，還有其他表現較重，還可以適當增加行氣解鬱的藥。
行氣藥，厚樸、柴胡、大腹皮。
它也適合用不同部位，大腹皮往往走下。
柴胡半表半裡，兩側。
厚樸往往是胸脘，特別胸脘腹都有用，脘腹為多。
因為用，需要你非用枳殼，那就從胸開始，胸脘都，枳實，胃脘到下部，這個都在，因為枳實還能導滯。
從部位上行氣當中兼有的作用上，有一定區別，這個中藥學研究這個範圍。
濕濁重的，那就結合苦燥芳化，氣滯濕阻逐漸造成的。
藿香、厚朴、半夏，濕聚成痰，咳嗽有痰，就要宣降肺氣，止咳化痰，結合配合，那都是在這種風寒兼氣鬱以後，繼發可能出現的情況。
這舉一些例子作為隨證加減的一些特點，我們今天解表劑從風寒外感的，用辛溫發散為主的這些方，討論了一些代表，外感風寒表實證的經方表實證的，表虛證的麻黃湯，桂枝湯，以及羌防劑的九味羌活湯，再結合二類方，外感風寒又兼氣滯的香蘇散。
這個因為選象風寒方非常多，風寒夾濕這個方，作為這一章，這裡的辛溫解表這一節，選一些代表性的，歷史上有些代表性的基礎方，常用方，代表方作為例子。
不可能把這個都講完。
通過這些方當中體會出一些基本結構，和不同時代的治法特點，還有涉及到的一些治法方例，都是一些例舉，實際上，這些掌握了以後再去看其它的後世方，就容易分析了。
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上次我們講了在外感風寒所針對的治法，辛溫解表治裡，我們討論完了四個方，後面還有兩個一類、二類方，後面兩個小青龍湯和止嗽散，都是屬於一類方，常用方。
小青龍湯和大青龍湯是兩張，都是在《傷寒論》裡稱為青龍的。
《傷寒論》裡對方劑的命名呢，一般有這樣幾種形式，
小青龍湯，前面的大青龍湯，以及後面要討論到的白虎湯，真武湯，這又是另一類命名方法。
《漢書》中說明漢代各方面都是以陰陽五行為綱，受此影響，張仲景從《傷寒雜病論》整體來看，它仍然是以三陰三陽為綱，以木火土金水為緯，這樣構成。
當然五行得結合五臟系統，以臟腑辨證為主，適合於內科雜病。
因此後來到宋代林億等校正醫書局，整理古籍把它們分為兩本，三陰三陽是外寒侵犯人體，由表到裡，由實轉虛，這樣一個過程分為陰陽兩部分，陰陽各三綱，形成一種六經辨證。
《金匱要略》裡以病來分類，在病下面以臟腑病辨證，實際上也奠定了臟腑辨證的基礎了。
而小青龍湯，青龍在《內經》以後，五臟五行相配，青龍配東方，東方主春天。
青，在過去《內經》之前，一直向上推，春秋戰國，那時候天上的五行學說，和地上的五行，方位是東南西北中，相應的天上有五顆星，中國古代最早就認識到天上有五顆星，主要的是東方辰星、鎮星、歲星、太白星、螢惑星。
《內經》上有這五個星的名字。
但是到了西漢後期，東西漢交界的時期開始，基本上全部轉過來了。
西漢前期仍是按照《內經》上，以及春秋戰國時期，天上五顆星的描述，和地下木火土金水的相對應，到東西漢之間，後來由於整個的，比如從方位結合五行，包括建築方面的，天文學方面的，都要用很多這個五行學說用五顆星來代表，用這些名詞，所以當時統一了一下，辰星、東方的，(早上向辰星，起明星一樣升起)，那就把它定為青龍。
西方的星，定為白虎。
中央的星是黃龍，西方的星是玄武，(玄武後來到了清代，康熙皇帝叫玄燁，所以避諱，改為真武，南方是朱雀。
(春秋戰國時南方叫熒惑，後來變朱雀)。
所以到北京的故宮，或南京的明孝陵(開國朱元璋見的首都)，明清兩代主要皇帝都在北京建都，它宮殿的四平八穩東南西北中，建築物上都能反應出這五顆星，是以五種動物，配合方位，結合五種顏色，這樣來概括這五行木火土金水的。
所以這些方應該都是很重要的。
據此推斷，《傷寒論》裡應該有朱雀湯，應當有黃龍湯。
但是《傷寒論》經過了東漢末年的戰亂，那個時候保存比較困難，都是像竹簡這些上面刻字的書，所以西晉王叔和在整理的時候，已經是看得不全的了。
到宋代在整理，這期間人們有多發現，就說缺少黃龍、朱雀。
那就不是缺少兩個方的問題，綱領性的，三陰三陽，那也套得五行呀，綱領性的這都是很重要的方，那怎麼會沒有了呢？有些有想增補，所以比如說，隋代出了個朱雀湯，後來《千金》《外台》裡反應出來的，朱雀湯性味上應當是苦寒的，朱雀，南方，應當是苦寒的，類似於推論的，類似於黃連解毒這一類的。
應當中央一個黃龍湯，黃龍湯應當性是比較平和的，在中央，類似於四君子湯一類的。
這一方對於後世，它有的想，比如說，到宋金時代出現這黃龍湯，已經不是原來的。
等於傷寒五行架構裡邊，應當有黃龍湯的特點。
所以我說這個意思就是說，很多古籍，它經過歷史時期很長，由於過去保存文獻的一種手段，不像現代，所以就有可能造成一些不全，殘簡。
所以我看《傷寒論》裡缺了很多東西。
從這點也看出小青龍湯這類方，(包括後面白虎、真武)都是整個經方裡居很重要地位的方劑。
所以說明這一方的重要性。
這都是一類方劑。
小青龍湯為什麼叫小呢？大青龍湯為什麼叫大呢？青龍，龍古代都是跟水有關，過去縣城裡邊都有龍王廟，一般來說，兩種情況老百姓要去求它，(1)老天不下雨，乾旱。
現在科學發達了，古代是求龍王下雨。
(2)發大水。
說明水的分布和這些有關。
所以大青龍湯之所以稱為大，形容它相對於麻黃湯來說，發汗力大。
整個《傷寒論》裡用到麻黃六兩，又麻、桂合用，發汗力量很大，所以說大青龍如龍勢興雲潑雨，龍王下雨時候，天上烏雲起，興雲潑雨，發汗力大，是形容這個大。
小青龍湯呢，小青龍湯是用來治療寒飲內停，外有風寒表實證，它擅於祛除寒飲，強調這一點，所以說它如龍捲波濤之中，水患能除。
就像發大水了，龍捲在波濤之中，祛除水患。
這是一種比喻，大、小青龍湯是比喻。
當然這個也有助於通過方名去引導學員推導它的功效。
下面我們看小青龍湯的主治證候的病機分析。
病機分析：它表裡同病。
在《傷寒論》上主要講解小青龍湯病機和它證候的條文，談到「傷寒表不解，心下有水氣，發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
」從病機來看，傷寒表不解，心下有水氣，張仲景首先就擺了一個總體外寒內飲這個病機在內，它由表裡兩部分構成。
對外，是個典型的外感風寒表實證，它仍然屬於外感風寒表實證，這是麻黃湯證的範圍。
所以它應該有外感風寒表實證這個病機，它反映的惡寒發熱，當然惡寒重發熱輕，麻黃湯證。
你可以把這個主治證，這方面組裝上去就行了，以麻黃湯證做為參照，因為它是個基礎的風寒表實表現。
惡寒發熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊，這構成表實的基本表現。
再加上內有寒飲，這類病人，實際上好多平素就有寒飲，而寒飲發作的表現呢，咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶，咳喘痰多清稀這種痰飲是個寒飲，寒飲內停，發作時阻滯氣機，那肺氣上逆，咳喘之外，它阻滯氣機還可以反映胸膈滿悶，肺氣上逆引動胃氣上逆，這類病人經常咳喘發作同時伴有乾嘔。
有胃氣上逆表現。
相比麻黃湯證來講，麻黃湯證純屬表證，它是一種基礎的病機，所以是一個基礎的方劑；而小青龍湯證內有寒飲，所以苔是白滑了，因為涉及到內在的氣化，出現病苔，所以苔白滑，反映出寒飲的特徵。
這是我們分解開內外兩部分證候和它們的病機，但是兩者是密切連繫的，在臨床上，所以我們說這兩者，外邪往往引動內飲，內飲可以招致外邪。
這什麼意思呢？同樣是外感風寒證，發作時，有內飲的人反映的症狀劇烈得很，外邪可以引動內飲，內飲招致外邪呢？引起感冒的話，有內飲的人呢，同樣這麼多人群，有內飲的，氣候一變，很容易招致外邪的，出現外感風寒，可能性多得多，所以這是一種外邪能夠引動內飲，內飲可以招致外邪，而內外相引呢，內外相互作用，內外相引，飲動不居。
內外相引，飲動不居就是說由於他本身有寒飲，又外來風寒相加，這樣內外相互影響，當外寒侵襲引動的時候，原來素有的寒飲就可能泛濫，飲動不居就產生多方面表現的可能性。
所以張仲景說，傷寒表不解，心下有水氣，發熱而咳，發熱代表了體表的惡寒發熱表證的這塊，而咳代表咳喘痰多清稀，內飲這一塊，表裡同病。
然後他一連串或，或就是內外相引，飲動不居了。
或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，當然這具體的這一點點研究，是傷寒的一些加減方法針對的，而且是《傷寒論》重點討論內容。
我們方劑學，這張方它的病機表裡同病，而且內外相引以後，飲動不居泛濫，泛濫體表它可以水濕反映到體表，風寒可以帶有水濕，水飲了，身體疼痛沉重，四肢頭面浮腫，所以小青龍湯可以治療像溢飲一類的，《金匱》 上，至於《傷寒論》原文當中或然證出現的一些加減方法，都是飲動不居，水飲泛濫所造成的。
而這類水飲泛濫的一個很重要的條件，就是這種內有的寒飲，在外寒的引動之下發生。
我們剛才討論到小青龍湯的病機分析，要注意內外兩部分，外寒、內飲。
再結合臨床上，要注意內外的關係，這個很重要，不能孤立地看，有很多學員開始學習方劑，他往往外頭裡頭兩個，外頭是個基本麻黃湯證，背下來，用麻黃湯證做為參照了，裡邊有寒飲，那記住就可以了。
但真正在臨床上多數病人，你治療外寒，當然不能忘了內飲。
那治內飲的時候，考慮防禦外邪，而且他本身應湯有個穩定期和發作期的不同，所以這個方主要用於內有寒飲，又有外邪引動的一種發作期，那發作期控制了，表證沒有了，還用這個方嗎？那就不行了。
這後面在臨床應用要談到。
但是治療沒有結束，真證這類的控制是在平時溫化寒飲，包括像苓甘湯五味薑辛
湯那一系列方。
我們剛才這是重點討論的病機分析了。
病機：外寒裡飲證
功用：解表散寒，溫肺化飲
| 外寒 | 裡飲 | ||
|---|---|---|---|
| 君 | 麻黃\發散風寒 桂枝/宣肺平喘化飲 | 臣 | 乾薑\溫肺化飲 細辛/助君藥散寒 |
| 佐 | 白芍：和營養血，制約麻桂，以防發汗太過 | 佐 | 五味子 斂肺，防肺氣耗散 半夏，和胃止嘔，止咳化痰 |
| 佐使 | 甘草：理氣和中，調和諸藥 | ||
從剛才病機分析，它的結論是外寒內飲，外感風寒表實，裡飲是裡有寒飲，至於各個書上提法有時不同，但總體就是外感風寒表實證，引動了內在的寒飲證。
治法就要表裡同治了。
發汗解表散寒，是麻黃湯體現的治法和功效。
內證呢，溫肺化飲，溫肺當然是結合溫脾肺，外寒的治法裡的君藥，制外寒這組可以看麻黃桂枝和芍藥，有人說，從麻黃桂枝看，有點像麻黃湯的主要結構，麻桂相須，桂枝芍藥看呢，有點像桂枝湯的一個基本結構，就是它的主體部分，陰陽並調，所以有些本科學員開始說，你一定說這個方是麻黃湯為主的一系列方劑，怎麼不說是桂枝湯呢？這裡的關鍵是說它是個從證候─惡寒發熱無汗，那這一組外感風寒表實，所以麻桂相須在其中看做是君藥了，這時候芍藥則不是和桂枝來進行陰陽雙向調節，而是它的和營養血在這裡起到一個麻桂並用的情況下，防止它發汗過度，用它的酸收，和營養血，可以益陰養血，益陰養血嘛，陰柔制約麻桂，防止發汗太過。
在裡飲方面，這薑辛味（乾薑、細辛、五味子）的組合，體現出來的，很重要的一個基本結構，配伍的一個臨床上的基本結構，具體分呢，乾薑、細辛應該說為主的，如果不以一個藥組來分的話，薑辛味是溫化寒飲的一個基本結構，一味一味藥分析呢，乾薑是歸脾、肺經，雖然它溫中為主，溫脾胃，陽氣，土能生金，往往溫脾肺它都可以甘草乾薑湯，乾薑和下面佐使藥甘草相結合，《傷寒論》的甘草乾薑湯，就是用來溫肺化飲的，而且體現了溫補結合，針對脾肺之寒，內聲之寒，溫必兼補。
乾薑甘草溫和補相結合。
所以它體現溫化的特點。
細辛，它有兩個作用，既可以幫助君藥（麻桂）散寒，在這裡更主要的是溫散，溫散可以溫散水飲。
五味子能收斂肺氣，這是考慮到這類病人內有寒飲，平素的咳喘經常容易發生，而且能產生這個寒飲，往往脾肺陽氣不足才產生，所以一方面用麻、桂，為了解表，是表實證用麻桂發散，一方面他咳喘，避免肺氣耗散太過，用五味子斂肺。
應該說，如果分別藥物來界定君、臣、佐、使，它是佐藥範圍。
但也有方義分析，不必要一味一味藥分析，因為你把薑辛味這種一溫、一散、一斂，來溫化水飲，斂肺。
防止肺氣耗散太過，這種結構看作是一個治療寒飲的基本結構，尤其是將來後面，溫化寒痰裡邊那個苓甘五味薑辛湯，它裡面也是薑、辛、味，包括苓甘五味薑辛夏湯，薑辛夏仁湯，《金匱要略》一個系列了，都是建立在薑、辛、味的基礎上，所以到後世，這個基本結構影響是挺大，所以可以把它看作一組，如果看作一組的話，外面麻桂這組看作是主體的，有表證當先解表，它做為一個君藥部分，薑、辛、味是臣藥部分。
半夏，作為佐藥，一方面它能夠燥濕化痰，燥濕化痰就幫助、加強了薑、辛、味溫化寒飲的力量。
一方面它能和胃降逆止嘔，針對了肺胃之氣上逆了。
甘草，既是佐藥又是使藥。
佐藥呢，它在治療寒飲的方裡，它又配有甘草，體現一種溫補結合。
所以它能夠益氣養胃，同時可以調和藥性，整個調和表裡兩組藥，調和藥性。
這是小青龍湯的一個方義分析，體現了一個表裡同治，外散風寒，內化寒飲。
這個結構是比較嚴謹的。
在小青龍湯裡面體現出來的基本配伍結構，像前面麻黃桂枝、桂枝芍藥，這些在前面基礎方裡討論過了。
小青龍湯反映出來的主要是薑、辛、味，還在三仁方裡第一次出現乾薑、甘草配，實際上這個是仲景方裡甘草乾薑湯是一種基礎配伍結構。
散中有收，開中有合。
| 溫化寒飲的常用組合 | ||
| 乾薑 | 甘草 | 五味子 |
| 溫化 | 溫散 | 收斂 |
散中有收是唯恐散之太過，汗之太過。
而從病人體質來講，應該說跟麻黃湯比，雖然我們用麻黃湯證做為基礎見證，做為參照，整個病人體質要注意就是說，和麻黃湯證不同，會又寒飲，說明正氣已虧，所以它發散當中要有芍藥這類酸斂，避免散之太過。
那你做為寒飲來講，一溫一散，溫化寒飲要開，但是又怕肺氣耗傷太過，所以開中有合，又有五味子。
這是小青龍湯配伍中不管在表的散，在內的化，都是考慮到使它祛邪不傷正，全面兼顧的。
至於溫化寒飲的常用組合，薑辛味這個組合，當然後來像射干麻黃湯這些，作為表證較輕，它散水飲的力量要大一些，內飲，表證較輕，不像風寒表實那麼重，他不用桂枝和麻黃合用。
這個方裡用生薑，也是薑辛味的一種組合特點，因為溫化寒飲的力量小一點，祛水力量大一點。
後來形成了用薑辛味，乾薑、細辛、五味子，乾薑、細辛、五味子都有這樣的作用。
針對的情況要根據寒飲內寒證的輕重，以及外來需要發散的情況。
惡寒發熱，無汗，咳喘，痰多而稀，苔白滑，脈浮。
基本的外感風寒表實證(惡寒發熱，無汗)，和寒飲(咳喘，痰多而稀)的最基本表現做為根據，加舌像、脈像。
這是運用小青龍湯的辨證要點。
陰虛乾咳無痰或痰熱證者，不宜使用。
這使用注意應該不難識別，痰熱類型及陰虛乾咳無痰，這個是不適宜了。
因為這個方總體比較溫燥。
圍繞病機所講的幾個方面特點。
既然表裡同病，就有表寒的輕重問題。
表寒輕去桂枝，不必要發汗那麼強，麻黃改為炙麻黃，但一般來說，我們喜歡麻黃改成麻絨，如果表證寒在，既使輕，改成麻黃絨，麻黃絨咚咚敲一下，炙麻黃它當然宣肺，一般用於咳喘，宣降肺氣作用為主。
散表力量更緩和了。
用麻絨就比較恰當。
當然更不用麻桂同用，發散作用太強了。
這是外寒輕證。
這類證，由於外有寒飲，外寒相加，外寒束表，也有可能內在寒飲化熱，臨床也常見。
所以仲景方裡也有小青龍加石膏湯，在臨床出現苔上面白滑，上面有一層黃色，總體白的，上面開始有黃，有心煩，這個兼有總體寒證，寒飲，這個跟痰熱不同，寒飲鬱而產生熱，這種熱產生，寒飲可以化熱，外寒入裡逐漸可以化熱，但總體仍然是表寒、裡寒的，還是寒證。
所以也可以根據寒熱的程度，加石膏、黃芩。
一般使用藥物，寒飲痰多清稀，開始有點等於說排痰不利了，轉黃，用黃芩、瓜蔞這一類。
外寒入裡化熱，發熱開始明顯了，那加石膏。
加減上它還有這個區別。
籠統講它都是兼熱像。
另外呢，有寒飲，我們講咳喘痰多清稀，胸膈滿悶是典型狀況，胸膈滿悶痰飲阻滯氣機，嚴重的當然要降氣，增加降氣化痰力量。
這方面不僅是張仲景，後世在麻黃與射干相配，是治療痰氣互結很常用的一個組合，現在很多醫家，包括像近代的施今墨，他們很多都用麻黃和射干相配，痰氣互結，射干是降氣的，一宣一降，同時對痰氣互結，化痰，散結，降氣效果很好。
不是光咳嗽，一般都是還有喘的，當然這裡舉了幾個藥物，射干，冬花這個做代表。
如果外寒引起了肺系不利，也常用蒼耳子散裡一部份了，所以講到這個，台灣有一個挺大的醫院的一個中醫，也是個主任，他一天開方裡頭很多開小辛香，所以這個思路來大家喊他(小辛香)，病人發作，經常外感咳嗽發作，就是小青龍湯加辛夷散，因為他們用科學中藥，所謂科學中藥就是說顆粒劑一類的，電腦一打，一開藥方就出來了，病人沖著可以吃，那配好的比例的，它小青龍湯幾克，辛夷散幾克，控制一點呢，用什麼呢？香砂六君子，那也是對啦！調理脾胃，培土生金的控制階段，就是不發作，寒飲不發作階段，所以基本上是這個思路，後來大家就喊他小辛香，開始不知道誰是小辛香，那是小青龍湯加辛夷散，因為那裡面慢性鼻炎之類特別多，所以這個思路隨證加減，跟我們這個很符合。
剛才講到小青龍湯可以用於溢飲，內有寒飲，外邪引動泛濫，那可以兼水腫，像豬苓、茯苓，根據水腫的程度，這也是張仲景常用來治療溢飲的一個方。
這是隨證加減。
結合《傷寒》方裡的一些用藥特點。
附方有一張比較重要的，是射干麻黃湯。
痰飲鬱結，氣逆喘咳證。
咳而上氣，喉中有水鳴聲音。
宣肺祛痰，下氣止咳。
小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草、乾薑，加射干、紫菀、冬花、生薑、大棗。
射干麻黃湯主要是做為附方對比正方來掌握。
你掌握它功用主治的特點就行了。
附方如果全都是很細來分析的話，那就相當於正方了。
因為總體整個附方整本教材180個，相比附方中間，射干麻黃湯應該說還比較重要，常用的。
從病機上來講，和小青龍湯區別，也有外感風寒，也有外寒引動內飲這種特點，外寒較輕，而是以咳嗽、咳喘為主的，有沒有外寒呢？有的。
但是以這種寒飲內停為主，這是從表裡同病來看，裡證為主的外寒較輕。
所以者方裡去掉麻黃，不和桂枝相配，整個方發散力量小了，當然芍藥、甘草這類不用了，為什麼呢？它中間痰氣互結比較重，這不用射干了嗎？射干麻黃相配，痰氣互結比較重，那體現出內有痰的性質是寒痰，但痰氣互結，所以叫痰飲鬱結，使它肺氣宣降不利，氣逆咳喘，咳而上氣，是一種氣喘，痰氣互結產生喉中有水雞聲，水雞是青蛙，漢朝的青蛙叫的聲音，跟現在的青蛙可能差不多，喉嚨裡呼噜呼噜地響，形容這個水雞聲。
整個方是以宣肺祛痰降氣，痰氣互結，由寒飲，寒痰要化痰的，但是表證較輕，就去桂枝、芍藥，相應的發散力小了，不用芍藥制約了。
乾薑換生薑，散的力量更強一點，紫菀、冬花是溫化寒痰，寒飲常用的。
射干善於降氣，用生薑外可以什麼？你去掉桂枝以後，生薑還有一定的散外邪作用，同時也能夠散水氣，所以射干麻黃湯總的來講，用於雖然是外寒內飲，但是外寒較輕，內在的痰飲，有一種痰氣互結較明顯、較突出的特點，因此他的喘，喘急，表現的喘急排痰就困難一些。
小青龍湯一個很重要的特點，易咳，容易咳出來，痰多清稀，一咳一攤，這個是有區別的。
當然過去人們也把寒飲寒痰怎麼區別？在臨床上是有診斷學研究的，一般來講，痰多量多清稀，咳出來的，病房裡病人放杯子裡，幾個小時以後它就都化成基本像水泡泡一樣，那是飲。
開始時可能會有點容易，那個水泡沫加一點痰，很容易化開，痰的話不容易化開，它幾小時你還看是痰還是水，還分得清楚，那是痰，比較黏稠。
過去有的用這種方法來區分。
小青龍湯是一類方，重點方，要全面掌握的方。
病機：風邪犯肺，肺氣不宣證。
功用：宣利肺氣，疏風止咳。
止嗽散名氣挺大的，外感咳嗽常用(基礎)方，學習止嗽散的意義有兩點。
至於這個方的主治證候，究竟有沒有外邪？大家總覺得很多書上彼此不統一。
實際上是兩種情況，(1)外邪不明顯。
(2)外邪較明顯，就是還有或者說都沒有。
較是由外邪引起的。
外邪已盡或者未盡。
程鍾齡在《咳嗽門》《傷寒門》裡，分別都用這個方，也就差荊芥一味藥。
這是一種動態的辨證和使用過程。
它原來這個方用的情況是用於風寒證。
風邪是偏於風寒的，但是寒不重。
尤其是過了一段時間，外邪大部已去了，所以他外感風邪了。
| 外感風邪 | 解表不徹 不藥而癒 |
表邪未盡 | 微有惡風發熱 咳嗽咽癢，咯痰不爽 |
舌苔薄白，脈浮緩。
有兩種情況造成了這種表邪未盡。
一個是解表不徹，一個是不藥而癒。
解表不徹是指的當用，譬如說辛溫解表力量較強，針對表實證的，你用的方呢，或者用的藥發散力不夠，散了一些了，還剩一些，這是解表不徹底。
不藥而癒呢？他當時也提出來就是說不藥而癒，《醫學心悟》裡，一般現在我們也有這種情況，感冒了，外感風寒了，年輕，或者某種條件下，不那麼及時治療，拖，拖拖，這個正氣抗邪，不吃藥也好了。
好了是指的表證、表邪在解，這是常見的。
特別現在的年輕人，受風寒以後，挺兩天，他也覺得好了。
但這個情況，外來表邪是有正氣可以祛除，但是肺氣不宣沒有得到改善，所以剩下了表邪。
還有點微惡風發熱，有兩種情況，《傷寒門》裡的，它可以微有惡寒發熱，《咳嗽門》裡的，可以沒有表證，所以《咳嗽門》裡有說兼有表證了，加荊芥。
我們拿現在學的止嗽散來說，是微有惡風發熱。
咳嗽咽癢，咯痰不爽，是指的肺氣不宣還在，而這裡呢，沒有強調它痰多，主要肺氣不宣以後又津液凝聚，有一些痰。
而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量並不多，一般這個情況。
苔薄白，脈浮緩。
這仍然是屬於表證，在後期解表不徹，不藥而癒，以肺氣不宣為主的。
沒有影響整體氣化，所以舌脈變化不大。
[完]
而它這個風，治風化痰，這裡所說的風，是針對它症狀裡邊的咽癢咳嗽，癢屬於風，從這角度而言的。
同時它又感受了風邪，雖經解表，或解表不徹，外來的風邪未盡，已經不多了，從這外來風邪引起，以及症狀上咽癢咳嗽來判斷，把它歸類在治風劑。
但總體上，它和表證引起有關，而且這個方是從完全的證候來講兼有一定的表證，所以還是把它放在解表劑裡，辛溫解表。
從整個藥來講，略偏一點溫性。
所以說明一下這個分類，討論得很多。
這方因為它原來用散劑，從原書來講，因為程鍾齡這個醫家，他有很多特點，有些我們要根據這醫家特點，他又是個理論家，很重視中醫理論，而且總結方面做了很多工作，我們前面講到八綱，八法，可以說從《內經》提出的治法，張仲景建立了辨證論治，奠定了基礎，到他這裡在理論歸納上，為後世的學員的學習，確實創造了很多條件。
在理論的規範總結方面，現代學習中醫，治法方劑裡的八法，病機學習當中的八綱，都是十分重要的。
它又是個臨床家，《醫學新悟》裡，那部頭雖然不大，有很多好方子。
我們這教材也收了一些他的方。
他喜歡研究一些共性規律，從理論上和他從他處的很多方裡，研究一些共性規律。
你看這個方就很典型。
當初他生活的時代，隨然是清代前半期，局部地區也遇到一些兵荒馬亂，老百姓也有的流離失所，這種情況下就對於疾病，比如外感以後不能得到及時的治療，這種情況很多，所以他就觀察很多人，感冒以後，咳，感冒可能是不藥而癒，拖一拖好了，而咳嗽延續很長時間。
他就研究很多共性，制定止嗽散。
這止嗽散他是廣為普送，拿來給流離失所的人，他做好事，送給人家吃的。
所以他用藥當中，盡可能照顧很多肺臟的共性，藥物經過精細的選擇，所以很具有人民性的。
就是說普遍性使用的。
他提到治諸般咳嗽，是各種咳嗽，這主要還是外感中的各種咳嗽。
他當時針對的狀況，那種情況下外感解表不徹，或者不藥而癒這種普遍使用的。
所以要了解一下這背景。
| 君 | 百部 紫菀 | 溫而不燥，潤而不膩，止咳化痰，新久咳嗽皆宜 |
| 臣 | 桔梗 白前 | 一宣一降，化痰止咳 |
| 佐 | 荊芥 陳皮 | 疏風解表 理氣化痰 |
| 使 | 甘草 | 合桔梗利咽止咳，又可調和諸藥 |
這方裡君臣佐使的總結，各個教材有點差別，主要差別在君臣藥。
五版教材，還有一些教材把桔梗、白前做君藥的。
相應的百部、紫菀做臣藥。
六版以後，百部、紫菀做君藥，桔梗、白前做臣藥。
這個立足點不同。
實際上這幾味藥都是很溫潤和平的。
以桔梗、白前做君藥主要考慮的是，因主證是肺氣不宣，從宣降肺氣角度來的。
特別是很多外感以後引起的肺氣不宣，桔梗、白前總體從藥物性質，寒涼屬性來講，結合一些偏平性的，桔梗開宣肺氣，也能有一定的化痰作用，白前降肺氣，兩味相配，一升一降，對肺氣來說，一宣一降，能夠化痰止咳，也是常用的。
百部、紫菀的使用，是針對這兩味藥適應面很廣來的。
第一個特點，它都可以用於新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程較短的，內傷咳嗽病程較長的，這兩個藥也常配，常使用。
百部平性，紫菀偏溫，它既能入氣分，又能入血分，溫而不燥，溫潤，它和冬花有一點差別，所以不管是寒熱咳嗽，配伍得當，這兩個都能使用，都常使用。
溫而不燥，溫潤，所以說它和平。
溫而不燥，潤而不膩，新久咳嗽皆宜。
止咳化痰常用的。
所以君藥、臣藥的相配，就成為方中一個主體，這四味藥有很多共性。
經過這個選擇，因為它不是針對某一個病人在使用，普遍的經外感之後，留下肺氣不宣，以宣降肺氣為主要治療目的，這個用藥。
佐藥，荊芥，《傷寒論》裡的方，是它有荊芥了，荊芥辛而微溫，但也有限在中藥書裡說到它偏平性，但總體上公認辛而微溫，恰恰是這辛溫解表藥當中最和平的，起到一些疏風解表的作用。
用陳皮理氣化痰，考慮到肺氣不宣以後，多少會產生痰，用陳皮理氣而能化濕，有助於化痰，防止產生痰阻氣機，更不利於肺氣的宣降，這是佐藥。
甘草可以看做是使藥，又兼佐藥的作用。
功兼佐使之用，它既可和桔梗利咽止咳(《傷寒論》桔梗甘草湯)，結合以後是我們清利咽喉常用的，甘草也能調和諸藥。
溫潤和平，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正。
《醫學心悟》〝本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。
〞
這是一個比喻，也就是祛邪來說，祛邪方面力量並不大，不會功及過當，稍微疏散風邪，而且它在運用當中也明確的反應出，表邪沒有了，荊芥就不用了。
大有啟門驅賊之勢呢，這並不是說的散表邪力量很強，而是說表證之後留下的咽癢咳嗽時間較長的，它的效果很好，大有恢復它肺氣宣降的意思。
這是《醫學心悟》，程鍾齡自己對這個方的一個評價。
這段話後來很多醫家也都引用，認為治療肺臟病變，特別是外邪引起的肺臟病變，特別要注意這個用藥。
所以溫潤和平，不寒不熱就成為後來針對肺臟的生理特點用藥的一種標準。
大家崇尚的推崇提出來的理想狀況，費的用藥要這樣。
從這個方也充分體現出，針對肺臟生理特點，肺為嬌臟，用藥要溫潤和平，不寒不熱，後來一般都這樣看法。
它針對肺為嬌臟，那它為什麼嬌？嬌在哪裡？嬌應該說是易傷難癒，歷來有一些醫家對肺臟的易傷難癒也提到過，但從用藥上，治法上，琢磨研究到這個時候比較公認，所以後來的肺為嬌臟之類，在清代這方面治法的研究總結就比較多了，所以對肺臟用藥特點，肺臟生理特點，在臨床上的落實，程鍾齡挺有貢獻。
肺為嬌臟，反映在易傷難癒。
為什麼易傷？為什麼難癒？易傷，過去一般認為肺為華蓋，其位最高，有兩方面因素最容易傷損它，一方面中醫學把疾病分為外感內傷，外感及病肺衛首當其衝，一大批表證、外感病首先傷的就是肺，這方面比例就很大了，是它易傷的一方面，第二方面呢，肺為華蓋，其位最高，其他諸臟發生病變，不管寒熱，容易薰蒸華蓋，累及肺臟。
內傷病經常各臟都容易影響它。
不管寒證熱證。
拿寒證來說，脾和腎為主，往往脾胃有寒證，很快引起脾肺的寒證。
從母病及子的角度，這是多見。
所以在治療這一類往往是脾肺同治的。
腎的話，腎為水臟，陽氣不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常見的，熱盛裡的薰蒸也很多，不管實熱虛熱，所以古人總結到這一點，而且肺臟得病自身很難(比較難)找出路，張景岳形容它，肺為華蓋，其位最高，虛如風草，下無透竅，薰蒸上去，找出路，用藥物調理...，用這來比喻易傷難癒，來形容肺臟。
古人說肺臟屬於金，臟像，每一臟都有它的性質特點，根據性質特點推導出它的發病特點。
當然肺衛，是人體的屏障臟，所以肺多表證，也是易傷呀！難癒，它不耐寒熱，過去強調的。
所以用藥不寒不熱，就從治這個來的。
不耐寒熱呀！有寒熱薰蒸華蓋，它就繼發病變多，形容水冷則金寒。
火行則金灼。
水冷，一個金屬的湯匙和一個陶磁的湯匙，同樣加熱到同樣溫度，丟在水裡，遇到冷水或熱水，以放在冷水裡降溫來說，金屬最快，對寒很明顯，金屬和陶磁的湯匙同時加熱的話，還是金屬先燙手，對熱也最敏感，所以不耐寒熱。
因此選用藥物要溫潤和平，不寒不熱。
這時代，從理論到臨床，歸納出一套對肺臟的特點，實際上就是說，肝心脾肺腎的治法，在歷史上，也是像前面我們談到一些，麻桂劑，羌防劑，它有一個逐漸前進、程熟的過程，理論實踐配套的過程，所以從止嗽散的學習，既要學這個方，同時要體現出肺臟的治法特點，用要特點，來指導用其他時代的一些方的時候，有有這種指導意義。
咳嗽咽癢，微惡風發熱，苔薄白。
咳嗽咽癢，單用這方並不強調痰多，咳嗽咽癢，可以有微惡風發熱，裡證不明顯，所以苔還是薄白的。
但是這種咳嗽呢，痰並不多，痰多就要加減加味了。
陰虛勞嗽或肺熱咳嗽者，不宜使用。
痰不多的咳嗽要和這種肺熱咳嗽、陰虛勞嗽區別，遇到那種情況，當然是病機迥然不同，應該用另外的藥。
如果表證重，當然荊芥不夠了，常用的比較平和的藥，可以增強散表作用，選藥很重要，像防風這些不燥，風中潤劑，蘇葉也是有種透表，同時又走氣分，又有血分，又很平和，自身還能理氣。
生薑在散表藥當中也是比較平和，而且還能和胃。
如果痰雖然不多，但是有，咳痰難咯的一般來說，要考慮增加化痰能力，而且防止痰鬱化熱，半夏、茯苓、桑皮。
桑皮是可以清肺降肺氣。
肺燥咳嗽，那指的乾咳，或者痰很少，難以咳出，那用潤肺化痰。
這是常見的幾類加味方法。
但有的說，肺熱重，這個方不是，有的教材是各種情況加味都列出來，但實際上這肺熱重，另外選方，用這個方加的多了以後，就不是這個劑了。
它不適宜以肺氣不宣為主要病機，邪熱壅肺，或肺熱這一類的，肺中伏火，等等這一類它是主要病機。
辛溫解表的方，我們就用六個方，代表了各種情況的各類治法。
應該說，解表是一大門類，辛溫解表又是歷朝歷代總結了很多方，不可能把它講完。
根據每一個方，主要體現的治法，用藥特點，同時還有不同時代習慣用的這些不同。
辛涼解表是針對的外感風熱或風溫初起，那這個病邪，和外來寒邪不同，由於這個風寒風熱病邪差距很大，所以首先要了解，這種溫熱病邪侵犯人體的時候的特點，這特點掌握了，可以指導後面的具體方劑，辛涼解表的具體方劑，也就是一些共性。
首先第一點，相對風寒表證來講，風熱表證發病急，傳變快。
因為我們不是完全在講《溫病學》，這又是一門課了，但這裡涉及到這一類的，風熱病邪侵犯人體的相應的這類治法方劑，要了解這樣的特點，才能夠理解方中的一些結構。
特別是一些動態性。
發病急，傳變快，很多主治裡邊描述，反映出一種動態性。
你看好多方，包括銀翹散，麻杏石甘湯這些，有的同學一看，有汗或無汗，口渴或不渴，他覺得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，這不大實話嗎？除了口渴就是不渴，這不全寫上去了嗎？很多他寫一個動態過程。
因此你配方的時候，它靈活運用，不是死背上去的。
方義分析就更複雜了！
風寒相對來說，它是進度慢，所以為什麼第一條強調發病急，傳變快呢？病人開始來的時候，醫生望聞問切，開了方，回去了，那可能開始他沒有出汗，初起時外邪束表無汗，他回家熬了藥，服後突然在出汗，發熱在升高，他說剛才醫生問我出汗沒，我說沒出汗，現在吃過藥出汗，這藥還能吃嗎？就趕快找醫生，如果挶限於靜止的看的話，醫生要給他調整藥了，醫生問過口乾不乾，他說不乾，現在又口渴想喝水，他又是一種動態，就是發病急，傳變快，由衛分到氣分，由表入裡的過程比較快，所以這一類辛涼解表劑，治療外感風熱或風溫初起，很要注意的。
很要注意這種動態性使用。
第二點，溫熱病邪侵犯人體，容易搏結氣血，蘊結成毒。
最早期出現的熱毒見證，常見的比如說咽喉腫痛。
有的簡稱咽痛，雖然症狀上這樣，實際上臨床一檢查，都有紅腫疼痛，不同程度的紅腫疼痛，我們前面講清法的時候曾經講到過，熱毒的概念，程度可以不同，但是它紅腫疼痛，是反應出溫熱病邪搏結氣血的開始。
熱毒的開始，所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主，但是很多都開始要配有不同量的，有的很輕，有的稍微重一點，清熱解毒之品，苦寒清熱解毒的。
這些開始要用。
第三點，溫熱病邪侵犯人體，從溫熱學派來說，強調從口鼻而入，傷寒強調寒邪從皮毛而入。
實際上外邪侵犯人體兩個途徑，一個皮毛，一個口鼻，指呼吸道，指呼吸道的這一點，其中一個它是從症狀出發，就很容易出現比如說咳嗽、口渴；咽痛這類，從肺向上是氣道，氣道到咽喉，喉為肺之門戶，鼻子是肺之外竅，這構成縱向的肺系。
肺系症狀出現較早，比較突出，這是提到一個口鼻而入。
口鼻而入還有一個概念，這類病相比風寒，傳染性明顯。
通過呼吸道傳染性明顯。
所以溫熱病學強調口鼻而入。
但口鼻而入是不是不影響皮毛呢？不影響肺衛呢？並不是。
所以它應該說可以從口鼻，可以從皮毛，強調口鼻，是強調它的一類的傳染性特點。
而臨床也的確是這樣，流行性這類感冒，多數偏於溫病初起，或者風熱這一類的，就是說要用辛涼為主的。
這個大家臨床上開得出來。
所以強調口鼻方面它有這個意義在裡邊，所以不能機械的說溫病從口鼻而入，傷寒從皮毛而入。
決然一個界限，也不是這樣。
傷寒，它還是要咳嗽，呼吸道的症狀，溫病它還是有，像銀翹散證，肺衛，肺系都涉及到。
肺衛還挺厲害，發熱還挺高。
古人有很多提法是有它們一個特點，為了區別於前人，把自己說的推向極端，經常有這種情況。
這是溫熱病邪侵犯人體第三個特點。
第四，由於它是溫邪，容易傷津耗氣，這也是跟傷寒不同。
傷津耗氣，開始傷肺衛之氣，這個也很快。
溫病學派強調治療很重要的一個原則，保衛氣存津液。
傷寒呢，溫陽氣化津液。
這都是溫熱病邪和寒邪作用的區別。
它傷津液很快，緊接著就耗氣。
風寒寒邪密切注意什麼？傷陽氣，陽氣不足，首先津液不化。
所以整個《傷寒論》裡面，對寒邪侵犯人體要注意它傷陽氣，以及陽氣損傷，津液不化。
所以治法用溫陽氣化津液。
這是很突出的。
整本《傷寒論》對水液代謝這方面，很重視溫化、輸佈、運行。
而真正用這種，因為它是寒邪，所以它生津止渴，這類方是有，但是側重點不像溫病學派，保衛氣存津液。
最後一個，溫熱病邪多兼夾穢濁之氣，這兼夾穢濁之氣，仍然是反映了它的一個傳染性特點。
很多帶傳染性的，都有穢濁之氣，。
當然也結合兼夾濕濁、痰濁這一方面。
症狀表現上，容易反應出一些相關的。
更重要呢，夾穢濁之氣，就是傳染性的問題了。
有穢濁也容易蒙蔽，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現的病變也早，輕則心煩躁擾，熱證當中很早出現，重則竅閉神昏，穢濁越重的，神昏越重。
這些都是針對風寒之邪來說，歸納一下溫熱病侵犯人體的特點。
外感風熱，邪鬱肺衛。
銀翹散是《溫病條辨》上很重要的方。
這方雖然出自《溫病條辨》，實際上裡邊都是葉天士在《臨證指南醫案》裡的很多處方，吳鞠通歸納總結出來的。
很多用藥特點、技巧。
它主治外感風熱，邪鬱肺衛證。
邪鬱肺衛強調外邪侵犯體表。
邪正相爭在體表為主。
但並不等於說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。
但是它和桑菊飲一比，和其他方比，它側重在於發熱。
發熱是邪正相爭在體表皮毛。
這個為特點。
從外感風熱來講，我們還是看它風熱作用於體表以後產生的表現，從性質來講，風和熱，風性疏泄，熱性鬆散，侵犯體表，和體表的衛氣相作用，初起階段必然有一個邪鬱肌表，畢竟是外邪，閉鬱肌表的時候，有一個無汗的階段。
由於風和熱基本都是陽邪，邪正相爭必然發熱重，惡寒輕而短。
這是它的特點。
從理論上講，惡寒發熱同時並見才是表證，風熱和人體體表陽氣兩陽相爭，那發熱必然重重。
為什麼說惡寒輕而短？初起在無汗階段，那邪正相爭於表，正氣不能溫煦體表，可以微也惡寒。
由於溫熱病邪傳變快，(發病急、傳變快)，很快就有入裡之勢，表熱還在，裡熱出現很快，這時隨著病邪入裡，惡寒就可以沒有了。
所以在《溫病條辨》上講銀翹散主治，太陰風溫，太陰肺，風溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之。
光發熱不惡寒了，它提到這個。
這時候實際上是什麼呢？說明表證，外感的風熱或風溫初起的那個溫熱病邪開始入裡了，裡熱開始，早期裡熱也產生了，逼迫津液外泄，就會有汗了。
而這時的有汗，往往是有汗不暢，為什麼？體表有表邪了，汗出不暢。
完整的講應該是無汗或有汗不暢。
脈浮數，浮脈主表，數脈主熱。
| 外感風熱 | 風邪犯衛 | 發熱、惡寒、頭痛、也汗或無汗、脈浮數 |
| 熱蘊成毒 | 咽痛 | |
| 邪犯肺系 | 咳嗽 | |
| 邪熱傷津 | 口渴 | |
| 表熱入裡 | 舌尖紅，苔薄白或薄黃 |
這前面溫邪犯衛這一段，應該說是它的主症部份，特別是發熱重，惡寒輕而短，脈浮數。
這是它判斷在風熱犯衛在表的一個基本見症。
無汗或有汗不暢，反映了動態的溫熱病邪，在由表開始入裡的兩個階段。
熱邪蘊結成毒，可以引起咽痛，嚴重的紅腫疼痛。
所以這方也能治扁桃體炎這一類。
它兼有一定的表證。
咽痛是早期熱毒的一種反應。
它以溫邪犯衛為主，肺系也會涉及。
所以在這方裡作為一種次要的見症。
蘊結成毒，咽痛這些是常見的主要的見症，咳嗽、口渴，這個在整體辨證當中是需要的，但做為病人痛苦方面來說，比起寒熱，咽痛這些來說次要一些。
桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽做主症，它是肺系為主的。
邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛的時候可以口不渴，有開始入裡了，熱邪有一分入裡，裡熱就有一分產生，就有一分傷津。
至於舌像脈像，也反應出一種動態，裡熱出現舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，裡熱明顯不名顯。
明顯就開始有薄黃苔出現。
不明顯，特別在外感風熱初起時，惡寒還在，那當然苔薄白。
從銀翹散的症來講，應該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應出一個動態。
所以這方的運用應該是靈活的。
靈活動態的使用。
在學習討論銀翹散時，動態性非常重要。
並不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行。
使用當中是靈活的。
病機是外感溫熱病邪，或者風熱初起的時候，以邪鬱肺衛這個系統為主。
辛涼透表。
還是以發散為主。
散邪為主，外感病，但是它已經開始出現蘊結成毒了。
所以跟清熱解毒相結合。
因為蘊結成毒以後病邪發展很快，所以提到溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，它這是強調傳變很快。
做為主要在表的階段，還是透(解)表為主。
結合清熱解毒是清裡了。
這是一類方，全面掌握的。
從組成、功效、主治，一直到用藥的特點，配伍特點，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。
君藥銀花、連翹，這個又是一個疑點，歷來討論爭論的很多，我當學生時，當年的老師們看法也不同。
當年的二版教材，銀花、連翹是君藥，但秦伯未先生，《中醫內科學》當時包括感冒，就是秦老講的。
他認為荊芥、淡豆豉是君藥。
歷來對君藥的討論，也是很麻煩的。
因為銀花、連翹在《中藥學》裡邊，是清熱解毒藥，(銀花是清熱解毒頭一個藥，對吧？很多書都這樣)它是瘡家之聖藥。
性味很多書直接寫苦寒。
辛苦寒。
因為它針對它清熱解毒的特點。
當然我們前面提到了，銀花、連翹和它用量也有關，用量大是清熱解毒。
一個藥用量不同的階段，體現的作用就不一樣了。
應該說全面權衡，多數人認為銀翹散銀花、連翹是君藥。
雖然它在發散方面力量不足，應該說整個辛涼藥，辛涼解表藥發散力量都較小。
銀花、連翹因為他們是花葉類的，特別是銀花，銀花、連翹兩個藥都很輕，又有清熱的特點，清熱的特點又很輕呢，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。
只能說它有一定的宣透表邪的作用。
解表力量並不大。
但是它有多功效。
第二個它擅長清熱解毒。
由於在溫熱病邪侵犯人體，風溫初起階段，發病急，傳變快，鬱結程度快，它可以兼顧到清熱解毒的方面。
由於這類方裡用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊結成毒，擋住了，不會引邪深入，因為用量不大。
這個才是用在透散表邪，用量範圍之內的。
所以要注意銀翹散用藥特點。
它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。
雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩。
但是它總量用得不大。
所以清熱解毒力量並不太大。
有清熱解毒作用。
第三個銀花、連翹有芳香辟穢的作用。
芳香辟穢也考慮到溫熱病邪，都容易兼夾穢濁。
三方面結合它能全面兼顧。
它發散力量小的短處，可以用臣藥來增強它。
但畢竟它還有發散作用。
現在我們臨床用一些金銀花、連翹，本身來說，還是有種透邪作用。
所以應該還是做為君藥。
如果以荊芥、淡豆豉做君藥的話，和君藥的定義就不相符合。
(君藥，針對主病主證起主要治療作用)主證這是風熱表證(病機)，這兩味辛而微溫。
畢竟是溫，所以多數意見還是以銀花、連翹做君藥為妥。
臣藥，這裡有兩組。
第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運用，這是程度比較大的。
在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉，是辛溫發散力量最平和的。
荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發散力量強。
也就是最平和的辛溫發散藥，都比任何一個辛涼發散力量都強。
畢竟溫散呀！荊芥穗疏風散邪，淡豆豉有兩類，有一類是偏於辛涼，有一類是偏於辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的，辛涼的是用桑葉水加工的，《溫病條辨》上比較明確的說，這淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫。
在整個辛涼方裡配少量辛而微溫的藥，來增強君藥銀花、連翹的發散作用。
它的溫性在整個這個方的辛涼苦寒為主的方裡被制約了，它的溫燥之性被制約了。
但是它的發散的力量，這個功用給保持了，也留下了。
這叫去性取用。
也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用。
這是荊芥、淡豆豉，助君藥散邪，體現去性取用的用法。
薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強銀花、連翹的解毒作用。
薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發散表邪，清利頭目的作用。
薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當於逍遙散中薄荷少許。
肝鬱以後怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝鬱化熱。
牛蒡子擅長於清熱利咽喉，也能疏散風熱。
疏散風熱、清利頭目、利咽喉。
這兩味藥，助君藥，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。
佐藥有三味，從不同的角度。
溫病學派很強調給邪以出路，熱邪多種出路，對外散，對內清，對下利。
桔梗在這裡既針對咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒涼方裡都能配），而且桔梗和甘草相配，後面也能夠利咽喉(桔梗甘草湯）。
蘆根，不是口渴嗎？溫熱病邪容易傷津嗎？這裡都是動態使用。
口渴或不渴，這種不同階段用量大小可以調整。
竹葉清心利水的，可以使開始入裡的熱，熱毒從小便排出，而且有保護心神的作用，考慮到很容易傷到心神。
所以別看這三味佐藥，考慮到多給出路，多種途徑，所以對於這溫熱病邪侵犯人體，外散內清，清熱解毒，下利，下面可以清心利水，給熱邪多種出路。
甘草可以調和藥性，同時可以結合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以這個方裡考慮的方面非常全面的。
方義分析就討論到此。
| 君 | 銀花 | 清熱解毒，芳香辟穢 |
| 連翹 | 清熱解毒，芳香辟穢 | |
| 臣1 | 荊芥 | 辛溫發散，助君藥散邪，體現去性取用 |
| 淡豆豉 | ||
| 臣2 | 薄荷 | 輕清宣透，發散表邪，清利頭目 |
| 牛蒡子 | 疏散風熱、清利頭目、利咽喉 | |
| 佐 | 桔梗 | 宣肺止咳 |
| 蘆根 | 滋陰解口渴 | |
| 竹葉 | 清心利水，使熱毒從小便排出，保護心神 | |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
[完]
上節課討論了銀翹散的主證分析，它的功效歸納，和方義分析。
從它用藥分析來看，銀翹散的配伍上有這兩個明顯特點。
初起發熱重，惡寒輕。
從開始感受風熱病邪，或風溫初起，可以有微惡寒，但以發熱為主。
初起發熱重，惡寒輕，後面可以但熱不惡寒，這是一個動態的。
咽痛、口渴
它重要的兼證是咽痛，常見的。
口渴是根據溫熱病邪，入裡的一種不同程度，反映的明顯程度不同。
脈浮數
這是使用它的一個辨證的要點。
使用的基本依據。
風寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。
不宜久煎。
《溫病條辨》的銀翹散的煎服法要求，〝香氣大出，即取服，勿過煮，肺要取輕清，過煮則味厚入中焦也〞。
這段話的意思，前面的好理解，即取服，不能過煮，肺要取輕清，非輕不舉！做為衛分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉〞這個原則。
過煮味厚入中焦，是什麼意思？入中焦指的是氣分。
味厚相對辛涼來講，就是裡面往往以苦寒為主。
辛涼的成份，芳香辟穢成分，過煮則揮發了，味厚就是剩下來的、苦寒類的，那個清氣分的，清裡的這個為主了。
所以銀翹散的煎服法要求，是必須重點掌握的。
它是保證這個方療效的一個很重要的前提。
當然做為劑型選擇上也應該注意，這個方本身用的是煮散劑。
為杵散以後要煎服，煎一下，時間很短。
他原來說沸三五沸，開三五開，形容它很短，香氣大出，即取服，當然你做成丸劑以後會影響療效。
丸者緩也。
尤其是證情較重，那更應該做湯劑，湯者蕩也，因為它主散劑帶有湯劑特點，藥力佈散快，發揮作用，吸收快。
| 傷津 | 加天花粉 |
| 熱毒重 | 加馬勃、玄參 |
| 熱傷血絡 | 去荊、豉，加白茅根、側柏、梔子 |
| 肺氣上逆 | 加杏仁 |
| 兼夾穢濁 | 加藿香、鬱金 |
隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體，有可能產生的一些方面，我們說溫熱病邪發病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及它劑傷及到肺衛又傷及到肺系，所以這幾個方面是常用的加減方法參考。
傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉；熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的；熱傷血絡就是說它發病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指的傷血的淺層，所以叫血絡，這種時候有一定的出血現象，要加白茅根、側柏葉，或者炒梔子這一類，這種有清熱涼血，止血作用；那當然這時候裡熱重了，辛而微溫的發散來說，荊芥、淡豆豉減少了，當然這時候一般來講也不惡寒了，所以入裡程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。
這也說明一個動態的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至於不用，要看它入裡的狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯，這種時候使用。
要充分反映出一種動態性使用。
當然你要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒有辦法針對性的來加減使用。
它藥物針對不同階段了。
如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來降肺氣止咳。
兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用、鬱金芳香能化濕，還能開竅，保護心神。
鬱金也能使這一寒涼藥涼而不鬱，這都是常用的加味方法。
風熱犯肺輕證
| 表熱輕證 邪傷肺絡 | 風熱輕證 | 身熱不甚，脈浮數 |
| 邪傷肺絡 | 咳嗽 | |
| 邪熱傷津 | 口微渴 |
辛涼解表代表方，一般都是以銀翹散和桑菊飲兩個做為代表治法的兩個方面。
銀翹散是肺衛病變為主的。
，發熱重，邪正相爭於體表，這個為主的。
桑菊飲呢，它是一種風熱犯肺的輕證。
從程度上，(1)這個風熱犯肺的輕證。
(2)它直接傷損到肺。
風熱犯肺，那是肺系病變，所以它肺衛證症狀不突出，因為病邪比較輕，但是它影響到肺系（呼吸道）。
所以總的病機歸納是風熱犯肺，銀翹散是風熱犯衛，提法上是有區別的。
風熱犯肺但是輕證。
病機把它分開，包括兩部分：（1)表熱輕證，是比較輕的。
因為邪較輕淺，但做為口鼻而入，傷及肺絡，絡也是輕淺的意思，風熱犯肺輕證，傷肺絡。
主治圍繞這幾個方面展開，風熱侵襲較輕，體表邪正鬥爭不重，加上風熱本身輕，發熱不重，身熱不甚。
脈還是歸於浮數的，因為它性質畢竟是風熱。
由於它側重反映在邪傷肺絡，所以肺氣不宣的咳嗽是它的主症。
《溫病條辨》裡講桑菊飲的主治，〝太陰風溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。
〞但咳，說的當然是絕對的，它只是咳，他把咳當作一個主證，身不甚熱，發熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風熱特點，所以惡寒更不明顯，微微有點發熱，以咳嗽為主證，肺氣不宣，有個程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至於做初期可以不渴，因為溫熱病邪較輕，就算有些入裡，它也傷津程度不重，脈一般還是浮數，所以從這個主治證候的病機分析來看，
這是病機和主治方面，銀翹散和桑菊飲的區別。
這一對是外感風熱常見的兩個趨向。
一對辛涼平劑，辛涼輕劑，這是指的辛涼程度，指它針對的溫熱病邪的程度。
常做為兩個代表。
| 君 | 桑葉、菊花 |
| 臣 | 杏仁、桔梗 |
| 佐 | 連翹、薄荷、蘆根 |
| 使 | 甘草 |
| 功用:疏風清熱，宣肺止咳 | |
前面講配伍技巧時提到過，桑葉、菊花雖然我們教材都說它歸肺經，實際都是肝肺兩經。
幾版教材沒有提到使用它以後為什麼肝肺兼顧？當然這類部分的一些看法呢，不適宜做為一般規律寫進去，教材有個延續性的考慮的，當然在這裡，比如我們有一些體會，講給大家了解，有些不了解的，有些教材寫，別人不會講，那也不好辦。
但桑葉、菊花既歸肺經又歸肝經，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。
這也就是說，我們需要來平肝的方裡，今後會講到羚角鉤藤湯，肝經熱盛動風，那就要清熱涼肝，熄風。
包括一些清肝平肝，所以也配桑葉、菊花為輔助藥。
這個方裡，它是風熱犯肺，引起的肺氣上逆咳喘，我們藥清肺，肅降肺氣，清肺肅肺。
由於我們前面講到肝肺，它是氣機升降中間，升降之外輪，相反相成，相輔相成的。
既在升降上有分工，同時相互制約保持正常的肅降或升發。
所以這兩個用在這裡呢，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。
在這裡清肝平肝呢，能夠幫助肺氣正常肅降。
風熱以後病人都會有頭痛目赤，有一種肝經風熱，或者肝的升發太過這種特點，肝升發太過，肺氣降不下來，你選擇清肺肅肺藥的時候，正好這兩個藥它偏偏又有清肝平肝，多好，一舉兩得。
這樣使肝升發不至於太過，肺氣更容易降下來。
所以方裡的考慮是很恰當的。
這個是配伍技巧了。
臣藥，杏仁、桔梗是我們常用的一宣一降。
宣降肺氣、止咳的常用組合。
這在桑菊飲裡反映很突出。
桑菊飲理基本的配伍組合技巧，這兩組是體會理解的一個重點。
因為很多方裡，這些基本配伍組合理解了，將來在臨床上組織新方，加減化裁等等使用的時候，可以減少隨意性，提高療效。
佐藥，三味藥，連翹、薄荷、蘆根，在這裡連翹量根銀翹散裡連翹量相比，這裡小多了。
少量連翹考慮什麼？溫熱病邪容易入裡，蘊結成毒，盡管主治裡還沒出現熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的。
薄荷也能清熱解毒，同時能夠清利頭目，配合桑葉、菊花能清利頭目，增加透表作用。
因為整個方辛涼透表作用力量不大，因為這種風熱輕證。
用蘆根生津止渴，清熱生津，它微渴，防止發病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來講，它的繼續發展入裡也可以形成大熱，所以加味方法裡也可以加石膏、知母，由衛分進氣分，氣氛熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐藥。
用甘草作使藥，調和藥性。
它相應的比如和桔梗相配，輕利咽喉，這個作用還是存在，但這個方裡充分體現了一種辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對咳嗽的。
因為從桑葉、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風熱引起的咳嗽，這是主證的。
兩方皆為辛涼解表方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五藥相同。
其不同之處是：銀翹散解表清熱之力強，為「辛涼平劑」；桑菊飲肅肺止咳之力大，為「辛涼輕劑」。
桑菊飲中桑葉、菊花是銀翹散裡沒有的。
再加杏仁。
其他五味銀翹散裡都有。
銀翹散解表透表清熱之力強，他有荊芥，淡豆豉去性取用，增強它發散。
同時它的清裡作用，清熱解毒作用相對較大，所以把它稱為辛涼平劑。
桑菊飲解表清裡之力比較小，但肅肺止咳之力強，肅降肺氣，稱為辛涼輕劑。
輕和平是針對它的辛涼的特點來的，辛涼這個屬性大小來分的，也就是解表清熱力量，辛涼解表或者清熱解毒，清裡這個力量，所以叫它辛涼平劑或辛涼輕劑。
上清頭目，又止咳嗽。
這個是藥味整個比較，花葉類輕清宣散，同用止咳方面來宣降肺氣，這是它的主要用藥配伍方面的特點。
這個方的疑點，辛涼解表藥很多，為什麼選桑葉、菊花？剛才我們討論過了，今後在講治風劑的羚角鉤藤湯，平熄內風的，以後，可能會體會更多一些。
咳嗽、發熱不甚、微渴、脈浮數
臨床助益最大方面就是說熱重多少，肺熱重的，要加味。
肺熱重，裡熱為主，外兼點表，我們說熱盛陽明加母膏，加知母，石膏。
這是常用的一個配伍方法。
風寒咳嗽，不適宜。
不宜久煎，也是輕清宣透為主，不宜久煎。
在這裡說到風寒咳嗽不宜使用，我們前面講到的銀翹散，現在講的桑菊飲這一類，辛涼透表藥裡，在我們新藥研究產生當中，佔的比例很大。
辛涼加苦寒成分。
特別在新藥研究早期來說，因為這類方出處明顯，講臨床反應來說相伍對少一點，因為辛涼、辛溫辨證不清的時候，用了這個，它辛散能夠祛點邪，但是容易造成解表不徹，容易造成解表不徹，所以辨證就是使用注意裡，一定要辨清風寒，不適宜使用。
風寒使用了，可能散一點表，不會徹底，反而這個寒涼閉鬱肺氣，肺氣更加不宣。
咳嗽長期不癒，再帶來一個後果呢，容易損傷表氣。
肌表衛陽之氣，更加使將來反覆感冒。
前面提過，氣分熱盛是指的發熱證明顯，加石膏、知母，由肺熱造成咳嗽頻繁呢，並不一定表現在發熱高上面，往往反映在苔的黃上面，熱了有心煩這些，加黃芩清肺熱；兩個的清泄肺熱還有些不同，黃芩清泄肺熱往往鬱熱較多，石膏、知母呢，經熱散漫的熱較多，這選藥有時候也有針對性。
剛才談到桑菊飲主治裡面沒有說到痰多，因為它是以肺氣不宣為主的。
熱邪煎灼津液凝聚為痰，這種熱痰還並不明顯，因為它是表證階段，如果說咳痰黃稠，說明肺熱灼津形成了熱痰，要加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母這一類，清化熱痰；桑菊飲證熱傷肺絡進一步傷血絡，出血，可以加涼血止血藥物，結合涼血止血，也是常用的加減的一些方面；如果口微渴變成口渴嚴重了，那說明入裡傷津重了，加天花粉；熱毒咽痛這種證，銀翹散證裡多，如桑菊飲證，它風熱較重了，蘊結成毒出現了，當然可以加玄參、板藍根這一類，清熱解毒利咽喉。
有時候簡稱麻杏石甘湯。
外感風寒，邪熱壅肺證。
這方從它的病機來看，它治療外感風邪，邪熱壅肺證，全面的說是外感風邪，邪熱壅肺證，但到目前古今運用上有一定的差別，但總體全面看是外感風邪，邪熱壅肺證。
我們現在使用，邪熱壅肺是主要的了。
所以主證現在為肺熱咳喘，是主證。
原來這個方出在《傷寒論》，它是用於外傷寒邪，由表入裡，由太陽到陽明，由表入裡過程當中，要化熱，邪正鬥爭化熱，就造成了傷寒由表入裡，由太陽到陽明，這種鬱而化熱，導致邪熱壅肺，這導致的邪熱壅肺。
從溫病來講，也用麻杏石甘湯，溫病的原因，溫熱病邪侵犯，它由衛分到氣分也是由表入裡，也可以鬱而化熱，形成邪熱壅肺，但這時候表邪未盡，就是說在這樣一個階段，邪熱壅肺已經形成了，但是病邪沒有完全入裡，表邪，表證的尾巴還有，所以叫未盡。
應該說不重。
但運用這個方要針對表邪，有沒有，有多少，還是要靈活運用的。
麻杏石甘湯雖然出在《傷寒論》，但實際上傷寒學派，溫病學派都使用。
不管是寒邪，還是溫邪侵犯人體，最後由表入裡，殊途同歸，都可以導致邪熱壅肺。
當然來的，起源的這個傷寒，寒邪也好，溫邪也好，它們程度和後來的病情影響，變化速度，可以有一定的區別。
但從這種基本病機的形成，都是殊途同歸，殊途同歸的，由表入裡的，鬱而化熱，造成以內熱為主了。
兼有表證。
但整方的用藥呢，因為表裡同治，所以辛散、寒涼清裡相結合，辛和涼，辛涼透表，意義是麻黃是辛散，石膏是寒涼，相結合辛涼，同時從病機，完整病機是表裡同病，還是外寒內熱，盡管以內熱為主，所以還是辛和涼的結合。
所以把它歸在辛涼解表劑裡面。
這種分類方法，不同的教材，參考書也不一樣，有些按五臟分類，你比如成都中醫藥大學八十年代使用的自編教材，中醫治法與方劑裡，就清肺熱，都清裡為主，就是清裡，病機就是邪熱壅肺。
這是強調了肺熱那個方面。
二版以後的教材，基本上放在辛涼解表裡。
但是要明白有表證沒表證，都能用。
不是說一定要有傷寒由表入裡，由表這個過程。
溫熱病邪由衛分到氣分的過程。
都是表裡同病，這個運用當中不一定。
但是從這個證的形成，這兩種可能最後都是鬱而化熱，形成邪熱壅肺了。
| 表邪未盡 | 邪熱壅肺 |
| 脈浮數 | 身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴 |
| 動態症狀 | |
| 有汗或無汗，苔薄白或黃 | |
所以它最後內熱形成了，表邪未盡，是這樣一個特點。
表邪未盡，可以看得出浮脈，總體上以裡熱為主，所以脈數。
所以脈浮數。
邪熱壅肺是這個方證的主要臨床表現，身熱不解，發熱明顯，甚至於有的發熱較重。
咳逆氣急咳喘，咳喘嚴重的甚則鼻煽，鼻翼煽動，熱邪傷津產生口渴，所以表裡同病，突出在裡熱和肺熱。
當然由於表可以有表邪未盡，裡呢邪熱肺壅形成，這裡有個動態症狀，反應出由表入裡不同的階段一些標誌。
有汗階段是入裡了，無汗表還明顯，或者是表寒很清楚，很顯著。
有汗呢，汗越多就入裡程度越重。
熱邪迫津外泄了。
苔薄白或黃苔，有反映了邪在表的程度，和入裡的程度。
這做為一種動態症狀。
辛涼疏表，清肺平喘。
清肺平喘，這個方是以此為主的。
辛涼疏表是指的表證還比較明顯的階段，因為這個方有一點，就是說，現在我們很多學生，臨床看到的和教材上講的，表邪未盡邪熱壅肺，臨床看到用這方，大多數是不考慮表證，表證很不明顯，肺熱很高了。
所以這個一定要了解實際運用當中，辛涼疏表當中，解表方面佔的成份呢，重視程度越來越少。
主要是清肺平喘是它特點。
這個方麻杏石甘四個藥，簡單很簡單，主要是掌握它的相互之間的組合關係。
反映出了對後世很有指導意願的基本組合。
很多基本組合、基本配伍技巧。
君藥，不同教材提法不同，五版教材麻黃為君，六版教材麻黃和石膏聯合為君。
我認為麻黃和石膏聯合為君比較恰當。
因為六版時候解表劑也是我在起草，因為考慮到如果以麻黃為君，清肺平喘為主，石膏是很重要的，用量也最大。
所以多用於肺熱咳喘為主證，所以這兩個聯合，麻黃之辛，石膏之寒，體現既合作，辛涼，有表邪可以透表，有可以清肺熱，宣肺氣。
所以麻黃在這裡疏散表邪有散的力量，同時宣肺平喘，石膏清熱生津，解肌透邪，透熱。
石膏有散熱、透熱作用。
同時清肺熱，有能生津。
生津是跟甘草相配了。
杏仁，是降逆肺氣，平喘咳的。
這是多次碰到的。
甘草既能益氣和中，保護胃氣，不受大劑量的石膏影響。
避免石膏寒涼傷胃。
有能調和寒熱，調和宣降，說它調和於寒溫宣降之中了，調和諸藥。
這是分別討論它們一個關係了。
這方裡雖然四個藥，基礎配伍的關係很多，首先石膏麻黃相配，既有相輔相成，又有相制相成。
原方石膏麻黃用量比例是二比一。
相輔相成指的它是分工，一個宣肺散表，一個清熱(就是解肌透熱)，而麻黃又能宣肺，有表邪那透表，這是相輔相成。
相制相成，麻黃得到石膏使全方不至於過分溫散，不會散之太過了。
得到石膏也可以不會助熱，石膏得到麻黃不會過份涼遏，涼遏氣機，這是它相制相成。
這種配伍在前面大青龍湯已經出現。
麻黃二石膏一這種配伍。
這裡呢麻黃一石膏二，所以清宣當中以清為主。
大青龍湯裡又有清宣，又有散表，但是以散表實，治療風寒表實為主。
麻黃杏仁相配，很多方裡遇到了，基礎方代表是三拗湯，這裡也包括麻、甘、杏。
一宣一降也反映一個基本組合。
石膏杏仁相配，何時常用它呢？肺熱的咳喘當中，一清一肅，一清一降，清肅肺氣，熱證的咳喘，肺熱咳喘常用了。
石膏甘草相配，說它甘寒生津，所以後來對石膏的功用，認為也能夠清熱生津。
石膏是一個礦物藥，弄得出什麼津液來呢？實際上是一種間接生津。
人體津液的生化是在胃，飲入於胃嘛，胃為水榖之海，胃中，肺胃有熱，傷津很快，石膏清胃熱，可以保護津液，保護胃化生津液這個功能。
所以這是一種間接生津。
歷來就把這個作用，從臨床反映出來的結果，歸納到石膏上。
說它既能清熱，又能生津。
這是怎麼理解石膏生津。
石膏甘草同用，能夠既養胃氣，又能幫助胃恢復功能化生津液。
這個都是後世常用的一種基本組合了。
我們麻杏石甘湯先討論到這裡。
上次討論了辛涼解表法裡面的第三個方─麻杏石甘湯。
談到這個方，在散表邪，治療表證未解和邪熱壅肺，清肺肅肺方面來講呢，應該說是治療邪熱壅肺為主的。
共同的藥物，相當於一個三拗湯，但我們不能說它是三拗湯基礎方加味，或麻杏石甘湯是麻黃湯的一種隨證加減方，不能這樣講。
因為兩個方的主證變化了，側重點變化了，君藥變化了。
因為這個是麻黃石膏聯合為君，跟麻黃為君不一樣。
從臨床使用的基本根據來講，麻黃湯是以比較典型的外感風寒表實證為使用的基本根據的，而且它的系列方劑，大青龍湯，三拗湯，華蓋散這一系列的，都是以基礎的外感風寒表實證為根據，其他方面側重不同。
隨證加減組成一個方子。
而這麻杏石甘湯，臨床使用的基本依據，以發熱咳喘為主。
既使沒有表證，它也可以用的。
所以它不是以外感風寒表實為使用基本依據的。
這兩個方的比較，就不能看它做為一個方是另一個方的隨證加減方一樣。
盡管就一味藥之差，它是一種另組新方。
而且就拿像麻黃這樣的藥，在這兩個方裡的作用，側重點也不同。
在麻黃湯裡麻黃是以發散風寒為它的主要功效發揮方向的，在麻杏石甘湯裡，和石膏聯用之後，用量是一比二，石膏二，麻黃一，這個方整方來看，清肺衛之熱，特別是肺熱，這是它的突出功效。
同時麻黃在石膏的制約下以宣肺為主，那就以宣肺為主，不是以發散為主。
所以麻黃使用功效發揮方向側重點也不同。
這是這兩個方，主治證候，整方的功效，用藥特點上的一個區別。
麻杏石甘湯主要使用基本依據是：發熱咳喘，苔薄黃，脈數。
這裡注意這苔薄黃，它不是強調黃而厚，或者黃膩，反映了以咳喘為主，痰的因素不是使用這個方的基本根據。
一般來講，如果痰多，咳喘痰多，黃痰，甚至於難以咳出，像這個方，它清化痰熱，作用非常小，既使有石膏和麻黃同用，一清一肅，但清化痰熱還必須要配其他的藥，或者另擇新方。
在使用當中有汗，或無汗這兩種階段，調整方中的藥量，有汗無汗都可以用。
歷史上對這個討論當中也爭議過，張仲景說麻杏石甘湯的主治，〝汗出而喘，無大熱者〞，柯[音勻]伯(傷寒大家)說，這是印書印錯了，應該是〝不汗出而喘，大熱者〞，當然這也是他一個看法，所以究竟有汗沒汗，歷來討論爭論也挺多，應該說無汗階段是表證還明顯的階段，外邪在入裡化熱，形成痰熱壅肺的過程當中，表現還比較明顯地存在，這個時候呢，寒邪束表可以無汗，隨著入裡，內熱迫津外泄，造成有汗。
隨著發熱的升高，汗還可以較多，盡管由於多少有點外邪情況下，可以汗出不暢，或者內熱阻滯氣機，在迫津外泄的過程當中，也有這種雖然汗出，身體不舒服，汗出不暢，有這個特點，所以辨證要點涉及到運用的一般情況了。
那麼有汗無汗根據肺熱的程度多少，調整麻黃石膏的用量比例。
同時現代使用，應該說是多數情況下，不是以有沒有表證做為依據，以發熱咳喘做為主要依據。
因為一些方子經過傷寒到現代，一千八百年運用，大家習慣了，運用它的側重點上可以有發展有變化。
我們方劑學呢，它既要講到原方的當時治療情況，也更要反應後來，後世直到現在普遍運用的情況。
在使用當中呢，當然這個風寒咳嗽，從整體的證候來說，風寒比較突出。
熱像不明顯這個方是不適合的，因為石膏量大。
另一方面，痰熱明顯的，甚至痰熱多的，這個方都不適合。
麻杏石甘湯應該看做是一種基礎方，它反應出一種基本的治法。
一宣一清一降。
所以雖然四個藥，體現了很多基礎的組合，所以運用當中很多要進行加味。
這是常用隨證加減的一些方法。
麻黃(六兩)，石膏(半斤)，生薑，甘草，大棗
發汗利水
風水挾熱證，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱者。
主治和麻杏石甘湯相差還挺大，一個是肺熱咳喘，一個治療風水，風水發生，或者發作，都和一定外邪有關，但他這個風水挾熱。
從病機來說，都和肺氣失於宣降有關，這是肺氣失於宣降，水道不通，泛濫體表，這是風水證。
而麻杏石甘湯，它是屬於肺失肅降而上逆，肺熱咳喘證。
所以在這個裡面，就體會這個兩方麻黃石膏用量，主要了解麻黃石膏用量。
麻黃石膏用量，越婢湯和麻杏石甘湯不同。
越婢湯六兩和八兩的差別，四分之三。
麻杏石甘湯一比二。
麻黃只有石膏量二分之一。
前面大青龍湯，往往麻黃是石膏的兩倍。
所以這三種搭配，比較完整反應出來，麻黃石膏相配不同比例之後，麻黃主要作用的方向，這個附方的意義主要在這此。
因為在大青龍湯裡，麻黃的主要方面仍然是散邪，發散風寒，風寒之邪，治療風寒表實證。
麻杏石甘湯裡，麻黃宣肺平喘，但整個方它是以清熱為主的。
這方裡麻黃仍然有宣肺作用。
宣肺目的應該說宣肺力量比麻杏石甘湯大。
因為他宣肺要暢通水道，宣降相應，宣肺以後暢通水道，同時兼有一定的疏散外來風邪作用。
全方雖然偏溫，但利用它宣肺力量大，能夠暢通水道，治療水腫，治療風水證。
由於風水挾熱，整個證偏熱，所以麻黃石膏相配，石膏量偏大。
還是這種基本結構。
麻黃石膏用量比例
| 方 | 麻黃石膏用量比例 | 主要功效 |
| 大青龍湯 | 2:1 | 麻黃主要是散邪(風寒) |
| 越婢湯 | 3:4 | 宣肺力大，全方治風水為主 |
| 麻杏石甘湯 | 1:2 | 麻黃宣肺平喘，全方清熱為主 |
一般麻黃石膏相配從三個方用量比例來體會它，大青龍湯，麻杏石甘湯，越婢湯。
柴葛解肌湯是一個二類方，這個方有兩次教材曾經(大綱裡)把它定為三類方，二類方三類方，為什麼呢？大家都覺得它至少應該是二類方，討論教材會，但總受一個影響，就這個方裡自身的理論，因為很多把原書的主治，原書的理論結合進去，它自身主治和自身制定，這個方的理論根據不太好講，作者陶華，陶節庵，我們說他喜歡用經方時方匯通，所以它的學習意義體現了經方派和時方派的匯通嘗試。
匯通嘗試，你組織的方要用很多時方習慣用藥配伍，這種基本結構，但是理論又要尊重經方，所以比方說九味羌活湯或敗毒散這些，那純粹就是時方，就是後來人們總結一些，到那個階段那種理論基礎，不完全框在古代經方，《傷寒》、《金匱》的思想範圍內。
他每次都要沾一點經方的相關理論，但用了具體法這些都是時方。
但我覺得這個應該是一個進步，所以做為個人的方子，在我們教材裡，歷版教材收到他的方還是不少的。
說明他創造了很多行之有效的方。
像這個方，治療流行性感冒，大家往往很早就想到這個方，效果很好。
是臨床一個很常用的方。
但就由於他訂出這個方病機是治什麼？原書講是治陽明表證，這句話大家就很難說了。
有的學方劑的同學，《傷寒》都還沒學，就算學了《傷寒》的，這個表證太陽病，怎麼出來陽明表證呢？所以它是治療三陽合病，或者由太陽病初犯陽明。
這個階段的一種常用方。
從它原義來講，這類病，在太陽病純表證階段已經開始入裡了。
入裡以後可能涉及到少陽，可能涉及到陽明，由太陽轉少陽，或者太陽傳陽明，或者形成一種三陽合病，三陽證都有，或者太陽初傳陽明，三陽合病當中陽明佔有很重要地位。
它既然進了陽明了，陽明在仲景的六經辨證架構裡考慮，到陽明邪正鬥爭劇烈就是說外邪入裡，整體的氣血抗邪，邪正鬥爭劇烈，陽證，熱證，兩個基本類型。
一個是經證，一個是腑證。
《傷寒論》是這樣一個觀念。
這種三陽合病，或者初犯陽明這種階段，怎麼表述呢？他就補充了，說這個階段，不管是三陽合病，陽明證出來了，或者太陽到陽明了，都是初起，剛進陽明，陽明證有了，但是並不能像白虎湯證一樣的陽明經熱那麼重，內熱那麼重。
過渡，他把它稱之為在陽明證當中的表證，以區別於陽明經證。
陽明表證這個理論出現以後，後世沒有人引用過，也就是沒有人承認這個，所以直到現在他一個人說了，它很多治法，自己也取了不少名字，這個治法在他的《傷寒六書》裡，他的治法收集的文章，那個篇章叫《殺車捶法》，這也是一個新起的提法，組成裡面有“《殺車捶法》加石膏一錢”，有的簡稱叫捶法，這是他一個篇章名稱，但目前一般組成裡，這方裡的石膏算正式組成。
所以背誦方歌，記組成，石膏算正式組成了，盡管它也是一種動態的使用。
主證：外感風寒，鬱而化熱證。
看起來證候比較複雜，主要了解它的精神。
什麼陽明表證，什麼三陽合病，主證外感風寒，鬱而化熱證。
首先肯定就是說初起是風寒，現在放在辛涼解表裡，是由於它外有表邪要散，要辛散，由於它已經開始入裡化熱了，所以要結合寒涼清熱。
這方裡有黃芩和石膏。
清泄裡熱的藥，和外面的透散，羌活、白芷這類，它結合的，體現辛散的一個結構。
外寒逐漸入裡，他描述個動態過程，他說：惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，惡寒雖然在漸輕，發熱在升，增盛，它仍然是由風寒外感開始的，所以這一部分描述的主要是在太陽的特點。
邪在太陽，正在動態往裡，逐漸化熱這個過程。
少陽、陽明開始見到裡熱，熱入裡了，見到少陽、陽明證了。
目疼鼻乾，心煩不眠，眼眶痛，這都反映出陽明的經熱，一部分陽明經熱出現，結合前面身熱增盛，熱越來越高，相對寒越來越輕了。
反映陽明之熱。
鬱而化熱陽明之熱的一些代表性症狀。
當然像這個咽乾耳聾，心煩，這個反映出少陽證常有的症狀。
所以有的說三陽合病，有的太陽陽明合病，總之是描述一種傷寒的寒邪入裡化熱，裡熱在形成的一個過程，它完全是一個動態過程。
臨床上它涉及了幾組藥，使的你針對在不同階段，不同方面側重，來調整使用。
它是這麼一個思想。
這個方經過靈活運用，應該說用於外感風寒起始的病，在發展化熱過程當中熱像逐漸明顯，這個方是個常用方，而且效果很好。
因為一些流行性感冒之類，化熱很快，熱像很顯著。
所以用它做為基礎，進行靈活加減的話，很適應的，很多地方剛剛出來，預防，這些都用這個方作為基本方劑了。
| 君藥 | 臣藥 | 佐藥 | 使藥 | |||||||
| 葛根 | 柴胡 | 白芷 | 羌活 | 黃芩 | 石膏 | 桔梗 | 白芍 | 大棗 | 生薑 | 甘草 |
| 清陽明裡熱，生津 | 散半表之邪 | 眼眶、眉棱骨(陽明)，散表止痛 | 辛散解表(太陽) | 清裡熱(少陽) | 清裡熱(陽明) | 宣肺利咽 | 斂陰養血 | 協助散邪 | 調和諸藥 | |
證個方是一個辛涼的結構。
整個方是表裡兼顧，辛涼解肌是解肌透邪，為什麼要說解肌呢？現在這個寒邪入裡化熱，已經涉及到半表半裡，涉及到陽明的比較淺的，他叫陽明表證，這種階段，還沒有形成整個入裡，化熱成為大熱的陽明經證，所以兼清裡熱，全方辛涼為主，清裡熱呢，純清裡熱的藥，還是次要的。
當然我們在臨床用，裡熱盛了以後，石膏、黃芩這類的可以增多。
從他選的藥裡，很講究這些藥的一個習慣上用於什麼方面，比如用於陽明的，用於少陽的，用於太陽的。
他根據這個歸納這些藥組來使用。
柴葛解肌湯裡柴胡、葛根，有共同特點，又有不同的針對性，葛根擅長於清陽明的熱，清陽明裡熱，比較淺表的熱，它的辛散稱它解肌，不是體表的開腠了。
層次深一點，透，向外透。
柴胡也是向外透鬱熱的，透邪的，所不同這兩個結合，柴胡善於散半表之邪，葛根解肌透陽明之熱，透熱。
當然葛根還有個生津，輸津這些作用。
因為熱在入裡一定程度要傷津了，從君藥角度來看，名稱來看，柴葛解肌湯，它又說主治陽明表證，那就是從初期陽明證出現這個病位上，陽明淺層這個病位上它做為核心的，然後有兼顧少陽、太陽。
這裡白芷、羌活，從歸經來看，白芷善於治眼眶、眉棱骨，這是歸陽明，能夠散表，能夠止痛，但是它可以從這種歸經作用來講，它可以歸陽明。
羌活善於辛散，發表太陽之邪。
那就是說傷寒表證在入裡過程中，外證風寒還明顯，惡寒漸輕，惡寒程度寒是比較突出，那這兩個藥使用當中必然要上升。
黃芩石膏兩個清內熱的藥，各有特點，黃芩善長於清半裡之熱，實際上這個半裡之熱最早出現，裡熱較早期出現，像膽熱，黃芩用來清肝膽，治口苦，這類熱，所以它說明側重在少陽。
清泄裡熱的石膏屬於陽明了，它是擅長清解或者解肌透熱，透陽明經熱的，隨著這種邪熱在陽明表證再入裡，形成整個陽明經熱很旺盛了，當然石膏量就大。
這兩組臣藥也是靈活運用的。
他用石膏、黃芩量都很小。
原方那個方子沒有石膏，在《殺車捶法》那篇裡的柴葛解肌湯加石膏一錢，這說明靈活運用的，真正到陽明經熱起來，高熱，隨著石膏量就增大了。
這三組六個藥，分別考慮了太陽、陽明、少陽。
有清泄的，這是次要的。
透解，向外透散，為主要的。
也就是由傷寒像裡傳的當中，由表入裡，由太陽進陽明的過程當中，他的思想是隨著發熱增高，盡早的把它透泄，解肌，散邪，透出來，是這樣一個思想。
如果說真入裡在化熱，你裡邊還可以，他兼顧面還比較寬，裡邊增加像黃芩、石膏用量，增加它的清裡熱作用。
所以既有辛涼解肌透邪，這是原方主要宗旨，又清裡熱。
涉及了一個動態的這樣一個方。
後面這個佐藥考慮了各個方面，桔梗還是用來宣肺氣利咽喉。
因為在裡熱形成過程當中，這個咽痛，咽喉不利，用桔梗。
桔梗配甘草可以清利咽喉了。
芍藥大棗可以考慮它斂陰養血，可以使得入裡之熱，避免它傷耗陰血。
它可益陰養血。
也考慮到化熱過程這類病變，內在產生變化比較快，容易傷耗陰血。
用生薑，既能協助散邪，和大棗相配，又可以調和脾胃，調和氣血。
甘草是以調和藥性為主的，又兼有像配桔梗以後可以清熱利咽，和生薑大棗本身也可以結合安置中調和脾胃。
以使藥為主，也兼點佐藥作用。
這方架構上整體像時方，用的指導思想是六經辨證，太陽、陽明、少陽這個理論，來闡述他的用藥、病機分析，這個歷代有沒有呢？也有些方是這樣的，相對來說少一點。
後面他在《傷寒六書》其他方，都有這個特點。
理論基礎都用原來《傷寒》的，甚至用的《傷寒》的基礎方，他可以把它的君藥全部用後世的來換掉，但他還說是原來的治法和病機的這種理論基礎。
發熱重，惡寒輕。
這是有一種寒邪入裡化熱的過程。
頭痛、眼眶痛、鼻乾、脈浮微洪。
這個在臨床上看，有一些眼眶痛、鼻乾、耳聾這類可能，但是主要的是從它動態入裡化熱這個過程來把握它，脈浮微洪就是熱在增高，逐漸像陽明經熱去，而在前期，表證還比較明顯的，能看得到。
盡管是惡寒輕了，發熱重了。
這在入裡化熱這個過程使用。
不一定機械的，我自己體會，不一定機械的，原書制定的幾個主治它都出現，它實際上確定一些代表性症狀，咽乾耳聾，眼眶痛等等。
這個它是來標誌，用這些症狀反映邪涉及到的經絡。
這個陽明，它叫陽明表證，初涉陽明，陽明經熱普遍還沒形成，所以如果說初期開始入裡不明顯，還是表佔了很大、很主要地位，或者相對表裡同病，表是個決定地位的，那應該用辛溫解表。
按照風寒兼有鬱熱考慮，這個整體要有一定明顯的內熱。
所以表邪未入裡兼陽明腑實，這類不宜使用。
它的意思在這裡所謂未入裡，實際上指的是整體來看還是風寒特點為主的時候不能用，容易引邪深入。
即使內熱明顯，他說是陽明表證，有腑實證也不適合使用。
另外在用藥上，它有涉及到太陽的藥，涉及到陽明的藥，涉及到少陽藥，要根據三陽病情的側重靈活調整用量。
看他以哪方面為主，靈活調整。
所講的幾個加減，就是指的動態情況下。
這是三類方。
主要是理解藥味配合當中，升麻和葛根相配，是個透疹解肌，升散透疹的一個很好的藥。
所以升麻葛根人們把它做為解肌，透疹常用，配了芍藥這些，考慮到麻疹的特點，這裡一般本科教學屬於三類方。
做為一個證候，一種提示。
它肺胃有蘊熱內因，外來它有外邪誘發因素，外邪它感染都有一種過程，所以像肺胃蘊熱，必然有一定的傷及陰津，所以如果這個麻毒內陷，麻疹透發不出，鬱而化熱，很容易傷陰，可以造成邪毒盛而陰傷這種邪實正虛，它像升麻葛根湯配合芍藥這類，提早就考慮益陰養血，這個方從病機到用藥上做一個提示了，以自學為主，因為是三類方。
益氣解表，助陽解表，滋陰解表，養血解表。
扶正解表是在治療外感病當中一類大法。
我們教材上收了正方四個，益氣解表兩個，助陽解表一個，滋陰解表一個，附方還有一個養血解表。
根據大綱定呢，以及運用的頻率來看，那就主要講三個了。
敗毒散是一類方，餐蘇飲臨床使用是常用，過去當過附方，也當過二類方，我們認為這個常用，從常用度來說應當是個一類方。
麻黃附子細辛湯是張基礎方，理論性很強，實踐性也比較強，就是說做為基礎方來說使用範圍挺寬，所以現在把它當正方。
一種治法的代表，過去做為附方。
過去《傷寒六書》的再造散做為正方。
再造散實際上要學習麻黃附子細辛湯基礎上學再造散。
再造散就是以麻黃附子細辛湯做為一個原型來設計的。
本來麻黃附子細辛湯應該做為一個一類方，但一類方有一個比例，到最後這個方還是定做二類方，但是是很重要的。
扶正解表總的來說，適應證是表證兼正氣虛弱的，講到解表劑，總論和前面汗法的時候提到過，分類根據氣血陰陽體質不足的種類，分為四類：益氣解表，助陽解表，滋陰解表，養血解表。
我們重點討論益氣解表和助陽解表。
氣虛之人外感風寒濕邪。
敗毒散是一類方。
現代一般統一它出處是《太平惠民和劑局方》。
這點近一兩年來出的方劑書，根據《方劑大辭典》考訂的，以這個時間為標準了。
過去《小兒藥證直訣》都寫的這個方名，它主要治療氣虛之人外感風寒濕邪，做為歷來學這個方的第一個疑問，特別有很多人自學，過去像自學考試，剛一看這個主治很難反映出氣虛在哪裡？頂多就脈按之無力，浮脈主表證，按起來沒有力。
其他方面看不出有明顯的氣虛表現。
它的外感風寒濕邪，是這個方主治裡的主體部分，主要部分。
所以惡寒發熱(憎寒壯熱)，頭項強痛，肢體酸疼，無汗，這組基本上是典型的外感風寒挾濕，而且屬於表實證的表現。
這種還是外感風寒表實證，麻黃湯證的基礎加上挾濕，那就類似於九味羌活湯證的外感部份，外感風寒濕邪部份。
除此之外，從體質因素講，這類病人多少會有一些，有一定的正氣不足，但是一般來說，沒有典型氣虛證，沒有那些基礎的氣虛證，鼻塞聲重這一類的，外感挾濕可以形成，咳嗽有痰往往是表濕引動內濕，也可以發生。
胸膈痞滿是因為肺氣不宣，咳嗽有痰，痰可能阻滯氣機不同程度，產生這個胸膈痞滿，這都不屬於主證。
主證仍然是外感風寒濕邪為主的。
它的氣虛的反映呢，主要這個方運用，多用於小兒老人病後，產後，這類外感風寒濕邪。
就是從體質因素上，久病之後的一種體質因素，或者老人小兒，老人們多容易氣虛，功能衰退，小兒屬於元氣未充，臟腑嬌嫩，所以用發散藥的同時，要兼顧，顧護正氣，而且正氣驅邪力量不足。
所以從主治證候分析，第一個，就是說疑點，這氣虛反應在哪裡？氣虛很多反應在體質因素上。
證候表現上不明顯。
這就和後面的參蘇飲區分開。
參蘇飲是它有基礎的氣虛表現，正是由於基礎的氣虛表現，所以它氣虛為脾肺氣虛，脾氣虛了以後運化障礙，運化乏力，水穀不能運化為氣血津液，水反為濕，穀反為滯，他就可以痰多，病理產物多，這個僅僅是咳嗽有痰，這裡病理產物不強調了。
...體質因素反應出來的氣虛特點，以及一定的脾不運濕的問題。
病機以外感風寒濕邪為主，所以全方散寒祛濕是方中主體部份。
散寒祛濕，發散風寒濕，這和九味羌活湯類似。
只能說類似。
因為不管體質因素也好，後來這些也可以用於一定氣虛的人，由於他一定的正氣不足，所以有一定的病理產物產生，配合益氣，總體治法叫益氣解表。
但側重在發散風寒濕邪。
| 君 | 臣 | 佐1 | 佐2 | 佐3 | 佐，使 | ||||||
| 羌活 | 獨活 | 川芎 | 柴胡 | 桔梗 | 枳殼 | 前胡 | 茯苓 | 人參 | 甘草 | 生薑 | 薄荷 |
這方從方劑組成來看，也有很多帶有創造性的，君藥是羌活，獨活同用的。
羌獨活同用體現了祛除一身風寒濕邪，而且增強止痛力量，協同了。
這也是運用歷史上的一種進步了。
你看在唐朝的時候，獨活用得很多，因為那個時候用藥的名稱羌獨活，唐以前不分。
川芎和柴胡，這兩味藥是和這個九味羌活一類不同的，他這裡使用柴胡，有一點正氣不足，需要發散，很多用柴胡，它透的半表，正由於正氣不足，邪容易入裡，前面柴胡解肌，柴胡、葛根，少陽陽明也是病邪入裡化熱過程當中，進入越過經過了體表，經過太陽。
在這裡用柴胡也是考慮到反正有點正氣不足，散的時候，柴胡可以，不是作用於最淺表，而是使半表之邪外散了。
川芎可以增強止痛作用。
又有活血的意義。
所以治風，和活血的相結合，也是後世在祛風藥治痺痛方中常用的方法。
體現治風先治血，散風藥和活血藥同用，加上川芎本身就能夠止痛散邪，正是由於柴胡川芎的運用，對後來這個方，主要就在後世，用於逆流挽舟法治療痢疾初起有表證的。
這兩個藥意義是很大的。
同樣去發散風寒濕邪，那怎麼不用九味羌活湯呢？這也發散風寒濕邪，是考慮了人體正氣可能有所不足情況下，體內病理產物的產生，這方面考慮的多。
到後面參蘇飲，都是考慮這些因素。
參蘇飲體現的也是很清楚，兩個方有很多藥是共同的。
很多基本組合都是那時候形成的。
從宋代形成這個以後，可以說後世對這一組合(配伍)都比較公認了。
川芎、柴胡配在解表止痛這類方劑裡，它的意義既能使發散的層次深一些，又能治風和調血相結合。
佐藥這裡有三組，第一組，桔梗枳殼，就這個時代開始用，後世用的很多，桔梗開宣，枳殼降氣，一結合呢，一升一降，它可以暢通從胸部到脘腹氣機，往往用桔梗枳殼這個結構，多數是在胸脘，胸脘，氣機阻滯，它一升一降，暢通氣機。
不管是津液凝聚成痰，需要化痰，不管是血液瘀滯，需要化瘀，都可以用桔梗枳殼，後面配伍其他方裡可以碰到多次。
前胡茯苓也是常用的一種組合，前胡茯苓，不管這個方，參蘇飲，以後杏蘇散，到清代，時代隔得很久，大家都有個配伍習慣，一個共性，前胡也一點發散作用，辛散，而前胡有降氣作用，降氣化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾滲濕，治生痰之源，考慮咳嗽有痰，脾虛，脾胃可以失運，有一定氣虛程度。
第三組佐藥是人參，是全方分義分析的一個重點，人參在這個方裡，當然這個方的認識也是逐步的，原來就有個方擺在那裡，包括《小兒藥證直訣》《和劑局方》，歷代這個方用得很多，而且基本結構逐漸被人們公認，在分析這個方的基礎上，一直到清代初期，相當於康熙前後，喻昌對這人參的用法在其中，跟助正祛邪和補益元氣區分開來，因為這個方裡，我們講補法時提過，補法有補虛(補元氣)，補法可以用來助正祛邪，這個提出來，它和“有外邪不用補法”並不矛盾，所以喻昌強調用人參三五七分，助正氣鼓邪外出，不是在於補益元氣。
歷來對這個方裡的人參的具體作用，有很多討論，我們教材歸納，認為它可以助正氣鼓邪外出，同時防禦外邪，防止重感。
但歷來討論很多，因為這類人有氣虛體質特點，容易重感。
也有的說人參能益氣，益陰，住正氣可以治汗源，能夠益陰，使發散用的汗出有源。
討論很多，現在把它侷限於兩個方面。
很重要體現人參量少，喻嘉言說予人參三五七分，助正氣鼓邪外出。
全非為了補益元氣，或大補元氣這個意思。
[完]
上次課講到敗毒散的方義分析。
講到人參在方劑裡的配伍意義。
這方中除了反應一些基本結構之外，人參的配伍意義是方義分析的重點。
佐使藥呢，甘草是個助人參益氣，同時調和藥性的。
生薑、薄荷也是歷來的解表方裡常用的基本結構，有的把它看成藥引子。
因為在這類方裡用量比較小，用來疏散表邪。
用薄荷這類偏寒的藥物，可以制約避免辛溫發散太過。
從這個方類的結構來看，它實際上氣血津液兼顧的。
| 羌活 | 獨活 | 川芎 | 柴胡 | 桔梗 | 枳殼 | 前胡 | 茯苓 | 人參 | 甘草 | 生薑 | 薄荷 |
| 君 | 臣 | 佐1 | 佐2 | 佐3 | 佐、使 | ||||||
它在解表的同時，調整內在的氣血津液，這藥物並不少，所以由於這個基礎，後世把它用於痢疾初起有表證，這用得人很多，從明代就有一些人這樣使用，一直到晚清，清代後期像吳鞠通這些醫家，很稱讚它，說是用這個方治療痢疾，屢驗屢效，百發百中，提得很高，《時病論》作者雷少逸也是善用這個方，治療痢疾初起有表證的。
喻嘉言(喻昌)就把這個方治療痢疾初起有表證起了個名，叫逆流挽舟法，那這個逆流挽舟法後來大家也公認了這個名稱，也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指。
所以這個逆流挽舟法後來就沒有用在其他的治療上，就專門治這個。
所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。
那它的道理在哪裡呢？喻嘉言利用這個宋代的方來治療，從他講外邪陷裡成為痢疾，通過疏散表邪，表氣疏通，裡滯亦除，其痢自癒。
他認為這個痢疾是由外邪，人體也一點氣虛，正虛外邪內陷，和那積滯相合，形成這種痢疾，表證還在。
這是一種解釋方法。
從現在看，很多臨床上，就是說有表證也有痢疾，這種感染，胃腸道感染，所以又有寒熱表證，又有裡急後重，腹痛，一定得有膿血。
他比喻就相當於長江三峽那過去拉纖的，如果順流而下用不到拉纖的，逆流挽舟是比喻那個拉纖的，都逆流向上，你既然是從表邪內陷形成的，通過發散，整個是散風、寒、濕，通過發散，使得內陷之邪返表而出，這是個比喻。
如果內陷之邪單用發散都能返表而出的話，光靠這個行不行呢？關鍵這裡還是有調暢氣血津液的作用。
所以這個方，為什麼能逆流挽舟體現這個治法，能夠治療痢疾初起呢？那由於它有一組治內之藥，調整氣血津液的。
實際上，從宋金時代治療痢疾很強調調氣和血。
調氣和血往往針對很具體的病機，仲景時代治療痢疾，考慮濕熱為主，熱毒為主。
仲景漢代，漢到晉，一直到南北朝，唐這個時期，治痢疾基本上是熱毒深入血分，或者濕熱積滯，這類居多。
所以像最早產生於晉代黃連解毒湯，也可以清熱燥濕，用於痢疾。
仲景時代的白頭翁湯，葛根芩連湯，也用來治治療熱毒痢疾，或者就是熱痢。
像葛根芩連湯，還是黃芩、黃連清熱燥濕，但是痢疾引起的腹痛、裡急後重、便膿血，因為腹痛、裡急後重、便膿血是痢疾的共同特點，不管你是濕熱痢或疫毒痢，甚至於寒濕痢，都會不同程度的腹痛、裡急後重、便膿血。
就便膿血來說，也往往反映出赤白的多少，病機的不同，但這類形成以後，體內的氣滯血瘀、氣血失調，濕當然涉及到津液的轉輸，這個方面是它從病因再形成症狀發生中間的病機過程，針對這種病理過程，劉河間提出來：行血則便膿自癒，調氣則後重自除，是在痢疾治療上的一個創舉，相應的總結的芍藥湯，在清熱劑裡要討論。
這裡既然涉及到痢疾，那我們看他的組成裡邊，川芎有活血作用，活血調血，柴胡、枳殼，一升一降，結合了桔梗，暢通氣機，所以暢通氣機，同時像枳殼這類，沒有枳實下氣導滯那麼突出，也有導滯排出病理產物的作用，用茯苓前胡這一類，調整津液，健脾運化津液，所以它是氣血津液兼顧的，一定程度上調整人體氣血津液，痢疾初起有表證，羌活獨活這類的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它實際上是個表裡同治的方，所以後世，從宋以後的明清，很多用這個方治療痢疾。
開始都發現它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整體化熱，熱相不重，這種階段，那覺得這個挺好。
然後這個實踐經驗有了，要把它一個解釋方法上升到理論，而並沒有用它治內的調暢氣血津液這個方法，這種理論，而是喻嘉言總結了個逆流挽舟法，大家覺得這個比喻也挺合適，於是大家都這麼說了，也是做為一種說理工具。
我覺得本身這裡對氣血津液的調暢，一升一降，暢通整體氣機，有能夠活血除濕，針對一些痢疾發生過程當中，不管你感受的濕熱病邪、寒濕病邪，或熱毒病邪，在初起熱像不明顯時，體內氣血津液出現壅滯了，兼有表證，用這個方能改善，這是逆流挽舟法用藥的一個本質特點，並不在於實際的外邪內陷，用解表法來把痢疾直接透掉。
透邪的方很多，為什麼就用這個呢？這個方確實有一組治內的藥，又能調和氣血。
當然現代用於痢疾初起有表證可不可以？可以，但是當中加強調氣和血，又要適當結合現代治痢治本，清熱燥濕這一類。
這是在運用方面，逆流挽舟法。
人參的配伍意義，主要歸納這兩個方面：
整個配伍特點，結合了人參，但實際上人參不是用來大補元氣，補不滯邪，散不傷正，邪正兼顧的，所以成為了益氣解表常用的一個代表方劑。
惡寒發熱，肢體酸楚疼痛，無汗，脈浮按之無力。
它實際上就是外感風寒濕邪，而且屬於表實證，加上體質因素，反映在症狀少，主要是脈像。
外感風熱及陰虛外感者，不可使用。
這個方說明一下，由於在《小兒藥證直訣》裡寫到敗毒散，寫了一名人參敗毒散，所以它又有個名叫人參敗毒散，過去也造成了很多書，寫敗毒散後面加減還有敗毒散加人參，即人參敗毒散，這就錯了，敗毒散本身就叫人參敗毒散。
圍繞著邪的問題，正虛的問題，以及外感風寒是挾濕的，這些特點來展開。
外感風寒濕邪較重，現在我們常用荊防敗毒散，那是去人參的。
氣虛明顯，光那點人參不夠，人參加重，再加黃耆，這也是明顯增強益氣作用。
當然這類方，如果不是風寒挾濕，單是風寒，氣虛明顯，後面參蘇飲是常常首選的。
濕邪較重，風寒是挾濕較重，它往往反映在酸楚疼痛比較突出，這要加一些祛風除濕的，祛風除濕可以治痺痛，這類藥。
咳嗽有痰，如果濕聚成痰，痰量較多，增加化痰的藥。
咳嗽較嚴重，增加宣降肺氣的藥。
痢疾初起的時候，調氣和血止痛，還應該加重，芍藥可以緩急止痛，木香增加行氣止痛力量。
敗毒散去參、薑、薄，再加荊、防。
常用的附方，現代用的較多的是荊防敗毒散。
荊防敗毒散原來這個方是用於瘡瘍初起，瘡瘍初起，整體和局部有這種寒熱表證，有發冷發熱，所以用這個方去掉人參，主要去人參，生薑薄荷加上荊芥防風，裡邊就有調整氣血津液、疏通氣血津液，可以起到散結作用。
發汗解表，消瘡止痛。
瘡瘍初起，紅腫疼痛，惡寒發熱，無汗不渴，舌苔薄白，脈浮數。
為什麼說瘡瘍初起呢？初起都有病邪引起的氣血津液運行障礙，有失去疏通這種特點，而用這個方，一般來說，熱毒之像不明顯，熱毒明顯去人參，可以銀花、連翹結合起來，銀翹敗毒，那就結合清熱解毒了。
要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度，當然用荊防敗毒散為基礎，要有一定寒熱表證。
有的人認為整體的惡寒發熱，瘡瘍往往是局部，局部有發熱發冷，這個方也能用。
這是荊防敗毒散，《攝生眾妙方》原書裡它的一個主治，現代大多數在臨床觀察的話，這荊防敗毒散用於這個羌防劑，常用的這個，用於正氣不虛的外感風寒濕邪，這個感冒，風寒濕感冒這個方用得很多，頻率很高，去人參加荊防。
扶正解表第二個方是參蘇飲。
我們學習討論可以和敗毒散結合起來，對比來學。
這是外感風寒，不是外感風寒濕邪，這是第一個和敗毒散主治不同，惡寒發熱，無汗，頭痛，這是比較典型的外感風寒表實證。
第二個，它有氣虛，而且是比較明顯的氣虛，所以主治裡邊以倦怠乏力，氣短懶言，脈弱來反應它的基礎氣虛見證。
類似於一個四君子湯證，包括像這種情況，這種氣虛，飲食減少了，這類也可以，或者有時候，有食少便溏，典型氣虛證可以有這方面基礎，這是有形的，而不是僅僅從他的體質因素去推導的，這是參蘇飲在正虛方面，和敗毒散又一個差別。
然後從兩者的比例來看，內外的病證比例來看，敗毒散以表證為主，氣虛和相應的類證，比如咳嗽有痰這一類證，是相對比較次要的，那也就是比較輕的。
參蘇飲呢，外感是因為風寒，不是挾濕，但是外來風寒明顯的，而內在由於氣虛以後，脾不運濕，濕聚成痰，痰阻氣機，這方面還是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏於寒痰特點，白痰，痰阻氣機可以胸脘滿悶，有阻滯氣機的特點，那就是說，它的氣虛，以及由氣虛以後脾不運化產生的類證是具體的，不是從體質因素上反映的，所以參蘇飲的主治，和敗毒散的主治，從主治歸納的病機上，有很明顯的差別。
不管表證、裡證，都有明顯差別，而且表證、裡證比例上，參蘇飲裡證也不是很輕的，就是很明顯的，表裡同病當中，差不多，都很重要。
就不像敗毒散，很多敗毒散加減方，它可以裡證忽略不計，所以經驗加減裡去人參，這是運用側重不同的方面。
因為這兩個方證當中，很多相似的，脈都是無力，或者弱，都有表證，感受風寒可有惡寒發熱，頭痛，無汗，敗毒散也是無汗，也是惡寒發熱，但是它頭身酸楚疼痛挾濕，裡證都可以有，比如一個咳嗽有痰，這個咳嗽痰白，相對參蘇飲，參蘇飲往往痰多一些，寒痰比較明顯。
但這個證候和小青龍湯，有沒有相像呢？都是外感風寒，小青龍湯證的外感風寒重一些，從用的藥看得出來，麻桂同用的，做為裡證是寒飲，這是寒痰，寒飲量更多，它強調痰多清稀，這裡寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滯氣機，在肺氣上逆的小青龍湯咳喘，同時發作，往往喘也很突出。
參蘇飲咳嗽，咳嗽發作頻繁能不能喘？會有氣急，咳為主，咳為主。
所以仔細分析這兩個方常用時候，有區別。
臨床還是並不難區別的，以證候來講。
益氣解表，理氣化痰。
從功用呢，它有明顯的氣虛表現，又有明顯風寒表證，因此要益氣解表。
扶正祛邪同時並舉，由於氣虛，脾不運化，產生痰濕，阻滯氣機，化痰理氣並舉，所以化痰理氣是兼顧的，力量都不小。
對這個方來講，所以裡證用藥也很多，而且很多藥是和敗毒散裡用的相反，比它力量大就是了。
| 蘇葉 | 葛根 | 人參 | 半夏 | 陳皮 | 茯苓 | 前胡 | 桔梗 | 枳殼 | 木香 | 甘草 | 生薑 | 大棗 |
| 君 | 臣藥 | 佐1 | 佐2 | 佐、使 | ||||||||
這方裡的君藥是蘇葉，用蘇葉是考慮在發散藥當中它比較平和，它是辛溫的，發散風寒，自身兼有理氣的作用，所以做為一個君藥。
葛根人參這兩位是臣藥，這裡要體會的是像柴胡、葛根這些藥，怎麼用在發散藥當中，用它發表的話，都在什麼證當中，在這裡葛根使用，是考慮到解肌發表，它發表，比最淺表，皮毛往外發表來說要深一層，陽明主肌肉，所以說它解肌發表，蘇葉這些就發散風寒，它是解肌發表。
為什麼這個時候要用重深一層的呢？因為有氣虛。
凡是有一些氣虛特點，發散都要用既有散表的，又有相當於防止表邪開始深一層的情況，你可以解肌往外透，一個接力了。
人參在這裡上升到臣藥，它既有助正祛邪，同時也要糾正體內的氣虛，所以這方裡，人參、茯苓、甘草，類似於四君子湯，沒有用白朮。
人參在這裡益氣補虛，同時助正祛邪。
當然你說參蘇飲裡由於氣虛用點人參，有沒有防邪復入作用呢？它益氣補虛本身也會有，而且從敗毒散以後，人們比較重視防止重感，治療外感，針對這種情況，柯韶伯總結的，治外感他認為不難，不患無以驅之，而患無以禦之。
他說不怕沒有驅邪的，驅邪很好去，而最怕沒有防禦的。
不畏風之不去，而畏風之復來。
也就是說，並不怕風邪不去，最怕它又回來，又回來反這種留連。
那表越來越虛，以後不好收拾。
他說怎麼和正呢？為什麼呢？玄(元)府不閉故也。
表虛之人，玄府(體表)，腠理毛竅，不能固密，表氣虛了，不能防禦。
所以針對不同體質就產生了很多方，用少量人參助正驅邪，同時防禦外邪。
這方實際上也出在《和劑局方》，實際上利用了一些附方，半夏茯苓陳皮和後面的甘草，就是燥濕化痰、和胃降逆的。
治療濕痰的一個基礎方。
濕聚成痰，通過這個方結合加減，治療各類的痰證。
所以在這裡，半夏、陳皮、茯苓、甘草，也可以看出一個治痰、化痰、和胃的一個基本結構。
而其中將來當然要討論到治痰基礎方二陳湯，半夏、陳皮是個非常基本結構了。
茯苓前胡也是後人常用的基本結構，包括現代的一些醫家，現代一些配伍的書裡，很多也總結了這個大家在這方面的經驗，能夠除濕化痰。
除濕化痰和健脾滲濕結合，標本兼顧的一種結構。
桔梗、枳殼又來了，又是暢通氣機，凡是也胸膈滿悶，有痰或者瘀阻滯，這是常用的結構。
這個方比較特殊的呢，用木香，行氣力量較大。
增加了整個方行氣的作用。
因為它主要考慮內在有津液凝聚，咳嗽、痰白，增加行氣力量，有利於津液的佈散。
它是氣和津液兼顧的。
所以它用一些木香，當然臨床上你氣滯，脹悶，這類不突出，當然可以減量，或者不用。
用甘草、生薑、大棗做為佐使藥，甘草既能助人參益氣，也能調和諸藥。
生薑、大棗能調和脾胃，也能調和營衛，調和體表的氣血營衛。
看起來這方裡面有不少藥和敗毒散是相似的，有不少藥的結構基本組合是相似的。
但是主治證候相差比較大，從外邪的風寒濕和風寒的差別，內在氣虛見證的差別，以及濕聚成痰以後，病理產物多少這個差別，還是比較顯著。
所以臨床在適應病證當中，區別是比較明顯的。
散補並行，發散表邪和補氣，這樣散不傷正，補不戀邪。
行津佈津，和行氣相輔相成。
剛才其實我們比較過了，從外邪的比較，而且表裡同病，表裡側重不同，參蘇飲表裡俱重，表裡相當，敗毒散以表證為主。
做為裡證的是體質因素反映的這類氣虛，而且從病邪性質來說不同，風寒濕，風寒表現這個不同。
由於這個虛，參蘇飲較重，所以內在病理產物氣滯痰阻，痰氣的病理產物，參蘇飲比較突出，所以它津氣並調。
辨證要點
惡寒發熱，無汗頭痛，咳痰色白，胸脘滿悶，倦怠無力，苔白，脈弱。
前面八個字是外感風寒表實，後面八個字是痰氣，氣機阻滯，痰濕凝聚了，以後以倦怠無力，脈弱為代表的基礎氣虛表現。
隨證加減
一般來說，在羌防劑，這還是羌防劑的方，宋元時代以後，羌防劑佔得很多，羌防劑時代隨這個加減，惡寒重，一般都是芥、防風、葛根這一類發散藥，麻桂方面少了。
頭痛結合分經論治裡川芎、白芷、蒿本這一類。
現代用這方，木香用的相對少了，如果氣滯兼胸悶，裡邊有陳皮，調整陳皮量，陳皮其實用起來平和得多。
參蘇飲可以把它看做二類方，比較敗毒散來討論，主要重點在兩個方運用當中的差別。
麻黃附子細辛湯是《傷寒論》的方。
發熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。
有的說它表裡俱寒，表裡同病。
表寒就是外感風寒，裡寒是陽氣不足。
陽氣不足具體來講，涉及到腎陽虛了。
所以有的說寒傷腎肺，在第二個是暴啞了，不但治療暴啞暴盲，所以這個方用得非常寬，但是做為原書主治裡邊是陽虛外感風寒，表裡俱寒。
《傷寒論》上說，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
少陰病，就是心腎陽虛，心腎陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，陽氣溫養心神，腎反映出熱力來源，所以腎陽虛本身就有畏寒惡寒的特點。
那外來又感受風寒，那少陰並就心腎陽虛，本身特點是惡寒的，所以張仲景說：少陰病，反發熱，惡寒怎麼反而發熱呢？說明惡寒發熱同時並見，說明是表證，表證脈應當浮的，脈沉者，脈又沉的，又反證了陽氣很虛了，不能鼓動血脈，所以簡單幾句，他描述了一個表裡俱寒，陽虛感受風寒的一個特點。
所以他也應該有惡寒發熱，外感風寒，但發熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這惡寒本身有外來風寒的因素，風寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽虛，特別腎陽虛的基礎，所以惡寒很重，雖重衣厚被，其寒不解，雖然蓋得很多，穿衣服很多，內在之寒，內生之寒，不是一下子，不像較輕的這個，特別是腎陽虛以後，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫清冷這個程度，脈呢，出現沉微，所以從這個病機，表裡俱寒，素體陽虛，外感風寒，是這樣一個特點。
暴啞，突發聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。
暴啞實際上都是感受外寒以後，這要說明的，籠統說這個突然音啞的話，很多原因可以導致，在臨床看，這類突發音啞往往是，不是說完全發不出，發來聲音非常重濁，有些還可以由於寒性收引凝滯，本來長期陽氣不足，不能溫化，就會咽喉部分，像慢性咽炎這些，有痰氣互結，有感受強烈外寒以後，寒傷心腎，就造成了閉阻肺竅。
寒既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質的畏寒和肺竅閉阻，又出現突然的音啞。
這個時候，他應該有一組表證，感受外寒，所以麻黃附子細辛湯很重要有外寒的歷史，內在有陽虛基礎。
所以惡寒發熱同時並見，有外寒表證基礎，神疲欲寐，有時候可以叫神衰欲寐，它是心腎陽虛，結合前面這個，可以惡寒很重，雖重衣厚被不漸，陽虛程度較重，加上脈沉無力，這類特點，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點，包括暴盲，突然看不見，也是大寒犯腎。
這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡養滋潤眼睛，特別是看東西最主要靠黑的瞳仁，所以認為本身陽虛之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受寒之後，腎精不能上升，那濁陰之氣上逆，腎濁上泛，造成突然失明。
在臨床上，這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以後，眼睛模糊了，這用麻黃附子細辛湯治暴啞，用的老師們很多，病案也很多，暴盲醫案裡有，在我們這裡，當然我們這在七十年代了，我們到中醫學院還不久，過去在搞臨床，成都中醫藥大學，當時叫中醫學院，最早四位教授，眼科專家程大夫老師就很會用麻黃附子細辛湯，很喜歡用。
我們方劑教研室的老主任陳紹祖教授，方劑界很有名望，他伯父是個中學老師，工作很熱心，晚上他不在成都市，晚上在宜賓地區輔導學生到深夜，中學生很晚才回去，當時他家裡在鄉下，他在學校一個人住單身宿舍，正好下大雪，雪地裡回去，回去以後，中年人單身，一個人有時就偷懶一點，不燒熱水洗腳，這些很麻煩，想想身體還可以，打點冷水，腳底下搓兩下，趕快擦擦就將就了，比較晚了，早點休息了，第二天感冒了，一兩天以後眼睛看東西模糊了。
趕快看，後來跑到(從地區跑到省城)陳老師介紹程大夫教授看，他聽了病史，診診脈，完了，他說，大寒犯腎，問他怎麼犯腎呢？他腳底在冰涼的水裡，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水裡邊，腳底那湧泉穴怎麼不受寒？大寒直接犯腎，這樣腎精不能上承，腎濁上泛，就造成了黑色瞳仁沒有腎精，他就會看出無神，你看有很多這個眼科這些病，中醫叫青盲，俗話叫睜眼瞎，外形看他沒有什麼壞的地方，哎，他看不見，區別在哪裡呢？區別在上面看得也無神，無神，黑瞳仁是腎精貫注，無神不是腎精是腎濁。
並不是腎精缺了，他就缺一塊，腎濁要上去其位，所以我們補腎精同時要泄腎濁，使腎精復歸其位才能恢復。
所以經常澤瀉、車前這一類，你補腎精當中，要配這個。
才能夠通過泄腎濁，促使腎精復歸其位，從那調解，所以當時用麻黃附子細辛湯，用了一個多禮拜，就各方面，感冒，眼睛視力都恢復了。
這是這個方用於表裡俱寒，內有陽虛，外感風寒，同時可以治療寒傷肺腎的暴啞。
可以治療大寒犯腎，腎精不能上注引起的暴盲這類。
通過病例，我們都覺得有一個體會了。
(完)
上次討論了麻黃附子細辛湯的主治證候，病機分析，從病機來看是陽虛外感風寒，有的簡要稱為表裡俱寒，所以從治法來講，方的功用是助陽解表，這是個基礎方。
是體現了針對基礎病，一種基本結構，這方麻黃、附子、細辛，當然誰做君藥，這討論過，有的你表裡俱寒，麻黃附子聯合起來做，這個我還是主張麻黃附子聯合做君，但有的說這是解表劑，這都有道裡，我們主要體會它的精神，麻黃附子如果聯合做君，那細辛就做臣，體現出類似於一輔二主的特點。
一個臣藥為兩個君藥服務。
麻黃還是有這種發散風寒，你外感風寒嘛，你不管是外感風寒之邪，或者大寒犯腎，這它都要外來之寒，溫必兼散，用麻黃發散風寒，附子溫陽，溫腎助陽；細辛既能助麻黃發散，又能助附子溫腎，細辛說它起發腎氣，起發腎氣和一般溫陽概念不同，有溫腎作用，同時鼓舞腎陽上達。
那腎陽是人體一身陽氣的發源，五臟六腑之陽，非此不能發，從五臟的陽氣直到體表的陽，都以腎陽為發源。
| 君藥 | 麻黃 | 發散風寒 |
| 臣藥 | 附子 | 溫陽，溫腎助陽 |
| 佐藥 | 細辛 | 助麻黃發散，能助附子溫腎 |
所以過去說，胃陽之氣究竟來自於哪裡？都有不同說法，說胃出下焦，這個好理解。
胃出下焦，全身熱力來源在於下焦的腎陽，元陽。
腎陽所以叫元陽。
腎藏精，內寓元陰元陽。
有的說營衛同出中焦，那胃陽之氣要出於中焦了。
《內經》還說，“衛出上焦”。
衛出下焦、中焦、上焦全有，究竟出於哪裡？實際上是三種提法所針對的意思不同，它有一個物質基礎的來源，說衛氣、營衛物質基礎來源，有個熱力來源，熱量，熱力來源，有個輸佈、發散到體表，有個輸佈途徑。
細辛呢，由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發腎氣。
古人說，鼓舞腎陽上達，成為全身熱力來源之處，它有個佈散。
肺呢，又是一個主宣發，使陽氣陰精輸佈到體表，有能使得向上的熱力通過宣佈到體表，那體表的衛陽之氣，這熱力來源。
所以細辛在這裡能夠助附子起發腎氣，助麻黃發散表寒，這是這個方的一個基本結構。
麻黃附子聯合是這個方基本結構。
解除表裡俱寒。
這是我們橫向來看，外有風寒，內有腎陽不足，表裡同病，所以表裡同治。
那治療暴啞，剛才說主治的第二條，暴啞，那實際上是把這種表裡同治的方式異病同治，從治法是轉過來，變成上下同治，本來原書《傷寒論》裡，是反映了表裡同治之方，把它易為上下同治之劑。
因為暴啞是大寒犯腎，又閉肺竅，麻黃可以開宣肺氣，有助於暢通肺竅。
附子呢，溫腎，溫腎祛內寒，可以解決大寒犯腎。
內寒的因素，溫陽祛寒，細辛兩相兼顧，它的發散助麻黃通竅，它起發腎氣，助附子祛內寒，有成為一個上下同治之方。
異病同治，用藥本來橫向的表裡同治，立起來稱為上下同治。
用這個方也能治水腫，包括像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。
但麻黃附子甘草湯比這個方緩和，輕證，比較緩和，麻黃附子細辛湯也可以治療水腫，也是立起來上下同治，肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不通，泛濫，腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕瀦留，那你既可以用麻黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子來溫腎陽，助陽化氣，細辛既能助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發腎氣，所以一方治多病。
這個方是臨床很常用的。
應該有它一定的地位，現在當二類方，有的醫生很喜歡用這個方。
成都有一位挺有名的中醫院院長，用這方用得很好。
我們學生跟他實習，他這方加減化裁治很多病，大家喊他麻辛附老師。
實際上有很多名醫，別人都喊他，比如說擅長用甘露消毒丹的，就喊他甘消老師。
因為像夏季濕熱重時，他一方都在這個變化了，所以這個方是用得很多的。
一般我們使用附子，剛才課間談到附子，喜歡和芍藥同用，比較安全。
現在附子加工的比較好了，但是有的附子用量可以增大，用的較大，和芍藥同用，一般不會有什麼副作用。
附子量增大，芍藥量也增大；附子量越大，芍藥量也增到它的三分之二左右，甚至於跟它差不多。
惡寒重，發熱輕，神疲欲寐，脈沉
惡寒重，發熱輕，因為表裡俱寒，神疲欲寐，脈沉。
這裡寫神疲欲寐，當然和典型的像四逆湯證神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。
典型的四逆湯證那種心腎陽虛，一般來說，用這個方的時候，心腎陽虛來相比四逆湯證輕一點。
如果少陰心腎陽虛比較突出，既使感有一些表寒，表裡俱寒，那還是要照顧到溫裡，避免陽氣浮越，所以這一條就補充這個了。
如果它加重，心腎陽虛重了，標誌是四肢厥冷，很冷，下利清穀，脾腎陽虛。
而且脈不僅僅是沉，脈微欲絕。
這個時候要回陽救逆，先溫其裡，後攻其表。
一般情況先治表，但遇到像陽氣浮越要脫，那你先要回陽救逆，如果再行散的話，加重陽虛欲脫，陰盛格陽的這種可能性。
這是使用注意。
陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人參。
這個是多見的情況。
在《傷寒論》時代，氣候很冷，非常強調陽，溫陽氣，化津液。
益氣的運用，宋以後用的更多，所以後來的，包括後面要講的再造散這類，都是不僅用附子，還要加參、耆。
為什麼呢？既然內在陽虛，內生之寒溫必兼補，要溫補結合。
雖然有外來之寒，麻黃、附子相配，外來之寒，溫必兼散，但是心腎陽虛是很重要的一個方面，這裡寒要溫補結合。
所以多加黃耆、人參。
這類證兼咳嗽，肺氣不宣，可以結合化痰降逆，半夏、杏仁一類的。
濕阻經絡，那就是說，既有陽虛，又感受外寒，外寒風寒又夾濕，反應出外來風寒濕，一般來說，會引發痺證，要注意除濕止痛。
既要散風寒，又要除濕止痛。
這是麻黃附子細辛湯。
人參、黃耆、附子、細辛、羌活、防風、川芎、桂枝、炒白芍、煨生薑、大棗、甘草
助陽益氣、解表散寒
陽氣虛弱，外感風寒證，惡寒發熱，熱輕寒重，無汗肢冷，倦怠嗜臥，面色蒼白，語聲低微，舌淡苔白，脈沉無力，或浮大無力。
下面我們簡要看一下這個附方。
這又是《傷寒六書》上的方，過去當正方，二類方，《傷寒六書》這個方，它是助陽解表的，嚴格的講，助陽益氣解表。
解表發散風寒，助陽益氣解表。
總體上歷來劃分為助陽解表這個範圍。
所以從它這個主治證候來講，有一組陽虛表現，熱輕寒重，惡寒發熱基礎上熱輕寒重，說明既有外來風寒，又有內在的陽虛，寒很重，無汗肢冷，這還是屬於表實證範圍。
陽虛不能溫養四肢。
除陽虛之外，有氣虛，所以它助陽和益氣結合。
像肢體倦怠，面色蒼白，語聲低微，舌淡苔白，這都是一個比較典型的氣虛證。
氣虛證加寒像，陽虛氣虛同時並見，陽氣不足，又加外來的表寒。
治療呢，再造散，《傷寒六書》的，就是前面講的柴葛解肌湯那位作者。
他還是尊重經方的配伍規律，用麻黃附子細辛湯的設計，做為他的基本思路，他覺得陽虛氣虛，用麻黃怕發散太過，陽氣虛弱之人，掌握不好，容易汗多亡陽，所以他覺得麻黃和桂枝比，用桂枝湯代替麻黃。
那桂枝湯散寒，力量很微弱，散寒力量較小，那用桂枝湯不夠怎麼辦呢？它裡面加羌活、防風，他就把麻桂劑、羌防劑又來融合了。
荊防四方來融合了。
仲景時代很少這樣用，我說過仲景沒用過羌活，防風在治表寒當中他很少用的，很少用。
這個他就把羌活、防風，和桂枝湯，合在一起代替麻黃，這樣既保持它一定的發散風寒作用，又能夠用發汗峻劑不至於發散太過，本身陽虛，怕亡陽，這個方裡在溫陽的基礎上用附子，加人參、黃耆。
麻黃附子細辛湯，麻黃用羌活、防風加桂枝來代替。
因為實際上，羌防劑相對麻桂劑來講要平和，它不僅僅是照顧到風寒夾濕了，藥性比較平和，同時能夠止痛。
用附子來溫陽，它又結合參、耆(人參、黃耆)來補氣，溫陽益氣結合，細辛仍然用來既幫助發散，又可以幫助起發腎氣，所以它這樣構成一個方，所以你不必要一味味的背它，就用麻黃附子細辛湯做為一個基本架構，麻黃附子分別，本來經方的基本架構，用時方很多藥來代替改良它。
這個思路，構成一個助陽益氣，解表散寒的方劑了。
所以這個方，也就是時方，這個時代用來治療陽虛外感的一個代表方，一般說助陽解表，都適用再造散來作為代表。
經方以麻黃附子細辛湯來作為代表。
實際上這個方還是從經方當中，這個思路變化出來的，這是再造散。
裡熱積滯實證。
整個瀉下劑，它從下法裡邊講，常用分類現在分為五類。
第一類寒下，因為適應病證，使用注意這些，已經在下法裡都討論過，這裡不重複了。
寒下主要適用於裡熱積滯實證。
這是適應病證。
最主要的代表方：大承氣湯。
這是這類治法一個重點，一類方。
大承氣湯它這名稱承順胃氣下行。
通降下行。
歷來主治證候是陽明腑實證。
陽明麼，胃腸。
胃腸屬於腑，熱實互結於胃腸，具體來說，熱實互結在胃腸是陽明腑實證，從臨床表現來看，前人經常用痞、滿、燥、實四個證來概括它。
所以這也成為它的一個證治要點。
因為從證治來講，大承氣湯證的主治寫了很多，陽明腑實證、熱結旁流證、包括發狂、痙病。
陽明腑實證、熱實互結於胃腸是教材三方面主治，三段主治裡最基本的。
那這部分也就成為證治要點，就是辯證的要點，最起碼的第二，第三段都必須有這個基礎。
都有熱實互結於胃腸這個基礎。
這個胃腸主要現在指腸道了。
雖然說陽明之為病，胃家實是也，是《傷寒論》對陽明病的一個綱領。
胃家包括胃腸，有的時候用胃是廣義的意思。
中醫用名詞它是多義。
經常我們用的胃有廣義狹義等三種類型用法。
有的時候具體說到胃，胃主受納、胃氣上逆這具體指的就是那個飲入於胃那個胃，受納腐熟水穀那個胃。
這就是很具體的了。
有的時候，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃。
我們說肝、心、脾、肺、腎五臟系統中，這個脾包括了脾胃。
有的時候，這個飲食消化功能很正常，說這個人胃氣挺強。
這個胃就包括脾，有最廣義的胃，中醫學經常也用。
並不是直接指消化功能，而是指的一種生機活力。
這個人面色紅潤，但是又明潤含蓄，脈來從容和緩，說有胃氣。
《內經》說，“有胃氣則生，無胃氣則亡，白如豕膏者生，白如枯骨者死”。
白如枯骨者沒有胃氣，象豕膏就是說還有光澤，明潤。
那這個就是有胃氣。
這個胃氣是指的生機活力。
包括望診，包括診脈，胃氣都是生機活力的反應。
這是跟具體脾胃的受納運化，消化功能這個是沒有直接聯繫的。
整個概括人體的一種生機活力。
象《傷寒論》概括陽明病，胃腸它用胃家，胃那一家，胃家實是也。
這個胃概括了腸。
有時候一詞多義了。
所以有些到西學中班上課的學生們，西醫主治醫師們，開始他們很有意思說，中醫很奇怪，他念書念不懂。
他說《傷寒論》說的，胃中有燥屎五六枚，怎麼大便跑到胃裡去了。
這個胃是包括腸，胃家那家子這是包括腸，胃家實，不是你西醫做了潰瘍病手術的那個胃。
所以這個概念就是說，初期學習，很多這個病位上用熱實互結胃腸，實際上陽明腑實以腸為主。
它作為病機分析，證候表現裡，熱實互結，以痞滿燥實這四個字作為它證候的特點。
所謂的痞是自覺證，滿是他覺證。
過去中醫把這種痞、滿、脹這些分得很清。
所謂痞是自覺胸脘悶塞不舒，說“心下痞，按之濡”，“按之濡”就是沒有抵抗感，完全是一種自覺證狀。
是一種悶塞不舒，按下去仍然是軟的，是一種自覺證狀。
病人主訴講出來。
滿就是脘腹脹滿，按之有抵抗感，那就是他覺證狀。
比較起來醫生診斷的時候他就有一種抵抗感，他覺證狀，不是純屬自覺證狀。
這兩類有區分的。
燥指的燥傷津液。
燥傷津液首先就反映在腸中有燥屎。
熱實互結，是熱和飲食糟粕這些互結，灼傷津液，使得這糟粕成為燥屎幹結不下。
主要形容其燥，津傷，舌苔黃燥，也是嚴重的。
黃燥，焦黑都是指津傷的程度。
熱越重越津傷。
體現出熱邪和津傷的程度。
痞滿燥實的實，主要反映兩個。
一個大便秘結不通，一個腹痛拒按。
脈實有力是佐證。
佐證說明它正氣不虛。
因為正氣虛了，單純瀉下不行了，要攻補兼施。
所以痞滿燥實四症俱全，是大承氣湯症的證候特點。
這個是熱實互結於胃腸這個主治。
熱結旁流症，表面上看起來是下利清水、色純青、其氣臭穢。
但是關鍵的這個鑒別診斷，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，而且往往脈實有力。
當然這是指的它沒有傷筋耗氣，沒有到邪實正虛這種程度。
熱結旁流證是燥屎熱實互結胃腸。
但是熱邪作為仲景的《傷寒論》，這個熱還是外來的，太陽到陽明。
如果胃腸沒有燥屎，那是以陽明經熱為主。
表現有燥屎，它可以造成熱實互結了。
熱邪，邪迫津液，熱邪逼迫津液下泄。
隨著燥屎形成，熱邪逼迫津液從熱實互結那個結，燥屎的旁邊流下。
熱邪逼迫，這個時候下利清水、色純青，這種傷陰更快。
很快可以出現心神病變，或者筋脈失養，或者動風，或者熱實內陷心包這類，竅閉神昏這類可以出現。
所以說熱結旁流證是很重的。
到這個階段，一般來說，損傷氣陰很快。
本質上還是熱實互結。
至於下利清水，這個是表面現象。
用大承氣湯治療熱結旁流證，瀉下熱結之後，就消除了熱邪逼迫津液下瀉的這個原因，熱實互結去掉了，那是一種“通因通用”的典型。
所以熱結旁流證用大承氣湯治是，熱結是本質，旁流是假像。
以大承氣湯治療熱結旁流屬於通因通用的一個治法。
教材提到了熱厥證，第三條裡熱厥、痙病。
熱厥證是由於熱實互結在內，清陽不能布散四肢。
因為我們說脾胃升降是人體升降的中樞。
脾主四肢，清陽實四肢。
如果熱實互結阻滯氣機，陽氣不能布達四肢就出現真熱假寒，裡邊熱實互結很重，但是四肢，特別是遠端手足可以發涼。
這個是真熱假寒證。
治療方法仍然攻下熱實互結，氣機通暢，陽氣布散，熱厥可以恢復。
這種方法屬於寒因寒用，第一個寒因，表面假像是寒，可以手足逆冷。
“寒用”用大承氣湯，寒涼藥，寒因寒用的一個典型。
痙病是由於熱盛傷津，筋脈失養，特別是象熱結旁流這些傷耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脈失養。
發狂是指的熱擾心神，這也是陽明腑實證發展過程中常見的。
大承氣湯用來治療急腹症，它作為基礎方，用來治療急腹症，特別是腸梗阻一類，單純性腸梗阻一類。
過去是遇到腸梗阻就要動手術，有很多可以避免手術，象單純性腸梗阻，有些麻痹性腸梗阻，那個是腸梗阻當中占比例很大的，可以避免做手術。
瀉下熱結的峻下方
這個方從功用來看，這是屬於瀉下熱結中間的峻下方。
峻下也就是說瀉下力量較強。
| 大黃 | 瀉實 |
| 芒硝 | 軟堅 |
| 枳實 | 消痞 |
| 厚朴 | 除滿 |
從方解來說，它是四味藥。
我們可以把它理解作痞滿燥實四證，剛好一個藥對一症。
簡單來說，大黃瀉實，芒硝軟堅，枳實消痞，厚朴除滿。
正好這四個藥針對這方面。
當然這是協同了。
簡單進行理解就這樣了。
大黃苦寒通降的，熱實互結主要靠它蕩滌瀉下；芒硝是鹹寒的，鹹寒潤燥軟堅，增強大黃的瀉下作用；厚朴下氣除滿，行氣下氣，消除脹滿；枳實也是行氣藥，行氣消痞。
它不痞滿燥實四症嗎，四個藥對待了。
用法方面，這個方很講究。
大黃後下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳實是先熬的。
因為它要保證它的攻下力量強。
大黃後下，象《傷寒來蘇集》總結“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩行”。
越熟的越走在後面。
當然這四個藥，大黃後下，芒硝溶化服的。
所以走在最前面是哪個呢？是芒硝，因為它煮都不煮，緊跟著是大黃，最後還是厚朴，枳實。
這雖然四個藥不多，發揮作用的層次，通過這服法的不同體現出來。
作為大承氣湯，痞滿燥實四症俱全了。
它是峻下的，也是這類寒下的一種代表。
用它呢，因為攻下屬於峻下，屬於一般體虛要慎用，或者攻補兼施。
用這個方，中病即止。
通了就要停用，哪怕積滯沒有都攻掉，只要通了就要停用。
繼續用要換方。
後面應該採取即使還需要攻下都應該或者清下、或者緩下一類的，而且要照顧正氣。
瀉下之餘，定無完氣了。
對於正氣損傷也是明顯的。
傷及正氣的反應主要是氣虛津虧這個方面居多了。
第一個方劑，大承氣湯，這個大承氣湯，從它的主治證候，病機分析到方義分析，功效歸納，到最後變證要點，基本我們都討論完了。
下面呢，從大承氣湯演變到小承氣湯、調胃承氣湯，以及現代中西醫結合，治急腹證所配的複方大承氣湯，形成了一個系列，特別是三承氣湯，是做為大承氣湯這個系列裡不可分割的組成部分。
下面我們就討論附方，小承氣湯。
大黃(四兩)、厚朴(二兩)、枳實(三枚大者)
輕下熱結
陽明腑實輕證，譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾，或痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重者。
| 大承氣湯 | 小承氣湯 |
| 痞滿燥實 | 痞滿實而不燥 |
小承氣湯也是《傷寒論》的方。
它主治證候，我們根據大承氣湯主證來對比，大承氣湯是痞滿燥實，四證俱全，即使它可以用於熱結旁流證，或者熱厥、痙病、發狂，這些都是屬於在熱實互結基礎上發生的，熱實互結在大承氣湯證裡，相對是重證，所以要峻下熱結，小承氣湯證是輕下熱結，在《傷寒論》裡，形容小承氣湯證，說它是一有一個特徵是，初頭硬，後必溏，大便秘結，大便不好解，開始是硬的，後面會軟的，這和大承氣湯燥屎的特點，燥屎、燥結特點就不同，說明它燥結不甚，而是痞滿燥實四證當中燥證不具，而是熱實互結輕證，熱實互結阻滯氣機，這是有的，痞滿有的，當然也不是很重。
所以從病機和大承氣湯比，它具有痞滿實而不燥，臨床燥屎內結，燥實不重，所以有大便秘結現像，往往有初頭硬，後必溏這個特點，這是小承氣湯治療的一個方面。
如果說用於痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重，痢疾一般是濕熱，濕熱鬱滯腸道，搏結氣血造成的。
因為它有濕熱積滯，而且這類屬於較輕的，用小承氣湯能夠攻下積滯，它雖然輕下，反能攻下積滯，熱毒搏結氣血，大黃也能起到通因通用，清熱解毒，解除熱毒的作用。
所以這個小承氣湯，用於痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重，因為裡面有調氣和血的成份，體現通因通用的思想。
這裡也就是異病同治，在主治方面的體現。
小承氣湯和大承氣湯比較，大黃量是沒有變，厚朴量減少了，只剩四分之一。
枳實也減少了，而且大黃又不後下，那這個方瀉下作用，就緩和得多，叫它輕下熱結。
後世有很多方劑，利用小承氣湯做為一個基礎方，經過配伍，也經常用於兼有熱實互結的證候，所以這個方，既是大承氣湯衍生出來的加減方，又成為一類病證的熱實互結不甚的，這一類的基礎方。
大黃、甘草、芒硝
緩下熱結
陽明病胃腸燥熱證，大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數，以及胃腸熱盛而致發斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。
調胃承氣湯也是《傷寒論》上，承氣系列裡面一個很有名的方。
它的組成，是大承氣湯去掉厚朴、枳實，加上甘草，以這個煎服法來講，這個方是大黃和甘草同煎，甘草能夠緩和藥性，遇寒可以緩其寒，遇熱可以緩其熱，和大黃同煎，大大地緩和了大黃的清熱瀉下作用。
芒硝融化服，整個方體現了一個緩下。
調胃承氣湯名稱叫調胃，實際上調胃有和胃的意思。
通過清熱通下和胃，一個是使胃氣下行，恢復下行。
一個能通過暢通腑氣，暢通胃腸腑氣，使上部之熱下行，所以這方常用來起到釜底抽薪的作用。
它也是常用作緩下熱結的一個基礎方。
後世運用這個基礎方來配伍，往往在兩種情況，一種情況有大便燥結，但是阻滯氣機不明顯，所以從痞滿燥實四證來講，氣滯造成的痞滿不明顯，這種情況清熱瀉下用調胃承氣，還有一類用調胃承氣，是上部有熱。
特別是胃脘以上，胸膈，甚至於包括頭面咽喉，上焦有熱用這個方，它可以起到以瀉代清，釜底抽薪，這個作用。
所以後世在這方面用的反而多起來，
譬如像血熱上衝，吐血衄血等等，用這個方，釜底抽薪，引熱下行，治上通過治下來體現了。
所以從主治來講，說他陽明病胃腸燥熱證。
這個胃腸燥熱證，沒有談到他一定有沒有大便不通，可以用於大便不通，沒有大便不通這個也能用，就是上部熱盛，它引熱下行，比如上部口渴心煩，而且陣陣發熱，像這種就反映了上部的熱，胃腸有熱，熱性升散，造成了比如發斑、兔衄，口齒咽喉腫痛，用它來引熱下行，釜底抽薪。
因為陽明腑實證比較輕，比較輕證，這個熱實互結，阻滯氣機不明顯，腹中可以有一些脹痛。
但是不是痞、滿、脹、痛很重，那也可以用調胃承氣湯緩下熱結。
所以這三個方，一個峻下，一個輕下，一個緩下。
針對性各有不同。
所以痞滿燥實四證俱全的，大承氣湯做為參照。
(通過)比較體會這三個的不同。
厚朴、炒萊菔子、枳殼、桃仁、赤芍、大黃、芒硝
單純性腸梗阻，屬於陽明腑實而氣脹較明顯者。
這個複方大承氣湯，是中西醫結合治療急腹證期間的成果。
從精神來講，就考慮到大承氣湯瀉下陽明腑實，這是用多少年，都是確有成效的。
但是針對像腸梗阻，單純性麻痺性腸梗阻這一類，如果延誤時間長一點，可以有氣機阻滯，熱實互結阻滯氣機，氣滯導致血瘀，也就是說，很多腸梗阻，造成壞死的很重要原因，所以在大承氣湯基礎上，加了活血行氣的力量。
桃仁、赤芍是在活血化瘀當中，療效確鑿又藥性比較平和，加萊菔子，既能行氣，暢通腑氣，側重在降氣。
同時萊菔子還能消積導滯。
所以這個方，60年代到70年代用得很多。
寒下法現在相對來說，在我們中醫的醫院，地區一級以下醫院，很多還在用。
但適用於重症，有些危重症或者大承氣急下存陰這類相對少了。
因為遇到這類證都，哪怕中醫院大一點，中醫學院附屬醫院，這一類，很多都馬上中西醫結合，以西醫為主治療。
但實際上這套方法，我覺得還是很不錯的。
我剛工作的時候，用這套方法，能夠減少做手術的例數。
我們也從用這個體現到中醫治法的很多好處。
特別當時剛剛，文革當中，離開北京分配到一些邊遠地區，少數民族地區，山區，當地的西醫條件是比較差的，並不是人少，也並不是設備沒有，而是西醫它需要，學生畢業需要一個時間，一個過程。
我記得當時我們到四川省甘崰壯族自治州，參加軍隊一個醫療隊，去到瀘定縣的縣醫院，同時又是醫療隊，同時幫助醫院工作。
那個山區有很多地方，比如吃柿子、黑棗這類，像北京郊區有一段時間也很多，腸梗阻發病率很高。
我記得在北京，讀書實習的期間，實習西醫課期間，老師帶我們到北京延慶一帶，山裡面，這類病人，當時交通不便，車都通不進去。
走路進山都走三、四小時，只有騎毛驢了，那種情況下，西醫的手術設備，這些不可能。
所以我們西醫老師也無能為力。
所以做為一般的常見病，這類的，一些農村的巡迴治療一下，但有一次遇到腸梗阻，我們一個西醫老師，三個中醫專業學生，就跟他學西醫，但遇到這個腸梗阻病人怎麼辦呢？要運出去很困難，運到公路起碼好幾個小時翻山，當時病人情況也怕路上出問題。
路上是沒有人家的。
後來跟老師商量，他說，你們不是討論的時候說，當時跟著在北京看著老師治病，中醫老師用這個方，後來我記得一毛一分錢，當時就把腸梗阻治好了。
那時也就是，當時還沒有複方大承氣湯，就大承氣湯為主的，結合一些黃龍湯，那種結構來調整。
三個同學商量了一下，也能起作用。
後來給我印象最深的，那就是剛工作以後，四川那個山區腸梗阻也挺多，所以也就是實踐當中體現了中西醫結合的一種好處。
所以用複方大承氣湯的話，必然要遇到一些問題，梗阻病人嘔吐很厲害，很難接受你的藥。
光用那個反佐方法，也解決不了問題，而且正氣很快氣陰虧虛，營陰要脫了。
各類情況都可能碰到。
一開始用中西醫結合方法，用複方大承氣湯來治陽明腑實證，是個偶然的情況下使用，原來那醫院裡有個外科醫生，過去從部隊上下來的，衛生隊長出身，護士出身，做手術做得非常好，但是他沒有系統學習過，西醫的醫學知識，所以大家喊他叫開刀匠，診斷時必須要醫生來診斷。
告訴他這士什麼病，從哪裡開。
因為他從野戰醫院手術做慣了，就會做，不知道它的診斷。
做完以後，醫囑善後都是其他人處理，這是很特殊，很少見的這麼一位醫生。
所以為了培養他，把他送到四川醫學院去學一年。
這學一年沒人開刀了。
所以那一次來了個老太太，情況本身也不好，後來我們看，應該說是到達陽明腑實，氣陰兩傷的程度了。
西醫保守方法，各種方法都用了，腸梗阻有時候用顛頗療法。
因為那個醫療隊裡，西醫的內科醫生這些也不熟，外科都是野戰外科。
後來這病人就不治了。
第二天又收了一個病人，這病人比較特殊，在當地還是很有影響很有名的一個勞動模範級，影響比較大的這麼一個病人。
他是前兩天做了腹股溝斜疝的手術以後，受手術刺繼發麻痺性腸梗阻，應該不是很重的。
但是當時我們的醫療隊的組成，那時有九位是四川以外的，像上海第一醫學院，第二醫學院，廣州中山醫學院，北京中醫學院，北京醫學院，這些構成的。
這些學生畢業到那裡工作，其他那個，當地還有，所以這些西醫，也是畢業了不久，所以腹股溝斜疝手術他們做了，做了這個繼發這個病，第二次又來外科做手術，就不敢處理了。
而且這個人做了腹股溝斜疝手術，在家裡待了兩天後才來，情況都不是很好了。
脹、疼痛很厲害。
當時還有一些政治影響問題，西醫年輕醫生不敢弄，醫療隊隊長，部隊的，就大家商量會診，會診不做手術看來肯定不行，那地方，現在大渡河邊的公路通得可以了，那個時候都翻山，到縣城州府要走兩天，所以打電話請州裡醫療隊來支援做的話，最快速度一天半以後可能趕到，估計這個病人這個狀況不行了，所以逼得沒有辦法了，大家商量說，中醫有沒有辦法？當時我們有兩三位，中醫學院畢業的同學就商量，那個時候年輕，膽也大，我就跟我們老師說，我們治過腸梗阻，坐一起商量，西醫不相信你這個能治，他就問，你用什麼方呀？那個時候，當然在學校裡附屬醫院，看過老師用複方大承氣湯，中西醫結合這一套，西醫問很多問題，他這病要胃腸減壓，你還往裡灌中藥，加重他的負擔，病情惡話你怎麼處理？他吐，你怎麼處理？就是一個個問題，不能接受藥，那後來中西醫結合嘛，我們提出來的是幾方面，你用這個方的話，一個呢，我灌了藥以後，20分鐘以後，最長30分鐘，20~30分鐘以後抽出來，這個等於不灌了。
你胃腸減壓抽出來。
過了20~30分鐘，我又灌一次。
灌一次也就是20~30豪升，不多，但次數多，反覆的灌，過20~30分鐘又抽。
他總能吸收。
同時加大芒硝用量來灌腸，芒硝溶服，一部分方劑是用來內服，一部分用來灌腸，這個做法兩頭夾攻，這樣會師就好了，解決問題。
他吐，那就足三里，叫家裡人平時按摩足三里，當時也不是每次後來藥都注射了，後來用穴位注射的方法。
那個年代不是有新療法，穴位注射嗎？穴位注射就打點西藥好了。
打一點冬眠靈，它止吐效果挺好。
所以後來他就沒有吐，但是由於延誤時間長了，病人整體情況比較差一些，後來用的這個同時，參附湯這些在其他時間，也在灌上去。
我記得那時候年輕人，想了按中醫這個，該用什麼就用什麼，西醫實際上就是除了補點液，其他辦法沒有。
不做手術沒有辦法。
那邊醫療隊也往這邊趕，這邊一天一夜用七付藥。
因為煎熬一次，又分很多次吃，同時又藥灌腸，一天一夜當中要用得很多，大家天天守著這個病房。
終於一天一夜差不多的時候，到清早，護士說，一下子就通了。
一開始有點通，護士來說，家人說有點打屁了，外科上一屁值千金！對吧？西醫不相信，是不是哦，當然這個東西也找不到證據。
後來有一點通了，西醫也不相信。
這個可能是你灌腸遠端出來的，這個不能算。
到最後一下，全部通了。
等手術隊將近又過了大半天，趕到的時候，不用做手術了。
一周後出院了。
所以醫療隊很奇怪，你中藥能夠治，這是典型的一種中西醫結合了。
能夠解決這個，那以後就固定一些方案在觀察，就那一年，總共十例腸梗阻病人，一個都沒做手術，全部用這個中西醫結合的方法。
那是69,70,71前後這段時間。
在外面報導裡，中西結合治腸梗阻，複方大承氣這一類的方。
成功率很高。
當然你這個是腸梗阻出現，當中屬於麻痺性單純性的，比例最大的。
你不能用絞窄性的這類試，這類還是要做手術的。
從這個方的運用，我們剛剛嚐到這個甜果，因為在那段時間在基層，包括很多急症，很多重症，用中醫中藥起作用，也挽救了不少生命。
所以說不是中醫不能治急症，經過這個才能夠相信，而且很多西醫的醫生，他們看了以後，主動要求來學。
辦西醫學中醫班。
所以最早我在那個醫院，辦西醫學中醫班就是從這個以後。
第二年開是搞這個。
以後我們醫院的幾個老師，單獨搞一個，像中專衛生學校一樣，就中醫專業的。
所以中西醫結合在這些方面，的確當年還能發揮這些長處。
有這個苗頭。
但是你要說這種治療方式，對於現在觀察那個經濟方面，它是效益很低的。
因為那些藥物都是不值錢的。
但是社會效益的確很好。
我們後面講到一些方的應用，的確是很不錯的。
大承氣這類的寒下，有時能起到意想不到的效果。
所以我那時候在想，當初《儒門事親》張子和，他能夠汗、吐、下，三法賅盡治病，什麼都用這個來，他肯定總結了很豐富的經驗。
當然大承氣湯為參照標準。
如果說氣滯不明顯，熱實互結較輕，或者說熱邪鬱於上部為主。
要使它引熱下行，以瀉代清，可以用調胃承氣湯，調胃承氣湯很重要的特點，大黃和甘草同煎，芒硝溶化，這體現的功效是緩治。
小承氣湯，它是痞、滿、實而不燥，燥實互結不重，所以大黃和減量以後的枳實、厚朴同煎。
起到輕下熱結的作用。
用於陽明熱結輕證。
所以這三個承氣湯的比較，是大承氣湯為代表的，寒下法的一個重點。
現在一般這類方，要照顧到一些配伍活血的，平和的活血行氣藥，所以像複方大承氣湯，它增加行氣活血作用，防止這類陽明腑實，導致腸道血瘀組織壞死，有這個作用，所以從這個配伍，除了大黃也能作用到血分，照顧到血分，但是加了像赤芍、桃仁這些，通暢血行，在這方面更好。
大黃牡丹湯是治療腸癰的一個常用方。
也可以算是基礎方劑。
過去就是直接用這個方，根據它熱毒的輕重，濕阻的情況，瘀血的情況，加味。
後來中西醫結合治急腹症，用大黃牡丹湯做為基礎方辨證，產生了三個治療闌尾炎的常用方。
教材上有。
因為這三個方在內科治腸癰裡面他們也有這個方，要重點討論了。
所以方劑裡，一般就印在上面做參考。
主要討論大黃牡丹湯。
所以它又是一個治療腸癰的一個基礎方。
我們中醫學對腸癰，這方治療闌尾炎很好的。
當然中醫這個腸癰，比闌尾炎範圍寬。
但大黃牡丹湯側重於治闌尾炎的效果，大家是肯定的。
腸癰形成的原因，歷來對腸癰成因歸納為下面三個：
後世逐漸又補充了，認為飯後急走或者摔跤、墜下、損傷腸絡，也可以導致腸道氣血瘀滯，那就跟一些一定程度的外傷這類有關。
中醫傳統的各個書裡，提法裡面有這樣一些。
| 腸癰初起,濕熱鬱腸道 | 濕熱搏結氣血 | 鬱熱成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞 |
| 濕熱濕滯腸中，不涉膀胱 | 小便自調 | |
| 氣血鬱滯，營衛失和 | 時時發熱， | |
| 濕熱鬱蒸 | 舌苔黃膩，脈來滑數 |
從它的病機來講，主要和濕熱有關。
過去都說大黃牡丹湯用於腸癰初起，尤其是腸癰初起膿還未形成，但實際上已成未成都在用，關鍵是靈活加減。
有各種原因導致濕熱阻滯在腸道，搏結氣血，腐敗血肉，造成局部腫、痞，痞就是悶塞不舒，腫脹。
疼痛非常劇烈，不通則痛。
濕熱在腸道搏結氣血，瘀結成癰，我們說濕熱瘀結成毒，在腸道可以形成像痢疾一類的，它這個癰瘍發於腸道而已，內癰，初期瘀結在右下腹，右少腹疼痛拒按。
為什麼呢？腸癰發生，中醫過去都認識到闌門那一帶好發，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有腫脹這個特點。
小便自調，主治當中是一種鑑別診斷，考慮下面疼痛(右少腹疼痛拒按)，疼痛也很劇烈，其痛如淋證的痛，但是小便自調，排除在水分，而涉及到血分。
涉及到氣血的瘀滯，這是一種鑑別診斷，由於氣血瘀滯，瘀結成癰，成癰開始就相當於體表有紅腫熱痛，以後腐敗血肉可以化膿了，那癰就完全成熟了。
在這個腸癰已成的過程當中，化膿過程當中，造成氣血以及營衛的不和，所以可以陣陣的發熱、發冷。
這個一陣產生發冷發熱，反應出內在的腸癰已成，這種發冷發熱可以是整體的，也可以是局部的。
從整體由於濕熱鬱蒸所造成，舌苔可以黃膩，黃膩反應濕熱，要看它濕熱的程度，苔薄還是厚，脈來滑數，裡面有濕邪。
濕邪鬱結，搏結氣血，形成熱毒。
或者沒有化膿，形成腫塊在腸道，或者腐敗血肉，腸癰已成，它就化膿了。
所以從主治證候來講，疾病性質是實證為主，是實證，濕熱搏結氣血，形成一種熱毒現象，熱毒搏結氣血，就考慮氣血津液當中，氣滯血瘀濕阻這個現象都有，實際上形成的這個膿，是痰、瘀的相結合。
津液鬱滯和血液鬱滯，痰、瘀的結合。
所以在治療當中考慮要瀉熱，濕熱已經形成熱毒。
瀉熱破瘀，散結消腫。
它在沒有成，沒有化膿的瘀腫階段就要散結消腫。
原方用於腸癰初起，甚至於《金匱》還講當膿已成不可用也。
當然後來一般很多都認為都還可以用。
已成、未成都可以用，最好用在腸癰初起。
初起更重要是在散結消腫、散熱破瘀。
這個大黃牡丹湯，雖然這個方，從仲景《金匱要略》以後，《肘後方》到《劉涓子鬼遺方》《千金方》到宋代很多方書裡都有，名字上不大一樣，也有叫大黃牡丹皮湯，《金匱要略》是叫大黃牡丹湯，後世有很多大黃牡丹湯是藥味差一點，藥味藥量有變化。
有的時候這個方劑名稱，一個字看起來一樣的意思，牡丹湯牡丹皮湯，都用牡丹皮，那可能就不是那個方，就像我們所說的桃核承氣湯和桃仁承氣湯，有一年考試，衛生部組織，《健康報》上考試題，它就故意寫桃仁承氣湯，大家把它當是桃核承氣湯，往往這個題就做錯了。
桃仁承氣湯多得多，歷代很多，各個組成有不同的，桃核承氣湯一般就是指的仲景這個方。
所以大黃牡丹湯，這個方叫牡丹湯，牡丹皮湯就成了別的書裡頭別的方了。
| 君 | 大黃 | 瀉下通腑、化瘀 |
| 丹皮 | 活血化瘀、涼血 | |
| 臣 | 芒硝 | 瀉下通腑 |
| 桃仁 | 活血化瘀、通腑 | |
| 佐 | (冬)瓜子 | 祛濕 |
大黃牡丹湯的構成，實際上大黃芒硝，丹皮桃仁是兩類，一個是，它不是相當於熱濕互結嗎？濕熱在腸道一般都會結合它的積滯，這實邪了，所以導致氣些瘀滯，這是實證。
所以大黃芒硝有攻下通腑，瀉下通腑，大黃又能有一定的化瘀作用。
主要是瀉熱，瀉熱通腑。
丹皮桃仁呢，當然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消腫，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。
同時丹皮來能涼血，涼血有解毒作用。
從君臣佐使來看，一般都是以大黃、丹皮為君，因為它叫大黃牡丹湯。
選涼血解毒散瘀的丹皮，和瀉下通腑的大黃，相結合作為君藥。
芒硝增強大黃的通腑作用，瀉下作用。
桃仁增加丹皮的化瘀消腫作用。
這形成了一個基本架構。
佐藥是冬瓜子，原書裡就寫瓜子。
現在的習慣都是處方，你不會寫個瓜子了。
原書這個瓜子，後世有主張是冬瓜子，這個佔多數，有主張用甜瓜子，有的還說絲瓜子。
冬瓜子呢，利濕力量強，大多數是用它。
也有些人認為，濕重了，特別初起，用冬瓜子更好，如果瘀滯比較重，氣血瘀滯比較重，有有用絲瓜子。
歷來還是古代醫家區分上，有這樣的區分。
現在主張呢，這幾個瓜子都可以，以冬瓜子祛濕力量較好，有助於排膿。
同時祛濕力量好，也有助於消腫。
這是一個治療腸癰，瀉熱破瘀的一個基礎方。
就大黃牡丹湯來講，它主要還是立足於消腫，能夠初期消除，如果發燒，舌紅，脈數，脈滑數有力，這種熱毒重，體現熱毒重的，像銀花、蒲公英，這些藥結合。
要增加清熱解毒，這個方清熱解毒不夠。
所以後來在三個治療闌尾炎方裡，經常都配上金銀花，金銀花清熱解毒，增加全方的清熱解毒作用。
所以在運用大黃牡丹湯當中，特別要注意的就是往往考慮三個方面的適應問題。
它是個基礎方。
一般從這幾個方面，你要去分析那三個治闌尾炎的方，它實際上就是照這幾個方面。
一個方面比如行氣活血，增加散結的作用，一個增加清熱解毒的作用，再一個膿已成，需要排膿，需要利濕，這類還是要暢通腑氣，但是用藥有些差別。
右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數。
大家一般都知道，闌尾炎發生了，中醫把它叫腸癰，好發於闌門這個部位。
苔黃膩，脈滑數反應出屬於熱證實證。
濕熱搏結氣血。
腸癰潰後，以及老人、孕婦，產後或體虛者不宜使用。
腸癰破潰以後，不能用太大力量，攻堅散結。
所以我們說的熱毒重的，加清熱解毒，這是常用的。
在中西醫結合治療急腹證的資料裡面，那幾個治療腸癰的方，像金銀花、蒲公英都經常出現。
血瘀較重，加這些有暢通血行，有助於消腫，特別是在初期。
所以大黃牡丹湯，原來《金匱要略》寫的是腸癰初起，而且膿已成不用了。
後來認為農已成可以用，歷代醫家的爭論，這個方面的方論很多。
寒下，就以這兩個，一個大承氣湯，一個大黃牡丹湯，作為兩個一類方。
也代表了瀉下劑裡面的，寒下是主要部分。
後面連著很多，都是二類方。
裡寒積滯實證。
上次討論了寒下法，這節課開始討論溫下法。
溫下法針對了裡寒積滯，裡寒積滯還是以實證為主。
當然其中有虛實夾雜的，比如像溫脾湯。
但做為下法，它針對的呢，它還是以積滯實證為主。
這裡談到裡寒積滯，裡寒的形成，那還要有個寒的來路。
我們前面說，裡寒證形成，有外來直中的，有寒從中生的。
所以這個裡寒積滯實證，在臨床上要首先區分，這個寒是外來的，還是內在陽氣不足產生的。
外來之寒，溫必兼散。
內生之寒，溫必兼補，要溫補結合。
從功用上看，根據教學大綱，課堂講授兩個方，一個大黃附子湯，一個溫脾湯。
溫脾湯是溫補結合的，大黃附子湯是溫散結合的，相比來講，大黃附子湯是一種寒實積滯，也是裡寒積滯實證。
溫脾湯是虛實夾雜證，這是兩方面的一種治法的代表。
大黃附子湯屬二類方。
主要掌握它證候形成特點，和它的用藥特點。
二類方它不像一類方，是全面掌握的。
寒積裡實證
從主治證的病機特點來看，寒積裡實證，對這個證的認識，歷來討論的比較多，有幾個疑點，首先一個，這個寒是哪裡來的？以往有些提法比較模糊，既提它陽氣不足，又提它寒邪入裡。
寒邪入裡有外寒的味道。
陽氣不足，有內寒產生的意思。
如果說是虛寒證為基礎這個寒，然後寒性收引凝滯，導致寒實或者冷積，鬱滯再當然以腸道為主，那這就不是純的一個寒積裡實，治療上就應該溫補結合。
而大黃附子湯，它寒邪積滯，阻於腸道，而且都認為寒邪入裡，治法上體現的是散寒。
從古到今很多方書，提到它都是溫散，而且正氣基本不虛，它沒有配補益藥。
所以說應該說這方，是寒積裡實，是實證為主。
那有這個寒邪，即使是外來直中的寒邪，傷不傷陽呢？不同程度會有傷損陽氣，但在這裡不是主要的，不是個很突出的。
所以從主治證候分析來說，病位是寒邪積阻於腸道，寒性收引凝滯，導致腹痛。
而且寒邪收引，腑氣不通，可以腹痛便秘。
至於這個寒滯厥陰，歷來有兩種看法，它反應出脅下偏痛。
有的人說這個脅下偏痛的偏是寫錯了。
應該是脅下滿痛。
是錯簡了。
有些醫家有這個認識。
有些醫家根據脅下厥陰經所經過的地方，是寒邪直中厥陰所導致，厥陰經有寒，所以脅下偏痛。
但是有一部分醫家，這個比例相當多，就是說病位主要還是在腸道。
所以脅下偏痛應該是脅腹滿痛。
還是寒邪凝滯造成的。
由於腹痛影響到脅，是這樣認識的。
至於發熱，歷來也有兩種看法，有一類認為這個發熱，他不是有手足逆冷，手足厥冷嗎？是有發熱，又有逆冷，外來寒邪侵犯造成的。
所以用細辛，一來以發散，但是多數認為是陽氣被鬱，體內陽氣被寒邪鬱而，入裡之寒，鬱而化熱。
有發熱。
寒實證的舌像脈像，苔白膩，脈弦緊。
都是一種實證的表現。
所以大黃附子湯證是寒積裡實證。
我看法是腑氣不通，寒相突出，寒性收引凝滯，腹痛便秘這一派偏寒像，虛證不明顯。
多數是寒邪直中，造成傷及胃腸為主。
也包括我們前面所講，像常用類，偏寒證，正氣不虛的。
大黃附子湯證，也常出現。
也包括像用於腸梗阻之類的，這類大便不通的偏於寒證的，正氣不虛的這類。
這個方也可以做為基礎方。
因為當年在這方面的研究當中，溫脾湯也好，大黃附子湯也好，都做為基礎方在使用了。
另外，正氣比較壯實的，過食生冷導致胃腸寒積，正氣不虛，也屬於這一類寒積裡實證，這是做於一個成因來說，所以從治法來講，裡寒要溫裡，要散寒，溫散的結合，同時通便止痛，所以以往對這個證候的分析，一個是寒哪裡來，裡寒證形成是兩個大的方面。
(1)陽虛寒從中生。
(2)外來寒邪直中。
外來寒邪直中可以由氣候因素，可以由飲食因素的，飲食生冷這些。
從這個看，過去有的提到陽氣不足，你既然感受寒邪，直中也好，過食生冷也好，也可以導致陽氣受傷。
但是做為整個證候成因，和它的病機特點來說，還是實證為主的。
溫裡散寒。
| 附子 | 大黃 | 細辛 |
| 君 | 臣 | |
所以從這個方裡的用藥，大黃附子聯合做君，溫裡祛寒和瀉下通腑相結合，這裡附子、大黃相配，一般來講，附子量大於大黃，使全方體現出以溫為主，溫下結合的基本結構。
大黃在這裡也是一種去性取用的方法。
所以從仲景這樣用了這個基本結構，到後來的《千金方》上的三個溫脾湯，和後世溫下方法都模仿這樣的一個結構。
細辛在這裡既能助附子祛寒，它既能祛裡寒，也能散表寒。
所以體現出整個方溫裡散寒的特點。
它的用量特點，附子用量是仲景用附子量最大的。
因為它和大黃同用。
所以用量要較大。
在像麻黃附子細辛湯裡，這三個藥都是溫性的，附子用量就不會這樣大，這方裡由於與大黃同用，所以一般要求附子量大於大黃。
那樣附子就用到三枚，是仲景方裡附子用量可以說最大的。
另一特點是去性取用。
腹痛便秘，手足逆冷。
這個手足逆冷，歷來的解釋就是陽氣被鬱以後，不能佈達四肢，寒邪鬱遏陽氣不佈達四肢，它和陽虛寒從中來的手足逆冷不同。
這是辨證要點。
大黃用量一般不超過附子。
這是體現溫下和溫散結合的一個方劑。
它是一種寒實證。
不管是過食生冷引起，外寒直中引起，都是寒實證。
所以腹痛重反映出寒邪重。
裡寒重，寒像明顯加肉桂。
桂、附聯合，祛裡寒力量更強。
如果結合有體虛情況，加黨參、當歸溫補結合。
說明它典型的這個證，本身沒有虛像或者虛像不明顯。
如果寒積阻滯氣機脹痛，這也是常見的，所以加厚朴、木香，行氣除滿止痛。
如果積滯比較輕，那當然反映在疼痛不明顯或較輕，脹滿也不顯著，或者體質較虛，可以大黃來減緩它的功下能力，或者用製大黃，或者是適當考慮在用量上調整，這是這個方的隨證加減情況。
陽虛寒積證。
寒積阻滯於腸道 ─ 腹痛便秘，臍下絞痛，繞臍不止。
脾陽不足 ─ 手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。
有的說它陽虛冷積，便秘，這個區別就是說，既有寒積，寒積是屬於實的方面。
又體質基礎是陽虛，陽氣不足，所以這個寒呢，溫脾湯的寒，很重要是個寒從中生為主的。
即使臨床上歸脾湯證的誘發，也有可能跟飲食的不注意有關，但是它的寒的來源，主要的還是由於陽虛造成。
陽虛不能溫通，寒積阻滯於腸道，造成腹痛便秘。
臍下絞痛，繞臍不止。
溫脾湯這種腹痛，由於有實邪，所以比起單純的，比如中焦虛寒，脾腎陽虛，它那種腹痛，綿綿作痛，喜溫喜按，那個不同。
這個腹痛要比較，因為有實邪，所以相比理中湯，理中丸那一類腹痛要重一些。
但是一般也不是很劇烈的。
脾陽不足，表現會伴隨有一組中焦虛寒的症狀。
中焦虛寒就是手足清冷或手足不溫，苔白不渴，脈沉或遲這一類基礎的中焦虛寒證。
但中焦虛寒證，比較典型是四肢不溫，四肢清冷，吐利腹痛。
這裡由於有陽虛，寒從中生，不能溫通，寒性凝滯，導致了腹痛便秘。
所以它主要反映，基礎的中焦虛寒證加上腹痛、便秘了。
當然這一類情況，它一般都喜溫的。
針對這種中焦虛寒為主造成的冷積便秘，冷積要功下，中焦虛寒要溫補脾陽。
內生之寒，溫補結合。
功下冷積，溫補脾陽。
| 大黃 | 附子 | 芒硝 | 乾薑 | 人參 | 當歸 | 甘草 |
| 君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
整個方基本上是溫陽的方。
仲景，在像四逆湯這類基礎上，發展組合起來的。
現在我們選這個方，是《千金方》上的。
含有芒硝、當歸的。
去掉芒硝、當歸，《千金方》還有一個溫脾湯，過去教材有時候也選這個。
這張方，溫下、攻下力量強一點。
因為它不僅有大黃，還配合了芒硝，所以整個這個方，從它的組成來看，大黃、附子仍然是大黃附子湯的結構。
從成藥來看，用芒硝來增強大黃的功下力量。
用乾薑來增加附子的溫裡祛寒力量。
實際上，薑、附同用，溫裡祛寒力量很強，大黃芒硝聯用，瀉下積滯作用也強。
所以這個方比起原來五版的溫脾湯選用的，它攻下力量，攻下冷積力量要強一些，人餐當歸體現出對裡寒證，寒從中生的一種溫補結合的基本治法。
所以這個方溫補結合的治法，和前面的大黃附子湯的溫散結合的治法，針對寒邪來路不同，也針對了寒實，和兼有虛寒的這種區別。
溫脾湯裡的寒，它形成有虛寒的特點。
盡管由於這個虛寒，導致冷積內停，要溫補和攻下相結合。
方裡的使藥是甘草。
甘草既幫助人參補氣，和附子乾薑構成溫補結構。
又能調和藥性，調和寒熱兩類藥。
這是溫脾湯的一個基本結構。
溫通、瀉下、補益三法兼備，寓溫補於攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。
溫、下、補，寓溫補於攻下之中，也就是說溫裡祛寒，和瀉下相結合，大黃雖然是苦寒的，但和附子乾薑聯用，去性取用。
整個方溫陽以祛寒，攻下不傷正。
實際上還是在過去經方的藥物配伍特點，和基礎方的結構，這三方面發展來的。
| 大黃附子湯 | 溫脾湯 | |
|---|---|---|
| 治法 | 溫下和溫散的結合 | 溫下和溫補的結合 |
| 針對病機 | 寒積裡實，純屬實證 即使寒邪傷陽，程度也不重 |
中焦虛寒體質引起的寒積在胃腸 |
| 主治證候 | 實證，脈弦緊，可以陽鬱產生發熱，陽氣不達而手足逆冷，腹痛便秘 | 明顯的中焦虛寒表現(舌脈，四肢不溫，喜溫)，腹痛便秘 |
大黃附子湯是溫散結合，溫脾湯是溫補結合，都是溫下，都是大黃附子相配。
腹痛、便秘、手足不溫，苔白、脈弦。
實際上，溫脾湯證一般腹痛程度比大黃附子湯證是要輕一點。
反應脈像它強調弦，不是強調緊。
現在有些臨床，像胃癌病人到後期，經常容易出現大便秘結，看起來像燥屎，這種不能單純的寒下，要溫通。
如果單純用寒下，往往造成反而腸滑失禁，過去我們看過，就是說單用大黃，番瀉葉泡水吃了以後，開始大便困難，一下子變成失禁，小便反而不利了。
回過頭來用像理中和補中益氣，結合起來調整。
所以溫下、寒下不能亂用。
溫下是用苦寒辛溫這一類相結合，這是溫脾湯辨證要點。
應該說是一組基本的中焦虛寒證。
加上腑氣不通。
如果冷積重，加上阻滯氣機，厚朴、木香，這個前面講過，氣滯，和大黃附子湯加味相近。
腹中冷痛喜溫，加肉桂，吳茱萸。
有些人主張，就是說不光大黃附子湯，或溫脾湯，都可以加吳茱萸。
它能夠溫肝胃，特別是大黃附子湯，有的醫家方論說它涉及脅下’涉及厥陰，大便便秘不通，可以胃氣上逆，肝胃之氣上逆，主張佩吳茱萸。
溫下用這兩個方作為一個比較。
兩種治法。
腸燥津虧，大便秘結證。
從總的來講，潤下體現了腸燥津虧，大便秘結證。
腸燥津虧，大便秘結證有這樣幾種基本類型。
所以造成腸道失潤原因是多種。
我們教材上，也是適合不同情況，我們經常用的像麻子仁丸，五仁丸，鬱李仁丸，或濟川煎，針對這種腸道失潤的，不同的一個角度。
胃腸燥熱，脾約便秘證
脾約“約束津液不得四佈，但輸膀胱，致小便數而大便秘，故曰其脾為約。
”
一般本科同學，學習麻子仁丸，有這麼兩個疑點。
就是經常自己比如學習的時候，想不大想得通的：
成無己作了這個解釋。
約是約束津液，不得四佈。
這是一種理論的解釋了。
脾主為胃行其津液，這個胃包括胃家胃腸，津液飲入於胃的，游溢精氣上輸於脾，脾氣散精上歸於肺，然後通調水道下輸膀胱，水精輸佈，五經並行。
水液到了胃以後呢，吸收，輸佈全身的過程當中，跟脾的運化佈散有關。
跟肺的通調水道，以及下焦陽氣蒸騰氣化，綜合作用。
這兒認為這個證，是一種脾約束津液，不能正常佈散。
正常佈散應該向腸道，向膀胱佈散分配，偏滲膀胱小便就多，腸道失去潤澤大便就硬。
是這樣的解釋。
實際上，我們在臨床觀察中，有一部分報導，寫到了小便多，用這個方，臨床觀察治療報導相當多的，而且麻子仁丸用於，像很多痔瘡手術後，有些醫院把它作為常規用藥了，潤腸通便。
所以從很多例數的觀察，在大便秘的同時，小便數的，統計不是很多，所以有的學生就說，這種主治是這個，大便硬，小便數同時出現，這個實際病例裡可能性有多少？但我體會，怎麼理解這個問題呢？它實際上是一般胃腸道燥熱的時候，大便乾結，小便短少，小便發黃，量少。
這是普通的。
胃腸燥熱傷津，這個傷津不光是腸道，整體的津液會受影響。
但如果腸道，胃腸的燥熱較輕，雖然導致有一定的便秘，但這時候燥熱沒有影響整體津液的氣化，有就是說，有一類大便秘結，小便改變不大。
在臨床，你問他小便黃嗎？少嗎？他小便都還好，還不黃，沒有明顯的很少，或者短赤之類的情況。
這個相比，大便硬，小便數，實際上大便乾燥，不通，不暢，但小便變化不大，那就不一定，清泄胃腸棗熱要用多大的力量，而是以潤腸通便為主。
所以，第一，這個問題對於主治大便硬，小便數形成那個機理，燥熱較輕，沒有影響整體津液氣化，僅僅是胃腸燥熱，腸道失潤，還沒有影響膀胱氣化。
所以這種小便量並不變，那一比普通的大便乾結，小便就會短赤。
它沒影發生這個，相比之下，大便硬，小便數。
產生這種提法。
因為這個提法，仲景就說其脾為約，脾約，津液輸佈上的，並不是整體津液減少了。
到成無己就做了這個解釋。
我是這樣體會的。
但歷來我們說，胃腸燥熱引起了脾不能幫助胃行其津液，輸佈津液，歷來這樣解釋。
這兩個解釋方法有類似的，但是從同學的理解方面來說，特別現在針對臨床用這個方具體情況來說。
實用來講，它就是胃腸燥熱較輕，沒有影響整體津液的損耗，有就沒有影響膀胱氣化。
因為一般的體內燥熱來說，影響胃腸，影響膀胱，都會影響的。
這是它主治證候的特點。
要潤腸，同時燥熱要泄熱，腸道腑氣不通要行氣，所以潤腸泄熱，行氣通便。
這個方是二類方。
現在也有用湯藥的，傳統是用丸藥的。
麻子仁丸。
丸藥湯藥功效方向是不同的。
丸藥，丸者緩也，以潤腸為主。
用湯藥呢，這其中有小承氣湯，你開湯藥再小，它畢竟有清下的作用，所以用湯藥的方向，往往就像清下熱結，清下燥熱去了。
以下為主了。
丸藥以潤為主，湯藥以下為主，這個要注意。
經常這個方，人們有時候就開成湯藥，湯藥就瀉下作用比較突出了。
用丸藥以潤下作用為主。
功效發揮方向受劑型的影響。
而且這個方，用法上要注意。
既使用丸藥，張仲景還強調，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那個桂枝茯苓丸，它用一丸還兔屎大，要比這大多了。
梧桐子大十丸，開始吃十丸，他可能大便不見得很通，那你怎麼增加？漸加。
要密切觀察，觀察著增加。
增加到什麼程度呢？以知為度。
以知，知道。
誰知道？腸道知道。
有就是說，有反應了。
達到能夠起到潤下作用了，為度，就行了。
一般保持這個量，用兩、三天，不能久服。
久服就從潤到下了。
當然你用這個湯藥，湯劑型的更是下了。
潤腸泄熱，行氣通便。
| 君 | 麻子仁 | 潤腸通便 |
| 臣 | 杏仁 | 潤腸，降肺氣，通腑氣 |
| 白芍 | 潤腸，益陰養血，緩急止痛 | |
| 佐 | 大黃 | 瀉下通腑（小承氣湯） |
| 枳實 | ||
| 厚朴 | ||
| 佐使 | 白蜜 | 潤腸清熱 |
麻子仁丸是潤下的一個結合。
以麻子仁作為君藥，是潤腸通便藥。
杏仁、芍藥、麻子仁，和後面白蜜，都有潤腸作用。
因為有燥熱，潤腸同時，白芍的益陰養血，還有一定的補充，除了潤腸，還能補充陰血的不足。
如果有燥熱積滯，它可以緩急止痛。
但整個這量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。
杏仁主要是降肺氣，通腑氣，所以杏仁在這裡的運用，也就配合枳實、厚朴，它可以降肺氣，通腑氣，體現肺和大腸相表裡。
佐藥部分的大黃、枳實、厚朴，它實際上是一個小承氣湯。
這小承氣湯，在這裡以丸藥的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中間是配合潤下，稍微具有清泄胃腸燥熱的作用。
所以整個方潤下結合，潤腸為主。
這是指用丸劑時候的這個特點。
用白蜜作佐使，它還是有潤腸清熱作用。
它配有小承氣湯，但是和潤相結合，下不傷正，潤不滋膩，是潤和下相結合的方法。
但作丸既是以潤為主，開湯藥則往往是以下為主。
剛才講了。
大便秘結，小便頻數，舌苔微黃少津。
臨床使用，我們雖然說小便頻數，運用時以腸燥，整體津液的匱乏不明顯，沒有影響整體津液的氣化，所以至少對膀胱氣化的影響不明顯。
這作為一個運用的標準。
如果燥熱較重，那你也可以用湯劑。
年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應慎用或忌用。
畢竟這方是潤下結合，不是純屬潤腸，潤腸要結合瀉下燥熱，所以年紀太大，津虧血少，精血不足的，還是以純潤腸為主，孕婦應該慎用。
麻子仁丸多用於現在痔瘡發生便秘，或者肛腸科的一些手術後，通便使用。
有些作為手術後的常規用藥。
痔瘡它有血行瘀滯的問題，所以加當歸桃仁，暢通血行，活血。
和這個方結合使用更好。
出血，常用地榆槐花結合。
若腸道燥熱傷津重的，這方可以增加養陰清熱的藥，都是可以調整用量，配湯劑了。
腎陽不足，氣化無力，津液不佈，開合失司。
→小便清長，大便秘結，舌淡苔白，脈沉遲。
腎精不足 → 腰膝痠軟,頭暈目眩
實際上是一個腎虛便秘。
他從本質來講，應該說腎精不足，腎陽也不足。
從腎虛這個概念，腎精不足，精虧，經血不能互相轉換，精不足其中偏於陽不足。
因為陰陽俱盛，精中間了，腎主藏精，腎精內寓元陰元陽，所以它會有一組基礎的，腎精不足，不能生髓養骨充腦，一種最基本的腎虛見證。
實際上，腎的概念，由腎精藏精化氣，腎精裡面內寓元陰元陽，從腎的物質基礎，它腎就是一個精。
我們初學中醫時，容易把它看成腎精、腎氣、腎陰、腎陽四個單元。
這不對的，腎本身就像個太極圖，《老子道德經》時代，就用天地的一種架構看待腎，腎是人生命的起源，天地中間這個道，一個基本物質的總規律。
所以它這個比喻，到了宋代才開始有太極圖。
用它來動態的反應道家的思想。
你看太極圖，一個圓的，腎藏精，那個精就是，中間含有兩部分，內寓元陰元陽。
《內經》說，精化為氣，腎精化生腎氣，怎麼化的呢？腎陽蒸化腎陰，化生腎氣。
這個腎精化氣中間，腎陽蒸化腎陰，就產生四個概念，腎無實證，腎多虛證，由於實證歸到膀胱去了。
那腎精不足、腎氣不足，腎陰虛、腎陽虛。
不管哪個虛，有一組症狀是共同的─精虧症狀。
腎陽不足也好，腎陰不足也好，腎陰腎陽內寓腎精之中，都會影響到腎精的虧損。
不管腎陰腎陽哪個虛，由於影響到腎精虧損，腎精化生腎氣的，那就必然也會影響到腎氣的虧損。
腎的功能很多，分解到這四個，各有所長，各有側重。
我們這裡不是在討論中基，如果討論中基，那就涉及到腎精，涉及哪些功能？腎陽、腎陰、腎氣，各涉及哪些功能？說明這問題主要是考慮，這個證有一般腎精不足的表現。
比如腰膝痠軟，頭暈目眩。
我們說他腎精虧損，腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛，都有。
當然這兩個症狀(腰膝痠軟，頭暈目眩)為代表了。
腎精虧損還有其他的相應的表現。
所以在腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛裡，它共同存在的這個腎精不足的表現。
精不足側重是在陽的不足，反應了陽的不足，陽不足不能蒸騰氣化，氣化無力，水氣不佈，開合失利。
腎司二便，開合失司了，這樣就造成小便可以清長而滲，就是頻數，大便秘結。
水液佈散加開合兩方面，由於腎精不足，終至腎陽不足，就可以造成小便清長或頻數，大便秘結。
這類由於津液不能佈散，失去潤澤，他跟前面說的麻子仁丸之類，燥熱傷損津液不同。
所以舌像脈像有一組腎虛的虛證的基礎表現。
體質虛弱的，或者老人這一類，便秘這種情況居多。
所以在濟川煎的主治證候當中，會有共同的一組腎精不足的表現，同實偏於有腎陽不足，氣化不利，津液不佈的特點。
大便可以困難，小便清長，甚至於頻數，遺尿，這些都可能產生。
腎虛，腎司二便，這個失調。
治療方面，溫腎益精，一定程度的補腎精，溫腎陽，結何潤腸通便。
溫腎益精，潤腸通便
上次講到濟川煎的主治證候分析，它屬於一種腎虛便秘，腎虛包括腎精不足，腎陽不足，所以要溫腎益精，潤腸通便，還是屬於以潤為主的，但不同者，它要結合補腎，補腎一定溫腎陽補腎精的作用，這個方配伍也體現了升降的一些基本結構，後世醫家也經常利用這些配伍的技巧。
這是在方義分析中要注意的。
| 君 | 臣 | 佐 | |||
| 肉蓯蓉 | 當歸 | 牛膝 | 枳殼 | 澤瀉 | 升麻(炒) |
這個方的君藥是肉蓯蓉，肉蓯蓉這個藥有溫陽溫腎陽，又有補腎精作用，現在這個藥也經常稱為保健藥品。
多方面的開發應用。
不僅在中國大陸，在境外，國外，也普遍在研究這個藥，它質地比較潤，所以除了溫腎益精之外，還有潤腸通便作用。
所以它作為一個君藥，當歸和牛膝做為臣藥，這裡當歸既能養血，也能潤腸，牛膝能補肝腎，壯腰膝。
針對腰膝痠軟腿腳無力，腎虛精虧造成的這類腰痛，有針對性作用。
而且本身也有引藥下行的意義。
佐藥裡邊枳殼是降氣的，枳殼和澤瀉，澤瀉能夠升清陽，升脾胃清陽，枳殼降氣，降脾胃之氣，主要作用於中焦的脾胃了。
一升一降，有助於氣機升降。
這兩味連用，主要是升降氣機。
氣機通暢，能夠協助潤腸藥發揮作用。
澤瀉，它有利水滲濕作用。
和其他利水滲濕藥所不同，歷來認為澤瀉能夠泄腎濁，腎虛精虧，往往產生腎濁，所以配它在裡面，它有須的作用。
第二個，澤瀉配升麻，是一個濟川煎以後到現代，最近出的很多書裡，研究配伍的裡面，它總結了現代、近代一些醫家都喜歡用澤瀉升麻相配，來通大便。
不但澤瀉泄腎濁，它利水滲濕，使氣機下行，升麻升清，這一升一降，人們臨床觀察，用於治療大便不暢。
這個升降氣機，調整津液。
對於潤腸，治療大便不暢有作用。
而且人們觀察的是，澤瀉配升麻擅長於治便秘，澤瀉配柴胡還能治泄瀉，同一個澤瀉，分別配這些可以產生不同的作用。
所以明代張景岳配這類，說明他對臟腑氣機升降用藥很重視。
包括《施今墨對藥》的配伍裡面，也擅長用這一類。
升麻、柴胡、澤瀉，這些分別相配。
還有上海的一些醫家，近代比較有名的，配伍裡也有這方面的例子。
有個《百家用藥配伍》也有。
從濟川煎裡，反應出補腎益精潤腸，和升降氣機相結合。
強調補瀉結合，升降結合。
升降補瀉的一個關係。
濟川煎就成為了治療腎虛便秘的一個常用方。
大便秘結，小便清長，腰膝痠軟，舌淡苔白，脈沉遲。
大便秘結，但有一組腎虛表現，腎虛的共同表現，往往以腰膝痠軟，或腰痛腳弱，這反應出腎精不足，不能生髓養骨，這是腎虛的共同見證。
你不管是腎氣丸，六味地黃丸，左歸，右歸，，陰陽的，或者腎氣的，填精補髓這些方所主治的，都有這個精不足，這類共同的表現。
因為腎陰腎陽虧，反應甚精也不足，陰陽是內寓腎精之中。
邪熱傷津及陰虛者忌用。
便秘如果由邪熱引起，陰虛有內熱，當然是不適宜的。
因為它是偏於陽虛，全方還是偏溫的。
如果有一定的熱，邪鬱化熱，加黃芩。
氣虛用人參，這方裡補氣藥沒有了，腎虛加熟地，熟地也有潤的特點，那補腎填精力量更強，枳殼呢，虛的嚴重了，這種導滯降氣不能太過。
水飲雍盛於裡之實證。
在這裡用逐水攻下為主，應該說水濕壅滯實證。
這種逐水，一般用於陽水實證。
以十棗湯作為典型的代表。
逐水劑裡就十棗湯一個。
一類方。
懸飲、腹水。
懸飲是《金匱要略》上四飲之一。
腹水過去叫陽水實證。
陽水實證就體質相對來說，比較壯實。
十棗湯的證候分析，水濕雍盛，懸飲的病位是胸脅，飲停胸脅，主要反應出水飲停蓄在胸脅，阻滯肺氣，宣降失常，阻滯氣機，肺氣不利了，所以咳唾胸脅引痛，短氣，都是水飲停蓄以後，阻滯氣機，肺氣不利的表現。
水飲之邪屬於濁陰之邪，清陽出上竅，濁陰出下竅。
水飲停蓄那濁陰之氣，就要上逆，濁陰之氣上逆，上干清陽，導致頭痛目眩，清陽不升。
頭部氣血逆亂，就可以頭痛目眩。
| 水飲壅盛 | 飲停胸脅，肺氣不利 | 頭痛目眩 | 旋飲 |
| 飲停心下 | 咳唾胸脅引痛，短氣 | ||
| 飲邪犯胃，胃氣上逆 | 心下痞硬 | ||
| 飲停脘腹，氣機不利 | 乾嘔 | ||
| 飲溢肌膚 | 腹脹 | 實水 | |
| 苔白滑，脈沉弦 | 水腫 |
懸飲包括胸脅，胸脅停飲，飲邪犯胃，胃氣上逆，可以乾嘔，飲停心下，心下痞硬。
這裡心下是胃，所以這水飲停蓄胸脅，以及周圍的影響，可以從胸脅開始，影響胃脘，心下，胸脅咳唾引痛，短氣，引起胃氣上逆的乾嘔，以及向上頭痛目眩，飲邪上干清陽。
這個水氣上逆推理，可以來把握治這ㄧ相關症狀。
這是懸飲常見的。
懸飲，水飲停蓄胸脅為中心。
影響到相應的部位。
都和飲邪上逆有關。
陽水實證是指的腹水，水邪阻滯氣機，可以腹脹，飲停脘腹，這表對的不一定合適，脘腹氣機不利，可有腹脹的特點，腹水都會有腹脹的特點，水飲泛濫可以導致水腫，雖然是偏重於實證，腹水下部，所以它的腫脹往往從下開始，可以影響周身，以下半身為主。
從這些表現出來的證候來講，十棗湯證，它以飲停胸脅，以及飲停脘腹為主。
十棗湯現在用的較多的也是胸水、腹水。
包括胸水證，滲出性胸膜炎、腹水，特別70年代南方，治療血吸蟲病腹水，這方用得很多。
都是水濕壅盛，胸脅或脘腹所造成的。
由於水邪比較壅盛，採取攻下方法，特別是胸水、腹水這階段，祛除胸水、腹水，沒有廣泛泛濫的話，祛除胸水、腹水用攻下法。
人們研究，實際上是一種間接逐水法。
因為攻下逐水的方法，它是通過胃腸道瀉下，通過胃腸道排出大量水分。
然後就增高了血液的濃度，它又會從這些，現代實驗觀察研究，從這個水液停留之處，血液又吸收轉輸，瀉下，是一種間接的瀉下。
否則有的認為胃腸道有停水，好理解。
胸脅它攻下，怎麼會從胃腸道出去？它是一種間接逐水法。
這方面的研究，在70年代的文獻裡很多。
甘遂、大戟、芫花、大棗。
| 君 | 臣 | 佐 | |
| 甘遂 | 大戟 | 芫花 | 大棗 |
它取這名字的意思，有兩個含義。
一個大棗是佐藥。
不能換成甘草。
所以乾脆就叫十棗湯。
不要忘了十個肥大棗。
還有大棗在這方裡，通過現代臨床觀察，實驗研究，這個藥離不得。
70年代治療血吸蟲病腹水，從多種比較都比較過了。
你用白開水送服，甘遂、大戟、芫花個散劑，細末，用其他的送服，對胃腸黏膜刺激很明顯。
用大棗藥藥緩合得多。
大棗十枚煎湯。
還要大的，肥大棗煎湯送服。
這個從現代觀察來說，可以大大減輕它這種刺激，副作用。
甘遂、大戟、芫花這三味藥，一般來說，都是甘遂做君藥，大戟、芫花做臣藥，大棗是佐藥。
用量三味一般是等分。
從分工上來講，中醫歷來傳統認為甘遂善於泄經隧的積水，經隧的積水這個含義，說它瀉苦寒瀉下逐水範圍較寬。
祛除水濕力較強。
作用範圍較寬。
經隧既反應經脈分部部位之廣，層次較深，那它力量就無處不到，力量較大。
所以歷來認為甘遂在這些藥裡，比較瀉下逐水作用範圍寬、力量大。
大戟治療五水，五水是指的臟腑、五臟，臟腑的積水。
臟腑的積水看來範圍就比精隧窄一些。
芫花是這三味當中偏溫的。
滌痰，化痰，開痰結，開痰結這個力量較強。
說它能作用的部位，胸膈，偏於中上部。
可以祛除胸膈的伏飲痰癖。
伏飲說明層次比較深，痰癖病程比較長。
所以芫花作用是驅胸膈的伏飲痰癖。
這三個實際上，伏飲痰癖本身也是水濕壅滯，所以從瀉下逐水，是類似的。
三味藥相配呢，又用了大棗煎湯服用。
可以制約它們一定程度制約這個毒副作用。
你比如說用大棗煎湯，量較大，煎湯，保護胃黏膜，臨床十棗湯吃下去，胃開始會有燒灼感覺，若不用大棗送服的話，疼痛非常突出，就用了大棗，它都會有一點點燒灼的感覺。
芫花是溫性，甘遂、大戟是寒性，寒溫相配，不使苦寒太過，不至於苦寒太過，也是一個全方藥性的調和。
控制藥性偏盛的一個方法。
再加上我們前面講到三個各等分，那就是相近功效的，瀉下逐水功效相近藥物相配，異性毒力不完全一致，還有個相互制約，也是控制毒副作用的一種方法。
70年代，人們把這個都裝膠囊，用棗湯送服。
因為那時候國家組織治血吸蟲病，中西專家都有，成批的治療。
原來50~60年代搞過它，70年代很多地區，包括四川，又發生血吸蟲病，又集中的防治過一段時間。
所以對這個方面，還是比較多的。
試過單用甘遂作散劑，裝膠囊，棗湯送服。
用量三倍，比如1.5克，病人受不了，單用一味，用三倍的量，這副作用就很突出。
三味同用，各三分之一。
所以當時摸索的標準用量是0.5克。
當然有些病人體質基礎這些不同，0.5克有時候攻下，還不一定能達到需要的程度，那隔幾天還可以加量，有的地區採取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如瀉下，一天瀉五到九次以內，都屬於正常，藥力發揮作用可以。
不到五次，瀉下不夠，而且用這個瀉下過程當中，一直用X光觀察液平面，觀察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。
攻下以後，通過五到九次瀉下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以緩兩天再來攻。
等恢復正氣了，如果不到三分之一，第二天，適當減量，再服。
一般情況，如果攻下達到了這個程度，那就要停一停，不能天天攻。
當時使用這個有一套方法。
中西結合的一套方法。
而且跟病人要講清楚，反應的特點，你不說，他吃了不舒服，不吃了。
一般服用20分鐘以後，裝膠囊，棗湯送服，20分鐘以後，開始從胃脘有燒灼特點，甚至有點疼痛，痛感向下，然後腸道一聲一響，嘩嘩響，以後就產生瀉下。
服了以後一般反應20分鐘當中，到20分鐘時候最厲害一點。
以後開始要瀉下。
一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要這個，才能起作用。
最多只要不超過九次，過去統計這樣。
九次你還在瀉，那就說明適合他的用量大了，那就要採取其他措施了。
不要瀉之太過了。
十棗湯既有分工合作，來瀉下逐水，又有相應的一些控制毒副作用的方法，具體服用方法，和服用的劑量是很重要的。
甘遂、大戟、芫花作散劑，現再用膠囊好一些。
小量開始，初期服，可以0.3，加起來1克。
服後同時要觀察液平面，來判斷它攻下的多少。
咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。
主要掌握胸水，腹水的主要特徵，咳唾胸脅引痛，水腫腹脹，這種一般二便不利。
脈沉弦說明證氣還較強。
十棗湯是瀉下逐水的代表方，而且從這方看，仲景時代，東漢對這類藥物的使用，觀察都已經很細緻了。
能夠這樣運用，說明當時治療這類病，水平還是不低的。
裡實正虛的大便秘結證。
瀉下劑最後一部分是攻補兼施。
攻補兼施目前這類方，臨床用得比較少。
這類方使用不少，應當是住院用。
就是邪實正虛。
又有熱實互結一類的大便秘結，腑氣不通。
由於因下失下，或者治不如法，造成了正氣虧虛。
或者氣血不足。
或者氣陰兩傷。
這時候就要採取扶正和攻下相結合的方法。
過去像黃龍湯這類，認為是不得已才用之，認為攻之不可，補之不可，勉為其難而用黃龍湯，這勉為其難了。
就有點像俗話說，死馬當活馬醫了。
诶，你別說這個，我們曾經有過，過去，我說的那一名開始很麻煩，西醫又不治，叫你中醫來解決了，因為頭一天就腸梗阻死了個病人，一個老太太沒辦法作手術，第二天這個人很有影響，當時有這個辦法，那怎麼辦？醫療隊隊長問我，能不能，我說實在要用，我們也敢用，在那個年代，它有個責任問題。
這個人有影響，我說那你這個病例上簽字，隊長簽字，家屬簽字，我在上頭寫了一句話，死馬當活馬醫，我簽個了字。
最後你這個要出問題，不能怪我，你們西醫都不治，那我們來主治。
所以曾經病例上寫過這。
就像黃龍湯那個，這又是《傷寒六書》陶節庵的。
他又用大承氣來和時方用藥特點結合了，他說，對這類病，邪實還在，但是由於應當攻下，沒有攻下，延誤時機，因下失下，造成邪實正虛，不可收拾，你要攻下，他已經氣血不足，正氣不支，難以承受，你光攻下不行，那光補呢，實邪在裡面，所以攻之不可，補之不可。
勉為其難而用黃龍湯，是勉為其難。
現在臨床，你真是中醫診所裡遇到這類，可能性很少，特別像黃龍湯，新加黃龍湯這類證，因為很多醫院裡，不會叫你氣血兩虛到這個程度，或者氣陰兩傷到這個程度，補液至少開始就要用了。
但作為中醫的一個治法，這還是一個代表性的方劑。
我們把它定為二類方。
主證，病機分析，它由兩個部分構成。
| 陽明腑實 | → 邪實 → | 自利清水，色純青， 脘腹脹滿，腹痛拒按 |
| ↓ 因下失下 ↓ | ||
| 氣血不足 | → 正虛 → | 身熱口渴，神疲少氣，譫語， 甚則循衣摸床，撮空理線， 神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑， 脈虛 |
本來是陽明腑實，因下失下，它要發展，延誤時間，就造成熱結旁流證，熱實互結更厲害了。
這種實熱，邪迫津液，從熱結旁邊流下，我們把它叫熱結旁流證。
自利清水，色純青，脘腹脹滿，腹痛拒按。
所以它是在陽明腑實證出現熱結旁流，用瀉下呢，用寒下是一種通因通用了，但問題是由於因下失下，熱結重了，造成氣血不足，傷及氣血，所以像身熱熱口渴，神疲少氣，這都是氣血津液，在熱實互結作用下受損傷；譫語，循衣摸床，撮空理線，以及神昏肢厥，氣血不足，影響到心神，或找神昏竅閉，或者氣血津液不足，血不養津，肢厥，驚厥，這類發生。
從舌苔焦黃或焦黑，脈虛，反應氣血津液損傷程度重，在《傷寒六書》這方裡，它考慮氣血為主，所以是陽明腑實證,邪實引起了氣血不足的正虛。
攻下通便，補氣養血。
在治療方面，補氣養血，瀉下通便相組合。
攻補兼施。
| 君 | 臣 | 佐 | 佐使 | ||||||
| 大黃 | 芒硝 | 厚朴 | 枳實 | 人參 | 當歸 | 桔梗 | 生薑 | 大棗 | 甘草 |
配伍結構上，比較標準，比較平整，所以體現，現在臨床雖然說用得不是很多，但是體現這種治法，挺標準。
實際上這個也是一個附方，它利用完整的大承氣湯，作為方中一個主體，那這個不用一味一味藥分析。
實際上還是含有峻下熱結的特點，祛邪。
人參當歸益氣養血，針對了氣血不足，看作臣藥。
這方裡，它配桔梗，桔梗使佐藥，它開宣肺氣，以暢通腑氣的作用，肺和大腸相表裡，幫助承氣湯瀉下通腑。
承氣湯裡有厚朴枳實，這類行氣降氣的藥，同時和桔梗相配，那桔梗枳實也有一升一降的作用。
特別桔梗開宣肺氣，肺和大腸相表裡，有助於暢通腑氣。
生薑大棗可以調和氣血，甘草既能幫助人參益氣，又可以緩和諸藥，緩和峻下。
有就是攻下的同時，防止傷正，繼續傷正。
整個方的結構，就是一個大承氣湯，用人參當歸補氣養血，桔梗開宣肺氣，以暢通腑氣，甘草協助人參，甘草佐藥兼使藥。
生薑大棗看作藥引，調和氣血，調和脾胃。
這是以經方大承氣湯為基礎的一個加味方劑。
陶節庵很擅長利用仲景方的思路，或利用它基礎方配伍，成後來時方這種結構。
祛邪不傷正，扶正不戀邪。
因為熱實互結，本來是不適合用人參、當歸這類，但現在不得已，這兩味同用，它祛邪。
使得他不繼續傷正，扶正藥和這些同配，就不會使這種熱實互結的病邪留滯。
大便秘結或自利清水，脘腹脹滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。
主要是熱結旁流證，傷及氣血。
特別傷陰很快。
所以可以用於大便秘結，氣血不足的。
陽明腑實氣血不足的，用於熱結旁流證，傷氣傷血的。
但是在熱實互結這證候當中，應該說傷陰，傷氣傷陰更為直接。
是利用黃龍湯，溫病學派改制，改訂的一個方。
考慮到熱實互結，傷陰耗氣，氣陰兩傷很快，所以這個方是側重在瀉下熱結和益氣養陰兼顧的。
特別養陰力量非常強。
所以這個方在功效上，和正方比較提示一下。
| 君 | 臣 | 佐1 | 佐2 | 使 | |||||
| 大黃 | 芒硝 | 生地 | 玄參 | 麥冬 | 海參 | 人參 | 當歸 | 薑汁 | 甘草 |
新加黃龍湯實際上是調胃承氣湯作基礎方，它內含的基礎方，有調胃承氣湯大黃、芒硝、甘草，又有增液湯，養陰清熱的增液湯，生地、玄參、麥冬，雖然也有人參、當歸，這個是和黃龍湯一致的。
但是它側重在養陰方面。
滋養陰液，滋陰清熱，生地、玄參、麥冬，這個是增液湯，配海參，這四個形成一組，可以說有很強的養陰力量。
海參的特點，曬乾了就一點點，新鮮的時候體積很大，很滋潤，所以吳鞠通說它“其液數倍於其身”，“其液”，它的體液，非常滋潤，養陰力量很強。
也是藥食兩用。
所以用調胃承氣湯的大黃芒硝，配上養陰清熱的一個藥組，這個藥組是增液湯加海參。
人參、當歸作為佐藥，益氣養血。
薑汁在這裡有兩個作用。
一個它可以振奮胃氣，第二個，有反佐意義。
這類陽明腑實證，因下失下以後氣陰兩傷，往往伴有這種胃氣上逆，下面不通，所以用藥下去，容易藥病格拒，用薑汁少量偏溫，在全方起到防止藥病格拒作用，是反佐用法。
既是佐助藥，振奮胃氣，又有反佐意義，防止藥病格拒。
它的性味和全方的偏涼性，又有不同，它偏溫，符合反佐的含義。
當然薑汁自身也有和胃降逆作用。
甘草是使藥，既能養胃氣，安定中焦，它又可以增強這種益氣作用，這是使藥調和諸藥了。
調和藥性為主，也有一些佐藥的意義。
這是新加黃龍湯和黃龍湯的不同之處。
他強調氣陰兩傷，黃龍湯是氣血不足，從正虛的角度是這樣。
清熱通便，滋陰益氣。
滋陰力量強，這也和溫病學派學術思想有關，溫病學派很強調保胃氣，存津液。
傷寒派是強調溫陽氣，化津液，角度有不同。
熱結裡實，氣陰不足證。
大便秘結，腹中脹滿而硬，神倦少氣，口乾咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂。
瀉下劑就講到這裡，主要是一些典型方劑，和典型治法。
上次課討論完瀉下劑。
下面講和解劑。
和解劑體現八法中的和法的一類方劑。
八法中和法它包含了和解和調和兩類治法。
這兩類治法第一類和解少陽。
| 少陽系統 | 手少陽三焦 | 氣a 水b |
| 足少陽膽 | a b |
我們這章方劑的分類分三部分，和解少陽、調和肝脾、調和腸胃。
從這個和法分類方劑，可以說是都沒有統一過，所以現在這種分類三類，應該說是從分類角度是最狹義的和法，過去調和氣血，調和營衛，分消上下，很多都在和法裡。
如果看《醫方集解》，這類就是清代的，作為教材用的古籍來看，它和解範圍非常寬，表裡同治像擴展到，包括像藿香正氣散，這很多都是屬於表裡同治，都在和裡面。
它平其亢厲的話，包括像歸脾湯，心脾同治，這類它都在和法裡邊。
所以當時的和的概念，特別像《醫方集解》、《成方切用》、《成方便讀》，這些各自的收載，不完全統一。
當然很多都遵從了《醫方集解》的基礎，但是都有自己一個出入，我們這個半世紀來的教材，和法方面也有出入，可能編輯者在自己所看的角度方面不同，所以到目前為止，還是一個屬於學術探討的範圍。
我們在講到和法的時候，曾經講到過，它一個本質，不管病位也好，病性也好，臟腑關係也好，都相互密切聯繫的，對立雙方同病，同病，用戴天章的話來講，寒熱並用之謂和。
對立寒熱從屬性來講，表裡同治之謂和，那就是從病位來講。
補瀉合劑之謂和，從治法角度來講。
虛實互見，平其亢厲，泛指臟腑、氣血，這些彼此形成一種惡性循環。
治法上必須是雙管齊下。
而這類同病，對立病機的兩個方面，又難以找出一個主要矛盾，因為它彼此相互影響，惡性循環。
這很重要一點就是說，沒有一個集中的一個主要的矛盾方面。
如果有，那就屬於以表證為主兼裡證，或者某臟為主兼它臟，所以和法和其他個章裡面的，相應有單一主要矛盾的，就以此作為區分了。
和解少陽，少陽指的是病位，是六經病機，和六經治法體系裡面，用來作為定位涉及的名詞，三陰三陽，那少陽的特徵，是半表半裡。
少陽在人體的生理體系，涉及到手三陽三焦和足少陽膽，手三陽三焦系統，它是屬於一個半表半裡的一種概念。
這三焦，我們要簡單提一下，它這個臟器概念，在歷史上為了三焦這個演變，對它認識的演變，經過了很長的時期，到現在經常在中醫的教材裡邊，談到三焦都是附三焦。
沒下定論。
附在那裡，那種說法。
但是你看看《內經》，《內經》提到三焦清清楚楚的有它的部位。
有它的結構的樣子。
它和其他臟器一樣敘述，所不同者它談到上焦、中焦、下焦。
描述從哪裡到哪，是個什麼形狀，《內經》提了以後，《難經》，也是漢代的，漢代對三焦就提字到，一個有名而無形，從有名而無形概念一出來，使得人們對三焦的認識，逐漸趨向於部位認識。
也就是說有名沒有實質，形把它理解作形質，所以後來都認為上中下三焦，是三個部位所屬臟器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎。
都是這樣看法。
有三焦之名，無形，沒有實在的形質。
那就是部位概念。
但實在上歷史上也不統一，有很大一批醫家，在探討它的形質。
這裡邊應當提到的是李東垣，李東垣認識三焦，他是把它看成有形質的。
但是又不敢反對《難經》所談的有名無形，所以他做終想了一個辦法，他講了一句話，很有意思，他說《難經》所談有名無形是指的有名無狀。
他這個人很聰明，他把這個形分為形質和形狀兩個概念，形質是指的物質，有沒有這個東西，形狀呢，是指這個物質構成的具體的狀態。
有形質可以是沒有一定形狀的，你看那水是有形質的，它裝在什麼裡面就是什麼形狀。
所以他提出有名無狀以後，很多醫家就開始探討它的實質。
張景岳實際上並不單單是認識它的部位，認識三焦屬於三個囊括其臟器的部位，而是他也提到了形狀，他說三焦是囊括一身之大囊也。
大囊是個皮口袋，這個皮口袋裡裝著五臟六腑，那皮口袋本身就是三焦這個組織。
既然也這個口袋，口袋就是組織。
到清代後期唐容川，他說三焦是一種油膜，他的油膜說。
特別他從當時粗糙的解剖學，他看到了三焦，他說油膜，那個最大的，最根本的，那就是膜原。
原者，平也，大也。
實際上他所指的就是現在腸系膜一類的。
在人體的膜組織裡面，腸系膜佔的物質來說相當多，通過這個簡明扼要的講，這個三焦，實際上越來越傾向於人體膜組織。
中醫把五大系統，人體的所以臟腑、五官九竅，各種組織分歸於五臟，它有它的形質歸類，又主要是結合功能定位。
那人體所有組織分完了，就這膜系統沒有分完，就目前教材來說。
而這個對三焦概念，有這樣幾個標準，就三焦的作用，第一個，它的通行陽氣和陰津，就人體的血,，氣血津液。
血是在血脈當中運行，三焦是原氣之別使，三焦又是水道，水道出焉，那就是說津液的滲透，陽氣的運行是通過三焦，那膜系統恰好符合這個特點，而且三焦有處於半表半裡的位置，這一點對半表半裡這個位置，古人的描述，他不是直接用半表半裡，有些用半表半裡這個話，有的時候，他一個比喻，我們讀古書有時候..，實際上你比如說談到小柴胡湯，描述它病機的時候，它有一段話，血弱氣盡，腠理開，正氣有點虛，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，過去描述脅下是少陽經脈經過之處，那就是說，病邪侵犯在脅下，那半表半裡概念，不能僅僅看作脅下。
古人用脅下來比喻它的半表半裡，特殊的病位特點。
背為陽，腹為陰。
背為表，腹為裡。
脅下既連著表，又連著裡。
既不在表，又不在裡，是半表半裡。
它用脅下來標誌一種這個部位特點。
半表半裡。
以經絡分佈來講，半表半裡涉及到少陽這類，它運行很多是在背腹之間，表裡之間。
這是一種相對病位概念。
在定位上，它不完全是尋找它實際的，實體的定位。
而是一種抽像的半表半裡概念。
那人體的膜系統，實際上所有體內臟腑器官都有膜系統，這個膜的特點是什麼呢？既在皮毛腠理之內，不在表，又在臟腑器官包裹其外。
對臟腑組織器官來講，它是個表。
對人體體表皮毛來講，他是個裡，既不在表，又不在裡，是半表半裡。
它的確是有名無狀，沒有一定形狀。
包裹於脽的外面就是誰的形狀。
而且現代醫學很發達了，但是對於微量元素，水液的滲透分佈，到目前人體這種膜系統，都還在未來第三代醫學，重點要探討的。
中醫在三焦方面，也是作為不管生理到病理，都是比較複雜的。
認識它過程都是這兩千年來比較晚，逐漸才認識的。
所以首先要了解三焦一種概念，我們不一定就說它是膜組織，但有具有這些特點。
膽和三焦，是相表裡的臟腑，它們也有這個特點，膽本身也是膜系統，所以有膜這種特點，而且內熱產生，膽熱是最早的，各臟腑之間膽熱最早，稍有內熱，開始是口苦、咽乾、目眩，尋少陽經脈膽火上炎，這是正常的氣候變化下，人們都會有這種反應，在生理範圍內也可以出現這種反應。
所以少陽系統在半表半裡，要了解一點它的部位特點。
以及這個系統變化以後，產生氣機鬱滯的變化。
水濕的變化。
所以為什麼後來的濕病辨證很多用三焦辨證，用三焦分消，都和三焦系統的功能特點，部位特點有關係。
我們這裡講和解少陽，一般從邪在半表半裡，這個概念抽像，以《傷寒論》病邪由太陽到少陽，由表到半表半裡，這個特定病位做為根據的，以小柴胡湯做為代表方劑的。
所以少陽病一些特點，那是病位它有半表半裡特點。
病位：半表半裡
病勢：太陽傳少陽──正氣受損。
(之所以能夠太陽傳少陽，說明正氣受損，外來皮毛，太陽這個屏障擋不住，病邪到半表半裡，還沒有引起氣血的受損，只能說是程度叫輕淺的正氣受損，所以外邪開始內傳)
病變特點─正邪相爭，膽火上炎，氣機阻滯，津液壅滯
少陽(三焦)和膽相表裡，手足少陽的關係，所以邪犯三焦，半裡之熱就產生，隨之會產生膽熱，既有經脈相通，又有氣鬱化熱，有一定的膽熱上犯的特點，相應就產生膽胃不和的特點。
膽胃不和，因為生理上膽和胃，肝、膽、脾、胃，是非常密切聯繫的，肝的疏泄，膽汁的分泌，幫助脾胃的運化。
由於三焦涉及水道，往往會引起津液的壅滯。
這也就是為什麼我們說服了小柴胡湯和解少陽，可以上焦得通，津益得下，胃氣因和，膽胃恢復協調。
少陽之氣疏通，水道通暢，這是少陽病的共同的一些病位、病勢、病變特點。
學小柴胡湯，應該了解一點這方面的前提。
| 半表半裡 | 透邪外達 | 柴胡、青蒿、 |
| 正氣不足 | 益氣扶正 | 人參、大棗、甘草 |
| 膽火上炎 | 清泄膽熱 | 黃芩、青蒿 |
| 氣機阻滯 | 舒暢氣機 | 柴胡、陳皮、枳殼 |
| 津液壅滯 | 轉輸津液 | 半夏、 |
首先病在半表半裡，那就要解表清裡兼顧，運用透邪層次較深的，能夠透半表之邪的，柴胡、青蒿這類藥。
當然清半裡之熱，要選擇就是說，裡熱初期產生這些，特別膽熱，所以像黃芩、青蒿也能透熱，也能清熱，黃芩擅長於清半表半裡之熱，熱鬱了，內熱重了，引起膽火上炎要清泄，屬於清泄膽熱的範圍。
氣機阻滯由少陽經氣不利，可以引起肝膽氣機的不利；津液壅滯要轉輸，疏通津液，這是一般要考慮用藥的幾個方面。
下面我們討論具體和解少陽的一個代表方。
小柴胡湯。
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。
服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
《傷寒論》
從主治來講，有四個症是最重要的。
這幾個症充分體現出邪在少陽特點。
膽胃不和的特點。
所以小柴胡湯證的病機歸納，往往講兩條。
一個是邪聚少陽，一個是膽胃不和。
《傷寒論》上講，“血弱氣盡，湊理開，這主要指的已經有一定的正氣損傷，湊理，體表表氣不足，不能禦邪，因者順也，病邪趁勢，趁血弱氣盡，趁勢入裡了，與正氣相搏，邪正相爭居於脅下，我剛才說了，邪正相爭於半表半裡這個部位。
那正邪分爭，在這個特定部位，是造成寒熱往來，這種特殊熱型的一個基礎。
因為在這個地方，正氣略有損傷，不能夠像體表一樣的，持續抗邪。
邪正相爭就發熱，正氣退縮，那就邪正脫離接觸，不發熱，不能溫煦體表，反而畏寒，因此造成發熱、畏寒，往來交作。
就是往來寒熱。
所以這一段描述，實際上就是描述邪症相爭在半表半裡階段的特殊熱型。
由於少陽三焦，手足少陽經氣相通，涉及到半裡有熱，影響到膽熱。
所以發生膽熱犯胃，膽胃不和。
膽胃之氣上逆，內熱發生可以引起心煩，喜嘔是膽胃肢氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經上炎，可以咽乾目眩，作為肝膽疏泄之氣，經氣不利，疏泄受影響，可以默默，神情默默，抑鬱不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。
| 傷寒少陽證 | 正邪分爭─往來寒熱 | |
| 氣機阻滯─胸脅苦滿，神情嘿嘿 | ||
| 膽熱 | 循經上炎─咽乾、目眩、心煩 | |
| 犯胃失和─口苦喜嘔，不欲食 | ||
| 苔薄白、脈弦 | ||
| 其他證：婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證) | ||
從小柴胡湯證的主治來看，它反應出來的正邪分爭、氣機阻滯、膽熱上犯以及膽胃不和。
從表現來歸納，它是屬於邪聚少陽特殊這個病位。
引起臟腑之間的關係，膽胃不和。
至於小柴胡湯主治後面，婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)，有邪聚少陽的特點，或膽胃不和的相應症狀，相應症候。
這也是小柴胡湯在靈活運用時候，可以使用的證候。
婦人傷寒，熱入血室，小柴胡湯的確還是很好，血室是指什麼？當然不同的人有不同的看法，成無己說的是衝脈，衝為血海，血室他認為是衝脈。
更多數的，包括張景岳，開始他認為是胞宮，現在一般人認為是胞宮。
所以熱入血室這類證候。
當然多種情況可以發生，最多見的是產後月經來潮，這種時候。
所以小柴胡湯在治療熱入血室，病案歷來也很多，同學們初起學習，有的時候這個熱入血室，包括研究生，因為可能沒有很多看過，往往初起在臨床不容易反應出來。
實際上這類臨床上還是多見。
特別是熱入血室引起一些精神症狀，包括一些類似癔病一類的，這個方為主，能起比較好的效果。
所以有時候涉及到臨床，也有一個望聞問切比較仔細，特別望診了解病史，這個非常重要。
有很多就粗略的望一下，放過去了。
過去帶研究生實習時候，到一個基層醫院，我記得一例病例，她往往想不到，這個熱入血室，比較強的一種精神病的反應，當精神病治了。
因為當時帶的學生，和當地的醫院，中醫界的一些朋友，那個地方經常去，每次去，他們要求，就是說看病，很重要是個思路，你怎麼想到這個證上，你問每句話這個意思，是要什麼？希望，他們叫現場直播，你腦子怎麼想，嘴巴就把它說出來。
我想了解什麼？怎麼問？再問。
回答然後分析，當然這個雖然慢一點，做為大家討論學習，比較方便。
那天下午兩點，到中醫醫院，經過大廳一個乒乓球桌上，睡了一個年輕女的，後來問，19歲一個女孩子，有幾個人按著她，她很強，所以自己覺得，因為要現場直播，這個病人肯定馬上等下就要來看了，我得想想看，我跟他們講，這看起來是個精神病，因為有一段時間，我們精神病辨證論治，集中治過一些，當時腦子裡是在想精神病，有可能是哪幾種基本類型，結果進去看病的時候，家屬扶著，架著進來的，但是位置上，看病位置上，已經有人排在前面坐著，我就覺得突然一聲，她就把前面坐一個老頭子，一個老人脖子一卡，大家就趕快把她拉開，我說那就其他人到外面，就給她先看，不看她的話，其他安定不了了。
當時就說，她這病多久了，問了一句，因為一般找到中醫看精神病，不會病程短，都很長了。
都是西醫看剩下來了。
她媽媽回答，(家裡來好幾個人)，說生病了20天，那病程相對像這個症狀就很短。
那我想這個，可能不是精神病人。
再哪個醫院看過呢？說現在就在縣人民醫院住院，住了一週了。
20天怎麼才住院一週呢？初起是在鄉村的衛生醫院看，原來是感冒，發高燒，治療一週都不退，加上開始看病在家裡，後來發燒搞到衛生院，一週反父復的不退，又起來了，一下又下去。
不得已才到縣人民醫院，縣人民醫院一看，住院，後來燒退下來了，退下來以後，就發生神志逐漸的不很清楚。
當然再了解情況呢，大便都要吃通下的來導，西醫通大便的藥，而且精神時清醒時不清醒，手腳開始強直，當地的西醫覺得這個病，一開始你是感冒，其他各種檢查做了也查不出什麼，所以聽說我們去了，就介紹是不是中醫看一看。
突然遇到這個，有的時候，不一定你想得到那個方面去，所以就開始問她，初起感冒，那個時候包括除了發燒其他症狀，問的當中，突然腦子，中醫看病有時候有靈感，突然回過頭，我問她媽媽，是不是她這個感冒開始的時候，正是她月經來潮的時候，你如果不提醒，家屬說不出來的，所以一說，她媽媽說那個就是她月經來潮的時候，當然你問到這一句的時候，你不用解釋，在場那些醫師聽到，中醫馬上異口同聲，哦，熱入血室，那這就是熱入血室。
當然這個熱
邪踞少陽，膽胃不和。
和解少陽，調和膽胃。
| 君藥 | 柴胡 | 散半表之邪 疏理氣機 | 和解半裡的基本結構 |
| 臣藥 | 黃芩 | 清半裡之熱 清泄膽火 | |
| 佐藥 | 生薑 半夏 |
和胃降逆 疏通水道 | |
| 人參、大棗 | 益氣扶正 | 助正袪邪 | |
| 佐使藥 | 甘草 | 防邪內傳 |
君藥柴胡，在這既可散半表之邪，又能疏理少陽氣機，和肝膽氣機。
在小柴胡湯裡是散半表之邪為主。
柴胡要發散必須量大，從小柴胡湯裡用的柴胡量，在仲景用柴胡當中是很大的。
他用到半斤，是黃芩的一倍有餘，黃芩三兩，所以柴胡在小柴胡湯裡邊，用量要偏大。
它才走表散邪。
散半表之邪。
臣藥黃芩擅長清半裡之熱，所謂半裡，內熱最早發生的這個部位，相當於內熱的淺層，黃芩說它清上焦，清肝膽，上焦是淺，上中下三焦，它有一個淺深問題。
清半裡之熱，又能清泄膽火。
針對膽火上犯，膽熱犯胃，針對於這個。
所以柴胡、黃芩，後來就構成了一個和解表裡，半表半裡同治了。
和解表裡的一種基本結構。
後面像蒿芩清膽湯。
這些後世方都是模仿這種結構。
根據病機側重不同，調整一些藥味來主治的。
從思想、思路上，還是和解表裡的一種結構。
佐藥，生薑半夏可以看作一組，當然過去多強調生薑半夏的和胃降逆作用。
生薑半夏同用，在仲景，有個小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用。
小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。
所以在小柴胡湯裡，它能夠散水和燥濕結合。
半夏，說它能轉輸津液，疏通津液。
實際上有疏通水道，促進津液運行，避免三焦水道氣機阻滯，津液停聚，所以服小柴胡湯能夠上焦得通，津液得下，水道通暢。
所以生薑半夏可以和胃降逆，疏通水道。
人參、大棗呢，和使藥的甘草，有益氣扶正的作用，是考慮到血弱氣盡，湊裡開，病邪之所以能夠到半表半裡，都有一定的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時防止半表半裡之邪內傳。
有這個特點，因為這本身也體現一種補瀉合劑。
病位上來講，寒熱並用，所以小柴胡湯作為和解方來講，和法的方很典型，又調和膽胃，平其亢厲，又可以針對部位，又是寒熱並用，又是補瀉合劑。
甘草既是助人參益氣，有可以調和表裡寒熱兩類藥，所以小柴胡湯裡反映出一些基本的配伍結構，譬如柴胡、黃芩的配伍，生薑、半夏的配伍，都形成這些基本的配伍結構。
對後世的影響也很大。
通過這個方義的分析看得出，小柴胡湯總體上是祛邪為主的，兼顧正氣。
它的扶正藥，以人參為代表，它主要還是助正祛邪。
針對正氣虧損並不很重，所以不是一個大補元氣了，以少陽半表半裡為主，兼可以和胃氣，生薑半夏兼有和胃作用。
所以膽胃同治，這是配伍特點。
往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩，苔白，脈弦。
使用基本依據來講，《傷寒論》張仲景說，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。
這裡實際上套論得很多，有的甚至於小柴胡湯，涉及到主治證候當中，包括像口苦，咽乾，目眩這些，都認為一證，就一個症狀就行，這就太泛化了，實際上它但見一證便是，能夠基本說明小柴胡證的，它柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。
就是說能夠反應出在半表半裡特點的，比如寒熱往來，以急膽胃不和，當然也包括了經氣不舒，胸脅苦滿，默默不欲飲食，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，這種出奇內熱，膽熱，造成膽胃之氣上逆，膽熱犯胃，膽胃不和。
這幾個主要的側重，發生在哪一個方面，都可以用這個方作基礎方。
並不是說教材上寫的這麼多表現全都是要全了。
現在也有些認為，參考書上，就認為口苦，咽乾，目眩，像這些不一定都全，有柴胡證就是指的前面這個，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，柴胡證。
但見一證便是，有的認為其他證見一個方面，這也是一種說法。
但是在辨證要點當中，以前面這四個為主。
它說明側重在，或者在半表半裡，寒熱往來，或者膽胃不和。
各種表現，具體是膽熱犯胃的。
用小柴胡作基礎。
柴胡重用，柴胡大於人參、甘草一倍以上。
這不僅是從張仲景的配伍來，很多醫家是他們用的當中的一種體會。
總體來講，我覺得這個用量特點，主要把握，用柴胡來散的話，必須在它常用量範圍內，要用大劑量。
不能夠像現在用在逍遙散、四逆散裡邊那個用量不行。
如果對比一下，在像柴葛解肌湯這些裡面用的柴胡，也是偏於這些作者他曾用量的一個大劑量，也是偏於較大的。
比一般的疏肝用量要大，它才發散。
| 裡熱偏重 | 心煩不嘔 | 去半夏、人參，加瓜蔞 |
| 口渴 | 去半夏，加天花粉 | |
| 肝脾不和 | 腹中痛 | 去黃芩，加芍藥 |
| 氣滯痰鬱 | 脅下痞硬 | 去大棗，加牡蠣 |
| 水氣凌心 | 心下悸，小便不利 | 去黃芩，加茯苓 |
| 表邪仍在 | 口不渴，外有微熱 | 去人參，加桂枝 |
| 兼有肺寒留飲 | 兼咳嗽 | 去人參大棗生薑，加乾薑五味子 |
這個加減的參考，也是圍繞著半表半裡的熱的狀況，以及肝脾膽胃不和的一類特點，也考慮到一些三焦方面，水道方面。
所以現在臨床上，涉及到半表半裡，三焦水道，兼有津液停聚的，應該說佔很大的方面。
所以到後來蒿芩清膽湯，這類用得就很多了。
這還是結合仲景他的一個變化規律。
如心煩口渴，說明裡熱偏重，還有傷津。
當然溫性的，溫燥的半夏，這一個不適合。
不但膽胃不和，還涉及肝脾不和；膽胃不和多以嘔吐，口苦這類形式出現，肝脾不和，多以腹痛形式出現，所以加芍藥，是張仲景喜歡調和肝脾的，柔肝止痛，常用。
如果說三焦系統，或者像脅下，有氣滯又加水濕停留，造成脅下痞硬，那要軟堅散結，大棗甘滯，去掉，加牡蠣可以軟堅散結；水氣凌心加茯苓，在仲景《傷寒》、《金匱》裡，茯苓主要是治水的，用茯苓補脾益氣，健脾益氣，唐以後用得才多。
仲景方裡很少。
基本上都是滲濕利水，或者平衝降逆這個作用。
如果表邪還在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一點痰，去掉甘溫之品，補益之品，乾薑五味子，溫化和防止肺氣的耗散。
陰虛血少者禁用。
那是用柴胡量較大，柴胡容易傷損肝系統陰血，所以陰虛血少一般不用。
小柴胡湯主要體會它能夠和解半表半裡，是通過這種基本結構，而且邪在半表半裡，味什麼產生這些證候表現。
還有邪在半表半裡，怎麼引起了膽熱犯胃，膽胃不和，對應性才能理解這個方的一個構成。
而且從家減變化去看，這個方本身也是動態的。
既然在半表半裡，它有側重半表，側重半裡的區別。
而且引起少陽經氣不舒，進一步可以引起膽胃、肝脾這些的關係，三焦是水道，所以會引起津液方面壅滯的表現。
所以過去在小柴胡湯的認識上，涉及到津液這方面的，相對來說討論的較少。
小柴胡湯的性質，既是常用方，同時又是一種和解少陽的代表方。
比較標準的和法的代表方。
大柴胡不同，是個典型的常用方，可以臨床用的病種很多。
往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，微微鬱煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或脅熱下利，苔正黃，脈弦數有力。
它是一個陽明腑實證。
和邪聚少陽證。
有就是具體講，承氣證和小柴胡證的結合。
我們根據這個證，又要來看看它的歸類，我們現再放在和解少陽裡，陽明腑實和和解少陽，相對而言，少陽證偏表一些，半表半裡。
過去(四版，六版）把這個方放在和解少陽，五版再表裡雙解。
但過去表裡雙解那一章，我每次講起這一章，心裡都有一點彆扭。
因為概念上的表裡雙解，表示指的太陽表證，裡呢，陽明。
那就表裡同病才是表裡同治。
你從和法定義，表裡同治之謂和。
你這個半表半裡和裡兩個證的結合，並不典型的表證，包括原來治療外邪入裡化熱造成脅熱下利，這個葛根芩連湯證，認為是表裡同治，表裡雙解劑。
但目前來講，葛根芩連湯很重要是裡熱為主的，應該說裡熱為主，表裡之間的比例，裡熱佔絕對的主要的地位，所以也就是說，如果這個都叫表裡雙解，那多了，就像《醫方集解》上面，藿香正氣這些都是表裡雙解，就沒考慮它有專一的一個側重的病位，側重點在哪裡。
當然有些方通過調整劑量，側重於表，側重於裡，都可以。
但是它原方比較典型或者現代運用上，應該說是側重於哪個方面，不是表裡只要都有證就算，麻杏石甘湯，你也不能說它是表裡雙解，那這類方太多了。
柴葛解肌湯，從太陽一直到少陽、陽明都病，那為什麼不放在表裡雙解呢？所以像大柴胡湯、葛根芩連湯，放在表裡雙解，有點把表裡雙解的概念泛化了。
表裡雙解應該是表裡基本無側重，像小柴胡，典型的它半表半裡，並重，有這種特點。
所以和法它沒有一個單一主要矛盾方面，起支配地位。
所以單從主治來講，大柴胡湯證是兩個證的結合。
兩小加起來等於一個大。
這樣把握它。
小柴胡湯證加小承氣證證，因為熱實互結並不重。
從小柴胡湯證來講，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，小柴胡湯證，到這裡開始有變化了，為什麼呢？由於小柴胡湯證本身有膽胃不和，有膽熱犯胃的，胃氣就上逆，就有心煩喜嘔，這裡嘔不止，是由於它又加上了陽明腑實，有一定程度的熱實互結，所以它的胃氣上逆，要比小柴胡湯證要重。
它就嘔不止。
從主治證候上，《傷寒論》寫的鬱鬱微煩，鬱鬱是一種持續貌，就是持續的。
在小柴胡湯證裡心煩，膽熱上犯可以擾亂心神，所以它心煩喜嘔，這個鬱鬱微煩，是一個持續的，這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重，持續。
古人用的文字特點，那你說用的微煩，鬱鬱微煩，微是一個語氣停頓詞，持續的那種煩，並不是不太煩。
並不是比小柴胡湯證的心煩輕。
他心下，胸脅，包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，為什麼？胃脘氣機阻滯更重了。
有熱實互結，有陽明證。
有大便不解，那就是熱實互結在內，脅熱下利，那又是一種情況，那是熱邪，有熱實互結，熱邪逼迫津液下泄。
有脅熱利。
苔正黃，裡熱重，為什麼有半表半裡證呢？再加上小承氣證的熱實互結，所以裡熱重，脈就弦數有力。
大柴胡湯證，簡單的說是既有小柴胡證，這種邪聚少陽特點，又有熱實互結在胃腸，當然還不是像大承氣那樣的重證。
但有這個，造成裡熱較重，胃氣上逆，胃氣上逆較重，所以這是在半表半裡證結合熱實互結以後，半表半裡，側重於半裡。
裡熱較重。
有的叫少陽陽明合病了。
少陽陽明合病。
(少陽初入陽明)
少陽證+陽明腑實輕證
和解少陽，內瀉熱結
小柴胡湯和小承氣湯加減
剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。
這裡這個表基本是個歸納，
少陽陽明合病，具體來講，大柴胡湯證的一種歸納。
有的屬於往來寒熱，胸脅脹滿，嘔不止，持續心煩，這個是少陽證結合了有裡熱實證以後，裡熱加重，實邪明顯，有產生在少陽證基礎上的變化，心下滿痛，便秘是胃腸方面，熱實互結的表現。
苔黃，脈弦數，基本上是中偏重於裡熱。
| 小柴胡湯 去人參、甘草 | 小承氣湯 去厚朴 |
| 柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗 | 大黃、枳實 |
| + 芍藥 | |
這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程。
小柴胡湯本來就是和解少陽的，但是有熱結互實結在胃腸，人參、甘草不宜使用，所以去掉了。
小承氣湯是治熱實互結輕證，在這裡不用厚朴。
裡熱在這裡用枳實、大黃相配。
這個輕下的基礎上，瀉下更加緩和一些，尤其又加了芍藥，加芍藥可以緩急止腹痛。
因為芍藥和枳實相配，是仲景用來治療調和氣血止腹痛的。
後世也是常用來調和氣血止腹痛的基本組合。
這樣調整以後，這方既有柴胡、黃芩，能夠和解少陽，同時呢，半夏、生薑又能和胃降逆，嘔不止，全方偏涼，治療裡熱為主的。
既是少陽陽明合病同治，又考慮到膽胃不和基礎上，胃腸有腑實。
這是一個複方了。
| 君 | 柴胡、黃芩 | 和解少陽 |
|---|---|---|
| 臣 | 大黃、枳實 | 內瀉熱結 |
| 佐 | 生薑 | 和胃降逆 |
| 半夏 | ||
| 芍藥 | 益陰緩急止痛 | |
| 使 | 大棗 | (+薑)調和脾胃，調和氣血 |
從具體方義分析來講，大黃、枳實是做為內瀉熱結的基本結構，這個結構還是體現一種輕下，柴胡、黃芩是和解少陽基本結構，生薑半夏是和胃降逆的一種基本結構，芍藥有益陰緩急，熱邪要傷陰，傷津，而且熱實互結本身，這個證就有腹痛，所以可以益陰緩急止痛。
薑棗配合，調和脾胃，調和氣血。
實際上這個方也反映了很多後世常用的基本結構，所以我們說經方裡，仲景給後世確實提供了很多常用的基本結構。
不僅僅是很多好的基礎方，常用方，配伍結構上做了很大的貢獻。
1. 證治要點：往來寒熱，胸脅苦滿或心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃，脈弦數有力。
在臨床運用上，證治要點，那是在少陽陽明合病，各提取出一部份代表性的。
當然這個和我們現在臨床實際使用，它可以各有側重。
現代臨床使用大柴胡湯很多，包括像膽道疾患，用得比較多，急腹證用得比較多，都是偏重於裡熱，熱實為主，運用當中有寒熱往來可以，沒有寒熱往來的很多也在使用。
等下這個方一些特點，運用的時候還要討論的。
2. 常用於治療膽道疾患
膽道疾患的一個特點，特別是膽道多熱證，容易化熱，容易上炎，容易犯胃，但是肝膽疾患，氣鬱(氣機阻滯)是常見的。
同膽道疾患，膽阻，包括結石一類的，膽汁鬱滯不暢，特別是濕熱熏蒸，泛濫，黃膽這類，都和膽阻、膽道不利有關。
歸納為：清、疏、通、利四字。
從病理特點，這幾方面多見，所以經常用清利膽熱、疏肝理氣、利膽方面，以至膽道疾患，要“清、疏、通、利”這類基本治法。
大柴胡湯在清、疏、通這些方面是常用的。
所以用於膽道疾患用得較多。
| 膽熱型 | 熱盛 | 板藍根、銀竅 |
|---|---|---|
| 濕熱 | 茵陳、梔子 | |
| 氣滯型 | 木香、厚朴等成金鈴子散 | |
| 膽阻型 | 結石 | 金錢草、雞內金 |
| 若痛甚，重用芍藥，加玄胡索、鬱金 | ||
這些不是重點，是一些提供參考。
臨床一些類似膽道疾患，分型用大柴胡湯治的狀況。
大柴胡湯在膽道疾患方面，我覺得療效很確實的。
因為它裡面的大黃這些，能夠“六腑以通為用”，降，同時它能夠利膽退黃，也是很擅長的。
治療黃疸常用。
柴胡也有疏肝利膽的作用，黃芩清泄膽熱，加上像膽道疾患，特別膽阻不通，疼痛是比較劇烈的，發生膽絞痛這一類。
芍藥在這個方裡，經常起到不可忽視的作用。
在緩急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。
這方面報導很多，我們臨床用的病例也很多。
有些量就不同，都不一樣。
有的時候療效很快，如果用好了，不亞於西醫藥的療效。
我們代研究生實習，當時正好是現在教研室的主任賈老師，一起在看，有一例膽囊炎急性發作，那痛得非常厲害，一來，西醫說這個要住院，很厲害，病人不願意，是個幹部，擔架抬來，痛得叫，當時就開大柴胡湯，當時跟他說，能不能住院觀察更好，他住院，他怕作手術，怕用其他治療，他想吃中藥。
他不願意在醫院。
當時下午四點鐘，你到晚上十二點還在痛，趕快到醫院來，拿藥(大柴胡湯）回去吃了，第二天早上，我們剛上班在醫院裡，他就來了，一見面，“老師，我還吃藥嗎？”因為他在擔架上，頭上包了個毛巾，我這眼睛都比較差，蓋著被子我沒認出他，看來有點面熟，賈老師一看，你都好了！他說沒有什麼了！緩解速度非常快。
關鍵在芍藥的用量。
比如芍藥用量問題，還有一個體會了，我們學校一個學生處的，現在退下來了，原來學生處處長。
一個女老師，80年代時，膽囊炎急性發作，三天在家裡沒有上班，痛得很厲害，然後找人跟我商量，我去看了一下，她說我們有個老中醫開了個方，吃了藥還是痛，我把那方看了一下，積本就是個大柴胡湯，大柴胡湯應該對這個作用可以的，看了看以後，我說這樣好了，你這個藥，不是抓了兩付嗎？吃了一付還在痛，你還用另一付，但是加一點，把芍藥增加，那方裡把芍藥加到二兩，當時相當於用了60克，再加麥芽，麥芽疏肝養胃，少量，10克鬱金，麥芽用量可以大一些，我們當時用到15克。
還是原來那個方，又加了麥芽鬱金，然後芍藥加到60克。
第二付藥吃了，緩解疼痛非常快。
然後80年代到兩年多前，又一次發作，這麼久都比較平穩。
這次發作她又來，我們還是大柴胡湯那個構思，吃了還比較快就穩定，緩解了。
她現在沒有當處長了，還在工作。
所以大柴胡湯對膽道的一類疾患，應該說是療效確鑿。
而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點，有的人臨床應用已經離開了他那個少陽證。
就膽胃不和，“六腑以通為用”，大柴胡湯體現很好，因為他瀉下力量並不大，他是芍藥同用的，比較好控制，有些胃腸道的，消化系統的慢性疾病，包括一些惡變的一些病症，它都會要分泌產生很多病理產物，大柴胡湯用比較慢性的，排出病理產物的方法，緩解症狀，減少痛苦，延長壽命，相當好。
這裡涉及到醫療的質量，有些癌症晚期了，實在沒辦法，痛得很厲害。
這類方用量自己調整好了，它能起到減少痛苦，延長壽命。
80年代我們教研室在陳紹祖教授當主任的時候，大家都是年輕人，老中青，八、九個人有時候一起看病，開始在醫院看，有意思的是，下次預約都預約到教研室來看，有人出差，其他老師接著看，而且教研室還興起義務出診，有些病重的。
所以有些也跟年輕老師，積了一些經驗了。
所以實際上體內有很多病變產生並裡產物，大柴胡湯排出病理產物很好。
比如有個胰腺癌病人，癌王了，她的女婿來請我們，女婿是四川航空公司的飛行員，女兒是教育局的，所以請教育局通過這個，我們那時候小孩讀書在那個小學，請我們幫她看一下病，不好不去，就去看了。
一個60歲，年齡偏大，胰腺癌，住在省醫院作手術，手術打開腹腔，看到不好做了，涉及到一個範圍很廣了，又給關上。
當時一般情況就比較差，省醫院說她只有回家養，頂多還有一到二個月。
因為主要症狀是疼痛非常劇烈，多的時候一天慈注射嗎啡，按醫院規定量四次。
她才能緩解，就是控制不叫了。
那怎麼用中醫的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把這個嗎啡頂下來。
後來就發現她排出亂七八糟的，黑黏液、膿血這些，用大柴胡湯攻下，它帶有一種緩下特點。
芍藥能止痛，當然有時候針對具體情況，調配一些裡氣的。
理氣除濕。
結果後來逐漸減，半年，那省醫院說兩個月。
半年以後，嗎啡全部停止了，基本方當時除了一般像香砂六君調理一下，每次都要吃大柴胡湯，都要排出很多東西。
所以我對這個排除病理產物，中醫這個優勢，“六腑以通為用”體會挺深。
大概到了第二年過春節，將近一年了。
那時候我們不在成都的時候，陳老師帶年輕人，每周都要去看一次。
也就是教研室集體看的。
後來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右。
而且一年零三個月左右，一個人可以坐著看電視。
吃軟的，軟飲食，稀飯，肉末這些，能夠接收一些。
後來還是因為食復，吃東西，要過年了，成都人喜歡吃那種鴨子，來有蠶豆一類做的東西，她覺得比較好了，活動等都是比較好的，吃一點，一下子發作，惡化，以後就不行了。
所以以時間來講，減少痛苦，延長壽命，這一點能夠達得到。
這裡我們最長的診斷，回盲部腫瘤到現在，將近三十歲的時候，三個醫院診斷了四次，而且已經安排手術了。
家裡人不願意，喊回來，是我的老師，彭教授跟他當助理的時候，初期一塊看的。
到現在看了二十幾年，這個病人本身已經五十了。
就完全吃中藥，現在維持一直在上班。
生活的還很好。
那是完全是以中藥治療。
大柴胡是主要的方。
當然不光這一個。
你要說轉移不轉移，初起即一個回盲部腫瘤，後來緊接著診斷三次其他腫瘤，就四次了，你要說醫院不是醫生亂說，當時叫四川醫學院，還有省醫院，還有重慶第三軍醫大學，都診斷了，當然有的醫院，說她診斷肺出血了，轉移到肺了，以後肺的症狀好了，再一查，說當時查錯了，但畢竟就他曾經出過診斷書，所以從這個大柴胡湯這個效果很好。
排出病理產物很好的。
別看有時候大便出來亂七八糟，這是好現象。
還有，大柴胡湯具有緩急止痛，或者緩急解除痙孿，很好。
也一次也是意外碰到，這種並從來沒見過，一個農民來看病，他別的沒甚麼病，就是呃逆，而這呃逆呢，他什麼時候發作？別人碰到他。
哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一開始，一看脈，一按，他就在響。
我就覺得奇怪，看到這個時候，他又響。
剛好看到年輕老師，就說這怎麼回事？他們發現了，後來發現身上按一下，也是一個呃逆，這從來沒見過這個，他說他老毛病了。
到處醫不好。
就這個特點。
一開始以為是像胳肢窩這裡按一下，這個人怕癢嘛，一個呃逆。
不是！以是軀幹部位按，他也是呃逆。
手上這裡按也有。
其他沒有什麼毛病，無證可辨，就是個呃逆。
他又不是引起肺胃之氣衝逆，又沒有別的偏寒、偏熱、偏虛，或者什麼樣。
後來再想，他這個痙攣，治法方面要緩急止痛。
就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了，後來想到這大柴胡湯。
他確實在兩脅這裡按，呃逆的發作率機率最高，那就考慮到少陽肝膽。
一想，用大柴胡湯。
大黃用得少，就3克。
吃了肚子有一點拉，不重。
但吃了以後，因為那次整個一個多月時間，基本上可以緩解。
就是說開始按按，有時響有時不響，後來慢慢響的時間很少了。
這種都是很奇怪，說不清楚。
但是說明這裡芍藥量提高以後，緩急止痛，緩解痙攣，效果是很好的。
這又是一個常用方，這個方就是從《重訂通俗傷寒論》，它也擅長於把傷寒的思想，像俞根初本身就傷寒的研究，創造很多的。
這個是針對南方一帶濕熱，濕熱痰濁這類，濕熱病較多，要說這濕熱是溫病這類，的確跟地域環境有關係。
北方又些老師，像哈爾濱這些老師，有的說連朴飲，這些我們很少用過，我說你門一年一百一十天在外面跑，過去傳統耕種期，就一百一十天。
冷得那樣，哪來那麼多濕熱，南方老師是濕熱方用得很多，所以這個是從南方，針對濕熱而產生，還是用邪在少陽這個思路。
少陽濕熱痰濁證。
特點：偏裡熱，兼痰熱濕熱。
它治療的證候病機，是少陽濕熱痰濁證。
有的稱它少陽濕熱痰熱證。
濕熱痰熱，本屬同類。
當然從形成具體機制略有不同。
蒿芩清膽湯邪是在少陽。
少陽半表半裡，但是它有個特徵，第一個偏裡熱。
第二個兼有濕熱痰熱。
這個和小柴胡湯證標準的邪踞少陽不同的這兩個特點。
它在臨床表現來看，小柴胡湯與蒿芩清膽湯主證比較。
| 小柴胡湯 | 蒿芩清膽湯 |
|---|---|
| 往來寒熱 胸脅苦滿 咽乾、目眩、心煩 口苦喜嘔 苔薄白，脈弦 |
寒熱如瘧，寒輕熱重 胸脅脹痛，胸悶 口苦吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則乾嘔呃逆 舌紅苔白膩，脈滑 |
它們所不同處，主要體現在剛才說的這兩個特點。
一個偏裡熱，一個兼濕熱痰熱。
小柴胡湯證，邪在半表半裡，可以往來寒熱。
蒿芩清膽湯證，病邪側重於半裡。
寒熱如瘧的意思，還是往來寒熱，但是寒輕熱重，半裡之熱偏重。
胸脅苦滿，在小柴胡湯證來講，是少陽經氣不利，在蒿芩清膽湯證來講，它脹痛，胸悶，是由於兼有濕濁、痰濁，由濕濁、痰濁阻滯氣機，就更嚴重了。
像少陽證膽熱上犯，可以有咽乾、目眩、心煩，這幾個方面，表現在蒿芩清膽湯證，它可以有口苦，膽熱上犯，同時膽胃之氣上逆，由於濕熱痰濁兼挾，所以他吐酸苦水，或者嘔吐口水黃涎，有偏這種濕熱痰熱特點。
所以胃氣上逆，一般來說就比較嚴重，因為它裡熱重，再加上濕熱痰濁阻滯，本來精氣不利就膽胃之氣上逆，現在偏於有實邪，有形之邪，胃氣上逆更重。
從舌像、脈像來看，小柴胡湯證是舌苔薄白，脈弦，蒿芩清膽湯證由於有濕熱，偏裡熱，舌紅苔白膩，脈滑。
過去有些教材談到黃白相間，黃白相間說明濕熱程度的不同。
兼有濕熱這個特點。
脈滑體現有痰濕。
熱重可以有滑數，所以這兩個證，基本都是小柴胡湯證。
邪踞少陽基本思路。
加上偏裡熱，兼濕熱痰熱這個特點。
清阻利濕，和胃化痰。
既然少陽濕熱，痰熱，而偏裡熱以後，主要是膽熱造成膽胃不和，所以它要清膽和胃，同時解除濕熱，痰熱，利濕化痰。
| 君藥 | 臣藥 | 佐藥 | 使藥 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 青蒿 | 黃芩 | 半夏 | 陳皮 | 茯苓 | 竹茹 | 枳殼 | 滑石 | 青黛 | 甘草 |
這個方是個複方，它利用了幾個基礎方。
也就是說，可以說三個基礎方的合方。
首先第一個利用小柴胡湯，小柴胡的柴胡、黃芩，這個基本結構，把它換成青蒿、黃芩，柴胡和青蒿有共同之處，都能透邪達外。
透散力量青蒿不如柴胡，但是柴胡偏涼，透熱，青蒿透熱強，清熱力量更強。
它既能作用於肌表透熱，又能清肝膽系統的邪熱，加上青蒿有芳香特點，針對濕熱痰熱，芳香化濁。
針對濕熱痰熱，更有針對性。
所以這樣幾個因素。
你本身偏重於裡熱，所以柴胡用青蒿代替，和黃芩相配。
仍然是一個和解少陽，側重於清裡的一個結構。
作為方裡的主體。
半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼和後面甘草相配，枳實改枳殼，行氣降氣作用更好，實際上這是一個溫膽湯的基本結構，用來清化痰熱。
不是少陽證兼有痰熱濕熱嗎？清化痰熱。
第二個基礎方就是用溫膽湯，裡邊又有二陳湯，清化痰熱。
滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，他是清利濕熱的一個常用方。
滑石、甘草，它是清利濕熱，清熱利水的一個基礎方。
這樣三個部分，構成一個和解少陽，兼清濕熱痰熱。
全方的特點，清裡為主，同時和解少陽，和清化濕熱痰熱相結合。
這是蒿芩清膽湯。
根據和解少陽
，這個法的一個變化。
| 小柴胡湯 | 蒿芩清膽湯 | |
|---|---|---|
| 主治證候 | 邪踞少陽 膽胃不和證 | 少陽濕熱痰濁證 (膽熱偏重，兼有濕熱痰濁） |
| 功用 | 和解少陽 調和膽胃 | 清膽利濕 和胃化痰 |
辯證要點：寒熱如瘧，寒輕熱重，胸脅脹疼，吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數。
一個是有半表半裡特點，寒熱往來，寒輕熱重；一個呢，濕熱痰濁阻滯氣機的表現。
胸脅脹疼，膽胃不和，有吐酸苦水，還有苔黃膩，脈滑數了。
這也是常用於治療濕熱的。
治療濕熱十幾個方當中很重要的一個方。
這個方運用，很多內在體質都是有痰熱濕熱體質的。
或者痰濕體質感受外邪，入裡化熱，構成一個濕熱痰熱證。
有外邪入裡這種過程。
隨證加減：(圍繞裡熱的程度，痰或濕的一個輕重）
膽熱犯胃甚者，熱重，嘔多，加黃連，蘇葉;
濕重，加藿香、苡仁、蔻仁
小便不利，加車前子，澤瀉，通草。
第一節三個方都是一類方。
和解劑方量不多，重點方多。
都是臨床較常用的。
蒿芩清膽湯治療腸傷寒報導很多，腸傷寒的熱有時不好退，一定要從濕熱角度，所以報導當中，蒿芩清膽湯、甘露消毒丹，這些都用得很多的。
我們用它退熱，也曾經有過一段，大家在醫院病房退燒用蒿芩清膽湯。
其他方面退不下來，吃到兩劑高熱退下來。
當時給我印象最深的，這類，它兼有痰濁、濕濁，上面流汗，高熱，39度多，經常到下午很高，他下面流的汗最有特徵，像油珠珠掛在這裡，所以顏面看起來也比較垢濁，典型的一種濕熱狀況。
所以當地的醫院醫生，他是銀竅，白虎，一看發燒很高，以為是經熱，都是這樣用。
單純這種清熱冰伏，你不去化濕，結合利濕的話，濕濁沒有出路，那就可以反反復復，也就是退了熱，鬱而又化熱，形成反復不好，高熱，一個多禮拜，一直退不下，用蒿芩清膽湯這一類，兩付藥，很明顯就下了一個檔次。
後來當然不能老用這個方，適當調整清熱利濕的藥物，有不能用太寒涼。
蒿芩清膽湯是很好一個方。
常互相影響，惡性循環。
這裡要圍繞一個，肝脾兩臟生理上的協同，病理上的相互影響有關係，所以在病理狀況下，經常互相影響，造成惡性循環。
比如正常情況下，肝木疏泄，幫助脾胃運化，脾土化生水穀之氣，氣血津液生化之源，土要榮木，要養肝，肝藏之血來源於脾胃，水穀精氣化生的氣血，這是正常，木來疏土，土來榮木，正常的協同作用。
反過來，如果木不疏土，導致脾胃運化功能減弱，化生氣血不足，那就造成下一步的土不榮木。
土不榮木，肝所藏陰血不足，兩個趨向：
所以這兩者是相互影響，惡性循環的。
從這密切的生理關係，形成惡性循環的病理關係，說明這兩臟在人體保持生化系統，調節系統的平衡上，是非常重要的。
在調和肝脾這一節裡，第一個方，四逆散。
說到四逆散的歸類。
過去四逆散，就把它放在這一節裡，但是總要聲明一下，它主要治療的陽鬱四逆。
因為從《傷寒論》的角度，寒邪侵犯人體，鬱而陽氣不得輸佈，陽氣鬱結，引起了不能佈散而四肢逆冷，陽鬱四逆。
五版裡談到，至於後世用四逆散治療，由於肝脾氣鬱，造成了脘腹脅肋諸痛，是司其法而不易其方，也就是說靈活運用，不在本方討論範圍之內，那不在本方討論範圍之內，怎麼放在調和肝脾裡頭呢？所以又是一個矛盾。
現在六版七版的，都把調和肝脾，這個做為主治裡單獨一項，所以這個主治證候，就變成了兩個方面。
| 肝脾不和 (肝脾氣鬱) | 肝氣鬱滯 ↑ ↓ 脾氣鬱滯 |
從現代運用的實際情況，包括宋代以後的運用實際情況，肝脾不和，肝脾氣鬱是四逆散的運用。
針對的最基本病機。
因為原有《傷寒論》那個四逆，它強調陽氣閉鬱了，外邪入裡閉鬱了陽氣，那就是氣機不暢了。
陽氣不能輸佈到四肢，造成四逆。
但是它要區別於這種心腎陽虛，或者中焦虛寒，這種陽氣不達四肢，這種四逆，中焦虛寒說，手足不溫，手足清冷，甚至於嚴重的叫逆冷。
但叫厥逆呢，一般心腎陽虛，腎陽虛衰，那都要用溫中藥，或者溫腎藥，用溫陽藥，這方裡沒有。
所以這個四逆，後來解釋陽鬱四逆，四逆的範圍很小。
就是遠端，但是指頭還是微溫的。
有的又說摸久了，指頭也透出熱氣，陽氣鬱厥了，這個四逆。
主治，我們把肝脾氣鬱做主要的。
傷寒論上寫的四逆散主治，“少陰病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。
”實際上指的陽氣鬱結以後，氣機阻滯能引起五臟病變，能引起各樣病變。
泛指氣機被鬱了，不管是肝脾氣機鬱結了，或外來的邪入裡，鬱遏陽氣，總之，形成氣機鬱滯。
五臟，如果氣機鬱滯了，都會影響功能，所以在每一臟就選一個證，來做代表。
或者咳嗽，肺，肺氣不利，宣降失常，所以咳嗽。
心悸，那是胸部陽氣被鬱，不能正常舒展。
小便不利，涉及到腎。
腹中痛，肝。
泄利下重，脾。
猛一看，心肝脾肺腎都有問題了，實際上講的是一種基本病機，氣機鬱滯。
你也很少就拿這四個藥，去治療某一個具體的病。
所以四逆散是一個治療肝脾氣鬱的基礎方。
| 肝脾不和 (肝脾氣鬱) | 肝氣鬱滯 ↑ ↓ 脾氣鬱滯 |
剛才講到調和肝脾法，這法針對肝脾不和的病機，它建立在肝脾兩個系統生理上密切聯繫基礎上的。
臨床上主要反映出一種肝脾不和，惡性循環這種特點。
在四逆散這個方來講，現在側重點，剛才提到了陽鬱四逆一個基理，從陽鬱四逆的角度來講，這個方裡的柴胡，它可以透邪外達，解除這陽鬱四逆造成的原因。
陽氣不被鬱了，氣機通暢，清陽能實四肢，也就這四逆解除了。
當然從四逆散自身這個方來講，我自己有個不一定成熟的看法，它是仲景用來做為鑑別診斷的。
在少陰篇裡邊，他並不是典型的治療少陰病的，仲景《傷寒論》裡，每一類病它都有提綱，少陰病提綱，少陰之為病，脈微細，但欲寐，那就是說，心腎陽虛的情況下，脈來微細，陽氣不能推動血液運行，不能溫通，不能養神，神衰欲寐，這是主要反應心陽了。
同時腎陽來說，基本的熱力來源差了，四肢厥逆，惡寒蜷臥，這類基本表現，是心腎陽虛的一些共同特點，但是四肢厥逆，和這個在同樣逆冷方面，有相似的病機，還有譬如當歸四逆，吳茱萸湯也有四肢厥冷，那這種情況，怎麼鑑別？張仲景他在四逆，少陰病這一部份裡邊，是以四逆湯為代表，基礎方，它同時把有四逆表現的方都附在裡邊。
所以在《傷寒論》裡有一些條文前面的少陰病，太陽病，有一些包括吳茱萸湯前面也有一條少陰病，也有陽明病，有厥陰病。
由四逆這幾條，都反映在少陰篇裡，它是用來跟四逆湯做鑑別診斷的。
過去的人刻那竹板不像現在，你電腦一打，它是第幾頁，他自動自己就上面寫清楚了。
又不像紙一個個很薄，可以落在一起，一寫第幾頁，頁碼就很清楚了。
竹片片，擺了一地，對吧？最後串成冊，你要有個標誌呀。
那它前面這個是整個這一堆，放在少陰篇裡，那一堆放在太陽篇，分類，前面有小字少陰病，少陰篇的。
到後來王叔和他們不見得知道，散在篇章找來以後，那少陰這個誤入正文。
你否則從少陰病的基本特徵，和四逆散的用藥，你說符合不符合。
所以鬧得這個四逆散轉個大圈圈來解釋。
我是這樣看。
因為你實踐是檢驗真理的標準，你現在這個方用在四逆上，用多少呢？也就告訴你，心腎陽虛出現四逆，肝胃虛寒，濁陰上逆，像吳茱萸湯證可以出現四逆。
陽氣不足，陰血不足，又感受寒邪，可以出現四肢厥寒，當歸四逆湯證。
同時，氣機阻滯也可以出現四逆，程度不同，都屬於(四逆)範圍。
要鑑別診斷。
而這些相應的方，四逆散之類，它不是治療少陰病的。
所以到了宋以後，這個方的方向，主要轉向了調和肝脾氣鬱。
肝脾氣機鬱滯出現的，以脘腹、脅肋諸痛為特點的證。
所以後來四逆散產生的那個系列方劑來講，也都是從肝脾氣鬱入手。
這成為一個主要了。
所以方劑學應當是從這個原始出來以後，後世發展當中，多用的方面這個為基礎，而不是元素為基礎。
元素為基礎，那就和《傷寒論》沒有區別了。
所以這個方的一個，現代設定它的功用、主治、病機，是建立在這個基礎上的。
所以在研究四逆散的基本病機，應該是肝脾不和、肝脾氣鬱，為它主要特點。
肝脾氣鬱又互相影響的，這個表反應出一種相互影響，惡性循環的。
肝氣鬱滯，不能幫助脾胃運化，運化障礙，那脾氣也會鬱滯；脾氣鬱滯了，脾是人體升降的樞紐，是中軸，中樞，也會影響到肝氣的鬱滯。
肝脾都彼此相互影響。
造成氣機鬱滯上的一種，氣機鬱滯偏實，這上面的一個惡性循環了。
1. 陽鬱厥逆證
我們就《傷寒論》條文裡，它主要談陽鬱厥逆了，一般認為。
陽鬱厥逆的證候是怎麼產生的？它是外邪傳經入裡，阻遏了陽氣，也就是阻遏氣機，使得陽氣內鬱，不能佈達四肢。
清陽應該實四肢的。
陽氣內鬱不能佈達四肢，不能產生溫養四末，造成四逆。
四逆的特點，從它的逆冷的程度，裡面透出熱，畢竟是陽鬱嘛，以及範圍較小等等。
當然氣機鬱滯，出現弦脈。
氣機鬱滯以後，各臟腑功能受影響，這裡就寫到了，腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《傷寒論》四逆散原文裡寫的，影響到五臟功能的這一代表性症狀。
所以這個表反應了陽鬱厥逆證。
教材的主治第一項。
過去歷來傳統認為的治療陽鬱厥逆證，症狀產生和它的病機，病理過程。
2. 肝脾氣鬱 脅肋脹滿，脘腹疼痛，脈弦。
肝脾氣機鬱滯，那就是肝脾所主的部位，脅肋，脘腹，脹悶疼痛為主。
由於是氣機鬱滯，也是反應出主要是弦脈。
這個是證候分析。
它主治兩個。
透邪解鬱，疏肝理脾。
| 君 | 柴胡 | 透邪外達，疏肝解鬱 |
|---|---|---|
| 臣 | 白芍 | 斂陰養血柔肝，和柴胡為調肝常用的組合，又可制柴胡耗傷陰血之弊 |
| 佐 | 枳實 | 理氣解鬱，泄熱破結，和柴胡一升一降，舒暢調達肝脾氣機，和白芍則調暢氣血而止腹痛。 |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，益脾和中。 |
這方是個基礎方，基礎方就是利用它做為基本的一些組合。
根據證候具體不同來加減，產生具體方劑的。
功用也是從兩個方面歸納的。
透邪解鬱，剛才講了這個方裡，柴胡有透邪解鬱，通過透邪解除陽氣被鬱。
疏肝理脾是指的主治第二個，肝脾氣鬱，要疏肝理脾，疏理肝脾氣機。
君藥是柴胡，柴胡在這方透邪力量不必太大，為什麼？透邪解鬱，外邪入裡鬱遏陽氣，它不是需要很大的發散，所以逐漸透邪外達。
同時有疏肝解鬱作用。
肝脾氣鬱，柴胡有疏肝解鬱作用。
疏肝解鬱一般柴胡也不用大量。
芍藥呢，可以益陰養血柔肝，酸收，收斂，所以說斂陰養血柔肝。
和柴胡結合，就成為調肝的常用組合。
四逆散裡的柴胡、芍藥這個結構，在仲景時代，並不是做為調肝的基本結構。
而是說你在外邪入裡，鬱遏陽氣，芍藥偏寒，有清泄鬱熱作用，同時又能制約柴胡的辛散，耗傷陰血，避免柴胡容易耗傷陰血。
到了宋以後，用四逆散，這時侯柴胡芍藥，實際上成為了一種調肝的基本結構，調肝是針對肝為剛臟，體陰用陽，肝主疏泄，體現用陽的方面，肝主藏血，體現了體陰的方面。
那柴胡協助疏泄，芍藥益陰養血，柴、芍並用就是條肝的陰陽，調整它疏泄藏血的平衡。
這本種基本結構，後世大量的調肝方，出現這兩個很多都是調肝。
你從《方劑大辭典》裡邊，有柴胡、芍藥出現，大多數都用於這個方面。
所以成為一個調肝常用的一種基本組合。
所以你光開一個柴胡，你說叫他疏肝去，那往往得配一些芍藥。
聯合起來既好調肝，又能夠避免耗傷陰血的副作用。
方裡的枳實，它能夠理氣解鬱，主要是作用於脾氣，通降脾氣。
當然枳實本身還可以導滯，當然這個出在原書《傷寒論》時代，枳實、枳殼是沒有分的。
所以不需要它導滯的時候，現在很多方改為枳殼，像後世柴胡疏肝散這一類，以調氣為主的都用枳殼了。
枳實通過它的一種導治滯的作用，又偏寒，所以在理氣的基礎上，它可以有一定的清熱作用，有散節作用。
而枳實和柴胡相配，後來就成為一升一降，也是調理肝脾氣機的常用組合。
柴胡疏肝還主升，作用在肝，枳實理脾主降，所以肝脾同治，肝脾氣機同時調理，同時一升一降，暢通內在的一身氣機，這是一個常用調氣的一個組合。
枳實和芍藥呢，又是一個常用組合。
枳實是調氣為主的，行氣，有時候可以通過行氣導滯，可以解決氣血鬱滯，特別是氣滯這種疼痛，特別是腹痛。
芍藥可以調血，作用於血分，芍藥既有於益陰養血作用，也有一定活血作用。
因為在《神農本草經》時代，赤、白芍不分的。
到唐代還不分的，唐以後才分的。
現代你真正說這個芍藥，家種的，個兒大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家種的，跟鬚鬚小的就出來，把它和到赤芍堆裡去，也不是非常嚴格的。
所以自身以益陰養血為主，芍藥也有調血的作用。
加上它擅長於緩急止痛，所以芍藥和枳實相配，又成為調暢氣血治腹痛的常用組合。
所以每一個方劑裡突出的，特別基礎方，一些常用組合，對後世影響很大。
所以學習一個方劑，不僅僅掌握它功用、主治，和臨床運用一般情況，要保障療效，它的常用組和非常重要。
了解了常用組和配伍上這些技巧，可以直接使這個方劑保證臨床的療效。
這是方義分析這三味主要的方面了。
甘草是調和藥性，同時有一定的補脾作用。
補脾補氣這個作用。
嚴格講，甘草和芍藥，能夠增加芍藥的止痛作用。
手足不溫，或脅肋、脘腹疼痛，脈弦。
四逆散主要的現在是用於脅肋、脘腹疼痛，而且使氣鬱、氣滯造成為主。
考慮到陽鬱四逆，也有手足不溫，出現陽鬱四逆，也可以以四逆散做基礎方。
四逆散去枳實加枳殼、陳皮、香附、川芎
疏肝型氣，活血止痛
肝氣鬱滯證，脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑鬱易怒、或曖氣、脘腹脹滿、脈弦。
柴胡疏肝散，它是從組成來說，把枳實換成枳殼、加了香附、川芎，後世又加了陳皮，現在一般，因為柴胡疏肝散歷史上是兩個，兩個階段，開始沒有陳皮，後來有陳皮，有陳皮以後，它既能夠理氣，陳皮這個藥既平和，作用面挺廣，既能理氣，也能化濕，因為氣滯以後多少會有濕滯，所以功用呢，它是一個疏肝行氣兼有活血止痛，因為有川芎、香附，都能入血分，止痛。
所以從這個變化以後，成為治療肝脾氣鬱基礎上，增強了活血止痛的作用，更體現了氣血兼顧，突出在止痛作用上。
主治，以肝氣鬱滯為主的，引起肝鬱氣滯脅肋疼痛，當然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，這是主要的。
所以反應出來一組肝氣鬱滯為主，兼有肝脾、肝胃不和證。
從反映出來的證候來講，現在臨床運用它，用它行氣止痛方面，這個是比較主要的。
也是一個挺有名的方。
四逆散是一個基礎方，這逍遙散又是一個名方了。
逍遙散在臨床使用率是非常高的。
也非常體現一個和法裡邊平其亢厲，肝鬱脾虛，這種相互影響，惡性循環的這種病機，逍遙散出在《和劑局方》。
它雖然肝脾不和，病機來講，和四逆散不同，嚴格來講，它是一種虛實夾雜證，虛的成分還挺多，就是肝脾同病，肝鬱脾虛，肝氣鬱滯。
脾虛呢，有時候肝鬱血虛，血虛就是脾虛之後運化產生氣血不足了。
叫逍遙散，這個字可以推導出它的功效特點。
《降雪園古方選注》裡邊引用了一段話，“逍遙，《說文》與消搖通，說明漢(《說文》)以前，逍遙與消搖是相通的。
《莊子‧逍遙遊》注云：如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血鬱，皆無傷乎正氣也。
”
陽動冰消，太陽出來了，冰雪消融了，冰雪雖然被太陽一曬，消耗沒有了，但水和水氣這個根本來還存在，雖耗不竭其本，另一個形容，舟行水搖，船在河裡走，水拍打著船往前進，雖然船背水在拍打，傳動了，但不會傷到船內，所以雖動不傷其內。
都是講的冰雪的消融，船在動，在前進，這個當中，不傷正氣，不傷根本，所以他說，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血鬱，皆無傷乎正氣也。
有就是說，逍遙散的疏肝、理氣、健脾、健脾運，都是針對氣血，但是很照顧到正氣。
不會傷正，很平和，是這個意思。
所以看出來這個方在調節功能方面，是非常好的。
調和肝脾。
(picture)
病機：肝鬱血虛脾弱
因為有的教材說肝鬱脾虛，有的說肝鬱血虛，總體上肝鬱血虛脾弱證，這個血虛和脾有關，脾運化障礙，這脾的運化又和肝的疏泄有關，那肝疏泄又要決定於肝臟的生理特點，陰陽平衡，體陰用陽，血虛之後也會影響到疏泄，血虛之後它陰陽互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄無力，或者反過來呢，疏泄可以虛性亢奮，肝旺，所以這個表反應了肝鬱脾虛血虛之間的一個相互關係，和產生的一些表現。
肝氣鬱結，就可以氣機不利，脅痛，肝鬱之後，清陽不升，可以造成頭痛目眩，或者肝鬱化熱，也能出現頭痛目眩，所以後面逍遙散裡少量薄荷，防止肝鬱化熱。
同時肝經循行涉及到乳房，所以乳房脹痛，肝鬱氣滯了。
做為月經機制，《內經》上講，月經產生機制裡有“天癸至，太衝脈盛，月事以時下。
”天癸至涉及到太衝脈盛，所以到肝，肝為血海，衝脈也為血海，衝脈行於十二經脈之中，起到調節血量的作用。
調節血量誰來調呢？肝的疏泄藏血，對立統一，作用於它主司的，白天，那個衝脈相當於大馬路，像東西長安街，要衝，十二經脈之要衝，白天車都跑出來了，晚上人臥血歸於肝，通過衝脈到肝臟貯藏，調節血量。
所以月經不調很多要考慮到肝的問題。
肝主疏泄，貯調血液。
貯調周身之血液。
肝是調節系統，功能歸納就兩個：疏泄、藏血。
疏泄一身之氣機，通過疏泄氣機，包括人體氣、血、津液、神、腎精，都在疏泄範圍之內。
如果肝氣鬱滯了以後，相應這一方面都會產生問題。
這也就是說，為什麼逍遙散應用範圍寬的原因。
脾虛反應，神疲食少，神疲包括脾氣不足以後的基礎的一些氣虛見證。
用脾氣虛的神疲食少來概括，包括脈虛。
所以說逍遙散證形容脈像都有脈虛，或這虛弦。
有些左弦右虛，這裡不同，疏泄法不同，總反應出來一種肝鬱脾虛的特點。
血虛是由於脾不運化，運化障礙，所以可以有一定的口燥咽乾。
口燥咽乾也可以有肝鬱化熱，有是導致的原因之一。
這是從教材談到逍遙散主治分析。
證候分析不是以呆板的以症狀，主要病機從幾方面的相互關係。
疏肝解鬱，健脾養血。
疏肝、健脾、養血相結合。
| 君 | 柴胡 |
|---|---|
| 臣 | 白芍 |
| 當歸 | |
| 佐 | 白朮 |
| 茯苓 | |
| 生薑 | |
| 薄荷 | |
| 使 | 甘草 |
柴胡做君，過去好像不同分析上有點差別。
由於柴胡、芍藥調肝的結構，或者結合當歸，疏泄養血相結合，這樣做君藥的。
整方當然疏肝是主要的，從肝鬱脾虛，肝鬱在一個比較重要的環節上，肝氣鬱滯加重脾虛，柴胡做為君藥，在這裡疏肝理氣了。
芍藥當歸，芍藥和柴胡配，調肝，它益陰養血，當歸既能夠養血，又有活血作用。
從活血作用這方面來講，配和柴胡，有疏通氣血作用。
這佐藥有三味，作用於脾，這佐藥選得很有意思，都能作用脾胃，一般說白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除濕。
生薑用煨生薑，煨生薑不是乾薑，用來煨一下，增加一點陽熱，單用普通生薑溫胃散水，煨一下等於幫助脾的運化，增加太陰濕土得溫則潤，增加潤化作用。
而且這三個藥，在作用於脾胃的同時，都也除濕，散水的作用。
這應該看到，這個方是調節，不但前面說的調節氣血，疏通氣血，可以疏通氣血津液。
充分體現一個緩字。
肝脾同時氣血津液兼顧的。
白朮、茯苓、生薑在調整水液方面，應該說是三焦兼顧的。
生薑散水，側重上面，白朮燥濕，以中焦為主，茯苓滲濕，利小便，水濕從下而走，因為治療水濕總的一個原則，是三焦分消，出路越多越好。
所以治濕的大法來講，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，這裡三個藥都很平和，給濕邪以出路，是多方面的。
佐藥還有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小劑量有疏肝作用，薄荷還能清熱，清熱加疏肝，它歸經也能歸肝肺經，可以解除因肝氣鬱結所化之熱。
肝鬱容易化熱。
既能疏肝，又能清肝。
用少許，少量，有助於疏肝，而且畢竟不是肝鬱化火，是防止肝鬱化熱，少量就可以。
甘草做為使藥，和白朮茯苓相配，增強健脾、補脾作用，又能調和諸藥。
所以逍遙散在構成上體現出來肝脾同治，過去說氣血兼顧，氣血兼顧是針對肝臟疏泄氣機，藏血，氣血兼顧。
現在應該講氣血津液它都兼顧了。
對肝來講，補肝體，助肝用。
體用並調，肝脾同治，氣血津液兼顧。
照顧非常全面，而且它藥量不大，藥性平和，適宜久服。
是一種調理性的方劑。
證治要點，一般現在叫辨證要點，也就是使用的基本依據。
反應出肝氣鬱滯的脅痛，或者月經不調，都涉及到肝為主，以及脾不健運，神疲食少做為代表，當然這個不是那麼機械，後面我們講到運用就知道了。
逍遙散是中醫婦科之常用方劑。
這個供參考，不是學習的主要內容。
肝腎同治在逍遙散的使用當中，體現出很多病要考慮肝、考慮到腎。
肝的疏泄，腎的閉藏，形成一個很重要的對立統一關係。
就拿這個方為什麼能調經，其實這要從逍遙散臨床應用，要從婦科月經機制，開始來理解。
中醫有沒有講過月經怎麼產生？那講得比較抽象，都認為這個經血來源跟脾胃化生有關，同時腎精轉化肝血，月經機制和衝任有關，那就衝任和肝腎有關，這樣來敘述了。
實際上呢，月經機制和肝腎兩臟的功能的協調對立統一非常有關。
《上古天真論》說，“天癸至，太衝脈盛，月事以時下。
”天癸至前提是腎氣平均，腎氣盛，腎氣盛反應了腎精充足，精化為氣，出生以後到了一定年齡，先天腎精受後天涵養，五臟六腑之精皆下歸於腎，涵養發育到一定階段，產生天癸這種物質，天癸至。
那又要有太衝脈盛這個條件，太衝脈盛反應出什麼？衝脈，肝的疏泄，肝藏血，衝脈又為血海。
對腎來說，它氣機運動基本形式裡，它是閉藏。
下焦肝腎，腎主閉藏，肝主疏泄。
疏泄閉藏形成一個對立統一。
所以月經機制為什麼能有這種按期而來，適度而止的特點呢？就像個自動控制。
像婦女年青時候到一定的年齡，十幾歲，按期而來。
《內經》後面，“七七地道不通，按適度而止”。
腎氣衰，腎精不足。
同時肝疏泄也不行了。
那就是說到腎經轉化為肝血，肝藏血充足，陰陽協調，隨著藏血充足，疏泄功能增強，到一定年齡，疏泄水平高於閉藏，疏泄水平高於閉藏，月事以時下。
疏泄疏通，疏泄成氣血津液。
隨著經血的外泄，疏泄因之減少，疏泄功能降低。
為什麼說肝主疏泄？疏泄這個因素對月經排出有作用。
經血不凝。
具有這種疏通的特徵，跟一般血義不同。
隨著經血的外泄，肝的疏泄逐漸減少。
疏泄功能隨著經血外泄越降低，而這個相比腎的閉藏來講，閉藏大於疏泄，月經停止。
所以每個周期裡按期而來，適度而止。
以及生命全程中的按期而來，適度而止，這個月經機制，跟肝腎的閉藏、疏泄對立統一動態，這個有關。
所以我們治療月經不調，不外乎作用於疏泄，作用於閉藏。
或者兩個兼顧，不外乎作用於這兩方面。
腎不閉藏，有的人月經過多。
提前量多，反應出來不能閉藏。
一個是直接由於腎虛，不能固攝。
那它就閉藏不及，疏泄超過閉藏。
那可能由於腎為主的。
如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大於閉藏，血熱等等跟著出現。
倒過來，又有一類，比如說閉藏太過，有寒，寒性收引凝滯，那造成月經滯後，月經量少，甚至於閉經，痛經等等。
那是像衝任虛寒一類的。
或者疏泄不及，氣滯血瘀等等也可以導致月經異常方面偏重於疏泄不及。
相對的閉藏太過了。
所以調經不外乎這些方面。
逍遙散就成為利用它加減，就成為調經的一個常用方劑。
它立足於調肝，調節它疏泄的程度，同時由於健脾養血，也補充陰血的不足。
特別我們有很多的臨床的慢性雜病當中，利用這理論，疏泄、閉藏的關係，可以治療汗解釋很多病證，這個方應用很廣。
臨床應用方面，我們下次接著再討論。
今天講了一個等於說疏泄、閉藏關係和月經的機制，和停經的一些總體規律。
逍遙散是中醫婦科之常用方劑。
這個供參考，不是學習的主要內容。
上節課討論到逍遙散的病機分析、方義分析，以及配伍特點，我們談到臨床運用，談到這個方是中醫婦科常用方。
特別是調經的常用方。
所以從中醫理論，對的月經機制這個認識，它能安其_適度而止，這種特點。
來看肝腎在治療婦科病當中的作用，同時也看逍遙散在臨床運用方面，在婦科這方面運用的一些特點。
上一次談到肝腎在閉藏疏泄，兩者存在的對立統一。
以此消長，形成的動態平衡。
這樣保持了人體生理方面的一個正常狀態，如果在女性的肝腎疏泄閉藏方面出現有各種原因，平衡失調的話，就會造成包括月經失調在內的多種病變。
這裡呢，關於這方面的病案是非常多的，但是選的一些常規，就是月經不調這類的病案很多，選的一些有特殊意義的病例。
可以進行討論一下。
比如說這方近年來用得比較多，報導裡面，它可以用於女子不孕，男子不育，或者男子陽痿等等這類病，報導也多起來。
我們過去用這個方治療習慣性流產，滑胎。
中醫還要用疏肝的方法，而且不僅從70年代就開始用了，70年代，80年代，90年代，甚至在國外、境外也用這個方，都有一定的療效。
從這裡的一個思維考慮，就是肝腎的關係。
最早時候的一例，引起從這個思路考慮的一個病例，是在70年代，一個農村婦女，體質還是比較好的。
當時我們到那醫院，這病人第一次來看病時，她頭一年已經是流產過，西醫保胎沒有保下來。
她找我們已經是第二胎，又流了，其他的中醫也開始看了。
我們當時了解，像滑胎這一類，還是以固攝，偏虛這樣治，泰山磐石散，歸脾湯，這一類，或者加補腎的。
第一次處方開了以後，還是個歸脾湯的基礎。
當地兩個原來醫院的中醫老師，他們說這些方都用過，去年，上一次都用過。
現在她開始流，但量不多，開始了。
當時大概三個月左右，已經開始了，我們還在前一段用過的這個方，肯定還是不會取到好的效果的。
所以我們想的是開這個方，你不能說我開錯了，你們都治不好，那我們治不好也是好像說得過去。
那醫院離開市場要走六華里的路，星期天我們到街上買東西，會經過這位婦女的家門口，她先生是個木匠，因為她和公公婆婆處得不好，所以分了家，單獨搬到這條街邊一個房子，經過，就喊我們進去喝水，說已經吃了這個藥，拿了兩付藥，吃了一付，已經是第二天了，她躺在床上，當然也比較緊張，我們順便說再看看脈，再看脈，再了解她的症狀，因為在醫院裡簡單幾句話，病情不是很能夠清楚，一診脈，我怎麼都在想，她這個體質沒有很多虛像，夫婦兩人，那時還沒有計劃生育的政策，她本身都是獨生子女，按照當時的條件，成份來說都不太好，所以長期的一種心理壓抑，加上婆媳關係不好，家裡邊比較緊張，一遇到流產這類事，當然家裡關係更差了。
所以說，從診脈看不出有多少虛，從了解這種情況來看，我想可能要從另外的角度考慮。
所以很多病別人治久了，或者用了很多方法，一定要跳首從另一種可能性，中醫的辨證裡充滿著辨證法。
在回醫院的路上，就在想這件事，當時我們組也在討論，考慮到她腎的閉藏不足，不能養胎，造成胎動，胎漏，那有沒有可能肝的疏泄太過呢？肝的疏泄太過，可能造成相對腎的閉藏不足。
但大家有種習慣思維，遇到這種一而再，多次滑胎，現代醫學到第三次叫習慣性流產。
一般都是從虛，從脾腎去考慮。
所以到醫院，想了這個，當時給他們下命令，向公所那裡打電話，告訴他們，叫她的先生第二天到醫院來一趟。
來了以後，仔細斟酌考慮，開了個丹梔逍遙散，當時藥房兩位老師(過去中醫老老師了)，他們管藥房，過去我沒有去，他們也看病，他們說，人家都流產了，你這還用丹皮，你還用逍遙散來疏泄，我說我們的量控制得比較小，從小開始，你本身逍遙散裡用量特點，柴胡就是小量的，不宜量大的，柴胡、薄荷都是量比較小的。
一般用中等劑量都偏下了。
我們而且觀照她的先生，叫她吃了這個藥以後，一開始都少量少量吃，一定要好好躺著，觀察一下，如果出血增加多了，馬上停服，再到醫院來。
因為用別的方法，過去塭養固攝的方法，藥吃了很多了，再走同一條路也是不通的。
結果用了這個以後，開始密切觀察兩付藥，本來漏下量不多，也沒增加，以後慢慢的反而停止了。
可以在房子裡活動活動，膽子也大了。
所以這一例，一直到把這個胎保下來。
後來是配丸藥了。
湯藥還有益氣養血，還有疏泄逍遙散這些，當時那個年代，加味逍遙散來說，成藥還是很多的。
就用這個方法，湯藥後來結合一點益氣養血的。
保下來的這個小孩，因為70年代，文化革命當中，這是個小男孩，所以家裡很高興。
就跑來讓我們給起個名字。
過了兩年，我記得小孩一歲多一點，得了肺炎，又在病房住院，發高燒，後來搶救不過來，死了。
那天早上我印象很深，我住醫院後面宿舍，女的哭得很傷心，我們大家都觀察這個小孩，覺得很可惜。
後來怎麼辦呢？我說，你們再生吧，她就怕又遇到滑胎，當然這也是客觀一種，身體裡面造成滑胎這個機制，調整了沒有？所以給她開了丸藥，主要平時調養的丸藥，丸藥吃了，我說等到懷孕了，那再吃點湯藥，後來還是基本用益氣養血加疏肝，疏肝健脾，逍遙散這一類，因為這個病人可以說追蹤時間很長，也是很巧，因為後來不久我們工作調動到成都。
我在那期間，知道她懷孕吃藥就升了一個女孩子。
基本上體質就調整了。
到1992年，也就是從第一次看她，到後來我們離開以後已經14了，有個機會，帶著我們基礎醫學院的老師學生，二、三十人，因為她們注在風景區海螺溝的溝口上不遠，我們到那裏才知道，原來當木匠，她的先生現在在海螺溝口上磨西鎮的鎮長。
到他那地方，他們聽說了，高興的很，他告訴我現在兩個女兒，一個兒子。
而且都很大了。
這個病例，過去在學校裡，像我們教研室主任賈老師，他們當學生時講過這個病例。
正好他們很多跟著到了瀘定以後，聽他們講看到這小孩都長得很大了。
就是說用這種疏肝為主的方法，疏肝，清肝，針對肝的疏泄太過，疏泄大於閉藏，使他疏泄水平降低，相對的使它們閉藏水平提高。
這樣來治療流產。
當然這種思路，後來在成都也遇到這類的病，因為那個也是我們學生介紹，成都鋼管廠的一個女工，每次她和她先生一起來看。
為什麼在我們附屬醫院看？在我們附屬醫院，由於流產就要清宮，我們找了做手術的老護士清宮。
來討論她的病，80年代經常中西醫一起討論分析了，因為她已經到那一年找我看，是第三次了。
這個是習慣性流產。
你說她虛，她平時也都在吃益氣養血的藥，也保養，從病史上，男的說她是上班的時候，第一次是在東風大橋上，自行車和別人的自行車龍頭碰了一下，並沒有摔倒，自行車撞了肚子一下。
女的說撞得不厲害，也沒摔倒。
後來沒過好久，也是三個月左右，就開始有流了，流到再三保，到五六個月就清宮了，整個保不下來了。
前兩次都這樣。
所以第三次我還是用益氣養血，加逍遙散，開始以後吃丸藥，配一個湯藥，固攝補養的。
後來就把這結合成一個方，看看她體質這些也還好呀，那整個就是用逍遙散為主。
當時還是逍遙散少量的丹皮、梔子炒，炒當然還不到炒炭程度，只要求它炒黃。
後來還是保不住，因為這類在教研室，是我們重點觀察病例。
最後搞到五、六個月，還是作手術，所以跟附屬醫院婦科作手術的老師聊，這個補養方法不行，治療她疏泄太過這個思路也不行，當時想來想去，有沒有別的辦法。
因為這是第三年，過去她吃的中藥也很多，這個時候，偶然機會，當然已經流產了，已經作手術了，那就跟病人家屬說，你就好好休養，身體養好了，我們以後再吃藥，再想辦法。
休息了一段時間又來了，說平時吃什麼藥？我當時想，平時調理體質，那從兩個方面，一個不要疏泄太過，她說話性子也挺急，而且夫婦兩個經常在埋怨，看了病就互相埋怨。
我關照過，你們休息一段時間，恢復再來吃中藥。
在平時先調理。
結果一次偶然的機會，給他們看了，他兩在埋怨，我心裡想問題，他一吵，我心裡就很煩，我說，不要爭了，誰也不願意有這個，我跟男的說，你不要去埋怨她。
你光怪她幹什麼？說不定還是你的問題。
隨口說了這麼一句，一時我突然想起來，想一想我說，男的那時候不服氣，他認為既然懷孕了，就沒有他的責任了。
我說，也可能是你的問題。
我想了想，送你到附屬醫院檢查一下，為什麼呢？
我想起做手術那個老師跟我說，她每次到那個月份做出來，一看，已經死胎了，而並不是流產造成死胎，而有可能是發育到那個時候，已經死胎造成流產。
你再怎麼治她也不好嘛。
所以你要阻止它這個成為死胎這過程，是治療前期的問題。
我當時再想，那你去查，結果他一查呢，精子活動力差，生機活力差。
那生機活力差是什麼問題？肝臟的問題。
中醫的肝，生機活力，生發。
肝是個調節系統，它要疏泄。
當時因為80年代初的時候，我跟著彭老，看過他治療不育，不孕。
利用逍遙散配通絡藥來治。
用逍遙散加蜈蚣這類，配通絡來治療。
每次化驗的時候，比如說精子數量減少，活動能力減弱，一般用這個方，一個月就觀察一次。
基本上有的快，一個月化驗的時候就變化了。
長的兩三個月，大多會有變化。
所以我就說，那妳們兩個都吃，一個用逍遙散配益氣養血的方，一個呢逍遙散配蜈蚣，來觀察精子活動力量。
就這樣搞了一年多，當然不是天天吃，吃一段，一個療程歇一下，這樣一個方法調理，開了方子常服。
有湯藥、有丸藥配，常服。
以後終於生了一個小孩。
這個病例，我們那裡很多也知道，後來有像不孕的，遇到不育、不孕這類來得多了。
當然像陽痿不育這一類，想到這個方法，開始也是病人教的。
就從剛才那個滑胎來講，雙向調節非常重要。
不是說習慣思維就那一個方面，複雜的病情往往要考慮對立面雙方，看起來像滑胎是一種虛證，是固，要固攝，但是有可能疏泄太過，相對的造成閉藏不足。
尤其在現代這個大家生活條件下，很多虛損、腎虧、脾虛這類，年輕人當中，這類並不突出。
我們第一次遇到一例陽痿病人，一個幹部的子弟，城市裡的。
當年80年代，在電器化改造以後，電器化火車通了，駕駛學校培養出來這些火車司機，這司機來看病的時候，28歲，結婚好幾年了。
從開始看的時候，結婚三年沒有小孩。
自己性功能比較弱，經常在吃這種溫陽，溫腎壯陽的藥，像龜靈集，這些經常吃，家裡經濟條件比較好，每個月他要開車，換車頭，火車那個班，在成都可以休息一天，所以每月來中醫學院看一次。
月經也看很久了，我前後給他看了半年，一開始我們還是溫腎壯陽，開給他一些丸藥，回家休息幾天，十天裡面有幾天可以在家休息，那就給他開點湯藥，用湯藥。
當時看這病人，開始頭幾個月，每回來也沒甚麼感覺，自己的性功能能力，這些方面他總覺得變化差不多。
那溫腎壯陽藥，包括偏方他都吃了很多。
一個偶然機會，當醫生經常要跟病人，或其他相關的一些行業學習，過去我們不懂電氣火車的問題。
一次在跨行業的一次開會，正好遇到電氣工程師，它就是在搞寶成縣的電器改造工程，談到他們工作地方的人，這類病比較多。
我一聽我就跟他聊起來，我說我有這樣的病人。
他說他們知道年輕的司機裡，這個情況挺多。
我說為什麼呢？他說，高壓。
千萬伏高壓下，對人體的影響。
具體影響他不清楚。
他知道這個對人有影響。
我說，你們這個沒有屏蔽嗎？沒有防護嗎？當時的防護，開始弄是可能效果差一點，後來防護搞得很好。
了解了這個我就想，千萬伏高壓下涉及到什麼問題？還是肝這個調節系統的問題，影響內分泌。
很多內分泌功能，相對中醫來講，跟肝有關，肝的功能。
整個五臟裡面肝是種人體的調節系統，疏泄，甚至氣機，貯調周身之血液。
所以它的疏泄，是遇到氣、血、津、精、神，整個都在這個範圍內，包括腎精。
腎精有個數量問題，腎藏精，它有個它的生機活力問題，要肝的疏泄，反應它的一種生機這種能力。
最後也用什麼呢？用基本這類方，形成一種像協定處方一樣，就逍遙散加上蜈蚣打成藥末，沖服。
吃上兩禮拜，休息一禮拜，兩個療程以後，去化驗一下，這樣來觀察，一般來說，一個月開始，有很多一個月他就有變化，兩到三個月很明顯有變化。
當時開始用於不育證，陽痿證，後來到基層去的時候，給他們介紹這個方，下面也用。
是考慮到現在我們這個生活環境，人的一種精神壓力各方面比較多，所以你不是光去補，還是要疏通。
所以用疏肝健脾、養血，結合通絡的方法。
後來鄉下有個醫生，一個鎮上一個醫生，他拿著用挺好，結果他妹妹就是不生小孩，他過去也給她開，後來他說這個藥，他給人家配了一些丸藥吃，逍遙散蜈蚣末配在裡面，再加上原來的湯藥給他妹妹吃，他說他妹妹當時他認為使宮寒不孕，這一類，老是給她溫補，但現在乾脆用疏通這個方法，效果很好，當時人我沒有親眼見到，以後這個方法再配合其他方，逍遙加蜈蚣，配其他辨證基礎上方，用來治療女子不孕，以疏肝的角度出發，也取得效果。
特別是當時在我們四川用的，開始也是從彭教授那裡來的方法。
這幾年到台灣去做學術講座，講到雙向調節這個思想，也談到這個方法。
談完當天就電話來，第二天就來了五個，坐了桌子一圈，都是醫務人員，有護士，有醫生，但聽過學術講座的，又長庚大學，長庚醫學院，長庚護專，國防醫學院，陽明醫學院的，幾個不同地方。
後來一了解，台灣這方面來挺多。
所以當年講完這個以候，在那裡待過，第一次三個月。
到我走的時候，這五個人有一個懷孕了。
我第二年去的時候，小孩子一歲多，會走路了。
專門從台中帶來。
三年來就用這個方法，不是說全能解決，他有堅持治療，有不堅持治療的。
但是至少解決了兩個。
所以也不是說各個都好了。
但至少原來沒法解決的不孕症，用這個方法解決了兩例。
這兩例是確切的。
開始有一個說他們告訴我另有個，因為沒見到人不算。
這是一個逍遙散在靈活運用上，和一般現在用於慢性肝炎，肝脾方面諸多疾病，相當於肝脾方面的，跟這個思路，不是很一樣，不是光是調裡月經。
以此病例說明，用逍遙散，考慮到疏肝健脾，在人體整個下焦來講，疏泄閉藏的對立統一，這是很重要的。
而且也體現了月經機制，按期而來，適度而止這種規律性，體現這個理論。
這是逍遙散臨床應用我們補充一點。
丹梔逍遙散，是很常用的一個方，只要有肝鬱情況下，都有可能化火、化熱，都會有不同程度化火、化熱，所以丹梔逍遙散僅僅是把這種清肝的，清肝可以容易涉及到血分，清肝涼血這些，丹皮、梔子結合起來以後，是治療肝鬱化火比較突出的。
本來逍遙散肝鬱脾虛，肝鬱血虛，鬱而化熱、化火，用這個結合清熱涼血的方法。
實際上逍遙散涉及構思裡邊，像薄荷這些，都要考慮肝鬱以後容易產生整體的，比如有肝鬱是脾虛、血虛的，但是局部它可以化生，由肝鬱化生出熱來，所以這是一個疏肝清熱、調經的一個常用方。
黑逍遙散是肝鬱、脾虛、血虛當中，側重在血虛症狀突出。
特別在月經不調當中，出現以血虛虛像為主的，所以逍遙散加生地或熟地，有些逍遙散生、熟地聯用。
所以黑逍遙散比逍遙散，增強了養血作用。
這也是臨床常用的。
所以有些調理，像出血多了，停止了以後，調理的時候經常用黑逍遙散。
或者月經過多，周期過了以後，每次也可以隱隱作痛，有可以不痛，這周期過了以後，作為調理身體可以用黑逍遙散一類的。
也不是純的呆補、補血，還是要有疏通。
過去把它寫成，從出處來講，寫成《景岳全書》裡邊的劉草窗方。
因為《景岳全書》裡寫到它是個治痛瀉的要方。
那這個劉草窗是個什麼人呢？一直也沒有得到一個考證，沒有找出這個人寫的醫書，這個人實際上不是醫生，他是江蘇一帶的，當時的文人、詩人，也愛好收集點方，像收集這個方，現在看來這個方，組成一樣，《丹溪心法》上，但是張景岳後來知道了這個方，他就說劉草窗的方。
所以過去出處寫《景岳全書》劉草窗方。
線再根據《方劑大辭典》這個考證，是《丹溪心法》上就開始有這個方。
所以名字是後來取的。
痛瀉要方是《景岳全書》取的。
土虛木乘之痛瀉。
| 肝脾不和 | 肝旺 | → 乘脾 → |
| ↑ ↓ | ||
| 脾虛 | → 生濕 → | |
肝旺脾虛，我們剛才說逍遙散是肝鬱脾虛，這是一種肝旺脾虛，也造成一種惡性循環。
從根本講，還是肝脾不和。
肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。
脾虛可以不養肝，造成更加肝旺。
肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛。
脾虛不能化生氣血津液，血不養肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺。
所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的醫種惡性循環。
肝旺乘脾反應在腹痛。
脾虛不運化水濕，造成泄瀉，所以土虛木乘這種痛和瀉，痛則治肝，瀉則治脾。
肝脾同病產生腹痛泄瀉。
瀉必腹痛，瀉後有一段時間痛可以緩減，就可以減輕。
所以主要特徵是痛瀉。
它的病機是肝旺脾虛。
這是肝脾不和的第二個類型。
調肝脾這一節有三個類型。
補脾柔肝，祛濕止瀉。
補脾增加脾運化功能，養肝是使肝不旺，這樣祛濕止瀉。
痛瀉要方是二類方。
| 君 | 臣 | 佐 | 佐使 |
| 白朮 | 白芍 | 陳皮 | 防風 |
| 健脾祛濕 | 和白朮相配調整肝脾功能 | 理氣化濕 | 散肝疏脾 |
白朮芍藥這個結構，也是一種調整肝脾功能，健脾燥濕基礎上，柔肝調和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。
這方裡，特疏一點的就是防風。
防風的運用，當然它散風，現在用防風散外風為主，實際上應該說，在宋以前，用防風治內證治得很多，我前面提到過，防風在張仲景時代用，《金匱要略》裡用了五個地方，像桂枝芍藥知母湯裡邊用，它都是用於閉證，閉證不等於表證，對吧？那就是說，風邪侵犯到骨節、經絡這些方面。
在薯蕷丸，鱉甲煎丸裡，張仲景用防風，都是治內證為主。
所以到後來，羌、防，到宋，從唐開始有用於外風，宋以後用得多了，所以它也就到解表藥當中去了。
我相信如果在仲景時代，有個中藥學，按分類的話，防風不會分到那個裏頭去。
它實際上外證、內證都能治。
說它散肝疏脾，它疏風的概念，風藥疏風的概念，不但有散表，還能夠有疏肝的作用。
風氣通於肝，從這個意義上來講，風氣通於肝，有疏肝的作用。
肝氣條達了，幫助脾胃運化，它又能除濕，既能散表濕，又能燥內濕，防風說散肝疏脾，疏脾就是指恢復脾胃的功能。
脾惡濕，最怕濕。
疏脾，脾氣升展了，運化水濕功能能夠恢復。
所以說防風是散肝疏脾。
在痛瀉要方裡，散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝，這樣經常我們用芥穗這些，也就是疏肝作用。
疏脾是個燥濕，風藥勝濕，所以在這裡，防風既能增加白朮的燥濕作用，又能和芍藥相配，疏肝，調肝，這是防風在痛瀉要方裡的使用。
是一種比較特殊一點的用法。
當然，瀉黃散裡邊，這種祛濕和這個是類似的。
所以在方義分析當中，特別注意防風的使用特點。
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉後痛緩，脈左弦而右緩。
辨證要點是痛和瀉。
脈左弦而右緩指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虛的意思。
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
加炒升麻是人們常加的，升脾的清陽，以助止瀉。
如果脾濕鬱而化熱，那當然可以加黃連燥濕，因為泄瀉。
木香有理氣止痛作用，行氣止痛。
如果腹痛較重，可以行氣止痛。
剛才討論到痛瀉要方，痛瀉要方從它藥物組成，和它的主治證候特點來看，痛瀉在臨床運用上，反映出痛這個特徵，很明顯，因為瀉有很多類型，我們後面的方逐漸涉及到泄瀉的類型多了，這種肝旺脾虛泄瀉呢，它的主治證候描述中間，歷代醫家，從《丹溪心法》，它是出現了組成，到張景岳的《景岳全書》，他把這方具體的功用固定下來。
他當然也沒有命名，他寫的"治痛瀉要方"。
這四個藥，治痛瀉要方。
《醫方集解》裡就把它，名字就叫痛瀉要方，是這樣的。
所以過去出處都寫的《景岳全書》，《景岳全書》張景岳也沒說是他的方，他當然也沒有說是《丹溪心法》就有這個方，他說劉草窗方，劉草窗這個人，姓劉，草窗不是名，他是隱居的，是個文人，一個詩人，喜歡在門窗上掛很多植物。
他收集了一些方，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴，就那草窗先生那個地方。
草窗那個地方。
後來喊慣了，就叫劉草窗。
補脾柔肝，祛濕止瀉
| 君 | 白朮 | 健脾燥濕 |
| 臣 | 白芍 | 化濕 |
| 佐 | 陳皮 | 柔肝，緩急止痛 |
| 佐使 | 防風 | 散肝疏脾 |
但用這個藥來講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個方當中，歷來都是治腹瀉、腹痛，泄瀉。
瀉必腹痛。
說明肝旺以後，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。
這卸瀉主要是濕盛，濕盛則泄，脾不運濕，所以這裡面有白朮、陳皮這一類。
白朮健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕，用芍藥柔肝，緩急止痛。
所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點，也是它的特點。
柔肝，緩急止痛。
痛泄。
對於這個主治，二版教材，是瀉必腹痛，瀉後痛減，那是用的“減”。
我記得我們讀書的時候，是這樣描述的。
後來五版教材瀉後痛不減。
但以後又調整了，中專教材我沒有看過，我聽說中專教材是把瀉後痛減不減迴避了。
光是瀉比腹痛，當然這也是個處理方法。
在臨床上，這類病人，往往一痛就要瀉，瀉了由於脾不運濕和濕的積滯，能夠也個排出機會，一般疼痛會減少，會緩解一些。
然後又加上逐漸的水濕積累，胃腸道總會有一定的待排出的積滯，這一形成過程，本來正常情況下，肝的疏泄要幫助脾胃運化，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一作用，它就會造成肝脾不和的腹瀉，要泄瀉。
這個道理有點和後面的固澀劑，我們要講那個，當然角度不同，可以類似來考慮了。
固澀劑那個五更瀉的特點，為什麼五更呀？那本來是陰寒內盛，最盛，按道理講，應該是半夜了。
夜半子時以後，這段時間，但是真正陰寒最盛的時候是五更前後，你要說陽氣最盛，
應該是午時，正中午前後這個時候，實際上一般往後一點，在北半球，應該是在三點左右，你最黑的時候也是這樣，白天到黑暗，最黑的時候，照道理，應該是半夜最黑，不是的。
黎明前最黑。
它都有這種，自然界有這種總的規律。
但是你到了這個陰寒內盛，那正是一種陽氣開始萌動的時候，陽氣，少陽升發之氣，所以到五更的時候，陰寒內盛，加上這種少陽升發之氣萌動，萌動就造成五更會有一些腹痛泄瀉。
而且少陽萌動，疏泄開始，他這樣就泄瀉了。
光是陰寒內盛，寒性收引，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關。
因此像四神丸裡要配點吳茱萸，你否則很難理解那個吳茱萸。
光是像那個四神丸裡面的肉豆蔻，澀脾，溫脾，補骨脂這類對腎，吳茱萸它涉及到一個溫肝、疏肝，適應五更的少陽萌動。
在這個方裡，也是胃腸的積滯，本來脾虛，水濕積滯形成了肝旺，這個疏泄太過會造成肝脾不和。
腹痛，同時發生泄瀉。
至於瀉以後痛減不減，那我們還是以臨床為標準，我覺得我自己體會臨床的病人，既使腹痛，瀉後會緩和一些，會減一些。
積滯得去，當時會舒緩一點。
但和其他水濕泄瀉的區別，就是特徵在腹痛。
因此和其他治濕的方，區別在於這裡突出了芍藥。
突出了芍藥。
它體現出一種健脾柔肝相結合，來治療這種泄瀉。
這個方的特點是這樣。
也就是後世容易把芍藥、白朮這個結構，就形成健脾柔肝一種基本組合。
也可以這種組合，甚至於整個痛瀉要方做為一種組合，放在很多治瀉的方子裡。
哪怕是脾虛為主的，包括像參苓白朮散一類脾虛為主的方。
泄瀉有一些痛，甚至沒有痛，考慮到脾虛，反過來容易引起肝旺，也可以把它做為基本組合配在裡面，使肝脾同治。
而這臨床最後實際上還是治脾。
脾濕泄瀉為主要特點的。
就防風這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思。
疏脾有祛濕的意思，防風本身帶芳香，有化濕作用。
同時風藥勝濕，風藥可以除濕。
其道理和瀉黃散裡用這個類似的。
是這方裡配伍的一個特點。
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉後痛緩。
脈左弦而右緩。
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
但升麻是常用來升陽止瀉。
這個防風也有升陽作用。
區別，能夠疏肝。
能夠除濕。
這個作用機理和升麻不同。
所以升麻相當於止瀉，往往跟葛根相配，相組合，這類較多。
適用於腸胃不和之寒熱錯雜，虛實夾雜，升降失常證候。
治療腸胃不和治證，腸胃不和這類，調和腸胃，有的說調和寒熱，但是從平其亢厲這個角度，像以半夏瀉心湯為代表的，瀉心類的方，以調和胃腸為主的。
從功用，從臟腑，比較突出的是以調和胃腸為主。
如果以寒熱並用，調和寒熱，這方太多了。
所以在調和肝脾之後，以調和腸胃來做為一個分類。
這個是比較好的。
五版以後都是這樣。
六版改為調和寒熱了。
當然這個方是寒熱並用，但重點主要是胃腸。
從反映的證候也是這樣。
核心是一個胃腸升降失常。
半夏瀉心湯是《傷寒論》的一個名方。
在原書的運用和我們現代運用，從病機的理解上，可以說有一點差別，原書就強調半夏瀉心湯是誤治以後，現在臨床很少是一定說推理它誤治以後，它只要是屬於寒熱互結於中焦，形成升降失常為核心，就可以做為基礎方來治，哪怕你沒有這種正氣虛弱的一面，沒有《傷寒論》由於誤下，傷及中焦的陽氣，這樣它財產生寒，外邪入裡化熱，產生熱，造成寒熱互結，它寒熱是這樣來的。
我們現在在臨床上，它不一定有這個過程，而且不一定是由表邪入裡化熱，既不一定是由表邪入裡化熱，也不一定是誤下傷中生寒，本身因飲食，又有外來的因素或者飲食因素，各種因素形成有微熱，苔薄黃，胃氣上逆，那這就有熱，這方用的時候沒有明顯實邪，所以他特別強調，心下痞，按之濡，用來強調沒有這種積滯的實邪，如果有積滯的實邪，一種可能化熱，熱實互結，一個可能飲食糟粕之邪停滯，那就要用下法，消法，正由於有這個心下痞悶不舒，寒熱互結，所以《傷寒論》認為，有的醫生又容易把它理解是一種實邪，再用下法，一再的誤下了。
所以現在來說，是根據泄瀉特點，是體現出虛和寒的方面。
胃氣上逆，嘔吐特點，體現出胃有熱的方面，上熱。
寒熱互結呢，從氣機不能舒展，造成痞悶不舒，這種自覺症狀，心下痞，按之濡，有這個特點。
所以主證裡面，它是心下痞滿，嘔吐，下利，這個表反映了《傷寒論》對半夏瀉心湯證病機的一個分析。
邪由表到半表半裡，在少陽這個階段，有胸脅苦滿，誤認為有實邪而用攻下，攻下就產生兩種結果。
一個結果是邪熱，外邪乘虛，由誤下引邪入裡，它會由少陽開始入裡，入裡過程當中邪正相爭要化熱，所以邪熱內陷。
另外誤下傷及中陽，陽氣受損傷，產生虛和寒，所以寒和熱這兩組，上入下寒，胃熱腸寒，交結中焦，互結中焦，阻滯氣機，導致了心下痞。
這個中焦氣機阻滯引起升降失常，嘔吐，泄瀉，由於邪鬱有一定化熱，所以苔黃，可有舌苔黃而膩，有這個特點。
總的它是在脾胃系統，胃腸道反應在寒熱病邪互結。
實際上臨床上往往寒和虛為本，熱為標。
所以造成一種胃腸系統功能的紊亂。
對於這種寒熱互結在中焦，就必須寒熱並用，平調寒熱，同時消痞開結。
消痞開結指的寒熱互結中焦，那氣機阻滯，解決這個痞，只有把寒熱分消，所以這方子比較典型，用辛開苦降的方法。
後世運用這種辛開苦降的方法，來解除氣機的閉鬱，是經常用的。
這兒沒有實邪，主要強調沒有實邪。
從這個方裡面，用黃芩、黃連是寒涼清熱，清入裡鬱而化熱，這個熱，清泄這個胃熱。
用半夏和乾薑，半夏辛苦而溫，乾薑辛熱，既能溫散寒邪，針對誤下以後，下寒，胃腸偏重於腸，同時半夏還有和胃降逆作用。
這樣兩類，寒熱兩類要結合運用。
既能平調寒熱，又能夠辛散辛開和苦降結合，解除寒熱互結造成氣機阻滯的痞結。
所以說它平調寒熱，消痞開結。
平調寒熱，針對了寒熱並用。
消痞開結，針對了辛開苦降。
這個方裡，從這個方證的前提，有一定的脾胃虛弱。
雖然臨床不一定是由誤下造成的，但是用這個方的基礎有一定脾胃虛弱。
所以它有人參，大棗，甘草。
用來益氣補中。
從傷寒的觀點來看，沒有這個虛弱，這邪不可能乘虛內陷。
而這個虛也是由於誤下造成的。
從《傷寒》觀點看是這樣的。
但是在用人參這一類，在這方裡仍然是個佐藥。
也就是說，當務之急是平調寒熱，辛開苦降。
人餐這一些僅僅是糾正由於誤下造成的正氣不足。
因為有正氣不足，邪才乘虛內陷。
寒熱並用，辛開苦降，補瀉兼施。
它又符合和法的基本特點。
所以總體上，在用藥上，辛開苦降是並用的。
在寒熱方面，它黃芩、黃連、半夏、乾薑，它基本上是並行的。
不偏哪方面。
我們雖然說虛和寒為本，但是在升降失常方面，這個方對於胃氣的上逆和脾氣的下陷，這個並行，同時都能解決問題，所以在臨床上，有些胃腸神經官能症，這個胃腸一類涉及升降失常的疾病，用這個方做為基本方調理，是現在常用的。
心下痞，升降失常。
苔膩，微黃。
所以看起來是泄瀉，熱像不明顯。
很難鑑別它是寒還是熱，像這種情況很多用這個方來處理。
而且它可以調整偏一點熱，偏一點寒。
它可以調整。
往往是看到有一點熱像，你減人參，甘草，可以減這些的用量，實際上熱像明顯的它加味，現在用的也很多。
和《傷寒論》使用的那種標準，寒熱互結有一定差別了。
這裡提到濕熱問題。
因為胃腸道是運化水榖的一個地方，大腸主津，免不了氣機阻滯有水濕產生，所以在臨床證候當中，兼有濕熱特點的，你比如苔黃膩，比如吐利，吐瀉，瀉而不爽，氣滯，這類特點明顯的，濕熱蘊阻中焦，在升降方面，由於有濕阻滯氣積更重，痞，甚至於脹悶不舒更重的，這種情況在方裡加清熱祛濕，燥濕，有些可以結合利濕的方法。
我們這裡去掉一些溫補的藥，枳實、生薑，增加和胃降逆作用。
但有濕熱，實際上用這個方做基礎，就要增加一些清熱化濕，化濕，甚至於利濕，結合起來更好。
苡仁、扁豆這類清熱化濕、利濕。
氣滯重，明顯有食積的，不用。
剛才說有形實邪，飲食積滯這類不是說痞悶自覺症狀了，往往有他覺症狀，脹滿嚴重，由這種傷食，而且飲食積滯比較明顯，有實邪的特點，苔厚膩，這類不適合使用。
至於兩個生薑瀉心湯，甘草瀉心湯，是反映了當時仲景時代，治療脾胃升降失常，半夏瀉心湯的一種加減方法。
把它稱為三瀉心湯。
是學習半夏瀉心湯同實的一個，常常結合在一起，做為一套。
半夏瀉心湯減乾薑二兩，加生薑四兩而成。
和胃消痞，宣散水氣。
水熱互結痞證，心下痞硬，乾噫食臭，腹中雷鳴下利者。
生薑瀉心湯是半夏瀉心湯基礎上，側重於水濕較重。
雖然說有乾噫食臭這些，飲食的這種積滯不明顯。
不是指這個。
而是指的水熱互結，也就是說邪內陷入裡化熱。
同時和水，水熱互結，造成雷鳴下利，就是說這個證偏重於水瀉的。
嘩嘩響，水瀉的，所以加生薑散水。
根據我們現在特點，生薑瀉心湯也可以加上滲濕止瀉的。
這些藥結合起來。
它是減乾薑，只用乾薑一兩（本來是三兩），生薑加一兩，變四兩。
體現這個量和藥味在變化當中，考慮得比較精細。
當然後世時方發展過程當中，產升了很多可以針對水熱互結，或者滲濕止瀉的方法。
這裡可以結合起來。
半夏瀉心湯加重炙甘草用量(由三兩到四兩）
和胃補中。
降逆消痞。
胃氣虛弱痞證，下利日數十行，榖不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。
功用上加強和胃補中作用。
和胃補氣。
其他恢復升降，這方裡還是這樣的結構。
這個理解它的精神。
我們現在開方，這個甘草加一兩，相當於一錢。
不這樣精細考慮了。
相比之下，仲景經方運用，考慮得很精細。
但是主要體會它這個胃氣虛的程度重，胃氣虛反映在泄瀉較重。
同時帶有痞證。
因此要加強益氣作用，加強補氣作用。
這是三個瀉心湯，所以像黃連湯，這個方裡面，主要是證候方面它加黃連二兩，增加黃連、加桂枝，反映了這種寒熱互結的程度加重，所以嘔吐比較突出。
胃氣不和，邪鬱化熱重，而且從泄瀉來講，又會有腹痛，腹痛加桂枝，增加溫陽的作用。
寒熱互結，寒熱俱重，有這個特點。
所以在變化方面加黃連。
另外增加桂枝。
加了黃連量以後，黃芩減少，因為黃連側重於清中焦，黃連既可以清心，又可以清胃，清中焦。
這樣一個使用特點。
和解劑，我們整個討論了三類，（1)和解少陽，（2)調和肝脾，(3)調和腸胃。
調和腸胃是以半夏瀉心湯一個方，做為一種治法的代表。
少陽體現一個半表半裡的一種特點。
散半表清半裡，然後在這個總架構上，方劑設計就看你半表半裡在入裡過程，裡的程度如何？實際上我們代表的方劑結構，是這樣的。
清熱劑是很大一個章節，可說是全書最大的一章，內容一般佔到全書的十分之一。
前面講清法時，曾經講過，根據熱型，有一系列的相應的特點。
熱型不同採取不同治法，所以清法時提到過經熱，鬱熱，熱毒，熱結，以及虛熱等等不同的類型，所以這個教材實際上清熱劑就分為
這是分類五個方面。
一般用於表正已解，熱已入裡，或裡熱已盛尚未結實，或表邪未解，熱已入裡，應表裡雙解。
熱已入裡，熱實如果互結，那有香應的治法。
這裡指的清熱劑應用原則，表證以解，熱已入裡，裡熱成了，沒有結實，如果表邪未解，熱已經入裡，那就是像表裡雙解，這是一般的運用原則。
部位問題，涉及到一個體系，中醫不同的辨證體系，病機體系。
辨別熱證，還要考慮它熱的虛實、熱的真假，這在講清法的時候講過。
寒熱的真假問題。
熱證有虛熱、實熱的問題。
熱勢有輕重問題，同時使用清熱劑，要知道反佐的藥物和服法。
| 熱在氣分 | → | 陽熱亢盛 | → | 高熱、汗出 脈洪大 | → | 辛寒清熱 | → | 石膏竹葉銀翹 |
| ↓ | ||||||||
| 熱邪傷津 | → | 口渴 | → | 生津止渴 | → | 知母麥冬 | ||
這表概括清氣分熱，氣分熱總體上是一個陽熱亢盛，陽熱亢盛引起的臨床病變，首先是氣分熱，高熱是它的特點，高熱逼迫津液外泄，出大汗，脈洪大。
熱邪傷津除了出汗傷津之外，津液損傷產生明顯的口渴。
治法上，辛寒清熱是考慮氣分是由衛分來的。
邪剛由衛分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。
辛散寒涼叫辛寒，清解。
包括常用的藥物，石膏，辛甘大寒的。
竹葉，這些都能夠清透氣分之熱，銀花連翹，辛涼宣透表邪，同時由於銀花、連翹可以清泄裡熱，又有辛涼特點，也有透熱的特點。
熱邪在氣分，最容易傷津液，在氣分，一般都提傷津液，所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津藥物。
熱在氣分證。
白虎湯是一類方，基礎方。
| 溫病氣分實熱 傷寒陽明經熱 | → | 大熱 大汗 大煩渴 脈洪大 | → | 清熱生津 | → | 石膏 知母 粳米 甘草 |
清熱透熱 生津除煩 清熱滋陰 益胃生津 護胃調藥 |
《傷寒論》用白虎湯是陽明經熱，代表性的方劑。
在溫病學派是治療氣分實熱的一個基礎方劑。
歷來把四大症，作為白虎湯證的使用基本依據。
四大症：大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。
這反應了熱邪進入氣分也好，陽明也好，陽明主肌肉，裡熱很旺盛，所以有高熱。
這種經熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外泄，大汗造成傷津，大渴，大渴飲冷。
裡熱產生，熱擾心神，心煩突出。
所以大煩渴。
脈洪大，裡熱，熱勢尚甚，鼓動氣血，造成洪大的脈。
清熱生津。
清陽明氣分之熱，同時促使化生津液，補充因氣分大熱造成的傷津。
這是個基礎方，用生石膏來清熱，解肌透熱，清熱達外，它是辛甘大寒的。
石膏清熱能夠除煩，石膏的生津我上次解釋過，它化生津液是一種間接生津，和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。
胃為水穀之海，飲入於胃，是化生津液的一個來源，胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生，從這個意義上講，石膏生津。
歷來看法是間接生津。
用知母作臣藥，又能清熱，也能滋陰，但知母偏於苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不適合使用，有時候把它換掉。
在這裡，知母協助石膏清氣分大熱，知母有滋陰作用。
粳米、甘草聯合起來作佐使藥，粳米、甘草一組，實際上粳米熬在裡面有米湯了，可以益胃生津，甘草還能調和諸藥。
粳米、甘草既能益胃生津，保護脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃，又能夠調和藥性。
這就形成了一個清氣分大熱的一張基礎方。
這種結構也就作為臨床配伍用藥常用的組合。
石膏知母相配，粳米、甘草後面很多方裡都用這個。
大熱、大汗、大煩渴、脈洪大
就以這四大症作為辨症的要點。
在大熱的情況，隨證加減要注意這幾個方面。
若氣血兩燔，引動肝風，加羚羊角，水牛角。
兼陽明腑實，加大黃、芒硝。
煩渴引飲甚者，加天花粉，蘆根，麥門冬。
發熱高了以後傷津，造成筋脈失養，肝風內動，要加一些熄風藥，平肝熄風藥。
這是用於熱極生風情況下。
這裡指的是四大症還在的情況，伴隨有熱極生風，肝風內動。
如果說四大症，比如熱在，但不是那樣壯熱，大汗、大煩渴、脈洪大，不一定全部這樣典型，而是發熱到一定時期，以驚厥，抽搐為主，動風為主，那應該選其他方。
比如菱角鉤藤湯一類的，以它為主。
以石膏這類作為加味這樣使用。
這裡所指的是四大症為主，出現動風的現像，那可以以這個為主來加一些羚羊角，水牛角這類熄風鎮驚。
熄風鎮驚作為次要的，清瀉氣分熱作為主要的。
當然如果熱邪進入氣分，這種大熱，本身胃腸有積滯，容易造成熱實互結，這時候要結合承氣類的。
他身體的體質，內在其他條件它有關，有的沒有積滯，他氣分大熱為主。
傷津嚴重也是一種方面，傷津嚴重的大渴引飲，汗很多，那當然要增加生津止渴的藥物，和相應治法。
以下情況不可誤用：
在表證未解，還沒有汗，當然從主治和使用基本根據來說，不符合。
這是不能以這個方為主的。
要解表為主，兼清泄裡熱。
另外，脈來不是洪大，浮細或脈沉，這裡說明正氣虧虛較重。
血虛發熱這裡所講實際上是個當歸補血湯證，證同白虎，血虛陽浮這類特點，要臨床鑑別的，不可誤用。
真寒假熱的陰盛格陽，假熱，當然也不能用。
白虎湯加人參三兩。
清熱、益氣、生津
氣分熱盛，氣陰兩傷證，汗、吐、下後，裡熱熾盛，而見四大症者。
或白虎湯證見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱，屬氣津兩傷者。
加人參的目的是增加益氣，人參能益氣益陰。
在清熱生津基礎上加強補氣，形成氣陰雙補。
一般是氣分熱盛一定時間，造成氣陰兩傷。
或者汗、吐、下以後裡熱還是旺盛的，氣陰已經傷了，這時反應出來的既有白虎湯證，又津傷以後，口渴嚴重，這裡講飲不解渴，背微惡寒，有一定的氣虛。
從脈來講，浮大而芤，這是汗出多以後津傷，在暑熱的階段，暑熱病證當中經常出現氣陰兩傷，比如講神疲、乏力、汗多、氣短、脈來虛軟，暑天多見。
用白虎湯清氣分大熱，清暑熱的同時，加一些人參，人參既能補氣，又能益陰。
使全方變成清氣分大熱，兼補氣陰了。
白虎湯加蒼朮三兩。
清熱、祛濕
濕溫病，身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩，以及風濕熱痺，身大熱，關節腫痛者。
針對濕溫病，增加蒼朮這類燥濕作用。
這種結構用得很多。
實際上相當於白虎清氣分熱，石膏、知母和蒼朮的聯用，針對具體特點。
發熱一般在臨床上用蒼朮的話，胸悶，苔膩這是兩個很重要的特點。
胸悶，苔膩，而且我們在臨床用蒼朮觀察，出的汗比較黏，前面曾經談到蒿芩清膽湯，用來治腸傷寒這一類。
那汗很黏，它就是豎著，流下來很慢。
有的掛在那裡，比較黏。
這種夾濕以後汗出不暢，那就需要加蒼朮燥濕。
白虎加蒼朮湯常用來治療氣分有熱挟濕的。
或濕溫病熱較高，熱在氣分這種階段。
發熱，這個發熱，沒有說大熱，挟濕，熱一般不會太高。
但也遇到過這類有些濕溫類型的腸傷寒，它發燒40度，39度以上，以至於高熱，也有的。
舌紅苔白膩，這反應濕熱的特點。
風濕熱痺也常用白虎加蒼朮湯。
挟濕往往跟氣候有關，過去一直都流傳一個小故事。
比如像發生乙腦這類跟濕溫有關，這類病人當中，人們配銀翹白虎，效果很好。
過去蒲輔周蒲老先生，開了這麼一個方，在河北石家庄地區用，非常好，第二年大家還用這個方，就不好了。
效果就差一些。
他又去看了看。
加個藥，就加一個蒼朮。
他是根據臨床症狀，一個根據五運六氣的推算，那一年太陰濕土司天，加蒼朮。
這是時間的特點了。
這個故事中醫界流傳得很廣，是一種三因思想，因人，因時，因地制宜的例子。
白虎加蒼朮湯治療濕溫病，就白虎證加濕特點的，這個是很好的。
風濕熱痺，本身關節疼痛，關節腫痛，紅腫疼痛，風濕有偏風、偏寒，風痺、寒痺、濕痺、熱痺，這一類用白虎加蒼朮湯，有常用，作為基礎方。
上一節課講到白虎湯。
白虎湯是清熱生津的一個基礎方。
竹葉石膏湯是常用方。
性質來講是個常用方，這個方是根據白虎湯加減變化而來的。
是針對了白虎湯證這種氣分大熱，傷津耗氣，同時引起胃氣不和這個證候而設的。
從竹葉石膏湯的證候分析來看，它一般用於暑病，或溫熱病，或者傷寒入裡，入陽明以後，陽明經熱，這類病到後期，氣分之熱還在，已經達到氣陰兩傷，從正氣來說，氣陰兩傷的程度。
所以從病機分析中間，有三個方面特點。
| 氣分熱盛後期 | 餘熱未清 | 身熱多汗 |
| 氣津兩傷 | 短氣神疲，口乾喜飲 | 胃氣不和 | 氣逆欲嘔，舌紅少苔，脈虛數 |
餘熱未清。
氣分之熱的後期。
所以發熱，用升熱多汗，反映了比大熱要可能低一點。
這個方在臨床上運用，如果高熱也能用。
關鍵掌握石膏的一個用量。
多汗可以傷津。
心胸煩悶是熱擾心神。
有明顯的氣津兩傷。
短氣神疲，這種神志疲乏，短氣就氣虛的表現。
傷津多汗，傷津以後，形成口乾喜飲。
胃氣不和。
反映在氣逆欲嘔。
胃氣上逆的現象。
從舌紅少苔，脈虛數，反應了熱病後期氣陰不足的佐證，
清熱生津，益氣和胃。
清氣分熱的同時，考慮到氣和津液受到損傷，同時兼顧胃氣上逆。
| 君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
| 竹葉 | 生石膏 | 人參 | 麥冬 | 半夏 | 粳米 | 甘草 |
這個方是在白虎湯基礎上去掉知母，去掉知母的含義，是考慮到胃氣不合，胃氣上逆，因胃知母偏於苦寒，它和石膏不同，知母也能清熱除煩，但苦寒容易傷胃。
所以去掉知母以後，加竹葉來協助透熱，同時清心除煩。
用人參、麥冬來益氣養陰生津。
用人參、麥冬可以氣陰兼顧。
這方裡加了半夏為佐藥，有和胃降逆的作用。
半夏在仲景方中，經常和麥冬相配，還可以互相制約。
半夏偏於溫性，和麥冬相配，制約半夏的燥性，這種溫燥的特點被制約了。
而它降逆之用，就是說和胃降逆的作用還保持，所以這是一個佐藥。
半夏麥冬同用，還可以，比如說氣機阻滯、胸悶，使的麥冬雖然養陰生津，但不會因滋膩而阻滯氣機了。
有個相互制約的作用。
粳米甘草既能養胃氣，甘草又能調和諸藥。
養胃氣，生津液，既是佐藥，又是使藥。
後世對於仲景方裡用這個基礎方，化裁以後便成這個常用方，竹葉石膏湯，治療氣分大熱。
到這種氣氛熱盛的後期。
氣陰兩傷證，胃氣不和。
這種化裁很推崇了，所以幾乎所有教材都引用了《醫宗金鑑》上這個話："以大寒之劑，易為清補之方"。
這概括了這個方的配伍特點。
清補結合，是竹葉石膏湯的配伍特點。
也是針對了這類氣分熱盛證，多數容易傷氣傷津的需要。
清熱益氣養陰並用。
邪正兼顧。
它清而不寒，補而不滯。
具體的方義分析裡，剛才討論了，整個清熱藥中間有少量的溫燥藥，清而不寒，用像麥冬這類偏於養陰生津之品，和半夏相配，補而不滯。
所以說以大寒之劑，易為清補之方。
身熱多汗，氣短神疲，煩渴喜飲，氣逆欲嘔，舌紅少津，脈虛數。
有一組氣陰不足的現象，在氣分大熱，發熱基礎上，氣短神疲，多汗，煩渴喜飲，這是他的正氣不足，氣陰兩傷的特點。
而氣逆欲嘔，胃氣上逆，反應出它的兼證。
加上舌像脈像佐證，這是辨證要點。
胃陰不足，胃火上炎，口舌糜爛，舌紅而乾，加石斛、天花粉
胃火熾盛，消穀善飢，舌紅脈數者，加黃連、知母、天花粉
臨床上如果津傷嚴重，胃陰不足，剛是有麥冬這一類還不足，加天花粉、石斛一類。
尤其再胃陰不足，胃火上炎，但如果說胃火熾盛，這時候胃熱不是反映光是傷陰方面，本身胃熱，胃火較重時候出現消穀善飢，用花粉這類養陰的，同時還加黃連、知母直接清泄胃熱。
內有痰濕，或陽虛發熱，忌用。
在使用當中，這方用了一些潤的藥，有痰濕不適合。
這類發熱，如果是陽虛型不適合了。
第一節清氣分熱是用兩個，一個常用方，一個基礎方，來做為代表。
邪熱傳營，或熱入血分證。
每一節實際上它反映了一些基本的配伍結構。
第一節它的本質就是一個基礎方。
考慮清熱生津為主。
然後這個方運用過程當中，證候發展過程當中，要考慮幾個方面，一個傷氣傷陰，一個兼夾證候，引起胃氣上逆。
用藥益氣養陰而不滋膩，和胃降逆不溫燥。
同時像竹葉石膏湯這類方裡，還體現了什麼？竹葉石膏湯是漢代的。
銀翹散是清代了。
但是裡面給病邪出路。
清營涼血包括清營分為主，和涼血為主兩類。
各有一個代表性方劑。
一方面邪熱傳營，溫熱病邪由氣分進入營分，這時候以清營湯作為代表。
而入血分以後，血分往往是涉及到一個心主血，熱擾心神比較突出。
第二個呢，熱入血分，熱迫血妄行，出血是個重點。
以犀角地黃湯為代表。
這個適用病宙這兩類。
分別以一個分作為治法和配伍結構方面的一個代表。
| 熱邪初入營分→ | →熱初入營 | 身熱夜甚，口不渴 |
| →熱擾心神 | 神煩少寐，時有譫語 | |
| →輕傷血絡 | 斑疹隱隱 | |
| →氣熱未盡 | 口渴 | |
| →營熱陰傷 | 舌絳而乾，脈細數 | |
| →陰陽失和 | 目常喜開或喜閉 |
病機分析要抓住邪熱初入營分，初，由氣分傳入營分。
按照溫病學派衛氣營血辨證體系，治法體系的理論，到氣分是清氣為主；清熱生津，是它的基本治法。
到營分，入營尤可透熱轉氣，所以既要清營分的熱，又要使病邪從初入營分，透出氣分而解。
這是治法上一個很重要的特點。
初入營分，在氣分有些熱邪，熱證開始變化，初入營分的基本熱型，身熱夜甚，身熱夜甚是由於發熱，到晚上加重。
是由進入晚上，人體衛陽之氣開始入裡，衛氣日行於陽25度，夜行於陰25度。
所以衛氣整個屬於陽，營血整個屬於陰。
初入營分，就開始進入陰分了。
到晚上，人體的衛陽之氣入裡，病邪已經在陰分，到晚上兩陽相爭，溫熱病邪和人體的衛揚，這兩陽相爭，發熱就明顯。
到白天，衛陽之氣出表，邪正脫離接觸，相對的發熱較低，到晚上身熱夜甚。
口不渴是由於在氣分階段，氣分大熱傷津，所以口渴飲冷。
到營分，營分屬於陰分，營分之熱薰蒸營陰上潮，反而口乾而不渴。
這是初入營分熱型的特點。
因為營分有熱，往往身熱夜甚是它很突出的特點。
衛氣怎麼由表入裡呢？其很重要的一個標誌，是眼睛睜開不睜開。
眼睛一閉，他不是單純一個時候到晚上，眼睛一閉，衛氣入裡，眼睛睜開，衛氣出表，所以正常情況下，人體白天都是活動的，醒的，那樣子衛氣出表，可以防禦外邪，維護體表體溫。
當你睡了，哪怕是白天睡覺，他都要蓋被子呢！因為眼睛一閉，衛氣入陰分、入裡了。
作為體表一個維護體表體溫這個能力就下降了。
所以有些小孩子抱在懷裡，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。
睡了要感冒，道理就是要他衛陽之氣在表，不要入裡了。
所以晚上入裡，正好這時候溫熱病邪也進入了陰分，這時候兩陽相爭就劇烈了。
是這個道理。
而熱擾心神是導致神煩少寐，時有譫語。
這是指的營氣通於心，心主血屬營，肺主氣屬衛，熱邪擾亂心神，營分之熱擾亂心神，可以導致神志症狀的出現。
涉及到心神病變。
時有譫語，並不是神昏譫語，也就是說在心神病變還比較輕，譫語時有發生。
這是跟初入營分的特點有關。
營分是血分的淺層，所以熱邪作用在血分淺層，也可以有早期的動血現象，斑疹隱隱。
但是這和典型的發斑發疹不同，熱入血分有發斑發疹。
從清營湯的主治裡面經常寫到，口渴或不渴，前面我們說熱在營分典型的情況是口乾不欲飲，不渴，但如果說它的尾巴還在氣分，溫熱病邪初入營分，氣分還沒完全脫離，橫跨氣、營兩個階段，這個時候，根據氣分熱的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，氣分餘熱越多。
至於營分有熱傷陰，舌質絳而乾，脈來細數。
目常喜開或喜閉，這是由於溫熱病邪初入營分，營分這個階段，初入營分，是種陰和陽交界的地方，熱邪在這裡阻滯氣機，衛陽之氣出入不利，陰陽，在陽方到陰分，或者陰分出陽分，這個過程受氣機阻滯，人的正常陽氣出入不利，睜開，那就衛陽之氣向外，該要進去，該要閉的時候進去，進不去。
如果閉上，不睜開，那就是陽氣在陰分，出入不利。
清營解毒，透熱養陰。
| 君 | 水牛角 | 清營分熱，清熱、解毒、涼血，開竅 | |
| 臣 | 生地 | 常配的清熱養陰藥 | 增液湯 |
| 麥冬 | |||
| 玄參 | 滋陰，清熱解毒 | ||
| 佐 | 銀花 | 透邪達外 | |
| 連翹 | 透邪達外 | ||
| 竹葉 | 透邪達外，清心除煩 | ||
| 黃連 | 增強解毒作用 | ||
| 丹參 | 補益陰血，涼血使全方涼而不瘀 | ||
全方以清營分熱毒為主。
透熱轉氣結合。
用水牛角，過去用犀角，犀角清營分熱，清熱力量非常大。
水牛角一般要用量較大。
這種方裡一配，水牛角鎊片，先煎，一般一頓一兩二兩的用。
如果犀角就要很少，小兒的話，一厘效果都很好。
說笑話了，我們撿到過一個完整的大犀角，我用了八年才用掉一點點。
那是在甘孜藏族自治州，醫療隊在那醫療的時候，醫療隊找到一個東西，一看是個很好的犀角，可以當裝飾品，後來大概不認識，把它當垃圾，堆在垃圾堆裡，後來搬家全部拋掉了。
後來拿到藥房裡就用了，所以我倒有幸用了八年。
每次用水磨的方法，或者很細的銼，細銼，先稱一個重量，銼完再稱重量，減掉，那就是用量。
一般開幾厘，病人家屬都要銼很久，一兩個小時。
但效果非常的好。
小兒退熱非常快。
而且發熱用這個，防止抽搐、驚厥這類效果都非常好。
由於用量非常小，用水牛角量要大。
鎊片先煎，時間長一些。
這是君藥，因為它擅長於清熱，解毒、涼血。
而且犀角這類帶有芳香特點，能夠防止竅閉，本身有開竅作用。
它的一種清香，能夠防止穢濁蒙蔽(熱邪往往兼夾穢濁)，也就是說防止神昏。
小兒在發高熱的情況下，很容易蒙蔽心竅，或者很容易動風。
所以這類藥用上去保護心神是很好的。
生地、麥冬、玄參，這是一個增液湯。
有養陰清熱的作用。
其中玄參可以滋陰，清熱解毒。
麥冬、生地是常配的清熱養陰藥。
這一組考慮到溫熱病邪進入營分，熱傷營陰，所以它有清熱養陰的作用。
增液湯是個基礎方。
銀花、連翹、竹葉都帶也透邪達外的特點。
竹葉還能清心除煩，但這三味藥，包括後面的黃連，一般來講都用於氣分的，由於溫熱病邪初入營分，還有未進營分，殘留氣分之邪，所以要透熱轉氣，這組藥體現了葉天士講的“入營尤可透熱轉氣”這個思想。
黃連增強清營湯的解毒作用，因為這時候的營分熱，已經形成熱毒的特點。
比如說開始波及到早期的血分了。
後面尾巴在氣分，前面涉及到血分。
斑疹隱隱。
而且他可以心煩，可以時有譫語，時有譫語有一定的神昏，涉及到熱毒的形成。
所以用黃連有增強解毒清心的作用。
丹參，是比較特殊一點的，丹參的養血，可以使得在生地、麥冬養陰的前提下，陰血兼顧了。
增加補益陰血作用。
丹參能有活血作用。
“一味丹參功同四物”。
既能養血又能活血。
全方比較寒涼，用一點活血的丹參，使整個方劑涼而不瘀，涼血不至於產生瘀滯。
特別在有斑疹隱隱情況下，反映出熱引起了動血的早期。
來謹防有動血之後留瘀。
丹參一個幫助補益陰血的不足，一個考慮到使全方涼而不瘀。
方義分析歸納有兩個特點，一個特點體現了透熱轉氣，既清營分熱毒，又要注意透熱轉氣並用。
一個特點用丹參使全方涼而不瘀。
身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而乾，脈細數。
在運用中，這個證是比較動態的。
治療溫熱病邪的很多方，都要注意它的一個動態性。
它是溫熱病邪初入營分，所以辨證要點就是前面主治裡主要的一些方面。
身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，加上佐證。
如果營陰受傷較重，舌乾，用黃連不適合。
苦燥，可以不用。
如果不是僅僅時有譫語，而是進入神昏，熱陷心包，要結合開竅，安宮牛黃丸這一類，這是經常配用的。
如果熱盛動風，營分有熱，又結合動風，可以結合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，鉤藤，這一類，清熱，涼肝熄風。
如果氣分熱還盛，整個方不是透熱轉氣嗎？考慮到初入營分，氣分熱還明顯，氣方熱盛的話，臨床表現上口乾，要喝水，口渴明顯，而且發熱，白天發熱也較高，銀花、連翹、黃連、竹葉可以重用。
熱很高，甚至於還有汗出，那就是說氣分熱多，初入營分那個熱很少，這個時候石膏知母這一類增加，清熱解毒的這些藥物也可以增加。
這是以氣分熱毒為主。
根據動態來靈活運用。
原書云：“苔白滑者，不可與也。
”是指的如果挾濕，不宜使用。
因為這方裡，用了比較滋膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這一類。
苔白滑反應出這個是有濕溫病的特點。
一般這個不適合使用。
清營湯用於溫熱病，溫病學派也溫熱，濕熱兩大類。
這是基礎方，我們簡單提，它是二類方。
後面一些方劑可能講得快一些，開始慢一些。
血分有熱，心主血，心藏神，所以神志方面首先會產生影響。
熱邪作用於血分，產生兩方面的變化，一個迫血妄行，造成各種出血。
這是犀角地黃湯的一個主治當中，主要的方面。
第二個，熱邪使血液濃縮，熱邪煎灼，血液濃縮，因熱可以致瘀，造成瘀血現象。
血分熱盛：
譫語或神昏這類輕淺階段，心煩這些，也都是在血分熱盛能出現。
熱傷血絡，熱邪迫血妄行，產生吐血、衄血、便血、尿血，各種出血，發斑發疹，那斑色一般紫黑。
從出血這點來講，因熱導致的出血，上下都可以出現，但相比偏多，上部較多。
吐、衄這類較多。
這種由於溫熱病邪到血分，導致這種典型的血熱出血。
上部，外部，肌膚發斑，發疹這類，上部吐血、衄血這類較多。
相對下部較少。
下部以濕熱薰蒸，損傷血絡出血為多，包括我們以後在臟腑熱證當中，清臟腑熱小薊飲子，槐花散這類很多，跟濕熱有關。
這裡強調的重點在溫熱引起。
證候特點第三點是蓄血瘀熱，這裡我們強調蓄血是一種泛稱，在某些組織臟器裡面血液瘀滯不暢，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，這個有一定區別。
但這個不是蓄血證，蓄血證也是血瘀熱結在下焦，以後要講的理血劑的桃核承氣湯，蓄血證這個提法。
只要提蓄血證就是桃核承氣湯證，這是它的一個專利了。
這裡的蓄血是泛指，熱和血結，反應喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。
反映出血熱互結，血行不暢，甚至於形成瘀血。
喜忘如狂往往突然發生一下，這是熱病過程當中，瘀和熱擾亂心神所致。
這是血分熱盛的證候的一個分析，常見的三個方面。
用藥，光這個基礎方當然不成，在這基礎方運用前提下，根據不同出血，可以配伍一些相關的藥物。
也究是辨證為主，辨病為輔。
異病同治，同中有異，異病證相同，都用這個方，同中有異，加味不同。
這是列了一些參考的，針對的一些出血的輔助用藥。
犀角地黃湯是清血分的熱毒，特別是要涼血止血。
但涼血止血，至於血多內部出血，出血防止瘀血，所以功用是清熱解毒，涼血散瘀。
| 君 | 水牛角 | 清熱涼血，活血 |
| 臣 | 生地 | 清熱養陰 |
| 佐 | 丹皮 | 偏寒性，清熱涼血散瘀 |
| 赤芍 | 偏寒性，清熱涼血活血 |
仍然是以水牛角為君（傳統為犀角），清熱涼血，而且用水牛角清熱涼血不會留瘀，本身它能夠活血。
生地能清熱養陰，考慮到熱到血分必然傷陰，陰液的損傷。
丹皮、赤芍這個佐藥，是方義分析的重點。
丹皮、赤芍都偏寒性，能夠清熱涼血，這是增強水牛角、生地的涼血作用，相當於佐助藥，丹皮、赤芍又有散血化瘀的作用，丹皮涼血散瘀，赤芍有活血作用，結合起來能夠使全方涼而不瘀，涼血止血而不留瘀血，這是中醫在配伍當中，配中藥當中經常要考慮的。
揚長避短。
涼血與化瘀並用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血有無冰伏留瘀之弊。
涼血與化瘀並用，所以方義分析中，丹皮、赤芍是非常重要的。
有些清熱涼血，不考慮全方涼而不瘀的話，臨床上也時候出血停止了，後來經常發生留下點後遺症，疼痛，像潰瘍出血這類，經常有的。
不出血了，以後平常有些疼痛可以出現，飲食不當等等，就開始也一些胃痛。
這是學習清營涼血的一個重要問題。
主治證候，一個熱邪，溫熱病邪初入營分，清營湯。
所以它可以有一種動態的，由氣到營的動態特點，比如說他口渴或不渴，或者發熱了，一般情況白天低一點，身熱夜甚，隨著他白天晚上熱的高低不同，判斷熱邪在氣、在營的多少，所以它主治證候方面，集中反應的它是熱型的特點。
在初入營分的熱型特點。
它在涉及到心神病變方面，主要反應在時有譫語，神煩少寐，這些是實際上在營血分都會有。
功用方面，清營湯以清營解毒為主，配合透熱轉氣，犀角地黃湯以清熱涼血解毒為主，配合散瘀。
配伍特點上，一個強調透熱轉氣結合，一個強調涼而不瘀。
涼血配合散瘀。
犀角地黃湯作為基礎方，主要用於熱證出血，熱證出血它有一些特點，傷及心神，以及血熱之後，出血伴隨的發斑發疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鮮紅，伴有發熱，運用當中，陽虛失血脾胃虛弱，這類很寒涼，不適宜了。
我們清營涼血就討論到這裡。
上次講到清熱劑，從清氣分熱，到清營涼血，那就是說這是按照衛氣營血辨證的體系來展開的。
各類熱毒證候。
當然這裡所說各類熱毒證候，也是選用一些各種內證，外證，這類代表性的針對性的方劑，這一節裡面，我們主要討論一個基礎方，黃連解毒湯。
有三張是常用方。
包括涼膈散，普濟消毒飲，仙方活命飲。
因為對於熱毒證候，在講清法的時候，曾經談到過，熱毒的一個含義。
雖然沒有整個規範過，但是熱毒從多數情況，歷來醫家對熱毒的表述來看，涉及到兩個方面。
這大體上講，因為中醫學它內容產生，在長時間的，一兩千年的小生產方式下的，正在一種整理規範過程，我們只能從其作為主流的，多數的，一種內容的反應上來歸納。
黃連解毒湯做為清熱解毒一張代表方，以及它是基礎方。
這方過去當過二類方。
由於它做為一種基礎方概念，體現了三焦熱毒，針對上、中、下三焦熱毒的一種清解方法。
現在把它當一類方了。
黃連解毒湯，這個名稱的考證，是《外台秘要》上引的崔氏方。
崔氏方這個書沒有了。
它裡面出兩很多方劑。
但是從三味藥相同，應該說見於《肘後備急方》。
所以產生年代是較久了。
三焦實熱火毒證
有些本科學院初起學習的時候，覺得這個方的主治很複雜，有的又說這個證候涉及面相當廣，像大熱、煩躁這一類，它類似於咽乾口燥，大熱煩躁，錯語不眠。
這個氣分熱盛的時候可能出現，也就是說具有氣分熱盛的一些特點。
它又有出血，熱迫血妄行這種吐血、衄血，以及熱毒引起發斑，那又是涉及血分了。
同時，主治當中，還結合了熱毒的外科瘡瘍腫毒，涉及到熱毒在腸道造成了痢疾。
所以它的一個適應範圍是很廣。
這個就要理解它，在各種不同的這類證型當中，都可以包有熱毒的成份，都可以達到熱盛，壅積成毒這種情況。
而不是說主治這些都是包容在內，要理解這個精神了！就是熱毒可以發生在不管氣分、血分，外科瘡瘍腫毒，熱毒下利，以及熱毒引起黃膽等等。
從濕熱壅積也可以成毒，可以造成膽汁外溢發為黃膽。
所以它的主治病證看起來複雜，實際上講了一個意思，在各種熱證當中，只要熱壅可以成毒，可以產生在很廣泛的病變當中，是這個意思。
也並不是說，就這類，這些病，也不是說這些病同時出現，只要符合這個熱毒，出現在某一類證裡邊，都可以以這個基礎方來進行化裁，或者和其他方劑一起治療。
主要是捕捉它的共同精神實質。
瀉火解毒。
| 藥味 | 作用 | 三焦 | 臟腑 | |
| 君 | 黃連 | 清熱燥濕，清熱解毒 | 中焦 | 清心熱 |
| 臣 | 黃芩 | 清熱解毒燥濕 | 上焦 | 清肝膽熱 |
| 黃柏 | 清熱解毒燥濕 | 下焦 | 清解腎臟虛火 | |
| 佐 | 梔子 | 清熱利水 | 三焦 | 利水從小便出 |
這個方是針對熱毒，所以清熱解毒。
從方解來看，簡單地講很簡單，四味藥都有清熱解毒作用，各自特點不同。
一般從三焦來分析，同時有的從臟腑來分析，可以兩者結合。
黃連擅長於清熱燥濕，清熱解毒，其作用從三焦來說，作用中焦為主。
清降胃熱、胃火。
從五臟來講，清心經熱毒。
比如後面要講的導赤散，如果發展到心經有熱，有熱毒特點了，那加上黃連，就是清心導赤散。
三黃在歷史上，過去黃芩、黃連開始用得多，並列用，仲景時代黃芩、黃連也並列用，但黃芩、黃連和大黃來相配，清熱毒，主要是清中上為主。
同時又引熱下行。
但三黃同配，後世各家的方書裡基本都有收載。
梔子清熱利水，它擅長於使熱邪從小便排出。
從三焦來講，擅長清三焦的熱毒，上中下都可配它。
但實際上這個三焦概念也包含三焦是水道，它能夠既清熱，有能夠利水。
所以能引三焦之熱從小便出。
這個架構是個基礎方。
在運用的時候，應當說根據具體部位的不同來使用。
當然這是一般歷史上形成一種共識，當然也有一些醫家有不同看法。
像張景岳說，這三味藥分別上中下，它這個清熱解毒燥濕，比如說黃芩，說它作用於上，它下就不管了嗎？他認為也可以。
所以這並不完全統一。
現在講的這種方法是一種共識。
大熱煩躁，口燥咽乾，舌紅苔黃，脈數有力。
因為涉及很多方面，很難把它囊括進去。
就是說有基本的熱像，而且熱程度較重，再加上熱毒的特徵。
由於這個方的功用，我們放在清熱解毒裡面，它又不是說只有清熱解毒。
可以做為清熱燥濕用，梔子也清熱利水，可以針對濕熱來使用。
不僅針對熱毒來。
便秘加大黃，吐、衄、發斑加生地、玄參、丹皮；黃膽加茵陳、大黃；疔瘡腫毒加蒲公英、銀花、連翹。
如果內熱盛，引起大便乾燥秘結，配大黃，做為清熱力量揚湯止沸，釜底抽薪，相結合。
歷來用法裡，針對不同部位，經常用這個方裡的藥調整，結合大黃，這是一種方法了。
如果是出血在血分，熱邪熱毒迫血妄行，當然要加涼血止血藥，涼血止血，防止留瘀。
熱毒引起黃膽，配茵陳、大黃，增加清熱作用，同時還能利膽退黃；外科常用的加味，銀花、連翹都稱為瘡家聖藥，都是較大劑量的運用。
蒲公英也是清熱解毒力量很強的。
也有涼血作用。
本方為大苦大寒之劑，久服或過量易傷脾胃。
黃連解毒湯很苦寒，所以它做為脾胃虛弱，或者火毒不盛，一般不用。
如果說過服、久服，過量容易傷脾胃。
剛才講黃連解毒湯是個基礎方，基礎方要針對具體熱毒出現的部位，熱毒的程度，而且具體證型來加減組方運用。
涼膈散是個常用方，是在《太平惠民和劑局方》上的。
邪鬱中上二焦，生熱化火。
煩燥口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，睡臥不寧，譫語狂妄，咽痛吐衄，胃常熱結，大便秘結或不爽。
有的說它胸膈鬱熱，胸膈鬱熱是偏上了，所以在中上二焦，是一種鬱熱，所以用這個方的標準，不必要明顯的身熱，可以有發熱，也可以不發熱，蓄聚在局部之熱，從中醫的熱形式，從症狀反映出來，並不是單從體溫。
那熱鬱之後，有可能化火，熱鬱在胸膈，它化火就向上可以到頭面，所以說邪鬱中上二焦，生熱化火。
而表現出來的證候，熱鬱胸膈，胸膈煩熱，這是常見。
化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生瘡，這個上部不僅是熱，是火了，有一種化火上炎，同時由於胸膈是心所居的部位，所以有一定的熱擾心神的表現。
如果熱邪化火向上灼傷血絡，可以咽喉腫痛，可以吐血、衄血。
大便秘結和不爽，是一種伴見症，兼見的症狀。
在用這個方的一個指針，有沒有大便秘結都能用。
有大便秘結說明一個熱不僅鬱於胸膈，有影響到腸胃，胃腸燥熱。
如果沒有大便秘結，涼膈散的使用是一種清上泄下並行。
有大便秘結是上下同治，所以從適應來講，有沒有大便秘結都能用。
歸納起來，這是熱證鬱在局部，可以蘊集成毒，同時化火上炎，部位主要是中上。
它也是揚湯止沸，釜底抽薪結合。
清上瀉下同治的。
瀉火通便，清上瀉下。
(清散中上焦的鬱熱)
| 藥味 | 作用 | |
| 君 | 連翹 | 清熱解毒和透散結合 |
| 臣 | 黃芩 | 清上焦，引熱從小便出 |
| 梔子 | 清上焦，引熱從小便出 | |
| 大黃 | 釜底抽薪，清熱瀉下 | |
| 芒硝 | 釜底抽薪，清熱瀉下 | |
| 佐 | 薄荷 | 清散 |
| 竹葉 | 清散，清心 | |
| 使 | 甘草 | 保護胃氣，調和諸藥 |
| 白蜜 | 1.緩和藥性，保護脾胃 2.潤腸通便 |
連翹用量最大，宋代前後對連翹的認識，主要集中在三個方面。
張元素說連翹有三大作用：(1)清心熱，(2) 清上焦熱，包括頭面。
(3)外科用，治癰瘍。
癰瘍是外科的腫毒。
後來叫它瘡家聖藥。
這三方面在這裡都要符合。
治癰瘍它解毒力量好，瘡家聖藥。
它質地較輕，善走上焦，所以認為它能清，能透散。
所以清熱解毒和透散結合的。
用量較大，解毒力量強。
銀花連翹要清熱解毒為主，必須用量大。
臣藥分兩組。
黃芩梔子聯合擅長清上焦。
很多方裡基本結構，黃芩梔子相配的。
都往往用在胸膈、胸脅以上，這是能夠清熱解毒，能夠引熱從小便排出，協助連翹清解。
大黃、芒硝是用來釜底抽薪，清熱瀉下，引中上二焦熱脅以從下排出，所以從大小便都結合排出熱毒。
薄荷和竹葉，有清散作用，增加連翹的清散透邪，對鬱熱易散了，竹葉還能保護心神，清心，保護心神，甘草它有保護胃氣，防止苦寒藥物傷胃。
用蜜來煎服，少量白蜜煎，有緩和作用，也協助甘草保護脾胃，第二個，它潤腸通便，能夠引熱下行。
所以涼膈散這個方體現了一種中上二焦熱毒，從下竅排出的治法。
它不僅僅是瀉下，它也利水，所以歷來把這個方作為“以瀉代清”治法的一個代表性方劑了。
以瀉代清，釜底抽薪。
從宋以後，到後世很多醫家都認為揚湯止沸，不如釜底抽薪。
一鍋水開得很旺的時候，你給它潑點冷水，相當於用點清熱、降火方法，清熱瀉火方法，像三黃這一類，但是如果你把那鍋水底燒的火撤掉，那個退熱更快。
清上瀉下並行，以瀉代清，兩者結合。
胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數。
(上部熱像，熱邪傷津)
由於連翹有散結作用，現在這方治療頭面咽喉這一類的，熱毒引起的，或者出血，或者紅腫熱痛，包括咽痛，扁桃體炎，都有比較好的效果。
上焦熱毒壅盛，症見壯熱，口渴，煩躁，咽喉紅腫，大便不乾燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。
如果它反映出氣分之熱突出，可以加桔梗、石膏。
桔梗是為了使它更好作用於上部。
石膏清氣分之熱，如口渴明顯的，清氣分之熱比較適宜。
性質是常用方。
針對性，歷來主要用於大頭瘟。
出處經過多次考證，很難確定。
一般認為是《東垣試效方》，李東垣的方。
但李東垣的方裡有人參，沒有薄荷。
所以李東垣之後這樣組成的方，藥味也有一般出入。
這類治大頭瘟，上部熱毒，這類方也不少。
《醫方集解》的時候把它定下來，等於說是不用人參，用薄荷。
李東垣是補土派，這和它的特點有關。
他考慮到有一定脾胃不足的，用一點人參扶正。
實踐當中，後來基本都不用了。
現代一般普濟消毒飲，就沒有人參，而是有薄荷了。
| 大頭瘟 | 特徵 | 頭面紅腫 焮痛 |
風熱疫毒 壅於上焦 發於頭面 |
| 伴見證 | 惡寒發熱 目不能開 咽喉不利 舌燥口渴 | ||
病機有內外兩種因素，內在有蘊熱體質因素，外來的傳染因素，現在認為病毒感染，有種風熱疫毒，傳染性很強，也很快，風熱疫毒感受，外邪偏於風熱，它傳染性強，叫做疫毒(現代稱病毒感染)。
流行性腮腺炎這類。
中醫把它稱為大頭瘟。
它由於外來病發於上，壅於上焦，發於頭面。
那就是說在頭面風熱疫毒，搏結氣血，腐敗血肉。
初期可以紅腫熱痛，非常燙，所以說它紅腫焮痛。
初起階段，由於有外邪因素，有一定的寒熱，這個熱毒形成紅腫熱痛，腫勢很厲害。
所以目不能開，咽喉不利。
那疼痛非常劇烈的，小孩子發生這個，疼痛非常劇烈，碰不得，一碰要哭要鬧。
這些年來，這類病開始少了，但是有些地方還在發生。
一發生具有明顯的流行性。
由於病牘感染，中醫治療的確有它的長處，療效是確實的。
由於風熱疫毒引起，所以它典型的舌脈是有熱像，明顯的熱像。
這種治療，它有兩類不同情況，
這類用中藥及時治療，大多數可以不使它留下一些後果。
這個病的發生過程，完整的來看，七到十天就結束了。
但是如果破潰以後，往往留個疤。
現代這個比較少了，過去五六十年代，經常看到一些顏面這些地方，也一個疤，都是兒童時代得流行性腮腺炎的。
外來溫熱疫毒侵犯，本身一般有蘊熱基礎。
造成熱毒搏結氣血，成為大頭瘟。
疏風散邪，清熱解毒，外散內清
| 藥味 | 作用 | |
| 君 | 黃芩、黃連 | 清熱解毒 |
| 臣 | 牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶 | 向外疏散風邪，解毒 |
| 佐 | 板藍根、馬勃、玄參、桔梗 | 清利咽喉，增強解毒 |
| 陳皮 | 理氣化濕 | |
| 佐使 | 升麻、柴胡 | 升陽散火，引藥上行 |
| 甘草 | 保護脾胃，調和藥性 |
歷來對君臣佐使分析還有不同，比較公認，常規分析黃芩、黃連清熱解毒，由芩、連聯合，偏重於上部，治療形成大頭瘟的根本原因，熱毒。
臣藥裡面，牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶，向外有散風，疏散風邪的作用，同時還能夠解毒。
增加君藥的解毒作用。
同時使風熱疫毒之邪外散。
佐藥，板藍根、馬勃、玄參、桔梗，這一組有清利咽喉作用，有增強解毒作用，同時擅長於散結。
針對紅腫熱痛，腫勢也比較堅硬的這種腫脹，甚至於嚴重的，目不能開，口不能張，咽喉不利，針對這些，既增強解毒作用，又能散結消腫。
這種紅腫熱痛，溫病病邪搏結氣血，也會影響到津液的壅滯，到後來化為膿血的話，也是一種津血的一種腐敗結合造成的。
所以用一點陳皮，可以化濕理氣。
津液通暢了，有助於消腫。
佐藥升麻、柴胡，同時兼使藥意義，從佐藥意義上來講，它有升陽散火的作用，這種疫毒搏結氣血，是熱毒鬱在局部，所以升散，升陽散火，用升麻、柴胡這個特點。
這方裡升麻、柴胡是小劑量。
作為使藥，它可以引藥上行，上達頭面。
因為它病變主要發生在上部。
甘草作為佐藥，能保護脾胃，因為整個方劑比較苦寒。
從李東垣的原書普濟消毒飲來看，他用人參也有一種和甘草扶助正氣，防止苦寒過份傷胃。
甘草作為使藥，調和藥性，緩和藥性。
這方裡的君臣佐使分析，歷來爭論的是兩個，一個問題，黃連黃芩做君藥，還是升麻、柴胡做君藥？很多人認為應該升麻、柴胡，勝陽散火，是治療火毒的，也是一類大法。
《內經》上就強調“火鬱發之”，加上升麻、柴胡升散，對於外來的疫毒之邪有透散作用，所以強調這個。
還有一類的觀點，就是黃芩黃連為君，因為是熱毒搏結氣血，用黃芩黃連解毒為主，這個比較適合。
形成君藥分析上的一個疑點。
實際上，早期，開始局部有寒熱表證的時候，因為它感染當中來說，這病發展很快，一得了，兩三天可能腫脹非常厲害，發熱高了。
初起階段，升柴量可以適量加大，在方中增加透散力量。
芩連適當減少，這是初起階段。
為什麼？過苦寒也容易引邪入裡。
但是真正熱勢高了，局部發燙很厲害，寒熱現象少了，那是熱毒重了，這時候升柴用量適量減少，要恢復它很小劑量了。
黃芩黃連那肯定是主要的了，所以根據它病變階段來靈活運用。
後來《溫病條辨》可加減普濟消毒飲。
它側重在清熱解毒，這方面特長為主的。
標準的，傳統的這個普濟消毒飲，我們應該靈活運用。
從近年來的使用，結合外用藥效果更好。
七十年代用普濟消毒飲，我們覺得療效是不錯，因為普濟消毒飲可以用來外用，藥渣渣也可以敷，當年也是根據內服、外用結合，因為在基層(縣和縣以下)流行起來，民眾這種預防意識較少，所以那些年代流行起來很快。
八十年代，一次在成都省會城裡，那次流行也挺厲害，我們成都中醫學院，短期內三四十個小孩都發生。
一開始我的老大讀小學五六年級，他回來得了，得病不上學了，學校還是知道一些隔離，那就開始用普濟消毒飲。
當時附近一位老太太套告訴我，後來我經常用她的方法，她說你吃藥的同時，用一點外用藥。
這個外用藥，我後來是用三四十個小孩都很好，所以我很堅信這個方法。
用蚯蚓，加很少一點白糖，加青黛，把它搗爛，外敷，輕輕敷上去，一般我們是晚上睡覺前，小孩子很痛，痛得叫，輕輕敷上，用毛巾把它托著裹上，避免用久。
青黛容易把被子弄髒。
第二天早上起來，輕輕的洗，稍微重一點他就痛，洗掉。
睡前又再敷。
它這個很明顯，敷一次以後，那消腫很快，一般同時吃藥與外敷，療效很快。
第三天以後就不大哭了，不會叫了。
紅腫明顯的消退。
整個一個全部恢復療程一週左右。
因為老大剛好了，緊接著老二有來了，老二當時小學一年級，鬧得更兇，也用這個辦法，後來附近小還都用這個辦法結合，比過去單用這個藥，單用普濟消毒飲，療效要快。
普濟消毒飲就是我們中醫治療大頭瘟的一個常用方。
而流行性腮腺炎屬於病毒感染，現代醫學來說，很針對性的一種用法也不多。
它要經過它一個注意衛生，經過本身一個病程過程，中醫中藥有它這個優勢。
清疏並用，升降同施
清疏並用是指的疏散透邪，清熱解毒相結合。
升降同施是指的黃芩黃連清熱解毒，而且可以苦寒降火。
整個方來說，疏散外邪，清熱苦降，降火相結合的。
同時，升、柴又有升陽散火的作用。
芩、連的苦降，升、柴的升散，兩個相結合，體現了升降同施。
針對局部的火熱、熱毒，中醫很多鬱熱來說，很多都是升降兼顧的。
頭面紅腫焮痛(形容它很燙)，惡寒發熱(初期)，舌紅，苔白兼黃(裡熱)，脈浮數。
仙方活命飲是外科第一方，歷來把它認為是治療陽證瘡瘍腫毒的首選方。
所謂首選方，實際上還是陽治開始第一方的話，它是指的初起，初起的內服方劑。
而陽證的癰瘍腫毒初起，往往有內在的蘊熱，外來的外邪引起感染，有兩方面的機制。
所以初步發生的時候，除了局部紅腫熱痛，也可以有身熱凛寒，一陣子發生發冷發熱的這個特點。
但是主要的是熱邪搏結氣血，形成紅腫熱痛。
| 瘡癰 腫毒 初起 |
局部紅腫熱痛 | 熱毒，搏結氣血 ↑ 化熱聚而成毒 外邪 (邪正相爭) |
| 身熱凛寒 | ||
| 舌苔白或黃，脈數有力 | ||
當然初起是紅腫熱痛，後來可以化腐成膿，所以一般都是熱毒聚結在局部以後，《內經》說，“營氣不從，逆於肉理”，是形成癰瘍的一個原因。
所以初期，既要發散，能夠透邪外達，同時清熱解毒，是陽證癰瘍腫毒主要治法。
紅腫熱痛形成以後，要採取活血消散止痛，如果膿已經形成了，盡可能快的破潰，潰堅透膿；當然膿出來了，那後期要生肌收口。
仙方活命飲用在初期為主。
經過變化也可以用在中期成膿，也可以，因為它裡邊有透膿通絡，透膿潰堅的，像穿山甲，皂刺這一類。
癰瘍腫毒初期的首選方。
也是歷來一個名方。
清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛。
初起階段，要有一定的散邪。
有的又把它的這疏散表邪，也歸結在裡面。
方中白芷防風這類，它不僅僅在於對消腫有作用，也有散邪的作用。
| 清熱解毒 消腫 活血止痛 | 君 | 銀花 | 清熱解毒 |
| 臣 | 白芷，防風 | 增加銀花透邪透散的作用，防風除濕 | |
| 歸尾，赤芍，乳香，沒藥 | 活血通絡消腫止痛 | ||
| 佐 | 貝母，天花粉 | 貝母化痰，天花粉散瘀 | |
| 穿山甲，皂刺 | 潰堅排膿 | ||
| 陳皮 | 舒展氣機，化濕 | ||
| 佐使 | 生甘草 | 清熱解毒，保護脾胃 |
上節課討論到仙方活命飲，這個外科方，它針對證候的一個病機，是一種熱毒壅滯以後，氣血瘀滯形成的紅腫熱痛，瘡瘍的初期。
是陽證的癰瘍初期，從證候的特點。
當然初期局部的紅腫熱痛，是個很主要的表現。
初期可以兼有一定的惡寒發熱，所以在清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛的同時，要有一定的疏散。
| 清熱解毒 消腫 活血止痛 | 君 | 銀花 | 清熱解毒 |
| 臣 | 白芷，防風 | 增加銀花透邪透散的作用，防風除濕 | |
| 歸尾，赤芍，乳香，沒藥 | 活血通絡消腫止痛 | ||
| 佐 | 貝母，天花粉 | 貝母化痰，天花粉散瘀 | |
| 穿山甲，皂刺 | 潰堅排膿 | ||
| 陳皮 | 舒展氣機，化濕 | ||
| 佐使 | 生甘草 | 清熱解毒，保護脾胃 |
仙方活命飲裡用銀花做君藥。
金銀花是瘡家的聖藥，用量較大，才能使功效發揮方向體現在清熱解毒的方面。
這臣藥主要在消腫，針對氣血瘀滯的消腫。
當然白芷防風，它有增加銀花透邪透散的作用。
防風這種除濕呢，也有助於消腫。
歸尾、赤芍、乳香、沒藥，一般都在這裡使用可以活血通絡消腫止痛，做為腫脹，紅腫熱痛，既有熱毒，又有氣血瘀滯，當然也結合了津液的不能輸佈，所以最後在成膿以後，形成的膿血包括有血的腐敗，有有津液壅滯。
這方的佐藥，考慮了貝母，天花粉，貝母能夠化痰，也有助於散結消腫。
天花粉散瘀，有助於消腫。
穿山甲，皂刺這兩味藥，在前期階段一般用量較少，甚至於可以不用。
成膿以後，可以潰堅，潰堅排膿。
這是外科常用的潰堅排膿的藥。
有較強的通絡的作用。
這方裡也配點陳皮，能夠舒展氣機，能夠化濕。
所以整個從消腫的角度來講，氣血津液兼顧的。
還是以活血止痛消腫，暢通血行，通絡這個在氣血津液當中是主要的。
甘草一般用生甘草，本身有清熱解毒的作用，同時還可以保護脾胃。
可以看作佐使藥。
這樣一個基本結構，體現了外科的陽證，癰瘍腫毒初起階段的一個治療方法。
外科陽證癰瘍腫毒治療，一般來說，治法有消法，托法，補法。
初期用消法，中期用托法，包括消托、補托，這些一個側重不同，後期要結合補法。
那在這地方是以消法為主。
仙方活命飲作為陽證的癰瘍腫毒的使用，它是一種消法的一個代表方。
所以說瘍科，起首第一方的意思，就是這個方是代表方，很重要，又有它作為初起階段使用的首選的意思。
在清熱解毒方面，它代表了外科應用的一個例子。
局部紅腫，紅腫焮痛，或伴有身熱凛寒，脈數有力。
陽證癰瘍腫毒，它和一定的部位有關，發生的部位，要相應的配一些引經藥了。
癰瘍腫毒也有一個程度，有些全身有發熱，熱毒很重的，可以配合五味消毒飲。
仙方活命飲清熱解毒的力量不是很強，光靠一個銀花。
而五味消毒飲，清熱解毒，涼血力量很強，這是指的癰瘍腫毒，熱毒很重的可以使用這個配伍。
膿已經成了，要配合消腫潰堅排膿的藥，就要適當增加了。
仙方活命飲過去說膿未成，有的書說膿未成使用，未成已成實際上都可以。
| 化膿性扁桃體炎 | 減：乳、沒、皂刺、山甲 |
| 加：馬勃、玄參、桔梗 | |
| 乳癰 | 減：皂刺、防風 |
| 加：青皮、柴胡、蒲公英、紫花地丁、 | |
| 宮頸炎 | 減：白芷、防風 |
| 加：遺黃柏、紅?、蒲公英 |
這些是做為一個參考。
不是課堂討論的重點。
這類外科內服方，在臨床課裡要具體的討論的。
邪熱鬱在某一個特定的臟腑所產生的熱證。
臟腑用藥：
| 心經熱盛 | 黃連、梔子、木通、蓮心 |
| 肝膽實火 | 龍膽草、夏枯草、青黛 |
| 肺熱熾盛 | 黃芩、桑皮、石膏、知母 |
| 熱在脾胃 | 石膏、黃連 |
| 熱在大腸 | 白頭翁、黃連、黃柏 |
組方用藥有一定相當的特點，根據不同的臟腑，這裡列了一些心經熱盛、肝膽實火、肺熱的用藥，脾胃熱的用藥，以及大腸熱的用藥。
這些是結合後面要講的，具體這些方劑都反應出來了。
這是臟腑有熱的一些兼證用法。
《小兒藥證直訣》有不少好方子，說是兒科的第一本專科方書，但有很多方，內科也常用。
導赤散原書開始用於就是心經有熱，心熱移熱於小腸，造成下焦的一些證候。
這是在後世的運用當中的一個發展，從他原書裡邊主要強調導赤。
導赤是清心，是心熱從小便排出，它是這樣一個思路。
後世像小便赤澀熱痛這些，是後世運用上的一個發展，所以對導赤散的主治，就成為兩條。
一個心經自身有熱，心經有熱可以臟腑自身產生一種結熱，也可以外邪內傳以後成裡熱證，有側重反應在心經的熱盛。
心胸煩熱，口渴面赤，喝冷水，這都是內熱的表現。
口舌生瘡是屬於心火上炎。
所以第一個主治是心經有熱，引起心火循經上炎，循經絡舌本。
造成生瘡、舌紅、脈數。
第二方面，心和小腸相表裡，它經脈是相互絡屬的。
心經有熱，可以影響到小腸，心熱循經下移小腸，影響了小腸的泌別清濁的作用，這樣小便可以赤澀刺痛，下焦產生淋證這個特點。
小便問題甚至於影響到心經，還可以渾濁，有的說渾赤。
古代醫書裡談到像導赤散證，也有談到小便渾赤。
兼有渾濁，短赤這個特點。
所以從它的主證來講，本原是心經有熱，不管它化火上炎，還是循經下移，本原是心經有熱。
心經有熱就會有一定的傷陰，
清心利水養陰。
清心、利水、養陰三法結合。
清心、利水在這方裡是很重要，但是這種內熱產生，臟腑之熱會傷陰，所以他口渴，喝水，有傷陰的特點。
所以錢乙用於小兒他很注重正氣，注重陰的損傷。
當然這個方本身火熱不重，陰傷也不重，但方子考慮到清熱養陰結合。
清熱和利水結合。
有這種配伍的特點。
| 君 | 臣 | 佐使 | |
| 生地 | 木通 | 竹葉 | 生甘草梢 |
君藥，歷來有兩種分析方法，從近幾版教材，都是以生地、木通聯合做君，從這個看也是清熱利水養陰結合，因為生地能夠歸心經，能夠清心涼血，在這裡主要清心熱，同時有養陰作用，心熱傷陰，它也可以補充陰液。
木通可以入心經，入小腸經，也能清熱利水，引心經之熱從小便排出。
所以多數的是生地、木通聯合為君。
也有一部份醫家提到，生地為君，木通就為臣了。
從傾向性意見，是生地、木通聯合做君，體現清心、利水、養陰兼顧，這樣一個結構。
竹葉也能清心除煩，也能利水，所以導赤散整個來講，利水是它很重要一個治法。
用甘草是用生甘草梢，生甘草能清熱，生甘草梢擅長於止痛，針對了小便赤澀刺痛這個特點。
水虛火不實 (《醫宗金鑑》)
《醫宗金鑑》上講導赤散的證候特點是“水虛火不實”。
水虛就是說陰有一定的損傷。
熱並不是很重。
這個特點概括得很不錯。
錢乙這個方針對小兒，小兒臟腑嬌嫩，易寒易熱，病變變化較快，所以內熱，心經熱形成很容易傷陰，所以它清心經熱利水同時，很注意要養陰，所以利用生地了。
火不實是指的心火不管上炎，不管下移，熱不是太重。
所以清熱力量也是比較緩和的。
所以做為小兒易寒易熱，`產生一點心經內熱，這個證候並不重。
所以叫它水虛火不實，是歷來對這個證候特點的一個歸納。
養陰不斂邪，利水不傷陰，瀉火不伐胃。
意思就是說，清熱藥寒涼容易傷脾胃，有甘草相配還能保護脾胃了。
有就是說祛邪清熱同時，顧護正氣，顧護陰液，保護胃氣。
錢乙很多方子照顧小兒體質特點來的。
心胸煩熱，口渴，口舌生瘡，或小便赤澀，舌紅脈數。
如果心經熱很盛，當然這個方子不夠了。
後世又產生個清心導赤散，清心導赤散臨床常用，加黃連。
在運用方面，清心經熱利水。
變證要點，包括了心火上炎，心經熱循經下移，兩個方面概括了。
在《小兒藥證直訣》，它也可以用於小兒夜啼，睡覺睡不實，心經有熱影響心神，其實這個不能忽視了，我們這裡列了一些隨證加減的方法，也是圍繞著心經有熱，或者循經下移小腸，甚至於灼傷血絡這方面展開的。
真正臨床靈活運用，考慮面還可以寬一點，剛才主治裡沒有涉及到心神問題，我們只談到可以用於小兒夜啼，而且不止一本書裡提出來，導赤散有這個作用。
小兒心神被熱擾以後心神不安，臨床上我們後來用導赤散，開闢了個新的治療的證候。
因為導赤散治遺尿，在這裡介紹一下思路。
中醫很多辨證它都不是單打一的，遺尿大多數考慮腎氣不固，這方面考慮多。
通過一個病例的分析討論，後來大膽的用導赤散來治，清心導赤散，導赤散加黃連，也是心腎同治，既固腎又清心來治療。
效果很好。
後來醫院還做為一個課題來觀察。
觀察療效不錯。
當然它有一定的指標。
這類小兒遺尿要有一定的指標。
要心經熱，心神被熱擾，有這個特點。
而在現在人們生活條件改變情況下，小孩子這類證型非常多。
開始我們遇到過一個14歲小孩，初中生，父母也是幹部，家裡在縣上當幹部，在地區的重點中學讀書，住校，正好去看病，經人介紹帶孩子來看病。
她身材挺高，一個女孩子，她說遺尿，從病程來講，六歲時一次重感冒，以後開始，六歲時遺尿不是很明顯，六歲以後開始明顯，延續了八年。
後來進中學住校，一天晚上少則一次，多則兩次，遺尿住宿舍裡很麻煩，很不方便，到處求治。
來的時候，病例包括處方，她家長很細心，都整理出來一大堆，這幾年來治的情況。
當時抄方子的當地醫生，我就說你們把它分析一下，一般看病必須要看前頭人用的藥，前頭治療。
我們經常有的時候不注意看病，光是自己從頭問一下，不看她的病史和結合前面治療的過程，當時我跟彭教授當助手，彭老就跟我說過，他經常說，看看那方，他說不但要醫病人，還要醫醫生，給我印象很深。
一分這些方，不外乎兩類。
一類方補腎，補腎溫腎，一類方補腎基礎上收澀。
類似的以地黃丸為基礎，包括腎氣丸；桑螵蛸散這類那更是。
所以如果從補腎固腎的角度，當時首選要開這類方，縮泉丸、桑螵蛸散這類是常規用比較多的。
如果別人開了那一大堆，像書一樣的，那幾年，你還走這個路，肯定是此路不通的。
所以我喜歡遇到這種難證不要急，在房子裡走來走去，約她來看，還有醫院一些醫生也在，我說這個倒怪了，要考慮考慮，所以就仔細的問，問診，首先判斷她的腎虛不虛，長期遺尿會影響到腎虛，但是是家裡一個獨生子女，而且臉色很紅潤，身材也挺高的，按照十三四歲小孩的身材算高的，很愛運動，在校隊還打籃球，所以你說這腎虛到哪裡去呢？問她晚上遺尿，睡覺這個具體情況。
當然有的時候靈感來了，摸脈也挺有力，舌邊尖微微偏點紅，我當時問她，妳是不是晚上睡覺每次遺尿都有夢？這個很重要，有些小孩遺尿有的有夢，有的沒有夢，做夢想上廁到處找不到，找個沒有人的角落一解，一解，喔，還在床上。
而且她有這種平時比較好動，脈偏數有力的，也就是說正氣彼比較旺盛。
這類小孩也挺聰明，挺愛活動，你不能老去固腎。
當時想了一下，採取什麼辦法呢？我說你寫方子，我當時就說，開個清心導赤散再加味。
當時幫我抄方子，就是當地中醫院一個院長，我們帶研究生去實習，他是當地不錯的一個中醫，他總想藉機會學一點。
但一說這方名，他馬上抬起頭來看著你。
我心裡明白，他在想人家遺尿，你開導赤散還利水，我趕快手一擺，意思你寫我要解釋一下，我就說了一句話，通因通用。
當時不好具體講，再說下去，他問你一句是利水藥遺尿用，家長聽到了可能不敢吃這個藥。
你說個通因通用，這個理論他可能下面，具體那個院長還沒繞過彎來，也就混過去了。
導赤散加黃連以後，裡邊加一些固腎，桑螵蛸是要用的。
其實當時用量還沒有過去的方裡用的量大，要加交通心腎的菖蒲、遠志，交通心腎，因為這個時候心腎同治，不是固腎，不是單純的治腎。
所以加了菖蒲、遠志、桑螵蛸、山藥這些結合。
清心導赤散是全方的一大部份，再少量加一點固腎的。
當時我跟他們說我的思路，因為他們老說你怎麼想到這個呢？我說她這個心火偏亢，不是腎不固的偏虛，而是偏實，而且這個小便來講，不能光看到腎氣的一個固攝，腎藏精化氣是有固腎的作用，但腎精要受心神的控制，仿照比如說遺精病的治療，可以從固腎入手，可以從清心入手。
心動則神搖，神搖則精泄，心神不能控制腎精。
反過來遺尿呢，我們也用交通心腎，清心固腎相結合，雙向調節。
有沒有一個主要呢？清心為主，因為她證候反應。
固腎要不要？長期的遺尿，也影響到腎氣，所以兩者結合產生了這麼一個方。
這個方使用時，當地醫生都是長期，她沒有怎麼用導赤散，開始就一開三付藥先吃，適應一下看。
吃三付藥以後，因為她斷續的一個多禮拜才能吃到三付藥，首先她夢少了，清心所以夢少了，能夠睡覺，一個遺尿驚醒比較快，有這種改變。
後來大概前後用一個月左右，能基本控制，偶而還會發生，這就已經好多了。
以後就湯藥少而配丸藥，固腎清心結合配丸藥。
適合於讀書的吃了。
每週回家的時候集中吃湯藥。
那個醫院也是我們教學醫院，經常有時候去了，他覺得這個治法很有意思，因為在農村這類的病還挺多，他們就給地區申報了一個課題，然後來觀察，第一次收集了五例，他們在用這個方，用這個方案觀察，後來大概到放暑假了，過了幾個月，我們在四川西昌，開了一次全省的大中基的一個分會的學術討論會，他們總結了一篇文章，清心導赤散治療小兒遺尿五例的報導，一個統計。
五例中有四例效果很明顯。
後來醫院那些醫生，都把這個方，覺得是思路上治療小兒遺尿病程較長的兩個類型。
這又是一個雙向調節的思想。
我們學的方劑這些方，都是個類型、病機比較單一的，實際上可以繼發病邪，心腎不交它也是心和腎兩者相互影響的，你開始心經有熱，可以造成心神不能控制腎精，以心為主的，那造成腎氣不固，也可以腎氣不固，腎精不足，腎精不足發生腎氣不足，腎氣不足以後呢，造成心神不安，反過來失去控制，就是哪個為主？有些需要相互結合。
不能在臨床上對這病機都看成單打一，就像我們前面講到的調經方法，從閉藏出發，閉藏的問題出發，或者疏泄問題出發，本身的可能性是兩個方面，有時候兩個方面還是相互影響的。
又譬如說像出血，好像很多剛剛畢業的學生，剛剛臨床的學生，腦子裡很簡單，一說出血，兩大類型，一個肝不藏血，一個脾不統血，好像腦子裡非常標準，就不能夠使兩個病機結合起來來考慮。
脾不統血，那就考慮或者陽虛、氣虛，只考慮這個。
肝不藏血只考慮這是血熱。
難道說肝脾這兩者它不能互相影響嗎？脾不統血說明脾陽或者脾氣不足，脾陽脾氣不足那就土不能榮木。
肝的陰血不足以後容易肝旺，肝旺就造成肝不藏血，開始脾不統血時間久了，內涵肝不藏血的因素了。
你這個理解的話，那像陽虛氣虛的失血久了以後，會有肝旺。
補氣溫陽攝血的同時，要拿一點治療肝不藏血的，涼血收斂藥這一類的。
所以為什麼黃土湯也加點黃芩，炒一炒更好。
老說制約附子，白朮溫燥，這個牽強┼它本身是脾不統血為主，內涵、繼發肝不藏血。
肝不藏血這類多了以後，血隨氣脫，或者說血虛的同時氣也不足。
逐漸內在可以含有脾不統血因素。
所以這裡像用導赤散，考慮到清心來固腎結合，這個是靈活運用。
心經有熱以後，雖然這裡也談到心胸煩熱，心煩，心經有熱必然會引起心神的問題。
輕則心神不安，重則心神對下面腎水火不能既濟，心神不能控制腎精，既然在已經的治療裡，已經有用清心方法來交通心腎的，遺尿方面也可以模仿這個，主要臨床上把握好，他心經有熱的整體特徵。
舌像脈像整體特徵，以及像多夢等等這些表現。
我自己體會有這個特點。
龍膽瀉肝湯適應面很寬，內科用，婦科用，五官科用，皮膚科用，非常寬了。
內科裡面涉及到很多系統，所以是一種充分體現異病同治的一張常用方。
主治證候可以把它分為兩個部份，肝膽實火上炎，肝經濕熱下注，有的說三焦濕熱下注。
一個實火，一個濕熱。
把握這個主治的時候，就是上中下了。
首先這個實火是肝經有火，有熱才化火的。
肝經自身有熱，可以反應脅肋灼痛，可以有急躁易怒。
整體上可以舌紅、苔黃、脈數。
肝火可以脈弦數。
這是一個從把握肝經有熱基本特點，當然化火上炎，可以頭痛、目赤，升發太過，肝的升發在正常情況下，有一定的升發的，生舉清陽升發的力量，目的是為了使下部肝藏之血，腎藏之精，腎精肝血上輸頭部，靠肝的升發。
升發太過，頭痛、目赤，頭部氣血逆亂，肝氣升發太過，膽熱隨之上犯，可以口苦，少陽經脈循耳可以耳聾，耳鳴，甚至耳腫，這一類，像中耳炎這些，也可以用龍膽瀉肝湯。
這是一組肝經實火，肝經有熱，化火循經上炎，這組表現，上部的。
而三焦濕熱，肝膽濕熱下注反映出陰腫、陰癢、陰汗。
肝經經脈絡陰器，走少腹，所以出現一組陰腫、陰癢、陰汗，筋痿這類的表現。
但是都有濕熱的特徵。
偏重於濕熱下注方面，出現苔黃膩，脈濡數，滑數。
根據濕熱的程度了。
婦科，帶下黃臭，黏稠，泌尿科方面小便淋濁，那是濕熱下注常見的，根據這三個部份，龍膽瀉肝湯主治由三個部份構成，一個肝膽自身有熱，急躁易怒，脅肋灼痛。
最基本的，結合舌像、脈像這類，一部份循經上炎，化火循經上炎，一部份是三焦濕熱下注，產生各種症狀，涉及面非常廣，這就是龍膽瀉肝湯的證候分析。
從龍膽瀉肝湯證候病機分析來說，就兩大問題，一是肝火上炎，那要苦降，要降火，一個濕熱下注，要清利下焦濕熱，要清瀉上炎之肝火，兩者結合。
[40:29] 圖
清瀉肝火、清利濕熱
| 君 | 臣 | 佐 | 使 |
| 膽草 | 黃芩、梔子 澤瀉、木通、車前 | 生地、當歸 柴胡 | 甘草 |
龍膽草是苦寒的，苦寒擅長於清肝膽的實火，降火，苦降，又擅於清下焦濕熱，歸經主要歸肝膽。
在清肝膽實火方面，苦寒程度很重，說它是涼肝猛降，清肝膽實火方面，它比黃芩這些厲害多了，涼肝猛降。
清下焦濕熱，有清利濕熱利水的作用，一味藥物兼兩個方面的作用，說它兩善其功，所以做君藥。
當然要注意，這個藥中醫對它認為的副作用，過於苦寒，容易傷胃。
這個使用當中一般來說沒有脾胃症狀，脾胃不虛，體質比較壯實。
沒有脾胃症狀，這個用龍膽草。
如果有，要用其他方法。
臣藥，考慮了兩組。
每一組增強龍膽草某一方面的作用，黃芩、梔子可以增強膽草的清瀉肝火作用。
梔子還能利水。
也有助於解除下焦濕熱，能夠使肝膽之火從小便排出，澤瀉、木通、車前這三個藥，能夠清下焦濕熱，清熱利水，從歸經來看，澤瀉入腎，膀胱經，木通、車前階可以入小腸經。
清利濕熱，同時還有清心，分清濁這個作用。
這三味是清利藥當中常用的。
性質還是比較平和的。
佐藥有兩組，生地當歸是考慮到肝是藏血之臟，肝膽實火容易傷陰耗血，所以用生地，清熱涼血同時又能養陰。
當歸有一定的活血作用。
偏溫，使整個方涼而不鬱。
也有養血作用。
生地當歸結合，補益陰血，補益由於肝膽實火引起的陰血損傷。
柴胡的運用，首先在於疏理氣機，用苦寒藥清肝膽實火是對的。
但肝臟的生理特點喜調達惡抑鬱，過份寒涼容易使氣機鬱滯，所以在清肝涼肝同時，結合疏肝，使涼而不鬱。
當然有的說柴胡可以引經，引領方中諸藥到肝經。
這裡有兩個問題。
一個要清瀉肝膽實火，一個方面要清利下焦濕熱。
清肝膽實火要是這些藥不認得那個路，到不了肝膽經絡才要引經。
我看這些藥都能到。
龍膽草就是以入肝膽經為主，你還要柴胡領它嗎？所以這有點勉強。
所以在涼肝同時疏肝，這個配伍是很符合肝臟特點的。
雖然在民國初期的張錫純，在用鎮肝藥或者清肝藥的時候，治療肝陽偏亢，他就要帶點疏肝方法來，他說是遂其肝臟的調達之性。
不要鎮肝涼肝太過，反而使它抑鬱，抑鬱以後更容易化火上攻，或者是更容易肝陽偏亢。
他說壓而不服反生它變，要疏導。
這個方裡的柴胡，體現這種整個大苦大寒，涼肝清瀉肝火的同時，要照顧到肝臟喜調達，惡抑鬱的生理特性。
當然你要說它也去引經，也可以那樣講。
整個龍膽瀉肝湯，從歸經意義上講，引經不太突出。
本身黃芩膽草這些，都是可以入肝膽經的。
所以龍膽瀉肝湯裡柴胡的運用體會，對肝臟特性很符合。
甘草能夠保護胃氣，防止膽草傷胃。
雖然它防止龍膽草大苦大寒傷胃，但是也胃氣上逆，胃氣不和，或者胃有其他宿疾的，這方不宜使用，過於苦寒。
膽草、梔子、當歸、生地四藥酒炒，黃芩是用炒黃芩，便於藥力的佈散。
這種做法也考慮到這方太苦寒，涼而不鬱。
瀉中有補，清利并用。
本來這個證候就是實火上炎，濕熱下注，清和利是結合的。
在清瀉滲利的同時，要怕滲利可以傷陰，太苦寒也可以苦燥傷陰，所以有生地當歸補益陰血。
脅痛，口苦，尿赤，舌紅苔黃，脈弦數有力。
為清肝經實火的代表方，常用方。
為清肝經實火的代表方，常用方。
上次課討論了龍膽瀉肝湯的證候分析，病機歸納，
脅痛，口苦，尿赤，舌紅苔黃，脈弦數有力。
辨證要點，寫法有些教材都不一樣，應該說可以概括，實火上炎和濕熱下注兩個方面。
但由於是兩個方面，往往把這個使用基本的依據，放在肝經有熱上，所以脅痛、口苦、尿赤、舌紅、苔黃、脈弦數有力。
一般是基本的肝膽有熱的表現。
至於它具體運用可以側重在實火上炎；那包括，如果肝膽實火上炎引起陽亢，像高血壓一類的，這個方也可以用。
當然這要其他的方面，體質還是壯實為使用的根據。
五官科方面的，這個方，在實火上炎引起的，剛才說耳朵方面的，有些包括鼻淵方面的。
像四川成都中醫學院，原來有一個成藥鼻淵舒，基本就是龍膽瀉肝湯。
也是五官科常用的。
龍膽瀉肝湯在眼科，肝開竅於目，眼科實熱證候有時也可以用。
所以作用在實火上炎的方面很多。
濕熱下注剛才提到了，涉及到婦科，泌尿科，也很多病種。
所以龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽實火，清利下焦濕熱的代表方、常用方。
根據不同的部位，不同的病種，相對的辨病也要加一些藥 ，或者病機有所變化要有加減、加味。
這是舉一些例子。
左金丸是清肝經之熱，清肝瀉火的。
我們定為二類方。
既要把握肝鬱化火，肝胃不和的基本病機，同時通過這個方的學習，了解黃連、吳茱萸配伍使用的一些規律。
因為黃連、吳茱萸相配這種方法，已經超出了左金丸使用範圍。
很多時候這兩個從炮製方面，已經成為中醫常用的一種配伍組合。
病機，肝火犯胃也是一種肝胃不和的反應。
偏熱證，犯胃，偏於肝胃之氣上逆，所以從表現來看，由兩部份構成。
肝鬱化火可以有情志鬱結，這個在臨床上多一點，可以有外邪入裡化熱導致的，從[臨床看到左金丸證來講，肝鬱化熱化火，造成脅痛、口苦為特徵，跟龍膽瀉肝湯比的話，龍膽瀉肝湯肝鬱化火，以循經上炎為主要特點，左金丸肝鬱化火，以肝火犯胃為主要特點，肝胃同病為主要特點。
所以在有胃氣上逆，肝胃不和的表現，特別是吞酸。
肝胃不和以後，不管寒證熱證造成的，往往都會有吞酸的特點。
古人說，木鬱曲直，曲直作酸。
這個因為是肝火犯胃，偏熱證，既有嘈雜，有吞酸，同時往往有胃腑的熱像。
提到肝胃不和，多以胃氣上逆的嘔吐常見。
相對我們提到肝脾不和，那都是以脾不升清，泄瀉、腹痛這為特點。
左金丸證，它是有一組肝鬱化火，脅痛口苦，和肝火犯胃，嘈雜吞酸，胃氣上逆嘔吐為主要表現。
由於是肝火引起，舌紅，苔黃，脈弦數，是常見的舌脈佐證。
清瀉肝火，(和胃)降逆止嘔。
| 藥味 | 作用 | |
| 君 | 黃連 | 清心火 清胃熱 |
| 臣(佐使) | 吳茱萸 | 疏肝 降逆 |
這個方由兩味藥構成。
方義分析彼此的關係是重點。
黃連擅長於清胃熱，能夠清心火。
這裡使用也可以照顧到肝鬱化火，引起心火。
但主要在這裡有清胃熱作用。
有肝火要清肝，黃連，吳茱萸同用，吳茱萸有引黃連入肝經的作用。
大劑量黃連和小劑量吳茱萸相配，吳萸飲黃連入肝經清肝火，所以既清胃，又清肝。
吳茱萸在方裡，既看成是臣藥，也可以看成是佐使藥。
因為從和胃降逆來講，黃連沒這個作用。
針對肝胃不和，它起到加強對這個病機的治療，仲要這個兼證，胃氣上逆，起主要治療作用。
吳茱萸辛溫，單用黃連過分苦寒，它使它涼而不瘀。
又可以看作一個佐藥，佐制藥。
它能引領黃連入肝經，又像使藥。
再加上吳茱萸能疏肝，所以吳茱萸配在這個方裡，和黃連關係，吳茱萸體現了多方面的作用。
既能疏肝，這個肝經有熱化火，用苦寒黃連容易涼而使肝氣機鬱滯，肝臟喜條達惡抑鬱，所以它帶有疏肝特點。
同時可以制約黃連過於苦寒，它可以和胃降逆，又可以引經，引領黃連入肝經，所以歷來對吳茱萸分析，大概有這幾個方面。
它直接治療作用是降逆止嘔，所以在用量方面，為了保證這個方它是以清肝火為主，所以吳茱萸和黃連的比例是1比6。
黃連量大。
現在我們作為基礎課學習，1比6可以使同學們了解，相差比較懸殊這個意義。
保證整方是清肝火為主。
實際運用當中，這是靈活的。
當然用左金丸針對肝火犯胃，黃連量絕對要比吳茱萸多得多。
左金丸也有肝火，龍膽瀉肝湯的主治的肝火上炎也是肝火，這兩個都是清肝的常用方。
相同點都有肝火為患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以區別點呢，龍膽瀉肝湯可以用於濕熱下注，也清利濕熱的作用，左金丸呢，它不挾濕，本身左金丸證，但能和胃，又是它的特點，是肝胃同治的。
這兩個方不同。
所以左金丸味什麼不用龍膽草，胃氣上逆，胃氣受損傷了，不能用龍膽草苦寒，容易傷胃之品。
從功效特點，輕肝火力量，龍膽瀉肝湯很強，它是涼肝猛降，又能清利濕熱，左金丸清肝比較平和。
清瀉肝火比較平和，兼有和胃降逆作用。
所以是歷來治療吞酸、口苦這一類，是個基礎方，基礎結構。
後來這兩個藥(黃連、吳茱萸)成為一個基本的配伍結構。
一遇到有冒酸這兩個藥也可以相配。
偏於虛寒型的，胃寒引起這類也可以用。
胃寒引起作酸，人們也用吳茱萸、黃連，可以把用量倒過來，把它稱作反左金丸。
仍然是一種肝胃不和，偏寒證。
可以嘔吐，吞酸。
還是肝胃同治，這個是靈活運用了。
左金丸這裡面的吳茱萸過去我講過，吳茱萸運用當中要注意幾個方面。
這是運用注意。
所以後來用黃連都用吳茱萸炒了。
葦莖湯主治肺癰。
實際上也反應了很多組合當中，配伍組合的一些基本結構。
葦莖湯原來是治療一種風熱疫毒侵犯肺臟，導致了肺臟氣機壅滯，宣降失常，宣降失常以後津液凝聚不佈，聚而為痰，而這風熱疫毒還會搏結氣血，造成氣滯血瘀，加上津液凝聚，痰瘀結合，咳吐膿血，或者咳痰黃稠，所以這個肺癰證，外邪是風熱疫毒，侵犯到肺臟，引起宣降失常，熱邪搏結氣血，津液有凝聚不佈，痰瘀結合，這樣造成咳吐膿血，腥臭膿痰。
教材上這個字校對實沒校好，寫錯了。
不是單純膿血，有的就咳吐，黃稠濃痰，可以伴有膿血。
由於這種瘀血阻滯，痰瘀互結阻滯，造成可以有胸痛。
從舌像來看，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
內有痰、瘀，這種佐證，所以從肺癰形成，原書主治和後世一般認為風熱犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互結，形成咳吐腥臭膿痰，或者咳吐痰兼膿血。
現在葦莖湯，基本組合也不一定是風熱犯肺，咳吐膿痰，黃痰有些都可以用葦莖湯，一些基本結構。
這是使用當中的一些變化。
清肺化痰
清化痰熱，它偏於痰熱的方面，而且痰瘀互結成膿，它除了化痰，又要活血化瘀來排膿，所以實際上祛痰、化瘀、利濕，幾方面結合。
這種膿痰，都有痰，痰濕和瘀血結合而成，祛痰、活血、利濕。
這個小方子，剛才我們提到，也作為一種基本結構，配在那些咳吐黃稠膿痰的各類病證治療當中，可以作為一個組合。
葦莖是君藥，它能清肺熱，而且有利肺氣的作用。
過去解釋，說它葦莖中空，能夠通氣。
實際上在葦莖本身，清肺熱示它的主要作用。
也有排膿作用。
現在一般不用葦莖，很多用蘆根，那主要是清肺熱，生津了。
冬瓜子和苡仁，這兩味藥是利濕，利濕排膿常用，冬瓜子能利水，能夠排膿，這在大黃牡丹湯裡曾經提到過，苡仁也適滲濕利水，而且也有排膿作用，膿本身是痰瘀的結合。
桃仁是活血化瘀的，也是作為一種排膿的，通過化瘀排膿，同時化瘀之後也可以止痛。
葦莖湯反應了一些痰瘀結合，形成膿血的治療的一些基本結構。
胸痛咳嗽、吐腥臭黃痰，或者膿血，苔黃膩，脈數。
由於有痰濕，屬於熱證，所以苔黃膩，脈數，這也常見。
如果這類肺癰時間長，過去有的書上還強調瘀血阻滯，新血不生，可以有肌膚甲錯等等情況。
考慮膿未成，膿已成，依照咳嗽的狀況，相應加減清熱解毒，或者化痰散結這類藥物。
如果肺癰痰瘀阻滯，肺氣宣降失常，加重了痰多，氣急，還可以用瀉肺。
咳嗽時間長，既有膿血，又可以有肺燥，所以往往結合化痰止咳潤燥的，枇杷葉，瓜蔞這一類。
肺中伏火，肺熱喘咳證
| 肺中伏熱 漸傷陰分 | 伏熱鬱結 | 氣喘咳嗽 |
| 肺失清肅 | ||
| 肺熱外蒸皮毛 | 皮膚蒸熱，日晡尤盛 | |
| 肺熱傷陰 | 舌紅苔黃，脈細數 |
前面第一個是導赤散清心。
第二個龍膽瀉肝湯，第三個左金丸瀉肝，葦莖湯它是清肺。
清肺逐瘀排膿，瀉白散也是清肺。
但瀉白散這類清肺熱，又是一個類型。
它也是出在《小兒藥證直訣》。
出在《小兒藥證直訣》，就要考慮到小兒的特點。
如果不理解小兒易虛易實，易寒易熱，臟腑嬌嫩，元氣未充這種特點，往往單讀這個方，比較難理解它的主治。
原書說這個方，瀉白散治療肺中伏火，我們後世歸納它，總的屬於肺熱咳喘的範圍。
不同的書對咳喘，有的強調喘，有的強調咳，臨床用的時候看起來以咳為主。
所以五版教材裡提到的肺熱咳嗽，甚則氣急欲喘。
嚴重的氣急則像喘一樣。
那主要是咳。
因為我們治療肺熱咳喘的方子，前面還有個麻杏石甘湯，這也是。
這瀉白散原則上講，也是治肺熱咳喘，但兩個方差別非常大的。
我們先分析這個方，肺中伏火，這肺中伏火從《小兒藥證直訣》錢乙所提來講，它帶有伏火，帶有體質因素。
小孩子至陽之體，容易熱化。
有時候內中積熱，熏蒸華蓋，容易導致內熱發生。
這種熱，不是外來之熱，麻杏石甘湯的熱哪來呀？不管傷寒由太陽到陽明，或這溫並從衛分到氣分，都是由外邪入裡化熱的。
這個講伏火，是內生，內生由至陰至陽之體，或者有的人說純陽之體，是體質因素。
或者還有平時小孩子，調攝飲食方面失宜所產生的內熱，熏蒸華蓋。
可以產生這種伏火、伏熱。
伏熱鬱結在肺，肺失清肅，可以氣喘咳嗽，由肺熱、肺和皮毛相表裡，肺熱外發，熏蒸皮毛，出現皮膚蒸熱，日晡尤盛。
這個在學習瀉白散主治的時候，往往很難理解，而在臨床上針對具體病人，有的時候更不好理解，原書講，什麼叫皮膚蒸熱呢？“輕取即得，重按則無”。
古人有時形容這種主治證候，他為了比較，把它說得差別很大。
臨床你很少摸到一個輕取皮毛上發熱，重取，按一下一點熱沒有了。
重按則無。
這說得很絕對，重按沒有熱了。
實際上這個形容，很多在臨床體會是怎麼樣呢？用來區分邪入裡所化的熱。
這種像氣分之熱，一摸上去熱的，按下去裡面透出熱來，會加重。
他這個僅僅是按上去熱的，摸上去熱，按起來不是加重，不明顯的一種加重，還是差不多。
你摸上去這種蒸熱也比較淺。
所以肺熱實際上不重。
你不能把它絕對想成輕取即得，重按則無，表面按上去，它熱，像裡按一下，不熱。
這個在臨床實踐上就不好指導。
很多同學有點疑問，實際上區別在哪呢？就是一個輕取以及重按的時候，差別不大。
因為它整個熱，內中所謂叫伏火，就是伏熱，並不重。
同時是一種內生之熱。
內生之熱，過去有些討論，這個熱是不是陰虛發熱呢？不是陰虛發熱，內生伏火，內在的體質因素造成積熱，內熱一定程度會要傷陰，所以出現舌紅苔黃，脈細數。
有些也可以苔比較少，脈是細數的，反映出正氣，特別是陰津有所影響，不足了。
所以對瀉白散主治裡面的肺有伏火，表現皮膚蒸熱，輕取即得，重按則無，這個要有正確的理解。
就像前面說抱導赤散，它陰虛不重，心經熱也不重，叫水有點虛，陰有點虛，火不實，火又不旺，照顧到小兒體質，瀉白散也有這個特點。
小兒容易積熱，由於內生這種積熱，熱又不重，可以緩慢消耗一點陰液，這個證有這個特點。
所以臨床表現上往往以咳嗽為主。
過去像五版提到，“甚則氣急欲喘”，欲喘是想要喘，這個是瀉白散的主治。
麻杏石甘湯證基本是實證，沒有傷正氣的，病邪是外來的，所以肺熱是較重的。
咳喘是以喘為主的。
所以治療當中只清肺熱，宣降肺氣，清熱力量很大。
我們等一下方義分析看看，瀉白散清熱結合了一些養陰，清熱力量不強。
因為這種肺中伏火，肺熱證，本身熱就不重。
瀉白散證針對麻杏石甘湯證來講，肺中伏火，熱勢較輕。
所以體現出皮膚蒸熱，按之不會很加重，透出熱來。
日晡尤盛是由於內熱，內在產生的熱，所以到下午三五點的時候，它可以因外來陽氣之盛引起兩陽相合，熱證到這個時候發熱有所明顯，也只能說有所明顯。
瀉白散證由於內熱，有一定傷陰，這是和麻杏石甘湯證又是不同的。
| 麻杏石甘湯 | 瀉白散 | |
| 病因 | 外邪入裡化熱 (可以兼表或不兼表) | 內生之熱 (不是陰虛發熱，而是肺中伏火) |
| 熱勢 | 熱咳都重 咳喘以喘為主 | 熱咳皆較輕 |
| 治法特點 | 清宣(清肺熱，宣降肺氣) | 清潤(清熱結合養陰) |
瀉白散內生之熱，如寒溫失調，飲食失調。
體質因素造成肺中有伏熱，伏火。
| 君 | 桑白皮 | 有滋潤的特點，既能降肺氣，止咳平喘，又能清肺熱而不燥 |
| 臣 | 地骨皮 | 養陰，既針對肺熱，又能補充肺熱傷津的正虛 |
| 佐? | 粳米、甘草 | 培土生津來養肺 |
瀉白散清熱力量很平和，養陰力量也不大，針對小兒體質的特點，又有保護胃氣，培土生津的特點。
這是清瀉肺熱，達到止咳平喘的作用。
清肺為主(桑皮)，清中有潤，瀉中有補，充分照顧正氣，充分照顧小兒特點。
既不是清透肺中實熱以治標(麻杏石甘湯)，也不是滋陰潤肺以治本(陰不足而陽亢)，而是以“瀉肺中伏火以消鬱熱”。
主要體現了小兒至陰之體，要標本兼顧，肺中一有積熱，很容易傷陰，清瀉肺中伏熱，同時有一定的養陰。
標本兼顧。
從生理特點上，也和肺為嬌臟，不耐寒熱的升力特點有關。
所以既使是肺熱證，從用藥配伍來看，可以體會程鐘靈所講的，這像止嗽散裡面講，用藥肺臟溫潤和平，不寒不熱。
當然止嗽散這個方證，它是偏肺熱，既使清熱，也要照顧到正氣的情況，照顧它的用藥和平。
肺為嬌臟，不耐寒熱，用藥不宜偏頗。
咳喘氣急，皮膚蒸熱，舌紅苔黃，脈細數。
咳嗽僅僅有點氣急，一般應該以咳為主，皮膚蒸熱，蒸熱指的是甚麼？熱並不重。
舌紅苔黃，脈細數。
是開始有一定的陰傷。
瀉白散一般用於伏火不重的，正氣沒損傷。
如果虛得嚴重，或者不是肺熱，當然不能用。
一般是外邪入裡，造成肺熱咳喘，一般這個不用。
胃炎牙痛。
要了解胃火牙痛形成的原因。
李東垣在《脾胃論》裡談到治胃火牙痛，怎麼產生的？他很有意思，形容了胃火牙痛產生的幾種情況。
原書它用這治療什麼，有時候體現出原來產生這個方的意思。
牙痛，牙齒出血，腫。
他用清胃散主治胃火牙痛，提出來三種情況，這三種情況都有現實意義。
牙痛分為風火牙痛，胃火牙痛，腎火或者腎虛牙痛；風火、胃火、腎虛三大類。
這個方就成為治療胃火牙痛的一張代表方。
清胃散的具體證候病機分析，和它的功效、方解，我們下次再討論。
| 胃中熾熱 化火上攻 | 胃熱基本症狀 | 口臭、口舌乾燥 牙痛牽引頭痛，面頰發熱 牙齒喜冷惡熱 |
| 胃火循經上炎 | ||
| 波及血分 | 熱傷血絡─牙宣出血 | |
| 壅滯氣血─頰腮腫痛，牙齦潰爛 |
上次討論到清臟腑熱裡面的清胃散。
清臟腑熱這一節裡，清胃腸的清胃散，玉女煎，葛根芩連湯。
以及清腸道濕熱、熱毒的芍藥湯，白頭翁湯。
清胃散上次我們談到，李東垣強調它胃中積熱，化火循經上攻，從他討論到幾種可能性，一般有三類，他特別強調了過服溫補藥物，造成胃中積熱化火上攻的，從這個症狀表現來看，集中在上部，以牙痛牽引頭腦，牙痛牽引到頭痛，這種牙痛比較劇烈。
上部除了牙痛之外，由於陽明胃經它向上環循口唇以後，它入牙齦，上牙齦，同時到頭面。
因此集中在腮頰、牙齦、頭面，有一組症狀。
而且胃中鬱熱化火上攻，涉及到血分。
所以它表現出來，除了牙痛牽引頭腦之外，局部面頰頭面可以發熱。
當然這個程度可以具體不同了。
邪熱循經上炎阻滯血絡，可以導致熱傷血絡而牙宣出血，熱壅成毒，也可以導致牙齦潰爛，所以從頰腮紅腫疼痛，牙齦潰爛，這反應出熱邪涉及血分，也有一定的熱毒。
所以從治療方面，一個是循經上炎的，這個火要降，胃中積熱，這個鬱熱要散。
所以這個方，藥味雖然少，它體現了這種積熱要散，循經上炎之火要降，升陽散火，苦寒降火的一種結合。
這是這個方組成當中，針對病積的一個特點。
胃中有熱，要有一定的傷陰，會傷陰。
所以這個方除了對於這種火熱的，升散苦降相結合，也要涼血養陰。
清胃涼血，清胃熱是核心。
涼血有助於解除血分熱毒。
| 清胃 | 君 | 黃連 | 清胃瀉火，燥濕 |
| 升麻 | 清熱解毒，疏散鬱熱，引經 | ||
| 涼血 | 臣 | 生地 | 涼血，養陰 |
| 丹皮 | 涼血，清血分的鬱熱，養血，活血散瘀 | ||
| 佐 | 當歸 | 活血止痛 |
黃連升麻的配伍意義，是方解的重點。
黃連擅長於清胃熱，清降胃火。
燥濕，有助於像牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛這類消腫。
升麻升陽散火，使胃中積熱能散。
化火上炎的火得降，黃連升麻配伍有這個意義。
分工合作，相輔相成。
但是胃中積熱，單用黃連降，加重這種積熱，胃熱循經上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升騰，助它上炎之勢。
而兩者配伍，又有相制相成。
除了分工合作，相輔相成，還有相制相成的作用。
黃連的苦降，得升麻之散，可以涼而不鬱，不至於閉鬱中焦氣機。
而升麻的散，得黃連的降呢，不至於幫助它的化火上攻，能助它烈焰升騰。
升麻入脾胃的，除了升陽散火，散鬱熱以外，也能幫助黃連清熱解毒。
還能引經，走陽明經。
引經，我總認為在這方裡的意義不是太大。
黃連本身就能入脾胃的。
清胃散的涼血部分是臣藥。
丹皮散瘀，是防止寒涼造成這種本身牙宣血了，又加上寒涼容易冰伏，血行不暢，丹皮結合後面的當歸，既能止痛，又能夠活血。
它養血，幫助生地補充陰血不足，活血來說，能夠幫助止痛，又能使全方涼而不鬱。
藥味雖少，體現出清胃涼血，特別是輕胃熱。
涼血這是它主要作用，也兼顧到胃熱傷陰。
歷來還有一個清胃散是有石膏的，原書李東垣加減的時候，加石膏，比如說面頰發熱重，熱像重可以加石膏。
到了《醫方集解》，《醫方集解》把很多藥，按照他的想法固定下來，《醫方集解》清胃散，就有石膏。
原方石膏不是放在裡面，只是一個變化運用時候的。
| 黃連 | 降上炎之火 | 相輔相成 |
| 升麻 | 散內鬱之熱 | |
| 黃連得升麻，瀉火不涼遏 | 相反相成 | |
| 升麻得黃連，散火不升焰 | ||
這個組合關係是全方方解中的重點。
又是李東垣特別用這個，我們前面在普濟消毒飲中，也是遇到芩連升麻的這種關係。
他擅長的一種基本配伍結構。
牙痛牽引頭痛，口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。
主要用於胃火牙痛，胃火牙痛，偏重於實證，所以它必然伴有一組胃火牙痛的基本表現，比如這牙痛牽引到頭痛，同時口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。
這一些是伴見的，作為辨證要點。
臨床使用，現在偏於胃熱型，辨證屬於胃熱型，熱邪傷及寫絡，各種牙宣出血，牙齦腫脹，牙痛，這主疼痛比較劇烈了。
包括牙周炎，也包括像實熱證候的口腔潰瘍這一類。
這個方是經常用的。
治牙痛的方中，辨證胃火牙痛，比例佔的是比較多的。
胃熱盛加石膏大黃。
(是歷來傳統的用法)一般胃熱容易引起兼有大便乾燥，大便秘結，沒有也可以用大黃。
起釜底抽薪作用。
石膏一般胃熱重，特別是局部發熱重，口渴引飲這個突出。
口氣熱臭，那說明又穢濁，胃熱兼挾穢濁，加芳香化濕藥。
牙痛如果劇烈，遇冷遇熱都痛，這裡包括現在一種敏感，涉及到在總體胃熱基礎上，用這個方，還有像便秘，擅長止牙痛的一些藥，像細辛、白芷，可以增加止痛作用。
牙齦潰爛，潰爛有一定膿血，這類還要結合，除了芳香化濕，因為胃腑的特點，還要滲濕。
配伍當中可以結合一些排膿的藥物。
像前面滲濕利水排膿，冬瓜子，苡仁。
清胃散中涼血散瘀這類，如丹皮也可以起到這個作用。
也可以再加一點活血之品。
牙痛常見的是有風火牙痛，胃火牙痛，腎虛牙痛。
風寒也可以引動牙痛，清胃散針對的是胃火牙痛。
而且胃火牙痛還是以實證為主的。
剛才說清胃散是個一類方。
臨床辨證，這種牙痛，一個比較劇烈，另一個往往伴隨牙宣出血，局部腫脹。
二類方。
用來和清胃散比較學習。
胃熱陰虛證，水虧火盛，相因為病。
| 陽明有餘 胃熱 | 頭痛，牙痛，牙衄 |
| 少陰不足 陰虛 | 齒鬆，煩熱乾渴 |
| 舌紅苔黃且乾 | |
| 亦治消渴，消穀善飢 | |
玉女煎它強調的病機是少陰不足，陽明有餘。
所以陽明有餘是胃火，胃熱。
少陰不足是腎水不足，有腎陰不足。
所以它名稱叫做玉女煎，玉女是指的觀音菩薩旁邊兩個小孩當中的一個。
金童和玉女。
這兩個小孩一個拿了個瓶子，一個拿了個柳枝，拿柳枝沾了瓶子裡的聖水，就向天下灑，灑是為什麼呢？認為是給人民帶來幸福了。
這個灑出水是為了清熱，消除災禍。
從玉女煎這個名稱，就反應了有清熱降火和滋陰。
所以玉女煎針對了腎陰不足，少陰不足，陽明有餘，胃火牙痛。
從名稱就反應出這個。
張景岳，他喜歡用這類的名稱，因為他本身遵從的哲學思想，宋明理學。
宋明理學是歷史發展到宋明時代，以二程為代表，是一種道學與儒學的結合。
把包括發展很多年的宗教經揉合起來。
“玉女”這涉及到佛教方面的。
頭痛，牙痛，牙衄，胃熱方面有點像清胃散證，但一般情況下，玉女煎證這種牙痛牙衄，沒有清胃散證那麼嚴重。
玉女煎證，它像潰爛，局部發熱很重，這個不突出。
臨床上往往痛是痛了，反應出牙齦，一個牙，兩個牙，甚至於有的七八個牙齦發紅，說腫，微微有點腫，但是一般不會有潰爛這一類。
而且這紅往往體現出一種嫩紅，這是我個人在用方看到的一種現象。
特別像有些經過放療、化療的一些病人，牙齦逐漸和牙根有一點脫離，就是當中比較鬆了，嫩紅，有點腫，牙齒痛，你說痛的程度很劇烈，不見得，這類有這種陰傷特點。
胃火的牙痛和腎陰不足，腎水不足，腎水的不足，反映在腎主骨，齒為骨之餘，會有齒牙鬆動，同時口渴，口乾比較重。
齒鬆，煩熱乾渴。
陰虛的特點。
這兩方面又是互相影響。
臨床上這類病人，有熱，脈可以偏大，按起來會無力，畢竟有腎虧了。
所以由胃火繼續可以傷陰，陰傷那可以陰不制陽，加重胃火上炎。
少陰不足、陽明有餘兩方面會互相影響。
這類經常發作，病程較久。
至於消渴來講，是由胃熱造成消穀善飢，這是玉女煎。
它和清胃散證比起來，胃熱的熱毒不重，胃熱循經上炎，這有的，所以頭痛，牙痛，牙衄為主。
證情沒有清胃散證重。
特別體現在唇舌腮頰腫痛，局部發熱，牙齦潰爛這種程度不突出，反映在熱毒搏結氣血，沒有清胃散證突出，也就是說，熱毒程度，胃熱的程度，相對輕一些。
而主要強調的同時伴有腎水不足，腎陰不足。
這是在胃熱牙痛中的又一個類型，也就是說，虛實夾雜，但其中仍然是以胃熱為主的。
因為在治法方面，也體現了清胃熱為主的。
清胃熱，滋腎陰
| 君 | 石膏 | 清熱瀉火，清陽明之熱 |
| 臣 | 熟地 | 滋腎水 |
| 佐 | 知母 | 增強石膏的清陽明經熱的作用。 滋陰 |
| 麥冬 | 增加熟地的養陰作用 | |
| 佐使 | 牛膝 | 引熱下行，補肝腎，壯腰膝 |
熟地的用法，歷來有些醫家認為應該用生地。
後來佔多數的看法是靈活運用。
如果說熱重，特別是有一種比如局部有發熱，那我們說清胃散強調它面頰發熱了，而這玉女煎沒有強調。
它局部也可以，如果熱像明顯了，那你可以改為生地。
像《成方便讀》它覺得用生地好。
但是如果腎虛，兼有腰膝痠軟，腰痛腳弱，這一類，用熟地好。
熱像看它程度問題。
知母、麥冬。
知母配石膏，相當於白虎湯的結構。
麥冬主要養肺胃之陰，熟地可以滋腎陰，結合起來增加養陰力量。
知母有有滋陰作用。
玉女煎體現了補瀉兼施。
清胃瀉火治其標，因為畢竟現在胃火牙痛是主要的。
用養陰，滋養腎陰，治其本。
因為它是少陰不足，陽明有餘並見。
而且這兩者往往相互影響。
所以是清熱瀉火與滋養腎陰同用。
清熱與滋陰並進，虛實兼治，但以治實為主。
在胃熱牙痛發作的時候，治標治實為主。
| 清胃散 | 玉女煎 | |
| 病機 | 胃中積熱，循經上炎，實證為主 | 虛實夾雜，腎陰虛，胃火旺 |
清胃散是胃中積熱，以及熱毒搏結氣血，造成除牙痛之外，牙宣出血，牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛，局部發熱，都比較突出。
玉女煎是少陰不足，陽明之熱循經上炎，所以它反應出既有牙痛，出血，但又有腎虛的齒牙鬆動。
當然體質有腎陰虛基礎，平時肯定還是有一組腎虛的基本表現。
腰膝酸軟等等基本表現。
牙痛齒鬆，煩熱乾渴，舌紅苔黃面乾。
(這反映出這種牙痛涉及到腎陰）
火盛，加梔子、地骨皮(增加瀉火作用）。
齒衄盛，去熟地，加生地、玄參。
很多用玉女煎的方裡，都強調熱重的時候，要用生地代替熟地。
有的就乾脆說這方裡應該用生地。
因為熟地偏溫，生地是偏涼的。
脾虛便溏者，不宜使用。
這裡面地黃，麥冬這一類，不宜使用。
前面兩個清胃降火的方，清胃散是一類方，玉女煎是二類方。
《傷寒論》上葛根芩連湯本來是用在治療脅熱下利，也就是說外邪由太陽進陽明，由表入裡的時候化熱，化熱進入陽明了。
如果陽明本身那個胃常有積滯，就形成腑實了。
而熱鬱在氣分，陽明涉及胃腸，沒有這些明顯的積滯，一般邪迫津液下泄，可以形成一種脅熱下利這種類型。
但是表邪還在。
原來是治療表邪還在，熱邪入裡化熱，造成脅熱下利。
熱陷陽明，表邪未盡。
（熱瀉，熱痢）
身熱下利，胸脘煩熱，口乾作渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數。
表證還有一定的寒熱，內在又形成脅熱下利，比如大便熱痢，熱瀉，那肛門灼熱，臭穢，由於是裡熱，所以裡熱迫津液外泄可以出汗。
裡熱迫肺，可以氣喘。
所以這個是表裡同病。
從《傷寒論》時針對病機，“表證還在，裡熱已成”，以脅熱下利為主，是這樣的。
熱陷陽明，熱是外邪入裡鬱而化熱，表邪沒有盡，產生了熱瀉，熱痢。
因為仲景時代下利，“利”和“痢”不分，這個方過去用，是在熱瀉，熱痢都可以。
但兼有表證。
表邪入裡化熱，內陷陽明這樣產生的。
它有整體發熱，下利。
由內熱可以造成胸脘煩熱，特別口乾作渴，喘而汗出，是反應出內熱形成以後，內熱傷津液，內熱迫肺，熱迫津液外泄。
同時熱邪逼迫津液下泄。
就形成邪迫津液，脅熱下利。
往往伴隨有肛門灼熱這一熱像，下利有一種熱氣臭穢，這種特點，熱證。
解表清裡。
胃腸有熱要清裡，外有表邪藥解表。
盡管現在這個方運用，有沒有表證都用，大多在使用的時候，表證不明顯。
| 君 | 葛根 | 解肌透邪，升脾胃清陽 |
| 臣 | 黃芩 | 清熱燥濕 |
| 黃連 | 清熱燥濕，厚腸胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 養胃氣，調和藥性 |
從這個方君藥是葛根，用葛根量比較大，重用葛根。
用它兩方面，一方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏涼性。
對內呢，既能夠清內熱，解肌是透熱達外，有一點表邪，葛根還可以散邪，它有升脾胃清陽的作用。
升陽有助於止瀉。
葛根有一段時間，從唐以後到金元時代，人們把它當作一個治泄瀉一個很主藥的藥物。
所以用它有升脾胃陽氣，止瀉的作用。
這樣它表裡兼顧，對解表清裡，止瀉上都有作用。
作為君藥，用量也重用，較大。
黃芩黃連兩個要做臣藥，那是清熱燥濕，說它厚腸止痢，清熱燥濕。
厚腸胃，止瀉痢。
經常說到黃連、黃芩的苦寒燥濕。
濕邪，不是通過芳化，淡滲，那就是苦燥了。
能夠增強脾胃除濕的作用。
不管濕熱、寒濕，都是泄瀉痢疾的一個物質基礎了。
所以黃連經常說它厚腸胃。
從燥濕的角度考慮。
黃連又成治痢之最，泄瀉、痢疾常用的首選藥物。
叫它治痢之最，所以在這裡和葛根相配止痢。
用甘草既能夠養胃氣，防止苦寒藥物傷胃，也能調和表裡兩組藥，調和藥性。
是佐使藥。
葛根芩連湯實際上是個基礎方，總的功用解表清裡，臨床運用時，要隨著熱瀉、熱痢的具體情況，加減使用。
這也是一個名方，後世在這個基礎上變化的方不少，因為仲景用芩連止泄瀉方還是很多。
黃芩，或者黃連，或者同用。
除葛根芩連湯外，包括像白頭翁湯，黃芩湯，這方面針對熱邪，針對濕熱的方很多，這是其中一張體現表裡同治的一張方。
我們現在用這個方，一般來說，兼不兼表證都用。
大多數實際上已經不兼表證。
所以尤在涇說葛根芩連湯，表脅已經沒有，表邪已去十之六七，就是剩一點表邪，有，也很少了。
所以用它不一定根據有表證。
身熱下利，苔黃脈數。
本方對熱瀉熱痢，無論有無表證，皆可應用。
發熱、下利，這就是基本的。
不一定有表證了。
葛根芩連湯對熱瀉、熱痢，無論有無表證，都可以運用。
葛根芩連湯的分類，各地出的不同的教材、參考書，也不一樣。
80年代有些教材，葛根芩連湯放在清臟腑熱，有的放在清熱劑，像現在一樣；也有的放在解表劑裡面。
它作為一個表裡同病，表寒內熱，這個表邪入裡，正在化熱，這樣的過程的一種方。
有有這樣分類的。
但現在都是以治裡熱為主。
放在清熱劑多一些。
在這之前，把它放在表裡雙解，表裡雙解說得過去，因為原書這個方，表證入裡化熱，表邪未盡，表裡同病。
但針對現在臨床實劑使用情況，放在清熱劑裡比較適合。
70年代我們學校的自編教材，治法與方劑，葛根芩連湯一直放在清臟腑熱，清內熱，裡熱。
臨床運用，應該結合後世一些治療熱瀉、熱痢的一些發展。
在仲景時代，治痢疾一類，或清熱燥濕，清熱解毒，治法上相對單一一點。
到後來，治痢、熱瀉、熱痢這一類的手段，治法相對多一些，有個發展過程。
所以結合後世的用藥特點，葛根芩連湯在臨床運用時，像腹痛，熱瀉，往往熱迫津液下泄裡面，如果有一定積滯，可以造成腹痛，或者氣積阻滯，可以導致裡急後重，特別在熱痢，可以裡急後重。
胃氣不和可以嘔吐。
如果這個積滯以夾食滯為主，那我們還是要消食。
這裡是一些參考。
也說明經方在後世運用當中，應該，而且人們也這樣做了，結合後世的用藥特點，對它進行補充。
這個不應該把那個完全隔開，比如說熱瀉、熱痢，人們就把芍藥湯，白頭翁湯說到完全對立隔開。
雖然臨床芍藥湯一類的，它有它很大的優點。
但主證是熱痢，熱痢不一樣。
因為這個方裡，可以講它是熱痢，黃芩黃連清熱。
一般仍然說它是濕熱，脅熱下利。
下利泄瀉，那個熱瀉，跟濕熱有關。
但是濕熱會阻滯氣機，芍藥湯也是濕熱痢，白頭翁湯是熱毒痢，有的叫疫毒痢。
人們把它截然分開，一是白頭翁湯裡，為什麼沒有用調氣活血之品？那就是仲景時代，它就是治療那個特點，一定要問他為什麼沒用劉河間調氣活血的方法？一定，有些醫加還要做出個答案來。
那是因為仲景認為白頭翁湯涉及血分，不主要在氣分，血分實際上是氣分的深一層。
你既然有腹痛，裡急後重，便膿血，怎麼不涉及到氣積阻治呢？濕熱能阻滯，熱毒也能阻滯，都能搏結氣血。
所以像這類後世運用，裡急後重要調氣，用木香、檳榔。
腹痛用芍藥，這類汲取了後世的，和運用經方當中的一個結合。
這個可以作為參考。
虛寒下痢者，忌用。
這幾個胃腸的方，各自抓住它特點。
因為整個前面一節開始放慢一點，後面這個，本科同學上了一段以後，逐漸從病機分析，方義分析，這個熟悉了，速度就快一點。
否則整個方量，時間會在學時安排範圍內會緊張了。
芍藥湯是重點方，一類方。
它反應了宋到元這個時代，在痢疾治療上一個進步。
雖然它的適應症和仲景時代的白頭翁湯、葛根芩連湯的適應證有區別，但是總體治法上，它在調氣活血方面，應該說是一個進步，治法上有創造。
這是學這方的一個意義。
| 濕熱痢 | 濕熱蓄積，氣積阻滯 | 腹痛，裡急後重，脈弦數 | 濕熱壅滯 氣血失調 |
| 氣血壅滯，血肉腐敗 | 下痢膿血，赤白相兼 | ||
| 濕熱佐證 | 肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩 |
典型濕熱痢往往是散在的，疫毒痢往往爆發，病勢較急，症狀較重。
濕熱痢是由濕熱病邪阻滯胃腸，在腸道搏結氣血，腐敗血肉，造成一種以腹痛，裡急後重，便膿血為特徵的。
痢疾的基本表現是腹痛，裡急後重，便膿血。
氣機阻滯反應不通則痛，裡急後重，有氣滯的特點。
濕熱搏結氣血，氣血瘀滯，腐敗血肉，產生下痢膿血。
由於濕熱機本上是濕熱並重，所以用赤白相兼來反映它。
要說明它是濕熱，從舌苔黃膩，小便短赤，肛門灼熱（一般是胃腸道有熱）。
病機分析，強調一個氣血的淤滯，引起的原因是濕熱阻滯腸道，具體發生的一個機理，是搏結氣血，氣血淤滯，腸道血肉腐敗，蘊釀成膿血。
治療要考慮兩個方面，一個針對濕熱，清熱燥濕，由於蘊結成毒，又要清熱解毒，這是針對它引起致病的因素。
從病機來看，是一個氣血不和，具體講有氣滯血瘀特點。
那要調和氣血。
清熱燥濕，調和氣血。
過去有的教材功效寫清熱解毒，調和氣血結合。
有的把調和氣血放在前面，後面清熱解毒，或這清熱燥濕，提法都不太一樣。
濕熱痢，應該是清熱燥濕在前面，清熱解毒也說得過去。
但是芍藥湯清熱解毒力量，和治熱毒痢，像白頭翁湯這類比，要相對小。
所以不是治療熱毒痢，疫毒痢，而是濕熱痢，濕熱痢往往是散在的。
有沒有熱毒呢？有。
它搏結氣血，腐敗血肉，就是熱毒，有膿血了。
但是熱毒並不重，所以清熱解毒的力量不重。
清熱解毒，黃芩黃連兩善其功的。
| 君 | 黃芩 |
| 黃連 | |
| 臣 | 芍藥 |
| 當歸 | |
| 木香 | |
| 檳榔 | |
| 佐 | 大黃 |
| 肉桂 | |
| 使 | 炙甘草 |
芍藥湯方義分析，要求重點掌握的內容比較多。
這個方比較重要。
清熱燥濕，調和氣血。
前一節課討論到芍藥湯的主證的病機分析，它涉及到濕熱痢，濕熱壅滯腸道造成氣血不和，所以功用是清熱燥濕，調和氣血。
在這方制定的劉河間的《素問病機氣宜保命集》裡邊，對這個治法他提出了調氣和血的重要性。
“調氣則後重自除，行血則便膿自癒。
”這一點，這個治法，對於解除痢疾病人症狀上產生的痛苦，也就是通過調氣和血，更有助於濕熱的排出。
這個是很有意義的，應該說醫學史上治療痢疾的一個進步。
所以這一點，盡管過去有些醫家把痢疾涉及氣分，涉及血分來區分，就是芍藥湯和後面要講到的白頭翁湯，不同時代產生方劑的區別。
我覺得不能絕然這樣區分，芍藥湯實際上是濕熱為主的，有氣滯血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛，裡急後重，便膿血。
僅僅不同於在調氣和血這種治法，創新治法的結合運用。
所以在後面的變化運用裡，就包括白頭翁湯變化運用，現在臨床上還是把調氣合血的這種治法，和一些結構結合進去的。
| 君 | 黃芩 | 清熱燥濕 |
| 黃連 | 清熱燥濕 | |
| 臣 | 芍藥 | 活血止痛 |
| 當歸 | 活血止痛 | |
| 木香 | 行氣止痛 | |
| 檳榔 | 下氣導滯止痛，疏通水濕 | |
| 佐 | 大黃 | 瀉下積滯 |
| 肉桂 | 使寒涼方涼而不鬱 防止藥病格拒 溫化津液 | |
| 使 | 炙甘草 | 養胃氣，調和諸藥 |
芍藥湯方義分析，歷來也有些認識的不同。
我們現在把黃芩、黃連作君藥，六版七版都這樣。
歷代把黃芩、黃連做君藥的，也有一些醫家。
但有一部分由於它是叫芍藥湯，以芍藥、當歸作君藥。
五版就是這樣定的。
作為濕熱痢疾，應該是清熱燥濕。
黃芩、黃連治痢之最。
治療濕熱泄瀉，濕熱痢疾，往往首選的這些。
黃芩、黃連應該作為主體，方中的君藥，比較適合。
如果放在清熱劑，而且又是以芍藥作君藥的話，那芍藥不是符合清熱劑，以清熱藥物為主。
治療裡熱證這個定義。
既然一類方劑用藥特點，治療證候特點，由這個定義來做界定，應該盡可能符合，有些比較難處理。
比如過去固澀劑，第一個方玉屏風散，一位固澀藥都沒有，最後一個方，完帶湯，也沒有固澀藥。
所以以固澀藥為主組成，治療氣血津液滑脫散失的證候的，這類方叫固澀劑。
我有時開玩笑，從頭到尾都沒有固澀藥，第一個方到最後一個方。
中間方當然有了。
像這個方也存在這個問題，過去講到芍藥湯，說芍藥、當歸作君藥，學生說的是，那你的定義裡頭不對呀，這也是黃芩、黃連應該作君藥的理由之一。
對於濕熱痢疾，黃芩、黃連作君藥，名正言順。
臣藥有兩組，芍藥、當歸有一定的活血作用，又能止痛。
木香、檳榔能夠行氣，行氣也能止痛，木香行氣主要作用於胃腸，檳榔是下氣導滯而且又能疏通水濕，對解除濕熱有一定的幫助。
兩個藥聯用，起到通過行氣，針對了氣滯，調氣則後重自除。
佐藥裡，大黃、肉桂的配伍，在芍藥湯裡有些特定的意義。
大黃可以瀉下積滯，濕熱搏結氣血，以及腸道的一些積滯，通過大黃瀉下，排出濕熱以及熱毒。
所以這個方裡配伍大黃，也是“通因通用”治法的一個典型。
肉桂，一方面在整個方義苦寒為主的方裡，使得全方涼而不鬱，第二個方面，肉桂是溫性的，而這類苦寒藥作用於胃腸，胃腸道濕熱積滯，加上用苦寒藥，包括檳榔、大黃、黃芩、黃連這類運用，容易引起藥病格拒，所以用肉桂它還有一個反佐的意義，防止藥病格拒。
第三個，肉桂還可以溫化津液，有助於除濕，但它偏溫，在整個寒涼的方裡面，它的辛溫之性也被一定的制約。
這是佐藥，大黃、肉桂的作用。
甘草，養胃氣，可以防止苦寒藥物傷胃。
又能調和諸藥。
氣血並治，兼以“通因通用”。
寒熱共投，重在“熱者寒之”。
考慮的方面比較多，應該說是一個主治方劑，針對病機的特點，主治方劑是個很典型，考慮很仔細的一張方。
配伍特點歸納，首先，氣血並治，體現調氣和血。
第二，體現通因通用。
同時運用了肉桂的反佐，寒熱共投，寒熱並用，整體上是個熱者寒之。
所以雖然我們兩句話總結，實際上用藥配伍特點裡有三個點，一個體現調氣和血，在痢疾治療方面，在當時時代一個創新的方法。
第二，通因通用，第三個是反佐用法。
這三點是本科同學，在學習芍藥湯配伍關係上的，三個要注意的重點內容。
便膿血，痢下赤白，腹痛，裡急後重，赤白相兼，苔膩微黃，脈弦數。
腹痛，裡急後重，便膿血，這是痢疾的共同特點。
痢下赤白，而赤白相兼，這是濕熱痢疾的特點。
在加上舌像，脈像。
由於濕熱，苔膩微黃，脈弦數。
對芍藥湯，過去解釋有一些它家當歸、芍藥，也從肝脾角度去解釋過，因為中醫傳統理論對於腹痛，經常聯繫肝來認識，肝脾不和，腹痛，這裡面加芍藥，當然芍藥可以有柔肝緩急止痛的作用。
我自己覺得，不是說只要有腹痛就聯繫到肝，那樣就機械了。
聯繫到肝來解釋它，也說得通，因為歷來古代醫家在方論裡，對於方解，或病機分析，到用藥，這個分析，往往繞個圈圈就要把它說到就算啦，這個我們要針對實用，而且盡可能學員學習的時候，他可以簡捷，只要這知識點夠了，就可以不要去繞圈圈。
這個方裡如果也說到肝脾不和腹痛，芍藥是有柔肝緩急止痛作用，但這裡調和氣血，調血作用個主要的。
並不是一有腹痛，就把肝要聯繫上。
要看有沒有肝脾不和的這種病機。
這個主要在胃腸。
像大承氣湯，又沒有腹痛呀？腹痛拒按，痛得也挺厲害，由於那四味藥實在牽不到肝上頭去，所以不講它肝脾不和。
方劑學作為基礎課，在基礎學習階段，我主張第一個實用，第二個簡捷，所以這個方裡，歷來的方論裡各種各樣說法是很多的，配伍當中的關鍵，一個理解到濕熱是主要的病因，氣滯血瘀是濕熱搏結氣血所造成的一個病理過程。
然後才出現腹痛，裡急後重，便膿血這些症狀。
所以芍藥湯採取的調和氣血，通因通用，反佐用藥等等，都是針對了具體的病機和病理過程。
這是提供一些臨床常用的加減方法作為參考。
濕熱痢疾釀成熱毒，涉及到一定程度熱毒，熱毒可以有輕重的不同。
赤白下痢的白多，膿多，一般認為是濕偏重，濕滯氣機容易突出，所以加厚朴、砂仁、車前、澤瀉，都有化濕、利濕的作用。
赤多白少說明血分鬱滯較重，濕熱或熱毒搏結氣血，在血分鬱滯較重，因此加的一般涼血活血，涼血解除血分熱毒，丹皮、地榆、白頭翁這一類。
汲取白頭翁湯的清熱涼血解毒。
肉桂、當歸一類，那是調血，肉桂溫通血行，當歸養血、活血、調血。
這圍繞著赤多白少，可以考慮這個方面。
如果熱盛傷津，陰津損傷，肉桂可以去掉。
本來肉桂用量就是小量的。
如果有飲食積滯，胃腸道疾病兼有食積，苔膩脈滑，熱較重，濕熱，熱較重又有食積，這類既要加上清熱解毒藥，也要有一點消導，消食導滯，有一定消食導滯的藥結合。
痢疾初起有表證者，忌用。
就我們前面談到逆流挽舟法。
白頭翁湯和芍藥湯，勢歷來看作治療痢疾的兩個類型，也是一對方，它出自《傷寒論》，給後世提示了一個治療痢疾的基本治法及配伍。
| 君 | 白頭翁 | 涼血 |
| 臣 | 黃連 | 清熱解毒 |
| 黃柏 | 清熱解毒 | |
| 佐 | 秦皮 | 收澀津氣，清熱解毒涼血 |
清熱解毒，涼血止痢。
熱毒蘊結，深陷血分。
↓
熱毒痢─赤多白少，渴欲飲水。
白頭翁湯針對的是熱毒較重，我們叫它熱毒痢，或疫毒痢。
這個方藥味較少，藥味較少的方，有時候分析也可以從這個藥開始。
從藥物分析歸納它功效，然後這類功效針對什麼主治，以及證候的特點。
。
這個是提示一個方法。
學了芍藥湯以後，再討論白頭翁湯，可以把兩個方的主治和病機作一個比較。
白頭翁湯強調的是疫毒痢(熱毒痢)。
總是強調熱毒，疫毒強調一種傳染性。
白頭翁湯適合用的，一個熱毒較重，熱毒深陷血分，一個應該說有一種爆發史，爆發疫毒，來勢較兇，涉及人群，一下子爆發較廣了。
它是個基礎方。
從痢疾特點來講，雖然腹痛，裡急後重，便膿血都有，但整體可以有發熱，可以在下膿血方面，以這種血痢、赤痢為主。
所以一般說它赤多白少，反應出熱毒深陷血分，可以有一定的津液損傷，津氣損傷。
人體正氣受影響也較快，所以或者形成像中毒性的這類的較快，反應出陰傷，渴欲飲水。
這些出現得也較快。
白頭翁湯和芍藥湯不同的特點，一般來說，整體有發熱，加上赤多白少，發作比較急。
芍藥湯的濕熱痢疾，散在式的，而且臨床上這個變化起來慢一些。
對於熱毒較重，在治法方面，要強調清熱解毒和涼血。
清解血分毒為主。
全方集中在清熱解毒涼血。
治法相對來說，比較單一（說它基礎方）。
白頭翁湯是清熱涼血解毒力量很強的。
黃芩、黃柏增強白頭翁的清熱解毒作用。
同時又能燥濕，聯合起來，成為治療痢疾的一個最基本結構。
這方裡的秦皮也是苦寒的。
其性較澀，收澀，當熱毒或濕熱阻滯在腸道，搏結氣血，收澀應該說是不適合的。
秦皮苦澀，但實際上根據歷來用的經驗，它能夠用於痢疾，那就要從它藥的一個具體功效上，藥物的特點上去說明它，所以歷來就有一個說法，叫秦皮收澀。
它的收澀不會影響病邪，而是收澀走散的津氣。
這個也是一種說理工具。
實際上它還是有比較強的清熱解毒涼血作用。
由於它本身有澀的特點。
所以說它不是收澀的，影響氣滯血瘀。
而它這個收澀，能夠選擇性的收澀走散津氣。
下痢，熱毒痢下痢比較急暴，也就是說一天次數比較多。
病程發展比較快，熱毒較重，而且赤多白少。
傷血分，傷陰比較快。
認為秦皮能夠收澀走散津氣，防止正氣過分損傷。
這個解釋，相對來說有點牽強。
秦皮因為在其他方面，沒有討論到這些問題，所以在這個方裡，歷來是這樣解釋的。
這解釋只能做一個參考。
這個方現在除了用於痢疾，作為基礎方，爆發式熱毒型痢疾，其他熱毒上攻，這些也可以用。
像急性結膜炎，白頭翁湯不但能夠內服，也可以外用，而且效果相當好。
歷來統計數字療效很好，病例很多。
也就是說，在眼科方面，也經常用的。
它清熱解毒涼血力量比較好。
下痢赤多白少，腹痛裡急後重，舌紅苔黃，脈弦數。
因為深陷血分，所以症狀比較重，傷正比較快。
因為疫毒它有外來感染因素，盡管有些消化道感染，涉及到外邪，由於熱毒搏結氣血，初起階段，造成營衛不和，有一定的表證特點。
但這個是一種熱毒為主的。
所以加一些銀花連翹。
裡急後重甚者，因為這四味藥調氣作用幾乎沒有，不側重在這裡，所以擷取芍藥湯後世調氣這些特點，木香，檳榔，枳殼這些基本上涉及芍藥湯的用法。
膿血較多，加強涼血。
這裡側重是在赤多。
常用赤芍、丹皮、地榆這些，有涼血作用。
協助清解血分熱毒，通暢血行。
飲食積滯，用焦山楂，枳實，消導積滯。
至於鴉膽子用於阿米巴痢，這是一個辨病。
前面在胃腸方面討論了五個方。
兩個治牙痛的。
三個治或者熱瀉，或者熱痢的。
證型反應都不同，而且反應了一些基本配伍的結構。
清臟腑裡熱的，針對某一臟腑，一類病證，組成不多的這類方，小方比較多。
學習當中主要掌握這類針對性的疾病的證型特點。
一個牙痛，這兩個方，清胃散，玉女煎。
反應出清胃涼血治法。
針對的胃中積熱化火上攻，涉及血分這種特點。
玉女煎涉及到的是少陰不足，陽明有餘，腎陰不足，胃火上炎，。
胃火程度以及它涉及到血分的深度，應該說不如清胃散，但它兼有腎陰不足。
所以表現出來陰傷程度較重。
所以也可以用於消渴，消穀善飢，消渴證。
治法和針對的證候有區別。
三個治療熱痢熱瀉的方，白頭翁湯，芍藥湯主要用來治療痢疾，一個濕熱痢，一個側重在熱毒痢，疫毒痢。
葛根芩連湯又可以治療熱瀉，也可以治療熱痢。
現在實際上治熱瀉更多。
因為配伍上它是以升清陽的葛根，以及黃芩、黃連的清胃腸濕熱，這種結構，對濕熱泄瀉更適合。
芍藥湯體現濕熱痢的調氣和血為特點，臨床現在用在濕熱痢疾是主要的。
中醫的痢疾概念很寬，要注意，它不是現在西醫診斷的痢疾，就是中醫的痢疾。
中醫的痢疾包括現在慢性結腸炎，結腸炎很多這個方用得很好。
我們用芍藥湯有開始認為慢性結腸炎，後來診斷結腸癌，用芍藥湯一階段，定期，比如說十天兩三付，吃湯藥。
平時就吃丸藥。
芍藥湯結合這個，加一些調肝的，平實根據體質，治半年左右，開始說結腸炎，後來華西醫科大學檢查是結腸癌，但最後我們也弄不清是什麼？因胃半年後又去檢查，又把癌排除了。
體檢發現，有腹痛，有膿血，治療半年以後，恢復了。
至少是慢性結腸炎基本恢復。
這類報導很多，所以它不光用於痢疾。
白頭翁湯，解毒涼血力量很強。
也不是僅用於疫毒痢，熱毒痢。
眼科也用得很多。
這是清臟腑熱的這類方劑了。
我們的教材，清虛熱有青蒿鱉甲湯，清骨湯，當歸六黃湯。
一類方就一張，青蒿鱉甲湯作為代表。
其他兩個都是三類方。
青蒿鱉甲湯既可以用於溫病後期，溫病在後期，邪熱不重了。
到後期，傷陰為主了。
熱病後期，陰液已傷了。
它暮熱早涼，熱退無汗，又這種特殊的一個熱型。
但這是作為溫病常用的，這個熱仍然是實熱。
所謂的虛熱，是指的熱的程度，熱到後期，強弩之末，相對於溫並在早期，中期，熱勢盛，那個實熱來講它虛，所以從《溫病條辨》原書用的這個熱，虛實的界定上，仍然是個實熱。
這是第一個。
在討論到虛熱當中，特別青蒿鱉甲湯針對的虛熱，學生一開始就是，究竟這是實熱還是陰虛發熱，容易弄不清楚。
這方能不能用於陰虛發熱呢？可以用。
內傷雜病中的陰虛發熱也可以用。
它養陰透熱。
所以用青蒿鱉甲湯來作代表。
溫病後期，邪伏陰分，陰液已傷
暮熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈細數。
《溫病條辨》少這樣描述，溫病後期，邪伏陰分，暮熱早涼，熱退無汗。
溫病後期，邪伏陰分，說明陰液已傷，時間較常，或者說程度較重，這時的特點，一個邪在陰分，第二個特點，陰傷。
《溫病條辨》描述的症狀，暮熱早涼，進入晚上發熱，早上熱退，但熱退又沒有出汗。
它的意思反應了邪伏陰分。
因為人體的陽氣白天出表，晚上入裡，白天在陽分，晚上在陰分，邪熱，既然溫熱病邪，這個邪熱還是實熱，不是陰虛的發熱。
邪熱本身伏在陰分，到後期了，到入暮，暮熱，到晚上，陽氣回到陰分，陽入於陰，兩陽相爭，伏在陰分的邪熱，和人體的陽氣回歸陰分，在陰分兩陽相爭，發熱。
所以有暮熱的特點。
“陽入於陰為之寐，陽出於陰則寤”。
所以晚上睡覺了，眼睛一閉，陽氣入裡，這時候溫熱病邪在後期，邪伏在陰分，兩陽相爭，發熱。
到早上，陽氣出於表，陽氣到陽分，那和邪伏陰分的邪脫離接觸，這樣不發熱的。
並不是熱退是隨著作汗。
正氣鼓舞出汗，可以使得熱隨汗出，隨著汗退。
說明病邪伏陰分，是邪沒又透出來。
說明陰分還有邪。
這八個字，兩句話，簡要的反應了溫病後期，邪伏陰分的特點。
陰液損傷是溫病後期的特點，所以舌紅苔少，脈細數。
養陰透邪
| 君 | 鱉甲 | 滋陰清熱(清邪伏陰分之熱) |
| 青蒿 | 清熱透散 | |
| 臣 | 生地 | 滋陰清熱 |
| 知母 | 滋陰清熱 | |
| 佐 | 丹皮 | 辛散透熱(血中之熱，虛熱)活血散瘀 |
這透熱是說你邪伏陰分，只能向外透。
透，也包括清解。
鱉甲、青蒿這兩個藥配伍，有個分工合作的道理，邪在陰分傷陰，鱉甲有滋陰退熱作用，有的說鱉甲擅長通絡，能夠透熱，實際上主要是滋陰清熱。
鱉甲主要作用於陰分。
這種邪伏陰分，這是實邪到溫病後期強弩之末，邪並不重了，但是在陰分了。
鱉甲可以滋陰清熱。
但有很多陰虛而又內熱，它也可以滋陰，清陰分的虛熱。
所以鱉甲是常用的。
包括像清骨散、秦艽鱉甲散這些裡頭都是用它滋陰。
青蒿帶有芳香特點，可以透散，青蒿嚴格講，偏於有辛散，苦寒的特點。
能夠清熱，又帶有芳香透泄的作用。
青蒿自身清熱作用主要是氣分，但有透熱這特點。
陰分伏熱要往外透，青蒿透熱挺好，和鱉甲同用，吳鞠通說它能入陰分透熱。
“青蒿不能獨入陰分”因為它是陽分藥。
“有鱉甲領之入也”。
那就是鱉甲青蒿同用的話，可以既能滋陰，又透出陰分之熱。
鱉甲、青蒿配伍有這個關係。
“鱉甲不能獨入陽分，有青蒿領之出也”。
這也是吳鞠通講的。
我體會這兩句話呢，有它自己特定的意思。
寫的像對聯，有些不太理解，本來邪伏陰分，鱉甲在陰分算了，它到陽分來幹什麼？實際上，這兩句話有個意思，一個相互分工合作，這是相輔相成。
鱉甲、青蒿合用，主要目的從陽分透熱達外，但鱉甲擅長走陰分，說它不能出陽分，是認為在陽分有熱的話，鱉甲比較滋膩，和青蒿同用，就滋而不膩了。
既揚長又避短，這個意思。
所以這兩者又有一個相反相成。
鱉甲領青蒿入裡，透陰分之熱，鱉甲、青蒿合用，鱉甲就滋而不膩。
吳鞠通這話說的是絕對的，古人寫東西，文字上喜歡寫得像對聯一樣，很好聽。
此方有先入後出之妙，實際上是寫了兩者，相輔相成、相反相成。
分工合作，又能制約的關係。
這是在理解青蒿鱉甲湯裡邊，方義分析當中，吳鞠通那兩句話的意思。
我自己理解的一個體會。
生地和知母，能夠滋陰清熱，生地養陰清熱，知母一般說它比較滋潤。
都是能夠補充溫病後期的傷陰，陰不足，來養陰滋陰，同時清熱。
丹皮，能透熱，丹皮辛散，它偏寒涼，能夠清熱，丹皮既能透散血中之熱，也能透虛熱。
透虛熱，方經常也用。
涼血熱也常用。
而且這裡是全方偏涼，他這種活血散瘀作用，使陰分滋陰養血退熱同時，整個方滋而不膩，有這個特點。
青蒿鱉甲湯裡，歷來常用的退虛熱的藥，透熱的藥不少。
鱉甲、知母、丹皮這類，都常用來退虛熱，青蒿對虛熱能夠透熱達外，用的透熱的特點。
所以不但用於溫病後期，邪伏陰分這種虛熱，而且青蒿鱉甲湯對於陰虛引起的發熱，也可以運用。
所以運用當中加地骨皮、銀柴胡這類結合起來，也就成為了一個常用的退虛熱方。
像青蒿、鱉甲這類的結構，既清又透，在其他清虛熱方裡經常也有。
青蒿鱉甲湯不但可以用於溫病後期，邪伏陰分的暮熱早涼，熱退無汗，這種虛熱，也可用於陰虛發熱。
一般用青蒿鱉甲湯，病程都比較長，而且服用時間長，最好還是加一點理氣化濕的，使它能夠服用較長不礙脾胃。
滋清兼備，標本兼顧。
清中有透，養陰不戀邪，祛邪不傷正。
鱉甲比較滋膩，配青蒿以後，滋而不膩了。
這方裡的清虛熱藥，結合養陰祛邪不傷正。
夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細數。
因為溫熱病邪深伏在陰分，也有可能陽分還有餘邪，其表現主要是口渴，口渴不渴？如果邪在陰分，一般來講口乾而不渴，如果邪在氣分，還可以口渴。
所以暮熱早涼，如果說汗解渴飲，就是汗多，有明顯汗，特別口渴，那涉及到有一些氣分的津液損傷，加天花粉。
虛熱，小兒夏季熱，往往反應出很多虛熱特點，可以增加透熱，透虛熱，白薇，荷梗都能對外透熱。
陰虛欲作動風者，不宜使用。
我們說陰虛虛熱，青蒿鱉甲湯也能作為基礎方用。
但動風，引起要動風，一般不用。
清虛熱的方還有清骨散，常用於骨蒸勞熱的，它以透熱、骨蒸比較深了，清熱透熱結合。
特別集中了大隊的清虛熱藥，清透虛熱的藥做為一個配伍的特點。
清骨散，三類方，我們只作個提示。
當歸六黃湯比較特殊，這方涉及到我們常用治療自汗的法，可以數法結為一體。
比如方裡用量很大是黃耆，但黃耆不是君藥。
黃耆起固表作用。
歷來的解釋認為既然陰虛火旺盜汗，而且這種盜汗日久，反覆發作，隨著汗出，衛氣也會耗傷。
所以開始可以是陰虛，但由於汗出導致了衛虛。
繼發病機裡有陰虛火旺，火脅迫津外泄，又有表衛不固。
不僅僅是盜汗，雖然原本盜汗，可以兼有自汗因素。
所以用生地、塾地這一類，滋陰清熱。
從滋陰方法、滋陰涵陽這種方法，和固表相結合。
由於火旺，陰越虛，火越旺，用三黃來清熱，所以也有人認為，這種清解實熱，也是治療汗出的一個方面。
滋陰清熱也是治療虛熱盜汗的一種方法，固表止汗是治療氣虛不攝，自汗的方法，這是集中起來了。
是反應了，只要汗出日久到最後，由於是一開始是實熱引起汗出，出汗傷陰，這時候再產生熱的話，有實熱因素，也有由陰傷產生這個熱的因素了。
當然長期出汗，又有表虛的因素。
幾個結合。
所以青蒿鱉甲湯在病機上，歷來教材不好寫，講課不好講，學生說，你是陰虛，雖然有養陰清熱的，不是清虛火藥，而是清實火的藥；你既然要清實火，你又用大劑量黃耆固表，怎麼回事？
實際上，青蒿鱉甲湯運用的時候，它是反應了三個方面，清熱降火的，滋陰的，益氣固表的。
臨床上出汗，盜汗、自汗相互可以影響。
這個方盜汗日久，引起了包含有自汗的因素，針對盜汗，結合強有力的降火或大劑量的固表。
這種方法治療。
你再比一下，另一個方牡蠣散。
那是先自汗，自汗日久，汗為心之液，心陰損傷，心陽相對失去潛藏，最後又兼有盜汗。
那就是說，陰不足，陽偏亢，汗為心之液，那是陽亢以後，熱迫津外泄。
這時候又產生盜汗因素。
這種病人，你要說他是盜汗，他也有晚上出汗，睡著出汗，那有時候動一動，白天也出，自汗，也有。
所以由自汗日久，繼發盜汗，自汗、盜汗同見。
那像青蒿鱉甲湯，可以有盜汗，又繼發表衛不固，又有自汗因素。
所以這反應出一種基本病機，和具體氣機變化以後，複雜的複合病機的一種關係。
如果純以基礎病機來解釋，是不好解釋。
但臨床上，這類複雜情況最多，所以初學方劑運用的時候，往往容易建立在基礎病機的這個依據上。
而不容易基礎病機形成以後，進一步可能向哪些發展，考慮較少。
而當歸六黃湯和牡蠣散這類，它是治療臨床常用方。
對一些具體證型，常用方療效較好。
過去有的教材當歸六黃湯作附方，或者是不要了。
後來大家覺得這臨床很好用，還是要擺在裡面作三類方。
清虛熱講一個重點，就是青蒿鱉甲湯。
其餘方只作提示。
上次講到清虛熱。
提到當歸六黃湯這類治療盜汗的一個特點。
它是一種複合病機，所以綜合到歷代醫家，有很多講到這個方的，各自從不同的角度。
所以比如說陰虛有火，這個火究竟什麼火？歷代醫家說法不同。
有些說陰虛火旺這個火，從其火旺，所以用“三黃”來瀉，但三黃是瀉實火不是虛火，所以有些認為開始出汗，可以是實熱傷陰，陰虛以後，續發內寒產生陰虛火旺，迫津外泄。
那汗出過多以後，氣隨汗泄，導致胃氣不足，那又有表虛失固的內寒，所以實火和虛火逼迫津液，加表虛失固都有。
你在臨床要具體判斷哪個方面側重，靈活用這個方。
這個表供參考。
在複雜病機當中，怎麼看待古代些複雜的方劑。
如果你用單味藥物，不從這個原發病機，繼發病機來考慮的話，僅從單味藥物來分析，一個一個孤立的藥組來分析，有的時候不太好理解這些方。
從當歸六黃，和我們將來講牡蠣散，具體來分析病理過程。
不從這種複雜的病機的內涵來分析的話，那就不好理解，所以有時候看到一些老中醫開的方，好像很複雜，猛一看似乎雜亂無章，但是把一些基礎病機，特別適它門之間的相互關係分析以後，就好理解一些。
而且那類方也要靈活運用。
看哪方面的成分多，因為中醫治法裡，對於實熱、虛熱的用藥，還是有比較嚴格界限的。
陰虛有火的情況，太用苦燥，它傷陰，更會加重陰傷的虛火。
從主治裡反應出，舌紅苔黃脈數，大便乾結，口舌生瘡，像這類有實火的特點，早期有實火，導致迫津外泄的那個因素還存在，而由於這種汗出，傷津液以後，又兼有虛火的特點，所以這類病人，隨著陰傷盜汗為主，白天自汗也會有。
尤其到出汗日久，表虛不固的情況下，這種汗出就比較複雜了。
就不是一個單一的、純粹的病機，是一種複合病機了。
所以這類方劑的一個討論，要用複合病機、基礎病機產生變化，這個角度來討論。
因為後面會涉及到有些方劑，它體現出一種雙向調節，多元的思想，不是基礎病機。
所以為什麼方劑分為基礎方、常用方、代表方這類性質不同。
性質不同的方講解起來，或運用起來角度也不同。
治療暑病的方劑。
夏月暑熱證。
這一章的一類方、二類方，一類方式香薷散，包括它的附方新加香薷飲。
二類方是清暑益氣湯。
但如果孤立的講這兩個方，那整個暑病從治法角度的全貌，就不是很清楚。
所以以這兩個方為重點，但是概括性要討論一下暑病特點，和它適應的治法。
主要為陽熱之證。
所以祛暑清熱，是它一個比較基本的治法。
由於它性質屬於陽熱，過去也有歸於清熱劑範圍的。
二，暑多夾濕，暑天，特別是到長夏，往往多夾濕，天暑下迫，地濕上蒸，人在氣交之中。
多為暑病夾濕這個特點。
所以治療祛暑的方，經常要結合一些利濕化濕。
三，暑天人們容易貪涼飲冷，也就是說乘涼太過傷寒了，或者過分吃冷的東西，飲冷，容易受寒。
所以暑天反而還多兼夾表寒之證。
容易發生，形成一種寒包火。
有兩種情況，一種呢，沒有感受暑熱，在暑天感受表寒，一種情況，感受暑熱又兼夾表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。
過去教材的祛暑劑裡面，分為四節；祛暑清熱、祛暑利濕、祛暑解表和祛暑益氣，蓋括來清暑益氣養陰。
現在這個教材，就沒也系分這個節了。
暑病治法針對四個特點，產生四個方面相應的方劑。
祛暑清熱用了清絡飲，清絡飲是一張當年宮廷的清涼飲料，用的東西都是新鮮的，現在要是叫你一下子把這新鮮的六樣東西找全還不太容易。
有些還不是光你經濟條件好，就能解決。
兩張皮，兩朵花，兩片葉子，加起來是六味藥，有祛暑清熱作用。
花葉類能夠透熱。
加上芳香的，暑天多濕濁穢濁，兼顧這一特點。
這是祛暑清熱代表方。
祛暑解表是我們等會要講的，香薷散和新加香薷飲這個附方。
這作為來概括暑病外感特點，和它的治法。
祛暑利濕是針對暑多夾濕，甚至於有些醫家稱“暑必夾濕”。
當然還是暑多夾濕比較準確。
採取既清暑熱，又特色在於利水相結合。
使暑熱之邪從小便排出。
基礎方像六一散，常用方還包括桂苓甘露飲。
桂苓甘露飲就是一個由祛暑清熱，清氣分熱力量較大的“三石”，和五苓散、六一散這些的結合，體現出祛暑清熱方法，和較強的利水滲濕方法的結合。
在清暑益氣養陰方面，以清暑益氣湯為代表。
既清暑熱，又兼顧氣陰兩傷。
這樣四個方面的方劑，概括了暑病的治法。
我們這裡重點討論，第一個祛暑解表的香薷散，二類方是清暑益氣湯，其餘方劑作為三類方，自學的內容。
暑為六淫之邪，我們說包括祛暑清熱。
用藥都盡可能要有清透的特點。
暑病，暑為陽邪，很容易傷氣傷陰，所以要及時的照顧氣陰，暑為陽邪，暑氣通於心，所以要保護心神，傷暑心神病變產生較快，暑多挾濕，要分清暑熱和挾濕輕重主次這一特點，這在祛暑劑的概述裡面有具體的討論。
這裡引用了一些話，就針對前面講治法特點裡，古代醫家一些看法。
很概括，暑病的特點，開始它所謂辛涼，就是要清透，暑容易傷津耗氣，要甘寒養陰，傷津到一定程度，甘酸斂津，也就是說，你益氣養陰收斂。
像生脈散治暑病的道理。
甘酸，生脈散中的配伍。
暑病當中，清暑熱、益元氣，清暑益氣湯本身就包括了益氣養陰，兼顧扶正，效果較好。
這是又強調了挾濕，挾濕問題通過清心利小便，暑熱隨小便而解。
這是前人簡要的講治暑。
應該說，挾濕應該要燥濕，但是不可過於溫燥，暑病因為傷陰，也不可過於甘潤。
甘潤礙濕，這都是用藥的一些特點。
既要解決問題，又不能太過。
兼顧到它的可能產生的或者過溫燥傷津，或者過甘潤以後滋膩的不良反應。
我們剛才簡要講了一些分類，和相關的方劑。
陰暑
暑為陽邪。
陰暑，就是暑天感受陰邪。
| 夏月乘涼飲冷 感受寒濕 | 風寒挾濕束表→惡寒發熱，頭痛身重，無汗，脈浮。 |
| 濕滯脾胃，升降失常→腹痛吐瀉，胸脘痞悶，苔白膩。 |
往往由夏月乘涼飲冷感受寒邪，具體來講，寒濕。
寒濕本身風寒挾濕，風寒束表又挾濕，所以表寒證反應還是表實證為主。
惡寒發熱，無汗，可以頭身疼痛。
這裡挾濕反應，可以又沉重。
頭身沉重疼痛。
酸楚疼痛這類挾濕特點，脈浮有表證。
這是香薷散主治。
這類病，暑熱重的地方還挺容易發生。
像我們四川，原來老的四川地區，重慶在這個範圍，我們經常到重慶去看到那個現象，夏天，它是長江的三個火爐子，熱得不得了，經常是40度以上，最熱的天，過去空調不多，我出差經常住那裡，晚上哪怕十二點，一點了，馬路上有個現象，人行道上，人排著一排排就在人行道上睡覺，先潑水，潑了水熱氣升騰，退一點涼，鋪上席子就在上面睡，人都在馬路上走。
人行道成了睡覺的。
一看，一排排像始沙丁魚罐頭一樣。
像那樣，天氣到半夜發變化，很容易感受寒濕。
當然這種情況下，有些白天感受暑熱，晚上又感受寒濕，就造成寒包火的特點。
我們這裡講的香薷散主治，是感受暑熱不明顯，主要是暑天這個季節特點，乘涼飲冷感受寒濕為主。
所以叫陰暑證。
寒濕，因為它挾濕，濕邪很容易內外相引，也就是寒濕在表，引動脾胃內濕，而這個內在脾胃運化障礙，有水濕內停的病人，也容易招致外濕。
脾胃運化障礙的，有水濕內停的，一趕冒，往往以寒濕這個形式出現。
所以香薷散的主治證候，看來是外感引動內濕，是表裡同病，產生內在的濕滯脾胃，引起升降失常的表現。
具體來講，水濕阻滯，升降失常，嘔吐泄瀉，氣機阻滯不能正常升降了。
不通則痛，腹痛泄瀉，濕滯氣機，胸脘可以痞悶，濕阻，舌苔白膩。
所以這一組是濕邪阻滯中焦氣機，造成升降失常的表現。
內外兩組證候，就構成了香薷散的全部證候表現。
從病機來看，它有個特點。
一個外來感受寒濕，暑天，一個呢，表濕引動內濕。
造成氣機阻滯，表裡同病。
在治療方面，既要祛暑解表，針對暑病，向外發散，散表寒祛濕，又要化濕和中，和中是和脾胃，恢復脾胃的氣機升降。
治濕來講，可以幾種方法，我們說開宣，芳化，苦燥、淡滲幾種方法。
暑天的特點，以化濕為最好。
祛暑解表，化濕和中。
| 君 | 香薷 | 外散風寒，芳香化濕 |
| 臣 | 厚朴 | 行氣，辛散芳香化濕 |
| 佐 | 扁豆 | 芳香化濕 |
| 使 | 酒少量 | 幫助藥力的分佈 |
香薷散裡，以化濕為主，兼顧苦燥淡滲，用香薷做君藥，香薷可以外散風寒。
而且又能芳香化濕，芳化濕邪，通過化濕和中，外散風寒。
它有“夏月之麻黃”的說法。
夏天不用麻黃用香薷。
那它這個發散表寒是針對表實證。
風寒表實證。
前面主治裡面談到它是無汗。
厚朴，臣藥，有兩個意義。
厚朴是個行氣藥，氣行則濕化。
本身厚朴帶有芳香特點，性味又是苦溫，苦溫苦燥，辛散芳香化濕。
所以苦燥芳化，它同時具有，又可以暢通中焦氣機，有助於氣機的恢復升降。
扁豆作為佐藥，扁豆淡滲，滲濕。
體現了芳化、苦燥、淡滲相結合。
而是以芳香化濕為主。
針對暑濕特點。
這方裡用少量的酒，服法有酒。
幫助藥力的分佈。
香薷散是治療暑天外感風寒挾濕，暑天外感風寒挾濕。
內證又有濕滯脾胃。
升降失常的一個表現，表裡同病。
採取祛暑解表，化濕和中。
實際上它有解表散寒。
惡寒發熱，頭重身痛，胸悶，苔白膩，脈浮。
一種風寒挾濕特點，而且表裡同病。
暑天外感，要注意暑天很容易傷暑，內熱的狀況。
表虛有汗，或中暑發熱汗出，心煩口渴者，不宜使用。
表虛證不適合，因為香薷是“夏月之麻黃”，辛溫發散力量相對來說還是較大的。
中暑發熱汗出，心煩口渴，這是傷暑了，不是說夏天感受風寒挾濕，而是直接傷暑熱，而以發熱為主。
中暑發熱，迫津汗出，而且傷及心神比較突出了。
這個是香薷散不能用。
寒溫有別。
香薷2錢 銀花錢3錢 鮮扁豆花3錢 厚朴2錢 連翹2錢。
祛暑解表，清熱化濕。
暑溫挾濕，復感於寒證，發熱頭痛，惡寒無汗，口渴面赤，胸悶不舒，舌苔白膩，脈浮而數。
我們體會，暑天新加香薷飲證，附方這個新加香薷飲證是很常見的。
新加香薷飲過去正方，現在作為附方。
因為香薷散是基礎方，下面這個就是常用方。
從病機來說，新加香薷飲和香薷散不同。
它首先有傷暑的前提。
也就是暑熱，內有暑熱，傷暑這個前提，又加感受風寒。
所以新加香薷飲治法體現辛涼、辛溫複合的。
辛溫複辛涼法。
就是說，你本身有暑熱要清，又外面寒包火，有表寒要散。
這兩個結合，所以祛暑解表，清熱化濕。
清暑熱散表寒結合。
主治症狀，暑溫挾濕，復感於寒。
總的來說，就說內有暑熱，外有表寒，又兼夾濕邪，這類發熱頭痛，發熱較高。
臨床看發熱較高。
由於外來還有風寒表實，所以惡寒無汗，口渴面赤是一種暑熱較重，胸悶不舒是挾濕，包括舌苔白膩，從脈象來說，有表證脈浮，暑熱脈數。
結合起來，反應出浮數的特點。
這類證在夏天並不比香薷散證少，還比較多的。
這類證候，由於它寒熱夾雜，表寒內熱，又夾濕，所以熱勢往往起伏，退熱又容易反復。
新加香薷飲勢在香薷散基礎上，增加銀花、連翹，銀花、連翹可以清內熱，增加它清熱作用。
同時這個清熱，用連翹可以外透。
香薷是用來發散風寒，又能化濕。
香薷、扁豆、厚朴是香薷散。
加了銀花、連翹，把扁豆用花，增加它的化濕作用。
花一類能輕清宣透，透邪化濕，這個作用。
新加香薷飲寒溫並用，說它辛溫復辛涼法。
辛溫辛涼相結合。
用於夏月外感風寒表實，本身又有內傷暑熱的基礎。
外寒內熱，這一個常用方。
這類證小兒還發生挺多，夏天，因為它是暑熱很重的時候，他是稚陰稚陽之體，易寒易熱。
一受熱，暑熱的基礎經常容易存在，又加上不足以適應外來氣候變化，感受風寒的機會也比較多。
特別是小孩子，夏天很熱，大人抱著就睡著了。
一下子反而感了寒，氣候變化。
這類病證中醫有它的優勢，因為我們，比如和西醫一起治療當中，西醫方法治療他的熱，由於挾濕，又是表裡同病，看看退下去了，燒又起來了，在過去治過一些這樣的病例。
當一遇到高燒到39度多，我們一些研究生，或年輕老師去看的時候，把小孩抱來，我記得最清楚，有個一歲左右的小孩子，父母本身還是華西醫科大學畢業的，在當地醫院裡當醫生，那時候我剛到那個地方，前前後後小孩發熱快一週了，天天輸液，剛一抱來，一看溫度挺高，我們有兩位研究生，也就是說，已經工作、教學，臨床以後好幾年了。
又來讀研究生的。
馬上本能反應，“哦，這個趕快用安乃近滴鼻子，或者用什麼什麼，就說西醫方法。
我們汽車停下剛出來，小孩子抱來，我當時挺不高興，我說人家找你幹什麼？人家父母都是西醫，他想不起來要你教？後來，我說把小孩子抱到醫院去，這個路上，我去看，他們要跟著去，我說你們不要去。
因為一去又是一套西醫的方法。
你西醫又不如人家西醫，中醫方法你又不熟，兩個皮都沒弄好，結果臨床看了看，很明顯的一個新加香薷飲證。
暑假的時候帶他們去實習，很明顯，不出汗，發燒，挾濕。
到下午五點燒高了，早上退一些。
西醫他也用點什麼銀柴針劑，這些它就算中藥了。
其他西醫的針對性，一些對證措施，補液，這些支持的，有在用。
特效方法很少。
所以根據舌邊尖偏紅，發熱較高，無汗，為什麼無汗，外邪鬱遏，那就是個新加香薷飲證，這個基礎上，由於發熱高，加生石膏。
而由於小兒發燒較高，又好幾天反覆，裡面有加一點點羚羊角粉，考慮不要動風，熱極容易生風。
加一點這個。
要在過去工作醫院裡，有犀角肯定加一點點，沖服的話，退燒又快，而且保護心神，防止動風，很好。
羚羊角也能起到這個作用，量很少。
因為這個階段，它畢竟還是一種先安未受邪之地這種想法。
開了以後，我就回到住的地方，他們問，老師開的什麼方？我說明天再看，第二天早上去，當然發燒退到38度，孩子父母說，他平時到上午也能到38度多一點，那我說再吃。
頭天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午開始，溫度並不那麼高了。
這個小孩整個結束就是用中藥一周。
兩三天就出院了。
一周就基本上是，後期的調理脾胃。
所以後來新加香薷飲這種治法，這個方，很多當地的西醫，他們也說用這個方。
我說，這個方你還要必須加減方法，這個要掌握。
不是籠統什麼都用這個方。
新加香薷飲對夏月感寒，內有暑熱這個基礎表實證，這是不錯的。
第二天學生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷飲，後來效果出來了，他們對新加香薷飲印象都非常深了。
所以方劑學在很多地方，用了就知道這個體會了。
祛暑還有一個方，下次再討論。
上次課講到祛暑劑，祛暑劑的清暑益氣湯。
歷史上應該說有幾個清暑益氣湯，主要的有兩個。
我們這裡《溫熱經緯》的清暑益氣湯，過去也叫王氏清暑益氣湯，有的教材寫王氏清暑益氣湯，以區別於李東垣的清暑益氣湯。
這兩個方，王氏清暑益氣湯本源是從薛生白《濕熱病篇》的方來的，《濕熱病篇》應該說是治濕熱，李東垣的清暑益氣湯，燥濕力量比較強，所以他突出在暑濕。
王氏清暑益氣湯根據薛生白《濕熱病篇》的方，薛生白用來治濕熱，是濕熱的後期，後期濕不重了，也就化燥傷氣傷陰了，氣陰兩傷比較突出。
所以這兩個方有不一樣的。
王孟英《溫熱經緯》用來治療暑熱傷氣傷陰，主治和李東垣的有差別。
| 暑熱氣陰兩傷 | 暑熱：身熱，心煩 | 脈數 脈虛 |
| 傷氣：體倦少氣，精神不振 | ||
| 傷津：汗多，口渴，小便短赤 |
這個方的側重點是暑熱，以暑熱氣陰兩傷為主。
這個暑熱可以有發熱，暑熱擾心，暑氣通於心，可以心煩、脈數。
這反映暑熱本身的表現。
傷氣、傷津反映出一組基礎氣虛表現。
由於汗多，津傷引起氣傷，體倦少氣，精神不振，精神萎靡，津傷可以口渴，小便短赤，暑熱汗多，所以體現的脈像偏虛脈，脈虛數。
清暑益氣湯的構成，就分三部分，臨床表現構成這個證候。
所以這個方定為二類方，主要體現一些暑病用藥的特點，和它的基本治法。
針對證候構成的這三個方面。
清暑益氣，養陰生津
| 君 | 西瓜翠衣 | 清解暑熱 |
| 西洋參 | 益氣養陰 | |
| 臣 | 麥冬 | 養陰清熱 |
| 石斛 | 養陰清熱 | |
| 荷梗 | 清解暑熱，行氣 | |
| 佐 | 黃連 | 清解暑熱 |
| 知母 | 清解暑熱，滋陰 | |
| 竹葉 | 清心利水 | |
| 粳米 | 益氣養胃，補充津液 | |
| 使 | 甘草 | 益氣養胃 |
西瓜，我們說它是天生白虎湯。
西瓜翠衣，西瓜皮，外面綠的那一層，擅長清解暑熱。
西洋參益氣養陰，聯合起來，照顧到暑熱引起的氣陰不足。
作為君藥。
臣藥有兩組。
臣藥主要是考慮傷陰。
暑熱傷陰是證候表現當中，一個很重要的方面。
傷氣，往往跟傷陰，陰液損耗有關。
麥冬、石斛是用來養陰為主的。
荷梗既能清解暑熱，也有一定行氣作用，說它中空通氣。
黃連知母是清解暑熱，也是常用藥。
黃連配合竹葉能夠清心。
知母有一定的滋陰作用。
竹葉清心利水，甘草粳米聯合起來益氣養胃。
和藥，安中。
粳米還能補充津液。
整個方來講，治法、配伍比較清楚，圍繞著暑病傷氣、傷陰，清暑益氣湯構成有點像竹葉石膏湯，竹葉石膏湯在包括溫熱病，溫病，也包括暑病，到後期，這個氣陰兩傷階段用的，這兩個方有什麼區別？竹葉石膏湯在清解暑熱方面，沒有清暑益氣湯的力量強，因為清暑益氣湯黃連、知母都配在裡面，和西瓜翠衣結合。
養陰清暑力量要比竹葉石膏湯強。
但竹葉石膏湯，它照顧到胃氣上逆。
它考慮用半夏針對這種胃氣上逆，所以結合和胃降逆，從病機上作為兼證，還有胃氣上逆的特點，而且這兩個方，竹葉石膏湯用的季節，各類的溫病傷氣傷陰，溫熱後期都可以使用，這個方是暑病的一個專用方，因為過去來講，西瓜翠衣暑天才有。
不像現在一年四季都買得到西瓜。
從清暑益氣湯也體現出這個君藥，它不一定是價值很高的君藥。
西瓜翠衣和西洋參，兩個都姓西，一個是非常貴的，一個非常便宜。
到現在，西洋參以家種為主的。
價格大概降低了。
但是從兩個藥的價值來說，還是比較懸殊。
但只要能夠針對病機，都可以作君藥。
中醫用藥，他並不是單以貴賤。
所以從清暑益氣湯也反應出很多特點。
所以暑病傷及氣陰，一般用王氏的清暑益氣湯為好。
要挾濕重的，當然李東垣的清暑益氣湯，有它這個特色。
所以在祛暑劑裡面，我們主要討論這兩個方了。
王氏的清暑益氣湯，
體倦少氣，口渴汗多，脈虛數。
暑病挾濕不宜使用。
(因為比較乾潤)
臨床使用時以氣陰兩傷，暑天這個季節氣陰兩傷，為它辨證的要點。
溫裡劑的方劑相對不多，因為有很多在補益劑當中和其他各章當中，也是結合溫裡方法，體現溫裡治法的，散在其他各章之中。
這裡比較典型的溫裡為主的方，有些代表方。
所以方量不多，但體現一個大的治法。
就是八法中間的溫法。
治療裡寒證的治法。
| 外邪直中 | 裡寒證 | 寒在經脈 | 溫經散寒 | |
| 寒從中生 | 寒在臟腑 | 肺氣虛寒 | 溫肺散寒 | |
| 心陽虛損 | 溫補心陽 | |||
| 中焦虛寒 | 溫中祛寒 | |||
| 肝經虛寒 | 溫肝散寒 | |||
| 腎陽不足 | 溫補腎陽 | |||
| 心腎陽虛 | 回陽救逆 | |||
溫裡劑的那章概述，內容還是比較多的。
實際上也結合前面八法裡面溫法的內容。
它比較詳細的展開。
其中強調了這樣兩個問題，一個強調了寒邪，要注意寒邪的來路，裡寒證的產生，盡管有各種各樣的裡寒證，不外乎寒邪直中。
就是外寒直接穿越體表，皮毛入裡侵犯，或者臟腑、經絡、骨節、肌肉。
或者直接侵犯某些臟腑系統，這是有外來之寒，或者是陽氣不足，造成寒從中生，這兩種原因，造成的裡寒證在治法上，祛除裡寒，治法有所不同。
這是第一個要注意的。
盡管這兩者之間，往往在臨床區分上，它是相互有影響的。
外寒入裡要傷陽。
那要傷及陽氣以後，有可能又兼有寒從中生的，傷陽，陽氣不足，寒從中生，又兼有這種寒從中生的繼發原因。
所以有時候也需要結合溫補，不是絕然區分了。
寒從中生，裡寒盛了以後呢，由於陽氣不足，衛外不固，更容易外寒直中，所以這兩點在病機分析的時候，是需要清楚的。
臨床實際使用的時候也要結合的。
概述裡也討論了關於這個章節的分類，和裡寒證的層次。
在講溫法時，曾經聯繫到這個層次談到分為三類。
一類，寒邪侵犯，越過體表皮毛侵犯經絡、肌肉、骨節，它已經脫離了表寒，但是來源還跟外寒有關。
這個層次。
這個層次損傷陽氣來說，相對比較輕淺，第二個層次是寒邪，裡寒產生核心在脾胃，稱為中焦虛寒，引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滯影響，作為一個證候核心，病機的核心。
再深一層次，是心腎陽虛，一般又稱為少陰陽虛，從傷寒六經證治的角度，少陰陽虛，這個治療要回陽救逆。
所以我們這個教材，是溫經散寒，溫中祛寒，回陽救逆做為三節。
體現了三個層次。
但是其中非常標準的裡寒證呢，以中焦虛寒做為第一節。
溫經散寒放在第三節，是這樣安排的。
至於寒在臟腑，我們分章節裡面，溫中祛寒以脾胃虛寒為主。
回陽救逆針對了少陰陽虛，以心腎陽虛為主。
所以作為臟腑來講，你這裡中焦虛寒，心腎陽虛作為代表的，其他各臟還是有虛寒，像肺氣的虛寒，肺陽氣不足，一般從中焦虛寒結合治療，培土生金。
像肝經虛寒，往往肝腎同源，同時在溫經散寒裡面寒邪直中，直中厥陰的一部份治法體現在這些地方。
這裡因為像當歸四逆湯一類，既說它寒傷經絡，也說它寒傷厥陰。
這是對臟腑結合到三個層次，綜合來看待裡寒證。
但有些教材是完全按照五臟來分，也有這個。
歷來傳統中醫教材，是按這三個層次分為多。
適用於中焦虛寒證。
| 中焦虛寒 | 陽虛失溫 | 溫中祛寒藥 | 乾薑，吳茱萸 |
| 脾失健運 | 益氣健脾藥 | 人參，白朮 |
中焦虛寒證，應該說寒證應該說，虛寒陽氣不足，中焦陽氣不足，中焦脾胃是納運水穀的。
中焦虛寒以後，陽虛可以失去溫化、溫煦、溫通。
這個功能減退為主。
失去溫煦人體的熱力來源不足了，中焦虛寒，脾主四肢，脾主肌肉，這種畏寒的特點，一般以四肢不溫，四肢清冷來描述它。
在臨床上具體它是以手足為主，冷不過肘、膝。
這是陽虛失於溫煦。
陽氣的功能，五大功能其中有溫煦作用了。
同時失於溫化，陽氣做為脾胃系統來說，要起到腐熟，溫化水穀了。
所以失於溫化，那就津液容易凝聚，那不能夠從有用的氣血津液裡汲取物質了。
所以往往口不渴。
失於溫通，氣機可以阻滯，又由寒性收引凝滯，導致脾胃氣機升降的失常。
升降失常，嘔吐、泄瀉、腹痛，由於是陽虛失溫，造成寒性收引凝滯引起的吐、利、腹痛。
這種腹痛往往喜溫喜按，陽虛形成偏寒偏虛了。
舌像呢，因為舌質較淡，加上脈沉偏於弱，這是陽虛的舌脈特點。
所以中焦虛寒的臨床表現。
| 中焦虛寒 | 失溫 | 四肢不溫 |
| 失運 | 不欲食、吐、利、腹痛 | |
| 失化(土不_水) | 抽搐 | |
| 失攝 | 出血、喜唾涎沫 | |
| 寒邪凝滯、心脈痺阻 | 胸痺 | |
| 舌淡苔白潤，脈沉細或沉遲無力 | ||
陽氣不足，作為氣它還有固攝作用，也可以對於人體的津液的固攝、血液的固攝產生問題。
所以在理中丸主治當中，有陽虛失血，病後喜唾涎沫。
臨床上有些，過去看一小孩子長期吐、利、泄瀉的，經常流口水，病後喜唾涎沫，對津液失去固攝。
陽虛失血，一般以下部出血居多，因為理論上講，吐血、衄血、便血，以及月經過多等等，這個都可以，但一般以下部出血的為多。
我們教材的主治分幾個部份，第一部份基本的中焦虛寒見證，剛才講到的溫煦的能力，四肢不溫，四肢清冷，以及腹痛，喜溫喜按，吐、利、嘔吐、泄瀉，以及舌像脈像，這是基本的。
反應出中焦陽虛失去溫煦，失去溫通，失去溫化以後的一個表現。
主治裡還有陽虛失血，還有胸痺是由於陽虛之後相對的陰寒內盛，寒性收引氣機不通，心脈痺阻，造成這種陽虛型的胸痺。
這個方它是個基礎方。
所以即使是陽虛型胸痺用這個方，還要結合它具體的有沒有瘀血阻滯，還是痰凝，痰濕凝滯，胸痺往往兼夾痰瘀。
這來加減組成一些複合方劑。
這個方是基礎方，反應基礎病機。
包括病後喜唾涎沫，這都是陽虛不能固攝造成。
| 溫中祛寒 補氣健脾 | 君 | 乾薑 | 溫中陽 | 內生之寒 溫必兼補 |
| 臣 | 人參 | 溫補脾胃 | ||
| 佐 | 白朮 | 健脾 | ||
| 使 | 甘草 | 助人參補氣，調和藥性 |
是溫補結合。
我們教材裡面談到整個溫裡劑概述裡，也反復強調了，溫和補相結合的方法治療虛寒，是仲景時代，從他開始對後世影響很大。
體現內生之寒，溫必兼補，這樣一個原則。
這個方是很典型的一個方。
君藥，乾薑，溫中陽，側重於祛內寒，溫補脾胃，溫脾胃陽氣，和人參結合，溫補結合。
主要解決脾胃陽虛問題。
佐藥的白朮是考慮到脾不健運，陽氣不足，運化無力，用白朮健脾，幫助脾胃運化。
用甘草既能幫助人參補氣，又能調和藥性。
使藥力持久發揮。
因為做為丸劑，它是服用較持久，丸者緩也。
理中丸，如果要它發揮作法迅速的話，仲景認為丸不及湯。
就要用理中湯、人參湯治胸痺這一類，要比較迅速打開這種陰寒凝聚，用湯劑較好。
方義分析，過去醫家有並不統一，有些認為應該人參為君，認為它陽虛，本質上還是虛，所以應該用人參為君藥，這類醫家意見佔少數。
比如成無己的解釋，《傷寒》方君臣佐使，他就認為人參為君。
多數的認為應該生薑為君。
畢竟是以寒為主。
實際上整個《傷寒論》《金匱要略》的方，仲景方，可以發現，人參為君極少。
人參，仲景幾乎時候都不作君藥。
他雖然沒有明確君臣佐使，從它的地位，針對很多方裡用的地位，它實際上除了助正祛邪，它補氣方面大多數是一個輔助地位。
而當時的用方用藥，作為寒證，對溫這個是很突出的。
這是理中丸的方義分析。
同時我們也談到湯和丸，在力量和發揮作用方面的一個差別。
溫補並行，以溫為主。
四肢不溫，腹中綿綿作痛，嘔吐，便溏(吐利)，舌淡苔白，脈沉細。
為溫中祛寒的基礎方，代表方。
從這個方裡，剛才提到腹痛，歷來多數認為是脾胃本身陽虛，寒性收引造成腹痛，也有一部份因為提到腹痛，把肝結合起來，認為是由於脾胃陽氣不足，相對就會肝旺。
因為肝脾的關係，即使肝本身不旺，土虛就要木賊，就這樣一個關係。
但理中丸用藥，這個基礎方這方面並不突出。
有時會看到參考書提到。
從中焦陽氣虛，由土不榮木，反過來可以引起這種肝脾不和，這裡理中丸有一系列的加味方劑。
| 陽虛甚 | 肢冷，下利清穀 | 加附子，肉桂。 | 附子理中湯，桂附理中湯 | |
| 納送升降失常 | 胃不納穀 | 不欲飲食 | 加山楂、麥芽、神曲 | 楂曲理中湯 |
| 胃不降濁 | 嘔吐 | 加砂仁、半夏 | 砂半理中湯 | |
| 脾不運濕 | 濕滯為痰，兼咳嗽吐痰 | 加茯苓、半夏 | 理中化痰丸 | |
我們這裡往往以附子理中丸做為一個代表。
下面還列了一些楂曲理中湯，砂半理中湯，理中化痰丸這些。
還包括連理湯這類，供參考了。
因為臨床常用附子理中丸，有單加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。
它的特點，中焦虛寒比較重的，特別是在四肢不溫，或者吐利。
特別泄瀉比較突出的，往往加附子，增加溫陽的力量。
有的說這是加附子，脾腎都陽氣不足，這個不一定，就是中焦虛寒，加附子，附子理中丸還是很多這樣用的。
加肉桂當然溫陽力量強，加了肉桂以後，一般都涉及到脾腎陽氣都不足。
| 氣機阻滯 | 脘腹脹滿 | + 枳實、茯苓 | 枳實理中湯 |
| 出血 | 吐血、便血 | + 黃耆、當歸、阿膠、艾葉 | 膠艾理中湯 |
| 月經延長、漏下 | + 艾葉、益母草 | 固本止崩湯 | |
| 吐涎沫 | + 益智仁、山藥 | ||
| 表兼風寒者 | + 桂枝 | 桂枝人參湯 | |
這是一些理中丸基礎的化裁方，或加減方法。
供參考。
理中丸是個基礎方，小建中湯病機稍微複雜一點。
它是個常用方。
也是個名方。
| 中焦虛寒 肝脾不和 | 陽虛寒凝 土虛木乘 | 腹中拘急疼痛，喜溫喜按 舌淡，脈細弦 | |
| 化源匱乏 陰血不足 | 血虛失榮 | 心悸，面色無華 | |
| 陰虛內熱 | 心煩，手足煩熱，咽乾口燥 | ||
小建中湯治療的病機，到目前討論的是很多，總體共同特點，考慮到中焦陽氣不足，中焦虛寒是主要的。
肝脾不和這個問題，還是現在並不統一的認識。
共同的是陽氣不足，而且陽氣不足，中焦虛寒有一定的時間，造成化源匱乏，脾胃屬於後天之本，氣血津液生化之源。
化源匱乏以後，化生的陰血也會不足。
既有陽氣不足，又化生陰血不足，產生一種陰陽兩虛，陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的腹痛，喜溫喜按。
陽虛有舌淡，脈細，當然它有又夾陰血不足，舌淡，脈細，這是陽虛兼有陰血化生不足的表現。
陰血不足又繼發血不養心，一般都有一定的病程。
血不養心，可以心悸，以及面色無華。
心主血脈，其華在面。
就是血虛失榮。
首先陽虛，可以有內寒，陰血不足到一定階段又會繼發虛熱，所以手足煩熱，咽乾口燥這一類。
在臨床上雖說不是很突出，往往具有一種活動以後一身有燥熱，手足煩熱，產生一種燥熱。
這是認為有陽氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽兩虛。
這表現的方面比較多，比較複雜。
還有一類看法，這個人數也不少，認為由於這個中焦虛寒，脾胃化生陰血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才產生這種腹中疼痛，一種拘急疼痛。
和理中丸就是吐、利、腹痛、喜溫喜按，這個比較標準、典型中焦虛寒式的腹痛，有一點區別。
所以用到小建中裡，張仲景曾經提到過，法當腹中急痛，急痛，結合他用藥來講，它有拘急疼痛的特點。
所以小建中湯它還要體現柔肝緩急止痛，這個治法。
這是小建中湯病機分析中，歷來有所認識不同的方面。
這可以參考結合來理解它。
臨床上用小建中湯治療的腹痛，脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中類的要重一些。
所以說有中焦虛寒兼有肝脾不和，陰陽不足，陰陽不和，這個說法，全面一些。
所以很多教材還是提到了肝脾不和的問題。
這是病機分析，證候分析當中要解釋的。
它是由於根本是中焦虛寒，陽氣不足，化生陰血也不足，形成陰陽兩虛。
中焦虛寒之後可以講土不榮木，造成肝脾不和，那疼痛當中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特點。
這是病機，我們結合醫家多方面看法。
說它中焦虛寒、肝脾不和有道理，說它陰陽不和也有道理，陰陽不和就陰陽兩虛了。
溫中補虛，和裡緩急
溫中補虛是中焦虛寒，溫補結合。
和裡緩急就包含有調和肝脾，緩急止痛的意思。
| 君 | 飴糖 | 祛寒養血 |
| 臣 | 桂枝 | 溫裡祛寒 |
| 白芍 | 益陰養血，緩急止痛 | |
| 佐 | 生薑 | 協助辛甘化陽，酸甘化陰 |
| 大棗 | ||
| 佐使 | 甘草 | 補氣 |
飴糖溫的，能夠祛寒，又是甘潤，能養血。
陰陽雙向調節的。
用它來建中氣，恢復化源。
臣藥，運用桂枝湯裡的基本結構，桂枝、芍藥。
芍藥益陰養血，緩急止痛，由於這時候不僅僅是要養血，還要緩急止痛，它和桂枝相配，體現了陰陽雙補，又要緩急止痛，因此藥量加倍。
要照顧到和裡緩急止痛這樣的特點。
佐藥，生薑大棗，仍然體現了兩個辛甘化陽，酸甘化陰的一種結構。
就桂枝、生薑到飴糖之甘，甘草，形成一個辛甘化陽，溫補中焦陽氣，飴糖甘味，芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來酸甘化陰。
又是一個雙向調節的，陰陽並補的一個結構。
薑棗在此為佐藥。
甘草既能補氣，使全方也體現一種溫補結合，這桂枝甘草對於化生陽氣來說，溫陽通陽是很好。
芍藥甘草能夠益陰緩急，所以這個方是只能說，利用了桂枝湯這種陰陽雙向調節，在表和營衛，營衛雙向調節。
到內調陰陽，陰陽雙向調節。
它不能看作是桂枝湯的加減方，是個新方。
但是組方結構陰陽雙向調節上，是利用那個思路。
用治表的調和營衛方，成為治裡的調和陰陽的方。
這是一個典型。
正像徐彬講的，“桂枝湯，外證得之，化氣和營衛，內證得之，化氣和陰陽”。
外證能解表和營衛，內證得之，化氣和陰陽，這是一個典型例子。
針對它的病機是由中焦虛寒為主的。
而且用藥裡面，肝脾同治，以補脾為主。
對肝是益陰、柔肝、緩急以止痛。
全方是溫補中焦陽氣。
腹痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細弦。
這個強調的腹痛，喜溫喜按，是由於小建中湯在臨床上用於脘腹疼痛，用得很多，特別是現在像用於潰瘍病這一類。
用得較多的。
中焦虛寒較重加乾薑，畢竟溫中陽來說，靠桂枝和飴糖之溫，增加乾薑以後，溫中力量更強。
那要根據它中寒的情況。
小建中湯全方氣滯比較突出，脘腹疼痛，脹，這些氣滯，行氣力量不足，可以加木香。
兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量，加白朮。
而如果氣虛明顯，有一組基礎氣虛兼證，人參、黃耆可以結合。
有黃耆建中湯，黃耆建中湯是加強了補氣作用。
溫補結合，加強補氣作用。
所以用黃耆建中湯，反映了小建中湯基礎上的兩個特點，一般用，一個特點是它明顯有氣虛表現，另一個是這種氣虛失去固攝特點。
比如有自汗，可以用黃耆建中湯，仲景治療虛寒證和後世運用，也是這方面居多。
當歸加了以後，當歸建中湯，那是用於婦人產後氣血不和，腹痛。
用當歸既能養血，又能活血止痛。
建中湯它以桂枝湯相當於一個基礎，這種架構，偏於甘味，所以仲景在用桂枝湯囑嘔家不能用。
胃氣上逆或中滿，中焦阻滯用甘味，甘者令人中滿，不宜使用。
脘腹疼痛，屬於陰虛內熱，盡管這個方有益陰養血，以溫陽為主，也是不適合的。
建中湯在溫裡方面，還有一個教材還有三類方，大建中。
大、小建中的區別，小建中虛為主，都有寒，大建中實證為主。
疼痛，小建中是腹痛，喜溫喜按，大建中是寒實，寒實證。
所以大建中像蜀椒這一些，它還有一個散的作用。
臨床發生往往外寒直中，本身陽氣不足，內外之寒結合，由外寒引動。
所以他描述主證當中，腹中寒可有胃氣上逆，嘔逆，由腹中寒上衝皮起，出見有頭足，臨床一般兩種情況。
一個由於內外之寒結合，造成陰寒內盛，寒性收引，形成一些像腹肌痙攣，古人說叫陰凝成像，陰寒凝滯重了就產生有形的這個，出現按之有包塊。
還有一類更多的是本來陰寒內盛，又加上外寒直中，比如蛔蟲引起腹痛，蛔蟲成團引起腹痛，藥少力專，溫裡散寒，又結合建中氣的飴糖。
所以這兩個虛證、實證，一個實證為主，一個虛證為主。
這個是不同的。
了解一下大、小建中湯的區別，重點提示一下，這個是三類方。
| 肝胃虛寒 濁陰上逆 |
陰虛失溫 | 畏寒肢冷，甚則四逆 |
| 胃氣上逆 | 食穀欲嘔 | |
| 寒凝氣滯 | 胃脘痛，喜溫喜按 | |
| 陽虛失化 水濕停聚 | 濁陰隨胃氣上逆─乾嘔吐涎沫
阻於胸膈─胸膈滿悶 濁陰循肝經上犯─顛頂頭痛 | |
| 脾不升清 | 下利 | |
| 舌淡、苔白滑，脈沉弦或遲 | ||
《傷寒論》當中主治涉及到三經，它是三經寒邪，也就是說，用它，陽明嘔吐，寒在陽明的嘔吐，在厥陰的頭痛，少陰的吐、利，分別有三條。
所以開始有些人怎麼都用這個方，一方治三經，這是要理解的一個重點。
另外，方中的吳茱萸，使用的作用，和人參的關係，有些人認為這個方虛寒為主，有虛，應該是人參為主，也有這個看法。
歸納一下，吳茱萸湯在三經中間的一個作用，都是針對的陰寒之氣上逆，從病機分析的重點，圍繞著陰寒之氣的上逆。
吳茱萸湯用藥，特別u要注意生薑的用量，生薑的用量在仲景用法裡，可以說是很突出的用到六兩，哪怕是和胃降逆為主的，旋覆代赭湯生薑用量夠大了，五兩，在方中最大。
而這個方裡用到六兩，說明用它的降逆作用，是用得很突出了。
因為生薑凡是用來降逆，用量都比較大。
有這個特點，降逆量是比較大的。
這是吳茱萸湯學習當中，一個病機的分析，一個用藥特點。
這始重點掌握的。
對於病機分析，因為涉及到三條，我們下次再談。
| 肝胃虛寒 濁陰上逆 |
陰虛失溫 | 畏寒肢冷，甚則四逆 |
| 胃氣上逆 | 食穀欲嘔 | |
| 寒凝氣滯 | 胃脘痛，喜溫喜按 | |
| 陽虛失化 水濕停聚 | 濁陰隨胃氣上逆─乾嘔吐涎沫
阻於胸膈─胸膈滿悶 濁陰循肝經上犯─顛頂頭痛 | |
| 脾不升清 | 下利 | |
| 舌淡、苔白滑，脈沉弦或遲 | ||
上次談到溫中祛寒溫裡的吳茱萸湯。
吳茱萸湯出在《傷寒論》，它有三條，(1)陽明病，食穀欲嘔。
陽明中焦虛寒，胃氣上逆，嘔吐，往往伴隨吞酸。
(2)中焦虛寒的胃脘痛，喜溫喜按，這個是中焦虛寒的共同特點。
(3)陽虛失溫的胃寒肢冷，也是一個共同特點。
吳茱萸湯中焦虛寒的一些基本特點。
但它偏重於濁陰之氣上逆。
所以作為陽明病的，涉及到胃氣虛寒。
食穀欲嘔再加上吞酸特點，有肝胃不和，肝胃之氣虛寒。
厥陰篇的厥陰頭痛，伴隨濁陰上逆，吐涎沫，乾嘔，吐涎沫，循肝經到顛頂，濁陰之氣，可以頭痛乾嘔，吐涎沫。
從病機本質來看，是肝經的濁陰之氣，循經上逆造成的。
所以這個方也常用於頭痛。
比較不好理解的是，少陰病，手足逆冷煩燥欲死，吳茱萸湯主之。
手足逆冷它當然還不是厥逆。
因為陽氣不能佈散，陽虛失溫，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。
煩燥欲死從來在多數的解釋，是認為頭痛，濁陰之氣上逆，嘔吐就產生這種症狀出現，伴見心煩。
也有些解釋陰寒內盛以後出現陰。
所以這個證候分析並不統一。
但是這三經的病理，濁陰之氣上逆，肝胃之氣的上逆，是共同的。
治法需要降濁陰之氣上逆。
這是從各個病機共性當中歸納的。
我自己有個看法，我認為由於它有手足逆冷，放在少陰偏裡還是作為一種鑑別診斷。
和少陰病的四逆湯的一種鑑別診斷，因為作為少陰病心腎陽虛為主的。
這個方從它的主治到功效，針對心腎陽虛這點並不突出，這個供參考。
從少陰、厥陰、陽明這三條，它濁陰上膩的共同點還是說得通的。
所以歸納氣來，吳茱萸湯的病機特點是肝胃虛寒，濁陰之氣上逆。
胃是引起一種胃氣上逆，肝胃不和，虛寒型的胃氣上逆，肝胃不和。
肝是濁陰之氣，循肝經上逆，表現在頭痛，乾嘔，吐涎沫。
溫肝暖胃，降逆止嘔
由於室內寒，溫暖肝胃時兼補法，溫補結合。
同時突出用藥反應在降逆止嘔上。
| 君 | 吳茱萸 | 溫胃暖肝 行氣止痛 降逆止嘔 |
| 臣 | 人參 | 益氣健脾 |
| 佐 | 生薑 | 溫胃祛寒 降逆止嘔 宣散水氣 |
| 大棗 | 益氣健脾 |
吳茱萸是辛熱的，能歸肝經，腎經，脾胃經。
所以它有溫肝作用。
既能溫肝，又能疏肝。
既有溫胃作用，又能降逆。
所以它對肝胃虛寒的寒，能溫肝胃祛寒。
主要祛裡寒。
胃氣上逆，肝經濁陰之氣上逆，它又擅長於降逆，通過降逆達到止嘔作用。
通過降逆使肝經濁陰之氣不上逆下行。
解除吐涎沫、頭痛。
人參體現了益氣健脾，配合吳茱萸是溫補結合，治療肝胃虛寒。
生薑大棗結合起來，有調和脾胃，調和氣血的作用。
生薑在這方裡，用量最大，用到六兩，是集中體現了吳茱萸湯有較大的降逆作用，特別降逆止嘔，吳萸生薑相配，降逆止嘔力量很強。
這也是一種基本的組合。
因此吳茱萸湯裡，吳茱萸生薑的組合，再聯繫到後來，後面的當歸四逆湯，常用的一個加減方。
當歸四逆加吳萸生薑。
它偏偏加這兩味，也突出在於從溫經散寒，肝胃濁陰之氣上逆，降逆止嘔成為一個突出功效。
吳萸生薑搬到那個方裡，那個方馬上又溫經寒為主的，像治裡證的，肝胃不和，濁陰之氣上逆，作為它治療主要方面的。
這也可以體會到，這兩個藥一個結合產生的協同作用。
吳茱萸湯雖然藥味不多，但溫肝暖胃作用很好。
特別在降逆止嘔方面。
臨床上用於頭痛、嘔吐，用於像美尼爾氏綜合徵，這類報導很多，用的病例是很多的。
這是吳茱萸湯的方義分析，包括治法。
前面三個方，體現了個各自的治法和針對病機的不同。
理中丸比較標準的中焦虛寒證，是一種基礎病機，基礎見證。
針對中漿虛寒，比較標準的。
小建中湯，是中焦虛寒基礎上，正虛方面又有了由於陽氣不足繼發的陰血不足。
同時臟腑上在中焦脾胃的基礎上，涉及到肝脾不和。
所以它治療的重點，中焦虛寒，陰血不足，肝脾不和，這種脘腹疼痛，喜溫喜按。
疼痛有時可以拘急疼痛，這個方面為主。
它功用都是溫中補虛，但突出在和裡緩急。
理中丸是溫中補虛，健脾益氣。
它標準溫補結合。
這吳茱萸湯體現了溫中補虛，降逆止嘔。
它側重點不同。
顛頂頭痛，半夜轉劇，天明漸減，痛時欲吐，四肢欠溫，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脈弦遲。
食穀欲嘔，乾嘔吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脈沉弦或遲。
疼痛伴隨著欲吐或者嘔吐，伴隨濁陰之氣上逆，四肢不溫，吐涎沫，這是它主要證治要點。
食穀欲嘔，乾嘔吐涎沫，畏寒肢冷，這是描述它的中焦虛寒，胃氣上逆。
主要是這兩個嘔吐，以及濁陰之氣循肝經上逆，兩類證的一個特點。
嘔吐甚者加半夏，陳皮，砂仁。
(增加和胃降逆作用)
頭痛劇者加川芎。
虛寒重者加乾薑，小茴。
這類厥陰頭痛往往反覆發作，有些一、二十年不好。
這裡還要加一些蟲類的通絡藥。
蟲類的祛方散寒通絡的藥。
乾薑，小茴，吳茱萸湯加一些治下焦的，也可以治肝經虛寒，涉及到少腹的疼痛。
胃熱嘔吐，陰虛嘔吐以及肝陽上亢之頭痛均禁用。
因為吳茱萸湯大辛大熱。
陽衰
病位：心腎
特徵：四逆 + 神衰欲寐，脈微
主要體現心腎陽虛。
特徵按照《傷寒論》上少陰病的提綱，脈微細，但欲寐，這是圍繞心神，而心主血脈展開的基本見證。
腎陽不足使全身熱力來源減退，所以四肢厥逆為主要特點。
這是回陽救逆方。
它作為主證當中構成的一些主要部分。
它的病位和臨床表現特徵。
常用治法還是溫補結合。
這裡介紹了附子、乾薑的溫陽，人參、甘草的補氣，溫補結合。
| 心腎陽衰厥逆證 | 陽衰失溫 | 四肢厥逆，惡寒蜷臥 |
| 心陽衰微，神失所養 | 神衰欲寐 | |
| 腎虛及脾，火不生土 | 下利清穀 | |
| 寒凝氣滯，升降失常 | 嘔吐、腹中冷痛 | |
| 舌脈 | 舌淡苔白，脈微細 |
心腎陽衰厥逆證，簡稱陽虛厥逆。
陽虛厥逆的主治證候分析，有兩個大的歸類，或者說證候特點。
一個既然心腎陽虛，是陽虛的最嚴重的一個層次，所以在由中焦虛寒進一步發展，也可以到心腎陽虛。
或者直接出現心腎陽虛，總之陽虛應該有一定的病程。
當然這類情況，在一種陽氣短期內急劇消亡時，也可能出現。
但慢性消耗性疾病過程當中，往往有一個病程，達到這個階段為多見。
所以按照層次來講，心腎陽虛階段，原有的中焦虛寒表現，應該說仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虛寒的一個基本特點，道心腎陽虛階段，還是會存在。
但是嚴重了。
嘔吐、下利清穀、腹中冷痛，這個實際上是由中焦虛寒，脾陽不足，發展到脾腎陽虛的表現。
這是一個方面。
第二個方面，心腎的特徵，我們剛才說了，脈微細，但欲寐，微細的脈，但欲寐就是神衰失養，神衰欲寐。
具體表現來說，在慢性病後期，這種似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應，這種狀況。
有些老年人陽虛到了後期，一種對外反應表情比較淡漠，看他像睡著了，又沒有睡著，喊他一聲能答應，但是反應非常遲鈍。
這個說明陽虛以後不能溫養心神。
陽氣精則養神，柔則養筋。
心神失去溫養，就會產生這種心神衰疲的表現。
脈像出現微細的脈。
作為腎陽不足熱力來源減退，做基本的是四肢厥逆,，冷過肘、膝。
四肢厥逆，惡寒蜷臥，這是陽虛失溫。
達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見證。
臨床上往往病人睡了，天氣冷一點，睡一個晚上，上面的肘，下面的膝，都溫暖不過來。
這個用詞來區別，四肢不溫，四肢清冷這個表現。
回陽救逆
達到心腎陽虛，那是陽氣的根本衰了。
所以治法要回陽救逆。
回陽救逆就是挽回陽氣。
相當於極度虛衰這種特點。
| 君 | 附子 | 溫壯元陽 回陽救逆 |
| 臣 | 乾薑 | 溫中祛寒 助陽通脈 |
| 佐 | 甘草 | 益氣補中 緩和薑附的辛烈 調和藥性，使作用持久 |
方裡用藥雖然少，歷代醫家在這方面討論很多。
附子這裡張仲景用生附子，注意它是生附子。
也引起了後世醫家的討論，認為這方裡應該用生附子還是熟附子。
熟附子柔和，毒性較小。
古人不叫它毒性，當然認識到有毒性，但是認為溫燥，生附子藥效發揮快，說它斬關奪寨，回陽很快，回陽力量很強，有這個特點。
至於乾薑，認為乾薑守而不走，駐守陣地這種特點。
兩個聯合，回陽救逆作用就很強。
溫裡回陽力量很大。
在討論文獻上，多數醫家認為還是用生附子，而生附子和乾薑、甘草在一起煎了以後，會緩和他的烈性。
但是比制附子它又發揮作用迅速，溫陽，回陽救逆力量較強。
是有這個看法。
附子、乾薑相須，是這方裡的一個主體結構。
還有的醫家認為甘草很重要，甚至於把甘草作為君藥。
這又是一種說法。
這還是在方論討論當中。
包括柯韵伯這些在內的好幾位醫家都這樣看法。
認為陽虛，陽氣不足要回陽救逆，它虛這個本質也很重要。
特別附子乾薑和甘草同用以後，甘草在其中對它穩定的化生陽氣，認為很重要。
甘草多數看法是佐藥。
它補氣，體現了附子乾薑配甘草，內生之寒，溫補結合。
調和藥性，使作用持久，適合於慢性病持久服用。
近來附子的用量，也有很多討論，從古代也有這個討論。
有些人用四逆湯，有的經驗報導，附子最多達到過150克，用四逆湯配，當然很多不主張這麼多。
應該初起從小劑量開始，逐漸增加。
有的參考書說從6克開始。
逐漸增加。
這個用的也就是一種漸進當中，觀察它的反應。
過去人們像用緩治法，像腎氣丸的運用也是，盡管附子桂枝量很小，但從一丸開始，慢慢增加，口乾舌燥，你稍退一點，停食。
摸索這個量。
這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始，從6克開始，逐漸增加。
我們臨床上，四逆湯這種結構也經常用。
這個跟有些地區可能也還有關係。
附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上，當然你要採取制約它的毒性、副作用，這些相關方法，但除了量上控制以外，炮制，煎熬的方法，煎法、服法，這都應該注意。
煎法，過去都講究先煎，這些年來應該說，附子的炮制加工，對它控制毒副作用，起很大作用。
一般來講，臨床上炮制以後的，先煎時間不必像過去，有的說到兩個、四個小時。
都不用這麼長時間了。
我在臨床一般都是先煎，量大長一點，半小時，量小，你用個10來克的話，一、二十分鐘夠了。
所以遇到有些醫生說，現在炮制的附子，他不先熬，應該說先煎更保險一點。
特別像和甘草這類同煎，從現在實驗證明，可以緩和它的峻烈之性。
這類方服用，或者溫服，甚至於冷服，也可以控制它的毒副作用。
所以附子運用當中，你要看用生附子，還是熟附子有關，用量也有關。
對於它烈性的控制。
生附子煎熬時間肯定要長。
同時我們有些緩治用的時間長的，還和芍藥相配，配伍一定量的芍藥，減緩它的溫燥。
心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣為主，溫陽與補氣結合而使先後天互生。
(基本表現的陽虛）四肢厥逆，（心陽不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脈微細。
回陽救逆的基礎方。
四逆湯倍乾薑，附子適當加量。
破陰回陽，通達內外。
心腎陽虛，陰盛格陽證。
下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，或吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲厥者，加豬膽汁半合，名通脈四逆加豬膽汁湯。
附方，通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛，陰盛格陽證。
我們在前面講到反佐用藥，反佐方法時曾經舉到過相應的病例，也是陰寒內盛，格陽於外，所以證候當中反應的這種四逆湯證，本身是裡寒，四肢厥逆，惡寒蜷臥，可以下利清穀，這些基本表現，脈微欲絕，但加上有外熱表現，身反不惡寒，其人面色赤，是一種真寒假熱，其臨床上掀衣被這種表現有，但很多表現的為一種煩燥，局部面紅，特別精神上一種煩燥，這個多見一些。
所以用四逆湯倍用乾薑，一兩半變三兩，附子一枚變成大的。
這其中是增強了薑附的力量，尤其加倍的乾薑。
這實際上體現了一種固守中焦，因為乾薑勢守而不走，固守陽氣。
附子走十二經，走而不守。
所以兩個同樣加量的時候，特別重視乾薑。
是和這種守而不走的特點有關。
這方叫通脈四逆湯，運用的時候，利用反佐方法，可以用通脈四逆加豬膽汁湯。
這是四逆湯附方，很有代表性的一個方。
四逆湯加人參。
回陽救逆，益氣固脫。
心腎陽虛，惡寒蜷臥，脈微而復自下利，利雖止而餘證仍在者。
歷來有一種看法，像柯韵伯《傷寒來蘇集》的作者，他認為四逆湯裡邊本身就有人參，他說《傷寒論》上有些方，是傳抄當中抄掉了。
他用來作為根據。
他說茯苓四逆湯裡就有人參。
但是做為傳抄也好，四逆湯的系列裡本身有四逆加人參湯，說明四逆湯裡頭沒有人參，需要用他才加。
針對這個說法，也有醫家認為，桂枝加桂湯，不是本來就有桂枝，又加了桂嗎？四逆加人參，可以是四逆湯裡本來有人參，又加人參。
心腎陽虛更重了，增加補的力量。
但多數人認為四逆湯本身裡邊，原方沒有人參。
所以陽氣虛衰重了，防止它的氣脫而加人參。
所以它組成是四逆湯加人參。
功用在回陽救逆基礎上，增加益氣固脫的力量。
所以心腎陽虛，惡寒蜷臥，這是原有四逆湯證的代表，脈微而復自下利，利雖止而餘證仍在者。
本來下利止了，應該說陽氣來復，其他四肢厥逆，惡寒蜷臥這些仍然存在。
那說明它不是陽復，不是陽氣來復以後利止，而是無利可下。
也就是說，陽虛達到陰液也不足了。
更重了。
在四逆湯基礎上加人參，能夠氣陰雙補，既能補氣，又能益陰。
所以仲景的一味藥變化，病機輕重相應的變化了。
蔥白四莖，乾薑一兩，（生）附子一枚。
破陰回陽，貫通上下。
心腎陽虛，陰盛戴陽證。
手足厥逆，下利脈微，面赤者，若利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。
白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。
這個特點裡面是加了蔥白，沒有用甘草。
它用於戴陽證。
功效破陰回陽，還是回陽救逆的意思。
貫通上下，它又陽氣通暢，通陽。
否則陰寒內盛，格陽於上，出現戴陽證。
出現心煩，陰盛戴陽面赤，在原有的四逆湯證基礎上，手足厥逆，下利脈微，這個基礎上，厥逆無脈，用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。
用白通湯體現面赤上部為主，戴陽於上，所以要通陽。
在溫陽祛寒的同時，通陽治療戴陽證，用蔥白能夠溫陽，能夠通陽。
甘草，甘者緩也，容易阻滯，所以這樣一個調整。
這是分別針對像通脈四逆湯是陰盛格陽，白通湯是陰盛戴陽證。
人參四錢，附子炮三錢，用水煎服。
陽氣脫陷者，倍用之。
益氣回陽救脫。
陽氣暴脫證，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。
參附湯是常用方，這種基本的配伍結構，要了解它配伍的含義。
首先一個前提，用在參附湯裡的附子、人參量都較大。
特別人參有獨參湯，獨參湯是益氣救脫的。
加了附子以後就益氣回陽救脫。
獨參湯治療大多是由失血形成氣隨血脫，大失血形成氣隨血脫。
參附湯針對的是陽隨陰脫，大汗、大吐、大下。
這類引起的陰液損傷，陽無所附，陽隨陰脫這種特點。
所以參附湯的主治，由兩部分構成。
一部分氣脫證，氣脫反映出呼吸微弱，脈微欲絕。
那是現在相當於呼吸、心跳，心肺功能的衰竭，因為做為氣來講，上出喉嚨司呼吸，宗氣貫注於心脈要行氣血，氣要脫了，呼吸微弱了。
氣血靠心氣推動，脈微欲絕，這體現出典型的氣脫證，當然氣脫其他方面還可以見到很多表現，但這個是最基本的兩個症。
歷來把它看做用獨參湯的基本根據。
陽脫是在氣脫的基礎上，因為陽氣暴脫，首先是個氣脫的前提，再加上陽虛的寒像。
這裡用四肢厥逆，冷汗淋漓，大汗陽隨陰脫。
陽脫失溫，出現冷汗淋漓，四肢厥逆是陽虛到一定程度，所以四肢厥逆，冷汗淋漓，加上呼吸微弱，脈微欲絕就成為陽氣暴脫的基本表現。
所以人參、附子，參附湯分別針對的氣脫與陽脫，陽脫仍然適溫補結合，所以這個方這兩味藥相配，建立在用量較大的基礎上。
不是說一味藥它就叫獨參湯，或者組合附子就叫參附湯。
和用量來決定。
真正想臨床用益氣救脫，我自己覺得這裡人參四錢都還不夠的。
我們過去在基層，獨參湯，參附湯經常使用的，人參有時候用到二兩，更不要說現在人參質量差，人工培養的，不像過去道地好人參這樣子，所以用量要較大。
人參、附子之間既有分工，益氣、回陽，共同合作救脫，同時相互的配伍，配伍意義古人總結得很有意思，有一副像對聯一樣的，人參得到附子，瞬息化氣於烏有之鄉，附子得到人參，傾刻生陽於命門之內，就像一副對聯。
人參補氣的，要化氣挽回這個氣脫，得到附子以後，附子走十二經，使它益氣救脫作用很強很快，他形容瞬息化氣於烏有之鄉，瞬息就是一眨眼的功夫，已經沒有了的氣又產生了，附子是溫陽的，補充全身熱力來源，但是需要物質基礎。
所以附子得到人參，它溫陽也很快，傾刻，像東西一倒這麼快的時間，生陽於命門之內。
這實際上就是參附湯的方義分析。
既有分工，又有合作，協同。
這樣達到一個益氣回陽救脫的作用。
回陽救逆的一類方，就四逆湯一個方，包括一些附方。
回陽救急，現在不做為一類方討論。
上次討論到溫裡劑的第二節，回陽救逆。
溫裡劑第三節，溫經散寒。
溫經散寒適應的病證跟外寒有關。
由外寒直中，越過體表皮毛，主要涉及到經絡、肌肉、骨節，這一些由寒邪為患為主的這類證候。
這類病證的發生，跟外寒有一定關係。
同時也有體內的陽氣不足。
內寒招致外寒這樣的一種常見的可能。
從基本病積來看，寒邪直中能夠因為寒滯經脈，引起了血脈不利。
血脈運行不通，不通則痛。
產生以疼痛為特點的一類病證，包括痺證。
另外，寒凝經脈，氣血瘀滯，也可以產生一些像陰疽一類的陰證的瘡瘍，這一類的外科病證。
這是寒滯經脈，引起血脈不通，氣血瘀滯。
這是一個總的病機。
寒滯經脈有外邪直中因素，也有體內正氣虧虛，特別陽氣虧虛，陰血不足，這些正虛的特點。
這個表上列了一些常用藥物的舉例，作為參考，也體現在後面的兩個方裡面。
| 寒邪直中 ↓ 寒滯經脈(血脈不利) ↑ 素體正虛 | 辛溫散寒：桃枝 | |
| 血脈不利 | 活血通脈：川芎、紅花 | |
| 陽氣不足 陰血虧虛 | 溫裡助陽：肉桂、紅花 | |
| 滋陰養血：當歸、芍藥、熟地 |
當歸四逆湯是寒傷血脈，血脈凝滯了。
當歸四逆湯證的基礎，一般認為本身就有陽氣不足，陽氣不足，陰血也不足。
所以有的說它血虛受寒。
能夠受寒，自身陽氣也不足。
陽氣不足、陰血不足、感受寒邪，所以既有體質的陰陽兩虛的特點，又有外邪直中的因素。
外邪直中和體內本身陽虛不溫。
陽虛失溫有關。
造成手足厥寒，舌淡苔白。
| 陽氣不足 | 陽虛失溫 | 手足逆冷 舌淡苔白 | |
| 寒邪直中 | 損傷陽氣 | ||
| 寒滯血脈 | 血行不暢 | 痛證 | |
| 陰血不足 | 無以盈脈 | 脈細欲絕 或沉細 |
寒邪收引凝滯，造成血脈不通，除了寒性收引凝滯，本身陰血不足，脈道不充也有關係。
所以血行不暢以後，不通則痛。
當他血脈不充，感受寒邪，出現脈細欲絕。
在《傷寒論》上，當歸四逆湯的主證以手足厥寒，體現陽虛，脈細欲絕，體現陰血不足。
寒凝血滯，這個為代表。
手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。
| 溫經散寒 養血通脈 |
君 | 當歸 | 養血活血 |
| 桂枝 | 溫經散寒 溫助陽氣 | ||
| 臣 | 細辛 | ||
| 白芍 | 滋陰養血，緩急止痛 | ||
| 佐 | 通草 | 通利血脈 制桂、辛之溫燥 | |
| 佐使 | 大棗 | 益氣健脾養血 調和諸藥 | |
| 甘草 |
這個證候多發生在寒邪直中，凝滯產生的一種手足厥寒，兼有疼痛，包括現在很多像凍瘡、凍傷，以及痺證受寒邪發作，所以教材上寫到，各個關節部位反映出來的痺證，包括可以是手足、腰腿這類骨節，由於這個寒邪凝滯，陰血不足，產生的痺證也是常用的範圍。
當歸四逆湯在臨床治療凍瘡報導很多，凍傷也很多，這在過去曾經在有一段對外戰爭當中，我們全國研究治療凍傷方面，後來出來有效方劑，有效治劑，當歸四逆湯也是當時很重要的。
很受重視的一個方。
當歸四逆湯的功效，溫經散寒，養血通脈，反應了外來之寒，溫並兼散。
養血通脈是考慮血脈瘀滯不通和疼痛，或者針對脈細欲絕，體現出血型不暢，養血通脈。
方裡的君藥，當歸、桂枝聯合做君。
桂枝，溫陽，又散寒。
對外寒，溫經散寒，對內在陽氣不足，能溫助陽氣。
它也有一定的活血作用。
當歸養血活血，針對血脈瘀滯，血脈不充，血虛血滯的特點。
臣藥，細辛和白芍。
細辛增強桂枝的溫散作用，助陽，溫散寒邪。
芍藥和當歸協同，益陰養血，緩及止痛。
佐藥用通草，利用它可以通利血脈，偏於寒性。
制約桂枝、細辛之溫燥。
這裡的通草，很多人認為是木通，因為在唐以前，木通都寫為通草，而這個木通的提出，是在唐代的《藥性論》開始的，這個方是東漢張仲景的，當時很多寫的通草實際上是木通。
說到木通，這就涉及到最近經常談到的關木通，馬兜鈴酸引起急性腎衰的問題，這個急性腎衰，我們國家運用，六十年代已經有認識到關木通引起急性腎衰死亡病例報導，那還是在中醫雜誌，所以這類副作用，歷來通過配伍的方法來解決它。
關木通是北方的木通，南方川木通為代表。
功效上，基本相近，略有差別。
所以很多現代應用來說，很多都選用川木通。
但就是關木通，它也有一個你通過配伍制約它，比如這類利水清熱藥，中醫很少，就除了基礎方，很多常用方，或者滑石、澤瀉、木通這類，幾樣配伍，那可以減少它的用量。
既有功效的協同，又有相近功效之間毒副作用的相互牽制。
所以歷來很多利水藥中間用到木通，很多常用方，這裡不是指的基礎方。
常用方，你看都是多樣相近功效藥物的並用、聯用。
不能夠單一味藥，量大。
所以在六十年代，提出來它的用量，應該是6克，6克以內安全。
現在很多藥味少，而用量現在臨床上，可以說是中藥用量越來越大，所以我自己看法，跟配伍用量，這個有一定關係。
當然研究當中沒有都解決以前，相對川木通安全一些。
這是談到通草，這裡通草，根據考證指的是木通。
唐以前，本草書都是寫通草，實際上是木通。
唐以後，通草、木通才分開了。
說到這個佐藥通草，通利血脈，制桂枝、細辛的溫燥。
大棗與甘草可以益氣健脾養血，甘草能調和諸藥。
當歸四逆湯體現了溫經散寒和養血通脈相結合。
針對體質上的陽氣不足，陰血也不足，感受外寒，引起了血脈凝滯，而產生的一系列病證。
現在用得較多的，涉及到剛才說的，包括像凍傷、凍瘡、痺症、婦科痛經，這一分面用得比較多。
當然涉及到脾胃、肝脾不和，兼有胃脘痛，嘔吐這一類，吞酸，可以用當歸四逆湯加吳萸、生薑。
當歸四逆湯建立在桂枝湯的基本結構上，陰陽雙向調節，它仍然也這種桂枝、芍藥這一類陰陽雙向調節的架構。
但由於用在溫經散寒、養血通脈為主，所以當歸四逆湯從這個方本意，它強調血脈瘀滯，陽虛失於溫通，所以裡面這個生薑這類它就沒有用。
如果用到加吳萸、生薑湯，用到內在臟腑，特別涉及到胃氣，它用生薑能和胃降逆，溫裡。
這個是變化了。
什麼時候去掉，什麼時候加進來，反應出對於這個藥物的應用，這個藥物的特點。
一般來講，用到生薑來和胃降逆，剛才我們說到和吳萸的相配，有它的特點，而且用量上要偏大。
和胃降逆作用才強。
它用來協助溫散表邪，或者調和氣血，調和營衛，都量比較小。
陰陽並調，散寒為主。
溫中寓補，補中寓通。
陰陽並調也就是陰陽雙向調節，還是和前面的桂枝湯的結構，和小建中湯的結構，從思路上，陰陽雙向調節是一致的。
溫補結合，同時補中寓通。
它有活血通經這類作用。
手足厥冷，舌淡苔白，脈細欲絕。
臨床證治要點，按《傷寒論》上是手足厥寒，脈細欲絕。
以陽氣不足，陰血不足為立足點。
舌淡苔白，反應出陰陽氣血都不族的這種特點。
不管是用在哪類病證當中，這是使用基本依據。
寒傷厥陰，以當歸四逆湯為主方。
以上這些方面都是肝經循行的部位。
相應的結合活血行氣的藥物。
《傷寒論》上有四逆散，四逆湯，當歸四逆湯，這幾個都是以四逆見症做為命名的方子，這比較當中，從病機上，主治證候上，四逆的特點上，可以進行比較。
四逆湯是典型的四肢厥逆，冷過肘膝。
它四逆主症的特點。
| 四逆湯 | 四逆散 | 當歸四逆湯 | |
| 病機主治 | 心腎陽虛 特別是腎陽虛衰以後，陽氣之根本不足 熱力來源根本虧虛 自身體質陽氣虧損造成 |
陽氣被鬱，氣機阻滯，清陽不能實四肢 | 外有寒邪引起，內可有陽氣不足 血脈瘀滯造成四肢厥寒 |
| 四逆特點 | 典型的四肢厥逆 冷過肘膝 | 範圍小 僅僅手足，指頭還微溫 | 手足厥寒，不是厥逆 冷的程度沒有四逆湯重，手足不冷過肘膝 |
| 治法 | 附子乾薑溫陽 透過溫脾腎陽氣，溫陽氣之根本 | 外邪入裡鬱遏陽氣造成
透邪解鬱 | 既要散外來之寒，又要溫補陽氣陰血，加上通脈解除血液凝滯。 |
這三個都是《傷寒論》的名方，都以四逆為名。
當歸四逆湯加吳茱萸二升，生薑半斤。
溫經散寒，養血通脈，和中止嘔。
血虛寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，嘔吐腹痛者。
我們說這個當歸四逆加吳茱萸生薑湯是一個當歸四逆湯主要的一個附方。
所以它的主治證候，仍然有血虛寒凝，手足逆冷，同時它又內證，寒邪直中，還有犯胃，犯胃嘔吐腹痛，而用到當歸四逆加吳茱萸生薑湯，往往臨床它還有制酸作用。
黃耆三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 生薑六兩 大棗十二枚。
益氣健脾，和血通痺。
血痺，肌膚麻木不仁（失於陰血所養），脈微澀而緊者。
黃耆桂枝五物湯功效上和當歸四逆湯類似，而且它是桂枝湯的基本結構，四味藥選用，加黃耆。
血痺，肌膚麻木不仁，通過黃耆、桂枝、芍藥雙向調節，作用於體表的營衛。
體表肌膚麻木不仁，通過溫陽和血來恢復。
它的脈微澀，體現出血行不暢，通過桂枝的暢通血行，既散寒，又有益氣養血的作用。
陰疽。
腫、痛（漫腫無邊，酸痛無熱）
陰疽和陽證瘡瘍腫毒不同，它有幾個無。
漫腫無頭，酸痛無熱。
皮色一般不變。
漫腫無頭，它往往平塌。
因為針對陽證是紅、腫、熱、痛，陽證瘡瘍腫毒，局部紅、腫、熱、痛，而陰疽，漫腫無頭，酸痛無熱，皮色不變。
口不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細
伴見陽氣不足，經血也不足這個特點，所以有口不渴，舌淡苔白。
陽氣不足，陰血也不足的表現。
特別是口不渴，陽氣不足了。
脈沉細或遲細。
反應了陰血也不足。
三難
陰疽，癰瘍腫毒的陰證，它共同特點：未成膿難消，因為在陽證癰瘍腫毒初期要消，成膿以後使它潰，潰了以後，得盡快生肌收口。
陰證呢，這三方面都難。
| 原因 | 寒（內寒) | 陽虛血虧 寒凝痰滯 |
| 虛（血虛) | ||
| 滯（痰滯) |
三方面，首先陽氣不足，不能溫通氣血，氣血瘀滯。
同時陰血也不足。
而且陰證得不到陽氣的溫通溫化，血液可以凝聚，有瘀的特點。
津液可以凝聚不化，產生痰濁，所以說陽虛血虧、寒凝痰滯。
陽虛陰血不足，加上痰瘀結合，尤其陽虛不化之後，這種寒痰特點，排泄物符合寒痰特點，這個比較突出。
陰疽的一種共同特點。
很多像骨結核，骨髓炎這些，排下豆腐渣一樣，涉及到這個膿液涉及到寒痰的特點比較突出。
| 溫陽補血 散寒通滯 | 熟地 | 溫陽補血 | 補 | ─筋骨 ─肌肉 ─血脈 ─皮裡膜外 ─腠理 |
| 鹿膠 | ||||
| 炮薑 | 溫助陽氣 | |||
| 肉桂 | 溫通血脈 | 通 | ||
| 白芥子 | 化痰除濕 | |||
| 麻黃 | 宣通毛竅 | |||
| 生甘草 | 調和藥性 |
所以在這類的共同治法方面，既要溫陽氣，又要補精血，既要散寒，又要通痰鬱之滯，痰和瘀，痰瘀之鬱滯，所以說它溫陽補血、散寒通滯，這是針對它的陰疽發生的原因。
和病理產物的特點。
陰疽發生本身是陽氣不能溫化，不能溫通，這個為主造成的。
但是兼有陰血也不足。
陰疽還有一個特點，病位很深，所以有些把它這個流痰、貼骨疽，它產生部位很深，所以在溫陽祛邪方面，溫通方面作用的層次要深，過去有人認為陽和湯是一種多層次的溫托的方法，從這個方補的方面來講，它體現溫補結合，陽氣不足，陰血不足，熟地偏溫，同時是滋陰養血的。
鹿膠既能溫陽，陰陽雙補，又能補益精血，所以熟地與鹿膠同用，體現出溫補的特點，既能溫補陽氣，又能補益陰血，炮薑、肉桂、白芥子、麻黃這四味藥，重點體現了溫通，都是溫辛藥。
由於它病位較深，寒凝血滯，加上陽氣不能溫化痰滯，痰瘀的阻滯比較深，溫通涉及到幾個層次，它用藥也很有意思，陰疽發生從骨骼，很多從像骨髓炎，骨結核這些，深入到骨髓，從骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之間的皮裡膜外，結合三焦系統，這幾個層次，也就是說是陰疽涉及到比陽證的瘡瘍腫毒不同。
陽證的瘡瘍腫毒，營氣不從，逆於肉理，《內經》說，逆於肉理是肌肉這個層次，不涉及到骨骼，所以這裡的，比如肉桂，它有溫裡祛寒作用，有溫陽，又有活血作用。
它作用部位從歸經最深，可以溫，溫拖，腎主骨，這個層次向外透寒，加上溫通，這幾個藥都有溫通作用。
炮薑作用於肌肉這個層次，溫脾為主，脾主肌肉。
可以溫裡祛寒，也有一種溫托的作用。
白芥子擅長於溫皮裡膜外，可以溫通溫化痰濕，麻黃宣通毛竅，最體表毛皮，從皮毛，到脾裡膜外，到肌肉，到骨骼，四個藥作用的部位不同，所以有些人說它是多層次的溫托，把寒邪祛除。
這幾味藥結合，既能活血，又能化痰，針對了痰瘀，用生甘草來調和藥性，所以整個方是溫通結合的。
溫補和溫通結合。
多層次的溫法，但服用時間較長。
從這個方的結構，我們按一般常規的溫陽補血和溫裡祛寒，活血通滯化痰這個方面分析也可以，一般都這樣分析了，也可以體會它這種溫通的層次比較深。
從歸經角度是多層次的，這類配伍比較少的。
用於病程較長的陰疽類的，適合服用時間較長。
也成為一張治療陰疽（陰證的瘡瘍腫毒）的一個名方。
說它祛寒邪、佈陽和。
患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱。
針對陽證紅腫熱痛，這個不同來把握的。
熟地重用，麻黃輕用。
本身長期的這類陰證的陰疽，對陰血損傷，膿水流漓，經久不癒，傷陰傷血液挺厲害，所以熟地要重用。
其他的，因為溫通的藥不少了，其中麻黃針對這個，它是開腠的，用量要較小。
而且破潰以後一般不用。
陽證禁用。
因為整個的方偏溫，這是陽和湯。
加附子、肉桂的臨床這類報導多一些。
氣虛可以加生耆。
而且也適合本身這類得膿水流漓，是陰血不足，時間長，陽氣不足，所以使這個方體現溫補結合。
本身補氣力量不夠一些。
溫裡劑我們就討論到這裡。
它實際上溫裡劑選擇了這三類，都是一些代表性方劑，主要反應了一些不同的一些治法。
寒邪傷及經絡骨節的一些肌肉，這一類的治法，傷及中焦的中焦虛寒的一類治法，以及心腎陽虛的一類治法。
還不能概括所有的溫法，因為我們後面很多著章節裡，要結合內臟重點，配合溫法同時來運用的。
所以溫法是個大法，但是這裡代表性方劑量不多。
由於有這個原因，結合其他章節一起學習和體會的。
今天我們課上到這裡。
上次我們討論完了溫裡劑，接下來是第七章補益劑。
補益劑是體現了八法中的補法。
補法，嚴格講，在其他相關的各章裡，有時作為合用的方法，有經常兼用。
這一章的方劑，它是以補法為主。
在講總論《醫門八法》的時候談到過，補法的分類，可以有補氣、補血、補陰、補陽。
這個思路分類，就是按基礎物質，不同的種類的虧虛來補益。
也有以臟腑系統來補益，也就是補心、補肺、補肝、補脾、補腎，補五臟這種結構。
我們的教材以補氣、補血、補陰、補陽，同時也氣血雙補，陰陽雙補，這樣分成六節。
各選一些代表性的方劑。
包括基礎方、代表方、常用方作為範例。
因為每一節，它在使用上，配伍上有它的特點。
所以我們在各一節的前面概述，簡要的提一下這個特點。
補氣的方子是針對氣虛證。
氣虛，氣在人體有先天之氣，後天之氣，氣蓄積在氣海，有上氣海，下氣海之分。
我們這裡所講的補氣，主要是以脾肺氣虛，特別是脾氣虛為中心的後天之氣。
後天之氣，因為後天之氣來源是由脾肺化生的水穀精氣，和攝入的天陽之氣結合而成。
先天之氣，它由腎精所化，腎精化生腎氣。
所以這裡涉及到的補氣，涉及到相關各臟的話，不在這一節討論後天之氣，這個補益方法之內，那在後面相關的補陽的方裡要涉及到。
| 補氣藥 | +除濕藥 (開宣，苦燥，芳化，淡滲) |
| +行氣藥 | |
| +升提藥 |
補氣方它的配伍基本結構，首先是以補氣藥為主，像人參、黃耆這類補氣藥為主。
常配伍除濕藥，由於氣的源頭在脾，“肺為氣之主，腎為氣之根”。
脾的特點，它是把水穀精微化生為氣血津液，如果氣不足了，運化功能減弱，水反為濕，穀反為滯，水穀不得正常運化，轉化為病理產物水濕。
所以既然用補氣藥，是治療脾氣虛為中心的這類證候，那往往伴隨脾濕，病理產物挾有脾濕，所以皮就有喜燥惡濕這個特點。
用藥來說，就要配伍一定的除濕藥。
根據不同的情況，補氣方劑可以用結合開宣肺氣，氣行則濕化，配桔梗一類的。
可以用苦燥的，像蒼朮、白朮苦溫燥濕的，可以在補氣健脾的基礎上燥濕。
祛除脾濕。
可以用一些芳化的藥。
比如像白蔻、砂仁，芳香化濕。
如果脾濕偏重於中下，特別脾虛以後，脾濕下流，那還要通過淡滲利濕、利水，來祛除病理產物。
除濕藥是在補氣方裡應該說配得最多的。
它既能兼顧病理產物，又能使得你用的補氣藥補而不滯，這是第一類。
第二類，補氣經常配伍行氣。
行氣當然有助於化濕，同時行氣也可以使補氣藥補而不滯，體現通補的方法。
因為氣具有升舉固攝的作用，所以如果氣虛到一定程度，往往可以產生氣機下陷，常見的脾虛下陷這一類。
所以在補氣方裡，有時要配一些升提藥。
像補中益氣湯裡的升麻、柴胡。
小量的這類的使用。
就是說針對氣虛引氣的氣機下陷，要結合一些升提藥，升陽舉陷。
補氣的配伍方式，往往這一類多。
其他比如還有一些，有的氣血兼顧，可以配一點養血藥，當歸是常配的。
因為考慮到氣血陰陽互根，這也是常用的。
前面配除濕、行氣，這是最普遍的。
這是補氣方的基本結構。
補氣的代表方，基礎方是四君子湯。
從結構來看，它雖然不是張仲景的方，但實際上，人參、白朮、甘草、茯苓這幾味藥的一種組合，裡邊很多配伍的基本結構，在仲景時代就有了。
唐代類似這類的結構更多了。
到《和劑局方》把它確定下來，這個基礎方。
特別對它的主治的描述就比較全面，奠定了一種對氣虛症基礎見證、基礎病機一種基本治法。
四君子湯在方劑學上，或者我們對補法研究，補氣方劑的系列的形成，有很重要的意義的。
在《傷寒論》裡面，典型的一種補氣方，比較平和的，偏溫的，溫而不燥，不熱，這類補氣方，就是說我考慮，歷史上可能有傳抄這些當中丟掉了，這方面反映不突出。
應當是在相當於漢代的當時的整個文化，包括社會經濟建築各方面。
都是按五顆星來佈局的話，中央這個黃龍，應該是類似四君子之類的結構。
南方方位上屬火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大熱的。
東方青龍，西方白虎。
青龍應該溫，白虎應該涼。
等於說整個是一個很平衡的。
那就沒有像四君子湯這樣一個方，它是屬於偏溫補，補氣而並不溫燥的這樣一個方。
而且形成這樣一個五行的中間黃龍這樣，應該有這種地位的方。
所以按照這五臟系統，五顆星來佈局的話，應該是說缺了黃龍、朱雀。
四君子湯在宋代，把它從大量的方當中，類似這種結構當中，提取出來，組成一個基礎方。
| 望：面色萎白 聞：聲低息短 問：倦怠乏力 切：脈來虛弱 | + | 食少便溏 | 脾氣虛 |
| 心悸怔忡 | 心氣虛 | ||
| 自汗惡風 易感風寒 | 肺氣虛 | ||
| 兩脅不舒 鬱鬱寡歡 | 肝氣虛 | ||
| 其中，脾胃氣虛是後天之氣不足的常見證型基礎 | |||
《醫方考》上把基礎的氣虛證，用望聞問切，各取一診來反映它。
這也對中醫的辨證是個證候規範的，古代的一種過程。
一望他，面色萎黃，或萎白。
聞診，聲低息短，問診，倦怠乏力，切診，脈來虛弱，或者脈來虛軟，望聞問切各一診。
相當於氣虛的基礎見證。
而這類的氣虛基礎見證基本上就是脾肺氣虛的基本表現。
胃主受納，脾主運化，如果臨床反應上，食少便溏為主的，那就是脾氣虛，相當於加上食少便溏就是脾氣虛，基礎氣虛見證側重在脾氣虛上。
如果反應出心氣虛，不能行血，心氣虛，不能溫養心體，可以心悸，嚴重的怔忡。
肺氣虛，肺氣輸佈陽氣運行到體表，肺氣涉及到攝衛固表，所以表現出自汗、惡風，易感風寒。
兩脅不舒、鬱鬱寡歡肝氣虛的表現。
腎氣乃腎精所化，我們後面講到補陰、補陽的時候，涉及到腎，腎氣虛它跟這些不同，它肯定有一個基本的腎虛表現，“腎主骨”，“腰為腎之府”，可以腰痛腳弱，腰膝酸軟這一類。
再加上一種腎不納氣，呼多吸少，都反應出一種腎精化生腎氣的不足，但腎氣還有常見的，比如說它司關門開合，腎氣虛也可以涉及到腎司二便方面的一些問題。
有一類的是共同的。
在這裡我們說的氣虛，主要指的是以脾肺氣虛為代表的一類後天氣虛。
在基礎氣虛證涉及到其他臟腑的具體氣虛裡，脾胃氣虛是最基礎的。
歷來把這個看做是證型的基礎。
這在中醫的理論實踐中，今後我覺得這個方面也是要不斷發展的。
根據社會經濟各種不同，應該不斷發展的，古代對脾胃非常重視，現在應該說，肺也是很重要的。
所以將來就是說，對氣虛的常見證型基礎，脾肺怎麼更好結合起來反映。
實際上後天之本，脾肺都是生化系統。
益氣健脾。
從四君子湯的反映的主治，剛才我們說了，是一個基礎的氣機見證，加脾胃的納運功能的衰退，這兩部分構成。
因為從剛才這個表推理方法，對方劑主治，不同臟腑氣虛這個主治，同學的把握，按推理方法容易記憶和理解。
| 君 | 人參 | 補脾肺氣 |
| 臣 | 白朮 | 益氣健脾燥濕 |
| 佐 | 茯苓 | 益氣健脾滲濕 |
| 使 | 甘草 | 助人參益氣，調和藥性 |
這個方怎麼體現出一種治療氣虛見證的基本架構？功用是益氣健脾，當然補氣主要，這補氣，要結合幫助脾胃運化，人參為君，補氣的常用藥，補脾肺之氣。
通過補脾肺之氣，這個後天，補益後天的元氣。
白朮為臣，白朮苦溫，它能幫助脾胃運化，益氣健脾的同時，可以燥濕，擅長於燥濕，和茯苓相配，茯苓是益氣健脾滲濕，所以白朮茯苓相配，在仲景時代就是一個基本的除濕的結構。
把濕邪從中焦的苦燥，下焦的淡滲，除濕。
這裡要注意茯苓的淡滲(利水)有個特點，它的起點是在中焦，因為從利濕來說，它的起點在哪裡挺要緊的，古人用藥上也很考慮，你比如說像車前、澤瀉、豬苓，利水藥很多，茯苓也利水，澤瀉、車前這類是在下焦，車前它要入心經，包括木通這一類。
它與小腸，心與小腸以相比，小腸、膀胱這個起點向下，作用點在下焦，茯苓是在中焦，都是水濕壅滯，都是脾不運濕，脾不運濕和腎氣虛、腎陽虛，不化氣，水濕壅滯，在下焦，你通過利水的話，我們一般要用起點在下焦的，特別是有些，比如像補中益氣湯裡邊的話，它就不能用茯苓，脾虛氣機下陷，它容易增強下陷的。
同樣像完帶湯裡邊，它也有一種基本能化濕，就隨著氣陷，帶下綿綿不絕，量多，虛證的。
這個時候已經有濕濁形成，要不要滲利呢？要滲利。
那用車前而不用茯苓。
茯苓增加它，它在中焦，增加脾濕下流，氣機下陷的一種趨勢。
所以什麼時候用茯苓一類，什麼時候用車前、澤瀉一類，就要根據它重點應當是在哪裡開始。
茯苓、白朮的聯合，是有較強的除脾濕作用。
甘草既能幫助人參益氣，又能調和、緩和藥性。
使這方持久發揮作用。
所以這也是很標準的君臣佐使四味藥這個結構。
成為補脾益氣兼有除濕作用的一章基礎方劑。
四君子湯與理中丸有三個藥是一樣的。
人參、白朮、甘草。
作用上它們都是健脾益氣，功用裡都有健脾益氣，比較的話，從治法和適應證候是不同的。
| 理中丸 | 四君子湯 | |
| 病機 | 中焦虛寒 | 脾氣虛運化乏力 |
| 治法 | 溫中為主，溫補結合 | 益氣健脾為主 |
| 君藥 | 乾薑 | 人參 |
從兩個方的病機來看，理中丸強調的是中焦虛寒，中焦陽氣不足，所以治法是溫中為主的，用藥是以乾薑為君。
我們上次講到理中丸，那個方曾經有些醫家認為人參應該補的做君藥，多數還是認為乾薑為君，以溫中為主。
以溫為主，補為輔，溫補結合。
治療中焦虛寒這種裡寒證，而四君子湯呢，它是補氣為主，針對證候是脾氣虛運化乏力，所以益氣健脾是它的主要功效。
因此用人參、白朮、茯苓，人參為主，白朮、茯苓幫助它健運除濕，這樣一種基本結構。
所以這兩個方都是基礎方。
針對的基礎病機，和它用藥的基本結構，和功用的主要方面，都是不同的。
面白食少，氣短乏力，舌淡苔白，脈虛弱
就是前面講到四個望聞問切，各一診的基本見證。
這裡直接反應了脾肺，特別是脾氣虛，運化無力。
所以面白食少，氣短乏力，舌淡苔白，脈虛弱。
隨證加減實際上結合後面附方，因為虛到一定程度，主要體現在脾的運化功能減弱，有能相應產生水濕，濕聚就會成痰。
痰氣阻滯中焦，升降不利，可以有這種嘔吐、惡心、脹悶。
嘔吐、胸膈痞滿這類，可以半夏、陳皮結合。
到後面六君子湯就是這種思路來的。
如果偏心氣虛，心悸失眠，可以增加養心安神。
氣虛如果發展到有一定陽虛，或者兼有陽虛，也就是說畏寒肢冷，四肢不溫，四肢清冷，有寒性收引凝滯，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加薑、附。
對四君子湯，很重要是掌握一部分常用的加減方。
四君子湯加陳皮
益氣健脾，行氣化滯
脾胃氣虛兼氣滯證，食少便溏，胸脘痞悶。
四君子湯附方，一般異功散都是放在第一個。
出自《小兒藥證直訣》，它針對小兒氣虛，脾氣虛部運以後產生水濕，很容易阻滯氣機。
所以反應出脾虛氣滯。
針對的脾虛氣滯證。
氣機組滯胸脘，有痞悶。
食少便溏是概括代表了脾氣虛的基本表現。
異功散是常用方，也是一種基礎方。
就是脾虛基礎上有氣滯。
從這個方發展的。
比如說，脾虛氣滯進一步呢，水濕壅滯，濕聚成痰。
那就成為六君子湯。
六君子湯跟香砂六君子湯不同。
六君子湯就是半夏、陳皮加點薑棗，那是反映了脾虛濕聚成痰，阻滯氣機。
可以又脹悶，噁心，嘔吐，咳嗽有痰。
如果痰氣阻滯比較重，那就痰氣互結脹悶重，胃氣上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出現胸脘有疼痛。
那可以增加理氣化濕、行氣止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一個香附，最早用香附砂仁，後來也有用木香、砂仁。
到目前多數用木香、砂仁。
它有歷史的一個演變過程。
四君子湯加陳皮、半夏、木香、砂仁、生薑
益氣健脾，行氣化痰
脾胃氣虛，痰阻氣滯證，嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹滿，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。
脾虛濕盛證。
參苓白朮散是個常用方。
也就是以四君子湯為基礎，發展出來的常用方。
它發展的方向是脾虛濕盛。
一般來說，脾虛時間，都有段時間了，所以才形體消瘦，就脾虛程度，比起益氣健脾那個四君子湯證來講，脾虛要重，脾濕要盛。
也就是不能運化水濕，水濕積聚較盛，而以脾濕造成的一些泄瀉。
婦科帶下這類為主要。
當然有些也可以又下肢輕微的浮腫，主證第一個是泄瀉，濕盛泄瀉。
原因是脾虛以後，脾濕不化，造成失較重，這是參苓白朮散的特點。
表現上除泄瀉，婦科也常用這個。
那一組基礎的脾氣虛見證，應該照樣存在，而且較重。
舌像上，因為濕重，苔白膩，脈或者軟弱，虛，或者緩脈，緩脈也可以，虛而挾濕了。
益氣健脾，滲濕止瀉
它的化濕和利濕力量較大，補氣健脾也比在四君子湯基礎上，經過加味，增加了這個力量。
所以這個方臨床用得較多。
| 君 | 人參 | 補脾 |
| 白朮 | 補脾 | |
| 茯苓 | 補脾 | |
| 臣 | 山藥 | 補脾潤肺固腎 |
| 蓮肉 | 補脾補脾 | |
| 白扁豆 | 強補脾除濕作用，化濕利濕 | |
| 苡仁 | 強補脾除濕作用，補脾利濕 | |
| 佐 | 砂仁 | 化濕和胃 |
| 陳皮 | 化濕和胃 | |
| 佐使 | 桔梗 | 開宣肺氣助化濕，補脾養肺 |
| 甘草 | 幫助益氣，調和藥性 |
從組成結構來看，人參白朮茯苓，就是四君子湯基本結構，加甘草，所以分析以四君子湯這組基本結構，可以做為君藥。
也有的方義分析把四君子湯加山藥，包括蓮肉，都看成一組，都有補脾作用。
而且山藥、蓮米本身還有固腎作用。
特別是山藥固腎。
它這個濕很重，帶下量多，清稀，有這個特點，包括脾虛不能運化水穀精氣以後，有水濕下流，要有一個固攝。
所以它既健脾益氣，也有固腎的特點。
把山藥、蓮米當做臣藥也可以，和扁豆、苡仁(臣藥)相結合，增強補脾除濕作用。
扁豆既能化濕也能利濕，苡仁除了補脾以外，利濕為主。
這君臣藥相合，應該說補氣除濕力量大得多。
而且像山藥這一類，上可以潤肺，中可以補脾，下可以固腎，照顧比較全面。
佐藥，砂仁和陳皮，都有化濕作用，能夠化濕和胃，濕邪重，通過淡滲之外，理氣芳香化濕，而且合胃降逆，防止氣機升降失常。
桔梗在這裡有兩個意義，一個開宣肺氣，本身有助於化濕，一個它可以補脾養肺，使全方補脾養肺，培土生金，既是佐藥，又是使藥。
有引經這種作用，載藥上行。
這也就是後來參苓白朮散常用於小兒脾胃虛弱，造成脾肺氣虛，不能防禦外邪，經常反覆外感，這是個治本之方。
這桔梗就起到載藥上行，體現這方可以脾肺同治。
培土生金。
這是方義分析當中重點之一。
甘草既是佐藥，幫助益氣，又是使藥，調和藥性。
參苓白朮散可以用湯劑，從傳統來看，長期用丸劑比較多，服用時間較久，療效才能好，才能鞏固。
我們除了用於泄瀉以外，還經常用於婦科的帶下，量多，病程較長，用這個方做為緩治，也是常用的。
特別小兒的反復發作，像慢性氣管炎發作，它特點，平時一發作，痰量很多。
咳喘，反覆感冒。
感冒引動，一般開始，發作期吃點湯藥控制，比如說華蓋散，有時候結合苓甘五味薑辛湯，這類配起來，表裡同治。
控制了以後，馬上配丸藥，一般最少吃三個月，長則半年。
因為我們在八十年代，觀察了不少這樣的小孩子，其實這種治法是根本的，很重要的。
吃一兩個月丸藥以後，他的再感冒，再誘發，這種逐漸減少。
這類小孩往往是小學，讀到一二年級，他前頭沒讀書，前一兩年幼兒園，這就開始又發，觀察小學在一二年級這個時候，用這類丸藥給他，如果穩定了，不大發了，後來在一直讀到中學，甚至於到大學的，他的老毛病就很少了。
有這個現象。
很小的小孩子，比如一歲多，這些經常咳喘這種，這個也化水(服)，家長也會用參苓白朮丸。
效果沒有這個，沒有大概六七歲，七八歲這個時候，這個時候堅持吃要好。
斷根以後，自身這個小孩生理規律在長的過程，好像過了這個階段以後，給控制了，將來發作就很少。
就是表虛容易感冒，這個容易控制。
這個方，也有在配丸藥的時候，結合黃耆、升麻這類，結合一點升的。
因為它本身濕盛以後，這種脾濕都是反應在下部，帶下、泄瀉，結合一點升，更好一點。
肺氣通暢，肺主肅降，水道得通，有助於除濕。
泄瀉，舌苔白膩，脈虛緩。
(泄瀉為主，有基礎的氣虛見證，加上濕重，苔膩，脈虛緩)
泄瀉為主，如果久瀉，一般來說，可以由氣虛涉及到陽虛，所以表現在久瀉，特別兒童，消化不好，他可以手足發冷。
加乾薑、肉桂，適當配伍溫陽。
而且配了以後，實際上和理中結合並用了。
四君子湯加藿香、木香、葛根。
健脾益氣，和胃生津。
脾胃虛弱，津虛內熱證，嘔吐泄瀉，肌熱煩渴。
這個方是常用的。
它在健脾益氣的基礎上，有脾胃虛弱的基礎，它是以胃氣不和為主。
所以反映出來嘔吐泄瀉。
藿香、木香都有一定的和胃作用。
它健脾益氣，和胃生津。
用了葛根了。
參苓白朮散是個常用方，補中益氣湯，既是常用方，又是代表方。
前面講了參苓白朮散是一種脾虛濕盛以後，也涉及到一種脾濕下流，脾濕下流這種泄瀉，帶下。
我們要討論的補中益氣湯，從李東垣它自己所講有脾濕下流，但這兩方治法上是差別很大的。
有很多類似症狀，但治法上差別很大。
脾虛氣陷。
這個概念是李東垣用升陽舉陷治療脾虛氣陷，他建立的。
後世的張景岳到張錫純，在他的基礎上，都相應制定了一些方，像舉元煎、升陷湯。
一般都承認了補中益氣湯是在治療脾虛氣陷上，是一個開創。
在甘溫除熱法方面，治法上也是個開創奠基。
這當中他建立的一個“陰火”的理論，很多人很重視在研究，但到現在沒有統一。
所以學習補中益氣湯，主要是從病機、治法的角度來理解它，臨床的主治和這個方的組成。
直到現在還有一些懸而未決的問題。
這個作為本科不是討論的重點。
比如“陰火”，李東垣書裡“陰火”說的很多，他幾本書裡，到處說到陰火，用它來解釋“氣虛發熱”，一共說了四十幾個地方，陰火。
肝火也有，胃火也有，腎火也有，他都叫陰火。
所以這個方講的話，重點是在它的主治證候，和病機分析。
主治、臨床運用涉及到哪些方面？它治法裡面，升陽舉陷的特點及它運用方法。
主證，脾虛氣陷證。
因為氣的功能當中，五大功能，其中有固攝功能，氣陷，本質上是一種不固攝，體表表氣不固，氣不能固攝自汗，那和這種，比如說氣機下陷以後形成那個泄瀉，下陷我們升舉，體表失固，我們固攝，從力量上、從作用的特點上，實際上和氣的五大功能中間，一個固攝功能都有聯繫。
補中益氣湯主治證候是脾氣虛了以後，側重在固攝功能方面的降低，固攝能力大大降低。
固攝哪些東西呢？其實它臨床主治涉及到固攝氣、血、津液，還包括腎精的精。
氣、血、津、精、神，以及臟器，這些都涉及到補中益氣湯的運用。
所以對補中益氣湯的主治。
第一組痺然是基礎的脾虛見證。
食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，都是基礎的脾虛見證，包括面色萎白或萎黃。
再加上一種氣陷以後反映臟腑下垂，人直立的，它不能固定在一個局部，涉及到一個氣機的固攝力量不夠，所以包括像脫肛，子宮脫垂，中醫過去叫陰挺下脫，婦科。
下陷在胃下垂，過去描述叫脘腹墜脹，因為它沒有現在那個說借用X光看到了。
至於氣陷之後，久瀉久痢，崩漏，涉及到不能固攝津液，不能固攝血液，包括這種皮下出血，補中益氣湯經常用於氣虛不攝血，出現這種皮下出血，現在的血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，用補中益氣也是很好的。
特別小兒在這方面，也有這種脾虛不固，不攝血這個類型。
補中益氣湯證它可以有氣短，前面說基礎氣虛見證，氣短，可以有自汗，自汗也是一種津液不固，可以有早上起來一陣頭昏，眩暈清陽不升，所以它固攝是多方面的。
精神、神志疲乏，神志恍惚。
它這種升舉固攝，也能固攝心神，所以說脾虛氣陷，不能簡單看看就是臟腑的下垂，或者像久瀉久痢，崩漏這幾樣。
它是固攝涉及到人體裡面的組織的失固以後，不能維持一定部位，以及基礎物質氣、血、津、精、神，多方面的。
所以有兩部分構成，我們教材把氣虛下陷失血、臟器下垂，和這種基礎氣虛見證並列為三條。
三個部分。
實際上應該兩個部分。
清陽下陷，脾濕下流，鬱遏陽氣，化火上攻。
關於這個氣虛發熱證，這是歷來討論比較多的。
李東垣他這種虛火，虛熱，把它叫陰火。
你要一看呢，“陰火者，心火也，...”這一段，他就聯繫到心，但是再一翻他那四本書，《脾胃論》《醫學發明》《蘭室秘藏》《內外傷辨惑論》，人們往往以《內外傷辨惑論》裡提到的那一段，《脾胃論》裡也有，作為根據，但實際上四本書裡，他提陰火，到處都在說陰火，所以直到現在，搜集他寫陰火的資料越多的話，越弄不清楚他說的什麼了！最後人們概括他講得比較直接點的呢，它是一種清陽下陷，脾濕下流，鬱遏下焦陽氣，化火上攻。
所以對這個因為他的引文也不完全統一了。
整個裡面就是兩個意思，最直接來說明的兩個意思。
一個是脾虛清陽下陷，脾濕隨之下流。
下焦是元氣所在的地方，脾濕鬱遏下焦陽氣，化火上攻，這造成一陣燥熱，這種氣虛發熱。
當然根據他談的，我們現在解釋，還有一種解釋就是脾虛清陽下陷，清陽是止的脾的清陽，脾虛清陽下陷在下焦，鬱而化熱，這提法有點差別，但都跟脾虛，水濕，脾虛以後，脾濕下流有關。
鬱遏下焦陽氣，這種時候化火上攻，一陣的燥熱，這樣解釋的。
臨床上現在怎麼把握這個呢？個人當時有這個體會，實際上這種燥熱都上午發生，活動一下，一陣燥熱，伴隨出汗，休息一下，好一些。
熱程度不重，往往手心有點熱，手背不熱，所以這個要和那外感發熱區別。
關於補中益氣湯氣虛發熱證的一個特點，和歷來一個理論解釋問題。
清陽下陷，脾濕下流，鬱遏陽氣，化火上攻。
剛才談到補中益氣湯的氣虛發熱證。
臨床上，對氣虛發熱的描述挺多，我體會最深的是，這類發熱有個特點，上午發熱居多，而且還遇勞則發。
也就是說，活動一下，這類體質病人，他不是說勞動強度要很大才發，而是活動活動，他身上出現一個燥熱，而且這類熱往往不是以體溫升高為特點。
中醫的很多，談到的發熱，它示一種燥熱，有燥，有的是失潤，津不足，血不足。
失潤產生燥這種也熱。
比如小建中湯裡說的那個發熱，而且這種發熱，稍微坐一坐，靜一靜，它就沒有了。
從發熱來說，很多參考書上強調手心熱為主。
而且補中益氣湯證這個發熱還有一個特點，一有燥熱，有一定的汗出。
汗出，氣短，對氣和津液的固攝，也力量減弱了。
所以通過健脾益氣，升舉清陽，使下焦化火上攻這類燥熱脾濕，升舉清陽，脾濕不下流了。
這個原因解除了。
燥熱就可以得到控制，是這個意思。
整個的這類氣虛發熱，甘溫除熱。
體溫應該說，當然大家經驗不同，我體會遇到的體溫都不是很高的，只在用當歸補血湯裡，用到過一個體溫比較高，39度以上的。
那也是住院一周，反復，西醫汗悉醫院中醫科控制不下來的情況下，當時判斷就是結合有氣虛、發熱、血虛、陽浮，有這種採用的。
所以補中益氣湯歷來氣虛發熱，是一個大家科研討論的問題，但是甘溫除熱法，應該說這個方是個代表方。
過去因為，像當歸補血湯，補中益氣湯，都是李東垣制定的，這兩個方都說是甘溫除熱的一個代表。
用藥也是以甘溫為主。
但是大家比較公認補中益氣湯這個方是個代表方。
腎至於小建中湯也體現了甘溫，但是不作為代表方。
剛才談到補中益氣的臨床應用方面，它的範圍的確很廣。
從大量病例觀察，對於像脫肛、子宮脫垂、胃下垂，這類的確有效，但服用時間長，服藥的時間比較長，所以在臨床上都是前頭吃一段時間湯劑以後用丸劑。
而且這個方在對於皮下出血，這個方面統計報導也很多，這個是比較早，六、七十年代的病例就很多，我們用於一些病例，特別小兒的比較多。
用丸藥，能夠收到比較好效果的。
所以在他涉及到的面很廣。
它固攝，通過升陽舉陷起到固攝作用，應該涉及到氣、血、津、精、神這些都有。
所以報導裡邊，比如遺精還用補中益氣湯來治療，也有。
所以它也涉及到固攝腎精方面的問題。
從脾濕下流，通過升舉清陽解除脾濕下流。
脾虛氣陷證。
補中益氣湯是四君子湯去掉茯苓，做為一個基礎。
而用黃耆在方中比例較大，其它都幾分，很少一點，李東垣原方用一錢。
一錢你別看它量小，整個用量都很小，他有幾個地方，
補中益氣湯，都是兩錢八分，到三錢多一點之間。
相當於現在整個那包藥才10克左右。
其中比例上，黃耆比例是大的。
所以在方中比例較大，現在我們一般用補中益氣湯來說，黃耆量越大，固攝力量才好，但黃耆固攝也要區分，比如說整個補益劑補氣這類方劑，共同特點，用量宜小不宜大。
補氣用藥大多偏溫，用量就宜小，不宜大。
這是總體的補氣上這個特點。
它和補陰、補血有一定差別，因為這樣體現一種少火生氣的特點。
補氣不宜量大。
而且這類病程較緩，你不可能急於求成。
用來固攝，比例上黃耆量偏大。
而這個固攝，還要看它發揮作用時要它多大力量，所以你看李東垣用量上用得很少。
用黃耆固攝，再補陽還五湯的時候用到120克那麼大，所以要針對固攝具體情況，但是只要是發揮固攝作用，在方中它的比例應該是偏於大的。
如果一般用量，補脾肺之氣，我們有時候用黃耆，要強調它固攝，那起碼就15克或15克以上。
黃耆跟人參用法不同，都能補脾肺之氣。
黃耆有比較明顯的固攝作用。
當然其他作用還有不同，黃耆很多方面，它可以治水腫，它固攝反映在譬如瘡瘍，病程長。
它可以托裡排膿。
托裡，往外托。
它實際上還是一種固攝，用於固攝，用量比例較大。
四君子湯加黃耆去茯苓，這一組，黃耆、人參、白朮、甘草，這一組相當於益氣，黃耆用量比例偏大，增加固攝作用。
然後其中的陳皮、當歸，陳皮舒展氣機，理氣又能化濕，當歸，氣血兼顧，它能養血，因位氣虛到一定程度，血肯定也不足，既能養血，又能活血。
陳皮、當歸的運用，使整個方劑，黃耆、人參、白朮、甘草這一組補氣的，有可以補而不滯，能補而不滯。
後世有一些，譬如張景岳用舉元煎，不用補而不滯這類藥，人參、黃耆、白朮、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就一起升舉，這跟某些醫家的組方，他的思想特點有關，他配起左歸、右歸來也是這樣，功專某一方面，或者純補，但這個補中益氣湯，陳皮、當歸進去以後，補而不滯，氣血兼顧是比較好的。
它適合於服用時間長，而且用量也不大。
升麻、柴胡前面多次提到，體現出肝脾氣機的升舉，保證在益氣基礎上這種升舉作用，而且用量小，能夠升發清陽。
升發肝的清陽，脾的清陽，升發清陽。
這在七十年代就做過這方面實驗，當時的實驗就是用這種類似於人臟器下陷特點的模型，用升麻、柴胡和人參、黃耆、白朮、甘草，這兩組來比較，同時又和方，補中益氣湯，這兩組藥和方又來觀察，這樣的三組，比較結果，單用人參、黃耆這一組，有升舉的作用，升舉作用維持4~6小時，它就不行了。
從觀察，維持時間短，力量小，但是有這個作用。
當時報導的升麻柴胡，單用這兩味藥來升舉，沒有作用。
那很奇怪的，沒有作用。
因為那個時候的觀察，我覺得是比較嚴格的。
但是兩個合起來以後，升舉作用比較明顯，時間也長。
我記得報導裡，觀察它可以連續兩、三天作用還在。
明顯的，協同有這個作用。
再加上它可以持續時間長。
這作為一種參考。
補中益氣湯共八個藥，是益氣和升陷相結合。
再用當歸和陳皮，理氣和血，照顧比較全面，就成為一個名方。
歷來除了湯劑，丸劑來說，過去很多藥廠都生產的。
一個公認的好方子。
出處來講，說過很多地方，最早說到像《千金方》，也說過李東垣《內外傷辨惑論》，也就是說過出處不統一，現在把它確定下來是張元素《醫學啟源》。
以往認為李東垣的方多一點。
李東垣是張元素的學生，名氣到後世比張元素大。
他兩個實際上在生脈散主治方面，一人是抓住一頭，最早張元素提出來，他是用於久咳肺虛，肺虛氣陰兩傷的。
生脈散運用當中傳統來看，不管是用於暑熱汗多，或者用於久咳肺虛，都是以氣陰兩傷為病機的一個特點。
張元素是用在久咳肺虛，李東垣提出生脈散時，是用於暑熱汗多的。
後來都變成李東垣的。
認為是他的。
其實《醫學啟源》裡就有的。
氣陰兩虛證。
這兩個主治，暑熱汗多，唐代就用了。
人參、麥冬、五味子，這幾味藥，唐代用得比較多，《千金方》、《外台》裡面，這些藥就比較多。
特別五味子的使用，在唐代用得很昌盛，很多。
所以孫思邈直接提出來，五味子是個保健藥。
過去做為熱天保健藥。
由漢發展到唐，氣候溫暖，夏天較熱了，所以耗氣傷津汗出多，這種情況就看來比較突出了。
對養生，孫思邈說，“夏月常服五味子，令人延年”。
這五味子，我們嚐過，吃起來不好吃，現在把它做保健飲料可能，除非你有什麼辦法，單吃它，熬湯，不好吃。
但說明從唐代認識到，五味子這種斂陰，生津，斂氣，對待暑天氣陰不足，多見的氣陰不足、氣陰兩傷是比較適合的。
至於久咳肺虛是到了金‧張元素，他歸納，後來就是這個主治不同書裡有時強調不同的一個方面，現在一般的教材，把兩項都結合起來。
暑熱汗多，耗傷氣陰。
反映出由暑熱逼迫津液導致多汗，多汗傷津，可以咽乾口燥。
多汗以後，氣隨汗泄造成短氣，神疲乏力氣虛特點。
所以氣陰兩傷從臨床表現來說，比較典型了。
但是從這個暑熱，這個耗傷氣陰，可能跟前面清暑益氣湯證，是不是有一點像呢？清暑益氣湯從病機來講，暑熱耗傷氣陰，這還是暑熱耗傷氣陰，都是汗多，都是氣短，都是神疲乏力的，脈也都是虛數，舌像可以舌紅少苔。
那運用，這個主治差別在哪裡呢？區別還是很大。
雖然都可以用於暑天，但是清暑益氣湯證，暑熱還在，關鍵是暑熱還在，還有發熱，盡管並沒有暑熱，開始時候傷暑的時候發熱那麼重，但暑熱還在，所以它是一種清補兼施，暑益氣湯證，兼有清暑熱。
它黃連、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹葉，它還清暑熱。
這方面的藥力還是很突出。
同時再意氣養陰。
補中益氣湯是純補無瀉，就純補無瀉，用於暑熱之後引起的正虛為主的。
暑熱一般不明顯了。
這是兩個主治都是屬於汗多，兩個主治的一個差別。
在久咳肺虛氣陰兩傷方面，這個方面，它還是一個氣陰兩傷，以虛為主。
咳嗽雖然有，乾咳少痰，甚至於無痰，痰多不宜使用。
所以咽乾口燥，神疲乏力，氣短，一咳咳得汗出，這都是氣陰不足的表現。
所以從這個主治來看，突出強調的是正虛。
益氣生津，斂陰止汗。
| 藥味 | 作用 | |
| 君 | 人參 | 補氣 |
| 臣 | 麥冬 | 補陰 |
| 佐 | 五味子 | 斂陰止汗，斂肺止咳 |
作用是益氣生津，斂陰止汗。
斂陰止汗更突出。
這個結構最早用在暑熱汗多，人參是君藥，如果說陰傷，比如說陰傷還在，考慮到陰傷為主，這人參還可以用西洋參，氣虛症狀突出，那可以用人參，甚至於由於質量問題，現在用別直參這些。
汗多、陰傷、咽乾、口燥突出，用西洋參。
所以現在選用的方法可以不同了。
麥冬和人參相配，氣陰雙補。
五味子在生脈散裡也很重要。
因為它是斂陰止汗，斂肺止咳。
這兩方面兼顧的。
生脈散的基本結構，體現了氣陰兼顧，在這久咳肺虛或者暑熱汗多的後期，正虛無邪狀況下使用。
現代用這個方，變化已經比較大了。
體倦氣短，咽乾，舌紅，脈虛。
（氣陰兩虛當中一些共同特點。
）
陰虛有熱，以西洋參代替人參，病情急重者，宜加重全方用量。
仍然有一些虛熱，熱不重，可以西洋參偏涼，代替人參；病情急重者，宜加重全方用量，現在來說，有很多用生脈注射液。
現代的運用上，有差別了，除了我們用於這種熱病、暑病，引起氣陰兩傷，或咳嗽氣陰兩傷之外，很多用於心血管系統的病變；還有休克的搶救，這效果還是確鑿的。
從劑型改革，到現代研究還是很成功的了。
生脈注射液。
除了少數病人用的時候有一些反應。
很多藥廠產生，也跟各地藥廠生產可能有點關係。
但臨床我們觀察是不錯的。
也進行了很多比較，湯劑和注射劑的比較，但是有不少觀察認為，從發揮作用來講，糾正氣陰兩傷的狀況，湯劑還是效果更好，這個承認它。
注射劑現代推廣比較多，為什麼呢？比如它用來抗休克，湯劑不方便。
尤其注射劑比較方便、也及時，像心肌梗塞這些，心血管方面用它，注射劑比較方便。
所以注射劑醫院裡一般用得較多。
實際上湯劑的作用還是不錯的。
這個是通過比較觀察的。
生脈散也是劑型改革裡邊比較成功的。
汗出是它的一個挺重要的臨床運用的一個指標，所以外感引起的有外邪，或者陰虛、虛熱盜汗者不適合使用。
它是一種純虛無邪，而且氣陰兩傷的情況。
往往現代在涉及到氣陰不足的很多病當中，把它作為一個小的組合開方子開在裡面，也這樣運用了。
生脈散不但是我們中國大陸用，也流傳海外了，就是注射液這類有些他們也觀察研究，認為它對血壓，像搶救休克，對血壓病它有雙向調節。
中醫有很多方有這個。
生脈散還可以用來降血壓。
血壓高的可以降，低的它可以升，它是一個雙向調節。
過去在60年代，就提出這個臨床觀察對血壓雙向調節。
到80、90年代，大家這方面的認識更多了。
所以這是一個現代新藥研究當中，不斷爭取提高等級的方。
分類上這是放在補氣裡面，有些認為應該在氣陰雙補，它是陰陽雙補，但是分類上沒有氣陰雙補，只有陰陽雙補，氣血雙補，氣血雙補，所以還是一般放在補氣裡面。
| 表虛證 | 氣虛基礎見證 | 益氣實脾 |
| 表衛不固，自汗，易感外邪 | 固表止汗 |
玉屏風散歷來也研究討論了很多，到現在就它一個用量，也很難把它確定下來。
白朮防風，有的寫白朮、黃耆二兩，防風一兩，還有的還倒過來。
從前後出的三十多本書，這個從《醫方類聚》拿出來的，但是這個用量歷來都並不統一。
也就包括這個方在李東垣的，出現的七、八處，玉屏風散彼此的用量都不同。
而且這三十多本書裡的玉屏風散，白朮、黃耆、防風都當過最大量的。
所以是歷代這個結構，這三味藥同時出現來治療自汗，這個是很多書裡有的。
有很多沒寫這個名稱，但用量都不同。
都是依照大家各自體會到的來使用。
但是它用來治表虛自汗是公認的。
玉屏風散，它的證候，是氣虛引起表虛，表虛不固自汗，所以主治圍繞兩個方面，表虛之後，一個分面是津液外泄，自汗。
一個分面是外邪入侵，容易感冒，易感風邪。
這是一個衛外之氣不足以後，可以出現的兩種方面，你的人體的防禦，想過境線上的邊防軍弱了，就兩種可能。
一種人家打進來，一種你逃出去。
所以它就是表虛自汗，易感風邪。
歷來主治簡要的就這麼兩個方面。
都是由表虛不固所造成的。
臨床表現上，在很多治療自汗的方比起來，應該說玉屏風散證有一組基本的氣虛見證，儘管程度可以不同，有氣虛表現。
比如說面色萎黃或萎白，四肢無力，短氣，脈虛軟。
像這一類基礎的氣虛見證。
再加上或者表虛不固的自汗，或者容易反復感冒，所以主治證候，雖然表虛證要有這些組成才行，臨床上用玉屏風散，病人他有一類氣虛表現。
過去教材很簡單，寫到玉屏風散主治，就表虛、自汗、易感風邪，就這幾個字。
反映了主要症狀的一些方面，但基礎症狀呢，氣虛的表現就省略了。
那這種自汗和桂枝湯證的自汗，很重要的差別，就是平時有沒有一組氣虛，表虛的現象，在臨床判斷的話，因為桂枝湯不僅用於外感造成表虛證，外感風寒表虛證，那是有邪的啦，張仲景用桂枝湯還可以治療，病常自汗出者，既沒有其他明顯內傷病，也沒有外感，也不發熱，那他用桂枝湯治療這類的自汗，和玉屏風散怎麼區別呢？桂枝湯治療的是體表營衛不和，失調，不是說有基本的一組氣虛見證，這個和玉屏風散是一個區別。
和玉屏風散的自汗，在臨床把握的時候是個區別。
針對這個證候的治法，氣虛益氣，益氣所謂固表止汗，這方裡的黃耆，補氣固澀，固表，止汗，所以用到黃耆，要注意它很多方面用它，是在補氣基礎上的固攝作用。
在我們教材的方裡，黃耆用到二兩，因為它作散劑了。
這個防風和黃耆比，應當說是黃耆比例是量大的。
但是有些書裡風防風量大，甚至把防風作君藥，因為說玉屏風散，屏風，防風就有個別名叫屏風，所以玉屏風，這個屏風很珍貴，所以把防風作君藥。
多數不主張這個意見。
| 君 | 黃耆 | 益氣固表以止汗 |
| 臣 | （生）白朮 | 健脾益氣 |
| 佐 | 防風 | 祛風、禦風 |
黃耆方中比例大，補氣基礎上，固攝固表。
白朮作臣藥，白朮過去被很多醫家認為補氣補脾非常好。
甚至於說它是補脾第一藥。
它實際上是一個有一定益氣作用的，重點是幫助脾的運化，運脾燥濕，它還能止汗。
白朮它是一種收斂止汗，一般生白朮，對除濕、燥濕、止汗這類較好。
光健脾消積這類的，健脾胃，用炒白朮好，如果消積之類，用焦白朮。
所以這裡邊一般用生白朮。
白朮可以健脾益氣，又能幫助止汗。
這是臣藥。
防風在這裡起防禦風邪，它能夠疏散、防禦風邪。
同時疲虛之後有濕，白朮燥濕，防風能夠，風勝濕，也有一定除濕作用。
特別體表層自汗，容易出了汗以後，有表濕的主治了，所以在祛風、祛風濕，禦風，防禦外邪入侵方面，防風起到一個佐藥作用。
這方也是用藥像打仗一樣的，黃耆相當於攝衛固表，建個屏障，白朮是在內的，健脾益氣治本，也是一個治本方法。
這樣既要有個屏障固攝，攝衛固表，又不斷自己增加生產，產生實力，同時協助止汗。
又有一個像防風，相當於巡邏隊，保護，防外敵入侵，裡頭的跑出去。
簡單要考慮幾個方面，由於認為它防禦外邪，固表止汗，效果比較確鑿，很珍貴，所以叫玉屏風散。
屏風是個固表防禦的意思。
補中有斂，斂中有散。
整個方以補為主。
所以放在補益劑。
補中有斂，斂中有散。
補氣當中有固攝，白朮還能夠收斂止汗。
整個方是用來治療自汗的，同時還有防風，有疏散作用。
袪風勝濕，防禦外邪的作用。
自汗惡風，面色晃白，舌淡脈虛。
辨證要點主要是自汗。
自汗惡風，面色晃白來概括這種氣虛的一般表現。
舌淡脈虛。
玉屏風散在分類上，歷來有些爭議，分類分在哪一類好。
我提到過，五版教材分在固澀劑，六版編委會討論，我說固澀劑從頭到尾都沒有固澀藥，因為定義是以固澀藥為主組成。
你第一個方，固澀劑過去是玉屏風散，最後一個方是完帶湯，完帶湯健脾、疏肝、帶下，它裡面沒有用固澀，裡面黑芥穗這些，傅青主自己都說是用來疏肝的，並不是收澀。
所以不符合固澀劑的定義。
從第一個方到最後一個方都不符合。
而且像玉屏風散，在《醫方集解》，《成方切用》，《成方便讀》好幾本書裡，特別是《醫方集解》之後的很多作教材，用綜合分類發法的這些方書裡，都是放在補養之劑。
所以說應該放在補益劑比較適合。
完帶湯也是從固澀劑移過來的。
因為從藥物特點來看，不是以(固)澀為主。
《傅青主女科》，傅青主是明末清初的人，傅青主的書對前人的經驗理論，特別理論，他比較成熟，而且他又是個哲學家。
80年代有一次，我看到光明日報上有個廣告，在山西開傅青主研究會，全國第一次學術活動，我以為是中醫婦科學會開會，一看那研究會的會長、常務委員，委員那些名單，基本沒有認識的。
我說婦科專家，國內很多有名的中醫，至少名字曉得，看了我覺得很奇怪，再一看討論題目，都是古代哲學的。
所以傅青主在中醫學方面是很有貢獻的人，有是哲學界很有影響的，這樣一個人，涉及到他的哲學思想很多裡邊，過去儒、釋、道鰓家來說，偏於道家學派的。
醫理源於道。
歷來醫家成長過程，古代哲學如果通曉，甚至於精通的話，可以成為一個醫學大家。
好像古代也這個規律。
我們算過一下，各家學說上涉及到的151個，從先後提到的醫家，從有資料可查的話，其中50幾個明顯的一種經歷上也結合古代哲學研究有造詣的，這種經歷。
傅青主是其中很突出的一個。
傅青主對脾虛帶下，有一個基本道理，他有他的理論。
肝鬱脾虛，濕濁下注證。
“夫白帶乃濕盛而火衰，肝鬱而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。
”
火衰，陽氣不足。
肝鬱而氣弱，則脾土受傷，所以這個方，你光從主治裡看，脾虛，脾濕下流，形成白帶，這個機理是有的。
肝鬱你看不出來，但是在用法上又是健脾調肝相結合的。
所以他對白帶的認識，他的看法，濕盛而火衰，火衰失於溫化，肝鬱而氣弱，肝脾同病，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。
”這裡談到一個什麼？白帶來源於脾虛不運，但是造成這個過程當中，肝氣鬱結不能助脾胃運化這個有關，所以他認為肝啼同病。
針對這個治療方面，他肯定要辨肝脾同治，也是基於這個，形成以完帶湯為代表的這樣一個方劑。
所以要了解它原來對白帶機制的一個認識，以對完帶湯的理解，治法，才能有體會。
| 肝鬱 | 木不疏土→脾虛不運 | 濕濁下注，帶下量多 |
| ↓ 濕盛 | ||
| 不能升發→脾不升清 |
剛才我們講到傅青主，對這個婦科帶下，對白帶的認識，他的一個相關理論，他有一句話，他說白帶量多，脾濕下流，它是一種風木閉鬱土中，如果風木不閉鬱土中(風木是肝)，那脾氣自能升發，意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發清陽。
這是怎組成這個方的一個指導思想。
肝鬱之後，產生的病變的機理。
首先木不疏土，導致脾虛，當然這個證在臨床反應往往脾虛很突出，脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現，同時肝鬱以後不能升發，肝的升發對脾的升清有關係，所以脾不能升清，加上脾虛不運，就濕盛，濕濁下注就造成帶下量多，他的指導思想，是這樣一個病機過程。
治療方面，既要益氣健脾，幫助脾運化水濕，又要通過疏肝解鬱來幫助肝的升發。
這樣使木能疏土，脾能升清，加上脾的運化來治療這種脾虛帶下。
所以病機上，完帶湯是針對脾虛肝鬱，臨床上病人可以有肝鬱的表現。
也可以從症狀上不明顯。
它是從帶下的形成的機理，來推導這個病機和組方的。
這帶下證的主治證，必然由兩組構成，一個有基於的脾虛見證。
再加上往往白帶量多，由於有氣虛，脾不健運造成的濕濁下注，所以往往比較清稀，無臭味。
一組脾虛見證，加上帶下，量多，清稀，無臭，這個構成了脾虛濕濁下注，這個帶下證。
補脾疏肝，化濕止帶。
疏肝的作用兩個，一個幫助脾胃運化，脾虛之後，往往肝脾不和。
一個是疏肝有助脾的升清。
所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎上的，利用建脾補氣的四君子湯的基本結構。
| 君 | 白朮 | 燥濕運脾 |
| 山藥 | 補脾，又固腎 | |
| 臣 | 人參 | 四君子湯基礎 |
| 蒼朮 | ||
| 白芍 | ||
| 車前子 | 泌別清濁 | |
| 佐 | 陳皮 | 理氣化濕 |
| 柴胡 | 疏肝，又升清陽 | |
| 黑芥穗 | 疏肝收澀 | |
| 使 | 甘草 | 益氣，調和藥味 |
所不同的，它是白朮、蒼朮同用，增加燥濕運脾的作用。
又用了山藥，山藥在完帶湯裡一般用量也較大。
用山藥既能補脾，又能固腎。
帶下，從婦科看，帶脈失固，所以用山藥固腎。
這樣四君子湯基礎上加上山藥，又用蒼朮。
他不用茯苓的意思，是和補中益氣湯那種用法一樣的。
明末清初這時代，受過去補中益氣湯的影響，茯苓是建脾滲濕的，可以增加這脾濕下流的這種趨向，不用茯苓用車前子，車前子既能泌別清濁，能夠利濕，利濕的起點是小腸，膀胱向下的。
起點不是脾胃，不會促使脾濕下流，而是對以下流的脾濕形成的帶下，也滲濕泄濁的作用。
這個構思，用藥上，也充分考慮了藥物的歸經。
芍藥在這裡，對於補氣當中結合益陰養血，一般這類脾虛病程較長，氣虛可以影響到陰血的不足，這是一個方面。
第二方面，和柴胡相配，有調肝的作用。
實際上這裡面又結合了相當於疏肝、健脾、養血的一些基本結構。
這是柴胡、芍藥可以調肝。
陳皮、柴胡、荊芥穗這一組，剛才說到柴胡本身可以升舉清揚，在這裡可以調肝。
和荊芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一個它有疏肝作用，《傅青主女科》裡他自己解釋，芥穗是為了疏肝。
黑芥穗還帶有一點收澀作用。
和柴胡一配，既能疏肝，又能夠升清陽。
陳皮是理氣化濕。
用甘草本身益氣，加上調和藥味。
整個完帶湯，從治法方面是一個肝脾同治，同時體現了升降兼顧。
有升清降濁作用。
升清降濁、既益氣，補脾調肝，又化濕泄濁，標本兼顧。
用藥是比較平和的。
適合於脾虛日久，帶下量多，這個可以服用時間較長。
所以形成了婦科，治療白帶的一個常用名方。
他構思治法吸取了調肝脾的理論，而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。
用藥上認真的斟酌，的確像李東垣這個四君子湯，不用茯苓，改用車前子，這些都經過考慮的。
包括燥濕、化濕、滲濕，三焦分消，多種祛濕的手段也是綜合的。
特別柴胡、芥穗的相配，也是一種升舉清陽，疏肝，來肝脾同治。
成為人們常用的疏肝升清的一種結構。
在婦科，這是一個很重要的方。
在方劑學裡也是一類方。
寓補於散，寄清於升，培土抑木，肝脾同治。
(治療脾虛ㄉ
體現肝脾同治，升降兼顧，同時既扶正，調肝脾為主，又泄濁，標本兼顧。
帶下清稀色白，舌淡苔白，脈濡緩。
(這典型的反映出氣虛型，氣虛不化濕)
補益肝腎可以增加帶脈的固澀作用。
帶下涉及到帶脈不固，而且像胎動，胎漏，這些也把它看作涉及肝腎不足，帶脈不固。
如果帶下量非常多，時間長，也可以加一些收澀的。
帶下屬濕熱下注者，非本方所宜。
完帶湯偏重於脾虛帶下，也可以用於脾虛兼寒濕，這類經過增加溫化的藥物。
完帶湯很重要的特點，肝脾同治。
往往從症狀當中，主治證候表現裡。
這個本科同學剛學到這個，他就覺得你肝鬱的那一組症狀裡面沒有，脾虛的很突出，所以傅青主對於這種疏肝，治療脾虛帶下的意義，認為疏肝有助於幫助脾的運化，疏肝幫助脾的升清，使得風木不閉鬱於土中，能使脾自能升清，有這種思想。
所以他針對這個來設計的。
而臨床的運用，的確證明在婦科脾虛帶下方面，是一個很好用的名方。
補益劑，前面講的都是補氣的方，基礎方和常用方。
還有一些是像補中益氣這些代表方。
補血劑針對的血虛證。
補血分為直接補血、間接補血兩類。
中醫的補血，很多補血方劑從治法角度來說，圍繞的是脾腎。
過去我提到過人體的生化系統，先天生化系統是腎，後天生化系統是脾肺。
脾，被認為後天之本，更重視。
用脾，往往概括肺，所以脾腎就成為先後天生化的很重要兩個系統。
肝是調節系統，心是一種控制系統，總控制系統，血虛證一般分為心血不足，肝血不足，這兩個比較突出。
所以血虛分是分為心肝血虛，實際上真正的補血，直接補血有沒有用補血藥，補肝血，芍藥入肝經，像熟地入肝腎，那可以直接補血。
但實際上直接用補血藥補血，在臨床上這種用法並不多。
用得最多的是間接補血。
第一個補氣，益氣生血用得很多。
不管是，比如補血都用歸脾湯，都是補氣佔有很大的成份，我們說直接補血往往是以四物湯，當歸、芍藥、熟地、川芎合起來。
前三味都涉及到有直接的補血作用，都能入肝經。
所以體現的是補肝血。
直接補血，肝臟藏血，但真正四物湯我們後面討論起來，養血是一方面作用，很重要的是養血調血，治療血虛血滯的。
而除了益氣補血以外，還要結合補腎，也是一個間接補血的，腎精肝血互相轉化。
精血同源，肝腎同源，所以這又是治療血虛證的一個方面。
不是直接補肝血，還是補腎。
包括像常說的熟地，養血作用較好，都是說它能夠滋腎填精補髓，同時也有養血作用。
體現精血同源，肝腎同源，並不是專門補肝血了。
另外捕血也採取結合活血藥的方法，瘀血阻滯，新血不生，祛瘀能夠生新，所以在間接補血方面有這一方面，因此我們用補血藥的同時，往往配合補氣，往往肝腎同治，同時要配伍一定的活血藥，使補而不滯，同時因虛致瘀，因血虛導致血瘀，能夠祛瘀加強生新，補血劑裡有適當配行氣藥，使得這方補而不滯，因為補血藥不少都帶有陰柔的特點，帶有滋膩特點。
像地黃，用的時候往往配一點點、小量的砂仁，有的放點陳皮，使它理氣化濕，行氣化濕了。
使補血能夠補而不滯，所以補血劑的構成有這些特點。
或者這些方法，
| 營血虛滯 | 血虛不榮 | 頭昏目眩，面色無華，心悸失眠，唇淡甲枯，舌淡脈細或細澀 | |
| 婦科 | 衝任虛損 | 血海空虛，經水缺乏 經少或閉經 | |
| 衝任不固 胎動下血，漏下 | |||
| 血行不利 | 月經不調，膝腰作痛 | ||
基礎方，四物湯。
歷來把它看作是養血調經的一個基礎方。
從養血來講，它的證候反應出的病機是血虛血滯，所以在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯，往往說它病機是營血虛弱，從五版寫到營血虛滯，這個比較準確。
以後一般都這樣沿用下來了。
另有一些偏區的地方教材，我看到還有營血虛弱，說針對血虛證。
實際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點。
看起來血虛血滯是分開的，各自孤立的兩個概念，臨床上實際上這種情況很多，因虛致瘀了。
就相當於自來水管裡，血脈當中，血液不通，自來水管裡水少了，水少了，你看都會流出黃水來，最後流出水垢水銹了。
血也是這樣，因虛往往導致血滯，血虛引起血滯。
所以四物湯不是單純補血，它是補血和血，補血活血兩者的結合。
所以從表現來看，它主要反映了心肝血虛，側重在肝藏血不足。
這是虛的方面。
肝血不能上容榮頭面，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠是肝血不足，不能涵養心神，有心血虧虛的表現。
心悸失眠，心悸，血不能涵養心體，失眠，血不能涵養心神，心體失養，心神失養的表現。
唇淡甲枯還是表現在血虛，或者肝血，肝主筋，其華在爪，失去肝血濡養，可以出現口唇淡或者前面說面色無華，都是血虛表現。
甲枯往往是血不養筋。
舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況，所以四物湯主治當中，圍繞營血虛滯。
這是一般的血虛見證。
婦科方面主要涉及到月經，所以說它是調經的基礎方。
月經方面體現了一種血海空虛不足，衝任虛損，衝為血海，任主胞胎，婦科方面如果說陰血不足，衝脈不充，就可以血海空虛。
造成月經匱乏，月經量少，甚至於經血無源，造成閉經。
衝任不固，造成胎動，下血，漏下，所以血虛之後，可以血滯，血滯，瘀血可以導致出血，血虛之後氣必少也。
也能反過來加重氣虛不固。
所以這個是由於血虛之後，可以繼發引起，血虛引起血滯，當然血行不利可以造成月經不調裡面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調，以及不通則痛。
偏虛證的痛經。
整個病機圍繞的，不管全身性的心肝血虛，或者婦科血海空虛，都是一種血虛兼血滯的表現。
補血調血(和血)。
既然病機是血虛兼有血滯，那不僅僅要補血，還要調血，調有調暢的意思。
補血和活血相結合，人們往往叫它和血。
當歸是比較典型的一種和血之品，當歸被認為能和血，因為它既能夠補血，又能夠活血，這個方是一種補血方面的基礎方。
反映出一種基本的配伍結構，養血方面基本配伍結構。
| 君 | 熟地 | 補血填精 |
| 臣 | 白芍 | 滋陰養血 |
| 當歸 | 補血、活血 | |
| 佐 | 川芎 | 活血、行氣 |
一般認為熟地為君藥，這個方靈活運用，原書裡原來說過是作君藥的量大。
比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當歸川芎再一半，它靈活的。
因為這個方出在很多書裡面，用法不同，但是看起來很多藥都可以當君藥，當君藥量就要大，功效側重點就變化了，所以我們從補血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當君藥是大家比較公認的。
它補血填精，既能夠補血，甘溫，又能填精補髓，精血互相轉化，肝腎同治，芍藥當歸，共同點都能養血，還都能止痛。
這裡芍藥，益陰養血，當歸補血活血，能夠增強熟地的養血作用，而且使讀熟地補血的同時，體現通補，補而不滯。
川芎做佐藥，它不能直接補血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這裡主要的是活血行氣，血中之氣藥。
這四個藥，古人當歸、川芎的活血，認為是血中之氣藥，熟地、白芍認為是血中之血藥，以補養為主。
所以配合起來，圍繞這個補血功能，那是補血活血並用。
所以考慮比較全面。
這是一般君、臣、佐藥。
基本結構的分析。
我們說它這個方又是個調經的基礎方，月經不調，不外乎比如血虛為主的，血瘀為主的，或者痛經。
當歸是調經要藥，月經不調可以當歸為君藥，那它的量就相對大一些，芍藥、川芎作為臣藥，因為都能幫助它調經止痛，因為熟地養血，做為佐藥了。
這個方還可以用於活血化瘀，成為活血化瘀的基礎方，裡面的主要結構，加上桃仁、紅花，桃紅四物就是活血化瘀的基礎方。
如果用來做為化瘀的話，川芎可以作君藥。
當歸、芍藥可以做為臣藥，白芍改赤芍。
川芎、當歸、芍藥這是後來用於活血化瘀一種很基本的藥物。
熟地，考慮活血不傷新血，量減少，作為一個佐藥。
這又是一種結構。
用於血瘀引起腹痛，要止痛，芍藥可以做君藥，擅長於緩急止痛。
川芎、當歸增加它止痛作用，那地黃也可以做佐藥。
所以針對血病的不同情況，汪昂說，四物芍地與歸芎，血家百病此方通，靈活運用，安排君、臣、佐、使，靈活運用用量，過去有些人認為，誰當君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有這樣的看法，這個太機械了。
但總體呢，以哪方面功效為主的，哪個作君藥，那它量就應該大，這是方義分析。
所以不是固定誰作君藥。
如果用於補血作為基礎方，當然熟地做君。
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至於說到四物這個名稱，有人認為四物的物，古代是一種四類的意思，不同類。
認為這四個藥都是血分藥，都入肝經，但治療方向，各是一類的代表。
四物湯是四類結合在一起。
要靈活運用，不是固定的。
有這個看法，所以像這個方裡利用的地黃、芍藥的相配，當歸、川芎的相配，這類都是在歷來一種配伍基本結構，圍繞這養血、活血、止痛、調經這幾個方面。
它各有特長，要靈活結合運用。
這是四物湯的方義分析。
這裡，供一個參考，就是說四物湯在運用不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講的血虛，血瘀、血滯或月經不調，或者腹痛為主的。
那君藥就可以採取不同，後面相配，就有這個安排秩序。
主次程度的一個不同，這是做為參考。
| 主治 | 君 | 臣、佐 |
| 血滯 | 川芎 | 赤芍、當歸、熟地 (活血不傷血) |
| 血經不調 | 當歸 | 偏虛：熟地、白芍、川芎 |
| 偏瘀：川芎、赤芍、熟地 | ||
| 腹痛 | 白芍 | 偏虛：熟地、當歸、川芎 |
| 偏瘀：川芎、當歸、熟地 |
汪昂：血家百病此方宗
所以在方義分析上君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標準君、臣、佐、使的安排。
其他靈活運用，這個應該在教學中強調的。
補血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩。
原方從安排用量來看，是補血為主的，歷代的醫籍當中有的四個藥各等分，有的熟地八兩，芍藥、當歸四兩，川芎二兩，也有這樣的。
也並不統一。
各個時代的醫家根據自己的用法，來確定用量。
但是他都有這樣的主次。
所以用於補血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩。
因為它配了川芎、當歸。
現在，比如比較滋膩的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能夠減少它的滋膩的特點。
有時候比如我們習慣開個熟地，裡面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩的程度。
便於服用久一些。
否則熟地為主的方，吃一段時間他就受不了，氣滯作脹了。
所以要注意，它補而不滯，滋而不膩。
面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，為調經、補血的基礎方。
以基礎的血虛見證為運用基礎。
也就是說不管是用來補血，用來調經，他應該有基本的血虛見證，血虛型的。
面色無華，心悸頭暈，唇甲色淡，舌淡脈細，這些都是常見的心肝血虛的最基本表現。
陰虛發熱及血崩氣脫等證，不宜使用。
四物湯的附方，今天要重點提示一下，桃紅四物湯。
因為桃紅四物湯後來成為一個活血化瘀的基礎方，因為從它的結構，加了桃仁、紅花以後，全方側重於活血化瘀了。
相對活血力量大了。
川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花，加當歸，特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花，後世就成為王清任的四大金剛了，王清任一系列的活血化瘀藥，從產生的機率來講，川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。
他還具體談了這四個藥的一些特點，這就是從桃紅四物湯來的。
結合當歸，或當歸尾以後，他這種結構用得很多。
也就是說活血化瘀力量很好，效果很確鑿。
這時候，地黃在裡面就起到活血不傷血，改為生地以後，對於血瘀化熱，它不但可以使活血不傷血，有養陰補血作用，而且它還可以清血熱。
所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎方。
這個附方，本身又形成一個基礎方了。
很重要，要重點提示。
四物湯是個基礎方，後面的當歸補血湯，我想提一些問題。
當歸補血湯它是一個代表方，那就是代表一種學術思想，我們臨床上現在單用這兩個藥的確很少，它重點是個代表方。
治療血虛發熱，精確的講是血虛陽浮發熱，血虛之後，血不載氣，陽氣浮越於表，這種發熱，首先，
問題
既然血虛補血，為什麼要重用黃耆？既要益氣攝血，益氣生血，為什麼用黃耆而不用人參？而且這個方裡歷來有一個討論，就是，說黃耆益氣固攝浮陽，這是對的，又說它益氣生血，那這兩個哪一個為主呢？也有說是這個方裡，不應該說它生血，有生血作用，但這個不是當歸補血湯的特點。
過去教學當中一些資料套討論到這些問題。
對於學生理解這個，比如益氣生血，黃耆在這方裡益氣生血和其他方裡面，歸脾湯能不能益氣生血？應該也能，心脾兩虛，脾氣虛，心血虛，心神不安，那有什麼差別？都是籠統的一個益氣生血。
這些問題要通過這個方的學習還解決它。
至於當歸補血湯為什麼是代表方，什麼理論呢？我們下節課接著討論。
上次討論到當歸補血湯。
它治療血虛陽浮的發熱。
當歸補血湯歷來也把它叫做甘溫除大熱，所以也有把它叫做甘溫除大熱代表方。
但是比較起來，補中益氣湯是正式做為一種代表方。
問題
血虛為什麼會發熱，了解這個機制，它在於這個方的一個構成，這個方的一個治法，這才能理解。
血虛涉及到氣血的一個相互關係，血虛到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量較多的，造成了氣血之間陰陽相互維繫的關係，平衡被打破，在正常情況下，氣要攝血，血要載氣。
所以我們常說氣為血帥，是包括了氣能生血、氣能行血、氣能攝血。
血液能在脈道裡面正常的運行，靠氣的裹攝。
血虛之下，一般這個方治療的幾類，一類慢性病引起陰血消耗，或者產後失血，或者瘡瘍時間長，像膿水流漓這類，或月經血過多，它引起陰血不足，陰血不足到一定時期，造成的血不載氣，陽氣浮越於體表，形成一個發熱。
這個氣血關係，就有點像，我有時比喻，像汽車和司機的關係，汽車運行要靠司機開車，氣要行血，而司機必須是坐在車上開，又使血要載氣。
一旦血喪失了，陰血虧虛了，那就氣無所附，這個出血。
汽車翻出去了。
司機也就沒有地方坐了。
由於浮越於外。
像這類產生症狀主要是一個發熱，他有一種陰血消耗，或者陰血虧虛的一個病史。
從症狀看，古人說它證像白虎，有的說證同白虎，就是說它表現出來的臨床證候，類似於白虎湯證。
但不是白虎湯證。
它可以有發熱，甚至有的還很高，可以有出汗，陽氣外浮，可以有發熱出汗，可以有口渴，但這種口渴呢，一般是喜歡喝溫熱的。
白虎證的脈洪大，當歸補血證這種血虛陽浮的發熱，脈按之無力的。
洪大而虛，按之無力。
所以從現象上看，類似於白虎證，從本質和四診的體察，它有很大的區別。
特別這個發熱，從我自己幾十年用當歸補血湯的例子當中，真正像白虎湯那麼高熱，我覺得只有一例，所以多數這個熱像並不高，報導裡，高熱這類病例是有的。
但是這類的體會，當然不是很深。
當歸補血湯裡重用黃耆，為什麼重用黃耆？首先血虛證，它有血虛失去濡養這種基本病機，跟當歸補血湯證病機不同的。
補血湯證病機它是血虛以後，血不載氣，所以血失濡養和血不載氣，在病機上是兩個概念，它主要傾向於這個方面，那這方面我們在補充陰血，像當歸補血，黃耆固攝浮陽，而且它也能攝血，也能生血。
所以黃耆在這個方裡作用，既能補氣生血，又能補氣攝血，因為它有出血，同時它是固攝浮陽，所以要用它的固攝力量。
因此用量較大。
原方五倍於當歸。
它用黃耆多的主要目的是固攝浮陽，同時還有益氣攝血這個作用，並不單是生血。
後面要講的歸脾湯裡，黃耆主要是補氣，氣血雙補，補氣以生血，有這個作用，這兩個作用重點不同，所以在當歸補血湯方義分析討論，由此引起了誰做君藥？多數認為，當然從益氣攝血，固攝浮陽角度，應該是以大劑量的黃耆作君藥，但是這些年來有些用當歸補血湯，黃耆量不是很大，減少黃耆用量，它也說當歸補血湯。
黃耆量減少這個方不叫當歸補血湯。
黃耆量減少的話，這方以補氣，黃耆補氣生血，當歸本身是養血的，這樣的結構就應該是當歸為君藥，補血為主，而不是固攝浮陽為主。
所以對這個方還有一個量的一個決定性。
這是血虛證為什麼重用黃耆。
至於補氣，在這方用黃耆不用人參的意思呢，本身是這個用黃耆在這裡不僅僅補氣，固攝，這種固攝力量來講，黃耆是很突出的。
所以歷來用黃耆，它除了補氣固攝，過去還認為也活血作用。
包括我們說的黃耆桂枝五物湯這類，治血痺。
特別唐以前，除了補虛治虛勞，很多利用它活血方面作用。
像外科的專科方書，《劉涓子鬼遺方》裡，十多個地方都用黃耆。
一共一百幾十個方，用的比例就很高。
用在外科瘡瘍這些，除了補氣，托裡排膿。
它很多涉及到一個暢通血脈的問題。
所以在這個方裡，它雙向的，既能固攝，又能整個方和當歸同配以後，可以補而不滯。
有的人說這個方，黃耆偏溫，甘溫，溫燥，在臨床使用當中，當然光這兩味藥，實際我們用還是有個配伍。
制它的一定的溫燥。
因為它用量大了以後，容易助熱。
就像十全大補裡面配，這類如果吃久了，它會助熱。
當歸補血湯在臨床使用，退虛熱，有時候能收到意想不到的效果。
至於出血引起這種陽氣外浮的發熱，我們過去有一例病人。
因為遇到類似這樣情況，比較典型發高燒的一例，這例印象很深。
當時還是給函授大學的同學上課。
函授大學裡有一個班，夫婦兩個都是在衛生系統工作。
一個衛生局工作，一個衛校工作，年青人。
也是函大的一個班長。
這女學生堅持讀書，同時又工作。
懷孕以後，開始說雙胞胎，後來發現是三胞胎，所以到成都的第一婦產醫院生孩子，當時三胞胎也比較少見。
所以記者也採訪。
記者每天把電話給醫院問情況。
後來還沒到一週的時候，按常規，記者問你們產婦是不是一週以內都會出院呀？醫生說一般都能出院。
所以剛到一週，他就沒到醫院了解，就登了個消息，問小孩子順利嗎？順利。
他就登了一個“三胞胎平安出院”。
說那三胞胎平安出院，其實出不了院。
那天醫院晚報一看，說沒有出院，你怎麼說平安出院呢？就跑到醫院一了解，產婦發高燒，產後感染。
產後感染，你這新聞登出去了怎麼辦呢？動員家裡面，小孩子都很好，很平安。
就小孩子接回去。
你不是說三胞胎平安出院嗎？沒有寫產婦平安出院。
哦，這就回去了。
他這個先生就兩頭忙，那邊有小孩，當時衛校，衛生局，大家都幫著來養這小孩。
年青人怎麼養呢？也要補助救濟，分別的帶。
這邊呢，產婦在醫院裡高燒，情況不好。
所以中西醫會診，那醫院有中醫科，由於發燒一下就到三十九度，三十九度五，很高，銀翹、白虎這一類就用，出汗也多，發燒較高，心煩，面紅，但是用了這些清熱瀉火，同時也考慮一些清熱涼火，(從看他們開的方)。
結果熱勢起伏，下來一些又上去，這樣子到一週的時候，小孩子走了，她出不了，所以到學校同學大家出主意，是不是請學校老師看一看。
我們去看的時候，他們中醫科醫師也是我們學校過去的學生，我們想了想，這裡面是不是要結合益氣攝血，固攝浮陽。
於是就開了一個方，還是用石膏、丹皮，但是和黃耆、當歸合用。
黃耆量相對多一點。
但還沒到這個五倍。
用黃耆，同時也用了芍藥這一類的，像有一點陰柔的，黃耆用到20克，沒有敢用到當歸的那麼多倍。
他們醫生一看，因為一般醫院的規矩，要當地醫生簽字，那醫生說，黃耆這麼大量，她發燒這麼高，這怎麼行呢？我說我們看法呢，她是血虛陽浮，陽浮火旺，你要清熱瀉火和益氣固攝浮陽相結合，雙向調節。
有很多病機是對立狀況，同時出現，所以後來他們還是不敢簽字。
我們就走了。
後來學生呢，他們就自己拿這個方，因為他們中醫科開的方，也是他們到藥房去抓的。
因為西醫的婦產科醫院沒有專門熬藥的。
自己熬的送來。
最後吃的藥還是我們開的那個方，吃了藥以後，逐漸燒就開始退下來，而且出很多汗，也逐漸控制了。
這個條件我們觀察，還是中西結合，也這個或者補液，補液它能一定程度維持你這個溫燥藥。
前提要維持營養平衡了。
再一周左右，就出院了。
熱勢整個控制了。
這個例子，後來家屬跟醫生說，我們吃的有黃耆的那個方。
婦產醫院它那個中醫，也是我們學校畢業的。
他說要叫我們，發燒這樣高，怎麼都不會用黃耆，開這麼大量的黃耆。
但從這個例子，當時因為看這類病也是一些教研室年輕老師帶教，可能一起在商量看，那時我也五十歲不到，大家體會臨床上這個證，證像白虎，這特點是有的，但真正遇到這類的情況不多。
從這個例子體現，血虛陽浮的發熱，還是存在的。
血虛陽浮。
這張李東垣的，在血虛陽浮當中，通過大劑量的補氣固攝扶陽，也是一種甘溫除熱前提下一種創造。
發熱，證像類白虎。
血虛 → 陰不維陽 → 陽無所附 → 浮越肌表。
發熱是它的一個主證。
類似於白虎，就從我們剛才講的，它的發熱特點一般來說，沒有白虎湯高。
應該是沒有白虎湯證那麼高。
口渴來說，不喜冷飲。
口渴喝水量不多，咽乾口燥，但是這個和溫、熱這一類，這是從原著記載這些都是這個特點了。
脈是看起來比較大，按之乏力。
所以從病機自血虛以後，陰不能維陽，陽無所附，陽氣浮越於體表造成的。
當歸補血湯臨床上用於像中醫外科癰瘍腫毒，特別是在化膿時間長，膿水流漓。
這時候發生的熱，雖不高，但是有很多帶有血虛陽浮的特點。
| 白虎湯證 | 當歸補血湯證 | |
| 病機 | 氣分熱盛證(實熱) | 血虛陽浮證(虛熱) |
| 見證 | 煩渴飲冷 | 煩渴喜溫飲 |
| 身大熱大汗 | 身熱無汗(也可有汗) | |
| 脈洪大 | 脈大而虛，重按無力 |
這個表是白虎湯證與當歸補血湯證的一種比較。
當歸補血湯證有的是有汗，有的是無汗，陽氣浮越於表，不能固攝。
加上熱勢，這種虛熱熱勢蒸迫，臨床可以有汗的。
這也是我們當時討論當中的一個疑點。
| 1. 勞傷內傷 → 陰血不足 → 陰不制陽 | 發熱 | 浮陽充斥脈道 → 脈浮大 陽氣外越而耗損 → 脈虛 衛氣外泄 → 肌表失固 → 津液外出 → 多伴汗出 |
| 2. 急性大量失血 → 氣無所附 → 陽氣外越 |
發熱，一方面勞倦內傷，慢性消耗，這種無形消耗可以引起，歷來也包括這種無形的消耗，勞倦內傷，引起陰血的不足。
一類急性大失血，氣無所附，可以導致陽氣外越，造成發熱。
這是具體的像脈洪大，脈虛，按之無力。
產生的一個機理。
所以多數伴有汗出。
有陽氣外浮，肌表失固以後，津液外泄造成。
1. 補氣生血 2. 固表留陽
| 黃耆 補氣 | 生血 | 有形之血不能自生，生於無形之氣故也。 《名醫方論》 |
| 固表以挽固陽氣 | 蓋此時陽氣已去裡而越表，恐一時固裡不及，不得不從衛外以挽留之。 | |
| 攝血 | 有形之血不能速生，無形之氣所當急固 |
這方裡黃耆的作用，歷來看法，除了固攝浮陽以外，益氣攝血，益氣生血，但是主要的是固攝浮陽。
如果用來益氣生血的話，用不了那麼大的量，這兩味藥如果作為益氣生血出發的話，和當歸在一起，那一般認為應該當歸作為君藥，它這個失血用補氣方法來是強調，仍然強調固攝，有形之血不能速生(自生)，無形之氣所當急固。
從這個角度，它也有攝血的作用，益氣可以攝血，這是黃耆的作用。
很多方裡，當歸和黃耆用量，在它常用量當中都是中等用量。
用來補血。
因為整個黃耆當歸習慣用量，當歸是自身用量範圍比較小，當歸在臨床上，像我們一般作為臣藥、佐藥這些，都是六克以內，所以用量，當歸是不宜過大的。
肌熱，口渴喜溫飲，面赤，脈大而虛，重按無力。
肌熱就是說發熱，但不強調這個熱非常高。
口渴喜溫飲，面赤，面赤這一點，遇到的病例很突出，脈大而虛，重按無力。
脈可以洪大，重按起來偏虛，無力的。
這類血虛陽浮，婦女經期月經過多，或者產後兼一些外感的發熱，頭痛。
產後本來也血虛，兼外感，兩個因素結合，那更加容易形成頭痛發熱了。
可以加一些疏散，比較溫和，疏散表邪的。
外科瘡瘍久潰不愈，難以收口，氣血兩虛又餘毒的，這時候加清熱解毒的。
這時候黃耆不僅可以治療這類發熱，而且它還有幫助生肌的作用。
可以有托毒排膿的作用。
在遇到出血，用它來益氣攝血的時候，還可以加一些收澀的藥。
龍骨，山茱萸，阿膠這類善於止血的藥。
陰虛發熱者忌用。
這種虛熱要和陰虛發熱，在發熱的一些特點、脈像、兼挾證，這些方面進行區別。
當歸補血湯代表了一種治法，一類治法。
治療血虛發熱的，是一類方。
食少體倦，舌淡，出血證(便血、尿血、崩漏、月經過多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。
補血劑中的第三個方─歸脾湯。
歸脾湯的分類，各個教材和參考書是不一樣的。
大多數把它放在補血劑，也有的放在氣血雙補。
因為它實際上脾氣虛，心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關鍵的這個方的一個立足點，心脾兩虛，補脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統血常用。
所以這個放在補血。
通過益氣來生血，代表這種治法方面，補血力量多一點。
像過去五版教材，現在這個教材，很多都放在補血劑。
上一版之後出來的高級叢書，它是放在氣血雙補的，也有道理。
歸脾湯所主治的證候是心脾兩虛，具體來講，是脾氣虛和心血虛，脾氣虛是為主的。
心血虛主要反映在不能涵養心神。
所以心脾兩虛，它體現治法是心脾兼顧。
補益心脾，是這個特點。
這是主治的第一條，因此在臨床表現裡邊，它會有一組基本的脾氣不足的表現，比如食少，四肢無力，體倦乏力，飲食減少，面色萎黃或萎白，舌質淡，這個反應出氣虛的特點。
至於心血不足，心血不能涵養心神，不能涵養心體，不能涵養心神可以失眠、健忘，這方治療虛性失眠常用的方；不能涵養心體可以心悸、怔忡。
這是心脾兩部份最基本的表現。
結合起來反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。
至於出血證，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用。
但在臨床上以下部出血為主。
便血、尿血、崩漏、月經過多。
這類型，脾氣虛，脾不統血這個類型的，可以使用。
往往出血，血質比較清稀，血色比較暗淡，反復發作，雖然來勢不猛，慢性病中間拖時間可以挺長，而且這方也能用於皮下出血紫癜，也可以使用。
所以在內科、婦科方面，這個血證也是經常使用的。
他的機理就是通過益氣為主，益氣來固攝，益氣攝血，脾不統血，這是歸脾湯證兩個主治。
這兩個主治實際上核心是氣虛，還是個比較突出的。
全方補氣力量較大，相對養血力量是第二位的。
歸脾湯是通過益氣來達成生血的。
氣虛以後不固攝才出血。
氣虛生血不足才血不養心。
關係是這樣的。
所以總體是脾胃氣虛。
脾失健運，不能生化血液，心血不足。
那就造成心神失養，心體失養。
脾胃氣虛以後，脾不統血，造成這類出血。
益氣補血，健脾養心。
（益氣為主）
健脾比較突出的，後來用這方改造，比如用於脾不統血這一類，可以比這類養心安神的就不用，然後增加一些止血的藥物。
也體現出這靈活運用當中，這個方自身還是以補氣為主的。
| 君 | 人參 | 四君子湯＋黃耆
人參黃耆同用，補脾肺之氣，補氣生血 |
| 黃耆 | ||
| 白朮 | ||
| 茯苓（茯神） | ||
| 臣 | 當歸 | 補血為主 龍眼肉也能養心 |
| 龍眼肉 | ||
| 酸棗仁 | 酸收，常用安神定志的組合
酸棗仁也能養（肝）血 | |
| 遠志 | ||
| 佐 | 木香 | 疏通氣機 |
| 使 | 生薑 | 調和氣血，調和脾胃 |
| 大棗 | ||
| 甘草 | 調和藥性 幫助參、耆、朮益氣補脾 |
歸脾湯以四君子湯為基礎。
用來補氣加黃耆。
四君子湯加黃耆是以往配方當中，補脾肺之氣一個常用組合。
茯苓可改為茯神。
後來也些書裡載的歸脾湯用的茯神，原方用的是茯苓。
臣藥可分為兩組，體現了養血安神為主的。
木香，有些方論裡談，認為木香可以去掉，認為木香行氣力量較強，比較燥，一般這個方裡少用，用要用，有些認為配木香尤妙，尤其好。
是由於全方發揮作用，應該說療程比較長，作用慢性疾病，所以用人參、黃耆、白朮這類，當歸使用時間長，可以有溫燥的特點，或者壅滯的特點，所以方裡用點少量木香來疏通氣機，並不是要它來行氣止痛。
疏通氣機主要是全方可以補而不滯。
帶有通補的特點。
歸脾湯體現一種時方，照顧的面很寬，各個方面都照顧到了。
成為一個常用方了。
臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。
歸脾丸，人參歸脾丸，歷來這幾十年，過去藥廠傳統都生產這個藥。
心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細弱。
心悸失眠，體倦食少這兩個反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。
便血崩漏是反映的出血。
氣虛不攝血的出血。
舌淡，脈細弱是反映出一般氣血不足的佐證。
臨床應用，這裡提供了一個關於血證的常用配伍藥物。
因為崩漏偏寒的，氣虛基礎上，陽氣不足的偏寒證，那就要增加溫澀的力量。
炮薑炭、艾葉炭都偏溫，有溫澀，增加溫澀止血的作用。
偏熱的，要用寒涼涼澀的方法。
加生地炭，棕櫚炭，以及阿膠珠是既能養血，又能止血的。
阿膠炒珠，它可以少滋膩。
至於像血小板減少這種紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或收澀止血，又不留瘀。
民間的，或者想辦法，大棗或花生衣也是常用來止血的。
再障很多都涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時能止血，肉蓯蓉、補骨脂這類往往用來溫腎，增加溫腎補精的作用。
這裡談到出血，歸脾湯僅僅是中醫常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個方。
只能說治療血虛一個方面。
所以從血液的生化來講，應該說是涉及到多個方面，臨床上不能夠育到血虛就用它。
歸脾湯一類是用得多。
也不能說是絕大多數都去用它。
整個血虛的治法，涉及到血的，中醫對血的生化的認識，除了我們前面直接補血，以四物湯為主的這類，並不是典型的補血方法。
像歸脾湯這類，益氣補血的，是用得比較廣的一種方法。
除此之外，補腎的，填精補髓的方法，也是用得較多的。
而且針對的這類血虛證，在臨床相對難治一些。
像再障一類的，那更複雜。
這一類在《內經》裡，它已經講到一些，這個腎精肝血轉換，精血同源。
它認為逼個血液的完整生化過程，五臟都涉及到。
認定脾肺是生血的一種基礎物質，形成一個基礎物質，如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。
”受氣取汁，脾肺這生化來源了，這個不足，當然會血虛，這類用健脾益氣生血方法，另外它認為，還有一個是這些材料是在哪裡變成血的？“奉心化赤”，這個心是哪裡的心，所以按照《內經》的描述，“血者，神氣也”，而且這一基礎物質運行，要經過從大的經脈到絡脈到孫脈，通過節之交，氣血論裡說通過節之交，通過氣穴，穴位都是在關節交會地方很多，它就是節之交，進入骨髓，骨髓裡邊呢，它把先後天的東西結合起來，“五穀之津液”，那是後天脾肺產生的基礎物質，“五穀之津液，和合而為膏者，內滲入於骨空，（補益腦髓，）而下流於陰股”，下流於陰股反映出在腎。
那就是說最後有個腎臟的經和脾肺的，以五穀津液提法這個代表結合在一起，內滲入於骨空，《內經》裡談這個過程，就是說以這對基本物質，應該說是脾肺腎，先後天生化系統提供的。
而這火呢，很多醫家認為，“奉心化赤”，是心，這火是命門之火，熱力來源。
由此產生了治療血虛，特別像再障一類比較困難的。
要涉及到溫腎陽的方法。
要涉及到填精補髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調節系統，這些材料不能正常運輸，也就不能夠奉心化赤。
所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。
那都是近幾十年來研究再障治法裡，對治法的功效擴展，就形成了一些治法類型，所以，我看很多文章沒有整理過，《內經》裡邊它有一種血液生化的一個比較複雜的機理。
涉及到各臟。
如果針對這一環節，可以開拓一些新的綜合的一種治療方法。
這意思說明，歸脾湯能夠治療血虛，治療一類。
就是說血虛產生的物質基礎不足，治療以脾胃為中心，這個方法。
至於用歸脾湯治療的脾不統血呢，我們在運用這類方的時候，也發現了一些，就是說脾不統血，和肝不藏血之間的一個辨證關係。
有些頑固病人，你光是用脾不統血角度去，還不見得好，好好壞壞不能徹底收工。
所以有的時候也是一種靈感，或者不得已而為之才採取的這個，針對脾不統血的治法，和針對肝不藏血的治法結合起來。
有過這樣的病例，一個高中女生，不斷的牙齦出血，六年，家裡也說不清哪天開始，就說那段時間老感冒，後來就牙齦出血。
牙齦出血量挺多。
因為白天順著流，就咽下去，晚上睡覺就流出來，和口水流出來形成那個被頭上就淡紅的一片。
到處找醫生看，好一些，但是經常流，還是流，量少了，顏色淡，當然因為有很多口水和在一起。
他們很多處方，都看過了。
所以當時請他們問那個實習醫院的醫生，分一下，以那些處方，當地的，地區的，省裡的，有哪些？一般都是當時開的處方，像歸脾湯，這類用得很多，完整的歸脾湯，或者歸脾丸，很多；黃土湯還少，涼血方面的，連十灰散這類都用過。
所以對清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，歸脾湯、黃土湯一類是考慮的脾不統血。
兩個看起來，用藥一個溫，一個涼，從作用的治法機裡相差很大，但是看那方堆在那一起，就這兩大用法。
中間加一些收澀止血。
這類病人，當然長期由於失血，經常頭昏，記憶力各方面都受影響。
面色，口唇，舌質顏色都偏淡了。
那一看這個，首先考慮肯定是歸脾湯。
但是大家坐下來想，因為當時病案有些當面要討論，我說你們用兩那麼多歸脾湯，好好壞壞解決不了，我再開個歸脾湯，就是有效，也不會持久，還是走老路。
那就想個新的路子。
新路子就考慮，自己腦子在想，考慮這個脾不統血基礎上，可不可能包括肝不藏血的繼發病機，脾不統血，長期的失血，陰血不足，肝藏血也會不足。
肝藏血不足，那它的陰陽失去平衡，肝這個臟，特別強調陰陽平衡，失去平衡就會造成肝旺，那這時候疏泄太過，整體的脾不統血基礎上，產生內含有繼發肝不藏血的因素。
所以當時我就想說，把這兩類方結合起來行不行？我們就討論到這脾不統血，肝不藏血的關係，那要弄一個涉及到涼血止血方的話，應該怎麼想呢？我過去很喜歡用這個，像治便血的槐花散這類配伍，配得相當好，不是單純的涼血。
在止血方面，又結合到像調氣，結合到疏風實際上是疏肝的意思。
這樣子，荊芥，後來我也不說用什麼方，我說幾個藥，前面開歸脾湯，龍眼肉，棗仁這類可以不要，換幾個藥，養心安神的不要。
加什麼呢？白茅根，側柏葉，荊芥，枳殼。
他一聽，有點像這個，我說先寫上，湊的方，不是個方，為什麼？如果說他們一看告訴她槐花散裡把槐花(當然不是槐花散加減方，是另組新方了），思路是用的槐花散裡的槐花，換成白茅根。
適合於治上的。
小量的枳殼，有一些降氣作用。
你上部在出血，降氣，也可以引血下行，那不教他們說，為了我怕你們說這是槐花散結構。
那學生的家長，他們說這治便血用來治這個，本來牙齦出血，怎麼用便血的藥呢？
結果用這個方，後來都是當地醫院的醫生觀察，因為我們在那裡一兩個禮拜，吃了後來比較好，她能夠達到還有出血現象，但是就不是天天有了。
早上起來被子比較乾淨了，明顯比較少。
而且有時候看起來，牙齦那裡出來淡紅色有一層，流出來明顯少。
就繼續用這個，後來當然阿膠，什麼也都加進去，以後一共用了半年多，基本上控制，體質差一些。
追蹤大概是一年，追蹤一年，後來平時調理還是歸脾丸一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。
所以肝不藏血，脾不統血兩者，應該說中醫的很多基礎病機，看起來對立的，它可以彼此有繼發，就要用前面講的對月經機制裡邊，閉藏疏泄的關係。
像滑胎治法裡你是抓閉藏問題，還是抓它是疏泄太過的問題呢？這也就是說，不能把這一最基礎病機看做病人得的都是單打一這樣來治療。
有些是比較複雜的。
後面涉及到像這一類的，雙向調節的方法，很多方裡都體現到的。
這個學生後來是怎麼知道她一直比較好了呢？那是大概一年後，寫信來，說現在讀書也很正常，生活也正常，基本不出血，很感謝。
而且由此喜歡中醫。
因為那時候高中要畢業，她說想考中醫學院，能不能跟著學中醫。
後來我們回信，現在都是要高考統一的，你分數只要夠了呢，那絕對可以，也收你了。
分數不夠，我們也不能跟師學徒這樣帶徒弟。
後來因為那個縣裡有我們教學醫院，她經常要去開藥了，聽說，考試沒考上，當然這個就中斷連繫了。
這類方法，那醫院後來涼血止血和益氣攝血組成一個協定處方的觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收攝止血為輔，構成一個方，用於出血日久，反復不愈的。
他們一直有些就在用這個方法了。
歸脾湯就討論到這裡。
氣血雙補裡，做為一類方，就一個一類方，炙甘草湯。
其餘是做為三類方，自學內容。
就一個一類方，其餘的是三類方，自學內容。
氣血兩虛證。
我前面講過，嚴格的講，歸脾湯證也有氣血兩虛特點。
通過益氣生血，益氣補血。
益氣和補血結合治療。
以炙甘草湯做為一個代表。
炙甘草湯在《傷寒論》是用於。
“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。
”它反映的陽氣陰血都不足，病位核心在心。
分類上，放在氣血兩虛也有，也有的把它放在陰陽兩虛，但是比較多的看法認為是氣陰兩虛。
在這裡這個不統一情況，放在氣血兩虛。
| 心肺兩虛 氣血不足 | 心 | 心虛不能養心盈脈 | 心動悸 脈結代 |
| 氣虛不能行血鼓脈 | |||
| 肺 | 氣虛肺弱不用 | 肺痿 | |
| 陰血不足，虛火灼肺，肺葉枯萎 |
心、肺這兩個系統的氣陰、氣血兩虛，因為對肺來講，一般叫陰虛，不叫血虛。
因為肺臟，肺朝百脈，百脈朝會於肺，一般不提這個血虛。
心，主要是心的陽氣不足，不能溫通，陰血不能涵養心體，所以它陽氣不足不能溫通，它脈結代，有間歇。
陰血不足，不能涵養心體呢，心動悸。
這裡用兩個[臨床表現，來概括這種氣血兩虛，概括陰陽兩方面。
陰血陽氣不足的狀況。
所以脈結代、心動悸反應了陽氣不能溫通，陰血不能濡養，不能濡養心體，不能溫通血脈了。
(所以教材主治的第一條，用於心，脈結代、心動悸。
)
第二條，肺痿。
它以一種咳吐涎沫，往往胸悶不舒，有這種特點。
中醫一個病叫肺痿，現代沒有對應的病。
實際上是一組症狀。
肺痿有虛寒型的，有陰虛型的。
以虛居多，在這裡就說氣陰兩虛，陽氣不足，陰血不足。
造成有一定的虛火灼肺。
屬於虛火灼肺，肺熱葉焦，形成肺痿。
主治第二項講的是肺萎，仍然是有陽氣陰血不足，造成了肺葉枯萎，當然這裡陰不足的成份可以說多一些，做為肺萎在這個證型當中，它和甘草乾薑湯治療的肺萎不同，甘草乾薑湯也可以治療肺萎，但是它是屬於虛寒為主的，寒重，這個肺中陰液不足，這個肺萎，所以有一定虛火，這是炙甘草湯的主治證候。
病機是一種氣血不足、陰陽兩虛。
益氣滋陰，通陽復脈。
| 君 | 生地黃 | 養陰 |
| 臣 | 炙甘草 | 調和陰陽 |
| 人參 | 陽 | |
| 大棗 | 陽 | |
| 阿膠 | 陰 | |
| 麥冬 | 陰 | |
| 佐 | 桂枝 | 陽 |
| 生薑 | 陽 | |
| 使 | 清酒 | 佈散藥力 |
炙甘草湯體現了陰陽兩組藥物，實際上這個方陰陽雙補，還是從桂枝湯，陰陽雙向調節這個思路來的。
桂枝湯這個思路反映在仲景方裡，涉及到很多臟器。
我們前面講到小建中，當歸四逆，和這個炙甘草，都有這個特點。
炙甘草湯裡，君藥，因為歷史上對君藥的認識，一直有兩種理解，一種理解認為地黃是君藥，它的原因，它陰血不足，不能涵養，而全方，也是養陰力量較強，地黃用一斤，用量最大。
依照力大者為君這個觀點，上一版的規劃教材，六版教材，它堅持要用地黃為君。
也有好多老師意見還是炙甘草為君。
歷來也對炙甘草為君的一個解釋，也合理。
現在中醫藥學高級叢書《方劑學》，我們李飛老師主編，它是炙甘草為君。
所以這個君藥，歷來有兩種看法，古籍方論裡面也是兩種看法，以炙甘草為君的道理
張仲景的方子命名，很多方是用藥物命名的。
大多數都是在方中佔重要地位的，很大一部份都是做為君藥的。
以藥物命名不作君藥有沒有呢？也有。
不是作為君藥地位，或者它主要發揮這個全方功效的這個藥，功效作為主要地位的，也有。
那是個特殊情況，比如說，十棗湯，對吧？十棗湯裡邊，當然你要說大棗的用量，十枚大棗，他提出來還要肥大棗，他強調大棗的量要大，因為其他大棗沒強調肥大棗，雖然有十二枚的，但沒有這方裡的大的要求。
十枚強調大的。
但十棗湯裡的大棗，主要有兩個意思：
後來人們在觀察當中，就是拿白開水送服，跟大棗送服，服用以後感受差別很大。
對胃腸的刺激來說，用大棗可以緩和這個。
這個方裡，用炙甘草命名，說明非常重視炙甘草，而這個炙甘草的意義
所以從用量上，從方名上，從它的作用上，炙甘草應該作為君藥。
我是贊成這個觀點的。
後面的藥物，分成兩組，也並不必要這樣細分，這兩組是
這樣兩組，八個藥，一陰，一陽，由甘草把它調和起來。
這個形成陰陽雙補，氣血兼顧。
這是這個方的基本結構。
後來溫病學派的利用這個方，用它來養陰為主的時候，那它的陽藥就去掉了。
然後加芍藥，增加益陰養血作用。
加減復脈湯。
以後陰不足，更厲害，陰虛動風，三甲復脈湯這些系列就出來了。
因為這個演化過程，《溫病學》要討論的。
所以看出從仲景這種陰陽雙向調節思想，這個方也是一個例子。
從張仲景用，他主要開始是用於心的陰陽氣血不足。
這裡用點清酒，是為了藥力佈散，有助於藥力佈散，可以把它看成使藥。
藥力較快的佈散，能夠促進血行，有助於使全方補力比較大。
從溫補角度來說，這種力量較大，不至於補而壅滯。
這個用酒，人們也說，其中有地黃，有麥冬，地黃麥冬得酒良，有的炮制，或者加工要用酒，或者方裡配酒，體現出歷來用酒和地黃、麥冬同用，能夠更好的使這兩個藥發揮作用。
實際上也能使它們既能發揮作用，減少滋膩的特點。
脈結代，心動悸，虛羸少氣，舌光色淡少苔。
也是用於心律不齊，由於期前收縮，這在臨床上有確實的效果。
不但報導多，平時遇到這一類，病程較長，體質偏虛，像心血瘀阻這類證像，沒有典型這類證像的，用這個呢，可以說是對於這種期前收縮，心律不齊，有較好的控制作用。
所以有些過去經常有發生的，由於心神經官能症經常發生，吃了這個以後，後來長期，隔一段時間都要吃一點，直到現在，像在整體辨證基礎上，用這個方來調整，針對心律不齊的，包括在海外病人，現在有些長期，經常隔幾天吃一付，吃炙甘草湯控制心律方面，針對所說的脈結代，心動悸，療效很好的。
虛羸少氣，舌光色淡少苔。
這是反應一種基本的氣陰不足的，一個使用根據。
加酸棗仁、柏子仁可增強養心安神心悸之力，或加龍齒、磁石重鎮安神定悸，
偏於心氣不足者，重用炙甘草、人參；
偏於陰血虛者，重用生地、麥冬；
心陽偏虛者，易桂枝為肉桂，加附子；
陰虛而內熱較甚者，易人參為西洋參或南沙參，減去桂、薑、酒，酌加知母、黃柏。
心神不安有虛有實，虛證多用養心安神定悸，實證要結合重鎮安神定悸。
酸棗仁、柏子仁常用來治療心動悸當中，屬於虛證，心血不足不能涵養的。
龍齒、磁石這一類，它屬於重鎮安神定悸的。
這類藥不適合久服。
心氣虛為主，這陰陽兩組藥調整當中，偏重於心氣不足，那可以炙甘草重用。
本來這個方裡，炙甘草就在仲景習慣用量當中，已經是偏大劑量，除這個方以外，原書用量，好像我記得沒有超過四兩的。
可以適當加大這些補氣藥。
譬如方裡的人參、甘草。
偏於一般這種心律不齊的，用炙甘草加味，配黃耆較少，因為心胸當中，比如氣機鬱滯，用起來較少，多用人參、甘草這一類。
偏於陰血虛的，那就是說比如脈虛數，陰血不足，有一類虛熱現象，生地、麥冬加重。
心陽偏虛，陽氣不足，反映出手足不溫，易冷，有這類特點，偏陽氣不足，可以加肉桂、附子。
陰虛內熱比較重，有虛火的，人參可以改為西洋參。
但作為肺萎證這一類，也可以用沙參。
要減去陽藥的一組。
虛熱較重，形成火旺的，加黃柏、知母這一類，滋陰降火。
這是根據心的陰陽不足，或者肺的氣陰兩傷，不同狀況的精氣調整。
後世由這個炙甘草湯調整出來的方很多。
除了溫病學派以外，其他的調整也還是較多的。
| 炙甘草 | 六錢 |
| 乾地黃 | 六錢 |
| 生白芍 | 六錢 |
| 麥冬 | 五錢 |
| 阿膠 | 三錢 |
| 麻仁 | 三錢 |
滋陰養血，生津潤燥
實際上就是把一組陽藥去掉了。
芍藥恢復進來。
把陰陽雙向調節，去掉陽藥，成了滋陰養血，生津潤燥的方。
這和溫熱病傷陰耗氣，而是傷陰為主的，保胃氣存精液，這個思想。
溫熱病後期，邪熱久羈，陰液虧虛證。
身熱面赤，口乾舌燥，脈虛大，受足心熱甚至於手足背者。
加減復脈湯變成溫病裡邊用的一個基礎方。
這個氣血雙補我們用一個方作代表。
一類方。
適用於陰虛證。
補陰又是我們中醫學當中治法當中，補法的一大門類。
| 陰虛 | 陰虧 | 滋陰藥 |
| 虛熱 | 清虛熱藥 |
| 調理功能藥 | 腎 | 填精補髓藥(溫潤),利尿藥 |
| 肝 | 行氣疏肝藥 | |
| 心 | 養心安神藥 | |
| 肺 | 宣肺止咳藥 | |
| 脾 | 和胃降逆藥 |
陰虛，五臟都可以有陰虛，作為陰的根本，腎陰，又叫元陰。
元陰就是本來的陰，就像元陰、元陽，都是內寓於腎精之中的。
內涵於腎精之中的。
整個陰虛，泛義的陰虛，它有層次的不同，我們一般分類，大的把它看成譬如肺胃陰傷，肺、胃這兩個系統陰傷，那涉及到一個什麼？胃為水穀之海，後天攝入水液化生津液，一個本源，肺呢，它是一個通過肺的宣降，能夠水津四佈，五經並行。
水的潤澤全身，要有一個肺的動力，而且對肺臟，外來的氣候變化，內臟五臟產生熱的熏蒸華蓋，都容易傷到它的陰，因為它不耐寒熱。
所以包括像胃陰不足，土不生金，都能引起肺胃的陰傷，所以涉及到後天之本這一臟腑，除了脾胃的胃，還要涉及到肺，所以我們經常提到的陰傷裡層次較淺的，是肺胃的陰傷，這類治法呢，主要的都放在治燥劑，治燥劑清宣外燥，和滋潤內燥，內燥裡層次較淺的肺胃津傷，較重的是肝腎陰虛，肺胃經常也說養陰，肺胃很少說滋陰，肝腎陰虛往往要說滋陰，肺胃的陰不足，往往津傷，因為產生一定的虛熱也不重，一涉及到腎陰，那陰虛引起的虛熱就重了。
所以這是一個陰傷層次的不同。
我們補益劑裡的補陰，基本都是涉及腎陰不足為主的。
由於腎陰不足，這個腎和肝的關係，水要涵木，腎陰不足，往往肝陰也不足。
肝腎陰虛就成為我們這一節補陰的基本病機。
涉及到補陰、養陰的話，整個教材有兩部份是重點。
肺胃陰傷在治燥劑，肝腎陰虛在補陰這一節。
這是首先一個陰虛證在全身層次不同，一個跟臟腑相關的一些特點。
陰虛就會有不同程度的虛熱。
陰不制陽，產生一定虛熱，這個虛熱，特別肝腎陰虛，產生虛熱就很明顯，很突出，因為我們說腎藏精，內寓元陰元陽，腎精化氣，腎陰腎陽，因為後面我們要講到補陰，要講補陽。
腎陰、腎陽這兩個概念，不是單獨的，是寓於腎精當中的。
所以經常說到腎精虧虛不等於腎陰虛，腎陽虛不等於腎氣虛。
這個雖然歷來所談的主治的臨床證候是有差別的。
腎精虛是一組基礎表現，我上面提到過腎陰、腎陽、腎氣，都會有這個表現。
腎精虧虛以後，腰膝酸軟，耳鳴，健忘，腎精要生髓，養骨充腦，可以腎精虛以後，這個腎精不足，可以比如說，生殖系統的一些病變，生長發育，小兒五遲等等這一類。
但是沒有明顯反映出偏寒，偏熱特點的。
而有明顯腎，腎主骨，開竅於耳，涉及到比如二便，這一類，有符合生長節律這個特點，也是腎精的一個作用。
也實際上就是腎精虧虛的一個表現。
腎陰虛、腎陽虛呢，本身兼有腎精虛的表現。
兼有腎精虛的共性。
所不同在這裡，它由於側重在陰的成份不足以後，會產生陰不制陽的一組虛熱表現。
同時這組虛熱表現，如果腎陰虛重了，要引起其他臟腑病變。
或者肝腎陰虛，或者肺腎陰虛，虛火灼肺，或者心腎陰虛，虛火擾亂心神，下有腎精，虛火擾亂精室，上又擾亂心神，心腎兩虛，就涉及到五臟，五臟之陰津非此不能滋。
如果腎陽不足，一般它涉及到陽氣蒸發水液，水液代謝，腎主水，得不到溫煦，得不到溫化，同時腎陽虛往往又叫它命門火衰，涉及到生殖系統的問題。
涉及到火不生土，脾腎陽虛，水腫泄瀉這方面的問題。
這側重在這個，它就體現虛寒，再加上具體它剛才談的一些證。
腎氣虛，也有腎精不足的基本表現。
再加上腎氣也一種固攝特點，氣有固攝功能，腎氣有要司二便開合。
腎氣又要納氣，涉及到呼多吸少，它有這個基本特點，按照推理加減可以來確定，腎精虛、陰虛、陽虛、氣虛的基本證型。
這裡談到這個就說明，腎陰虛以後，有基本腎虛見偁，腎精不足的見證。
又加上虛熱的特點。
虛熱又可以分為兩個檔次，一個一般的腎陰不足，陰不制陽的。
我們叫虛熱內擾。
虛熱內擾強調的熱，而不是強調的火。
如果虛熱內擾再嚴重，我們叫虛火上炎，或者陰虛火旺，提到火旺，或虛火上炎，這火，開始就上部，特別內裡的一些陰虛有熱比較重的表現，特別上部，這才叫火旺，或者叫虛火。
所以一般的虛熱內擾，譬如心煩躁擾，有陰虛特點的心煩躁擾，五心煩熱，這類都還是一般的這種腎陰虛表現，如果虛火擾動精室，失眠，多夢，遺精等等，還是虛熱內擾，它如果說影響明顯上部表現出來，而且火熱，陽熱現象很重，成為火旺。
特別上部，如果顴紅頰赤這些出來，肯定是火旺了。
由於古代沒有很好統一，有一些譬如骨蒸潮熱，有些把它在這個基礎的肝腎陰虛證裡可以見到，是引起虛熱生，骨蒸，從骨往外透，蒸透出來，陰不制陽，但一般明顯的骨蒸潮熱比較重，加盜汗，有很多就說到火旺了。
火為熱之極呀！比一般說的虛熱內擾程度重。
所以首先這個肝腎陰虛，陰虛它有一個層次不同，六味地黃丸一類的，強調虛熱內擾，它用滋陰為主，來和陽平衡。
陰不足，陽亢，滋陰以涵陽。
它並沒有直接的降火，直接的清熱；你用大補陰丸和知柏地黃丸一類呢，那它就有陰虛火旺，虛熱，乃至於發展到虛火，這種程度比較突出，所以過去本科同學開始就學習到這個補陰，經常症狀上就攪不清楚了。
但有些傳統來的一些主治，它也沒有嚴格分得那麼清。
提到火旺，一個是火為熱之極，一個有上炎之勢，有這一個特點。
那就是再加上基礎的陰虛見症，那就陰虛火旺了。
所以在我們講補陰針對的陰虛證，第一個主要指肝腎陰虛，這一節主要指肝腎陰虛為基礎的。
第二個，它裡面包含有一般的肝腎陰虛。
虛熱內擾。
陰虛就會產生虛熱，程度不同而已。
虛熱內擾為基礎。
也有一些附方，或者正方，它是虛火上炎，這是反映的程度不同。
用藥方面，都是以滋養肝腎，滋陰的，滋陰藥為主。
再結合清虛熱藥，或這降虛火藥。
當然陰傷涉及到五臟，相應的有五臟的滋陰清熱方劑。
有很多可以根據滋補腎陰的基礎方來調節。
我們配伍滋陰藥的時候，要考慮到哪些問題呢？
這個配伍方法，後來張景岳組方，他有他的思想，他強調藥力專一，要峻補。
所以他的左歸飲，左歸丸，就把三瀉去掉了。
增加補益力量。
但是這樣，後世有說好，有說差的。
說好的說它是峻補，這是一種專補，峻補的方法，不錯。
但大家都承認不宜久服。
脾胃差的不能用。
那說明什麼？這種補瀉合劑的結合，既補腎業泄腎濁的方法，在補陰應該注意的。
特別是慢性服用的過程當中。
更應該注意。
這是補陰藥配伍，一般要注意的方法，中醫陽中求陰，注意補瀉兼施。
用在五臟陰虛要用不同的，針對各臟生理特點的一些藥物，這個表上提到五臟一些配伍當中要注意的。
我們結合具體方再討論。
六味地黃丸應該看做基礎方，滋補肝腎陰虛的基礎方。
| 肝腎陰虛 | 精髓不足 | 腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，小兒囟門遲閉。 |
| 虛熱內擾 | 手足心熱，口燥咽乾，骨蒸潮熱，盜汗，遺精滑精，牙痛，消渴 | |
| 舌紅少苔，脈細數 | ||
它的主治，應該說就兩部份構成，一部份是腎精不足的基本表現。
由於它腎精內含元陰，元陽，它陰的成份不足以後，叫它陰虛，而不叫精虧，是由於它有虛熱內擾。
由於它突出反映在一種腎精不足，又反映在陰不制陽，產生虛熱，虛熱內擾證。
腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，這些現象不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。
小兒囟門遲閉，這反映一種五遲證。
腎精不足，加上虛熱內擾，就是典型的肝腎陰虛證。
這裡講骨蒸潮熱，程度不重的。
骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現在我們臨床上譬如有時候這種虛熱，38.5度以上，有出現這個，往往要考慮火旺，火為熱之極。
特別是伴隨有明顯的盜汗，規律性的持續盜汗，那這是有火旺了。
一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個屬於虛熱內擾。
虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精，腎精不足可以腎虛牙痛。
一般虛熱可以。
當然虛火上炎那個牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡出血這個都可能。
陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足，基礎上，也涉及到中焦的陰傷了。
中焦氣陰受損傷。
舌紅少苔，脈細數這是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。
所以六味地黃丸是個基礎方，針對的基礎病機，這基礎病機可以兩部份組成來體會，一部份是一種腎的，腎精不足，基礎物質不足。
加上陰不制陽的虛熱內擾證，基本就是腎陰不足證。
如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。
滋補肝腎。
| 三補 | 君 | 熟地 | 滋陰填精補髓 | 利濕瀉濁 防熟地之滋膩 | 澤瀉 | 佐 | 三瀉 |
| 臣 | 山茱萸 | 滋腎補肝 溫精斂汗 | 瀉相火 | 丹皮 | |||
| 山藥 | 滋腎補脾 收澀腎精 | 健脾滲濕 | 茯苓 | ||||
| 補腎肝脾三陰之不足─治本 | 瀉虛火濕濁之有餘─治標 | ||||||
上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。
它由兩個部分構成。
一個部分是一種肝腎陰虛的基礎見證，也就是腎精不足。
再加上陰不制陽的虛熱內擾，這兩部分構成。
這個方是個基礎方，從配伍來看，有兩隊藥。
第一組，以補為主的藥，君藥熟地，熟地能夠滋補腎陰，又能養肝血，體現肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它為填精補髓，不僅是滋腎陰，補肝血，能夠填腎精。
這是熟地作為君藥。
君藥在方中用量一般最大。
臣藥，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補肝補脾，這方說起來它三補，腎、肝、脾兼顧。
實際上它不能說它同時補腎、肝、脾，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補脾，通過補肝，來加強補腎作用，應該是這樣解釋。
這兩個說法思路不同的。
過去都說三個同補，那似乎就是這個方裡也能補脾，有能補肝，應該說它不是這個同補，是通過補脾補肝來間接地增強補腎作用。
圍繞還是腎陰虛、腎精不足。
山茱萸是酸溫的，可以補腎精，補肝血，它補腎精的特點，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補肝血。
山藥，能補脾，能夠固腎，山茱萸補肝是針對肝腎同源，精血同源，山藥補脾是考慮到脾為後天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸於腎，能夠增加滋養補益腎精的作用。
所以這三味藥，山茱萸山藥是臣，熟地君藥，君臣藥結合，體現了腎、肝、脾三陰並補，其目的是補腎。
所以它補腎為主。
這三補之外，六味地黃丸又配伍三瀉。
三瀉是屬於佐藥。
其目的是考慮到正虛以後，相應會產生病理產物。
有虛中兼實，因虛致瘀，產生病理產物的一個消除問題，第二個是為了對於補益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補而不滯，滋而不膩。
總的來說，三瀉作用，既有協同作用，又有佐制作用。
具體來講，澤瀉和熟地相配的話，體現出它能夠泄腎濁，以前說到腎陰不足可以產生腎濁，這是它的協同的一方面。
同時有澤瀉的淡滲，減少熟地的一種滋膩。
丹皮，它有涼血、清熱作用，特別治療血熱，虛熱常用。
所以針對這個虛熱內擾，它可以有清腎虛所產生的虛熱作用。
第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經，丹皮入肝經，能涼血。
能制約山茱萸的溫性。
所以它也存在一個相互既協同又制約這個關係。
茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配，使山藥的補脾能夠結合健運。
單補脾，不健運，服用長時間，可以使悳脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作。
體現出健運、補益相結合。
而且茯苓淡滲利水，也可以使山藥補而不滯。
這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配，體現了三補三瀉兼顧，揚長補短。
(1)腎、肝、脾三陰並補，圍繞著腎陰為核心，補腎為主。
(2)三補三瀉同用，以補為主。
一般的用量特點，三補為主，比如說，原方熟地為君，它可以用八兩，作為臣藥的兩味藥，補肝、脾都是四兩。
佐藥，那就是三兩。
就是說從用量體現出一個主次。
所以它是以補為主。
腰膝酸軟，頭暈目眩，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，為補腎陰的基礎方。
腰膝酸軟，頭暈目眩代表了基本的腎虛。
陰不足，不能制陽，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，這個像一種標準公式一樣，形容肝腎陰虛的舌脈表現。
它是一個補腎陰的基礎方。
六味地黃丸清虛熱力量較小，對於虛熱內擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。
知母、黃柏、玄參擅長於滋陰，清熱，退虛火的一些藥結合。
特別後面要說到的知柏地黃丸。
所以再加知母、黃柏、玄參這類的。
另一個呢，六味地黃丸畢竟是補腎陰的。
其中三補呢，熟地、山藥這些，比較滋膩，容易使氣機壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，這一類容易阻滯氣機，裡面要結合一些運脾，特別是化濕行氣的藥。
| 1. 消渴 | +補陰藥 (玉竹、知母、葛根) |
| +補氣藥 + 活血藥 | |
| 2. 頭暈頭痛 (陰虛陽亢) | 高血壓 + 首烏、鉤藤、天麻、菊花 |
| 伴動脈硬化 + 丹參、葛根 | |
| 3. 痴病、記憶力減退 (腦失髓養) | + 填精補髓藥(血肉情之品) |
| + 開竅化濁藥 | |
| + 活血藥 + 通絡藥 | |
| 4. 遺精、滑精 (虛火擾動精室) | + 知母 黃柏─知柏地黃丸 |
| + 收澀藥 |
六味地黃丸常用於陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴。
那要增加一種補陰成份。
同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補氣藥。
特別六味地黃丸加一點活血藥，久服效果更好。
陰虛以後容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，這也是經常加的一些，結合一些潛陽平肝，針對風這類藥物。
鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用。
現代經驗，像動脈硬化，痙攣這一類，它也可以出現頭暈，頭痛。
可以結合丹參、葛根。
丹參可以養血活血、葛根升清陽。
但這裡葛根還是比較潤，又有清熱作用。
現代使用當中，也是一種現代研究的一種辨病。
發現這個藥在心血管方面一些作用。
因為六味地黃丸有填精補髓的作用，特別像熟地，滋補腎精，所以對於一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養絡、充腦。
所以要增加填精補髓藥，像龜板，鹿膠這一類。
它都是動物的血肉有情之品。
所以有比較強的填精補髓作用。
可以結合的，在這類，特別老年癡呆這類，還涉及到一個腎精不足。
腎精不足，肯定有濕濁，腎濁佔居其位，所以不是光補，還要開竅。
開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡結合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎，可以這樣加味。
虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子，牡蠣這類的收澀，相結合。
這裡還列了一些遇到不同的症狀，傾向那個方面，的一些用藥。
這個用藥涉及到中藥學學習的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。
但就是說要抓住一個本質，它是用於腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個做基礎方。
應該說還是有一定的虛熱的這種類型。
教材上和六味地黃丸相應的一個左歸丸。
三類方一般是自學為主的，但由於這兩個方治療上，治法體現上各有特點，所以簡要的把左歸丸特點提一下。
和六味地黃丸運用的比較。
熟地 八兩、山藥 四兩、山茱萸 四兩、枸杞 四兩、鹿角膠 四兩、龜膠 四兩、川牛膝 四兩、菟絲子 四兩
左歸丸就是在六味地黃丸組成基礎上，比如說君藥、臣藥它前面三味都是跟六味地黃丸，用法用量一樣的。
去掉三瀉，增加了血肉有情之品，能夠填精補髓的藥物，像鹿角膠、龜膠，又加了能夠補腎精的菟絲子，又能澀腎精，能夠滋陰養血的枸杞，能夠壯腰膝，補肝腎的牛膝，所以這個方補益力量非常強。
說它峻補腎陰。
滋陰補腎 填精益髓
真陰不足證，頭暈目眩，腰酸腿軟，遺精滑泄，自汗盜汗，口燥咽乾，舌紅少苔，脈細
它是一種峻補，可以說純補不瀉，認為這個對於糾正肝腎陰虛，精髓不足，力量很大。
也有些醫家挺推崇這個，補益力量大。
所以說它主治真陰不足。
也就是說陰精不足程度較重，真陰不足。
從表現出來的雖然敘述的症狀和六味地黃丸，很多是相近的。
真陰不足，也有一些虛熱內擾，但是程度來說，一般要重。
這個方只宜短期服用，稍有好轉就要增加制約它滋膩的，使它補而不滯的。
有的人認為這個只是短期服用，長期還是要六味地黃丸這一類來鞏固。
左歸丸和左歸飲的差別，左歸飲的力量緩和一些。
左歸丸是這些補益藥當中峻補力量最大的。
所以用這個方很受限制，一般這類腎精不足，腎陰虛的病人，時間長一點，程度重一點，脾胃也虛。
所以這樣的大隊滋陰藥品連用的話，脾胃往往受不了。
容易造成腹脹，便溏這些副作用，所以它的特點純補無瀉，它仍然體現出善補陰者，陽中求陰。
而且是峻補法，純補無瀉。
因為這裡有不少藥物還是偏溫性的。
脾虛便溏不宜使用。
陰虛火旺證
是個基礎方。
朱丹溪利用這個基礎方，針對性的還配伍有一些相應的系列方劑。
其中像附方虎潛丸就是一個代表。
很少單獨用這幾個藥來治。
它就是針對陰虛火旺。
| 肝腎陰虛，虛熱內生 | 骨蒸潮熱 盜汗遺精 足膝疼痛 | |
| ↓ 火旺 虛火上炎 | 灼肺 | 咳嗽咯血 |
| 擾心 | 心煩易怒 | |
| 舌紅少苔，尺脈數而有力 | ||
這個方的特點，藥味較少，補的方法是一種用有血肉有情之品峻補，峻補真陰，瀉的方法也是滋陰降火力量較強的，用知母，黃柏。
知母，黃柏的聯用，應該說是在《丹溪心法》出現比較早的。
到後來逐漸多了。
做後這種聯用的作用，歸納是到明代，《本草綱目》才把它歸納，確定下來。
這還是經過了很長時間。
從臨床表現來看，肝腎陰虛，陰不制陽，導致虛熱內生，然後虛熱形成虛火，虛火上炎，可以說傷肺津，虛火可以擾心，前面的表現虛，一般的虛熱內擾證，骨蒸潮熱、盜汗、足膝疼痛都是一種腎精不足，陰不制陽，虛熱內擾。
下面火旺呢，火旺往往不是以純腎本臟的病變，它涉及到比如肝腎同病，肝腎陰虛火旺，這種虛火如果說傷肺津，那就肺腎陰虛，肺腎同病。
虛火擾亂心神，造成心腎陰虛，所以陰虛火旺這個證涉及到其他各臟。
這個方是個基礎方。
經過配伍可以治療其他各臟的陰虛火旺。
| 君 | 熟地 | 填精補髓 |
| 龜板 | 滋腎填精 | |
| 臣 | 黃柏 | 降虛火，退虛熱 |
| 知母 | 滋陰清熱 | |
| 佐 | 豬脊髓 | 賦型劑，以髓補髓 |
| 佐使 | 蜂蜜 | 賦型劑，調和藥性 |
主要是熟地龜板的配合，作為填精補髓，滋腎填精的主要結構。
黃柏、知母是一組滋陰降火藥，知母可以滋陰，能夠清熱。
黃柏和知母相配，擅長於降虛火，退虛熱。
這四味藥一聯合形成了一個滋陰降火的基本方劑。
用豬脊髓，原方用做賦型劑，豬脊髓是血肉有情之品，也能以髓補髓，增強填精補髓的作用。
用蜂蜜調和，作賦型劑。
也調和藥性。
緩和黃柏知母這類苦寒。
這方雖然有蜂蜜，一般來講，脾胃不虛，特別沒有脾濕，運化功能正常才能用。
如果脾虛失運，兼有痰濕，這方不適宜，吃了很容易拉肚子。
這是因為裡面缺少理氣、化濕、運脾這類藥物。
它也是一種比較滋膩的峻補腎陰的方子。
不但滋膩峻埔容易礙脾，而且苦寒藥物如果脾虛也不適合。
黃柏知母這類對於脾虛也容易傷胃氣，所以多數在運用的時候針對具體狀況，要組織一個方來配伍。
教材附方，虎潛丸，就是一種經過組合，使得全方盡量滋而不膩，而且陰精不足情況下，要考慮到一些溫陽。
善補陰者，陽中求陰。
朱丹溪配伍也注意到這個。
所以在運用當中，像虎潛丸這類，仍然是知母、黃柏、龜板、熟地這些，但是它也乾薑這類。
滋陰藥與清降虛火藥相配，標本兼顧，培本為主，清源為輔。
標本兼顧，培本為主，就是滋腎填陰為主，清降虛火為輔的。
骨蒸潮熱（比較重，有盜汗），舌紅少苔，尺脈數而有力（反應腎有虛火）。
辨證時特別要注意腎中虛火比較旺，有這種虛火上炎。
這個方雖然有血肉有情之品，填精補髓力量較大，但是養陰的用藥照顧到腎，能夠結合像天冬、麥冬，腎和胃陰結合起來，可以對陰虛的補陰力量更強。
當然加地骨皮退虛熱，退骨蒸更好。
它是個基礎方。
虛火很容易灼失傷血絡，所以有出血的情況，那加一些收澀止血、涼血止血的藥。
用於虛火擾動精室，可以加常用的收斂、補精這類藥。
金櫻子、芡實、山茱萸、桑螵蛸，都有收澀作用。
若脾胃虛弱，食少便溏，以及實熱證，不宜使用。
由於它是一種峻補，比較滋膩，加苦寒，脾胃虛弱，食少便溏，不適合使用。
它這種熱是虛熱，實熱證候也不適合使用。
黃柏半斤 龜板四兩 知母二兩 熟地 白芍 陳皮各二兩 鎖陽一兩 虎骨(用狗脊代替)一兩 乾薑半兩
滋陰降火 強壯筋骨
肝腎不足，陰虛內熱的痿證，腰脊酸軟，筋骨痿弱，腿骨消瘦，步履乏力，或眩暈、耳鳴、遺精、遺尿，舌紅苔少，脈細弱。
虎潛丸是個常用方，歷來都有成藥的。
實際上是用的大補陰丸為基礎，現在一般不用虎骨了。
過去六版教材的時候，國家中醫管理局，曾經專門一個文件通知過，聯合國要求我們這個名稱，犀角、虎骨不用了。
後來大家還專門向上要求，說古人用的它客觀已經存在了。
名稱叫虎潛丸。
你叫狗潛丸多不好聽呢？後來有來一個通知，說名稱可以，你正文寫的組成和方解都要改。
所以現在在這裡的組成，寫成虎骨後面用狗脊代替。
過去我們在基層工作的時候，配過用虎骨，虎潛丸這類配過，後來有的做成像那個祛風濕，治痺證這類方裡配虎骨這類，沒有虎骨，配豹骨效果也相當好。
因為那時候當地草豹非常多，那豹經常傷及牲畜，傷及到人。
我自己在山裡配藥的時候，那個年代十塊錢就能買到完整一付豹骨，後來聽說豹骨也不能寫，好像也保護起來了。
以後人們在山區用猴骨代替，猴也不能寫，那只有狗了。
所以這個方在四個知母、黃柏、龜板、熟地基礎上，由於它是涉及到在肝腎不足，陰虛內熱基礎上，突出表現筋骨痿軟，痿證，所以虎骨有強筋健骨、祛風濕的作用。
用狗骨這類動物骨頭，特別虎膝、狗膝這個作用更大。
所以配了主要是為了強筋健骨的，然後在這個基礎上，陳皮在其中防止滋膩，這結構同樣朱丹溪的，在常用方裡配伍的腦考慮，滋而不膩。
用芍藥增強益陰養血作用，整個方偏於陰柔，鎖陽能夠壯腰膝，強筋骨，用乾薑來溫化，有些溫化作用。
所以這個方適合於基礎證候，肝腎不足偏於陰虛的。
而且陰不制陽，由內熱導致痿證。
有一些臨床上包括中風和痿證，一類老年人他有這類偏陰虛的特點。
虎潛丸可以用，效果不錯。
那一定是陰虛有虛熱這個基本類型。
是作為大補陰丸這個基礎方，配伍出來的一個常用方。
今天我們討論就到補陰方面，所以六味地黃丸、大補陰丸這兩個都是一類方。
補陰方面後面還有一個，代表一類證型的陰虛肝鬱證的一貫煎。
一貫煎配伍特殊一點。
這個我們下次再接著討論。
上次討論到補益劑的補陰。
補陰裡面討論了基礎方，六味地黃丸和大補陰丸。
下面我們討論一個常用方，一貫煎。
| 肝腎陰虛 | 肝氣鬱滯 | 胸脘脅痛，疝氣瘕聚 |
| 肝鬱化火犯胃 | 吞酸吐苦 | |
| 陰虛內熱 | 咽乾口燥，舌紅少津，脈弱或虛弦 |
一貫煎也是個名方，這個方它是從魏玉璜的《續名醫類按》，相當於醫話裡面摘取出來的一個方。
這個方他講了一段話，他對治療這種病的看法，所以用這樣六個藥，他這六個藥是沒有用量的。
原書沒有確定用量。
這當然也就涉及到後來對君藥，或基本結構的爭論，討論。
由於這個方長期以來臨床療效很好，所以對他這個思路，也可以說是填補了在這之前的一種，治肝腎陰虛，肝鬱這種治法的一個空白。
人們都說他這個思路很新穎，當時很讚賞。
過去作為肝脾，肝胃兩個系統來說，以逍遙散這種調和為一個代表。
當對肝鬱陰虛證，從藥物反應出來，和他藥物的配伍特點，仔治法方面都開了個先河。
所以意義比較大。
從一貫煎的主證病機分析來說，它的基礎是肝腎陰虛，這個是公認的。
但肝腎陰虛中間是肝陰不足，腎陰不足，還是肝血不足，哪個是為主的？歷來有些討論。
我們從它肝腎陰虛，大家公認的共性出發，肝腎陰虛是本，是基礎，有肝鬱氣滯是標，由此又造成了肝胃不和，所以抓病機是三點。
基礎肝腎陰虛，肝腎陰虛以後，肝為剛臟，體陰用陽，肝臟非常強調陰陽平衡，所以陰血不足，疏泄功能會減退，繼發造成肝氣鬱滯。
肝鬱有挾陰虛，陰虛可以有陰血不足，可以有燥熱。
所以還有一個可能，它也可以造成肝胃不和。
肝熱影響到胃的和降。
從它的表現來看，嘔吐吞酸。
有胃氣上逆，又加上吞酸的特點是肝謂不和，臨床使用的話，針對它的證候，只要有陰虛肝鬱就可以。
有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點。
陰虛，有一定的虛熱，所以咽乾口燥，特別是舌像脈像，用一貫煎在臨床上的很多報導裡，舌像是很重要的。
舌紅偏乾，脈可以像虛弦，或偏弱，也可以弦細數，看它虛熱的程度。
這肝氣鬱滯主要反映在胸脘脅痛，但臨床用，這方治療胃陰不足，肝胃陰虛，包括胃陰不足，兼胃氣上逆這個胃痛，這一類用的也比較多。
比如說一貫煎用於萎縮性胃炎，過去報導比較多了，也公認這個是萎縮性胃炎陰虛型的首選方。
脅痛是歷來就是主治當中的頭一個，陰虛肝鬱的脅痛，至於疝氣瘕聚，由陰血不足同時肝鬱，日久以後，氣血津液瘀滯不暢。
特別氣滯隨著肝經氣滯，可能導致下焦疝氣瘕聚。
都是氣滯為主。
這是原書魏之琇自己提倒，可以治療疝瘕。
臨床用一貫煎，經過加味軟堅散結這些，也可以治療像有些肝硬化，它屬於陰虛氣滯型的，也可以的。
這報導非常多，肝胃兩類的是比較多的，這個一般都認為是個名方，療效比較好，所以從主證分析來說，基礎證，陰虛內熱，有一種陰虛內熱，但這個證的內熱不重，重要加味了。
由陰虛導致有肝鬱，陰虛肝鬱肝胃不和，導致肝鬱化火犯胃，有胃氣上逆，嘔吐吞酸這個特點。
這是它的主治證候，分析有三個方面的結合。
滋陰疏肝。
那就用滋陰的方法和疏肝的方法相結合，從根本來說是陰虛為本，兼有肝鬱，所以滋陰疏肝相結合。
| 君 | 生地 | 滋肝腎之陰，清虛熱 |
| 當歸 | 補血活血 | |
| 臣 | 枸杞 | 養肝血，滋腎陰 |
| 沙參 | 養肺胃之陰(側重肺) | |
| 佐 | 麥冬 | 養肺胃之陰(側重胃) |
| 川楝子 | 行氣疏肝，使全方滋而不膩，止痛 |
這方裡哪個作君藥呢？過去歷來以地黃作君藥，所以有很多標明劑量，原書沒有劑量，地黃標得較高。
當然這也難怪，地黃歷來用量較大，從仲景時代就是。
你如果要說，把所有方劑翻一翻統計一下，用地黃的方，經常它在方中用量最大的。
它本身常用量範圍就是比較大，所以用地黃歷來認為把它作君，因為也說得過去。
因為你本身肝腎陰虛為本，用生地它可以滋肝腎之陰，特別滋腎陰了，也能清虛熱。
陰虛之熱，通過它能養陰清熱。
也有人認為，這個方以枸杞為君。
歷代醫家認為枸杞、當歸聯合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。
過去幾版教材都是以生地為君。
特別是做為正式教材，大都以生地為君。
現代像高級叢書《方劑學》，是以枸杞為君。
這也說得過去，為什麼呢？從當歸、枸杞來說，歸經當中，主要歸經歸肝經，因為這個方圍繞著肝，它叫一貫煎，有個說法，一貫就是一理貫穿於事物之中。
事物或者方法，多種多樣，但圍繞的核心是一個，所以工具書上比“一貫”這兩個字，叫做一理貫穿於事物之中。
這整個這個方，治法體現了多種結合，但是圍繞著肝陰不足，就這一個道理。
所以核心是肝。
枸杞、當歸歸經主要是肝經。
雖然可以兼入其他經了。
像枸杞養肝血，也能滋腎陰。
所以認為枸杞為君也說得過去。
因為它原書沒有用量，後來用量都是大家一個參考用量。
我自己覺得這個方裡，應該說從養陰來講，肝腎同治來講，還是應該地黃為君更合適。
從養陰角度歷來要大於枸杞了。
當歸、枸杞可以看作臣藥的一組，既滋養肝腎陰血，當歸補血，枸杞補肝腎，當歸又有一定的活血作用。
所以它可以使得這個方能夠益陰養血，活血兼顧，補而不滯。
沙參麥冬是養肺胃之陰，都能養肺胃之陰，沙參側重於肺，麥多側重於胃。
但肺胃都能兼顧的。
這體現了肺胃肝腎這四者之間一個五臟的相互促進或者相互制約的關係。
從這個思路出發。
因為圍繞著肝陰不足，前面地黃和枸杞可以滋水涵木，肝腎同治。
而肺呢，潤肺陰，能清養肺陰以後，達到清金制木的作用。
清金制木，肝肺同治。
用麥冬養胃陰，有的講培土榮木，但多數講培土益木，防止肝木剋伐脾胃。
本身有肝胃不和，所以這個方圍繞著肝陰不足，它實際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。
除了補養肝陰、養肝血以外，還考慮了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法運用。
這是一貫煎的一個特點。
川楝子在方中是佐藥，針對了這種大隊的陰柔之品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟偏於滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會不足，但是肝氣不舒的時候，胃氣再上逆，陰柔滋膩的不太適合了，用川楝子少量，能夠使得在大隊的養陰藥當中，配少量的行氣疏肝之品，使全方滋而不膩。
川楝子選它還有止痛作用，它自身有疏肝針對肝氣不舒，脅肋、胸脘可以氣滯作痛。
用川楝子既能夠清肝，清肝鬱所化之火，又能夠行氣，還能止痛。
所以是佐助藥，又是佐制藥。
所以大家覺得川楝子配在這方裡，是比較讚賞。
更主要是從治法上，滋陰疏肝兼顧。
滋陰和行氣疏肝兼顧。
川楝子主要是入肝經，因為它行氣可以止痛，臨床用的時候，我們用這個喜歡加少量陳皮。
考慮到滋陰的時候，你要有一定的化濕。
從理氣、行氣疏肝和一些理氣和胃，這些結合起來。
特別是胃氣上逆了。
這樣當然更好一些。
它這個並不是說也只用川楝子，我體會魏玉璜講他這個滋陰疏肝治法的時候，舉出六個藥出來，並不是說他說我都用哪些哪些藥來，他並沒有正式的以一個方的形式寫出來。
所以也就沒有用量。
也就是說它主治很簡單。
後來就有些給他逐漸完善，形成一個它的固定的一個主治。
所以對這個方，很重要一種法的認識。
這樣六味藥構成了滋陰疏肝的一種結構，體現了這種治法。
由於它的治法，用藥有它的開創性，所以配伍特點，歷來一貫煎的配伍特點在學習當中是比較重視的。
體用併調，針對肝為剛臟，體陰用陽，既考慮陰血不足，又考慮肝的疏泄，所以既體現了一種體用並調，又使全方補而不滯。
脅痛，吞酸吐苦，咽乾口燥，舌紅少津，脈細弦。
但是在臨床上把握這個方的一個使用根據，脅痛，吞酸吐苦，咽乾口燥，舌紅少津，脈細弦。
當然還是一個整體的考慮。
吞酸不一定全部出現，其實這個方用於肝胃不和可以，就是沒有引起肝火，肝熱犯胃的時候，沒有這個它也可以用。
以脅痛為主的臨床永得還是比較多。
它不一定有吞酸。
但是歷來的教材證治要點，肝胃不和也認為是個很重要的，在病機上這個是常見的。
你比如用於萎縮性胃炎，胃腑胃氣上逆這特點，經常可以有的。
但是說證治要點不必俱全。
一貫煎是滋陰疏肝的代表方，常用方。
這種治法的一種代表方。
這個方目前考慮比較多的方面，脅痛，主要是肝氣不疏造成，氣鬱又加上陰血不足，又是說它血燥氣鬱。
這個方的一種行氣止痛，這方面力量還是不夠。
它因為川楝子量較少，用川楝子實際上也不能量大，肝胃不和有胃氣上逆的，這種情況，苦寒的川楝子也不宜用太大。
所以說在脅痛比較突出，需要疏肝力量大的時候，可以結合經常用來調肝疏肝的柴胡，芍藥，疼痛如果比較突出，像佛手，芍藥加甘草，也可以緩急止痛。
口苦吞酸，胃氣不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。
這方經常用來治療像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到陰虛型，做一個基礎方。
肝胃不和，因熱導致便秘，這在這證當中常有。
而且形成一種習慣性的大便不暢。
那可以增加一些養陰潤償的藥物。
一貫煎可以治療失眠，陰虛、虛熱內擾的失眠，也是常用的。
加一些養心安神這方面的藥。
有停痰積飲或苔白膩，則不宜使用。
(因為養陰力量大)
停痰積飲過去原作者，和後世評論醫家，都提的這個原話，有停痰積飲，這方不能用。
它表示像苔白膩，偏重於苔白膩，痰飲水濕停留的，這個方太滋膩，就不適合使用了。
補陰的方，就以這幾個為代表了。
陽虛證。
腎陽虛 ─ 補陽藥 + 補陰藥 + 利水藥。
說到補陽，首先說這個概念，這個補陽的概念，我有點覺得沒有把它很好地理清楚，都是籠統補陽，陽虛一個有程度不同，一個有陽虛涉及到的方面不同，就是說，有些比如我們說腎陽虛，腎陽虛到很重了，包括像通脈四逆這一類的，像回陽救急這一類，那它本身也有腎陽虛，這一類都是要回陽救逆了，那也叫陽虛。
但有些陽虛呢，只能說腎陽不足，不足和虛衰它是有區別的。
但都是叫腎陽虛。
所以就層次不是很清楚。
我們昨天提到補益劑這個補腎，腎就是一個藏精化氣，在藏精化氣當中，功能衰退了，腎精不足了，腎氣不足了，有可能是腎精裡面偏於陽的方面，或者是偏於陰的方面，相對對方它不足了。
那就按陰陽學說，它不能制約對方，造成相應的虛熱，或者虛寒現象的出現。
那這個時候就叫陰虛，分別是腎陰虛，腎陽虛了。
具體的講，比如說腎陽虛，可以反應在一身熱力來源的減弱，因為腎陽是人體熱力來源的根本，五臟陽氣非此不能化，都根源於它。
人體的陽，心陽它是跟神志有關了，心火，腎陽是跟熱力來源有關。
所以腎陽溫煦對全身體溫方面的影響，腎陽虛四肢厥逆，惡寒蜷臥等等，腎陽虛還可以引起生殖系統的變化，陽萎不育，或者不孕或者滑泄等等，這個都屬於在某一個方面，或者火不生土，造成泄瀉，甚至於滑脫，完穀不化，下利清穀，那比它光是脾陽不足，這種理中湯的泄瀉不一樣了，更深一層。
說明腎陽虛它有一些具體的不同側重。
我們現在證候規範都叫腎陽虛，或者都叫命門火衰。
針對的治療方法，腎陽虛程度不重，偏於某一方面的，那我們有的是溫腎助陽，如果說腎陽虛程度重了，可以溫腎壯陽，壯陽比助陽肯定要重了。
再嚴重了，引起全身的陽氣虛衰了，要回陽救逆。
這是一個針對病機和層次不同的。
有些同學學基礎課的時候，往往有這種疑問，診斷課上，或者學到，特別看到方劑，診斷學上雖然沒有講到很多具體層次，但是它一些證型比較標準。
方劑學上是根據方為主，來歸納的它的功效。
比如說，腎氣丸，那就是溫補腎陽，溫補腎陽說明針對什麼？針對腎陽虛。
腎陽虛涉及的面很廣了，學生說，腎陽虛不是四肢厥逆嗎？怎麼他不那麼怕冷？周身惡寒，都還沒有說，只說身半以下常有冷感，就這個。
那也只能說明一個什麼？腎陽也不足。
而很側重的反映在腎氣丸證。
這個證使用側重在“陽氣要化水”，要溫化水液。
因為腎氣丸的主治的腎陽不足，主要是水液代謝障礙，在這方面是個重點。
因為腎陽在人體具體起作用很多，那你要遇到腎陽虛，火不生土，形成脾腎陽虛的這種泄瀉，那這個方適應不適應？用，有補腎氣，溫腎陽的作用。
但是這不是突出的。
不是它針對性很強的。
相應的這方面，右歸丸，這類它這個命門火衰，它對於火不生土，這個病機的針對性略強一些。
溫腎壯陽力量大一些。
所以首先這個腎陽，補陽的概念，一個呢，陽氣的虛弱程度，有個層次的不同，要區分助陽，壯陽，這個概念都是補陽。
所以針對的病機是不一樣的。
第二個，陽虛證適應的方面，每個方它有它的側重，有不同。
不能泛泛的就是一個層次那都是溫腎陽。
腎氣丸現在大家習慣叫溫腎助陽，助陽，不是籠統的一個溫補腎陽。
腎氣丸針對的不能說腎陽虛衰，而是腎陽不足。
所以首先說適用病證是陽虛證。
陽虛證要考慮具體陽虛涉及到的方面。
和它的程度分的一個層次。
補陽方的配伍，一般是以溫腎陽，溫陽藥，因為我們說在這裡補陽，都是以腎陽為主的。
對於中焦虛寒，脾胃陽虛呢，這類治法已經在溫裡劑裡討論了。
溫裡劑裡做為重點章節討論的。
在溫補腎陽的方裡，它補陽藥一般補陰藥要相結合，體現一種善補陽者，必於陰中求陽的特點。
而且這種溫陽藥和補陰藥相結合以後，也可以避免補陽藥太溫燥，陰陽雙補以後，相互結合以補陽為主。
它可以服用時間較長。
另外在配伍方面，補陽的方多數，不是完全，補陽方往往要結合一些利水的，利水滲濕藥。
是考慮陽虛之後，陽不化氣，造成水濕壅滯，你增加它溫陽化氣力量的同時，產生的病理產物─濕濁，要通過利水滲濕排除。
這是常用補陽方一種基本結構了。
或者用藥特點。
| 腎氣不足 | 下焦失於溫養 | 腰痛腳軟，下半身常有冷感 | |
| 不能化氣行水 | 水濕內停 | 小便不利，腳氣，轉胞，痰飲 | |
| 固攝無力 | 小便反多 | ||
| 舌淡兒胖，苔白，脈沉細弱 | |||
腎氣丸歷來的使用當中討論了很多，臨床運用面也很廣，你像中藥出口，拿到國外去賣，腎氣丸是第一批走出國門的。
中藥裡面，所以拿來舉例子，像到美國，人們食品店裡看到的，經常記得的就是腎氣丸。
很多華人都說這個藥好買的，很多店裡都當食品那樣賣了。
說明這是一個從古就有的名方，人們都很熟悉。
腎氣不足，重在水液的代謝障礙，具體的病理機制應該說腎陽、腎氣不足。
腎氣丸對腎陽，還是腎氣，一直多少年都在討論這個。
說它腎氣虛，反應腎陽又不足，因為腎氣怎麼產生？腎陽蒸化腎陰產生腎氣，所以腎陽有虧虛，必然影響腎氣的化生，因為腎藏精，陰陽內寓在腎精當中，精直接就化為氣，化的過程，在裡面的腎陰腎陽，是腎陽蒸化腎陰產生的腎氣。
所以腎陽有不足，必然引起腎氣的不足。
這裡這個病裡過程是腎陽不足，氣化無力，不能蒸騰氣化津液，氣化無力造成什麼呢？水液代謝障礙，水濕壅滯。
所以這腎氣丸，從它特點來講，有些人把腎氣丸和桂附八味丸，桂附地黃丸混起來，兩個主治差別很大的。
專門就腎氣丸的話，它就是側重在涉及水液代謝的一個障礙，所以從臨床表現來看，有一定的腎陽不足，下半身常有冷感，腎陽不足，蒸化腎氣不足，就說明腎精就有不足。
共同的腎虛症狀像腰痛腳軟，行步無力，腰膝酸軟這一類共同的都有。
不管腎陰、腎陽、腎精、腎氣虧虛。
都有這個共同腎虛症狀。
加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。
那這個反映出陽的不足。
這是反映腎陽有所不足的一般表現。
不能化氣行水，水濕內停，加上腎氣不足，不能司關門開合，合而不開，小便不利，開而不合，小便反多，這都和腎陽、腎氣不足也關。
因為腎司二便，往往靠腎氣司關門開合，要靠腎陽對水液蒸騰氣化，至於教材上和《金匱》所提到的能夠治療腳氣、痰飲、消渴、轉胞，實際上都和水液有關。
腳氣這裡主要是過去的腳氣，寒濕，下焦陽氣不足，不能溫化，寒濕停滯，甚至於寒濕可以上逆，少腹不仁。
這種寒濕也要靠溫化和滲利，所以這個方裡溫化，滲利這個結構都有。
消渴，對下焦來講，可以偏陰不足，可以偏陽不足。
講到六味丸的時候，它就可以以有口渴，也可用於消渴了。
這個腎氣丸對消渴，有些看法不同，到清代很多人用腎氣丸認為可以治消渴的。
下焦陽虛類型的，陽虛水液不化，大多數看法呢，對津液不能很好溫化，津不化氣上承造成口渴，口渴欲飲。
張景岳很喜歡用這個方治消渴，他解釋，多喝多尿，消渴，它陽虛不化，津液直趨下出不能化氣，從水道直趨下出，尿很多，陽虛不化。
喝得多不能化成津液，所以用腎氣丸，它有溫陽化氣的作用。
又可以排出濕濁，司關門開合，所以它可以治療消渴。
痰飲是水濕壅滯，這方有溫陽利濕的作用。
總體來說，溫陽利水這個作用都有。
當然對於痰飲內停，治療是標本兼顧的。
轉胞又叫胞系了戾，胞系了戾說穿了就是現在說的輸尿管的扭曲。
說妊娠小便不利，胎兒壓迫輸尿管造成小便不利，用腎氣丸它有溫陽利水作用，幫助溫陽化氣，用澤瀉、茯苓這些又能利水，所以可以用於妊娠小便不利。
認為是轉胞。
這是《金匱》上面用腎氣丸的一個情況。
雖然臨床證候，病種不同，但是異病同治，病機相似，都涉及到陽虛不能溫化，水液代謝壅滯。
舌像脈像，舌淡而胖，苔白。
舌質淡是陽氣不足，苔白也是偏虛偏寒。
脈沉細弱，這都反映出一種陽虛，水濕壅滯。
因為中醫這個舌體，辨證舌來講，舌體胖是一種熱毒，熱毒兼夾血瘀，舌體可以腫脹了。
其他就是水濕壅滯。
而且這類舌體胖，一般來說，舌質上，可以舌質淡胖嫩，如果水濕壅滯再嚴重，淡胖嫩還可以也有齒印。
歸納起來，腎氣丸證是一種腎陽不足，氣化乏力，水濕壅滯，現在我還說是水液代謝的障礙。
補腎助陽。
這個功用怎麼來確定名詞？確定這個治法，也不統一。
有的說溫腎陽，補腎氣，它為了照顧全面，它叫腎氣丸。
學生問，究竟補氣？還是補陽？實際上這方溫陽力量，它跟溫腎壯陽是兩類。
或者我們講到陰陽雙補，比如說像肉蓯蓉、巴戟天這類，它都有壯陽作用。
臨床常用的或者淫羊藿，甚至於杜仲這一類，它真正溫陽、溫熱力量都比較大。
這方裡的桂附，雖然是溫渃藥，甚至於大辛大熱，但用量極小，要注意這個用量非常小。
又作成丸藥的，稍微一變，它後來的加味腎氣丸，十補丸，這個系統來的，桂附八味，從主治功用，相差很大。
要注意這個用量。
都在它原來基礎上，用量大大改變了。
甚至於有的是全方裡陰陽的比例，陰陽藥比例已經都差不多了。
所以不能光從組成來。
這個方只能說助陽。
| 君 | 附子 | 溫陽祛內寒 |
| 桂枝 | 溫通，溫化水液 | |
| 臣 | 地黃 | 腎肝脾三陰并補 陰陽雙補 |
| 山茱萸 | ||
| 山藥 | ||
| 佐 | 澤瀉 | 利水滲濕 |
| 茯苓 | 利水滲濕 | |
| 丹皮 | 制約溫燥 |
附子在其中，我們現在可以看作是附子、桂枝合起來作君藥了。
附子有溫陽、祛內寒的作用。
和桂枝結合以後，桂枝溫通是它的特點，溫通比肉桂好。
而且在這種方裡用它，它是要溫陽化氣，還可以溫化水液。
水液，張仲景溫陽化氣用桂枝用得很多，所以有些隨意把這個就桂枝改為肉桂，它主治方向就變了。
再加上桂附用量一大，走向溫腎壯陽去了。
治療火不生土這一類。
或者是精冷不育、陽萎，這些方面側重去了。
所以腎氣嬠裡，用於水液代謝障礙應該是桂枝。
附子、桂枝聯合起來作君藥。
地黃、山茱萸、山藥，這個相當於後來摘出來的六味丸裡的三補部份。
從這三味藥，合起來主要性味還是偏溫的。
但是腎肝脾三陰并補的。
在這裡它能夠起到溫腎作用。
但是又是陰陽雙補，體現陰陽雙補，補陰、補陽相結合。
到後世像張景岳講的，善補陽者，陰中求陽。
這是這三味藥作為一個臣藥。
澤瀉、茯苓、丹皮，佐藥，一個是在這腎氣丸裡有利水滲濕作用，考慮陽不化氣，濕濁內停，排除病理產物了。
丹皮能起到一定制約溫燥作用。
適合於服用時間較長。
也可以看作三瀉裡面的。
上次討論到腎氣丸的主治證候分析，病機分析，以及配伍意義，方解。
在運用中辨證要點反應出一定腎虛，和水液代謝的紊亂。
腰痛腳弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脈來尺脈沉弱。
一定腎虛和水液代謝的紊亂，水濕壅滯主要這幾個方面反應。
腰痛腳弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脈沉弱。
這裡，臨床上我個人體會，舌質很重要，反應出水濕壅滯，舌體淡胖嫩，這個是使用的一個基本依據。
至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒體現陽氣一定的不足，這個也常有的。
因為這個方使用適合於服用時間較久，我指的是腎氣丸的原方。
因為它用桂附量較小，也適合久服。
化生陽氣，以息相吹，微微生火。
體現《內經》的少火生氣，而這類的陽虛水濕壅滯，往往病程較長，不可能速效。
所以這樣一個配伍，適合於服用時間較長，可以減少它的溫燥。
後來這個多用丸劑，丸劑的生產當中，過去全國統計過，那是八十年代以前，十五家大的藥廠生產，包括像同仁堂這些。
這裡邊有的是用腎氣丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照腎氣丸原方來配。
也有很多桂枝改肉桂，用量增大。
當時統一是這樣的。
單叫腎氣丸，你必須要看它的組成。
用的是桂枝還是肉桂。
當時這十五家藥廠生產出來的，應該說名實相符上比較混亂。
到現在你要看腎氣丸，還是要注意這個。
它用的是桂枝還是肉桂。
它不寫用量。
凡是寫桂枝附子的，往往它的陰陽兩組藥的比例，不是說像現在這樣，像腎氣丸本方裡這樣懸殊。
所以像那類，你要按腎氣丸主治來使用，來吃，容易很快產生咽乾口燥，容易化熱。
所以過去在華人地區，都很喜歡吃腎氣丸，腎氣丸很好銷。
但有些也說，首先東南亞華人地區反映說現在腎氣丸，怎麼會這麼助熱呢？它就光看腎氣丸三個字，當時有個約定俗成，你按金匱腎氣丸這個配，它用的桂枝，而且用量小，原方這種配法，名稱一定要叫金匱腎氣丸。
如果不是按這個配，用肉桂，或這用量為了增加溫陽力量，甚至於壯陽，那桂枝附子增加，就不能夠叫做金匱腎氣丸。
有的就叫腎氣丸。
用這個來區別再看它組成。
後來像濟生腎氣丸，那很少有廠家就寫濟生腎氣丸，加牛膝、車前子治療水腫的。
溫陽利水力量增大的。
那濟生腎氣丸，實際上桂附量還是增大了。
又加了牛膝、車前，它有的時候只寫一個腎氣丸，不寫成濟生腎氣丸。
而且有的桂枝、肉桂同用的。
這個腎氣丸，也有寫桂附八味丸，也有寫腎氣丸。
所以這個就造成一些混亂。
應該分清的用肉桂的這是桂附八味，桂附八味它用量上已經和腎氣丸不同了。
桂枝肉桂的用量比例增大了。
幾乎和這一組陰藥的用量差不多了。
所以它走向溫腎又壯陽；脾腎同治，針對火不生土長期泄瀉，或者溫腎壯陽治療陽痿，這一類它不是水液代謝，不是溫陽化氣為主的。
所以在運用當中這是應該要注意的。
如果腎陽不足較重，也就畏寒突出，應該增加溫腎陽，溫腎補精，像補骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。
經常用來針對由於腎精不足，腎陽不足造成的陽氣不足，腰酸冷痛，遇勞加重，臥則減輕，腳心痛，這類認為是精不足。
而且它這種不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加溫陽力量。
由於它能夠調節水液代謝的障礙，所以用於尿頻、遺尿這方面。
可以結合桑螵蛸、益智仁，就包括像縮泉丸，或桑螵蛸散。
如果陽虛造成一種精關不固，腎氣不能固攝，也可以增加收澀，芡實、金櫻子、沙苑子，都有澀精作用。
小便不利突出，那原方腎氣丸裡邊的利水力量小一些，濟生腎氣丸的利水力量大一些。
面色黧黑是陽虛水濕、水氣上泛，後來十補丸，根據金匱腎氣丸，加鹿茸、五味子的十補丸，也是臨床常用的。
為什麼加柴胡、芍藥呢？這是我們一個課題，我們臨床發現，用十補丸基礎上，補腎調肝結合，當時搞了一個藥叫保元神，從十補丸思路來的。
當時認為光治腎，要結合調肝，光是面色發黑，面色黧黑，黑斑，加上有腎虛的特點，一般多中年婦女，當時發現，使用也是中年婦女。
用十補丸試一試，後來臨床有些效，那結合了柴胡、芍藥這類調肝的以後，能夠使得你溫陽補精的方法，通過調肝疏肝藥力能夠佈散。
是考慮到腎精肝血濡養頭面，是靠肝的升發。
肝的升發，能夠是腎精肝血濡養頭面，所以十補丸基礎上配調肝的藥。
用這個方的確效果不錯，先吃湯藥，後來作丸藥，以後又做成口服液。
一般來說，它這個黑斑，最多的臉上，開始是小塊，後來是整個臉非常黑。
第一次就從這樣一個病例，以後就多了。
有一個彈鋼琴的，成都歌舞團員，黑到不能上街，而且我也的確沒有看過那麼黑的。
當時我的老大要學鋼琴，有人介紹她能夠教鋼琴，但是她不在學校教，在她家裡教。
所以陪小孩到那裡去，因為人家介紹，也是可以給她看一下病。
就因為臉越來越黑，不能參加表演。
開始據她說是一些黑斑，以後就是整個臉色黑。
仔細看原來黑的地方更黑點而已，所以整個用藥用了一年多的時間，當時沒有生產保元神這些，吃了湯藥，以後來就配丸藥，隔一段時間吃一點湯藥。
明顯的顏色變淡。
但這個病人雖然給我們很大的啟發，但是由於太黑了，不可能恢復到她過去那樣。
能夠戴個帽子上街。
當時五十歲上下，後來由於她這個有改善，所以有一個，也是自己開一個公司，一個經理的太太，那不是滿臉，而是產生了兩塊黑斑，慢慢在蔓延，所以也用這個方法。
她斷斷續續的吃，明顯可以縮小，但是最後額頭這裡那塊黑斑縮小到最後剩一點，怎麼也消不下去，但是認為效果很明顯。
嘴唇旁邊的那塊基本上消掉了。
所以過去說十補丸治面色黧黑，腎水上泛頭面，這個臨床看是有根據的。
後來結合中醫生理教研室的一位教授，做實驗，後來作為研究生課題，從實驗指標各方面看，抗氧化這個作用是很好的。
對皮膚SOD（活性的）影響，比較確實的。
所以當時也一直在這個方面在使用。
也配了口服液，作為醫院制劑一類的運用。
這是結合它比較有名的附方，十補丸。
| 腎氣丸證 | 陽虛加重：畏寒肢冷 | 腎陽不足 ↓ 命門火衰 |
| 生殖功能下降：陽痿、遺精、不孕 | ||
| 火不生土：完穀不化 |
它以水液代謝的障礙作為主要的，但後世做為這個方的演化方，包括我們剛才講的桂附八味，十補頑，濟生腎氣丸證等，這些結合起來，除了水液代謝障礙，陽虛加重，畏寒肢冷，這個方調整用量也能用。
陽痿、遺精、不孕方面，這個報導也不少，仔細看它很多實際用藥的用量，都經過調整。
完穀不化，火不生土，這個方也能用。
這個大多數用肉桂。
這是後世運用的一個發展。
原書腎氣丸主要用於腎陽不足，腎氣不足，氣化乏力，這是水液代謝障礙。
從《金匱》所用的出現五處來說，都圍繞這個，後世用法上擴大了。
同時用的藥也變化了，量也變化了。
這個擴大治療範圍。
如果陰虛，虛熱，腎陰不足虛火上炎，當然不能用。
因為裡面有桂附。
腎陽不足，小便正常，這是指的原方，如果一般的腎陽不足，小便正常說明水液代謝正常，這是一種純虛無邪，有水濕壅滯既使腎陽不足，造成氣化乏力，水濕壅滯，那水濕壅滯還是因虛致鬱呀，還是個屬於相對來說一種實邪。
如果純虛無邪，這個方不適合使用。
那用右歸丸或者右歸飲這類，採取直補的方法。
即使是純虛無邪，腎陽虛是屬於較輕的。
用左歸飲這類都可以。
後面要說到右歸飲。
右歸飲，因為張景岳認為右為腎陽，左為腎陰，那就用來峻補。
腎氣丸去三瀉，加菟絲子、杜仲、鹿膠、當歸、枸杞，桂枝改為肉桂。
溫補腎陽，填精補髓
溫補腎陽，側重填精補髓，所以補力較大。
主治強調腎陽不足，命門火衰，它圍繞這個命門火衰，說明命門可以看作腎陽，叫命門火衰，腎陽虛的程度重。
所以它反映出來就是全身陽氣不足，加上生殖系統功能減弱。
以及火不生土，脾腎陽虛，在泄瀉方面，，年老久病氣衰神疲，年事已高，陽氣就可以虛衰，畏寒肢冷，腰膝酸軟，這是腎陽虛到一定程度的一種共性。
陽痿遺精，陽衰無子，涉及到就是腎陽虛或精寒不育，或陽痿症。
大便不實，嚴重的可以完穀不化，那脾腎陽虛，火不生土；小便自遺涉及到固攝作用，溫攝就是腎司二便，所以這一組症狀，你看很少強調水液壅滯，所以主治範圍，和腎氣丸原方的主治範圍相差很大。
它強調命門火衰，腎氣丸實際上是體現腎陽不足，水液不化，這是它們的區別。
另一方面，用藥去掉了三瀉，用肉桂，桂枝改為肉桂。
而且增加了一些血肉有情之品，鹿膠之類的，和溫補腎精攝精的菟絲子，以及杜仲、當歸、枸杞，這養相配補益力量很強。
有的說它峻補，峻補無瀉，所有這個方運用的時候，基本上是純虛無邪。
不宜久服
脾胃虛弱的或者挾濕，有水濕壅滯都不適合。
所以右歸丸往往是作為腎氣丸的附方，或者在後面的二類、三類方劑。
我們教材主要作為三類。
實際上它們功效差別很大。
在臨床上作用的區分，一個是腎陽虛的程度，一個是涉及到的強調水不化氣，還是強調火不生土。
這方面一個是命門火衰，一個陽不化氣。
這個側重比較清楚的。
適用病證：陰陽兩虛證。
陰陽雙補也要看它一個，在這裡提出一個相對，我們前面說到不管是腎氣丸、右歸丸，實際上都是涉及到陰陽雙方，它主要指的就是說從病機來說，陰陽兩者的虧虛基本上相當，很難區分屬於誰為主。
盡管有時候臨床上，還是側重在哪個方面，比如說地黃引子，地黃引子整體比較來講，反映出來症狀和用藥，陰陽兩虛還是側重於陽不足。
陽虛更多一些。
腎陽不足，虛陽上浮，但是就是陰陽雙方虧損來說，都是比較嚴重的，這叫陰陽雙補。
前面雖然像腎氣丸，陰陽都用，但是在主治裡面，腎陽、腎氣不足，陽不化氣，這個比較突出。
而涉及使用的治法，和用藥方面技巧，為了適合它不至於化燥，為了適合它久服，所以在用量和選藥上有些技巧特殊。
所以在陰陽雙補這個方面，應該說這類它是兩方面，基本上陰陽兩方虧虛都較嚴重。
所以用藥是雙管齊下。
這裡根據臨床使用情況，舉具有一定代表性的選用地黃飲子。
這方在分類上歷來有點不同。
過去放在治療中風。
治風劑，治風，治內風。
內風，應該涉及到一個肝陽上亢，肝陽化風。
這方裡用藥沒有熄風藥，基本沒有熄風藥，而是以補益為主的。
補益和開竅結合。
化痰開竅補益而且全方補益力量較大。
所以近幾年來放在補益劑。
前些年，七八十年代，都要放在治風劑裡邊，所以在分類上也補同看法。
下元虛衰，痰濁上泛之瘖痱證。
病機是陰陽兩虛。
心竅，虛陽上浮，痰濁隨之上逆，心竅閉阻，舌為心之苗竅，所以造成舌強不能言。
痰濁隨著虛陽上浮，閉阻心竅，這樣造成。
主要症狀，舌強不能言。
足廢不能用，瘖痱證。
這個造成由於陰陽不足，下元虛衰，這裡包括腎陽的溫養不夠，腎精的滋養不夠。
所以可以腳廢不能用，帶有這種痿弱，行步極度乏力，有這個特點。
這是由於失於濡養和溫養。
下元虛衰，陰陽都不足。
從整體表現來看，地黃飲子證這類病人，還是畏寒為主的。
可以怕冷，特別是夏元虛衰，腰膝痿軟同時是冷感。
舌強不能語，我們說的是痰濁上泛，上泛是由於陽不足以後虛陽上浮，所以既有舌強不能語，又兼有面紅。
形成一種上面有熱像，下面有寒像，下面寒像是陽虛失溫，腎陽虛到一定程度，虛陽上浮，面紅，痰濁隨著虛陽上浮，本身腎陽不足不能溫陽化氣，會產生痰濁，有這個體質特點。
所以上下同病反映出舌強不能語，足廢不能用。
從這兩者的結合本質上是虛，本虛標實，標實是有痰濁閉阻。
現在來看，不同的教材，參考書，對於面赤的解釋有兩類。
面赤有的看成虛火，有陰不足才能產生虛熱。
也有的看作為虛陽上浮造成。
為什麼呢？如果虛陽上浮，嚴重程度要超過陰虛生內熱。
所以現在報導一些病案，一些人們看法，這個可以用於中風，而且這種情況出現往往容易脫，容易產生內閉外脫。
既有痰濁閉阻，又有陽氣上浮以後就要脫，本身它面紅出汗，所以它既有一個陰陽兩虛，又有虛陽上浮。
兼有痰濁這個特點。
外觀表現上發作的時候，它可以有上熱，上面面赤。
甚至於由於煩躁虛陽上浮。
下寒，腰腿既是痿廢，足廢不能用。
而且可以有冷感，清冷。
看起來比較複雜，實際上本質是陰陽兩虛，這是地黃飲子的病機分析。
下元虛衰，包括陰陽兩虛。
痰濁上泛。
滋腎陰，補腎陽，開竅化痰
| 君 | 熟地 | 填精補髓，滋補腎陰 |
| 山茱萸 | ||
| 肉蓯蓉 | 補腎精，側重在溫腎陽 溫壯腎陽 | |
| 巴戟天 | ||
| 臣 | 附子 | 溫陽 |
| 肉桂 | 溫陽 | |
| 石斛 | 養陰 | |
| 麥冬 | 養陰 | |
| 五味子 | 酸收，溫攝浮陽 | |
| 佐 | 菖蒲 | 祛痰開竅（化濕） |
| 遠志 | 祛痰開竅（祛痰） | |
| 茯苓 | 祛痰開竅（健脾，祛濕消痰） | |
| 佐使 | 生薑 | 調和脾胃，藥引子 |
| 大棗 | 調和脾胃，藥引子 |
它溫補下元，要從陰陽兩方面入手，君藥是陰陽雙補的兩組。
是方中主要結構。
臣藥，附子肉桂在這同用，當然溫陽力量加強了。
和五味子相配，五味子酸收，有一種溫攝浮陽作用。
石斛、麥冬是養陰的，養肺胃之陰。
所以和熟地、山茱萸這類，滋補肝腎之陰。
下焦之陰的這個不同。
也體現了一種既能有清虛熱，又能體現先天後天同補。
菖蒲遠志茯苓是用來祛痰開竅。
菖蒲遠志是開竅常用的。
同時遠志能祛痰，菖蒲能夠化濕。
所以既能祛痰又能開竅，茯苓針對水濕停聚產生痰是治本。
可以健脾，祛濕消痰。
薑棗調和脾胃，作藥引子，調和氣血。
總體結構來看，溫補力量較大。
當然用這類藥，還要看它陰陽虧損的側重情況。
整體上溫陽為主。
藥性偏溫，針對了虛陽上浮，痰濁上逆，閉阻心竅，成為治療中風的又一個類型。
臨床常見的中風證，以後又有一個類型，陰陽兩虛，痰濁上泛，有虛陽上浮的特點。
方中的五味子，有些人的看法是，這個證很容易脫，陰陽兩虛到虛陽上浮要脫，出冷汗，面赤，面紅，而且描述舌強不能語，足廢不能行。
這有中風以後兼脫這種特點。
所以五味子、麥冬如果出汗，有氣短，可以結合人參。
這種證型實際上中風證當中也有，中風證不等於說就是像鎮肝熄風一類，挾痰的正好是像這種滋陰潛陽，單用滋陰潛陽不夠，加上這種虛為主，雖然虛實夾雜有痰濁上泛，是以腎虛為主。
這類證型，以地黃飲子，這個病例報導，側重這方面比較多。
標本兼顧，上下并治。
治本治下為主。
瘖痱證，舌強不能語，足廢不用，足冷面赤，脈沉而弱。
足冷面赤反映出證候兩個方面，一個腎陽不足為主，面赤，虛陽上浮。
若痱而無瘖(光是腳廢不能用，不需要開竅），去菖蒲、遠志；
瘖痱以陰虛為主，痰火偏盛者(有虛熱），去桂、附；
痰濁上泛，以痰火為主的，去桂、附，酌加川貝、竹瀝、膽星、天竺黃；
兼有氣虛者，酌加黃耆、人參。
本方偏於溫補，故對氣火上升（虛火），肝陽偏亢而陽熱之像明顯者，不宜使用。
（病機為陰陽兩虛，偏於陽不足）
補益劑就討論到這裡。
以固澀藥為主組成，具有效收斂固澀作用，治療氣、血、精、津華脫散失之證的方劑，統稱固澀劑。
它和補益劑不同，固澀劑在總論，就是它的一個概述裡，學習的時候要注意一個問題。
固澀劑和補益劑有區別。
固澀劑很多都和補益藥物相結合的，所以都是以虛證為主。
都偏於虛證。
固澀劑和補益劑有什麼區別呢？
固表止汗、斂肺止咳、澀腸固脫（包括澀腸止瀉）、澀精止遺、固崩止帶。
（一般是針對滑脫散失的基礎物質的不同種類來分。
）
這方面選了一些代表方。
各類都是一些會者常用方、代表方。
當然不可能面面俱到。
但是重點選了一些。
一般在純虛無邪時使用。
這個是相對的，就是正虛，滑脫失禁這個為主的。
無邪首先基本沒有外邪。
或者它以正虛滑脫失禁為主，正虛之後比如產生濕濁，這還是要結合既扶正又要解鬱，還要使它排出病理產物。
但是這裡一般都是說純虛無邪。
多指外邪為主。
上次討論到固澀劑的定義。
固澀劑和補益劑的所適應證候的區別。
它主要針對的是氣、血、精、津的有形的一種滑脫散失。
在使用當中呢，一般是以虛為主，無邪的時候使用。
固表止汗以牡蠣散作為代表。
體虛衛外不固，陰液不能內守所致的自汗，盜汗等。
| 體虛 | 氣虛自汗 | 自汗日出，短氣煩倦 |
| 陰虛盜汗 | 汗出夜臥尤甚，心悸驚悌，舌淡紅，脈細弱。 |
牡蠣散在治療汗出，固表止汗方面很有代表性。
它既可以用於自汗，又可以用於盜汗。
所以學習牡蠣散，對它的形成這種機理的病理過程是重點之一。
這是很重要的，才能體會它的用藥。
牡蠣散證它首先一個前提，往往自汗日久，體虛初期可以是氣虛自汗。
但用到牡蠣散，首先一個前提它強調自汗日久。
從短氣煩倦，這是比較精練的，一方面病機反應出氣虛，短氣，容易倦怠乏力。
而且自汗日久這是反映出，白天，醒了出汗是自汗特點。
陰虛盜汗，汗出夜臥尤甚，本來有自汗，又有盜汗因素，到晚上當然出汗就加重。
心悸驚悌是一種心陰不足以後，心陽失去潛藏，心陰不足，陰不能涵陽，心陽偏亢。
舌淡紅，脈細弱，這個反映有氣虛加陰血不足，我們這是把這個自汗、盜汗分解開來，根據主治分解開來看這個症狀。
但這個病機呢，它是一種整體的，彼此影響的，怎麼造成的過程呢？它有一個發展變化的過程，內在的一個病理機轉。
氣虛表衛不固→自汗日久→心陰耗傷，心氣受損→心陽失潛→陽不斂陰→盜汗。
汗為心之液。
心陰耗傷，心氣受損，從這一點來說，它加重氣虛。
同時陰不足陽亢，那心陽偏亢，心陽失潛，使陰陽兩者維繫的這個平衡關係進一步打破。
陽不斂陰，偏亢，造成盜汗。
這個時候是由於陰不足而陽偏亢,，導致的汗出。
這類汗出往往偏於晚上出，睡了出。
這是盜汗。
盜汗發生，後面還可以繼續，自汗日久又引起兼有盜汗因素。
這樣加重汗出，白天就有汗出。
入夜尤甚。
到晚上因為又加盜汗因素，加重汗出。
耗氣，心氣耗散隨著這種加重的汗出。
隨著汗出，心陰受損。
又會造成進一步的惡性循環。
所以實際上，自汗日久是個很關鍵的，牡蠣散在臨床使用的時候，首先它不是說有自汗或者盜汗，時間較短，是較長。
它這個病機有個氣虛表虛不固的自汗，和陰虛陽失潛藏偏亢的盜汗的病機，可以同時出現。
所以首先病理機制要了解，因為從主治來看，它自汗和盜汗。
本科同學初學的時候，因為學《診斷學》時，把自汗盜汗分得非常清楚，內在一個相互影響，氣虛到陰虛，相互影響的繼發過程。
這個光從主治幾句話沒反映出來，所以實際上這裡頭有這種自汗日久以後，氣虛引起陰不足，心陽失潛，再繼發了盜汗，以後可以惡性循環，加重。
這是牡蠣散的病機過程。
斂陰止汗，益氣固表。
治療汗出就要固表，益氣固表針對了氣虛不能衛外固攝，心陰不足，心陽失潛呢，心陽偏亢，我們要益陰潛陽，還繼續在汗出呢，要斂陰止汗，所以這個方是體現了三方面兼顧，（1)收斂陰液止汗。
（自汗盜汗都適用的）（2)益氣固表止汗，(3)滋陰潛陽(針對心陽偏亢的，調節陰陽來達到止盜汗)。
| 君 | 牡蠣 | 1.滋陰潛陽 (針對心陽失潛，心陰不足) 2. 收澀止汗 |
| 臣 | 黃耆 | 益氣實衛固表止汗(針對氣虛自汗) |
| 佐 | 麻黃根 | 止汗 |
| 浮小麥 | 養心氣，養心陰(氣陰兼顧的) 斂汗 |
自汗盜汗日久以後，發展到這個階段，只能說它這三方面機制，汗出很多要固澀，因為它基本上沒有外邪，純虛無邪了。
再加上新陽失潛偏亢，要考慮，出汗要固表。
麻黃根側重還是一種收澀止汗。
我們一般用浮小麥，帶有收澀作用。
這個就是一般小麥、生小麥，可以有疏肝作用。
這裡一般用浮小麥。
當然你要疏肝養心陰，有些現在也就用小麥。
但習慣上，浮小麥斂汗作用好一點。
說到麻黃根的止汗，實際上也類似節的止汗道理，麻黃不是有說法要去節嗎？因為節要止汗。
所以實際上就是說，可以這樣看，一個麻黃，下面有根，每個當中有節。
按照全息的思想，局部是整體的縮影。
那就是說，每個節那一節，節相當於那一節裡面的根，從整體來說，根就相當於一個大節的下面的地方，根據那個推斷，根可以止汗。
節也可以止汗，所有為什麼用麻黃過去要去節，用它發汗就要去節。
如果帶節，發汗力量和緩一些。
牡蠣散體現在治療汗出方面，應該說是三法並用。
既固澀收斂(固澀劑)，又滋陰潛陽，又益氣固表。
汗出(自汗盜汗皆可)、心悸、短氣、舌淡、脈細。
氣虛明顯或以自汗甚為主者，重用黃耆，酌加參、朮。
陰虛明顯或盜汗甚者，重用牡蠣，酌加生地、白芍、櫨豆衣、糯稻根。
臨床所見自汗出或盜汗，具體的病人的證候裡，它可以有側重。
如果自汗明顯，說明氣虛程度較多，那黃耆用量可以大。
酌加參、朮，增加益氣作用。
使全方成為益氣固表和固澀止汗相結合。
陰虛如果明顯，用牡蠣滋陰潛陽，再生地芍藥可以增加益陰作用。
櫨豆衣、糯稻根這類也有收澀止汗作用。
| 玉屏風散 | 牡蠣散 |
| 基礎方 臨床上很難得就單這一個方 | 常用方 |
| 針對比較單純的基礎病機 氣虛表衛不固 自汗或者反覆抑鬱，易感外邪 (最近我看到處貼的防治非典的方，很多都用玉屏風散，利用它這個基礎方，固表防禦外邪) |
陰虛陽亢 氣虛表衛不固自汗日久以後，繼發盜汗產生的基本因素 長期出汗，心陰不足 心陽失潛，心陽偏亢 造成自汗盜汗並見 時間長，往往量多，反覆發作 不是一個單純的基礎病機 |
固澀劑包括很多小方子。
代表了氣、血、精、津滑脫散失的各種情況，各類物質。
第二節斂肺止咳，一般都把九仙散當三類方。
為什麼當三類方？有不少書裡有不少的專家認為，臨床像九仙散這類，對肺，斂肺，只能作為一種治法，輔助治法用在裡面，作為咳來講，往往純虛的咳嗽很少，往往兼夾外邪，或者兼外邪，或者有病理產物，盡量的不用斂肺。
所以基本上，歷版教材，都有止嗽散代表一種治法，放在三類方。
所以是不做討論了。
了解一下它也收斂肺氣。
以收斂肺氣止咳為主的一種治法。
這在臨床上，這類證候適用病證是屬於脾胃虛寒，脾胃陽氣不足，不管泄瀉、痢疾最後都走向虛寒，形成一種腸滑失禁。
脾胃虛寒，瀉痢日久，腸滑失禁病證。
脾胃虛寒→腸腹疼痛，喜溫喜按，倦怠食少，陽虛失固，瀉痢無度，脫肛墜下，舌淡苔白，脈遲細。
泄瀉，不管是屬於脅熱下痢，或者你脅熱下痢偏熱邪了，或者你有傷食，或者寒濕，造成各類泄瀉，由於隨著泄瀉過程當中，陽氣陰精的耗散、散失。
最終都會殊途同歸，走向虛寒泄瀉。
痢疾也這樣，我們對痢疾的分類，中醫辨證，大的來講，濕熱痢最多，如果熱毒偏重，當然血痢、熱毒痢，另外還有寒濕痢，從陰陽分濕熱痢，寒濕痢兩大類，但到最後日久了，成為慢性痢疾，到後期都是轉向虛寒痢了。
這時候都會產生滑脫失禁，這種常見的轉歸。
所以脾胃虛寒日久，達到腸滑失近這個階段，適合用澀腸固脫方法。
當然我們說澀腸固脫，過去叫澀腸止瀉。
由於澀腸止瀉這個瀉字，很難區別久瀉久痢，好像都容易理解作久瀉，用固脫往往容易誤解為脫證。
這實際上是腸滑失禁而已。
臨床上這類證，整體狀況並不一定很嚴重，反映在腸滑失禁，性質屬於虛寒。
所以像四神丸這一類，有些病人幾年，十年，二十年，他都可以有這個，整體的生活的影響並不是太大的。
它主要反映在局部的一種腸脫失禁。
四神丸是一類方。
這裡討論兩個方。
真人養臟湯是脾胃虛寒，而且是脾陽虛為主的。
因為真正脾腎虛寒構成的這個臨床表現來看，腎陽虛就涉及到面更廣。
這裡脾腎虛寒，圍繞著以中焦虛寒，脾胃虛寒為核心，涉及到腎。
五臟之傷，窮必及腎。
那內寒更重，而且由於它到滑脫失禁了，這種情況一般都稱為脾腎虛寒，火不生土。
從臨床表現，它有一組中焦虛寒的基本表現。
腹痛，喜溫喜按。
陽虛氣必少也，倦怠食少。
中焦虛寒證，進一步發展，到脾腎陽虛證。
很容易像這個火不勝土以後，下利清穀，甚至於完穀不化這類發展。
真人養臟湯證是比較重的腸滑失禁，所以說它瀉痢無度。
有的書上說的甚至於日數十行。
就是瀉痢次數很多，以致於達到瀉痢腸滑失禁，氣機下陷，到脫肛墜下，伴隨脫肛了。
這是脾腎陽虛，以脾胃虛寒為重點。
涉及到腎陽的不足，火不生土。
舌淡苔白，脈遲細是陽虛的一般表現。
澀腸固脫，溫補脾腎。
| 君 | 罌粟殼 | 固澀，澀腸止瀉 |
| 臣 | 肉豆蔻 | 溫脾胃，澀腸 |
| 訶子 | 澀腸，斂氣，澀血、澀精 | |
| 佐1 | 肉桂 | 溫陽益氣健脾，恢復脾胃功能 |
| 人參 | ||
| 白朮 | ||
| 佐2 | 當歸 | 補血 |
| 白芍 | ||
| 佐3 | 木香 | 疏理氣機，止痛 |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性，增加補氣作用 |
相比這裡要討論的兩個方，真人養臟湯的固澀力量較強。
因為它君藥用了罌粟殼，罌粟殼有較強的固澀作用，而且它的固澀也能夠澀腸止瀉。
除此之外，收澀肺氣、腎精這類，它有比較廣泛的收澀作用。
用量很大，這是罌粟殼。
當然現代很多不主張，有些地方要開這個藥還要批准。
這個不是說病程很快的，也容易造成上癮，對它的依賴性。
這就像是吃火鍋一樣，也些火鍋，特別是四川火鍋很有名，為什麼？吃了還想吃。
八十年代出現一個現象，有些人跑得很遠的到那店裡吃，重慶過去這個情況突出。
那裏面就放的罌粟殼呀！特殊，那味道好呀！別處的沒這裡吃得舒服。
所以這類藥不能常用。
澀腸固脫，它即使無邪使用也不適合久服。
肉豆蔻、訶子這兩個藥作臣藥，增強固澀作用。
肉豆蔻擅長於澀腸。
訶子的固澀，收澀範圍很廣，它能澀腸，能斂氣，能澀血、能澀精，這類配伍各方子裡比較多。
所以肉豆蔻、訶子來說，肉豆蔻可以溫脾胃，可以暖腸，有溫中陽的作用，同時又澀，可以溫澀結合。
肉桂人參白朮這一組，是考慮到長期的泄瀉，瀉痢無度到達脾腎虛寒。
那肯定氣虛到一定程度了。
所以用人參白朮肉桂，溫陽益氣。
整個芳君藥、臣藥，主體是固澀為主。
固澀力量很強，相應的澀腸止瀉方裡，真人養臟湯固澀力量最強。
當然針對虛損，人參白朮肉桂共用，溫陽益氣健脾，恢復脾胃功能。
當歸、芍藥是考慮陰血不足，長期泄瀉，陰血肯定不足，所以體現了氣血雙補。
和人參白朮肉桂，氣血陰陽兼顧。
這方裡用點木香。
中醫配藥往往這樣，以澀為主，也要怕澀之太過，有點木香能夠疏理氣機。
一般用量較小。
既有止痛作用，又疏理氣機，部會收澀太過。
甘草，既能增加補氣作用，也能調和藥性。
標本兼顧，治標為主。
脾腎同治，補脾為主。
澀中寓通，補而不滯。
整個真人養臟湯是以固澀為主，益氣養血扶正為輔的。
固澀力量比較突出。
因為脾腎陽虛，肉桂溫腎陽，肉豆蔻主要溫脾陽，加溫澀。
人參白朮都是補氣健脾益氣，脾腎兼顧，治脾為主。
標本兼顧止的澀與補的關係。
脾腎同治在溫補範圍內，是補脾為主的。
整個以澀為主，澀中寓通，收澀補益當中，但是盡量不使氣機阻滯。
木香它使全方澀補而不氣機阻滯。
大便滑脫不禁，腹痛喜溫喜按（虛寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脈遲細（氣虛陽虛的一般表現）。
脾腎虛寒甚者，加附子；脫肛加升麻、黃耆。
脾腎虛寒甚者，就是畏寒怕冷嚴重，範圍廣，除了肉桂，可以加附子。
溫陽力量更強。
升麻、黃耆同用也是結合補中益氣，像舉元煎這類的使用方法。
。
若瀉痢雖久，濕熱積滯未去者（積滯明顯），忌用本方。
積滯明顯都不適合使用，固澀太厲害，它這個說濕熱積滯，當然更不能用。
脾腎陽虛之腎滑證。
| 脾腎陽虛 | 腎陽虛衰 | 五更泄瀉，久瀉不癒，腰酸肢冷，腹痛喜溫，脈沉遲無力。 |
| 脾虛失運 | 不思飲食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。 |
澀腸固託第二個方是四神丸。
四神丸是個很有名的方。
它主治五更泄，又叫腎泄。
五更泄的病機是屬於脾腎陽虛。
教材一般都談到脾腎陽虛，以腎陽虛為主，側重腎陽虛。
因為它有個五更泄瀉這個特徵。
這個方有些從它的用藥看，還有從一天黎明當中的陽氣的特點，涉及到肝，所以才用吳茱萸。
它的虛寒，既使脾腎陽虛也涉及到肝腎虛寒，那為什麼五更泄瀉，一般機裡認為，陽氣萌動升發應該是在丑時，陰寒甚，從理論上推算應該是子時，但實際上，北半球最冷的時候，陰寒最內盛的時候是丑時，相當於黎明前那段時間。
這時候陰寒最盛，陰極而陽復。
陰寒最盛時，正是陽氣，少陽之氣要開始的時候。
本來應該說是少陽之氣升發，肝氣萌動。
由於陰寒內盛，這個時候，肝氣不能就是正常按一天，一天相當於一年，正常這種升發、萌動，陰寒到時候是極盛，開始可以有微微腹痛。
隨著要升發的開始，那就感覺要泄瀉，這種泄瀉可以輕微隱隱作痛，開始要泄瀉。
所以它和肝腎關係陰極，陰寒最盛，正常情況下少陽升發，但這時候升發由於肝腎虛寒，肝也受到虛寒影響，萌動乏力，所以有些醫家認為，腸道陰寒之物，停滯不通，微微有點痛，等到肝的萌動，它會產生疏泄，造成大便泄瀉。
它伴隨的五更泄瀉往往腰酸肢冷，一般的陽氣不足情況，腹痛喜溫，脈沉遲無力，反映出腎陽不足。
而且到丑時的泄瀉，反映出開始有肝的萌動，但受陰寒的影響。
脾虛失運是平時有時不消化，不思飲食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，這是反應脾虛，加起來這個脾腎陽虛，以腎陽不足為主的。
五更泄的機理，很多方論裡都涉及到，有的談那就是脾腎，特別腎陽，到五更陰寒特別盛，這個時候要泄瀉。
陰寒內盛為什麼五更呢？它就是陰寒內盛，這些濁陰蓄在腸道，它不一定五更正好這個時候就動，這個時候是少陽升發開始的時候，所以往往這時候開始有腹痛，泄瀉。
很多人這樣認為。
我們一般教材裡這個問題，肝沒涉及到。
像高級叢書《方劑學》裡涉及到肝，提到肝的虛寒。
不但脾腎虛寒，而且肝腎也虛寒。
少陽升發萌動對這個泄瀉的關係呢，有一些方論裡涉及到，但總之呢，肝脾腎三臟的虛寒來講，這是共同的。
溫腎暖脾（脾腎同治），固腸止瀉。
固腸，它收澀力量並不大，全方以溫為主。
不像前面真人養臟湯以澀為主。
所以溫脾腎，是以溫腎為主的。
| 君 | 補骨脂 | 溫腎 | 二神丸 |
| 臣 | 肉荳蔻 | 溫脾澀腸 | |
| 佐 | 吳茱萸 | 溫肝腎，又能疏肝（使肝木不剋伐脾土）。 | 五味子散 |
| 五味子 | 收斂澀腸 |
君臣藥，補骨脂肉荳蔻結合，這兩個有叫二神丸。
四神丸實際上是二神丸，加五味子散相合。
補骨脂和肉荳蔻溫脾腎，澀腸止瀉，最早是個基礎方。
致脾腎陽虛泄瀉。
就是一般脾腎陽虛的泄瀉。
吳茱萸和五味子，叫五味子散。
過去就用這兩味藥治療五更泄瀉。
五味子散是在四神丸之前，用來治療五更泄的，吳茱萸能夠溫肝腎，入肝經、腎經，也入胃經。
溫肝腎，又能疏肝。
用在這裡什麼道理呢？補骨脂肉荳蔻好解釋，吳茱萸在這裡方解當中，往往是個疑點。
應該說它本身能夠溫肝腎虛寒，同時吳茱萸的疏肝，能使肝木不剋伐脾土，它有腹痛，肝腎虛寒，脾腎虛寒。
脾陽一虛，運化無力容易造成肝脾不和。
肝木乘虛要剋伐脾土，疏肝使它不剋伐脾土。
這個作用，再加上有溫裡袪寒。
疏肝實際上也反應一種幫助少陽的升發，有助於脾的升清。
從肝脾的角度，升清的角度上，幫助治療久瀉。
五味子有收澀作用，收斂澀腸。
所以四神丸針對了五更泄瀉這種時間特點，反映的脾腎陽虛，特別腎陽虛，運用補腎，結合澀腸，這是它的特點。
薑棗同煎，棗肉為丸。
臨睡時淡鹽湯或白開水送下。
它是把薑棗單獨煮，煮到水要乾了，把棗汁取出，棗肉作為賦形劑，棗肉裡有薑的成份。
把這四個藥做成藥丸。
是這樣服用。
在服法方面要注意，臨睡前服，這也是一個保障療效的一個要求。
不是像其他，比如泄瀉可以其他時候服。
好像飯前服使得它作用下部，不是這個。
臨睡前服，認為用淡鹽湯大概是為了引導入腎。
考慮本來陰寒內盛，你若臨睡前吃那藥，可以保持一夜中間持續發揮這個溫脾腎止瀉作用。
近些年人們做過臨床觀察，這觀察挺細緻，用四神丸和四君子湯結合用，怎麼結合用？臨睡前吃四神丸，早上起來吃四君子湯。
就這兩個藥，兩張方。
這是一個治療重點觀察的組；還有一個對照組，對照組就乾脆把四神丸、四君子湯，合在一塊熬，作為一付藥。
一日三次，不要求規定時間，早上或者臨睡前服。
結果呢，從臨床觀察療指標和相應的自覺症狀，四君子湯早上服，四神丸臨睡前服，這組效果明顯的好，還有統計學的意義。
所子古人所講臨睡時候服，有它的一定的道理。
盡管那時解釋，一個晚上本來陰寒內盛，吃溫脾腎方可以保持一個晚上效果好。
| 真人養臟湯 | 四神丸 |
| 固澀為主，兼以溫補脾腎 脾腎陽虛以脾為主，溫補脾陽為主 | 溫腎為主，兼以暖脾澀腸 溫為主，澀為次 |
| 脾為主 | 腎為主 |
兩者都有澀腸止瀉作用，都是治療慢性久痢久瀉，或者是久瀉。
但是從治法角度，有這個差別。
五更泄瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲。
根據陽虛程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。
補骨脂是溫腎陽為主。
陽虛重，當然附子、肉桂選擇用了。
理中丸是溫脾腎力量大一些。
四神丸可以作為五更泄的基礎方。
澀腸固脫以這兩個方為代表。
澀經止遺，固崩止帶，下一次再接著講。
固澀劑前面討論到第三節，澀腸固脫。
腎虛失固→ 精關不固、遺精滑泄、膀胱失約、尿頻遺尿。
病位以腎為中心，包括精關不固、膀胱失約兩個方面，都直接受腎氣的主司。
我們選用的方是以桑膘蛸散，二類方為代表。
心腎兩虛，心腎不交證。
| 心腎兩虛 心腎不交 |
腎之精氣不足 | 膀胱失約→小便頻數，尿如米泔，或遺尿。 精失封藏→遺精。 |
| 精不養神 ↑ ↓ 神不馭精 | ||
| 心之神氣虛弱 | 心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脈細弱 | |
腎之精氣不足是個本，涉及到心腎不交，心腎兩虛，在腎反映精氣不足，腎精不足以後腎氣的化生必然受影響，腎氣虛可以膀胱失約，腎氣司關門開合，所以產生小便頻數，膀胱氣化不利，清濁可以不分，尿如米泔，膀胱失約可以遺尿。
腎氣不足，對腎精失去封藏，也可以遺精、滑泄。
心的方面，主要反映心氣的虛弱，主證裡心神恍惚，健忘，這也是一種心氣不足的表現。
心腎兩者是水火之臟，正常情況下，水火應當既濟，心腎相交。
具體反應在心神要控制腎精，神要馭精，腎精又是心神保持正常的物質基礎。
精要養神，現在心腎兩虛，心腎不交，兩者相互的一種滋生促進控制作用，就平衡打破，精不養神，神不馭精，這樣一種相互惡性循環的機制。
越是這種遺精、遺尿的發生，本身也使心神的氣更加虛弱。
心的神氣虛弱，更不能控制下元的腎精，古人說，“心動則神搖，神搖則精泄”。
說明心神、腎精之間的一個正常連繫。
這種連繫打破了，就形成這類的心腎兩虛的心腎不交證。
調補心腎，澀精止遺。
既要分別的針對心神、腎精的治療，同時要恢復它交通心腎。
恢復兩者的正常協調平衡。
| 君 | 桑膘蛸 | 補腎止遺 |
| 臣 | 龍骨 | 澀精止遺，收攝腎精心氣 |
| 龜甲 | 澀精止遺，滋陰補腎，收澀潛陽 | |
| 佐 | 人參 | 補五臟安神定志 |
| 茯苓 | 安神 | |
| 當歸 | ||
| 使 | 菖蒲 | 交通心腎 |
| 遠志 |
桑膘蛸是君藥，是補腎固腎止遺的常用藥。
桑膘蛸、龍骨、龜甲相配，君臣相配，構成一個常用的澀精止遺，龍骨擅長於收攝，它既能收攝腎精，也能收攝心氣，龜甲能滋陰補腎，也有收澀潛陽的作用。
用人參、茯苓、當歸，人參補五臟，擅長於安神定志。
茯苓也有安神的作用。
在這方裡，如果不是用於像清濁不分，用於澀精這一類，可以用茯神。
當歸呢，配合人參益氣養血補虛。
菖蒲遠志這一組是中醫常用來交通心腎，常用的組合。
這樣一個桑膘蛸散的結構，它是以收澀為主，結合了調補心腎，這是臨床治療遺精、遺尿的常用方。
尿頻或遺尿，遺精，心神恍惚，舌淡苔白，脈細弱。
主治是尿頻，或遺尿、遺精。
用這方，它伴隨一組神不馭精，心神不足這個表現。
心神恍惚，有些可以引起心氣血不足。
還可以有心悸怔忡。
一般面色偏淡、面白無華，脈細弱，也反映了一種氣血不足。
可加益智仁(溫腎固攝)、覆盆子(溫腎澀精止遺)，以增強澀精縮尿止遺之力。
若健忘心悸(心氣虛，心神不安)，可加酸棗仁、五味子。
若兼遺精(側重遺精)，可加沙苑子、山萸肉。
下焦濕熱或相火妄動所致的尿頻、遺尿或遺精、滑泄，非本方所宜。
尿頻或遺尿不固，可有下焦濕熱，相火妄動這類可以遺精。
如果尿頻的原因是下焦濕熱，有虛火，這方不能用的。
這一章小方、二類方偏多。
固崩止帶裡它有些一類方，有一些比較有名，臨床確切療效的方。
選方來看，從六版以後，到現在七版，比過去相對重點方多一些。
婦女血崩暴注或漏下不止，以及帶下淋漓等。
包括了現在像功能性子宮出血，月經量過多，止帶，包括赤白帶下。
固衝湯是臨床療效較好的常用方。
這方主治的衝脈不固，血崩，月經過多，漏下不止。
脾腎虧虛，衝脈不固證。
| 腎虛精虧失固 脾虛氣弱不攝 | 頭暈肢冷，腰背酸軟 | |
| 衝脈不固 | 血崩，月經過多或漏下不止，色淡質稀(脾腎兩虛) | |
| 心悸氣短，神疲乏力，舌淡，脈微弱 | ||
腎氣不固，腎氣化生腎精，反映出一組腎虛表現。
腎精不足，腰膝痠軟，腎精不能濡養頭面。
這類涉及到脾腎兩虛，腎虛反映出腎精不足，這樣腎氣不固，腎氣化生腎精，所以反映出有一組腎虛的表現。
腎精不足，腰膝酸軟，腎精不能濡養頭面，腎精肝血都是正常情況下，靠肝氣的疏泄，上於頭面。
那他可以頭暈肢冷，發生腎氣不足，可以有肢冷，脾胃氣虛，不固攝，有一組脾虛表現，氣短，神疲乏力，舌淡，脈微弱。
脾腎失去固攝，腎氣不固，脾虛不固，就可以加重這種衝脈不固的崩漏。
因為衝為血海，對婦科這類病，往往涉及到衝任比較多。
我側重提法上提衝任，實際上也就說一種肝不藏血，脾虛不固，肝不藏血。
肝為血海，衝也為血海。
所以五臟來說，本質上脾虛不攝，加上由於月經或婦科方面，都和下焦的肝腎有關。
所以這裡和腎虛不固也有密切聯繫，是脾腎的同病。
這裡還涉及到一些學術思想問題，這方是《醫學衷中參西錄》的，它在治療這類病證當中，他喜歡從肝腎入手，這類如果說是虛證不固攝，在他以前過去，更側重是補脾來攝血為主。
他認為要結合補腎，他特別擅長大劑量用山茱萸，這是他的一個特點。
所以有一些比較療效好有名的方，我們傳統中醫的一般的理論的解釋之外，你還要結合這個醫家他擅長用藥的一些特點。
他把山茱萸和龍骨、牡蠣這三個，你要看他使用，他經常這個結合使用，用在出血上。
他喜歡、擅長用較大劑量的這三味藥。
固衝攝血、益氣健脾
所謂固衝，從衝為血海這個角度來的，本質上來講，應該說這個證候脾虛不固，腎虛不固，這兩個脾腎不足，這是病機的本質。
| 君 | 山茱萸 | 補養肝腎經血 |
| 臣1 | 龍骨 | 收澀 |
| 牡蠣 | ||
| 臣2 | 黃耆 | 補脾健脾，加強固攝作用 |
| 白朮 | ||
| 佐 | 白芍 | 益陰養血，也酸收 |
| 棕櫚炭 | 收澀藥 | |
| 五倍子 | 收澀藥 | |
| 海螵蛸 | 止血不留瘀 | |
| 茜草 | 止血不留瘀 |
山茱萸有個特點，既補養肝腎，有補養經血的作用。
對於這種血崩、崩漏，它有扶正的作用。
同時，山茱萸酸溫，酸能收，所以體現了收斂作用。
既能補肝腎，又能收斂。
所以在這裡大劑量運用，實際上是兩方面兼顧。
對出血的止，和失血的補，兩方面兼顧。
尤其他在組合配伍技巧上，他闡述他摸索了龍骨、牡蠣配伍之後，止血力量很大。
龍骨、牡蠣本身能收澀。
黃耆白朮，在補脾健脾，使脾氣充足，加強固攝作用。
實際上黃耆、白朮、山茱萸同用，體現脾腎同治。
既考慮固腎，又考慮益氣健脾來攝血，通過脾來固攝。
後面這五味藥，芍藥它可以照顧到陰血損傷，陰血不足，可以益陰養血，也有酸收特點。
棕櫚炭五倍子又是一個專門的收澀藥。
這方收澀力量很大。
所以通過固攝來止血。
海螵蛸茜草本身也常用於出血證，但是它們一個特點，止血不留瘀，還有一定的化瘀作用。
雖然全方反應出一種脾腎兼顧的。
而且固澀和補益相結合。
固澀力量很強，而且在固澀止血的同時，又是止血不留瘀血。
固澀攝血和化瘀結合。
所以選用藥物有這個特點。
出血量多，色淡質稀，腰膝酸軟，舌淡，脈微弱。
由於脾腎兩虛，這種失於固攝這一類出血，它總體屬於虛證，這個虛證，出血量多，色淡質稀，伴隨有腎虛、脾虛的基本特點。
當然辨證要點有的不一定都全，但是實際上辨證要點，抓它的主症以後，再抓證候的基本特點。
腎虛得像腰膝酸軟，脾虛的面白、氣短、納差。
肢冷脈微，加重黃耆；並合參附湯以益氣回陽救脫。
看側重，比如陽虛突出，不僅氣虛，不僅脾氣虛，還脾腎陽氣不足，反應在畏寒更重，肢冷脈微，可以重用黃耆和參附湯。
因為這種血崩下脫，如果在發展，那就要回陽救脫了。
血熱妄行忌用。
這類失血應該說，和血熱妄行並不難區別，血熱妄行不能用。
下一個方就是一個固經丸為代表的，偏於血熱的。
陰虛血熱之崩漏。
固經丸從二版到五版，這段時間，教材都是以固經丸為主。
它所反映出來的崩漏證臨床很多，它是一種陰虛血熱型。
本質來說是陰虛。
臨床上這類病人開始可能最早發生，它往往反覆發作。
最早發生可以是血熱，肝鬱。
鬱到一定時候化火，化火就造成肝不藏血。
那出血就血色鮮紅，也可以量多，或者血色黏稠有塊。
脈可以弦數。
肝腎陰虛 → 陰虛火旺 → 迫血妄行 → 血色深紅或紫黑黏稠。
崩漏，月經過多。
迫血妄行又加重肝腎陰血不足
這類就是偏重於肝熱，血熱這個類型。
但隨著這種血熱的出血，傷耗陰血。
反過來陰不足就要陰虛火旺，加重這個熱。
從這個表上看，肝腎陰虛引起陰虛火旺，迫血妄行，這個虛火反過來又加重這個出血。
加重出血這個因素，就是說血熱、陰虛、出血，這三點形成一個惡性循環。
血熱導致出血，出血導致傷陰，進一步陰血不足。
陰血不足不能制陽，又加重虛火。
所以在這個證候中間，就三個環節了。
從它本質上來講，在中間一個環節它是個陰傷，出血引起陰傷，陰傷加重這種熱迫血妄行。
加重血熱，血熱又導致出血。
這三個環節都要兼顧。
如果說陰血補充有助於陽不亢，陽不亢可以減輕血熱，減輕血熱有助於解除出血。
這是回過來這個生理的良性循環。
從表現出來的症狀，血色一般有熱是深紅的，或者紫黑，質地黏稠。
像崩漏，月經過多，這個出血裡，從辨證，血色深紅或紫黑黏稠。
__清熱，固經止血。
固本、澄源、塞流三法並舉。
要採取三個方面，針對剛才說的三方面的一個結合。
《內經》：「陰虛陽搏謂之崩。
」就是陰血不足以後，陽熱太過，陰不足陽亢，那是造成血熱崩漏的一個基本的機理。
| 君 | 龜板 | 固本，益陰養血 |
| 白芍（炒） | ||
| 臣 | 黃芩（炒） | 澄源，清熱瀉火 |
| 黃柏（炒） | ||
| 佐 | ＿椿根皮 | 塞流，收澀 |
| 佐使 | 香附 | 疏通氣機，使全方涼而不鬱 |
陰虛為本，血熱為因，出血為標。
這三者造成惡性循環。
臨床上有些功能性子宮出血比較難治。
特別有時控制可以，根治比較難。
就這幾個方面形成一種惡性循環。
固本是考慮陰血的損傷，陰血不足是本。
龜板芍藥是君藥。
固本是根本的，用龜板芍藥，能益陰養血。
這裡很多要炒，當然是有助於止血。
能益陰養血是治本。
黃芩黃柏清熱瀉火，炒以後也能入血分，它是澄源。
所謂澄源，就是說出血的原因是血熱，所以清血分熱，可以使出血原因得到消除。
椿根皮是收澀的，是塞流。
塞流就是收斂止血，針對標。
這體現了固本、澄源、塞流三法並舉。
香附在這配伍，考慮到這方基本都是偏寒性的，涼血這類藥物，加上收澀的。
容易使氣機鬱滯，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方涼而不鬱，而且疏通氣機。
固經丸治療血熱，出血，又是陰傷得這一類崩漏。
總的治法要固本、澄源、塞流。
（血熱證）血色深紅，甚或紫黑黏稠，舌紅，脈弦數。
陰虛甚者，加女貞子、旱蓮草；出血日久加龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草炭。
臨床用固經丸還有一些區別，這血熱造成的陰血不足，陰不制陽這種虛熱和肝鬱化火造成血熱，都可以導致這種結果，都可以引起出血，到後來往往兩種因素都有。
所以在運用方面，清肝瀉火的，和涼血止血的藥，要根據他病程得的長短，經常發作，到後來實際上可以開始肝火，純實肝火較少，所以這方裡一般還增強涼血的藥物。
病程長了，可以增加收澀。
龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草炭都增加收色止血的作用。
都用於治療崩漏。
月經過多，這是常用方。
| 固衝湯 | 固經丸 | |
| 證型 | 以虛證為主 脾腎不能固攝 | 由於血熱傷陰，加重血熱，熱迫血妄行 陰虛、血熱、出血惡性循環 |
| 治法 | 補脾腎，加強固攝，和收澀止血相結合 收澀為主 | 固本、澄源、塞流三法並舉 |
| 漏下血質 | 清稀 | 深紅，或紫黑黏稠 |
| 兼證 | 一組脾腎不足。 脾氣虛，腎精不足。 |
教材裡最後一個固澀的方子，易黃湯。
它和前面的完帶湯是一對。
都是《傅青主女科》裡的名方。
這方也反映了傅青主得一些的學術理論。
實際上簡單的看，這個方就是一個腎虛，又有濕熱下注。
腎虛濕熱帶下。
腎虛：帶下量多。
失熱帶下：帶下黏稠色黃，其氣腥穢，舌紅，苔黃膩。
易黃湯，從傅青主自己書裡講，他認為涉及到任脈，帶下是跟帶脈有關，但帶脈是聯絡很多方面的脈，就是說橫向環繞，縱向經脈它都維繫。
帶脈和任脈關係密切。
帶下量多，他認為不管是哪類帶下，都和任脈有關，任脈是正面縱向的，也出於胞宮，上達於口了，就像做氣功的，他要練到小周天，督脈從後向上，環繞到頭頂，和任脈在前面走，交會，口舔上颌，督脈任脈相通。
傅青主傳說也是個武術家，對武術、氣功這類很通，他就說正常情況下，任脈向上，口中產生很多津液。
道家把這個津液看作是華池之水。
特別是練功時候化生口水會很多。
《內經》裡說小口小口的嚥，指的是在氣功態狀況下。
所以認為津液從任脈向下本身可以精華物質，任脈不是走水的，走氣血，特別血的，那這個津液可以化生為血，成為精血的來源。
如果任脈虧虛了，濕邪可以下流，在下焦可以鬱而化熱，或者下焦有火，他說，濕熱下注直接成為濕熱，他認為這種濕熱，不是光濕熱帶下，（易黃湯主要治療濕熱帶下），不能光清熱利濕止帶，還要補任脈。
這是他自身理論的特點。
從臨床症狀來講，腎虛主要反應在失固，濕熱帶下黏稠色黃，其氣腥穢，這是帶下的特點。
而且用易黃湯還是量比較多。
量多是由於腎虛失固。
他認為這裡反映的腎虛，主要是腎虛失固，對下焦。
腎虛失固：“夫黃帶乃任脈之濕熱也。
任脈本不能存水，濕氣安得而入化為黃帶乎？不知帶脈橫生，通於任脈，任脈直上，走於唇齒，唇齒之間，原有不斷之泉下貫於任脈以化精，使任脈無熱氣之繞，則口中之津液盡化為精，以入於腎矣。
唯有熱邪存於下焦之間，而反化濕也。
...此乃不從水火之化，而從濕化也。
...單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛，而濟腎火之炎，則庶幾，方用易黃湯。
”（《傅青主女科》）
不管是白帶黃帶，都和任脈有關。
這是《傅青主女科》的一個特點。
所以主治方劑還要跟那個醫家的理論特點有關。
...盡管中醫學任脈的運行，有這個部位特點。
但是這點，過去道家它作為一個練氣功時，口舔上颌，不主張吐掉那個唾液。
要隨著呼吸調息，小小一口口規律性的嚥，認為是華池之水天上來，腎精所化，非常有營養的。
以往傳統都這樣看。
原有不斷之泉下貫於任脈以化精，這是化津液，本身是一種不斷之泉，下貫於任脈以化精，使任脈無熱氣之繞，..以入於腎。
這和氣功家們說法一致的。
如果下焦有熱的話，這個津液向下和熱相結就成為濕熱了。
唯有熱邪存於下焦之間，而反化濕也。
他說這不是正常的。
不是從水火之化，而從濕化。
那不是有用的津液，而成沒用的水濕。
以往對濕熱，脾蘊濕的要清熱利濕，清熱化濕。
往往對下是個利，對脾胃有個化。
他說，單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛，而濟腎火之炎，這個指導思想來主治這個方。
則庶幾，就是有希望了，方用易黃湯。
固腎止帶，清熱袪濕。
| 君 | 山藥 | 補脾固腎，又能收澀 |
| 芡實 | 補脾，固澀(強) | |
| 臣 | 白果 | 收澀止帶 |
| 佐 | 黃柏(鹽水炒) | 清熱燥濕 |
| 車前子 | 鹽水炒，清熱燥濕利濕 |
這方對藥物的功能他有特殊看法。
對清熱利濕來講，燥濕利濕，一看很好理解，他用山藥、芡實。
固腎，傅青主還認為，他還有其他醫案提過，山要擅長於補和澀，收澀。
能夠補脾固腎，又能收澀。
說它特別能夠用於補任脈。
這個除了他講這個，我們在很多本草書裡不是這樣提了。
後來包括張山雷這些，也提到山藥對任脈的一個作用。
這是他個人一個經驗、體會。
因為任主胞胎，衝為血海，從這個理論，和山藥常在固腎起這方面的治療作用。
他就說它能補任脈。
山藥和芡實，都有補脾作用，都能固澀，山藥比芡實補性多，收攝固澀少。
芡實固澀力量強，補益力量小。
但認為這兩個相配是常用於補任脈。
能夠收澀止帶。
這是他用藥的經驗。
李時珍擅長用白果治帶下，認為它能固澀止帶。
黃柏，車前子鹽水炒，入腎。
清熱燥濕利濕，針對濕熱帶下。
易黃湯體現了一種補益，補腎固攝，收澀。
補澀兼顧。
補澀清利，說它四法兼備。
補澀是以澀為主。
清利、補澀相結合，又是補澀為主。
這是易黃湯，雖然藥味少，就成為了治量濕熱帶下的一個常用方。
臨床效果很好的。
傅青主自己講，這個方不管黃帶、白帶，都能用。
教你調整加味。
但相比完帶湯來講，應該說這個方主要用於濕熱帶下。
這類方，我體會就從它的一個藥味來說，起到一種固澀補益，清利結合。
你不一定完全摳它髂的跟任脈的關係。
過去收完帶湯，易黃湯作附方，不太做正方。
但臨床運用的時候，在婦科易黃湯的地位，臨床運用上並不亞於完帶湯。
而且兩個體現出，一個偏濕熱的，一個有脾虛結合肝鬱的。
兩個類型不同。
這個運用實際上涉及到固腎。
從帶下性質有濕熱的，這兩個應該都有。
但是要是從產生這個方的理論來看，他那段基於補任脈的觀點，有時候不太好講。
就是說中醫臟像學說講的這些理論當中，包括經絡學說的，已經沒有用這一部分，像過去道家的氣功理論方面的一些東西。
實際上這是最早在《內經》，中醫和氣功是一家，西漢以後，有些獨立出來。
所以後來的方書，逐漸把氣功的理論都附在醫書後面，不作為前頭的了。
在《內經》時代，可以說氣功理論和實踐寫得很多。
當時針灸和氣功不分的。
《靈樞經》很多講針灸，有說針經。
理面談了很多結合到氣功的特點。
經氣循行這一感受很多從氣功來的。
《素問》裡提到知人、聖人、賢人，氣功態的不同等級的反應。
後來逐漸的醫家們把這個就寫到醫籍的後面。
有些醫籍就不寫了。
近代就更少了。
而像傅青主這樣的醫家，他在那方面是很孰悉的。
所以他結合在醫學裡頭，他的書裡寫到不少這一類的。
有很多醫家你要看他的這個小生產式，他受影響較多的理論根源。
如張景岳的《景岳全書》，他就是宋明理學的。
理學就是道家和儒家的結合。
所以他講《內經》的話，它產生一些治法這類，跟過去也有些變化不同的。
所以這些都受一些哲學思想影響。
朱丹溪“陽常有餘，陰常不足”。
他本身受道家影響很深，年輕時當了一些年的道士。
有老道士生病了，下山去找醫生，可能慢性病，一邊治，一邊自己也學，最後形成了一代宗師。
歷史上太多了。
金元四大家，劉河間為什麼叫劉守真？守真是道家的名稱。
受道家思想很濃。
所以你看《素問病機氣宜保命集》《病機原病式》這些書裡，不但有道家理論，還有很多圖，很多都涉及到這個方面。
有人統計過歷代的醫家，受哲學思想影響很重。
過去說到華陀，現在認為有據可查，有這麼個人，著作沒有了。
一說他都仙風道骨。
他的五禽戲就受古代那個導引，方士傳下來的影響。
葛洪本身是道家的，後來又成為道士，成為道教創始人。
孫思邈又叫孫真人。
'王冰叫啟玄子，啟玄子是道家名稱。
這類的痕跡太多了。
一直到上世紀第一年，也算前世紀最後一年，1900年，有人出了一本書，不厚，很不錯的。
《讀醫隨筆》，周學海的。
第一篇叫氣血精神論，第一段話，“道家稱精氣神為三寶，醫者從之”他強調整本書第一，“道者，醫之流也”。
就是說，醫理源於道，傅青主的很多著作，反映了明顯的道家色彩。
所以他講到上面的華池之水，可以怎麼化生津，它怎麼來補任脈，別的人的書，一看就不一樣。
所以這類書，要知道他用藥的一些特點。
他這些病的治療跟錢人的治法不同。
取其長了。
這是易黃湯。
重在補澀，輔以清利。
剛才講到易黃湯的結構，它重在補澀，輔以清利。
治濕熱帶下，一般以清熱利濕為主。
這方特點建立在，它帶脈、任脈和帶下關係這個理論，傅青主在這個理論基礎上，它是以補澀為主，輔以清利。
而這方呢，在臨床上的確很有效果。
治濕熱帶下很多，婦科老師很愛用易黃湯，很有名。
所以在歷來書理論探討裡，欠缺一些，到目前出來的教科書，包括很多教參，結合傅青主自身理論的探討，多是針對性不夠強。
或者不是很深入的。
這方面我還收集過一些書，看過這個。
現在範圍越來越寬，除了婦科用，其他內科也用。
從臨床觀察的病例報導很多，它治療蛋白尿，它本身有泌別清濁的作用，所以對像蛋白尿，它泌別清濁，在治療方面病例報導不少。
所以不僅僅是婦科濕熱帶下方面運用。
帶下色黃，其氣腥穢，舌苔黃膩。
濕盛，加土茯苓、苡仁；熱重，加苦參、敗醬草、蒲公英；帶下日久不止，加雞冠花、_回頭。
這方清利濕熱的作用，不是太大。
所以濕重的，還可以加一些利濕藥；偏熱重的，可以加清熱藥，這是在這個方的基礎上，這五味藥基礎上可以加味運用的。
帶下時間長，還可以加強收澀作用。
| 神志不安 | 陰血不足 | 血不養心 | 溫養安神 | 溫養安神藥 |
| 心失所養 | 滋陰養血藥 | |||
| 虛火擾心 | 清熱藥 | |||
| 邪氣蒙擾 | 五志化火 | 重鎮安神 | 重鎮安神藥 | |
| 心肝陽亢 | 清熱藥 | |||
| 熱擾心神 | 養陰藥 | |||
| 痰蒙心竅 | 呿痰為主+安神藥(___，十味__湯) | |||
| 痰閉心竅 | 化瘀為主+安神藥(血府逐瘀湯) | |||
從適應病證來說，主要治療心神不安。
當然包括以失眠為常見症狀，但往往也包括了劇烈地心煩，兼有這種心悸，甚至於怔忡，這些常見表現，都是安神劑主治裡的主要臨床表現。
但由於神志不安，它可以有虛證、實證。
實證那是由於比如五志化火，引起了心肝的陽熱亢盛，熱擾心神，造成心神不安，也可以兼夾有穢濁、痰濁這一類，引起心神不安。
如果瘀血和熱相結，瘀熱互結，擾亂心神，甚至於閉阻心竅，也可以導致心神不安。
這裡就是說談了一些心神不安造成原因，偏實證的有一部份，總的和熱有關，和痰瘀這一方面有關。
虛證，有心的陰不足，血不足，總的陰血不足，造成心失所養，心神不安，但如果單純血不養心，可以引起出現心神不安，兼有血虛證像，陰不足，除了心神不安以外，它還可以有陰不制陽以後，虛熱現象。
治療方面，偏於實證的，多以鎮心安神為主。
實證、熱證，它同時也要傷耗陰血，所以在治法方面，鎮心安神，同時要結合滋補陰血，補充因熱造成的陰血不足。
虛證方面，心血不足，心血來源於肝血，所以有血虛而引起的心神不安，都心、肝同治。
有陰虛導致心神不安，都心腎同治。
因為陰的根本在腎。
這一節選擇的代表方劑，重鎮安神。
以硃砂安神丸為代表。
虛的要滋養安神，滋養安神分別從心肝血虛型的，和心腎陰虛型的各選一個。
所以是治療陰血不足，陰虛內熱，這種心腎陰虛有虛熱的補心丹，和心肝血虛，血不涵養心神，心神不安的酸棗仁湯，作為代表。
硃砂安神丸證的產生，很多和情志有關，五志化火，特別是一種情志不遂，造成氣機鬱滯，氣鬱化火，由肝火引以心火。
有就是木能生火。
母病及子，造成心火亢盛。
心火亢盛引起心神不安，這是實證，偏實證失眠的一個主要原因。
| 心火亢盛 | 熱灼胸膈 → 心中懊惱 | |
| 熱擾神明 | ||
| 陰血不足 | 心神心體失養 | |
| 陰虛有火 | 舌紅，脈細數 |
心火亢盛可以引起陰血的不足，造成心神心體失養，這類病證，開始可能是實證，多數情況下是虛實夾雜，以實為主。
所以它伴隨有熱擾心神，涉及到熱鬱胸膈，所以心中懊惱，失眠、煩躁。
伴隨有心悸，怔忡。
這是心火亢盛的一個實證的一個主要表現。
陰血不足，可以加重這種心火，但是整個硃砂安神丸證，主體上是一種心火亢盛。
由心火亢盛傷陰血，時證為主。
鎮心安神，清熱養陰
治法體現三個方面，1.鎮心 2. 清熱 3. 養陰。
所以有的說它鎮、清、養三法。
| 君 | 硃砂 | 清心、鎮心 |
| 黃連 | 清心 | |
| 臣 | 當歸 | 養血 |
| 生地 | 養陰 | |
| 佐使 | 炙甘草 | 保護胃氣，緩和毒性 |
歷來對君藥的討論不統一。
李東垣自己說硃砂為君。
但也有很多說黃連為君。
所以最好是硃砂、黃連結合為君。
體現鎮、清的結合。
因為心神不安根本來講，是心火偏亢。
所以持有硃砂作君藥的一個看法。
就是說它本身清心、鎮心結合的。
和黃連配合，清心力量更強。
臣藥當歸、生地，養血養陰結合，考慮到心火偏亢，傷耗陰血。
炙甘草保護胃氣，考慮硃砂，硫化汞，容易傷胃，有一定毒性。
所以用甘草能緩和毒性。
又能協助當歸、生地扶正。
硃砂安神丸作成丸劑的，服用時間不宜過長。
中病即止。
達到一定效果就停。
因為汞劑，怕積蓄以後有毒。
硃砂安神丸多次被國外提出來，硃砂不能入藥。
但目前來說，這個方作為一種治法代表，還沒有把它停止。
一般用量比較小，強調它服用時間不能長。
重鎮安神，包括像磁硃丸，生鐵落飲，都屬於重鎮為主的一類方劑。
瀉偏盛之火以治標（主）
補不足之陰以治本(次）
標本兼治，清中有養。
體現了鎮清養三法。
失眠、心悸、心煩，舌紅，脈細數。
心火亢盛（病程較短的）而陰傷不甚之失眠常用方。
夾痰有時反應熱像突出來不見得，但是凡是涉及到心神病變的，夾有痰濁以後，治療時間都比較長。
兼痰的一般可以，理論上這個方加上清熱化痰藥。
痰會蒙蔽心竅，遠志、菖蒲開竅。
用這個方的思維方法，清養結合，以清為主。
不用硃砂，有些人這樣用。
痰濁，一個可以引起心神不安，也可以引起心竅閉阻，這裡用遠志、菖蒲實際上是防止痰熱蒙蔽。
遠志、菖蒲能交通心腎。
遠志、菖蒲如果再加鬱金，開竅作用非常好。
臨床上西醫都覺得中藥很重要，還有這個作用。
比如西醫疾病的後期，他熱，可能有虛熱，因為像有些癌證到後期，又兼有一些外感因素，本來癌症後期人正氣就很差，又兼外感以後呢有發熱，熱並不太高，但是痰濁很重，苔膩，時時昏迷，它並不是脫證。
這種它要躁擾，要疼痛。
我們在台灣遇到的病例，西醫的處理，一痛就用嗎啡一類的鎮靜，一用上，昏迷，一用就昏迷。
昏迷了，西藥的方法就對證了，就等他醒了。
後來我們說這個要開竅，原來辨證開的方裡，就加遠志、菖蒲、鬱金。
那個很靈，吃了以後，很快就能醒過來。
我們也沒想到，那個效果很快。
一醒過來，隔兩天，又痛，一痛西醫要上鎮靜劑，一止痛又昏迷。
還有一個病人，因為好幾個病人到晚期都用過這個開竅方法。
有個很典型的病人是連續四次昏迷，都是在配中藥裡，他家屬都知道，原來開的藥，不用坐車到醫院去，電話裡說，鄧老師，是不是又昏迷了，加菖蒲、遠志、鬱金？我說你都知道了，用量就同上回用量。
用了就能醒來。
當時就覺得西醫遇到這個，包括一些小孩，動風、抽搐、驚厥、昏迷，大多用鎮靜劑，我們說需要開竅。
所以治法上兩個不同的。
所以對心神病變，要雙向考慮，痰熱可以造成心竅閉阻，神昏。
痰濁重，神昏還重。
也可以造成痰熱，造成狂躁。
痰火擾心就狂躁，那也是心神不安。
如果單用遠志、菖蒲這類，豁痰、滌痰這些，也可以治療開竅。
後面再講開竅劑運用。
天王補心丹、酸棗仁湯都是臨床常用方。
天王補心丹這個證候產生，往往是由心腎的陰虛。
有的提陰虛，有的提陰血的不足，它側重是在陰傷。
所以天王補心丹傳說當中，有來源不同，有的說這個方是一個和尚唸經，（應該是道士），課誦勞心，說明是很用功，造成陰血內耗，所以發生原因往往傷心腎的陰血。
陰血內耗以後產生虛熱，所以造成既有心腎陽虛，又有虛熱內擾，發生心煩、失眠。
心體失養可以心悸怔忡，根據心經有熱的程度不同，嚴重的可以口舌生瘡，大便乾結。
補心丹證，歷來認為跟情志引起內熱，傷陰，陰虛又產生火旺，這個火可以比較重的。
但有的寫的，光是有一點點虛熱，而是以陰血不足為主。
不同教材寫的程度不同。
臨床上這種傷陰之後的程度，虛火的程度可以有差別。
那看你調整藥物。
也有的傳說當中，說天王補心丹，有說和尚，有說道士，念書多了，念經念得很勤勞，作個夢，天王托夢給他，很憐憫他，告訴他這個方。
吃了就好了。
所以他還是一種傳說不同地方來的這個，共同點，課誦勞心，暗耗陰血，陰血不足，不能滋養，產生虛熱，這是這證候產生的原因，和臨床表現。
舌紅少苔，脈細數，也是比較典型的陰虛有熱的特點。
＿＿清熱，養血安神。
| 君 | 生地 | 增液湯（養陰清熱） |
| 臣 | 天冬 | 滋補腎陰 |
| 麥冬 | 增液湯（養陰清熱） | |
| 玄參 | 增液湯（養陰清熱） | |
| 佐1 | 酸棗仁 | 養血安神 |
| 柏子仁 | ||
| 當歸 | ||
| 丹參 | ||
| 佐2 | 人參 | 補五臟，安神定志 |
| 茯苓 | 養心安神 | |
| 遠志 | 收斂心神 | |
| 五味子 | 收斂心神 | |
| 硃砂 | 鎮心安神 | |
| 使 | 桔梗 | 載藥上行 |
這個方是個附方。
藥味較多。
方義分析當中，有幾個重點。
這方君、臣藥合起來，生地、麥冬、玄參，就是相當於增液湯，養陰清熱的基礎方。
結合天冬，側重於滋補腎陰。
體現針對陰血暗耗是為主的。
所以補心腎之陰血。
佐藥1，涉及到心神不安，失眠多夢，包括可以心悸，都是陰血不足以後，不能涵養心神，或心體失養。
酸棗仁柏子仁養心安神，滋養安神主要藥物。
棗仁本身也能養肝血。
柏子仁養心安神，還能補脾。
當歸丹參使全方養陰補血相結合。
而且這方比較涼。
其中當歸偏溫，當歸丹參能夠活血，使涼而不鬱。
人參茯苓，這裡茯苓可以茯神，是養心安神常用藥。
這方用硃砂為衣，外面裹一點硃砂，也就是整個滋養安神為主。
結合一點鎮心安神。
現在很多這個方，不用硃砂，還是滋養為主。
桔梗在方義分析中一個重點，因為用來作使藥。
載藥上行，使藥力緩留於上部。
因為它叫天王補心丹,病位以心為主。
這是一個使藥運用的一個例子。
以舟輯之劑，引經報使。
整張方是屬於養陰力量較大的，偏於補。
可以心脾腎兼顧，又氣血兼顧。
如果脾胃比較差，這方容易礙脾胃，所以服用也不適合久。
滋陰補血治其本，養心安神治其標，標本兼顧，治本為主。
心腎陰虛失眠，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。
是治心腎陰虛失眠的常用方。
基本病機心腎陰虛，陰虛火旺，既然心神不安，從水火既濟角度，心神就可能不能控制腎精，可以造成水火不能既濟，心腎不能相交，加上虛熱擾動精室，所以產生失眠多夢，遺精這一類。
這可能性比較大的。
所以加牡蠣，金櫻子，這些收澀。
脾虛，納差，便溏慎用。
不適合這麼大隊的陰柔之品，容易礙脾胃。
這個方也不是常服，久服的。
肝血不足，虛熱內擾。
證型和天王補心丹不同。
它是心腎陰虛火旺，是肝血不足。
造成肝的陰血不足，可以有虛熱，一般臨床，酸棗仁湯證，虛熱不重，都提到一些虛熱，但不重。
肝血不足，不能涵養心神，不能涵養心體，所以心悸、失眠，往往伴隨頭目眩暈。
頭目眩暈是由於肝血不足。
肝血不能上榮頭面。
我們說過心血虛，側重可以引起心悸，面白無華，脈細，心血虛直接涉及到心主血這個表現。
肝血虛，涉及到頭暈目眩，視物昏花，月經方面病變。
血虛，心肝血虛兩方面。
現在肝血不足，不能涵養心神，心血還是由肝所藏之血而來。
所以它是肝血不足，造成血不養心，心神不安這樣一個過程。
有一定虛熱反應的，就是有一點咽乾口燥，可以有心煩。
虛熱迫津外泄可以盜汗，相比陰虛引起虛熱迫津外泄，補心丹證還更多見，它有明顯的陰虛。
可以有潮熱、盜汗。
酸棗仁湯相比，這方面不如補心丹證突出。
脈細，或脈弦，都反映了血虛。
肝血不足的表現。
從主治證候的分析，肝血不足側重是血不養心，這種失眠的內熱有，比較輕微。
雖然潮熱、盜汗、遺精，這類表現，補心丹證重，而酸棗仁湯主要反應以一般血虛見證比較突出。
養血安神，清熱除煩。
清熱力量較小，不像天王補心丹，涼血、養陰、清熱的大隊藥物，全方較涼；而酸棗仁湯清熱力量較為緩和，這裡邊主要就是有一點知母清心除煩。
以養血安神為主的。
| 君 | 酸棗仁（炒） | 養肝血，酸收，收斂安神 |
| 臣 | 茯苓 | |
| 知母 | 清心除煩 | |
| 佐 | 川芎 | 活血調血 |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性，保護脾胃 |
酸棗仁多用炒的，因為生的說它還治膽熱好眠，但這個也有爭論，有的說生的也可以，但傳統習慣上用炒酸棗仁。
它養肝血，歸心肝經；又有酸收特點。
可以收斂安神。
是個常用滋養安神藥。
療效確鑿的。
茯苓，這方裡可以用茯神，因為這個方《金匱要略》的，當時都叫茯苓，沒有分茯神。
實際上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末，四個部位不同了。
用知母清心，清熱除煩，熱邪並不重。
川芎辛溫，偏溫。
這個方應該說是寒溫並用的，寒性不突出，川芎活血，養血基礎上有活血作用，帶有調血特點。
所以有的人說這個方，棗仁、川芎結合，還有很好的調肝作用。
既養血又活血。
都入肝經。
甘草調和藥性，保護脾胃。
知母苦寒，容易傷脾胃。
標本兼顧，養中兼清，補中有行。
標本兼顧，本，是由於肝血不足，標，它可以陰血不足，可以有一點虛熱，較輕。
從養血安神來治本。
養中兼清，養肝血為主，補中有行，指的川芎。
從配伍特點來看，全方是比較平和的。
虛熱若重了，說明不是個肝血不足，說明是陰血不足，陰虛產生虛熱，那要考慮再結合兼證，考慮天王補心丹了。
這兩個方臨床運用很重要是這個方面區別。
病位不同。
一個心肝同病，一個心腎同病。
所以心肝同病強調它肝血不能上榮頭目，頭暈目眩，視物昏花，這一方面肝血不足的表現。
心腎反應心腎陰虛以後，陰虛火旺，才有潮熱、盜汗、遺精這些。
甚至於口舌生瘡，大便乾結，虛火旺。
所以火熱較重，酸棗仁湯不合適。
這是這兩個湯運用的一個比較。
| 酸棗仁 | 天王補心丹 |
| 心肝同病 | 心腎同病 |
| 肝血不能上榮頭目，頭暈目眩，視物昏花棗仁 | 陰虛火旺，潮熱、盜汗、遺精，甚至於口舌生瘡，大便乾結，虛火旺 |
虛煩失眠，頭目眩暈，咽乾口燥，舌紅，脈細弦。
是肝血不足，虛熱不甚，熱像不突出，之失眠常用方。
我們使用的時候也不多，不是主要考慮它的虛熱特點。
因為這個方清熱力量不強，是寒溫並用的。
安神劑我們重點提示一下三個方。
.....
竅閉神昏證。
| 神志昏迷 (實證、閉證) | 邪閉心竅 | 邪熱、痰熱蒙蔽心竅 | 熱閉 |
| 寒凝、痰濁、穢濁蒙蔽心竅 | 寒閉 |
今天我們開始討論開竅劑，開竅劑針對了竅閉神昏，神志昏迷為主症的一類病證。
這神志昏迷，中醫學在分類方面，要從虛實來分證，分為實證虛證，也就是習常所說的閉證、脫證。
這開竅劑是用於竅閉神昏。
竅閉神昏屬於閉證。
屬於實證範圍。
我們一般臨床上區分，實證這種竅閉發生，都是有一定的病邪，寒邪、熱邪蒙蔽。
反應出來有寒熱的這種實邪證候，有神志昏迷，牙關緊閉，兩手握固，有這類實證的特點。
和虛證的，像手撒遺尿，這種虛像不同，在臨床上首先應用開竅劑要區別開是實證？虛證？是一種竅閉？還是脫證？這是第一個要注意的。
第二，運用開竅劑，要注意區別屬於寒閉還是熱閉？那就相對的用溫開和涼開，兩類不同的開竅法。
另外開竅劑，在神志昏迷病變當中，可以發生於多種具體的疾病當中。
比如涼開法，可以用於溫熱病邪，侵犯人體由表入裡，熱盛階段，造成熱病內陷心包，或者用於溫熱病邪，和痰相結以後，痰熱蒙閉心包，所以大的分類，有邪熱蒙閉和痰熱蒙閉兩類。
除此之外，可以用於像中風這類病證，中風發生之後，有神志昏迷，而屬於實熱這種證型的，也可以用涼開法。
另外在實熱引起的神昏當中，兼有肝風內動的，往往也結合開竅。
特別像小兒的高熱驚厥，往往結合清熱開竅，或涼肝熄風涼法配合。
在溫開法當中，可以用於寒邪、痰濁、穢濁，這類的蒙閉心竅，導致突然昏迷，形成竅閉神昏。
除此之外，像溫開法也可以用於中風一類。
它反應出來是一種寒痰、穢濁蒙閉，這個類型可以用溫開法。
所以首先在用開竅劑，先要了解臨床使用當中要區分，是閉證還是脫證？是應當用涼開法？還是用溫開法？我們這裡先看看大的寒閉、熱閉，兩類的一些特點。
在邪閉心竅方面，邪熱、痰熱蒙閉心竅，那是屬於熱閉證的兩個不同的類型，兩者雖然不能截然區分，往往相互影響，但往往在病變當中，發生的具體病證當中，有一定側重。
寒閉呢，這是寒濕、痰濁、穢濁，蒙閉心竅。
這個就要溫通開竅。
我們先看看熱閉證。
| 熱閉心竅 | 神昏 |
| 熱擾心神 | 煩躁、譫語 |
| 熱毒熾盛 | 高熱、舌紅、脈數 |
| 灼津為痰 | 痰盛氣粗，苔黃膩 |
| 熱盛動風 | 抽搐 |
熱閉心竅首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，極度的煩躁，邪熱蒙閉可以躁擾。
熱擾心神，如果沒有達到蒙閉這種階段，可以一般出現煩躁、譫語，在神昏的早期。
高熱、舌紅、脈數反映出熱毒較盛，前面提到熱毒的概念的時候，熱邪到一定程度，能夠引起神昏，也是熱毒的一類。
稱之熱毒，需要清熱解毒。
熱邪灼津為痰，導致痰熱蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。
提法上，有的方強調它邪熱蒙蔽，有的方它的主治證，強調它痰熱蒙蔽，這裡所指呢，總體上都是由於邪熱，再看它夾痰情況如何。
當然高熱之下，由於熱邪傷津，筋脈失養，可以引起神昏，還可以引起抽搐，高熱引起肝風，我們叫它熱盛生風，或熱極生風。
這是熱閉症常見的一些表現。
| 突感寒邪 ↓ | 苔白，脈遲 |
| 閉阻氣機 ↓ | |
| 心竅不通 | 突然昏仆，不省人事 |
| ↑ 痰濁、濕濁、穢濁蒙蔽 | |
如果突然感受寒邪，當然寒邪反應出一種脈遲苔白。
寒邪閉阻氣機，可以引起心竅不通，突然昏倒，不省人事。
更多的呢，痰濁、濕濁、穢濁這類蒙蔽，痰濁、濕濁、穢濁可以閉阻心竅，使心竅不通，也可以發生，這個當中除了包括中風病過程當中發生的之外，還有這樣幾類情況。
一個比如說山嵐瘴氣，都也濕濁、穢濁的特點。
感受了以後，可以引氣閉阻氣機。
氣機閉阻，心竅不通，可以突然昏仆，不省人事。
或者有一類，像煤氣中毒，或者像菜窖裡，地窖裡，也是穢濁、濕濁之氣。
如果人呼吸多了，也可以導致閉阻氣機。
造成心竅不通。
另外在臨床上，有一些我們叫中氣，中氣情志鬱結，突然的。
往往這一類本身有痰。
痰濕之體。
一下肝氣不殊，痰氣互結，痰氣上逆，蒙蔽心竅。
在大怒之後，痰氣上逆，整個偏於寒的特點。
從表現出來的見症裡，反映出寒的特點。
面色可以青紫。
這類我們把它也叫屬於寒閉證的範圍。
寒閉證治療就藥芳香化濁開竅。
這類用溫開藥的話，也可以治療一些，寒性凝滯以後，痰氣互結在胸部造成的胸痺。
通過它的型氣、化痰、溫通，能夠解除胸痺。
討論三寶，安宮牛黃丸、紫雪、至寶丹，這三個方為重點。
重點放在這三方使用的比較上。
因為這三個方基本上都是成藥。
不作湯藥使用。
所以我們在教學大綱裡，都不要求背組成了。
而是掌握它的功效，和主治證候的特點。
涼開共同的適應病證：
邪熱內閉心包證
其他如中風、驚厥、感觸穢濁所致熱閉證。
盡管它的具體的方，在主治方面還有一點差別，有同中之異，但是共同的，首先用於邪熱內閉心包證，其他比中風、驚厥、感觸穢濁，屬於熱閉的，都可以用涼開的方治療。
這裡介紹一些常用的，在涼開法裡使用的一些藥物。
這個作為參考。
當然涼開的方劑構成，首先第一個應該說它是清熱解毒和芳香開竅的結合。
這是最基本的涼開的用藥結構。
| 芳香開竅 | 麝香、牛黃、冰片、安息香、鬱金 |
| 清熱解毒、涼血 | 水牛角(犀角）、黃連、黃芩、石膏 |
| 鎮心安神 | 硃砂、磁石、琥珀、珍珠 |
| 清化熱痰 | 膽星、浙貝、天竺黃、雄黃 |
| 熄風止痙 | 羚羊角、玳瑁 |
| 代表方 | 涼開三寶 |
麝香、牛黃、犀角(這裡用水牛角代），這三個在一起就構成了涼開法的應用的最基本結構。
涼開三寶當中，安宮牛黃丸和至寶丹都是以麝香、牛黃、犀角作為他的構成的君藥。
因為我們等一下不是一味一味藥分析，這個方的君臣佐使。
本科同學學習這三個涼開三寶，掌握它的功效、主治的特點。
從分類上了解，哪些藥類的一些特點就可以了。
因為一般不做湯藥。
麝香、牛黃、水牛角，這三個構成芳香開竅，清熱解毒的結合。
清熱解毒這類還要涉及到一個清熱，清到哪個層次？氣分、血分？像水牛角擅長於清營血之熱，特別它本身帶有芳香特點，有能透竅，透邪。
特別擅長於涼血保護心神。
芳香開竅，清熱解毒的結合應該說是涼開法的一個主體。
其他有些藥，像鬱金、安息香、冰片，這是開竅力非常強的，用這些藥聯用上去，肯定這個方開竅力量很強了。
清熱解毒方面，除了水牛角，黃連、黃芩、石膏這些結合，黃連、黃芩苦寒的，能夠清熱清心，石膏能清熱，它擅長清氣分熱。
能清熱同時能保護津液，所以有時說它清熱生津，這是在不同的階段，看它熱型，一般熱病神昏都涉及到心神，涉及到血分。
還涉及到究竟用哪一類呢？比如止血丹裡有三石─石膏、寒水石、滑石。
三石以甘寒為主。
清熱兼有保護津液的作用。
那要看他這個大熱，高熱，是氣分？血分？氣血兩燔？還是氣陰兩燔？具體像犀角和這些氣分清熱藥共用。
像紫雪丹，這類熱型的特點，除了芳香開竅，清熱解毒，這兩組是涼開的，共性的藥物之外，那還要考慮一類，開竅時醒神，熱邪擾亂心神，在醒神同時還要安神，鎮心安神的藥。
鎮心安神的藥也是這類方裡常配的，作為輔助的。
對於這類熱病神昏，如果兼夾痰濁、穢濁，形成痰熱蒙蔽，昏迷程度可以反應得較深。
往往配一些清化痰熱的藥。
本身很多芳香開竅的藥物，它開竅、辟穢、化濁，也有一定的袪痰作用。
這裡所說清化痰熱藥，像膽星、貝母、天竺黃。
有較大的清熱化痰作用。
雄黃，說它截痰，也就是在袪痰開竅方面，力量比較強。
能夠說截痰了。
這類方裡，由於熱邪灼傷津液，使得筋脈失養，有可能引起熱極生風，熱盛動風，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄風止痙藥。
這是大體用的配伍用藥的規律。
常用藥物在涼開法當中，要結合這幾個方面。
最基本的，有就是代表方。
邪熱內陷心包的代表方。
邪熱內陷心包證
邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語。
兼夾穢濁，加重神昏。
熱閉氣機，舌謇不語。
熱深厥深，手足厥冷。
它的主證強調邪熱內陷心包，這個時候，這種邪熱夾穢濁，夾痰，往往還是有的。
但是從這個方的比較來看，它是以熱為主，熱毒為主。
雖然它治療方法裡面，也有豁痰開，但是清熱解毒(過去清熱解毒都說結合豁痰開竅)，現在豁痰袪痰，這方沒有後面的方那麼強。
它是以清熱解毒為主。
認為是偏於熱。
痰，不是很突出。
所以邪閉心包，高熱煩躁，神昏譫語，這個是特點。
它兼夾一定穢濁的話，可以加重神昏。
至於像舌謇不語、手足厥冷，那都是熱毒較盛，閉阻氣機，影響心神，舌為心之苗，舌謇不語。
或熱深厥深，引起手足逆冷。
主治方面特點把握就是說，一般安宮牛黃丸證，神昏，但是神昏的程度不是太深。
（比至寶丹來講）。
過去像二版教材，它區分時，安宮牛黃丸的主治，高熱煩躁，神昏譫語。
而至寶丹過去主治：高熱煩躁，神昏不語。
不語說明神昏程度深。
現在都叫神昏譫語，但是用熱來區分。
安宮牛黃丸的發熱是高熱煩躁，至寶丹的主治是身熱。
身熱這種痰熱的發熱，不見得是那樣，沒有安宮牛黃丸證發熱高。
這個要區別。
清熱解毒，開竅醒神 （涼開）清解熱毒為主。
| 君 | 牛黃 | 清熱解毒，涼血 |
| 水牛角 | 清熱解毒 | |
| 麝香 | 芳香開竅 | |
| 臣1 | 黃連 | 增加君藥的清熱解毒 |
| 黃芩 | ||
| 梔子 | ||
| 臣2 | 冰片 | 加強麝香、牛黃的開竅 |
| 鬱金 | ||
| 佐 | 雄黃 | 袪痰，有助於開竅 |
| 硃砂 | 鎮心安神 | |
| 珍珠 | 鎮心安神 | |
| 金箔 | ||
| 使 | 蜜 | 賦形劑 |
君藥三味中，牛黃的清熱解毒力較大。
而且能作用於血分。
涼血比較突出。
麝香偏溫，它擅長於芳香開竅，開竅力應該說在這裡最大。
牛黃麝香聯用，開竅作用很突出。
所以涼開三寶裡，只有紫雪，牛黃換成羚羊角。
因為它要熄風鎮驚。
在至寶丹和安宮牛黃丸裡，牛黃、麝香聯合都開竅。
水牛角是用來清熱解毒，以解毒涼血。
也有些教材認為應該牛黃、麝香聯合作君。
水牛角作臣。
強調既然是開竅，水牛角開竅力量不大。
從主要功用來講，清熱解毒，開竅醒神。
水牛角過去用犀角，犀角牛黃聯用，清熱解毒涼血作用很強。
加上有些人認為現在用水牛角，拿犀角來講，犀角本身有清香，能夠透竅，透邪。
這裡的臣藥兩組。
我們一組一組討論。
黃芩黃連梔子這一組，主要是增加君藥的清熱解毒力量。
通過增加清熱解毒力量，清心，保護心神。
像冰片、鬱金，加強麝香、牛黃的開竅。
雄黃袪痰，有助於開竅，但這方裡袪痰力量不是很大。
硃砂珍珠鎮心安神，是考慮清心，芳香開心竅，清心解毒，這個基礎上藥鎮心。
現在一般金箔不用，從《中國藥典》上，這個方都不用金箔了。
整個結構清熱解毒是非常突出的。
清熱力量很強。
以芳香開竅。
有一定的袪痰作用。
清熱瀉火，涼血解毒與芳香開竅並用，以清熱解毒為主。
所以對君藥的理解，應該說牛黃和麝香，肯定是君藥，犀角也應該做君藥的。
它清熱解毒是為主的。
實際上，芳香開竅治標，根本還是熱毒造成的。
清熱瀉火涼血解毒，概括起來就是清熱解毒，清熱瀉火一般是氣分火熱的提法，
涼血解毒是涉及到血分的熱的提法。
清熱、芳香、開竅並用。
高熱煩躁，神昏譫語，舌紅或絳，苔黃燥，脈數有力。
（實熱證候）
加強清心解毒之力，以清宮湯送服。
溫病初起，邪由肺衛，迅即逆傳心包者，以銀花，薄荷，或銀翹散煎湯送服。
若兼腑實：以生大黃末同服。
熱閉兼脈虛：急以人參湯送服。
若兼腑實，或有時不兼腑實，配一點大黃的末，或一點大黃的湯送服，結合釜底抽薪，清解熱毒更快。
當然轉向脈虛這種情況，要注意它是內閉外脫，開始由於這個正氣消耗，造成內閉外脫可能性，所以要家人參湯送服。
孕婦慎用。
因為這方有鎮心重墜這類東西。
這個方很少了，過去說這方出自《和劑局方》，後來從《外台秘要》記載的有這個方，紫雪歷代增增減減有好幾個方，現在共同承認的，從組成各方面大家認為這個方，從《外台秘要》到《和劑局方》，這個方一般公認的叫紫雪，有叫紫雪丹。
仍然是溫熱病的熱閉心包，以及熱盛動風。
和安宮牛黃丸比，它們主證區別有兩點。
清熱解毒，豁痰開竅，（加上）熄風止痙。
清熱開竅這部分和安宮牛黃丸功用同。
熄風止痙要有一組藥，針對這種驚厥、抽搐。
| 君 | 水牛角 | |
| 羚羊角 | 熄風鎮驚 | |
| 麝香 | ||
| 臣1 | 生石膏 | 保護津液，透氣分之熱 |
| 寒水石 | ||
| 滑石 | ||
| 臣2 | 玄參 | |
| 升麻 | ||
| 佐1 | 木香 | 清熱涼血，滋陰 |
| 丁香 | 行氣開竅 | |
| 沉香 | 行氣開竅||
| 佐2 | 硃砂 | 鎮心安神 |
| 磁石 | 鎮心安神 | |
| 佐3 | 朴硝 | 釜底抽薪，使熱邪向下 |
| 硝石 | ||
| 使 | 炙甘草 | 保護胃氣 |
這方裡用了羚羊角。
從君藥來看，就變了，水牛角、麝香一樣的，沒有用牛黃，牛黃主要作用在血分，涼血，清熱、解毒，力量很強。
在這個方證裡反應出它是一種筋脈失養以後動風，所以它牛黃換成羚羊角，整個方增強了熄風鎮驚的作用。
臣藥裡面有三石，這三石我們一般都是把它用於氣分之熱而且以甘寒為主。
甘寒可以保護津液，生石膏寒水石滑石，不但能透熱，滑石也能夠使蒙蔽心竅的邪熱，盡可能多種出路。
從小便也可以排出，有清熱利水作用。
玄參，在清熱涼血之外，它還可以有滋陰作用。
臣藥部分有一定的保護陰液。
考慮到筋脈失養，造成動風，所以既保護陰液，又熄風鎮驚。
佐藥也考慮到增加開竅的力量。
這幾個香，既行氣，又增加芳香開竅作用。
這個組合，突出反應在兩個方面，(1)熄風鎮驚，清熱解毒開竅方面是類似的。
（2)清氣分大熱，像石膏、寒水石這一類。
和血分清熱涼血的水牛角、玄參，這一類結合使用。
針對氣血的邪熱。
氣分、血分之熱同時都比較高。
也就是說不像安宮牛黃丸，以營血分為主。
所以有的說是氣營兩燔。
所以它在使用到石膏、寒水石這類的藥。
這是紫雪和安宮牛黃丸主證的不同方面，從功效上來看，都是清熱開竅，安宮牛黃丸清熱力很強，紫雪突出在熄風鎮驚上。
清熱開竅與熄風止痙並用。
既開上竅，又通下竅（去邪途徑）。
高熱、煩躁、神昏、譫語，驚厥(這是動風），舌紅絳，脈數有力。
伴氣陰兩傷者，以生脈散煎湯送服，或與生脈注射液同用。
剛才說到紫雪主治是氣分傷津，比較明顯，所以它有口渴欲飲，一般來講，氣陰兩傷。
要用一些益氣養陰藥的方。
可以配生脈散，或現代的生脈注射液。
不可過量，中病即止，孕婦忌用（因有清熱通下的藥）。
我們接著講至寶丹，因為前面的安宮牛黃丸，紫雪討論了，涼開三寶，第三寶是至寶丹。
至寶丹，首先它的名稱，原來就叫至寶，就跟紫雪一樣，就紫雪，這個至寶。
過去在《靈苑方》這都叫至寶。
“丹”是以後加上去的。
但是叫慣了，現在都叫至寶丹了。
它所主治的證候，痰熱內閉心包證。
這就是強調的是“痰熱”，不是邪熱。
邪熱結合痰了。
所以痰濁、穢濁比較突出，這個方就拿臨床來講，用於像流腦，乙腦這個方面，用得是比較多的。
用再中風的神昏，用它開竅，用得也相對比較多的。
用在中風這方面，要比前面所說的安宮牛黃丸用的機率高，也涉及到痰濁問題，它的豁痰力量較突出。
所以在主治證候方面，神昏譫語，身熱煩躁，這裡一般都用身熱。
過去五版以前，教材曾經提到過，身熱，神昏不語，不語就說是你蒙蔽程度更深了。
過去我曾經提到過，這種昏迷，神昏來講，有實有虛。
實證多病邪，或者是偏寒證的穢濁，寒邪穢濁這些痰濁蒙蔽，或者熱證，邪熱蒙閉，痰熱蒙閉，都是蒙閉心竅。
夾痰的往往蒙閉程度較深，因為心屬於虛靈萬應，虛靈萬應最怕穢濁，所以昏迷的程度，往往跟痰濁兼夾程度成正比的。
至於這裡痰盛氣粗，反映了痰重，也就是說，呼吸氣粗，可以兼夾有痰氣互結的聲音。
同時小兒驚獗屬於痰熱內閉證。
從至寶丹主治，除了這種熱閉神昏這個階段，小兒高熱驚厥屬痰熱內閉之外，中風，它屬於痰熱類型的，也可以使用。
化濁開竅，清熱解毒
| 君 | 麝香 | 清熱開竅 |
| 牛黃 | 涼血清熱解毒，化熱痰 | |
| 犀角 | 清熱開竅 | |
| 臣 | 安息香 | 芳香化濁開竅 |
| 冰片 | 芳香化濁開竅 | |
| 雄黃 | 截痰 | |
| 佐 | 玳瑁 | 鎮心安神化瘀 |
| 琥珀 | ||
| 硃砂 | 清心、鎮心 |
君藥還是麝香、牛黃、犀角，體現清熱開竅相結合，牛黃還有涼血清熱解毒之外，還能化熱痰。
安息香、冰片配麝香，芳香開竅開竅力量較大。
芳香類的，有化濁作用。
全方從清熱力量來講，也沒有用三石，沒有用前面我們說石膏、寒水石、滑石，也沒有用黃連、黃芩、梔子一類的（安宮牛黃丸的內容），所以清熱解毒力量，比前面兩個方小。
但是化濁開竅力量，要比前兩方強。
所以化濁開竅放在第一位。
琥珀玳瑁來能入血分，兼有化瘀作用。
至寶丹的特點，清熱解毒力量肯定比前兩方小，豁痰開竅力量強。
針對的神志昏迷，程度較深。
夾痰以後神昏的程度較深的。
化濁開竅，清熱解毒之中兼能通絡散瘀，鎮心安神。
化濁開竅為主，清熱解毒為輔。
三寶的把握，主要是它們每個方主證方面的主治證候的特點。
從治法角度上，反應這個方功效方面一個側重點。
三寶的比較，安宮牛黃丸清熱解毒力量最強，它其中除了清熱涼血解毒，還用了像黃連、黃芩這一類的。
增加清熱解毒的一個力量。
紫血丹，清熱力量也較強，但它的清熱有兩個特點，一個是它能夠清氣分熱，清熱保護津液的一類藥。
以三石為代表。
所以它能用於氣分、營血分的熱都高，反應出來又氣分熱還在，高熱情況，傷津、口渴、煩躁。
同時紫雪丹強調的還有高熱傷津以後動風。
熱盛動風，驚厥抽搐。
功效是清熱開竅，熄風止痙相結合。
至寶丹的特點，清熱解毒力量要比前兩方差，它突出在它的化濁開竅。
有的說化濁，豁痰的力量較強。
適應病證，在臨床上，夾有痰熱，穢濁這種特點，導致昏迷程度較深。
這類病人像乙腦、流腦，發生過程當中，面色如垢，比較髒的樣子，夾穢濁。
昏迷來的快，程度又深。
神昏譫噢，身熱煩躁，痰盛氣短，舌絳苔黃＿＿，脈滑數。
本方清熱力弱，可以清宮湯送服。
熱邪痰濁並重，(增加清熱開竅)可用菖蒲鬱金湯送服；若瘀熱交阻心包，可用犀地清絡飲煎湯送服。
如脈弱，有內閉外脫之勢，人餐煎湯送服。
痰盛氣粗來反應兼夾痰濁程度較重，臨床少有昏迷程度較深的特點，體溫升高並不是太高，所以叫身熱煩躁，不是高熱煩躁。
如果說身熱較甚，有就是說熱的特點較突出，可以結合清宮湯。
如果兼瘀，從舌像，瘀斑瘀點，昏迷程度深，身上可以有初期的發斑，還可以和犀地清絡飲結合。
高熱神昏到一定時候，正氣虧虛，容易內閉外脫，其中特別以脈象的虛弱為標誌了，可用人參湯。
這是涼開法的共同點。
共同的隨證加減使用方法。
附方：菖蒲鬱金湯，犀地清絡飲。
本科生，這兩個方不屬於教學大綱要求範圍，
由於至寶丹芳香辛燥之品較多，有耗陰劫液之弊，故神昏譫語由陽盛陰虛所致者忌用。
孕婦忌用。
這三個方，還有一個很重要的運用問題，安宮牛黃丸是一種針對高熱神昏，可以說一個基礎方，首選方。
它的特點是以高燒神昏，開竅一般都首選它，有突出的動風，那用紫雪丹，紫雪丹更適合小兒。
歷來小兒用得多一些。
過去這三個藥都有成藥，現在很多地方買不到了。
當然現代研究，也在像現代劑型靠攏。
比如安宮牛黃丸，現代有醒腦靜，70年代醒腦靜，到後來的清開靈一類，都類似這種結構。
把裡面一些藥簡化了。
醒腦靜大家還是公認70年代研究出來以後，包括《中國藥典》都確定它的療效不錯。
但是人們有個看法，真正傳統安宮牛黃丸清熱開竅力量，比現代劑型來得大。
現代作的劑型，有甚麼特點？好用。
它有肌肉注射的，靜脈注射的，比如說醒腦靜，使用方便。
但是發現使用時，在神昏的早期，神昏不深，效果比較好。
高燒、高熱到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流腦、乙腦、肝昏迷這類，一直用的還是不少的。
現在包括清開靈，用得較多的是什麼？感染性疾病，高燒的階段退燒，那是把握比較好的。
如果用在神昏開竅，要早，因為它對於神昏一段時間以後，從現代研究，影響到腦子了，腦細胞的問題了，對本身腦細胞，幹細胞，這類的一個作用，這功能恢復不明顯。
也就第一個是退燒，早期發現涉及到心神，就該早用。
早用的同時，他神昏程度不深，現代一般看法是這樣的。
我們在臨床使用當中，這三個方都用過，特別七八十年代用得多，那時候很多地方買得到，安宮牛黃丸是作為一個常規，當時我們在醫院工作，自己都配過，外面有時買不到。
加工，當時加工量不少，遇到高熱、高燒，有昏迷趨向，神志似醒非醒，這時候趕快用，它退燒而且醒神，這個作用是肯定的。
安宮牛黃丸成為大家的首選。
有的時候也不是細去分它痰濁多少，紫雪小孩用，特別對小兒高熱，退燒很好。
有很多不一定他動風，不一定他神昏，吃少量紫雪，對清熱，保護心神，是很好的。
成為小兒高熱常用。
至寶丹適應面更寬一點。
從實踐當中看，開竅醒神作用是比前兩個方好。
我們防治腦炎，曾經到處找了用這個方，至寶丹很難找，好不容易找到一批，這一批年數多了，裡頭有些壞，一個個檢查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因為那種情況下，西醫藥醒神的方法不多，而且往往治療後，他昏迷的時間長短，和他最後的後遺症，影響很大。
所以及早的使用，好的能夠用了這個以後，一天左右，開始就能中西結合了。
開始能夠神志有反應。
這類例子，八十年代，用於腦炎這類，是比較用得多，那時候治療甚至乙腦，秋季，夏秋時候。
現在這類方法，有時候有中醫特色。
去年我們在台灣長庚醫院兒科病房，也廣泛使用安宮牛黃丸。
因為當時只找到安宮牛黃丸，台灣有自己藥廠配的。
至寶丹找不到，我說用至寶丹更好，那個腦炎，當時發現，幾乎一進來以後，高熱，以後神昏，神昏很快，昏迷程度也較深，我們去是八月份，這類病例就很多，西醫來說，你驚厥，抽搐，開始神昏，用鎮靜劑。
鎮靜劑一用，神昏更厲害了。
有就是說，開始還有一些反應，說胡話，最後就是像植物人，什麼反應都沒有。
那鎮靜劑，還是近幾年出現最先進，最效果好的。
我當時就跟他們討論，我說你這年紀，你是對這類治療，是完全怕他煩躁、怕他驚厥，用鎮靜劑來控制。
我這是要開竅，要叫他醒。
一用那個藥以後，就要叫他，會加重昏迷程度。
但是一般來說，這些小孩，家長會要求中醫師，沒有辦法才找他，所以一般到達，最早病人是昏迷兩個月。
在大陸很少是這樣。
小兒昏迷兩個月才找你。
所以我們去看時，我們已經有老師在那裏，他們皆首先看了。
看了大概半個月左右，這時都用支持，也要結合豁痰開竅，清熱袪濕，因為這種濕溫的特點很明顯。
後來我們接著看，以後反而是單用中藥，因為他有個過程，昏迷，看看有點醒，用了開竅方有點醒了，他又會要抽搐了，那要用中藥來熄風鎮驚，而不是現代的鎮靜劑。
一用鎮靜劑，他又昏迷。
他有熱明顯，配一下羚角鉤藤湯這類的，還可以鎮驚。
如果虛，可以配人參，或者參附湯。
像滌痰湯這類也配的。
用安宮牛黃丸，後來用至寶丹更好，到處找至寶丹。
其中有個小孩子，到了一定時間，抽搐控制了，還是神昏，西醫認為只能到這個程度，後面後遺症像植物人一樣，要到安養院這些去了。
當時我覺得不要輕易用鎮靜劑，用中醫的開竅，你西醫的支持方法就挺好。
我們以開竅的方法為主，開竅熄風，治療兩個月，用中藥方法，他有時醒了，後來又昏迷了，由於老在用鎮靜劑，後來乾脆就出院，在安養院裡面，當然也結合一些理療、按摩，結合吃中藥，因為他們常跟一些中醫，他們很感興趣，對這個觀察，專門派了有中醫主治醫師，定期去看，每星期去兩次，方案還是用我們考慮原來的安宮牛黃丸，能找到就用至寶丹，最後他們找到至寶丹，打電話來。
我們回來了以後一個多月，那小孩醒了。
用的中醫的開竅藥，和熄風，反而醒了，也不抽搐。
而且起來能夠稍微一些活動，有一些反應。
所以他們覺得不是這一個病例問題，這是中醫的這一個開竅方法，，和西醫方法對比的話，運用時好像很興奮。
所以這一類開竅方法，和現代醫學的鎮靜方法，中間產生治療上一種矛盾。
就像我前面所說的，像痰熱、痰濁這類病變，產生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一樣的。
這中間的矛盾，治療方法的結合運用，將來還是一個很重要的科研課題。
涼開三個方都是很好，都有針對性。
主要把它臨床上針對的證候，體現的治法，能區分開來。
簡單講，溫通開竅。
中風、中寒、氣鬱、痰厥等屬於寒邪痰濁內閉之證。
芳香開竅（為主）：蘇合香、安息香、冰片、麝香。
溫裡行氣：蓽撥、細辛、丁香、檀香
行氣有助於止痛，行氣藥很多本身有芳香特點。
所以又有助於開竅。
這兩類要是組成溫開方劑的。
蘇合香丸。
又叫乞力伽丸。
乞力伽指白朮。
主要是用白朮，過去提出來作為名字，在開竅同時，要扶助以正氣的意思。
寒邪穢濁，閉阻機竅證。
（包括主要一個心竅了）
心竅閉組就可以不省人事。
牙關緊閉也是反應機竅閉阻。
| 寒邪穢濁 | 蒙蔽清竅 | 牙關緊閉，不省人事 |
| 寒凝胸中 | 心胸疼痛(胸痺證） | |
| 邪滯中焦 | 脘腹脹痛難忍 | |
| 陰寒內盛 | 苔白、脈遲 |
胸痺證或者是急性發作，平常就陽氣不足，有痰濁，感寒之後，寒性收引凝滯，加重不通，造成疼痛。
偏寒的氣機阻滯，痰濁凝滯，甚至於兼有瘀血，這是蘇合香丸證。
從主治病證的病來講，它是不同的病。
蘇合香丸用於的病種可以很多，涉及到很多。
它不僅僅是竅閉神昏，我們剛才說，心胸、脘腹，陰寒造成的劇烈疼痛，也是蘇合香丸的主治範圍。
它陰寒內盛反應出苔白、脈遲。
芳香開竅(為主），行氣止痛。
全方偏溫，又有溫通特點。
芳香開竅主要針對它神昏。
行氣止痛主要針對它陰寒凝滯而造成的，從胸到脘腹的疼痛。
| 君 | 蘇合香 | 開竅 |
| 麝香 | ||
| 冰片 | ||
| 安息香 | ||
| 臣 | 木香 | 芳香行氣 |
| 香附 | ||
| 丁香 | ||
| 沉香 | ||
| 白檀香 | ||
| 乳香 | ||
| 佐 | 蓽撥 | |
| 水牛角 | 清心，使不至於辛溫太過/td> | |
| 硃砂 | 安神 | |
| 白朮 | 治本，健脾除濕 | |
| 訶子 | 收澀(因為全方偏散） |
蘇合香丸開竅力量非常強，從君藥部分，蘇合香麝香安息香冰片，聯合起來，使整個開竅劑，開竅力量最強的。
再加上方裡有十個香，那非常香了。
這十個香，首先有助於芳香開竅。
第二個，這十個香，都能行氣。
行氣有助於止痛。
這方裡的香，絕大多數是溫性的。
溫性能夠袪寒，能夠溫通。
蘇合香丸從結構上看，芳香開竅，行氣止痛。
這兩個特點，這個方體現得很突出，用藥很集中。
其它如溫通用的水牛角，它帶有清心，清心有助於開竅，因為它本身有芳香，在方裡配一點，不影響全方的溫通作用，有一種寒熱並用，但不至於辛溫太過。
硃砂安神，開竅同時結合安神。
白朮治本，寒痰、寒濕、穢濁，芳香溫通的同時，通過健脾來除濕。
濕濁、穢濁都和脾的運化有關。
在這方裡是次要的。
訶子酸收，所以溫開溫通為主，兼有收澀。
佐藥裡這幾味藥運用，實際上都是不使這方溫通，溫散太過。
集諸芳香藥於一方，既長于辟穢開竅，又可行氣溫中止痛，散收兼顧，補斂並施。
也就是說，可以用於竅閉神昏，也可用於其他內科雜病。
比起前面涼開三方，它的使用範圍更寬。
突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，苔白脈遲。
這類不管是中寒、中氣、中惡，出現的不同原因，不同的病證，有這共同的使用基本依據。
往往有一些面色青紫，特別是我們現在所說穢濁之氣中毒，像煤氣、天然氣的中毒，都適合。
孕婦慎用，脫證禁用。
（溫開法治療的是痺症，脫證不能使用）這芳香溫通力量很強，孕婦慎用。
這裡要說明蘇合香丸曾經也是一個科研的重點。
它用來治療陰寒凝、氣滯、痰阻、痰氣互結，引氣心前區胸痛。
最早有個冠心蘇合香丸，也使把蘇合香丸中間的一些部分，用藥濃縮了，冠心蘇合香丸在北京地區，六十年代科研作了很多，那時候冠心蘇合香丸基本上這個方確定下來。
後來又產生冠心二號方。
仍然是在蘇合香丸基礎上，濃縮這幾味藥。
臨床上針對冠心病，心絞痛。
偏於這種寒痰、痰氣互結。
主治發作的心絞痛。
效果還是比較確定的。
開竅劑我們就討論到這裡。
開竅劑學習的重點，是要比較涼開和溫開兩類大法。
不同治法針對的證候特點。
臨床適用的一些病證的特點。
在涼開三寶(又叫溫病三寶）裡，在清熱開竅總治法基礎上，就是說，共同特點是高熱煩躁，神昏譫噢，竅閉神昏，基礎上，證候表現各自不同，以及相應治法和方劑功效的不同，進行比較。
所以溫開、涼開的比較，往往是安宮牛黃丸和蘇合香丸的比較。
涼開三寶彼此的比較，這兩個方面是開竅劑學習和複習的重點。
具體藥味的組成，這四個方都不要求記憶的，因為都是用的成藥。
大綱安排，這四個方都是二類方。
以掌握和比較它的功用主治為重點。
開竅劑就討論到這裡。
上次討論到開竅劑，我對於開竅劑整個看法，它是在中醫學臨床上用開竅劑很有特色。
本來這一章的方劑，主要在於溫通開竅或者清熱開竅，治療竅閉神昏。
通過前面分析，我們臨床使用方面除了開竅醒神之外，不能忽視的很重要方面，比如說“涼開三寶”，退熱效果非常好，清熱效果很好。
同時呢涼開方也好，溫開方也好。
用於其他內傷雜病中間也有很好的效果。
所以不僅僅在於熱病的開竅，或者是寒閉的開竅。
使用範圍是注意是比較寬的，有中醫特色。
理氣劑是治療氣的病變。
從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足，氣機運行失調兩個方面。
虛證都是由於氣的不足。
生化不足，消耗太過，都可能。
氣的運行失調，是由各種原因導致氣運行的一種障礙。
從分類來講，氣的不足，氣虛，氣脫。
氣虛是消耗太過，或者是生化不足，造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫。
這就是一類比較危重的證候。
| 氣的病變 | 氣的不足(生化不足) | 補氣，四君子湯 | 養益劑 | |
| 氣的不足(消耗太過) | 益氣固脫，獨參湯，生脈散 | |||
| 氣機運行失調 | 氣陷 | 益氣升陷，補中益氣湯 | ||
| 氣逆 | 肺 ─ 咳、喘 | 降氣 | 胃 ─ 嘔吐嘔逆 | |
| 氣滯 (局部脹滿) | 肝 ─ 脅、乳房、少腹 | 行氣 | 脾胃 ─ 脘腹 | |
氣運行失調方面，有氣陷、氣逆、氣滯這幾種形式。
按虛實來分，氣的不足的氣虛、氣脫，以及運行失暢裡的氣陷，都歸於虛的部份。
氣逆氣滯，反映出實的方面。
所以按虛實來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實證。
治法針對的氣虛要補氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。
這三類在前面都討論過了。
都在補益劑裡討論氣虛、氣陷。
在氣脫分面，溫裡劑的四逆湯後面附方，參附湯，當時也講到獨參湯，益氣救脫，反映的對氣脫的治療。
生脈散也可以用於氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療。
所以都是偏於補益劑裡的內容。
氣機運行失調，就是我們現在這個理氣所討論的內容。
| 氣的病變 | 氣虛 | 補氣，四君子湯 | 補益劑 | |
| 氣脫 | 益氣固脫 獨參湯、生脈散 | |||
| 氣機運行失調 | 氣陷 | 益氣升陽，補中益氣湯 | ||
| 氣逆 | 肺─咳、喘 | 降氣 | ||
| 胃─嘔吐呃逆 | ||||
| 氣滯 （局部脹滿） | 肝─肋、乳房、少腹 | 行氣 | ||
| 脾胃─脘腹 | ||||
氣逆要降氣，氣滯要行氣，所以這一章方劑分為兩部份。
第一部份是行氣，針對肝脾為主的氣機鬱滯，肝脾為主，當然也包括了其他，由於臟腑間的相互影響，也包括結合其他部位。
以肝脾氣機鬱滯為主。
氣逆要降氣，第二節降氣。
以肺胃的氣機上逆為主的表現。
要注意的是，具體到病人身上，一些具體病證，氣滯氣逆往往相互影響，不能截然分開，因此我們後面討論方劑，有些以氣機阻滯為主的方，表現上可以有氣逆的特點。
而以氣逆為主要病機的方，它也有氣滯的一些表現，所以這兩個不是截然分開的。
只能從病機上一種側重不同。
理氣劑總的來講，有行氣降氣兩個方面，和相應的臟腑關係，我們這個表來反映，降氣和肺胃有關，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。
行氣和肝脾有關，這是主要的。
所以行氣疏肝，行氣理脾。
這是個主要的治法。
這些治法還要結合形成氣滯的原因。
因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當中兼有氣虛，氣滯當中兼有陰虛，這些的不同。
結合體質特點或病證的性質。
學習越鞠丸的意義，主要是一個理解朱丹溪“六鬱學說”的精神。
而治療這種鬱證的一個代表性治法。
朱丹溪的學術思想主要有兩個，(1）以前面大補陰丸為代表的，陽常有餘，陰常不足思想。
要常補氣陰，以滋陰降火的大補陰丸為代表。
（2)六鬱的思想，認為氣血痰火濕食這六鬱為代表的鬱證，有關鬱證的病機和治法的一些理論。
越鞠丸就體現了，或說代表了這學術思想在臨床上的運用。
學習越鞠丸的另一個意義，越鞠丸應該說是治療鬱證的一個常用方、基礎方。
臨床靈活運用，可以針對氣血痰火濕食各類的鬱滯。
首先，鬱，這個字，它反映出來一種氣血痰火濕食鬱滯，有氣機不暢，本身是個不暢。
往往還不是一種不通，氣機運行可以說不通，或者是不暢這些程度區別。
所以有很多鬱症現在在臨床上，反映出來是功能方面為主的。
有很多器質結構上查不出問題，它是氣血津液鬱滯不暢這種階段，所以戴原禮說，鬱，是積聚而不得發越，這些氣血痰火濕食積聚了，不能發越，不能通暢的意思。
並不是到達像癥、積，有形的這類，或者包括了鬱滯不通，它是一種基礎物質鬱滯不暢的階段。
所以實際在很多病證當中，都有從功能變化到實質結構變化的過程。
又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關，也是現代多見的鬱症的一種病因特點。
所以越鞠丸應該說在現代運用方面意義還是很大的。
越鞠丸的名稱為什麼叫越鞠？歷來有兩種看法，有一類認為，有不少醫家認為越鞠是從兩個藥物來的。
越指的是方裡的梔子，梔子又稱為越桃，別名是越桃，這方裡的川芎又叫鞠芎，各取一個字，越桃鞠芎各取一個字，叫越鞠丸。
另一類，更多人認為它是從功效來的，越是發越的意思。
因為戴原禮本身就是朱丹溪的學生，他說鬱證是一種積聚而不得發越，這個方能夠發越，疏通，這是功效。
鞠呢，本身鞠是一種不通不暢的意思。
所以越鞠就是發越不通不暢。
但是針對鬱症，氣血痰火濕食六鬱來講，越鞠就反映出這種功效。
鞠這個字本身就有鬱，鬱結、不暢、不通的意思。
你看還有人把這個字當作名字。
吳鞠通不就這個鞠嗎？吳是他的性，鞠通，鞠是不通不暢，鞠通把不通的給通了。
所以越鞠呢就是發越，把不暢不通的把它疏通了。
從方名也看得出這個方的一種功效。
七情所傷，飲食失節，寒溫失宜。
| 六鬱 | 氣 | 胸膈痞悶 |
| 血 | 脘腹、胸脅刺痛，脹痛 | |
| 火 | 口苦吞酸 | |
| 濕 | 胸悶泛惡嘔吐 | |
| 痰 | ||
| 食 | 納少、噯腐 |
越鞠丸主治的證候，六鬱證的形成，應該說七情，情志所傷，往往排在第一位。
其他飲食失節，寒溫失宜，這類影響到氣機。
飲食可以阻滯氣機。
寒溫，寒邪收引影響氣機。
溫熱可以傷氣。
就導致了六鬱證。
氣血痰火濕食，這六個鬱，各自專有所指，但彼此有相互影響。
氣鬱指氣機阻滯。
這個方證，它的病位在哪裡，首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要，病位問題。
歷來還不統一，像二版教材，前後出的參考書，教材，認為它病位主要在脾胃。
朱丹溪自己說過，六鬱核心是在脾胃，在中焦，鬱在中焦，而且這當中反映症狀，臨床表現，多數也是在中焦。
到後來六版教材定為肝脾這兩個系統。
五版教材是迴避了這個問題。
沒有具體說哪個系統。
就解釋一下症狀。
對於越鞠丸認識從朱丹溪開始，歷代醫家分析，有個變化，有個變化過程。
越到後來越強調肝。
開始朱丹溪強調的是主要表現於脾胃。
鬱的重點在中焦。
越到我們後來，越強調肝和脾胃這兩個系統。
以肝脾的氣機鬱滯為主。
然後繼發引起其他的各類鬱證。
當然其他各類鬱症也可以引起氣鬱。
總之定位後來都定在肝和脾胃。
六鬱的相互關係，朱丹溪說，六鬱之中氣鬱為先，因為在人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，鬱可以化火；如果氣滯了以後，可以生濕，氣致不能很好運化，可以產生濕。
濕聚可以成痰：氣機阻滯，運化無力，飲食減少，引起食鬱。
所以氣鬱是引起其他各類鬱證的一個原因。
反過來，其他各類鬱證，也可以阻滯氣機。
造成氣鬱。
從代表性表現，我們應該這樣看，這裡它原書裡選了一些症狀。
代表性的，臨床上不一定要侷限於、拘泥於這些症狀。
比如氣鬱，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關係了，也會引起脹悶。
血鬱，原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。
血鬱要有血瘀的特點了。
以血鬱為主的話，疼痛往往是刺痛。
火鬱，是肝鬱化火，肝脾、肝胃不和，就產生口苦吞酸，反映出熱的特點，所以用來作火鬱的一個代表。
濕鬱，濕邪阻滯氣機，水濕不得運化，輸佈，胸悶，濕聚以後可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現。
食鬱，飲食減少，噯腐不消化的東西。
這是把它一些比較典型代表性的症狀，拿來反映這個六鬱。
行氣解鬱(六鬱之中，氣鬱為先)
| 君 | 香附 | 行氣解鬱，針對氣鬱 |
| 臣佐 | 川芎 | 活血止痛，針對血鬱 |
| 梔子 | 清熱瀉火，針對火鬱 | |
| 蒼朮 | 健脾燥濕，針對痰濕鬱 | |
| 神曲 | 消食，針對食鬱 |
越鞠丸五個藥治六鬱。
具體來說，香附針對氣鬱。
至於君臣佐使安排和靈活運用，我們下面再說。
五個藥針對六鬱，蒼朮燥濕，濕袪有助於痰消。
它是代表性方劑，主要體現一個法，所以它沒有專門用治療痰鬱的藥，認為痰濕本是同類。
用蒼朮一個藥針對代替了。
食鬱用神曲來消食。
五個藥治療六個鬱。
臨床用的時候，是不是這五個藥，原書沒有寫，哪個用多少，各等分，是不是就各等分去用？實際上很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。
歷來這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統一。
有三種提法，都有它的道理。
胸膈痞悶(氣鬱)，脘腹刺痛或脹痛(血鬱)，飲食不消等。
由於氣鬱日久可以引起血鬱，這裡我們用了脘腹刺痛或脹痛，飲食不消作為氣鬱為主，兼有其他的一個代表。
臨床運用時，絕不是把這五個藥抬上去就解決問題了，
| 氣 | 重用香附 | 酌加木香、枳殼、厚朴 |
| 血 | 川芎 | 酌加桃仁、赤芍、紅花 |
| 火 | 梔子 | 酌加黃芩、黃連（清熱瀉火） |
| 痰 | 蒼朮 | 酌加半夏、瓜蔞 |
| 濕 | 酌加茯苓、澤瀉（燥濕、利濕結合） | |
| 食 | 神曲 | 酌加山楂、麥芽 |
香附主要是歸肝經，增加行氣，特別針對脾氣，體現肝脾同治。
川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方裡常用配伍的基本結構。
痰鬱加半夏、瓜蔞，這是代表，還要結合它偏寒偏熱。
半夏，燥痰、寒痰為主的。
如果配在治療熱痰裡，還有相應的配伍。
瓜蔞擅長清化痰熱，化痰而不燥。
這是六鬱當中靈活運用這個方，大致的變化方法。
枳實薤白桂枝湯在《金匱要略》裡類似的方有三個。
最早過去像二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實薤白桂枝湯，形成了三個基本的治療胸痺的，胸痺痰氣互結在胸，胸痺證的一個可以說基礎方劑。
其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯，這三個方各有側重。
我們後面要歸納它的運用的一個側重。
枳實薤白桂枝湯在這三個方當中，比起來，症狀相對重一些。
胸陽不振，痰氣互結之胸痺。
| 胸陽不振→痰濁中阻→氣結於胸→胸痺 | 胸滿而痛，甚則胸痛徹背 |
| 喘息、咳唾、短氣 | |
| 氣從脅下衝逆，上攻心胸 | |
| 苔白膩，脈沉弦或緊 （反映出整個證偏寒，有痰氣互結） |
嚴格講，胸陽不振，痰氣互結，還有個氣逆的問題。
氣機上逆，可以有氣從脅肋下上搶心，上攻心胸。
胸陽不振，不能溫化津液，津液會凝聚不固，產生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機，痰氣互結在胸，造成胸痞。
從根本來講是胸陽不振造成的。
從病理產物來講，有痰氣互結。
痰氣互結、氣機阻滯，可以胸滿而痛。
甚至胸痛徹背，有放射的特點。
胸痛徹背反映一種氣滯，氣滯要竄痛。
喘息、咳唾、短氣是指由於胸部痰氣互結，造成肺氣宣降失常。
氣機阻滯，從胸到脅，胸陽不振影響到兩脅，因為肝的經脈是兩脅，佈胸中，涉及到脅下氣機鬱滯，衝逆向上，上攻心胸，有是一種放射痛，放射性特點。
這三個方當中，就這個方的特點有氣機上逆。
瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，和這方比，它有一種脅下衝逆，所以這個方有枳實降逆。
通陽散結，袪痰下氣
通陽，溫通心陽。
由於痰氣互結是目前最突出的，疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結，是標。
胸陽不足，胸陽不通是本。
| 君 | 瓜蔞 | 寬胸行氣，又能化痰 |
| 薤白 | 偏溫，通胃陽，也寬胸(溫通胸陽) | |
| 臣 | 枳實 | 降氣，導滯(有助於消痰) |
| 厚朴 | 降氣，行氣寬胸，苦降(辛苦溫) | |
| 佐 | 桂枝 | 溫通胸陽 |
枳實薤白桂枝湯標本兼顧，以瓜蔞、薤白聯合作君。
瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痺這幾個方裡共有的，對胸陽不振，痰濁阻滯起到通陽散結袪痰。
桂枝、薤白相配，有是個溫通陽氣、寬胸的一個常用結構。
胸陽不振，痰氣互結，氣機上逆。
針對枳實、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標準的痰氣互結證。
痰氣互結，治療胸痺的一組基礎方。
薤白寬胸，能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰，散結寬胸。
白酒佈散藥力。
所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個治胸痺的基礎方。
如果痰濁重了，痰重產生這種胸痛，甚至於胸痛徹背，痰氣互結以後，有形實邪突出了。
所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強調胸痛。
雖然是胸痺，胸痺可以憋悶不疏。
疼痛突出了，有有形實邪，痰濁重了，加半夏。
這就是瓜蔞薤白半夏湯，枳實薤白半夏湯裡，加了降氣藥。
那它既有痰氣互結，胸陽不振，痰氣互結，又有氣機上逆，所以有枳實、厚朴相應的降氣。
除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加絳逆的作用。
寓降逆平衝於行氣之中，以恢復升降。
寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痺阻。
恢復升降有助於解除痰氣互結，有助於消痰。
這方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痺阻。
有一定胸陽不振，有寒。
胸陽不振，它才造成痰濁，才造成痰氣互結。
所以散寒化痰和理氣結合，宣通痺阻。
胸中痞滿，氣從脅下衝逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊(偏於寒，偏於痰濕)。
這裡沒有強調疼痛，因為胸痺輕重，有的可以疼痛，甚至胸痛徹背，有些可以憋悶。
枳實薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法。
出發點主要還是胸痺。
胸陽不振以後，痰氣互結在胸部這個範圍。
上逆的特點不突出。
從整個胸痺證來講，在枳實薤白桂枝湯裡，它有氣衝從脅下上搶心，有氣機上逆的特點。
所以結合了像枳實、厚朴，它有行氣、降逆作用。
所以整體上還是放在行氣裡面。
所以兩個藥結合。
後面半夏厚朴湯，痰氣互結在咽喉，仍然要降逆。
半夏厚朴這兩個藥都是降逆的。
所以行氣、降氣不能截然分開。
要看他一個側重。
半夏厚朴湯下節課再討論。
上次討論了理氣劑行氣這一節的代表方劑，越鞠丸。
還有一個治療胸痺的常用方，枳實薤白桂枝湯。
治療梅核氣的一個常用方。
中醫對梅核氣的認識，當然有多類情況，這個方所主治的梅核氣的病機是痰氣互結。
| ↓ 痰氣互結 ↓ | ||||
| 腸胃失於 __津液 凝聚成痰 |
→ | 痰氣相搏 逆於喉嚨 |
→ | 咽中如有物阻，咯吐不出，吞嚥不下
胸膈滿悶，咳嗽喘急，惡心嘔吐 苔白滑，脈弦或弦滑 |
從形成證候的原因，多和情志不遂有關。
所以《金匱要略》上講，“婦人咽中如有炙癵，半夏厚朴湯主之”。
情志不舒，導致肝氣鬱結，肝主一身的疏泄。
我們說氣血津精神的疏通，都要賴肝的疏泄，才能保持正常。
這樣由於肝疏泄失常，導致了肺胃可以失於宣降、和降。
津液由於肝的疏泄失利，氣機鬱滯。
導致津液的凝聚，津凝為痰，痰氣互結，隨著肺胃之氣的上逆，逆於咽喉。
咽喉這個部位，相對屬於一種狹窄的地方，所以痰氣鬱結，隨氣機上逆，容易阻滯在這個地方。
所以產生症狀，咽中如有物阻，咯吐不出，吞嚥不下。
咽喉有一種，《金匱要略》講如有炙癵，一種有形的東西阻滯。
臨床上包括兩種情況：
怎麼知道痰氣互結呢？它伴隨有胸膈滿悶。
有氣機阻滯，津凝為痰的特點。
當然如果肺胃之氣上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，惡心嘔吐。
這是一個伴隨的兼證。
而且用來表明它是屬於氣機失降以後肺胃產生的症狀。
從佐證來講，舌苔的白滑，脈弦或弦滑，都是一種氣滯濕阻，氣機阻滯，痰濕阻滯的特點，這類證候的臨床表現，往往隨著精神狀況的改善，這症狀可以減輕，如果精神比較緊張，肝氣鬱結，情志不舒暢，它又會加重，有些病人他跟別人談話，自己心情舒暢，高興時候，你突然問他這個感覺，那一陣子他可以沒有。
如果他一注意，有時候又有。
有這個特點。
所以從病積來看，它是一種表現在肺胃失和，痰氣互結，逆於咽喉，本質是氣滯津液凝聚，引起的肺胃失於和降。
在行氣這一節，是考慮到痰氣鬱結，痰氣鬱結引起肺胃不和，然後痰隨氣生，所以這個證候，需要行氣。
但治法方面，還要結合降逆。
前面在講到理氣劑開始的時候，曾經提到過，行氣和降氣往往是結合的。
在證候當中反映出來，往往也相互影響。
所以這個方藥行氣散結，和降逆化痰雙方結合，既有行氣又有降逆。
通過化痰來散結，解除這梅核氣。
這張方也反映了很多的基本的配伍結構。
這是治療梅核氣一個基礎方，在這方裡，君臣佐使的分析，歷來有兩個不同的看法，有的以半夏為君藥，也有提到以厚朴為君藥，認為行氣，應該厚朴為君藥。
但是多數現在認為，半夏、厚朴可以合起來作君藥。
所以我們也不一定統一作為哪一個。
不同教材現在提法不一樣。
嚴格講，半夏、厚朴聯合作君藥較好。
這個表是過去一個表。
如果分開的說，半夏降逆袪痰，它能夠化痰，厚朴寬胸行氣，也有降逆作用。
聯合起來就作為解除痰氣互結而上逆，配伍的基本結構。
這個結構後世也經常用這種配伍基本結構。
痰氣兼顧，行氣降逆兼顧。
茯苓、生薑主要是針對痰來，茯苓能健脾除濕，消除生痰之源。
生薑既能制約半夏的烈性毒性。
它也有散水作用，有助於袪痰。
又有和胃降逆的作用。
和半夏相配，也屬於胃氣上逆，常用的一種配伍組合。
蘇葉，它既能寬胸理氣，它既入氣分，也入血分。
能理氣寬胸，疏通氣血。
| 君藥 | 半夏 | 降逆袪痰 |
| 厚朴 | 寬胸行氣，降逆 | |
| 佐藥 | 茯苓 | 健脾除濕，消除生痰之源 |
| 生薑 | 制約半夏的烈性毒性，助袪痰，和胃降逆 | |
| 蘇葉 | 理氣寬胸，疏通氣血 |
半夏厚朴湯反映了以針對痰氣互結，化痰行氣來散結，同時有較好和胃降逆作用。
對痰氣互結，痰氣上逆，逆於咽喉的梅核氣，歷來是一個常用方劑。
有可以看作一個基礎方劑。
咽中如有物阻，吞嚥不得，胸膈滿悶，苔白膩，脈弦滑有力。
“如”字反映了它不一定有實質的病理產物。
因為痰氣互結，如果側重於氣的特點，又受情志的影響，可以時輕時重，反覆發作。
如有物阻，感覺道一種吞嚥不得，吞不下，吐不出，胸膈滿悶，苔白膩，脈弦滑有力。
氣滯證在臨床上，容易反映出來，關鍵從苔和脈象反映出它的濕阻，痰濕阻滯。
氣鬱化火(熱像明顯)，陰傷津虧者，不宜使用本方。
畢竟這方偏溫燥。
我們上面討論的是治療痰氣互結的梅核氣的半夏厚朴湯，是一類方，是個很有名的方。
治療寒疝腹痛。
但這個對寒疝腹痛，這個寒的來源有實有虛。
但是寒疝有個特點，不管你正氣不虛也好，陽氣不虛也好，或者是陰寒內盛，寒從中生，自身又偏於陽虛的話，往往誘發多和外寒有關。
所以很多醫家都反覆闡述，寒疝跟外邪引動這個機制。
我們這裡要討論兩個方，一個天台烏藥散，一個暖肝煎。
這兩個都是治療寒疝的常用方。
這兩個方比較起來，從證候特點，天台烏藥散實證為主，而且它基本上外寒作用為主要的。
所以它功用反映散寒止痛。
體現外來之寒溫必兼散。
而後面要講到的暖肝煎，它肝腎不足，肝腎陰寒，有這個基礎。
旦發作往往也有外寒直中引發，但畢竟是暖肝煎是虛實夾雜。
這是這兩個方證不同的地方。
天台烏藥散它是寒邪侵犯肝經，因為肝脈循少腹絡陰器，肝經寒凝氣滯，造成寒疝，以少腹疼痛，牽引睪丸為它特徵。
這是天台烏藥散證的治寒疝的主證。
舌像，舌淡苔白，脈沉遲也反映了寒證。
這一點要了解這類寒疝，天台烏藥散證的發生都和外寒直中，阻滯肝經，造成肝經寒凝氣滯，它是這個病機的特點。
散寒止痛，袪除外寒。
外寒雖然入裡，要用散寒的方法，同時配合肝經的氣滯，行氣疏肝止痛。
| 君藥 | 烏藥 | 溫散寒邪 |
| 臣藥 | 小茴香 | 增強烏藥的散寒止痛作用 |
| 良薑 | ||
| 木香 | 行脾氣 | |
| 青皮 | 行肝氣 | |
| 佐藥 | 巴豆 | 袪寒，制約川楝子的苦燥 |
| 檳榔 | 下氣、破氣 | |
| 川楝子 | 性苦寒，防止溫燥太過 |
這從它的藥的一個分組，基本按照這個思路，這方裡以烏藥為君。
烏藥是溫性的，它行氣，入肝經。
能夠行氣疏肝，同時有較好的止痛作用。
作用在肝經，在下焦為主。
能溫散寒邪。
小茴香和良薑，增強烏藥的散寒止痛作用。
都能兼入肝經，或入肝經的藥物。
木香、青皮擅長於行氣，木香側重行氣是脾氣為主，青皮可以行肝氣。
結合起來，那是從兩脅到腹部到少腹。
兩藥配合，行氣止痛作用範圍較廣。
佐藥，巴豆、川楝子作為一組。
它的配伍意義與使用方法，是天台烏藥散這個方方解當中一個重點。
用川楝子和巴豆炒，來去掉巴豆，這樣用巴豆的大辛大熱制約川楝子的苦寒，減少它的寒性。
因為川楝子運用在這裡和檳榔相配，作為佐藥，增強木香、青皮、烏藥的行氣止痛。
這個方的止痛力量很強。
不僅用於寒疝，陰寒引起的包括脘腹、脅肋疼痛，它都有較好的止痛作用。
巴豆的辛熱也能增強從烏藥到小茴香、高良薑的袪寒作用。
它大辛大熱可以袪寒。
川楝子他是苦寒的，在這裡既有去性取用特點，也能制約全方，防止溫燥太過。
和巴豆合用之後，炒了去掉巴豆，巴豆的辛熱制約了川楝子一定的苦燥。
這是巴豆、川楝子相配。
檳榔的行氣是一種下氣、破氣，陰寒在下焦凝結，在全方偏溫的情況下，它這種下氣，增強行氣止痛力量。
從天台烏藥散的分析，很重要是一種散寒，溫散寒邪和行氣止痛相結合。
選擇的行氣止痛藥多入肝經，多走下焦，針對少腹疼痛，寒疝腹痛，偏於實證，寒證的，這是個常用方。
少腹痛引睪丸，舌淡苔白，脈沉弦。
(反映出主證加佐證，佐證體現出實證、寒症的特點)
(睪丸)偏墜腫脹，(寒凝氣滯比較突出)加荔枝核，橘核。
(溫肝散寒止痛)
寒甚，加肉桂、吳茱萸。
(反映出疼痛劇烈手足逆冷，微寒。
肉桂善溫下焦，吳茱萸走肝經，也能溫肝散寒。
)
濕熱下注的疝痛，不宜使用本方。
(疝痛可有濕熱導致，該用行氣的方法，和清利濕熱相結合)
這是張景岳《景岳全書》上的，這方也是二類方。
暖肝煎暖肝，除了溫之外，要注意它這個證候有一種肝腎不足，屬於肝腎不足，寒滯肝脈。
| 肝腎不足 陽氣、陰血 |
寒客肝脈 | 寒凝氣滯 | 睪丸冷痛 |
| 小腹疼痛→ | |||
| 疝氣疼痛→ | |||
| 畏寒喜暖→ | |||
| 舌淡苔白，脈沉弦 |
這裡就涉及到兩個問題，一個比較天台烏藥散來講，一般天台烏藥散證正氣虧虛不明顯，這個暖肝煎證單是說它肝腎不足，反映了陽氣、陰血都不足。
但是其中從暖肝煎證來說，以陽氣不足產生的陰寒，自身有陰寒內盛，這個基礎是主要的。
所以陽氣、陰血雖然都不足，偏重於陽氣的不足為主。
這樣本身的陽氣不足就有內寒，容易遭致外寒，又有外寒引動，所以張景岳強調這種寒疝一般都有外寒才引動。
寒滯肝脈，內外之寒結合，造成寒凝氣滯，可以小腹疼痛，睪丸冷痛，這類由於有虛寒的特點，所以一般是喜溫畏寒。
由於寒凝氣滯，所以疼痛，疝痛，疼痛發作也是比較重的。
疼痛比較突出了。
除了寒疝腹痛，可以依般的少腹冷痛，暖肝煎也可以用。
舌淡苔白，脈沉弦反映出有寒證的一個基本特點。
這個方證實際上是虛實夾雜。
從寒的特點，既有內寒的基礎，又有外寒的誘因，所以是虛實夾雜。
而且這類證也容易反覆發作。
溫補肝腎，行氣止痛。
在治療方面，這個方考慮到標本兼顧，一般肝腎不足有陰寒內盛的特點，它是個本。
外寒引動，內外之寒相加，寒滯肝脈，氣機阻滯，疼痛這是個標，標本兼顧。
所以這方裡用的藥，體現了有溫散和溫補相結合。
陽氣陰血也是兼顧的。
雖然說止痛力量比天台烏藥散小，但是對於這種長期反覆發作的，虛實夾雜的，有肝腎不足，又是寒滯肝脈的，暖肝煎照顧得比較全面。
| 君藥 | 肉桂 | 溫裡散寒(溫陽祛寒) |
| 小茴香 | 溫裡散寒(側重於散寒止痛) | |
| 臣藥1 | 當歸 | 溫補，養血活血 |
| 枸杞 | 補肝腎陰血 | |
| 臣藥2 | 烏藥 | 行氣散寒止痛(治寒疝常用) |
| 沉香 | 行氣止痛，溫下焦之寒 | |
| 佐藥 | 茯苓 | 舒展津液 |
| 生薑 | 舒展津液，散寒 |
當歸枸杞體現補，既有陽虛，又有陰血不足，當歸偏溫，養血活血，是個和血，也能止痛的藥。
臣藥1和君藥配合，體現陰陽兼顧(特別肉桂補陽)，而且溫補結合。
考慮寒凝氣滯，津液會壅滯，用茯苓生薑，舒展津液，為佐藥。
暖肝煎全方溫補結合，又是陰陽雙補，所以能夠比較久服。
比起天台烏藥散，這類寒疝反覆發作，它相對服用時間要長些。
藥物總體上比較平和。
因為它陰陽雙補，溫補結合。
少腹疼痛，(寒疝腹痛)畏寒喜暖，舌淡苔白，脈沉遲。
(肝經陰寒而氣滯)
為了證明它辨證當中，它是屬於外寒內寒的結合，內寒是基礎，肝腎不足，畏寒喜暖這個特點，一般是內生之寒的基礎，基本表現。
所以作為辨證要點。
寒甚加吳茱萸、乾薑、附子。
痛甚加香附、青皮、橘核。
暖肝煎要注意，整個結構上雖然溫補結合，但是如果有一些氣虛特點，或者陽虛比較嚴重，內在肝腎陰寒如果重，手足逆冷這類，還增加它的溫陽益氣作用。
所以隨證加減裡強調寒甚，加附子、乾薑、吳萸。
這方行氣力量也較緩和，氣滯重，表現在疼痛突出，加香附、青皮、橘核，都是能作用於肝經，而且行氣止痛力量確鑿的藥。
行氣的方，裡面只有越鞠丸，半夏厚朴湯是一類方。
行氣力小，方子多一些。
主治的針對性比較強。
整個理氣劑都是這樣。
為什麼理氣、治氣、調氣是個大法？實際上結合在後面的很多有關章節裡，都有行氣的治法，或者降氣治法，結合在其中。
百病皆生於氣，那為什麼理氣劑還相對小，針對性比較強的一類方小方比較多？因為治法不僅僅理氣劑體現，其它方裡，比如說後面要講的理血劑，氣行血行，行氣活血，那行氣結合在理血劑裡面是很重要的。
像祛痰劑，氣行則痰消，治痰要治氣。
這也是一種基本治法。
所以說理氣的方法是貫穿在相應的章節當中。
將來我們後面一些對病理產物的方，祛濕、理血、化痰、消食，這些都結合了相應的行氣、降氣的方法。
降氣裡雖然方子不多，相對比例上，一類方、重點方多一些，降氣針對的部位，在概述的時候曾談到過，是以肺胃之氣為主。
肺氣上氣的咳喘，胃氣上逆的噯氣、嘔吐、呃逆，這些方面的表現為主，所以各選了一些代表方或常用方。
這些方劑實際上還是結合其他一些治法，而是以降氣比較突出而已。
| 上實(痰涎雍盛) | 肺失宣降 | 胸膈滿悶，苔白滑 | 降氣平喘 祛痰止咳 |
| 痰阻氣滯 | |||
| 下虛(腎陽不足) | 腎不納氣 | 呼多吸少 | |
| 水濕內停 | 水溢肌膚，浮腫 | ||
| 失於溫養 | 腰疼腳弱 | ||
| 舌苔白滑或白膩，脈弦滑 | |||
蘇子降氣湯是臨床治療上實下虛的常用方，從蘇子降氣湯證的病機分析看，可以把它畫分為兩個部分，一個上實，一個下虛。
有的叫上盛下虛，或者上實下虛。
一回事，這是兩方面，整個這個方反映了是在以上實為主的，也就是說這種咳喘一種發作期，很多反覆發作的慢性這種咳喘病證，在治療的時候，要根據它發作期和穩定期的不同，採取相應的治療措施。
蘇子降氣湯證是上盛，反映的是痰涎壅盛，而引氣蘇子降氣湯證這個證，往往由外邪誘發，所以它也可能存在一定的表證，但應該說是用這方的時候，表證很少，或者已經不明顯了，它是以上盛，廢棄失於肅降，咳喘短氣痰多。
痰阻氣滯導致胸膈滿悶，所以咳喘痰多，胸膈滿悶歸納起來，是上盛的基本特點。
痰多，痰哪裡來呢？也是開始外邪引動了，內外相引，導致肺失肅降，那咳喘；痰往往是由平時就有陽氣不足，不能溫陽化氣，痰濕積聚，平素往往就有一定的陽氣不足，溫陽化氣乏力，濕聚成痰。
等到有誘因，特別是外邪引動，那就反映咳喘加劇，痰多清稀。
蘇子降氣湯一般用於發作期，上實為主。
下虛是考慮病人的一個體質，和它穩定期經常反映出來的。
下虛反映是腎氣虛，腎陽虛。
腎陽不足可以不能溫化。
水濕得不到溫化，既能變成痰濁，也可能水泛肌膚成浮腫。
因為水濕內停，陽氣不足，一有外邪，外邪引動內飲，也可以除了痰多清稀，也可以產生浮腫。
但這個蘇子降氣湯證它是上實為主，下虛為輔，有可能出現浮腫，這不是必見症。
腎陽、腎氣不足，反映了腎精也會不足。
因為腎陽是內寓腎精之中，而這個腎精不足，化氣也就不足，腎精化為氣，腰疼腳弱反映出腎虛的一般見證。
腎氣不足就呼多吸少，所以這個方的下虛，集中在呼多吸少，腰痛腳弱，這兩個症狀是主要的。
上實下虛比較起來，控制上實是當務之急，這個方說起來上下同病，上實下虛，治療是上下同治，標本兼顧。
以治上為主，治標為主(輔)。
這是對它的證候分析了。
作為辨證的佐證，舌苔白滑或白膩，脈弦滑，這都反映了既有寒邪，同時痰濕較重。
所以整個方治療方面的特點，一個是降氣化痰相結合，一個是上下同治，以治上為主。
降氣平喘，祛痰止咳
| 君 | 蘇子 | 降氣平喘，溫化寒痰止咳 |
| 臣 | 半夏 | 行氣化痰兼顧(寬胸) |
| 厚朴 | ||
| 前胡 | 降氣又化痰，助蘇子降氣化痰 | |
| 佐 | 肉桂 | 溫陽化氣，溫腎納氣，暢通血行 |
| 當歸 | 配合肉桂，治氣調血，防止氣病及血，潤燥 | |
| 生薑 | 藥引子，散表 | |
| 蘇葉 | ||
| 大棗 | （薑棗）調氣血，和營衛 | |
| 甘草 | 補氣安中，調和藥性 | |
| 一方有陳皮 | 理氣化濕 |
針對寒痰壅肺造成的咳喘，這方的運用，咳喘往往以喘為主。
蘇子是兩方面兼顧的。
臣藥，半夏厚朴前胡。
半夏厚朴是治療胸膈滿悶，寬胸的常用結構。
君臣藥之外，都是佐藥了。
肉桂當歸是蘇子降氣湯方義分析的重點。
肉桂在這裡，既能溫腎，針對下虛，溫腎能溫陽化氣，痰濕的形成和平素的陽氣不足，不能溫陽化氣，水濕停聚有關；同時肉桂還長於溫腎納氣，它呼多吸少，肉桂還能暢通血行，和當歸相配，體現治氣調血，這個方在這一點上很突出。
也很受後世醫家的推崇。
你不是光肺氣失降，像這種反覆發作，有宿積，本來有宿積，外寒引動的這類反覆發作，都是氣鬱、氣滯日久，氣滯日久很容易影響到由氣及血，就像現代醫學所講，你開始咳喘到後來逐漸由肺氣鬱滯，肺氣失降，到心血瘀阻，中醫說是氣病及血，一定程度上，我說是一定程度上，和現代醫學認識，由肺及心，很多肺源性心臟病，實際上在中醫是一種由氣及血的過程，治氣降氣，要調血和血。
所以肉桂有一種溫心活血，溫經活血作用，和當歸相配，當然作用方面互相協同，體現整個方調氣又結合活血。
治氣結合活血這個特點。
肉桂在這方裡三個作用：(1)溫陽化氣，有助治痰濕，(2)溫腎納氣，針對呼多吸少，以及腎陽不足，（3)溫通血脈（和當歸合作）。
其他藥意義比較容易理解，肉桂當歸的配伍，此方中有特殊的意義，應是學習重點。
《神農本草經》上說當歸治咳逆上氣，說它能治咳嗽。
我們現在很少當歸直接用於咳嗽，實際上這個方在長期咳嗽，時間較長的咳嗽病人，防止他氣病及血，配當歸這個思路是很好的。
加上它比較潤，這方裡半夏、厚朴，包括蘇子、肉桂，都偏於溫燥，用當歸既能養氣病治血，又較潤，有個潤燥作用。
生薑配蘇葉，有散表作用，這類正往往外寒引動內飲，用一定生薑蘇葉可以散表，生薑還能制約半夏的烈性毒性，和半夏相配，又反映一些和胃降逆的特點。
我們說過咳喘嚴重，肺氣上逆可以引起胃氣上逆，所以它降氣和和胃可以相結合。
生薑和大棗相配，內可以調氣血，外可以和營衛，用甘草來保護胃氣。
和大棗相配，有補氣安中的作用。
補氣安中，調和藥性。
歷來蘇子降氣湯，方書裡很多都收它，後世很多加陳皮。
加陳皮體現增加理氣化濕作用。
現在一般蘇子降氣湯都用陳皮了。
在宋代以後，有的方裡用陳皮，有的不用陳皮，是《醫方集解》把它固定下來，它正式有陳皮。
後來出的很多書，基本上認為用蘇子降氣湯都加陳皮。
陳皮的舒展氣機，化濕，它的特點，曾經前面我們講到過。
前面蘇子降氣湯主治證候和方義分析，歸納起來，它是一個降氣平喘，祛痰止咳為主的，治下虛是次要的。
蘇子降氣湯是急則治標為主的。
雖然標本兼顧，是急則治標為主的，治下虛力量是不足的。
所以要知道它是治療一種痰飲，由外寒引動以後的發作期，而且自身又有腎陽不足的。
腎氣不足的體質特點。
上次討論到降氣的第一個方，蘇子降氣湯的主證分析。
上下並治，標本兼顧，治上治標為主。
它實際上是用於有寒痰壅滯，有外邪引發之後的這個發作期，發作期一般是表證很輕的情況下。
蘇子降氣湯和小青龍湯比較的話，小青龍湯的病機，也有外寒引動內飲的特點。
內外相引，飲動不居，小青龍湯證的特點是表裡同病。
外感風寒表實證，引動了內在的寒飲。
那是表裡俱重。
它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶。
甚至於兼胃氣上逆。
外來呢，惡寒發熱，惡寒重發熱輕，頭身疼痛，無汗。
小青龍湯是表裡同治，表裡兼顧的。
蘇子降氣湯體現了上下同治。
雖然標本兼顧，治上治標為主。
所以這兩個不同。
蘇子降氣湯證表證很輕，如果表證明顯的話，這方散表不夠，光是有點蘇葉、生薑，散表是不夠的。
喘咳痰多而稀白(偏寒飲)，胸膈滿悶，呼多吸少，苔白滑，脈滑，本方為上實下虛，喘咳證的常用方。
喘急，必較嚴重，特別它有上實下虛，動則氣喘，氣短難續，因素有二，一個是咳喘較重，還有一個是腎不納氣，所以應該加納氣平喘藥。
體現了標本兼顧。
增強治下虛，納氣的作用。
胡桃肉，擅長於溫腎，溫腎納氣。
沉香降氣，和方中肉桂相配，擅長於增加肉桂的納氣作用。
臨床看來用這個方，咳喘往往以喘為主的，如果這個咳喘，痰多阻滯氣機嚴重，肺失肅降，導致痰多喘甚，訶子收斂，也有助於納氣歸腎。
腎陽虛寒相明顯，反映在四肢逆冷，增加附子，補骨脂這些溫陽。
如果腎陽虛，引起水濕氾濫，水腫，小便不利，那可以增加利水藥，在溫腎陽基礎上，再加利水藥。
方中比如加了附子，還可以加像豬苓、澤瀉一類的利水藥。
學習蘇子降氣湯時，要和小青龍湯比較，我們剛才討論了。
降氣得第二個方是定喘湯，臨床治療表裡同病，外有風寒，內有痰熱的一個常用方。
這裡要注意定喘痰熱壅肺，這痰熱是哪裡來的。
痰熱的產生一般有兩種情況，(1) 實際是熱邪入裡，煎灼津液，導致痰熱，(2)自身痰濕較重，加上肺氣閉鬱，這痰濕鬱久了，自身要化熱。
這樣形成的一種痰熱。
臨床上區別，熱邪煎灼津液，煉液為痰，這種痰熱，一般咳痰量少，黏稠。
可以是黃痰、黏稠，量少；甚至於難以咳出來。
如果是痰鬱化熱，本身肺宣降失常，痰濕壅滯，鬱而化熱，這類也是咳唾黃痰，也可以比較黏稠，但是量多，咳出來並不困難。
這是臨床上的一個區別。
定喘湯證的痰熱都是後者，是痰鬱化熱。
臨床上這類病人咳的痰量並不見得少。
所以這個方也有一定的化痰作用。
| 風寒外束 | 微惡風寒 | 宣肺降氣 清熱化痰 |
| 痰熱內蘊 | 哮喘咳嗽，痰稠而黃 苔黃膩，脈滑數 | |
| 肺失宣降 |
定喘湯證是一種表裡同病，首先有風寒外束，這個方證在典型情況下是外來有風寒。
明顯有一組惡風寒的特點。
由於風寒外束，肺氣宣降失常，痰熱內蘊是痰鬱化熱，加重了肺氣失於宣降，在表裡同病當中，使用這個方的階段，應該說是以內在痰熱內蘊為主。
如果表寒明顯，甚至於表寒還重，那這個方要加味了。
因為它散表力量是不夠的。
至於痰熱內蘊，可以效喘咳嗽，痰稠而黃，舌苔黃膩，脈滑數，都反映了痰熱特點。
剛才我們說到在臨床運用這個方，它和熱邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，難咳出，這是有不同的，相對的這個痰量比較多。
這是我自己臨床觀察的。
而且這類證，往往是反覆發作的，往往是歷來有痰濕較重，所以鬱而化熱。
表裡同治。
既要宣肺降氣，宣肺包括了散寒，降氣側重在止咳平喘。
對痰熱要清熱化痰。
既強調宣降肺氣，又要清化痰熱。
| 君 | 麻黃 | 麻黃辛溫，散風寒 |
| 白果 | 性平，收斂肺氣，潤肺 | |
| 臣 | 蘇子、杏仁、半夏、冬花 | 溫化痰飲 |
| 佐 | 黃芩 | 清肺熱 |
| 桑白皮 | 清肺熱，降肺氣，化痰 | |
| 使 | 甘草 | 養胃氣，調和諸藥 |
定喘湯用藥，體現一種寒熱並用，麻黃、白果聯合做君，麻黃辛溫，兩個作用，一個用來散風寒，一方面宣肺平喘。
這就涉及到這個證候，臨床上它究竟風寒有多少？如果風寒明顯，麻黃量增大，可以用生麻黃。
如果外面風寒體現表實證，也很突出，光麻黃不夠，還要增加發散風寒的藥物，白果是平性的，白果有收斂肺氣，潤肺，麻黃、白果相配，既能增強平喘，又能制約麻黃，不至於發散太過。
這類病人內有痰濕，外有風寒，痰濕鬱而化熱，往往這類病人反覆發作，臨床上有些反覆發作的，老年性慢性支氣管炎，這類這個證型很多，如果單一的從溫化寒痰方法來說，看他痰量多，那對他痰熱不利，好好壞壞，在治療當中要把握它的表邪多少，如果表邪沒有，很輕微，表證不明顯，那這時候麻黃側重用來宣肺平喘，那可以用炙麻黃和白果相配，做為君藥。
如果表邪較輕，也可以用麻黃，用麻絨，麻黃油，揮發一些，緩和它發散的烈性。
所以它可以解表，緩核發散表邪作用，針對表邪較輕。
同時它也宣肺平喘。
麻黃、白果相配，是這個方義分析當中第一個重點。
臣藥，蘇子、杏仁、半夏、冬花，這組的運用，可以體會這類痰的形成，本身是有痰飲，痰鬱才化熱的。
痰鬱形成來源於津液不化，沒有化熱之前是偏寒的，所以蘇子、杏仁、半夏、冬花，總的來講，杏仁平性，其他都是偏溫性，它起到溫化作用，同時蘇子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺氣，和麻黃相配，宣降協同，而且有較強的化痰作用，因為雖然痰熱，本質上是痰多鬱而化熱，肺氣閉鬱，鬱而化熱，所以這個使用，和一般的清化痰熱方法不同，將來祛痰劑裡面有一些方，比如清氣化痰丸，它也有杏仁，因為它平性的，但是它這用清化痰熱藥，膽星這一類，直接清化痰熱。
定喘湯裡實際上是化痰藥和清肺藥的結合，既考慮到痰原來形成的根本，因寒而不化，寒飲、寒痰的特點。
又考慮鬱了以後化熱，形成現在痰熱壅肺。
黃芩、桑白皮清肺熱，清化痰熱。
黃芩擅長於清肺熱，桑白皮既能清肺熱，又能降肺氣。
它有化痰作用，但是比較潤。
也使得全方不燥，緩和一定的燥性。
定喘湯的結構分析，它有它的特點，
麻黃（宣）白果（歛）的宣歛，一散一收，一宣一歛，既宣肺平喘，又不使它辛散太過。
白果比較潤，有一定的化痰作用。
說到白果，白果在上個世紀，二三十年代，人們發現它治肺結核作用非常好。
60年代日本的雜誌上，曾經報導過一個故事，是一個私人的醫藥研究所，在二三十年代治療當時很棘手的肺結核，一個很有名的治肺結核的醫生，一生都在研究這個。
在鏈霉素、雷米封這類的出現，對治療產生大影響，之前肺結核很困難治的。
中醫對肺癆有一定的經驗，所以他們也用各種方法研究。
有個病人，已經是空洞，肺結核晚期，醫生認為這個病人已經不能治了。
當時估計三個月左右。
家人接回去。
過了半年，病人又來了，看起來挺健康，一檢查，覺得恢復得挺好，非常奇怪，問他吃得什麼藥？他說人家給了他一個偏方，白果，完整帶殼的白果，放在菜油泡，瓶子裡裝生白果，炮兩個禮拜，菜油蓋過白果，兩周後拿出來，一天早晚都吃一顆，他這樣堅持，主要就這個方法，堅持吃了半年。
越來越好，恢復得比較好。
那是五六十年代，《漢方醫學》雜誌上談的。
所以開始重視到白果這個藥，在治療結核方面的作用。
這故事說起來後面還挺長，當時的科學家，為了探索它究竟是怎麼回事，後來還付出了生命。
那時候唸書看到這個，一方面記住白果，這個印象很深，一方面也認為人喜歡了這一個專業和某個問題的研究，他可以不顧一切的。
白果歷來它的歛肺、潤肺、化痰多方面作用，在這方裡體現出來。
麻黃的宣，蘇子半夏的降氣。
桑白皮瀉肺氣，杏仁利肺氣，是宣降協同。
它是一種溫化方法和清化方法的結合。
對於痰濕壅滯以後，治療咳喘證當中寒溫並用。
是針對痰鬱化熱的一種治法。
這痰熱，有時候熱邪煎灼津液造成，邪熱，可以外邪入裡化熱，煎灼津液，痰和熱的結合。
有痰鬱化熱，所以定喘湯裡化痰，針對的咳嗽，痰量還是可以比較多的。
清氣化痰丸也是治痰熱，這種痰熱來源不同。
猛一看，是外感風寒，痰熱內蘊，如果不了解痰熱內蘊的前題的話，這個方的用藥，他為什麼不用像麻黃散表寒，裡邊就直接清化痰熱的藥物為主呢？所以針對了他病機的特殊性。
這種痰熱內蘊形成的特殊性。
哮喘咳唾，痰多色黃，微惡風寒，苔黃膩，脈滑數。
這裡滑數脈像的出現，一般來講，如果痰熱證當中，不是熱重，就是痰多。
所以定喘湯證全身性在臨床上並不發熱，有一定的微惡風寒，而且痰量較多。
內無痰熱，及(兼)肺陰虛者，不宜使用。
(因含很多溫燥的藥)
前面講了兩個方，比較一下。
兩個方都是以肺氣上逆，肺失宣降，以降肺氣為主，治療咳喘的。
| 定喘湯 | 蘇子降氣湯 |
|---|---|
| 表裡同病，以裡為主 | 上下同病，以上實為主 |
| 痰可以多，但黃稠 | 痰多是清稀的 |
| 熱痰(痰蘊化熱) | 寒痰 |
臨床上，定喘湯證很多很多，所以像蘇子降氣湯，定喘湯臨床使用都用得多。
比較，一定意義上定喘湯用得更多。
由於他名字又叫定喘湯，所以人們有時候咳喘了，痰多，都開這定喘湯，剛才我們說，沒有痰熱不應該用，實際上從定喘湯的方來看，沒有痰熱，全方等於清化力量並不大。
主要反映在黃芩、桑白皮。
而包括麻黃、蘇子、半夏、冬花，這類偏溫的，特別帶溫燥特點，這類藥不少。
所以為什麼有些定喘湯用的痰，並不見得黃稠，他用定喘湯也能有一定效果。
那可以像黃芩不用，或者黃芩、桑白皮減量。
這起到制約溫燥的作用。
不至於溫燥太過。
有些人覺得定喘湯靈活運用的話，也就要痰多，氣逆咳喘，寒熱都可以利用這個方調。
我在台灣開它們治咳喘，包括西醫搞科研，科研治療老年性慢性支氣管炎的新藥，他們也在搞新藥研究，要古方，好多醫院首選就是定喘湯。
因為它就算你稍微辨證上寒熱差一些，副作用不是那麼大。
不像蘇子降氣湯那樣的溫，用的肉桂這一類。
定喘湯臨床上使用率很高。
當然我們還是強調要辨證，痰熱才用，不是痰熱，但黃芩、桑白皮的處理，經過量的調整，或像黃芩這類不用，用的話，使它的量符合，使全方溫而不燥。
溫而不燥，適合久服。
也可以治療涉及到偏於寒痰方面的。
這是為什麼定喘湯使用較廣的原因。
下面接著兩個方是治療胃氣上逆的。
以和胃降氣為主要特點。
《傷寒論》提到旋覆代赭湯治胃氣上逆，“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。
心下痞硬，並不滿痛，按起來有一定抵抗感，說明一定的有形實邪，治痰，有痰濁。
他強調心下，心下是胃，強調是胃，原來旋覆代赭湯的運用，“或汗吐下以後，心下痞硬，噫氣不除”，就是說在治療當中，經過一個誤治，特別吐下以後，傷胃氣，傷及胃氣，造成這種胃虛有痰的病機。
痰是個痰水、痰濕的意思。
它並非是指咳嗽咳出來這個痰。
所以在胃虛基礎上，胃虛有痰，造成胃氣不和，引起嘔吐、呃逆，或乾嘔。
噫氣不除，雖然包括像嗳氣，但胃氣上逆也可以嘔吐。
嗳氣乾嘔本屬同類。
但旋覆代赭湯，由於歷來人們討論噫氣，包括不包括呃逆，一般認為這個方也能治呃逆。
因為呃逆，肺胃之氣的上逆，張仲景說這是“客氣動膈”，就是病邪引起衝動膈肌，造成肺胃之氣的上逆，所以呃逆兩方面的因素都有。
有外邪侵入因素，或者吃一些不恰當的食物，過冷，引起肺胃之氣的上逆，衝動膈肌，這是呃逆。
但是嗳氣嘔吐，這個胃氣上逆，用旋覆代赭湯，也使常用的一種病證。
由汗吐下引起胃氣虛弱。
| 汗吐下引起 胃氣虛弱 | 脾胃失運─濕聚為痰─痰阻氣滯─心下痞硬 | 胃虛痰阻 胃失和降 |
| 胃氣上逆─嗳氣，嘔吐，呃逆 | ||
| 苔白膩，脈緩或滑 |
胃氣虛弱，當然脾胃運化水濕能力減弱，濕聚成痰，痰阻滯氣積，引起心下痞硬。
苔白膩，脈緩或滑，反映胃虛有痰濕，所以從病機結論，胃虛痰阻，(或說胃虛有痰)，造成胃失和降，
降逆化痰，益氣和胃。
(和胃降逆，結合化痰)
| 君 | 旋覆花 | 降氣化痰 |
| 臣1 | 代赭石 | 和胃降逆 |
| 臣2 | 生薑 | 化痰降逆兼顧 |
| 半夏 | ||
| 佐 | 人參 | 補脾益氣 |
| 大棗 | 配生薑，調和脾胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 增強人餐補氣，調和諸藥，防止代赭石(礦石類)傷胃氣 |
過去的方義分析，旋覆、代赭合起來為君，但從量來講，代赭石量很少，旋覆花呢，“諸花皆升，旋覆獨降”。
有降氣作用，又有化痰作用。
針對了痰阻氣機導致上逆，所以化痰降逆兼顧，和臣藥代赭石結合，代赭石是和胃降逆常用藥。
礦石類，可以重鎮和胃。
但這方裡考慮，胃氣已經虛了，代赭石不宜量大，增強旋覆花的降逆作用。
生薑半夏，是一個小半夏湯，化痰降逆兼顧。
生薑凡是用來和胃降逆，量很大。
生薑一般用於做藥引子，像調和營衛，調和脾胃，歷來一般都用很少，五片、七片。
用來散寒，大多數用三兩左右。
張仲景用的特點，三兩左右。
我們現在就10克左右。
但用來和胃降逆止嘔，一般來說，都比三兩大，有四兩的，這個方用到五兩。
前面吳茱萸湯用到六兩。
所以一般散寒當中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以達到一倍。
這是張仲景用藥的一些特點。
那可以指導我們現在在用生薑不同功效的時候，掌握它用量特點的不同。
這裡生薑和大棗相配，還有一個調和脾胃，脾胃受損，氣虛了。
旋覆代赭湯歸納起來，體現了降逆化痰，益氣和胃。
這裡又反映出張仲景善於用他常配伍的一些基本結構。
以及要注意方中代赭石用小量。
生薑用大劑量。
它自身用量範圍的大劑量。
嘔吐或嗳氣頻作(胃氣上逆突出)，或呃逆，兼心下痞硬，苔白膩，脈緩或滑。
這裡心下痞硬，有一種悶塞不舒的感覺，那是由於痰濁阻治胃氣，苔白膩，脈緩或滑，反映出胃氣虛，胃虛有痰。
胃氣不虛，去人參、大棗，加重代赭石用量。
痰多(苔膩，咳嗽有痰，往往兼夾痰濁，嘔吐有形痰)，加茯苓、陳皮。
加茯苓、陳皮等於結合二陳湯，二陳湯燥濕化痰，也就是結合了治痰的基礎方。
增加旋覆代赭湯證的化痰力量。
二陳湯在化痰基礎上也能和胃。
理氣最後一個方，橘皮竹茹湯。
橘皮竹茹湯和旋覆代赭湯相同的地方，(1)都是以胃氣上逆為主的，(2)都有誤治以後，胃氣虛弱。
橘皮竹茹湯體現它益氣和胃、清熱相結合，治療胃虛有熱的一些基本組合。
| 胃(氣)虛有熱 | 脾失和降─呃逆或乾嘔 |
| 胃虛─虛煩少氣，納差。 | |
| 有熱─口乾，舌紅嫩，脈虛數。 |
《金匱要略》說，“噦(逆)者，橘皮竹茹湯主之。
”它主治說的非常簡單，就“噦”一個字，這噦指什麼呢？歷代醫家在討論都不統一，但有一條統一，就是胃氣上逆。
噦說的比較多的是乾嘔和呃逆，乾嘔和呃逆實際上都也沒有有形的實邪，只是一種氣機上逆，這個說的比較多。
當然我們現在就是說，這個方你若不是乾嘔、呃逆，而是嘔吐，好像黏液這些比較多，你還是可以裡邊配化痰之品，它是從一個基礎見證，胃虛有熱，沒有強調有形實邪，這個角度來展開的。
那就和旋覆代赭湯形成一的比較。
都是胃虛，一個有熱，你這個熱，或者是誤下當中，趁虛內陷的化熱，或者本身會又一種熱邪，有各種原因，我們前面講過胃熱的形成，有各種原因。
和它的胃氣不足，胃虛同時存在，所以胃虛表現是虛煩少氣，納差。
一般都有這種，有熱了，有虛煩了，少氣氣短，有熱一般舌紅嫩的，脈虛數的。
那和前面旋覆代赭湯證那種沒有熱像，可以比較的。
一般胃有熱，口乾。
雖然仲景只說了噦者，橘皮竹茹湯主之。
但用藥呢，《傷寒論》很多用藥反過來推測，它是胃虛有熱，因為用了大劑量的竹茹，可以清泄胃熱了。
而且其中有人參益氣，竹茹除了清胃熱，和陳皮還能夠和胃。
所以這病機是胃虛有熱。
益氣清熱，降逆止呃
| 君 | 橘皮 | 理氣和胃 |
| 竹茹 | 清泄胃熱，和胃，還能清膽熱 | |
| 臣 | 人參 | 補氣 |
| 生薑 | 增強和胃，降逆止嘔 | |
| 佐使 | 大棗 | 調和脾胃 |
| 甘草 | 增強人餐補氣，調和諸藥 |
胃氣上逆很多和膽有關，所以人們說，“胃本不嘔，膽木賊之則嘔”，所以很多嘔吐當中，特別偏熱的，或者口苦，都和膽胃不和有關。
君藥，清胃熱，和胃降逆，但要達到和胃，保證一定效果的話，必須量大。
現在臨床用，有的說15克就夠了，但我們那裡很多老師談到，這個方要叫它和胃降逆，作用明顯，用到20克，橘皮竹茹湯裡用量要大。
小劑量達不到和胃降逆的作用。
所以橘皮竹茹湯裡，橘皮竹茹的用量特點，是在它常用量範圍內劑量較大。
這個方藥味不多，弄出來一大包。
竹茹非常輕，一般清泄，清膽胃有熱，一般的用量不大的。
但是真正做為降逆，以它為主，發揮作用，劑量要大。
薑棗能調和脾胃。
橘皮竹茹湯的特點，非常平和，由於竹茹量較重，偏一點涼性，所以它起到益氣清熱，降逆止呃的作用。
所以噦(逆)者，有很多看法，噦指的是呃逆。
從病機，用藥這方面，要和旋覆代赭湯比。
兩個都是胃虛，一個有痰，一個有熱，有熱所以用竹茹來清泄胃熱。
橘皮、竹茹、生薑結合，起到和胃作用。
因為胃氣上逆沒有實邪，沒有強調實邪，和旋覆代赭湯不同。
旋覆代赭湯證心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生薑結合。
化痰、散水結合，它又有實邪，橘皮竹茹湯是胃虛，有熱，它沒有反映實邪，所以它不用半夏。
補而不滯，清而不寒。
(略偏一點涼)
橘皮、竹茹需大劑量才能獲效。
大劑量是它本身範圍內的大劑量。
平時很多處方裡，陳皮當臣藥機會都少，多是屬於佐藥，臨床用，當佐藥，6~10克左右，竹茹更是這樣，一般用量不會很大，但是在這個方裡，要起到和胃降逆作用，量要比較大一些，所以不是這六個藥背下來，開出來，藥味對了，就能得到效果。
還有一個量的涉及的問題。
呃逆，嘔吐，舌紅嫩，脈虛數。
氣陰兩傷，胃氣上逆往往會加重，所以增加半夏這些和胃降逆。
呃逆由實熱或虛寒所致者，不宜使用。
虛寒引起的呃逆，用丁香柿蒂湯。
理血劑是個比較大的章節。
血瘀證，出血證。
概述中兩節，活血袪瘀和止血，針對血瘀證、出血證分別來討論。
總體上一個注意，瘀血或出血要辨明原因。
首先要了解不是見血止血。
分清標本緩急，有就是說，引起瘀血和出血的原因清楚了以後，看這些原因和結果之間，在當前標本緩急是哪一個，所以治療要抓重點。
第三，活血祛瘀的藥容易傷耗正氣，往往要配補養氣血的藥物。
止血的方，由於血溢脈外，往往離經之血會造成瘀血。
所以治療出血要防止血止留瘀。
要結合一些少量的活血藥物。
而且活血祛瘀的藥，這類方裡都有一些，或者破血了，促進血行的藥物。
這些藥物，對婦女的經期或者月經過多，或孕婦，要慎用，或者忌用了。
多種瘀血證。
瘀血形成的原因
瘀血是血液在脈道裡瘀滯。
首先考慮氣滯，可以引起血瘀。
氣行則血行，氣滯則血滯。
針對這情況，很多活血化瘀方當中都配行氣之品。
另外血瘀的造成和寒熱病邪也有關，熱邪煎灼血液使它濃縮，可以導致瘀熱互結，熱結造成的血瘀。
寒也可以導致血瘀，寒性收引凝滯，可以造成血行不暢，甚至於血瘀。
外傷也是引起血瘀很常見的原因。
外傷導致了出血，哪怕不是開放性的，那也會直接形成血液離經造成瘀血。
血的運行要靠氣的推動，所以在氣虛，不能推動血液運行的情況下，也可以導致氣虛血瘀。
痰和瘀都是常見的病理產物，而且是有形的一種病理產物。
痰是屬於津液凝聚不佈，瘀是屬於血液運行不暢，這兩者往往相互影響，痰滯可以導致血瘀，血瘀阻滯了可以引起津液不能輸佈。
所以痰瘀往往相互結合，相互影響。
特別在八十年代，痰瘀學說得到重視，這方面研究得很多，所以在很多治療，痰濕或者痰結這類病證當中，也配一定活血之品。
所以在一些瘀血病證當中，也配一些調暢津液的藥。
這在後面一些方裡可以看到。
這是常見瘀血形成的原因。
如果細分，瘀血形成原因還很多，但是從大的原因來說，有這樣一些。
| 瘀熱互結，血蓄下焦 下焦蓄血證 |
血蓄下焦 | 少腹急結，經閉、痛經 |
| 血分瘀熱 | 煩渴，至夜發熱 | |
| 熱擾心神 | 譫語，如狂 | |
| 鑑別症狀 | 小便自利 | |
| 舌、脈 | 舌紅，脈沉實或澀 |
桃核承氣湯是治療血熱互結的。
血熱互結形成瘀血，瘀熱。
瘀熱互結在下焦，所以又把這個方叫做下焦蓄血證。
桃核承氣湯出在《傷寒論》，原來是治療傷寒之邪，由表入裡化熱，由經傳腑，太陽經到太陽腑，太陽腑膀胱，這樣瘀熱互結在膀胱，蓄血在下焦，歷來看法把它叫膀胱，膀胱的這個代名詞指下焦，究竟瘀熱蓄積在哪裡？當然歷來也都討論，膀胱本為水腑，如果把它理解作膀胱水腑的話，那它不會不影響水液的氣化，不會不影響水液的代謝。
但從表現方面，張仲景特別強調“小便自利”。
小便通暢作為鑑別診斷。
說明這不是在水分，而是在血分。
就是說，這個瘀熱在下焦，過去都叫膀胱蓄血證，現在很多叫下焦蓄血證，具體病位，認為是在下焦，包括腸道，包括胞宮在內的下焦，不是膀胱。
這個蓄血證，蓄血可以在臟腑器官組織，裡面血液瘀滯都叫蓄血，但提到下焦蓄血證的話，那就是專門指桃核承氣湯證。
這是一個特殊的，也就是專指約定俗成，專指桃核承氣湯證。
所以蓄血看在哪裡？蓄血下焦我們過去說下焦蓄血，或者說膀胱蓄血，專指桃核承氣湯證。
這是首先解釋它的病機所指。
由於蓄血在下焦，所以少腹急結，也拘結，甚至於疼痛，由於它蓄血部位可以在胞宮，這方面是蓄血胞宮，或者腸道，所以現在這個方，一個婦科方面用得多了。
一個也可以用於像血熱互結在大腸，也都用。
包括有這類蓄血特徵的，這種腸梗阻，也是經常使用的。
婦科經閉，痛經，桃核承氣湯還用於胎盤滯留這類，有血熱現象，少腹急結，也是常用。
蓄血在下焦，這特定部位造成的，當然血分，血熱互結，血分有瘀熱，造成煩渴這種熱像，而且至夜發熱，這是血熱的特點。
血熱擾亂心神，心主血，血者神氣也。
“脈為血府，血舍神”。
那可以出現譫語如狂，這一類精神症狀。
但一般提如狂，不提發狂，如狂是像狂一樣的極度煩燥，或者神智短期的失常，舌像、脈像也反映出一組熱證，舌紅，脈沉實或澀，澀屬於血流不暢。
所以從這個證的性質來講，偏於實證、熱證，熱的層次在血分。
血熱互結，部位在下焦。
現在不一定在臨床上有明顯的外邪入裡化熱，循經傳腑，這樣的過程不一定。
所以有些涉及到一些感染性的疾患，出現下焦症狀，可以做為血熱互結下焦。
下焦蓄血證來辨治了。
逐瘀瀉熱
從桃核承氣湯的證候分析來看，血熱互結沒涉及到水分，在血分。
所以要攻逐，因勢利導在下焦，逐瘀瀉熱。
清熱和活血、瀉下相結合。
| 君 | 桃仁 | 活血化瘀 |
| 大黃 | 蕩滌下焦實熱，活血化瘀 | |
| 臣 | 芒硝 | 配大黃，增強通腑瀉熱 |
| 桂枝 | 配桃仁，增強活血，使全方涼而不鬱 | |
| 佐使 | 甘草 | 保護胃氣(相當於調胃承氣湯的意義，緩和硝、黃的瀉下力量)，調和諸藥寒熱 |
這方桃核承氣，桃核，桃仁，承氣，它內含一個調胃承氣，所以從桃仁的活血化瘀。
在活血化瘀藥裡，它療效確切。
有的甚至說它有一定的破血作用。
但總體性質比較平和，除了活血化瘀，也有潤腸作用，和大黃相配，大黃可以蕩滌下焦實熱，自身能入血分，又活血化瘀作用。
體現逐瘀和瀉熱相結合。
君藥就相當於全方一個功效的濃縮。
逐瘀瀉熱，桃仁化瘀，大黃瀉熱。
兩藥還可以互相配合，桃仁有潤腸作用，大黃有化瘀作用。
按傷寒的原義，外邪入裡化熱，循經傳腑，如果還有一些外邪，它還可以傷外邪。
臨床運用有一定的表邪，那桂枝量可以適量增大。
因為它是兩相兼顧。
而且這裡用桂枝，可使全方涼而不鬱，比較寒涼。
總體上，它是以瀉熱逐瘀為主要功效。
少腹急結，小便自利，脈沉實或或澀。
瘀熱互結於下焦，下焦少腹急結，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因為它偏實證。
脈沉實，一般是有力的，也可出顯澀脈，因為血運不暢。
婦科常合四物湯，養血調血，
兼氣滯(脹痛比較突出)，加香附、烏藥、枳實、青皮；(行氣)
跌打損傷所致，加當歸、赤芍、紅花、三七；(跌打損傷導致瘀血化熱，外傷往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外傷常用。
)
血熱火旺於上的吐、衄，加生地、丹皮、梔子、牛膝。
此方雖然是瀉熱逐瘀，解除下焦的瘀熱，但是如果瘀熱向上，可以擾亂心神，如狂、煩燥，血熱化火上攻，引起吐血、衄血的上部血熱現象。
可多加涼血藥，同時引血下行。
生地、丹皮是常用涼血藥，梔子、牛膝可以引熱下行，牛膝也有活血作用。
表證未解，當先解表，孕婦禁用。
因為原方是表邪入裡化熱，循經傳腑，所以如果表邪未解，一般來說，應先解表。
桃核承氣湯硝、黃並用，有明顯攻下力量，孕婦禁用。
血府逐瘀湯是體現活血化瘀方法的一個比較典型的代表方。
《醫林改錯》作者王清任，有名的五逐瘀湯之首。
歷來把它當作一類方，重點方，通過血府逐瘀湯的學習，也可以了解活血化瘀方面，很有貢獻的王清任的學術思想。
他制定這個方叫做胸中血府血瘀，用藥體現行氣活血兼顧。
病機是血瘀為主，兼有氣滯的。
胸中血府血瘀，氣機鬱滯證。
(照顧到原書描述的病機，以及全面看待這個病機)
| 胸中血府血瘀 氣機鬱滯證 |
邪阻胸中，清陽不升 | 胸痺，頭痛/td> |
| 肝鬱氣滯 | 急躁易怒 | |
| 肝胃不和 | 胃氣上逆→呃逆，乾嘔 | |
| 瘀久化熱 | 犯胃 ↑ 瘀熱→入暮嘲熱 擾心 ↓ → 心煩 | |
| 瘀阻氣機 | 心失所養→ 心悸、失眠 | |
| 舌_紅、脈澀 | ||
對血府逐瘀湯來說，首先，血府是什麼？王清任當時正處於中西匯通的前期，晚清的時候，已經形成了，包括王清任，唐榮川這些醫家，西方醫學傳入中國，特別解剖學的影響，開始想尋找中醫理論講的那些病位，相當於西醫的什麼？那就要從西方傳入的解剖學去找答案。
包括前面提的三教，唐榮川都是在找三焦，大腸裡面那個，他說油膜，腸系膜，都截然從解剖去找。
王清任也找血府在哪個地方？他由此創造了自己的很多，在當時認為中醫改革當中的一些理論。
那個書不厚，但裡面他理論挺多，但由於他的理論大家並不接受，所以說他《醫林改錯》越改越錯，但他的探索精神、實踐精神，非常令人敬佩。
為了尋找這種血府，為了尋找解剖上一些和中醫符合的概念，它可以說是走了很多地方，從河北玉田他的老家，一直到新疆，全國走了很多地方，經常跑道有些人死了埋的亂墳崗，甚至於刑場上他都去，在封建時代，有時候有些做法還是要偷偷摸摸的，要看死了以後人的解剖臟器，當然血府這個概念他有些誤解，他看了死了的人，不管外傷也好，不管怎麼出血，體內積血，他認為橫膈肌下面有個凹陷，低處，很多那個地方攅了一個血塊在那裡，很多死亡的人都有這個特點，特別外傷，那他說這是血府在膈膜低處，膈膜低處總有一個積血在那裡，這個血就是血府的瘀血。
所以他這個方，治療胸中血府血瘀，就是指膈膜低處那塊瘀血，當時是這樣。
當然這個方形成以後，人們現在給它擴大治療範圍。
可以說一身的上下瘀血，以它為基礎加減，都可以治療。
這是什麼叫胸中血府血瘀。
他由於他當時的解剖學的實踐，他對各個臟腑，也畫出了臟腑圖，這裡反映了一種實踐，探索的精神，所以王清任應該是早期中西匯通的先驅之一。
血府逐瘀湯的病機，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝鬱氣滯，實際上肝鬱氣滯，肝經循兩脅，佈胸中，氣滯可以導致血瘀，胸中血瘀之後，又可以引起氣滯，這是一個相互影響的氣血之間的關係。
所以主治證候分析，我們現在把它按照瘀血阻滯胸中，清陽不升，阻滯胸中，不通則痛，胸痛，清陽不升，頭部氣血逆亂，導致頭痛。
它那個主治非常多，在他書裡，他用這個方治療的病種有39個。
涉及的面非常廣，分類，有五個大方面。
所以瘀血阻滯，他那三十九種病寫得非常多，有些病也很怪，歸納有五種，1.頭痛、胸痛，2. 胸中異常感覺 3.瘀血化熱 4. 神志症狀 5. 舌像脈像。
比較多的是這五個方面。
都是瘀血阻滯。
那血瘀氣滯，有直接，或間接產生的。
至於這個肝氣不舒以後，產生肝胃不和。
瘀血引氣呃逆，乾嘔。
或者肝胃不和，胃氣上逆，或者瘀熱，瘀熱影響到膽胃之氣上逆。
這個也可能。
他也寫到了一些，這方面的呃逆，頑固呃逆從瘀論治，涉及胃氣上逆。
所以血府逐瘀湯主治證涉及很多，教材往往寫得也比較多，歸納起來以那五個方面為主。
都是由血瘀氣滯導致的。
針對這個情況，要活血化瘀、行氣止痛。
過去還說，活血化瘀，行氣開胸止痛。
活血化瘀、行氣止痛。
| 君 | 桃仁 | 活血化瘀 |
| 紅花 | 活血化瘀 | |
| 臣 | 川芎 | 活血化瘀 |
| 赤芍 | 活血化瘀 | |
| 牛膝 | 活血，引瘀血下行 | |
| 佐1 | 當歸 | 活血養血，養陰補血 |
| 生地 | 活血清熱 | |
| 佐2 | 桔梗 | 佐：開宣肺氣(升氣) |
| 枳殼 | 降胸、脘、腹之氣 | |
| 柴胡 | 疏理肝氣，和枳實相配，調整氣機、肝脾兼顧 | |
| 使 | 甘草 | 養胃氣，安定中氣，配合芍藥止胸痛 |
王清任實際上是運用了很多前人的基礎方和基本的配伍組合，組成了這個方。
他用這個方，它講這裡面有四個藥。
實際上有五個藥。
他這個《醫林改錯》裡，活血化瘀類方裡，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、紅花，當歸用得也不少。
當歸當然既是活血又是養血的。
相比川芎、赤芍、桃仁和紅花來講，這四個藥，那是公認的活血化瘀藥。
當歸有時候還把它放在養血藥裡邊。
所以他選擇活血化瘀藥，很有針對性。
他自己說，他選這個活血化瘀藥，四個標準。
有時候我們覺得這是它的四大金剛。
他很多的活血化瘀方裡，出現率最高就這幾個。
他說，
所以他這個有一點類似於過去葛洪的組方用藥，簡便廉效這個特點。
而且他作為指導思想，直接提出來的。
所以君藥、臣藥，討論紅花、川芎、赤芍加牛膝。
牛膝有活血作用。
在一般活血化瘀基礎上，牛膝還能引瘀血下行。
胸中血府血瘀，引瘀血下行。
所以君藥、臣藥結合，體現了活血化瘀為主。
全方活血化瘀是功用當中主要的。
這個方裡兩組佐藥，當歸、生地。
一個可以養血，考慮瘀血阻滯生肌。
瘀血阻滯，新血不生。
當歸、生地能夠養陰補血，補充陰血不足。
生地又能夠使瘀血所化之熱，有清熱作用。
這幾方面都照顧了。
如果瘀熱重，當然還可以加涼血藥。
或者加重生地用量。
所以照顧到瘀血阻滯，新血不生，瘀阻生肌的問題。
所以在活血的同時，要有養血，又考慮到要清血熱，晚發一陣熱了，要清血熱。
在佐藥方面還考慮，運用了一組氣藥。
氣藥也是運用前人的一些經驗。
比如桔梗，在這個地方，既是佐藥，又是使藥。
作為佐藥來講，開宣肺氣。
雖然有開宣胸中氣機，枳殼降氣，擅長於胸、脘、腹氣機不暢。
有降氣作用。
枳殼、桔梗一配，一升一降。
前面不管是敗毒散，或者是參蘇飲，這裡都遇到這個結構了。
將來在後面方裡，還會遇到。
就是說桔梗、枳殼的一升一降，暢通胸中氣機，氣行則瘀化。
氣行則瘀血有助於解除，氣行則血行。
柴胡這個藥，一方面可以疏理肝氣，胸中肝經所過的地方。
而且也可以由於肝氣鬱滯，導致情志方面的一些變化。
柴胡有疏肝理氣作用。
而且柴胡和枳實相配，也有調整氣機、肝脾兼顧，一升一降的作用。
柴胡和枳實相配也有一升一降，對胸脅這種疼痛，那不是四逆散裡的調氣的結構嗎？調和肝脾氣機的結構。
僅僅是用枳殼代枳實了。
它是針對了脘腹脅肋氣滯作痛，一個基本的結構了。
這裡邊有甘草，有芍藥。
只不過用赤芍。
基本上有個四逆散的結構在裡面。
所以這一組柴胡、桔梗、枳殼，體現了升降氣機，又能調和肝脾氣機，是行氣的。
前面一組活血藥，和這一組行氣藥相配，體現了活血化瘀和行氣止痛相結合。
止痛當然很多活血化瘀藥。
本身通過化瘀，能夠達到止痛作用。
甘草在這個方裡是使藥。
它能夠養胃氣，安定中氣。
而且甘草配合芍藥這些還能夠止痛，還可以治療胸痛。
所以整個這個方體現了活血化瘀為主，行氣為輔，是一個常用的活血化瘀方。
這個方是個複方。
實際上它的思路，是從桃紅四物湯來的。
是個活血化瘀的基礎方，加上行氣疏肝理脾的四逆散兩個合成。
加點載藥上行，開宣肺氣，開宣胸中氣機的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，這兩個相結合。
就是桃紅四物和四逆結合，加桔梗、牛膝。
桔梗運用之後，可以使得藥力緩留於胸中，向上。
它還有使藥的意義，能夠使藥力緩留於胸中。
牛膝當然可以引血下行，既是使藥，又分別兼臣藥、佐藥作用。
有人過去分類，也把牛膝當作一個佐使藥。
也有一類分類方法它是這樣的，一組一組分。
就是說桃紅四物裡邊活血化瘀方面的，把它作為君藥。
有的教材整個的桃紅四物就是個君藥。
桃紅四物是活血化瘀的基礎方。
行氣的四逆散，就把它當臣藥。
君臣配合，體現了活血化瘀為主，行氣為輔。
佐藥就看作桔梗、牛膝，既載藥上行，暢通氣機，和引血下行，增強活血化瘀作用，作為佐藥。
甘草兼作佐使了。
因為這個方本身是個複方，建立在兩個基礎方的這個基礎上組合的。
這是血府逐瘀湯的方義分析。
從組成來看，它配伍特點是氣血並治，以活血為主；它既以祛瘀為主，還兼有養血，邪正兼顧的。
既活血化瘀，還用了當歸、生地，所以祛瘀養血，邪正兼顧的。
在治氣方面，行氣方面，升降兼顧的，等於是升降並施了。
既有柴胡、桔梗的升，升舉氣機，或者開宣，和枳殼的降。
一升一降，這配合的。
這是血府逐瘀湯的一個配伍特點。
胸痛、頭痛，痛有定處。
舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。
在臨床運用當作，用於胸痛、頭痛，痛有定處。
舌質暗紅或有瘀斑，脈澀或者弦緊。
就是說臨床運用一般來講，用這個方，疼痛是主治當中很重要的。
當然這個方除了胸痛，脅痛這些也能用。
甚至於報導裡這個方加味，因為有桃紅四物湯了，經加減的話，婦科也常用。
因為它是活血化瘀為主的。
這是使用的基本依據。
一般來說，用它往往疼痛，頭痛、胸痛這類為主的。
但是判斷從痛有定處，舌象、脈象來確定它是瘀血這個性質。
當然瘀血也有新病、久病的不同。
隨證加減的方法，瘀血時間長了，容易久病入絡，所以要加一些活血化瘀通絡的藥。
所以這個方裡當歸可以用歸尾，但在原方裡配主要為了養血。
養血阻滯，新血不生，化瘀要配合生新。
另外像全蟲、山甲、地龍這一類，都有通絡作用。
病久入絡，在活血行氣基礎上配以通絡了，三棱、莪朮能增加化瘀作用。
因為這兩味都帶破血特點，要結合看它瘀久，而且瘀積較重才使用。
在行氣方面，這個方配的四逆散，力量比較緩和，光靠這個一升一降，在行氣和止痛方面力量都不足，加入肝經行氣止痛作用確鑿的，像川楝子、青皮、香附這一類，可以適當的增加一些使用。
遇到婦科，這個方多用於經閉、痛經這一類，血瘀為主的。
而且從辨證來講，血瘀氣滯為主，將來以其他原因，血熱、血寒這類，都不是很合適。
都有相應的方。
它是血瘀氣滯為主的。
用在婦科方面，因為涉及到下焦病變，去桔梗。
桔梗載藥上行，使它緩留在上部了，所以可以不用桔梗，然後加一些活血藥，活血止痛，澤蘭、益母草、香附這一類。
如果血瘀氣滯形成有癥塊這一些，那是有形實邪了。
除了一般活血之外，還可以加水蛭庶蟲這一類。
有破血消癥作用。
一般瘀血時間較久了，逐漸造成，像丹參、鬱金這一類化瘀止痛。
孕婦忌用。
在運用當中這個方，孕婦，這個藥一般因為活血化瘀行氣的，要忌用。
所以從這張方來說，血府逐瘀湯是五逐瘀湯之首。
教材後面有五個逐瘀湯。
以後的內科，婦科裡還要結合病，後面有這些方。
好像現有的教材都有。
其中有通竅活血，少腹逐瘀，膈下逐瘀都出現。
身痛逐瘀也有。
因為《方劑學》的學時，和它大綱內容，各個學科在協調的時候，臨床要按照《方劑學》要求，結合臨床來完成《方劑學》教學任務，是這樣安排的。
不可能把所有的常用方都討論完。
一些方作為代表。
所以這個方瞭解是五個逐瘀湯有名的，一個首方。
主要體現的意義，就是在血瘀形成中或者形成後，最常見的病機，血瘀氣滯證這種治法和基本組合的一種特點。
我們後面的理血劑多數方，都反映了一種瘀血治法，也針對了一種瘀血病機的特點。
所以有些教材把這個方放第一章。
因為氣滯和血瘀是最密切，它體現了行氣活血相結合，制約瘀血的一種模型。
這是血府逐瘀湯，一類方，重點方。
這節課主要討論治療瘀血證兩個方。
一個血熱，也就是說清熱瀉下方法，和活血化瘀方法的結合，針對了血熱互結。
第二個是用行氣方法和活血方法相結合，針對血瘀氣滯證。
這是針對瘀血形成的兩方面的原因，兩類基本病機。
上次講到血府逐瘀湯。
血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個治療的代表方、常用方。
氣虛血瘀證。
| 中風後遺症 | 中風之後，經氣大虛 脈絡瘀阻，氣虛不攝 | 半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，下肢痿廢
小便失禁或頻數，口角流涎，苔白，脈緩 |
補陽還五湯的學習意義，一個它是治療中風後遺症的一個常用方。
另一方面，這個方又體現了王清任氣虛血瘀理論。
針對氣虛血瘀，理論用益氣活血法。
這個是代表方。
針對這種氣虛血瘀的理論，創造了益氣活血的方法。
這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻。
因為在此之前，沒有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個病機。
在他從這種病機理論到治法歸納，到涉及方劑，形成一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。
補陽還五湯從名稱來講，補陽還五是一種比喻，如果把人體的陽氣比做全部是十分，相當於我們現在的百分之百，那半身不遂呢，在他就認為是半身無氣，半身無氣不能推動經絡氣血運行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂。
通過這個方，益氣活血，恢復半身元氣，這裡指後天元氣。
所以治療半身不遂，反映了恢復半身的元氣。
半身的元氣是還五，還那個丟失的百分之五十的意思。
這是一種比喻。
從名字說明，是陽氣不足。
這裡主要指氣虛。
所以這個病機是個氣虛血瘀證。
從主治來看，中風後遺症。
從現代醫學辨病，中風很多腦血管意外，它這個叫後遺症，它有一定規定性。
中風發生半年以後，進入後遺症階段，中風發生以後在半年內，它是一種恢復期，往往叫它恢復期症狀，那恢復期依靠人體自身的正氣，能夠恢復很大一部分功能，所以補陽還五湯治療中風後遺症，主要是指的它在半年後，一般中風半年以後，剩餘這些，包括半身不遂，口眼歪斜這類症狀，雖然自己能夠恢復一部分，有一部分不能恢復，半年後再恢復比較緩慢，很困難。
補陽還五湯用於中風後遺症，有比較好的療效，而且也一般公認了。
用於中風恢復期症狀應該說更好。
這個主要有些臨床統計，中醫有些文章統計，把後遺症和恢復期症狀混同起來，這樣呢沒反映出這個方在治療後遺症方面的一個特殊意義。
恢復期症狀當然也需要解除，它也有很好的作用。
而且我們臨床上還強調這個方，如果體溫正常，血壓正常以後，越早上越好，補陽還五湯上得越早，後遺症遺留越少。
說明一下主治中風後遺症的含義。
真正叫後遺症是中風發生以後，半年以後。
從病機來講，中風以後，經絡之氣大虛。
王清任說，經氣大虛，氣要行血，經氣大虛就不能推動經脈中血液的運行，造成脈絡的痺阻，那就不能濡養，失去血液濡養就會痿廢不用，所以半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，上肢跟下肢比，下肢痿廢、癱瘓更重一些。
這是半身不遂造成的原因，是中風之後，經氣大虛，不能行血所造成的。
臨床上有些醫家認為，像岳美中先生就認為，這個方對於右半身的癱瘓效果特別好。
左半身要差一點。
這是他個人的一個體會。
整體來講，氣虛以後，失去固攝，它既不能推動，又失去固攝，那對津液來說，由於氣虛失固，可以小便失禁，或者小便頻數，包括口角流涎。
口角流涎一般兩個原因：(1)口眼歪斜以後，會造成不能裹攝唾液，(2)氣虛不攝。
苔白、脈緩是反映了偏虛證，所以用補陽還五湯，現在一個前提，就是中風發生之後，經過中風，對中風這個肝陰不足、肝陽上亢、肝風內動這個控制，體溫基本正常，血壓恢復正常，這種時候盡早的快用。
現在也有一些看法認為，血壓高同樣可以用，但是在我們實踐當中看，血壓仍然偏高的情況下，那肝陽偏亢，肝陽上亢症狀還比較突出，你大劑量的黃耆還是比較溫燥的。
因為王清任用黃耆，都是一般四兩，可以到八兩，這麼大劑量，120克~240克，對於血壓在較高情況下並不適合。
所以我們一般用的指標，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個。
但在臨床上，用得越早越好。
能盡早使用，減少後面的副作用。
補氣、活血、通絡。
| 君 | 黃耆 | 補氣，固攝經絡之氣 |
| 臣 | 桃仁 | 四大金剛 |
| 紅花 | ||
| 川芎 | ||
| 赤芍 | ||
| 歸尾 | 通絡 | |
| 佐 | 地龍 | 通經絡 |
這方雖然大的分類，是個活血祛瘀這一章，但是是種通過補氣、活血、通絡，從它的提法上來講，它沒有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通絡。
主要是其中的活血藥用量較小。
黃耆這個補氣藥，和活血藥的總量，黃耆是它們的五到十倍，所以全方是補氣為主。
通過補氣達到活血通絡。
活血力量比較小。
主要起到通絡作用。
這裡黃耆一般用生黃耆，量大。
它補氣，通過益氣來通絡，來活血，體現出氣能行血，黃耆有固攝作用，固攝經絡之氣。
中風之後，經氣大虛，不但需要補氣，還要固攝經絡之氣。
為君，利用它大劑量，生用，有固攝特點。
一般起用的時候，黃耆從王清任他要求都是至少二兩到四兩，最大到八兩。
這個方呢，漸漸增加。
我們現在從臨床觀察，起用，過去教材說60克，現在大家共同認識，最早開始時30克，加到60克，最大一般可以加到120克。
所以用的當中漸進。
這一組桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾，這些在血府逐瘀湯裡都有，也就是說王清任最喜歡用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當歸為擅長通絡，這些用量都不大。
現在一般都用3克左右。
黃耆從120 ~ 240 克，相差很遠。
我們現在使用一般大家體會3 ~ 6克，可以到6克。
所以適當的增大活血通絡藥物的用量，黃耆用量適當減少，逐漸遞增。
全方以補氣為主，活血通絡為輔。
結合起來，體現益氣活血法。
要久服。
久服才有效。
因為畢竟活血通絡藥量小。
黃耆益氣活血通絡能夠振衰起廢，它是一個緩治過程。
而中風到後遺症階段，要恢復是比較緩慢的。
王清任自己要求，他提出一般隔幾天當中，吃上個一兩付，兩三付，就是說像我們現在用這個，一開始的時候吃幾付，有效以後，鞏固一般一周吃兩付，或病人這半個月當中，吃四五付的，分開，這個堅持，而且基本恢復了，都還要堅持一段時間才能鞏固療效。
重用補氣藥，與少量活血通絡藥相配，是氣旺血行治其本，祛瘀通絡治其標。
這方是個名方。
半身不遂，口眼歪斜，舌質暗淡(血行不暢)，苔白，脈緩無力。
張錫純也很讚賞這個方，他寫過一個，相當於一個病案，通過病案，他特別強調補陽還五湯診脈，鑑別能不能用，非常重要。
他說診脈當中，如果脈是有力的，甚至於有力還挺長，那不能用補陽還五湯，一用其中劑量較大的黃耆，黃耆升提，容易使得陽氣升提太過，或者中風復發，或者加重症狀。
他說他曾經看到一個醫生，遇到一個病人中風後有半身不遂，口眼歪斜症狀，醫生開了補陽還五湯，黃耆用量很大，他脈是弦長有力，有實像，病人吃了以後，沒有很久就一下惡化昏迷。
他描述了這個過程，他自己用補陽還五湯體會就是脈象很重要。
脈象必須是無力，有精氣虧虛。
這臨床可以做參考。
我們一般補陽還五湯用得很多。
張錫純在中風的治療方面，也是很有創造的。
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻蟲；語音不利，加菖蒲、鬱金、遠志，化痰開竅；口眼歪斜，加牽正散；痰多(胎膩)，加半夏、天竺黃；偏寒，加附子，脾虛，加黨參，白朮。
一般中風後半身不遂，下肢症狀如果不是很重的話，恢復快。
下肢因為功能鍛鍊比較方便，但病人用補陽還五湯，很重要一點，引導他做功能鍛鍊，堅持做功能鍛鍊將會恢復得更好。
再結合針灸。
一般苔膩，這個方不適合。
但我們看到很多病人，找到你看的時候，不是說中風以後半年，到處看來看去，很多都是中風以後一年兩年，這後遺症比如還是在床上不能下來，這種時候，他脾也虛了，脾的運化差了，而且半身不遂時間長了，也開始有津液的壅滯，造成痰濕阻滯，苔膩這類開始出來了。
所以用這個方，要配合治療脾。
病程越長，還可以用後面治風劑的小活絡丹一類的結合。
絕非簡單的就這個方這幾個藥。
補陽還五湯有時我們把它看做中風後遺症的基礎方，因為它對於挾濕、挾痰，而且比如說，血瘀日久，光這個結構，它對於經絡中的濕痰，死血，這類的一個緩治，這個治療還不夠，所以久病要加一些水蛭、虻蟲，這類行血力量大。
甚至於有破血作用。
量不宜大，要配方適合，久服。
口眼歪斜恢復得慢，結合牽正散，這都是後遺症的後期，結合牽正散。
痰多要看痰的寒熱，有些鬱久，可以兼夾痰熱。
如畏寒嚴重，特別是久久臥床的，那就要增加溫陽，可以加附子。
脾虛，除了加黨參，白朮益氣健脾外，適當要配合山楂一類能夠消食，它也能化瘀，因為長期臥床，往往攝入營養這些不夠。
配合補陽還五湯，要功能鍛鍊。
各地都很重視補陽還五湯的運用，包括一些海外辦的中醫醫院。
本來中醫不搞病房，後來都是從中風後遺症這個開始收治病人開始。
所以一般都比較公認補陽還五湯的作用。
有些年紀大的病人，用補陽還五湯結合全面調整治療，也能恢復很多。
曾經最嚴重就是中風以後，已經是第三年了，還是臥床不起的。
最後到可以天天自己拄拐棍上公園，他年齡比較大(70多歲)。
還自己能上公共汽車到學校來看病。
(也有配合針灸及活絡丹這類)
這方用得快的，可以基本沒有什麼後遺症。
血壓、體溫一控制，馬上補陽還五湯，最後後遺症都不明顯。
而且前後不只一次中風，八十年代中風一次，到九九年又發生，那時他都八十多歲了，又中風，還是這方法上去。
所以從鎮肝熄風和補陽還五配套以後，使用來說，對功能恢復確有作用。
將近二十年了，我母親中風的話，十天左右就控制了，症狀控制，當時人開始甦醒，但是功能不行，她小便失禁這些都有。
我認為治療當中最快的一例，她從成都趕到北京來治，22天以後，我走的時候，她拄拐杖可以送到樓梯口，那恢復相當快。
所以也有作用快的。
但臨床一般來說作用慢。
要堅持久服。
陰虛陽亢，痰阻血瘀不宜使用。
陰虛陽亢這時不能大劑量黃耆，它助陽，助升舉，不適合。
痰阻血瘀單用這個方不行，還要結合化痰通絡。
跌打損傷，瘀血阻滯證
瘀阻胸脅 → 氣滯絡阻 → 胸脅瘀腫，痛不可忍。
原書說，跌打損傷，損傷胸脅，痛不可忍。
但現在從臨床使用，遠遠超出了胸脅，對各個部位的損傷，特別軀幹部位，到上包括頭，外傷、挫傷，如果你經過現代醫學的拍片這類的結合，沒有內臟方面損傷，復元活血湯都有效。
這類報導非常多。
從李東垣制定這方，它是跌打損傷，傷及胸脅，屬於瘀血阻滯在胸脅，氣滯血瘀絡阻，使得胸脅瘀腫，瘀血腫脹，那肯定疼痛非常劇烈。
用復元活血湯一般檢查沒有骨折，沒也內臟損傷，如果有，要首先中西結合治內傷。
而且如果有外面的開放損傷，那也要進行處理。
用這方一般都確診沒有骨折。
用這方的主證是比較清楚的。
活血化瘀，疏肝通絡。
| 君 | 大黃 | 酒制，入血分活血化瘀 通腑瀉下，逐瘀血下行(降) |
| 柴胡 | 疏通肝經經絡，行氣(升)，引入肝經 | |
| 臣 | 桃仁 | 活血化瘀通絡 |
| 紅花 | ||
| 穿山甲 | 通絡 | |
| 佐 | 當歸 | 止痛養血 |
| 瓜蔞根 | 生津潤燥，散瘀(散瘀生新)，清血瘀所化之熱 | |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，保護脾胃 |
疏肝通絡是疏理肝氣，通絡是活血化瘀和通絡的結合。
這方原來是針對瘀血，外傷是傷胸脅，胸脅是肝經循行分佈的地方，所以它直接涉及到疏理肝氣，疏通肝經經絡，大黃柴胡相配做君。
從另一角度來講，跌打損傷造成瘀血以後，因肝主一身疏泄，肝氣疏泄可以幫助血液運行，而且活血化瘀藥也多入肝經，在活血化瘀通絡同時，用疏肝理氣，這也是行氣以活血。
一個常用正治的方法。
大黃柴胡相配，在方中用量很大，大黃用一兩，柴胡用五錢，在李東垣用藥來說，很少的。
你看他配很多方，他用到一錢、兩錢都很少的，多是幾分幾分，在復元活血湯裡大黃一兩，柴胡五錢，可見並不是說這個醫家，他什麼都用得小，根據證候的特點來。
大黃的用法很重要，他是要用酒大黃，酒制大黃，這樣它更多的能夠入血分活血化瘀。
柴胡和大黃結合，有兩個作用，(1)是活血化瘀和疏肝行氣結合，體現氣血兼顧，行氣有助於活血，(2)大黃有一定得通腑瀉下作用，逐瘀血下行。
外傷之後，要攻逐瘀血下行，柴胡有一定升舉作用。
我們說這裡用了大劑量，用柴胡，幾個作用它都能發揮一點，一個它行氣，有助於活血，一個它從氣機角度，它是升提的。
和大黃相配，一升一降，使氣機通暢。
同時柴胡歸肝經，能夠引導這些藥物，包括和大黃相配，使活血通絡藥物入肝經。
有引經作用。
大黃柴胡，歷來的說法，君藥不統一，作者李東垣，他自己寫的方解，對這方的看法，他說柴胡為君，後來引起討論，柴胡沒有直接活血化瘀作用，主要是行氣疏肝，行氣疏肝在活血化瘀方裡，還是幫助這些活血藥物的，所以還是應該，有的書上是以大黃為君，最後，現在我們一些教材，也些結合，大黃柴胡合起來為君。
活血行氣兼顧這樣一個結構。
而且這兩味藥用量也大，說得過去。
桃仁、紅花、穿山甲是臣藥。
起到活血化瘀通絡的作用。
桃仁、紅花在前面幾個活血化瘀方都有。
穿山甲有通絡作用。
當歸在這裡和瓜蔞根配，當歸能止痛，能養血，瓜蔞根生津潤燥，由於受傷之後，血瘀產生，通過化瘀當然能生新，但是這兩味藥潤燥補血，能夠補充陰血的不足。
瓜蔞根又有散瘀作用，說它能夠續絕傷，續絕傷就是說，外傷常用，又能散瘀，又能生新。
配了當歸以後，散瘀生新，又能止痛。
加上瘀血阻滯以後，外傷瘀血容易引起化熱，在這方裡瓜蔞根偏涼，還能清血瘀所化之熱。
常用於清解血瘀所化之熱。
甘草為使，調和諸藥，同時在大劑量大黃使用下，甘草也可以保護脾胃。
復元活血湯體現活血祛瘀還是主要的。
有大隊藥物有活血作用。
這裡大黃酒制以後，還使以入血分活血化瘀為主。
結合疏肝通絡，後來就成為外傷，特別是傷於軀幹部位，外傷用來化瘀通絡止痛一個常用方。
升降同施，調暢氣血(體現在兩個君藥的關係上)。
活中寓養，瘀去新生。
脅肋瘀腫疼痛。
(瘀血阻滯，外傷引起腫脹疼痛)
瘀重痛劇，(方中活血藥較平和)，加三七或乳香、沒藥、元胡；氣滯甚脹痛，加川芎、香附、鬱金、青皮。
外傷，跌打損傷造成出血到瘀血，三七是經常用的。
乳香、沒藥、元胡活血止痛力量較強。
脹痛突出，柴胡行氣力量還不夠，結合行氣活血，氣血兼顧得川芎、香附、鬱金、青皮這類，針對氣滯嚴重。
服藥後應“以利為度”，得利痛減，則易方調理。
注意有兩點。
上次講了復元活血湯，補陽還五湯。
分別從病機來看，針對了瘀血形成，外傷形成，和氣虛血瘀這樣兩個方面。
衝任虛寒。
| 衝任虛寒 | 寒凝氣滯 | 少腹裡急，腹滿，月經不調，久不受孕 |
| 寒凝血瘀 | 痛經，唇口乾燥 | |
| 瘀阻生機 | 陰血不足，虛熱內生─傍晚發熱，手心煩熱 | |
| 虛寒失固 | 月經先期，或一月再行，崩中漏下 | |
| 瘀血阻滯 | ||
| 血不循經 |
溫經湯過去傳統是做為婦科，衝任虛寒，瘀血阻滯，這類證候的一個常用方。
最近一二十年發展，從報導來看，溫經湯治療內科的，包括男科的一些疾病。
也有用得較多的一個趨勢。
關鍵是把握它的病機。
看主治，溫經湯的主治看起來比較複雜，虛、寒、瘀、熱，反映出來病機的因素比較複雜，所以在病機分析當中，關鍵是把握它這種複雜病機的一個主線，衝任虛寒是它的一個本質，衝任虛寒實際上涉及到下焦肝腎虛寒，肝腎陽氣不足，從它的婦科方面的治療，因為原來出在《金匱要略》，治療婦科病患。
從婦科方面治療出發，一般都是提衝任虛寒。
衝為血海，任主胞胎。
若對象男科，其他內科疾患治療，辨證多從肝腎虛寒。
衝任虛寒以後，寒凝氣滯，這虛寒是陽虛的本質，陽氣失去溫通，產生少腹裡急，腹滿，月經不調，久不受孕，就是說寒凝氣滯以後不能攝精成孕。
從月經不調來看，她可以月經延期，可以月經量多，又可以月經量少，甚至於經閉。
總之，用月經不調來概括它。
這類月經不調是由於寒凝氣滯血瘀，一個因素，同時呢，衝任虛寒以後，陽氣不足，不能固攝，加上瘀血阻滯，造成血不循經，所以他這類涉及到月經過多，提前，一月再行。
這種有兩個因素：有虛寒失去固攝，有瘀血阻滯，血不循經，溢出脈外。
所以既有瘀血證又有出血證。
從本質來講，應該說是虛寒，陽氣不足，不能溫通。
這是根本。
當陽氣不足以後，繼發生化乏力，也可以導致陰血不足，加上又有出血傾向，陰血更受損傷。
所以從虛的方面來講，衝任虛寒，陽氣不足是根本，可是繼發又伴隨著陰血不足，陰血不足就可以造成這種陰不制陽，產生虛熱的因素，這虛熱也要從兩個角度考慮，可以有陰血不足，陰不制陽，產生虛熱內生，反應出手足煩熱，傍晚發熱，有虛熱表現。
也可以有瘀血化熱。
所以溫經湯人們歷來覺得它配伍考慮的方面很多，配得非常妙。
它是建立在病機分析比較細，也就是說它考慮到臨床上，衝任虛寒時間長了，這類病，往往出現的證候不是單一因素。
也有月經不調，它可以和虛寒之後寒凝氣滯血瘀有關，同時又和瘀血形成以後有關，溫通無力可以月經延期，甚至於閉經、痛經這一類。
虛寒不能固攝，或者瘀血阻滯，血不循經，那又可以造成經血過多、提前，一月再行。
甚至於崩中漏下。
所以不調這個虛像是雙向的。
由於它的病機也是既有虛寒又有瘀血，有可以形成出血，從虛寒著整體基礎上瘀血化熱，陰血不足以後又產生虛熱，都是圍繞著一種複合的病機，本身是個複合的病機，所以溫經湯配伍看起來比較複雜，但臨床運用，針對它具體情況調整，比較靈活。
所以病機分析，圍繞著衝任虛寒開始，造成的寒凝氣滯血瘀，滯血阻滯以後新血不生，衝任虛寒以後也不能化生陰血，以及虛寒失於固攝，瘀血阻滯，血不循經，這些因素結合在一起。
結合在一起，那就有四個方面，(1)虛，(2)寒，(3)瘀，(4)熱。
寒是由虛產生，也就是說，陽氣不足，寒從中生，虛有陽氣不足為本，又兼繼發可以含有陰血不足，瘀是寒造成的結果，熱是由瘀血化熱以及陰血不足造成。
四者相互關係的理解，是病機分析的基礎。
溫經湯證候病機的一個特點把握，寒瘀虛熱錯雜。
溫經散寒，養血祛瘀。
| 君 | 吳茱萸 | 溫散肝腎之寒 |
| 桂枝 | 溫通經脈，溫陽氣行血 | |
| 臣 | 當歸 | 活血止痛，養血，化瘀 |
| 川芎 | 活血止痛，化瘀(血中之氣藥) | |
| 丹皮 | 化瘀，清虛熱 | |
| 佐1 | 阿膠 | (補益陰血)滋養陰血，止血 |
| 白芍 | (補益陰血)益陰養血，止痛 | |
| 麥冬 | (補益陰血)清熱潤燥 | |
| 佐2 | 人參 | 益氣 |
| 佐3 | 半夏 | 1. 使得滋而不膩 2.通陽明，和衝任 3. 轉輸津液 |
| 生薑 | ||
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，保護脾胃 |
用藥比較多，一組一組來分析。
吳茱萸、桂枝做君藥。
這是考慮到畢竟虛寒，寒是引起瘀血很重要的一個因素，在這方裡是一個主要原因，它是一個溫經散寒，養血祛瘀的方。
很多具體臨床見證都和寒有關。
吳茱萸歸肝經、腎經、胃經，它可以溫散肝腎之寒，溫散肝腎之寒就可以溫衝任，桂枝它可以溫通經脈，既有溫陽氣作用，又有行血作用，溫經活血，這是針對寒，做為君藥。
當歸川芎有活血止痛作用，當歸又養血，是調經的要藥。
當歸川芎和丹皮，這一組為臣藥，主要在化瘀，當然各自還有一個兼顧，共同特點是化瘀。
當歸還能養血止痛，川芎血中之氣藥，既活血也行氣止痛，丹皮能清虛熱。
對唇口乾燥，手足煩熱，傍晚發熱。
佐藥裡可以看做有三組，第一組阿膠、芍藥、麥冬，這主要是補益陰血。
針對陽氣不足以後引起陰血不足，當然這陰血不足也和瘀血導致出血有關，這裡面阿膠既能滋養陰血，又有止血作用。
芍藥益陰養血，又止痛。
麥冬可以清熱潤燥。
和這些益陰養血藥相配，增加養陰力量。
這一組針對的是養血兼有止血作用。
人參可以看做是佐藥第二組，人參益氣，是考慮到內生之寒，溫必兼補，要溫補結合。
吳茱萸桂枝主要是溫散，和人參相配，內生之寒，虛寒溫必兼補，溫補陽氣。
它和當歸、芍藥這些相配，氣血雙補，針對虛的方面，所以前面幾組藥，體現了溫通，溫養，化瘀，結合一些止血。
半夏生薑相配，這是方義分析當中一個疑點，難點，因為從病機來講，衝任虛寒是陽氣不足，衝任虛寒直接引起寒凝經脈，導致血瘀，半夏生薑在這裡，你針對它的寒也好，虛也好，瘀也好，或者虛熱也好，也就是虛寒瘀熱，似乎都對不上。
歷來對半夏生薑的認識，特別是半夏，有這樣一些不同看法，
從張仲景組方用藥特點來講，他這種疏通三焦水道，轉輸津液的思想是很顯著的。
有人歸納《傷寒論》整個張仲景學術思想，一個很重要的反映是溫陽氣，化津液。
溫經湯應該是氣血津液兼顧，不是說不考慮津液。
溫經湯藥味雖然多，針對的病機也比較複雜，但實際上有一條主線，虛寒，陽氣不足造成的，這樣它以溫補為主，吳萸桂枝既有溫散，又溫通，也溫補和溫化。
溫話往往指津液。
溫通指的是氣機或者血液，瘀血。
溫補是指溫補陽氣。
溫經湯同時也有虛的話，陽氣不足，有陰血不足，還有補益陰血的效果。
再加上它又虛熱，所以有丹皮麥冬，清虛熱。
這樣溫經湯體顯現了溫經祛寒是為主的，結合養血祛瘀。
它反映了一種因寒造成，特別虛寒造成的瘀血，全方溫通，溫養是為主的。
而直接的化瘀這個是為輔的。
這是和我們前面學到的，幾張活血化瘀方，有點差別。
特別血府逐瘀湯、復元活血湯這些有不同。
這兩個方都是以活血化瘀為主的，補陽還五湯是透過益氣來活血，而溫經湯透過溫補的方法，這是為主的。
這是溫經湯的方義分析，其中對人參、半夏的作用，是方義分析的一個難點。
溫經祛瘀並用。
溫中寓通，溫中寓補，溫中寓清。
溫中寓通，溫中寓補，這個很清楚。
溫中寓清是指的清虛熱的麥冬、丹皮這一類。
這在這方中運用是必叫次要的。
溫中寓清，它含有除了虛熱，如果虛熱不明顯也可以用，量少一點。
它可以制約吳茱萸、桂枝，避免它過於熱。
結合半夏生薑和桂枝相配，還有溫化水液，疏通津液作用。
月經不調，經血夾有瘀塊，小腹冷痛，時發煩熱，舌暗紅，脈細澀。
主要當然用在月經不調，婦科方面，包括下焦虛寒，宮寒不孕，小腹冷痛，有一定的虛熱，但臨床使用不一定全都有。
最基本的用於婦科方面。
虛寒引起的血瘀，月經不調，小腹冷痛這類。
舌像有一定的瘀血表現，舌暗紅，脈細澀。
溫經湯是婦科一個常用方，現在用的範圍比較寬，有些報導還可以用於男科，還用於陽痿，用於不育，那是考慮到虛寒本身有陽氣不足。
陽氣不足，如果不通，兼有瘀血，瘀血阻滯以後導致肝的疏泄不利，可以影響到宗筋，肝主筋，男性則涉及到生殖器生機活力這個方面。
不是光陽氣溫養，還有疏泄生機活力的問題。
這道理和逍遙散疏肝，來治療陽痿證的道理一致。
只不過這個體現它有肝腎虛寒，肝腎虛寒，又加不能疏通。
溫經湯如果針對肝腎虛寒，有瘀血阻滯，不能疏通，這種類型的陽痿，從症狀、舌脈去辨，溫經湯也能用。
這類報導還不是一篇文章，還不少，而且還有統計的意義。
靈活運用，開始八十年代有報導，溫經湯都用到男科上面去了。
這是異病同治，辨證論治這個特色，溫經湯在臨床報導資料上，佔的量很大，很多。
我記得高級叢書方劑學後面，臨床報導部分，收錄了一百多篇，涉及到內科各類病證。
如腹冷痛甚，去丹皮、麥冬，加艾葉，小茴，或桂枝易為肉桂(溫陽祛寒力量更強)；
寒凝氣滯(疼痛加劇)，加香附、烏藥；(溫性，又能行氣止痛)
漏下不止，血色黯淡(出血為主)，去丹皮(因它散血)，加炮薑、艾葉(溫攝)；
氣虛甚，加黃耆、白朮(人參黃耆並用)；
傍晚發熱甚，加銀柴胡，地骨皮。
(虛得嚴重，光靠丹皮、麥冬退虛熱不夠，加強退虛熱)
就是圍繞著它的寒、虛、瘀、熱幾個方面，看側重哪方面，靈活的一個加減。
屬於實熱的，或沒有瘀血的，這方絕對是不對證。
另外這類衝任虛寒，絕非一日形成，病程較長，要注意保護陽氣。
服藥期間忌食生冷，容易傷脾胃陽氣。
| 產後(虛、瘀) + 感受寒邪 | 血虛寒凝 → 惡露不行 |
| 瘀血阻滯 → 小腹冷痛 |
生化湯除了中醫，老百姓好像都知道。
很多農村地區，特別偏南方的，這方很多都知道。
現在香港、台灣地區，比大陸的群眾更知道，藥店裡簡直把它當保健藥品賣。
劑量也都固定了。
人們都知道，吃生化湯，生小孩後都要吃，成了常規。
這種現象是不對的。
吳鞠通對這種現象深惡痛絕，說的話有點像罵人，非常厭惡這種現象，因為生化湯是治病的。
產後還是有很多實熱證候，血熱證候，各方面都有，不應該這樣。
所以要正確把握生化湯的運用。
病機上，產後，感受寒邪，兩個因素。
產後要失血，一般失血以後，血虛者氣必少也。
氣血互生，相互依附的，所以更容易受寒。
歷來在生活條件較差的情況下，很多基層的一些產婦，生了孩子，都自發把頭包起來，防止外感，這有一定道理。
但現在大家生活條件好，保暖條件好了，不一定像過去這種。
但產後傷血，血虛，而且血虛之後容易影響到氣不足，衛外不固，所以更容易感受寒邪。
受寒之後，寒性收引，造成惡露排出不暢，造成瘀血，所以血虛，血瘀，受寒，這三個因素，是這個病機構成的基本因素。
血虛寒凝，瘀血阻滯，造成惡露不行，小腹冷痛，主治上主要是這兩個方面。
但這兩個方面，看其原因是受寒，基礎是血虛，症狀有瘀血，從基礎上看，它是個產後陰血損傷，陰血不足。
症狀反映在惡露不行，小腹冷痛，都有血瘀阻滯。
受寒是造成瘀血的原因。
養血祛瘀，溫經止痛。
(養血治其本，化瘀治其標，溫經解決形成瘀血的原因)
| 君 | 全當歸 | 既能生血，又能化瘀 |
| 臣 | 川芎 | 活血化瘀止痛 |
| 桃仁 | 活血化瘀止痛 | |
| 佐 | 炮薑 | 溫經止痛，止血 |
| 黃酒 | 幫助藥力佈散 | |
| 使 | 炙甘草 | 調和藥性，養胃氣 |
當歸是大劑量的，一般用全當歸，大劑量，原書用24克，這是它一個特點。
因為全當歸既能養血，又能活血，所以產後陰血損傷要補，受寒瘀血阻滯，惡露不行或不暢，那要化瘀。
所以這方名叫生化湯。
這一個藥就體現了既能生血，又能化瘀。
生生化化故名生化。
臣藥，川芎、桃仁，也是常用來做為活血化瘀止痛的藥物。
川芎、桃仁增強當歸的止痛作用。
佐藥，炮薑一能溫經止痛，血虛受寒了，又如有瘀血阻滯，出血不止，炮薑還能止血。
溫經來說，有助於化瘀，同時它又有止血作用。
全方主要入血分，黃酒幫助活血，藥力佈散。
養血活血兼顧的。
寓生新於化瘀之內。
產後惡露不行，小腹冷痛。
是指產後受寒，一般有一定受寒的歷史，如果沒有這種受寒，造成瘀血，這方畢竟偏溫，特別有些產後有瘀阻化熱的，或者有血熱的，生化湯是不適合的。
惡露已行(惡露不多)，腹微痛，可減少桃仁。
(有當歸、川芎夠了)
鬱滯重，痛劇，加蒲黃，五靈脂(失笑散，也使活血化瘀散結止痛的基本組合)、元胡，益母草(常用於產後排除惡露)
冷痛甚(冷感比較明顯)，加肉桂(增加溫陽祛寒)；
(脹痛)氣滯明顯，加木香，香附，烏藥(行氣止痛)。
產後血熱而有瘀滯，不宜使用本方，出血不止，甚則汗出，氣短神疲(這說明是氣虛不攝)，不宜使用。
(產後血熱型並不少，也可以造成惡露不行)
生化湯在使用當中，還是要注意沒有這種血虛血滯偏寒，沒有這類證候，不應該隨便用。
這個好像已經到了很難控制，我發現南方一帶農村，都是習慣，所以從五版教材就提出，各地農村用得很多，很多華人地區，好像也都用這個。
現代這樣的泛化，是不適合的。
特別產後的感染，熱證，血證，並不適合的。
瘀血停滯證。
與其說它是一個方，過去說失笑散一直是一個基礎方劑。
實際上反映了它基礎配伍的藥組（蒲黃，五靈脂）的作用。
它說主治瘀血停滯證，包括各類瘀血阻滯的疼痛。
所以他說心腹，心是胸，從胸到腹瘀血阻滯，產生以瘀血疼痛為特點，都可以使用。
這是個基本組合，所以當作二類方。
心胸到脘腹，整個軀幹，各類瘀血阻滯的疼痛。
婦科方面，也是常用的一個組合，用於瘀阻胞宮，瘀血阻滯心胸到脘腹，偏重於實證的疼痛。
| 瘀阻心胸、脘腹：心腹刺痛 | 瘀阻胞宮：月經不調，少腹急痛或產後惡露不行 |
瘀血阻滯，疼痛一般刺痛，而且痛的部位比較固定，這是證候特點。
所以它要活血化瘀，散結止痛。
從主要作用來說。
瘀血疼痛，以肝經血瘀為多見。
肝經佈胸中，可以走少腹，小腹，最後絡陰器，所以分佈範圍來講，軀幹瘀血阻滯都和肝經血瘀有關。
翻翻中藥學，活血化瘀藥，一二十個藥，全部都入肝經。
活血祛瘀，散結止痛。
| 五靈脂 | 活血化瘀，散結，止痛力量明顯 |
| 蒲黃 | 活血化瘀止血 |
| 米醋 | 幫助活血，幫助散結 |
| 黃酒 | 幫助藥力佈散 |
這兩個藥，一個小組合。
五靈脂運用，一般情況胃氣還比較正常，如果胃虛，或者脾虛失運就不合適，這個吃起來說它味道臭穢，容易礙脾胃，這是功效來說，活血散結止痛很擅長。
蒲黃是一種雙向調節，既有活血化瘀的作用，又有止血作用，這兩個藥相配，體現了活血化瘀同時能散結，跟一般用川芎、赤芍，桃仁、紅花相配，就說它活血化瘀的一種基本的組合，基本結構。
不強調散結。
五靈脂活血力量較大，散結止痛比較突出，所以這兩個藥成為一個失笑散，看起來藥很簡單，服用之後不知不覺當中疼痛消失，啞然失笑，所以叫它失笑散，就是說它的活血止痛的療效比較確實。
用酒和醋，幫助活血，幫助散結，幫助藥力佈散。
心腹刺痛(指從胸一直到腹部，內科雜病當中的心腹刺痛。
，月經不調(瘀血阻滯造成)，少腹急痛(阻滯不通則痛)。
瘀盛，加當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參。
(增強活血化瘀)
血瘀又兼血虛，合四物湯；
痛劇，乳香、沒藥、元胡；(增強止痛力量)
兼氣滯：加香附、川楝子，或金鈴子散(增強行氣活血)；
兼寒，加炮薑、艾葉、小茴(溫經散寒止痛，主要作用於下部)。
這節課我們開始講桂枝茯苓丸。
桂枝茯苓丸也是個很有名的方。
治療瘀血阻滯胞宮。
是《金匱要略》上一個方。
瘀血阻滯胞宮證。
| 瘀阻胞宮 | 經脈阻滯，血溢脈外─漏下不止 |
| 胎元不固─胎動不安 | |
| 經閉腹痛 | |
| 產後惡露不盡，腹痛拒按 |
因為從傳統來講，都說這個方用於婦人妊娠，又兼有瘀血阻滯，導致胎痛不安，所謂妊娠瘀血阻滯胞宮，胎動不安，漏下不止，有這個特點。
當然等一下我們要討論。
是否妊娠，是不是一定是妊娠？這個歷來還有分歧，我們現在臨床運用，大多數並不是用於妊娠，而主要是瘀血阻滯胞宮，瘀阻胞宮，經脈阻滯以後，血溢脈外，形成漏下不止。
病機來說，關鍵是瘀阻胞宮。
或者導致我們剛才講的漏下不止，瘀血阻滯，血離脈道，漏下不止，瘀血阻滯加上漏下不止，可以說胎元失養而不固，如果妊娠，這是胎元失養不固，造成胎動不安。
當然桂枝茯苓丸也可以治療瘀血阻滯引起的經閉腹痛，產後由於瘀血阻滯，惡露不下或不盡，導致腹痛，這個是實證了，實證腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宮，瘀阻下焦。
特點呢，瘀血是本，出血是標，出血是由瘀血阻滯血離脈道造成的。
所以它有出血、瘀血的特點。
血塞紫黑而暗，腹痛拒按。
舌質上，因為瘀阻胞宮，也不是很短時間形成的。
舌質紫暗有瘀點，脈沉澀。
這主要都反映出血的本質裡，是由瘀血造成的。
所以這是現代一般對桂枝茯苓丸病機的一個認識。
其中瘀阻胞宮引起的胎動不安，這是根據《金匱要略》上原文的描述來的。
《金匱要略》上這段話，歷來把它看做是瘀阻胞宮又有妊娠，造成下血不止的一個根據。
婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。
妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。
下血者，後斷三月，衃也。
所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
《婦人妊娠病脈証並治》
這段話實際上不同的理解，有不同的結果。
比如，婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，也就是說婦人本來就有癥病，瘀血阻滯，月經斷了，沒有到三個月，而漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。
關鍵在這裡，說明胎動如果在臍上，應該是不止三個月了。
如果是懷孕到胎動在臍上，一般不會三個月，所以他說，沒到三月，而漏下不止，胎動在臍上，那不是懷孕，而是瘀血，是癥痼害。
後面這段實際上是個鑑別診斷，妊娠六月動者，妊娠到六月而又胎動了，那在妊娠之前的三個月月經都是正常的。
他說，這是胎也。
這才是胎。
下血者，後斷三月，衃也，就是說之所以現在經斷沒有到三個月，而漏下不止，這個下血，也就是說只有月經斷了，三個月，這時就胎動在臍上，這是瘀血，所以這一段，妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。
下血者，後斷三月，衃也。
這一段是個比較。
什麼情況是胎？什麼情況是瘀血？前提都是什麼呢？胎動在臍上。
所以下血不止者，也是說指的前面，宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，這種情況，所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
按照這段的意思，他是在區別，有這種胎動在臍上，而月經停止還沒到三個月，又產生漏下不止，這是癥病，癥痼害。
如果說妊娠，也就是月經停止六個月，胎動達到臍上，月經停止前三個月，月經都比較正常，這才是懷孕妊娠，所以這一段實際上是把有下血不止，同時有胎動的感覺，哪種情況是胎，哪種情況是癥痼害。
是癥塊，瘀血造成。
進行鑑別診斷。
不應該把它看作都是妊娠，有癥病，這是對整個經文理解的問題。
比較起來，在五版的《金匱要略》教材，講到這一段的時候，比較客觀。
是談到這裡的一個鑑別診斷問題。
但直到現在，從理論分析方面，多數認為是妊娠有胎，加上瘀血阻滯，癥痼害，同時存在。
所以瘀血阻滯，血離脈道導致漏下不止，同時血不養胎，造成胎動不安，它是這樣的，所以這一段的理解，有兩種解釋。
而符合我們現在臨床運用情況來說，多數不是用在妊娠。
當然我們也有看法，既有受孕，懷胎之後，又有瘀血阻滯，也可以用桂枝茯苓丸，用來緩消癥塊，祛除瘀血，既能保胎，又通過“通因通用”來引血歸經，不致溢出脈外，所以有胎無胎都能用。
更多是用在無胎的，這是對桂枝茯苓丸證的一個認識。
活血化瘀，緩消癥塊。
桂枝茯苓丸是體現活血化瘀為主，結合消痰利水，來緩消癥塊，由於癥塊的形成不光是瘀血，癥塊的形成是痰瘀的結合。
| 君 | 桂枝 | 溫通血脈，溫陽化氣 |
| 臣 | 桃仁 | 活血以消癥 |
| 佐1 | 丹皮 | 散瘀，制約桂枝的辛溫 |
| 芍藥 | 益陰養血，緩急止痛，防止過於溫通 | |
| 佐2 | 茯苓 | 溫陽化氣，利水消痰 |
| 使 | 白蜜 | 調合，緩和藥性 |
桂枝為君，有兩個作用，(1)溫通血脈，有活血化瘀作用，(2)溫陽化氣。
這包塊，癥塊的組成，以瘀血為主，結合津液凝聚成痰，痰瘀相結形成的癥塊，所以桂枝一味藥，既能溫經活血，又能溫陽化氣。
桃仁增加活血作用，活血以消癥。
丹皮和芍藥看做是佐藥，丹皮可以散瘀，同時可以制約桂枝的辛溫，不至於溫之太過，因為桂枝茯苓丸做丸藥，服用時間較長。
所以溫得太過容易動血，芍藥益陰養血，又能緩急止痛。
在仲景時代，赤、白芍是不分的，所以在《神農本草經》講到芍藥的時候，可以利小便，破陰結，利小便包括疏通津液，破陰結包括活血，利血痺，所以芍藥丹皮同用，既有活血作用，同時又有防止過於溫通。
茯苓是第二組佐藥，和桂枝相配，可以增加溫陽化氣，利水消痰，考慮針對了痰和瘀。
痰和瘀是形成癥塊的一個主要原因。
痰瘀互結。
所以全方以活血化瘀為主，結合消痰利水。
是一個能緩消癥塊的常用方。
也是很有名的方。
桂枝茯苓丸用法很講究，這些要做成像兔屎大的丸藥，一次吃一丸，一般不做湯藥，取其緩消的意思。
如果做成湯藥，那下血的力量較強，所以用起來並不安全，盡管很多報導裡也用湯藥，我覺得桂枝茯苓丸還是遵照它原書緩消癥塊這個特點，使用丸藥，而且用量也要很好斟酌。
寒溫並用，通因通用。
桂枝，丹皮，芍藥，桃仁，這些相配，體現了寒溫並用，通因通用。
瘀血阻滯，引起漏下不止，通過活血化瘀，緩消癥塊，消除漏下的原因，達到止血的目的。
這叫通因通用的一個例子。
少腹有癥塊，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按，腹痛拒按很重要，反映出有形癥積的阻滯。
所以包括我們現在的一些像子宮肌瘤，常用於婦科方面的一些有形癥塊，起到漸消緩散的作用。
瘀阻較重()，加丹參，川芎；
痛甚，加元胡，沒藥，乳香；
出血多，加茜草，蒲黃；(增加止血)
氣滯，加香附，陳皮。
(兼有肝氣不舒，加疏肝理氣)
瘀阻較重，包括病程時間長，和檢查發現子宮肌瘤比較大，緩消，增加活血化瘀力量，現在都做手術了。
這包塊之類有個特點，很多手術刺激以後還長，我們在臨床上覺得，手術後有些恢復一般正常了，還可以用一些緩消的藥物，防止再長。
相對比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，療效比較鞏固。
手術做了的，當時能去，當然有些很大，你只好做手術，這個還是要早發現，早治了。
手術做以後，復發，又長出來，這比例並不小。
哪怕有時候，我自己有個體會，沒消完，比如說有一個病人，B超打出來兩個，一個 9 公分，一個4.5公分，用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遙散一類的，湯藥丸藥結合，湯藥是幾天吃一付，大半年時間，小的全消完了，大的還有三分之一，這個後來消不下去，病人覺得症狀這些都很少了，原來發作時疼痛到要休克，出血情況早就停止沒有了，覺得比較鞏固了。
過了將近一年，又複查，沒有長，還是那剩下的三分之一。
所以很多病人用中藥漸消緩散以後，療效比較鞏固。
手術以後，再發生的發生率還是比較高的。
所以我們主張，既使手術後，還應該對他產生痰瘀互結的機制，用藥來輔助消除。
活血祛瘀的方，我們就討論到這裡，活血祛瘀是比較大的一節，也是比較重點的。
一類方比較集中的章節。
出血總與肝不藏血，脾不統血有關。
出血證大的分類和臟腑相關，不外乎肝不藏血，脾不統血。
肝不藏血多與血熱為主，血熱使得肝的疏泄太過，肝旺導致肝不藏血，反映血熱妄行出血，脾不統血呢，脾主統血，反映脾氣裹攝血液，有固攝了，使血循經而行，不離脈道，如果脾氣虛，或者脾陽虛，脾不統血，也可以導致出血。
肝不藏血的，一般偏於熱證，實證為主。
我們說為主，因為有時候肝旺和血熱，可以由陰不足而導致，肝陰不足，產生肝熱，產生肝不藏血，但多數和血熱，和實證有關。
脾不統血都和虛有關。
所以出血，肝不藏血大多血色鮮紅，病勢來得比較急，有一組相應的舌脈的熱證實證表現，脾不統血呢，血色暗淡，血質清稀，病程較長，伴隨有脾陽虛和脾氣虛的一組佐證，包括舌像脈像。
這是從大的分類，有這兩方面。
出血還要考慮到它的部位，不同的部位在配伍藥物方面，有它的特定的一些用藥習慣。
所以既要考慮它的虛實，出血虛實這個原因，也要考慮到部位，真正引起出血的原因是很多的，因寒，因熱，因外傷，瘀血。
在這裡這個出血，主要是從不同部位出血，再結合出血的虛實屬性，來選擇一部分方劑做代表。
血熱妄行之上部出血證。
嘔血，吐血，咯血、嗽血、衄血，血色鮮紅，來勢急暴，舌紅，脈數。
十灰散是治療血熱出血為主的一個常用方。
血熱妄行應該上下全身都可能出現，上面吐血，咳血、衄血，'向下的便血，尿血。
體表血熱也可以導致發斑，皮下出血。
十灰散主治，它以上部出血為主。
血熱妄行出血，相對上部較多。
這類熱病過程當中，熱迫血妄行，往往是從熱病過程當中，出現的證候之一，血熱妄行出血了，十灰散常用來治療血熱妄行出血，以止血功效為主的。
涼血止血。
| 君 | 大薊 | 涼血止血 |
| 小薊 | ||
| 臣1 | 荷葉 | 止血涼血 |
| 側柏頁 | ||
| 白茅根 | ||
| 茜草根 | ||
| 臣2 | 棕櫚皮 | 收澀止血 |
| 佐 | 丹皮 | 涼血散瘀，防止涼而氣鬱 |
| 大黃 | 清熱瀉下，引火下行 | |
| 梔子 | 清熱利水 | |
| 藕汁 | 清熱，通氣，助熱向下 | |
| 蘿蔔汁 | ||
| 京墨 | 吸附，止血 |
方裡大薊、小薊是君藥，它用了大隊的東西，十灰散，十個東西，炒炭燒灰存性。
以止血涼血為主，棕櫚皮炒炭變成棕櫚炭，收澀止血，所以清熱涼血和收澀止血是相結合的。
出血為標，火熱迫血妄行是本，配伍梔子大黃的意義，就是清熱。
他上部出血，所以清熱瀉火，使火熱從下焦排出，梔子可以清熱利水，分別從大小便排出上部的火熱，這樣引熱下行。
減少熱破血在上部妄行的出血之勢。
全方清熱涼血，收澀止血，一派寒涼藥，在止血的同時，用丹皮可以防止涼而氣鬱，使全方涼而不鬱。
原方用散劑，叫十灰散，就是藥都用來炒炭，有的說燒灰存性，燒灰一定要注意，不是全灰化，而是炭化，標準是，它或者是烤，或者是炒，造成藥物、藥材外面焦黑，裡面焦黃。
過去加工都預先制備，剛剛炒出來以後，拿紙包，或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地來吸收，大地的陰氣，吸收炒炭的燥熱之氣，然後把它做成散劑，這是十灰散的加工。
如果你把它做成湯劑也可以，功效就變了。
作為湯劑，就是清熱瀉火為主，因為梔子、大黃和丹皮這類，清熱瀉火和涼血止血結合，清熱瀉火，引熱下行，它是清熱為主，有止血作用。
但是邪熱旺盛的時候，用這個做湯劑，君藥就變成大黃、梔子了，涼血藥物就變成臣藥。
收澀和化瘀，使它涼而不鬱的就是佐藥了。
所以藥物配伍變化，劑型不同，配伍關係可以發生變化。
十灰散要注意它的使用，用藕汁、蘿蔔汁，磨京墨調做散劑吃，藕汁、蘿蔔汁都有清熱作用，同時能通氣，有助於邪熱向下。
京墨是一種非常高級的墨，松樹的煙收集以後做的，用皮膠，皮膠是動物膠，包括阿膠一類的，牛，驢皮都可以做，而且裡面包含著多種的香料類的，做成的上等的墨。
過去說墨的作用，墨是黑色的，直到現在很多解釋，還有這樣，血呈紅色的，出血用京墨類的黑的水色，出血紅，火，水剋火。
當然這個是一種說理工具，實際上京墨這類上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭類的，有吸附，收澀作用，原料裡的上等墨的皮膠這一類，本身就能止血，還有一些材料，人們說也能止血。
所以它的吸附，止血作用，加強全方的止血力量。
集涼血、清降、化瘀於一方。
以涼血止血為主。
涼血止血，清熱瀉火，及使涼而不鬱的丹皮，這集中在一方。
但以涼血止血為主。
血色鮮紅，(一般來勢比較急)，舌紅苔黃，脈數。
氣火上逆，血熱較盛(出血勢頭也會比較嚴重)，可加大大黃梔子用量，做為君藥(如剛才說作為湯劑)；出血來勢兇，加牛膝，代赭石，引血下行。
牛膝本身引血下行，代赭石擅長降肝胃之氣，用它降氣，氣的下行，有助於血的下行。
十灰散是二類方。
在止血方裡，一類方就兩個。
一個咳血方，一個黃土湯。
十灰散一般要預先制備。
肝火犯肺之咳血證。
很多原因可引起肝火，特別是情志鬱結，氣鬱化火，造成肝熱，肝火。
本來肝火引起，有肝氣升發會太過，升發太過，同時肝火上炎了，由於臟腑的關係，木火刑金，造成肝肺同病。
肝肺同病有兩組病理過程，(1)熱邪煎灼津液，成為熱痰。
咳嗽痰稠色黃，這種熱痰，咳吐不爽，(2)肝火犯肺，灼傷肺絡，咳嗽痰中帶血。
| 肝火犯肺 | 灼津為痰 | 咳嗽痰稠色黃，咯吐不爽 |
| 灼傷肺絡 | 咳痰帶血 | |
| 心煩易怒，胸脅作痛，咽乾口苦，頰赤便秘，舌紅苔黃，脈弦數 | ||
怎麼知道肝火犯肺呢？從心煩易怒，胸脅作痛，咽乾口苦，頰赤便秘，這類，熱證。
火熱證。
同時有熱邪，肝火循經上炎這種表現。
至於舌紅苔黃，脈弦數，也是肝火的佐證了。
清肝寧肺，涼血止血。
| 君 | 青黛 | 清肝火，擅長清肝膽之火，止血 |
| 梔子 | 清三焦火，利水，止血 | <|
| 臣 | 瓜蔞仁 | 寬胸，清熱化痰 |
| 海粉(海浮石代) | 清化痰熱，又能軟堅 | |
| 佐 | 訶子 | 止血，收歛 |
青黛梔子能清肝膽實火。
過去人們說咳血方主要是治本，沒有止血之藥，而能治療出血，一般都這樣提。
嚴格的看，這個方有直接止血作用。
李時珍《本草綱目》對青黛，他直接說它涼血止血，能治多種出血。
梔子炒了以後，炒梔子也有止血作用。
訶子也有止血作用。
《本草綱目》也說有止血作用。
咳血方治本應該體現在哪裡呢？治病求本，體現在咳血是肺絡損傷，它是肺病治肝，肝肺同治。
從這個道理講，治病求本。
不是說全方無止血之藥，通過治病求本，清肝寧肺達到止血。
瓜蔞仁是針對熱痰，寬胸，清熱化痰，它又不燥。
海粉這藥比較特殊，它是海兔的卵群帶，過去在五版教材和以前，都寫海浮石，海浮石實際上從《醫方集解》開始改的，從元代《丹溪心法》一直到明代《醫方考》，都是用海粉，海中的一種海兔，海兔的卵群帶，現在不大好收集，所以清代，汪昂覺得藥源不太好收集，就用能夠清化痰熱的海浮石。
海浮石清化痰熱，還能軟堅，跟海粉作用類似來代替，從《醫方集解》開始的。
但是咳血方出處，寫《丹溪心法》，朱丹溪運用的，所以你寫了《丹溪心法》，《丹溪心法》上沒有海浮石，用的海粉。
所以後來六版教材，正式把海浮石改為海粉。
而說明從《醫方集解》之後，常用海浮石來代替。
以免人們看到是《醫方集解》裡邊又沒有海浮石。
名實不符。
青黛梔子能清肝熱，清肝火，又有止血，瓜蔞仁海粉清熱化痰，針對痰熱，起到寧肺的作用。
訶子收歛，既止血，又能防止瓜蔞仁海粉清熱化痰，防止痰熱咳嗽耗傷肺氣太過，做為佐藥。
全方體現治病求本，主要對咳血從肝論治，肝肺同治。
體現清肝寧肺。
寓止血於清熱瀉火中，不專用止血藥，為治本之法。
咳血方裡專長止血的藥是沒有，兼有止血作用的藥是有的。
治病之法體現在肝肺同治，以治肝為主。
咳血(主證)，伴有胸脅作痛，舌紅苔黃，脈弦數(說明有肝火的佐證)。
有肝火灼傷肺絡引起出血，如果兼有陰傷，增加入肺金，養陰的沙參、麥冬，陰養清熱。
痰多，光瓜蔞仁、海粉不夠，加川貝、天竺黃、枇杷葉；不但能清熱化痰，還能夠潤肺，
出血，咳血，肺腎陰虛火旺類型的，這方不合適，因為他需要滋陰降火。
肝火犯肺類型，還是以實證為主。
脾虛便溏，兼有這個，那脾虛、脾氣虛，或者陽虛，這個方梔子、青黛偏於苦寒，也不適宜。
這是咳血方。
止血劑先討論這兩個方，十灰散是二類方，咳血方是一類方。
一類方要全面掌握的。
上一節課討論到止血的十灰散和咳血方。
下面接著是小薊飲子。
小薊飲子實際上是根據導赤散作為基礎方，加味配伍而成。
熱結下焦。
血淋熱結下焦證。
熱聚膀胱，灼傷血絡，血淋，尿血。
氣化失司：小便頻數，赤澀熱痛。
舌紅、脈數。
這個方實際上是根據導赤散做為基礎方，加味配伍而成。
小薊飲子證的病機是熱結下焦。
也就是下焦熱邪和膀胱水液相結，水熱互結。
造成的血淋和尿血，血淋和尿血在中醫是兩個病名，血淋證反映出尿中帶血，同時伴有尿頻、尿急、尿痛，如果僅僅是小便帶血，沒有尿急尿痛，特別是尿痛，稱為尿血。
小薊飲子主治的血淋和尿血，都是熱邪經過下焦和膀胱水分相結，阻滯膀胱氣機，這樣熱聚在膀胱，使氣化失司就產生小便頻數，赤澀熱痛。
小便短赤，澀滯不通，有燒灼感，疼痛，熱傷血絡，可以產生尿血，如果伴隨尿急、尿痛是血淋。
整體來看，舌紅、脈數。
反映了這種出血，偏於熱證，實證為主。
涼血止血，利水通淋。
(也就是清利水分之熱，使血熱從小便排出。
同時達到止血的目的。
)
| 君 | 小薊 | 直接涼血止血 |
| 臣 | 生地 | 增強小薊的止血作用 |
| 蒲黃 | 增強小薊的止血，涼血不留瘀 | |
| 藕節 | 增強小薊的止血作用 | |
| 佐1 | 滑石 | 利水通淋 |
| 竹葉 | ||
| 木通 | ||
| 佐2 | 梔子 | 清熱瀉火 |
| 當歸 | (1)養血(2)止痛 | |
| 使 | 甘草 | 調合諸藥 |
這個方是個複方，它是由導赤散基礎上加味而成。
小薊飲子的君藥，我們認為是小薊，因為歷來討論當中，像古代的方論和古代寫到小薊飲子的方書都不一致，小薊飲子很多方書都收載了。
有以生地為君，有以小薊為君。
以生地為君的依據，認為生地用量最大，它能夠清熱涼血，又能養陰，像這種熱邪，迫血妄行，引起尿血，除了形成尿血，血淋之外，這需要清熱涼血。
同時它也有使陰血受到損傷，所以認為從這個角度，認為生地可以做君藥。
而且它用量最大。
這是一個主要理由。
六版教材就是以生地為君。
也有認為以小薊為君，小薊為君，那是因為小薊直接有涼血止血作用。
小薊還有一種涼血止血不留瘀血的特點，而小薊飲子的主治，是血淋尿血為主，生地是清熱養陰，也涼血，但從針對性主治上來說，還不是直接的止血。
所以從這方面比較，應該小薊做君藥。
更何況，生地自身來說，在這方裡量最大，這是後世更改了用量以後的，絕大多數的，統計歷代大多數的方書，包括這裡引用的《玉機微義》的最早出來的記載小薊飲子這個書裡，他全部用的各等分。
也就是由你來調整。
根據它血熱的狀況，自己來調整，並不是生地用量最大。
統計歷代方書裡小薊飲子從用量來講，有就是只有一兩本書是生地用量最大，其他都寫的各等分。
所以也就是在這裡生地因為用量最大而作為君藥的理由就不成立了。
再加上生地實際上在歷代多數方裡邊，用量都較大。
它比重最大。
它自身用量範圍本身就大。
所以我們覺得應該還是小薊做君藥。
當然也可以把小薊、生地聯合作君藥。
六版教材的理血劑，整個解表、理血這些還是我起草的，但是裡邊是生地為君，應當是小薊為君。
這是說明君藥，它涼血、止血這個是主要的。
臣藥，生地、蒲黃、藕節，是增強小薊的止血作用。
分別從涼血止血、收澀止血這些角度，增強止血作用。
蒲黃
還能使得全方涼血不留瘀，
佐藥是用來利水通淋，滑石、竹葉、木通、梔子都有利水作用。
能清熱利水。
使熱邪從小便排出，梔子當然能增強這種清熱瀉火，瀉血熱。
用當歸是兩個意義，(1)當歸養血，和生地相合，考慮血熱引起耗傷陰血，(2)當歸止痛。
能引血歸其所當歸之經，引血歸經。
甘草調合諸藥，若用生甘草梢，還有助於止淋痛。
小薊飲子是涼血止血為主的。
以利水泄熱為輔的。
所以是治療淋證，熱淋、血淋以及尿血的一個常用方劑。
止血之中寓以化瘀，使血止不留瘀，清利之中寓以養陰(生地當歸的養血)，使利水而不傷正。
利水之藥也容易傷陰，相配以後，有利無弊。
尿中帶血，小便赤澀熱痛，舌紅，脈數。
這是針對性較強的治療血熱出血。
尿血血淋的一個方。
尿痛，加琥珀末 (增加通淋止痛)
血淋，尿血日久氣陰兩傷，減木通、滑石，加太子參、黃耆、阿膠。
(減少利水，利水容易傷陰，加益氣養血扶正)
若血淋，尿血屬寒證或陰虛火動，氣虛不攝者，不宜使用。
(這方雖然有陰傷，但還是以實熱為主的。
)
風熱濕毒，壅遏腸道，損傷血絡證。
風熱邪毒根據它臨床表現的不同，一類有風熱邪毒，一類是濕熱邪毒。
引起了濕熱、風熱這種熱毒，壅遏在腸道血分，損傷血絡，共同特點都是便血。
從病名來說，分為腸風和臟毒兩類。
| 風熱邪毒 | 壅遏腸道血分，損傷血絡→便 | (腸風) |
| 濕毒邪毒 | (臟毒) |
腸風這個名字，它這個風，不是外來之風，腸風的風形容它是從它的出血的特點來，血色鮮紅，來勢比較急暴，甚至於還可能噴射，往往是近血，先血後便，這是腸風的特點。
這種風，由肝主疏泄，肝風這個概念延用過來的，本質上仍然是血熱壅遏在腸道，損傷血絡，迫血妄行。
濕毒這類形成叫臟毒。
歷來對臟毒這個名詞概念不統一。
有的提到臟毒，指的非常穢濁、下血烏黑，穢濁，有的臟毒呢，這毒的概念，包括這種濕熱壅遏氣血，不但有這種出血兼膿，而且局部還可以紅腫，比如講我們現在這種肛門癰，在古代它也叫臟毒，所以臟毒的概念，並不統一。
在這裡指的臟毒，主要是針對下血顏色比較晦暗，比較汙濁，而且出血是點滴，不是相對腸風證可以出血量多，噴射。
從出血、便血過程來看，它是一種先便後血，是屬於遠血。
這兩類便血雖然病機有一定差別，腸風以熱為主，中醫辨證認為兼夾肝風，所以它有這樣的出血特點。
臟毒是濕熱邪毒為主。
濕熱壅遏在腸道造成。
槐花散都可以治。
做為一個基礎方。
這和它的用藥的特點有一定關係。
所以從槐花散主治，總體來講是偏於熱證的便血。
具體分，分為腸風和臟毒兩類。
腸風主要是強調出血的一類特點，血熱為主，血色鮮紅。
而又由於出血的特徵，具有肝風的特點，它不是外風，有肝風的特點。
所以臟毒這個毒，也是從出血的顏色比較汙穢，穢濁，比較暗，而且它是點滴，不是噴射式的。
往往先便後血，是遠血，這樣來區分。
由於槐花散本身在用藥上，它既有涼血清熱的作用，又能夠清除濕熱，排出濕熱積滯，所以腸風、臟毒這兩類便血，都能治療。
清腸（清腸道之熱）止血，疏風行氣。
(疏風行氣也利於解除濕熱。
）
| 君 | 槐花 | 涼血止血，擅長治便血，燥濕 |
| 臣 | 側柏葉 | 涼血止血 |
| 佐 | 荊芥橞 | 疏通，散風，升散 |
| 枳殼 | 寬腸下氣 |
槐花涼血止血，既用於血熱這種腸風便血，也有燥濕作用。
所以也能用於臟毒便血。
側柏葉涼血止血，上下各部血熱出血都可使用。
荊芥橞歷來看法它有兩個作用，(1)疏風，這裡的疏風，不是解表，而是疏肝，通暢氣機。
有助於腸道腸風，臟毒之邪的解除。
針對疏風，它實際上和枳殼相配，荊芥橞疏通散風，擅於升散，枳殼擅長於降，寬腸下氣，有助於腸風臟毒，血熱之邪，濕熱之邪。
通過行氣向下排出。
這兩個藥結合，一升一降，疏通腸道氣機，達到寬腸降氣，升降氣機這個作用。
寓行氣於止血之中，寄疏風於清腸之內，相反相成。
芥橞枳殼相配，後來也成為治療便血裡常用的一種結構。
治血要調氣。
疏風，看起來相反，疏風這是有升散的特點。
清腸它結合寬腸降氣。
不是單純止血，要清除濕熱，清除血熱，寓行氣於止血之中，寄疏風於清腸之內，相反相成。
便血，血色鮮紅，舌紅，脈數。
(主要寫的是腸風的特點，臨床運用較多是腸風。
針對臟毒得出血，這方是可以配，但臟毒歷來概念不同，有很多臟毒發生在痢疾的過程中。
如果槐花散用於痢疾過程中，那要配伍清熱解毒，調氣活血之品。
)
便血量多，荊芥橞改炭，並加黃芩炭，地榆炭，棕櫚炭等；
大腸熱甚(往往伴有肛門灼熱)，加芩、連；
臟毒下血(出血汙穢，多夾濕熱，偏濕熱)，加蒼朮，茯苓(除濕，蒼朮燥濕，茯苓滲濕)；
便血日久血虛，加熟地、當歸。
芥橞炭，加上黃芩炭，地榆炭，棕櫚炭等，增加它的止血力量，特別像腸風下血，噴射式的，出血多，可以增加這些炭類，在清腸止血基礎上，增加收澀止血。
不宜久服，(因為如果針對下血日久，往往虛實夾雜)，氣虛、陰虛，中焦虛寒之便血，不宜使用。
槐花散，二類方，主要反映了一個芥橞和枳殼的相配，能夠寬腸行氣。
和涼血止血要結合的這種配伍形式。
止血的最後一個方，黃土湯，是一類方。
前面曾經討論過，歸脾湯。
歸脾湯脾不統血是脾氣虛不統血，黃土湯反映的是脾陽虛不統血。
也就是它有一種中焦虛寒的基礎病機。
而主要這種中焦虛寒，反映在陽氣不能固攝陰血上，造成一種慢性的出血。
脾陽不足，脾不統血證。
| 陽虛出血 | 出血特點 | 部位 ─ 下部居多(消化道，婦科出血) |
| 血色，質 ─ 色比較淡，質地比較清稀 | ||
| 病程 ─ 一般較長 | ||
| 伴見虛寒證 ─ 四肢清冷 | ||
陽氣虛出血，主治證候由兩個部分構成，(1)出血自身特點，這類陽虛出血，特別用黃土湯，在部位方面，一般下部出血居多。
下部出血，包括消化道的出血，便血。
包括婦科方面，月經過多，月經提前，量多，這類涉及虛寒型的月經不調。
特別以經血過多為特點。
或者崩漏。
部位以下為主，當然臨床上用於像皮下出血這類也有。
但是以消化道的，和婦科出血最為多見。
病程一般較長，而且隨著體質情況會反覆發作。
(2) 全身性虛寒見證。
比如說四肢不溫，四肢清冷，同時比如消化道出血，伴隨可以腹痛喜溫喜按，
腹痛往往綿綿作痛這一類的。
中焦虛寒的基本見症。
它可以有面色較淡，舌質較淡，脈可以沉細，這都反映出長期出血。
使陽氣虛衰不能固攝，加上陰血又不足，出血造成陰血不足。
這是黃土湯證的病機分析。
根本的是脾陽不足。
脾陽不足後一方面不能固攝，醫方面也影響脾胃運化。
出血以後也進一步可以傷耗陰血，所以這類證候不但陽虛，繼發也有陰血不足的內寒表現。
溫陽健脾，養血止血。
(針對病機的陽虛脾失健運，同時陰血又不足)
| 君 | 灶心土 | 溫澀止血 |
| 臣 | 附子 | 溫陽健脾 |
| 白朮 | ||
| 佐1 | 生地 | 養陰養血，制約溫燥 |
| 阿膠 | 養血補血，制約溫燥，止血 | |
| 佐2 | 黃芩 | 清肝止血 |
| 使 | 甘草 | 益氣補中，和附子相配，針對虛寒，溫補結合。 調合諸藥 |
灶心土，又叫伏龍肝，為君藥，這藥，現代城市不太好找，因為它要在過去燒柴灶，鄉村才有，燒柴灶的裡邊取灶心土。
灶心土是長期經過烘烤，柴灶裡面燒，帶有溫澀的特點。
過去取這灶心土，它用量一般來說都比較大，我們過去在基層工作用，一開始泡水的時候，起碼都是二兩，甚至於群眾用的時候，泡，它還量多一些，二兩以上，最少。
用得多到半斤。
過去陳修園用像這一類溫澀的，多的用到一斤。
藥在水裡泡，泡了以後，或者加點熱熬一下，反覆過濾，這是以往我們使用當中的特點。
反覆過濾，過濾以後，這個水再來煮其他的藥。
是這樣使用的。
目前城市裡用能源改變了，很難找這個藥，所以在七十年代，曾經研究用這個代用品，有用赤石脂的，像清代陳修園就提出來，他用赤石脂，認為效果還不錯。
大劑量用赤石脂。
但有些主張赤石脂代替它來煎熬，以後不必過濾，出來液體是必叫混濁的，就認為還能保護消化道黏膜。
從臨床現在運用觀察，很多人認為用赤石脂，煎了湯不必要來過濾。
用赤石脂量一般都比較大。
在七八十年代，人們還用過蓋房子的紅磚，先泡水，煎熬，反覆過濾，來代替灶心土煎湯過濾，那個水，也有這樣用法的。
而且認為也能達到一定效果。
至於代用的方法，供參考。
因為現在這個君藥，因為黃土湯是名方，所以必須要了解這個代用的方法。
臣藥，附子白朮，溫陽健脾，它中焦虛寒，脾胃陽虛不能健運，加上出血，那陰血就會虧虛，所以從附子、白朮聯用溫陽健脾，既能促進氣血的生化，又能糾正陽虛的本質，病本是陽虛，病標是出血。
佐藥有兩組，生地，阿膠，生地能養陰養血，阿膠養血補血，結合使用，第一能扶助正氣，補充陰血損傷以後的血虛，所以體現養血為主；第二，生地還能制約附子，白朮，包括灶心土，制約溫燥，阿膠，生地都比較柔潤。
這個方服用時間，因為是慢性病，陽虛失血，服用時間相對長一些，所以用兩味陰藥來制約它過分的溫燥，阿膠還能增強止血作用。
對於黃芩的使用，從歷史上黃土湯是屬於《金匱要略》的，很早了，對黃芩的認識，歷代醫家不同，大體有這樣一些認識:
甘草益氣補中，和附子相配，針對虛寒，是一種溫補結合，針對虛寒，溫必兼補，一種溫補結合。
又能調和陰陽兩類諸藥。
黃土湯藥味不多，體現的治法，以溫陽健脾來扶正，又結合溫攝，這個方有很強溫攝作用。
灶心土，哪怕你用赤石脂代替，也體現一種溫攝的道理。
所以不僅僅是治本，標本兼顧的。
既能針對脾胃虛寒，溫補結合，同時也有溫攝治標止血的作用。
成為治療虛寒型出血，特別是下部出血的一個常用方。
從配伍中，也反映出張仲景用藥很精煉，劑針對病機治本，又能針對出血治標。
所以整體虛寒不固攝，和局部由於產生這種熱，產生不攝血，然後出血，造成了一個肝旺，繼發這種肝不藏血情況的，它可以用黃芩、生地的結合，同時向阿膠能夠止血，黃芩自身也能止血。
多種指血方法的結合，標本兼顧。
這個方歷來就很讚賞它。
配伍上體現了多種治法。
寒熱並用，標本兼顧，剛柔相濟。
寒熱並用是指的方中既有附子、白朮、灶心土這種剛藥，溫熱藥，又有阿膠、生地陰柔之品，還有黃芩，苦寒的。
標本兼顧是標在出血，有止血、收澀、溫澀的這些藥物，又有養血、補養陰血，再加甘草和附子相配，溫補結合，也有助於針對脾胃的虛寒，陽氣的不足。
所以剛藥、柔藥結合。
血色暗淡（虛寒出血），舌淡苔白，脈沉細無力。
出血多，加白及，三七
氣虛甚，加人參中焦虛寒甚，加炮薑炭。
它是脾胃陽虛，中焦虛寒，表現為失血。
出血為主的。
反映一種基本治法，是一個基礎證型。
臨床根據具體情況來變化，比如這個病，病程較長，反覆發作，可能出血量多（包括內在、外傷的各種出血，白及，三七常用，都有好的止血作用，特別白及，三七，都對消化道的出血，能保護出血面），加強止血，氣虛甚加人參，增加溫補作用。
或中焦虛寒甚，往往有脘腹疼痛，喜溫喜按，寒凝氣滯作痛，加炮薑炭，既有止血作用，而且可以溫中，溫通的作用。
陽熱證出血忌用。
這是典性的陰寒證。
脾胃陽氣不足，中焦虛寒的出血。
兩者都是臨床常用於脾不統血的代表性方劑，但使用範圍不同。
而且攝血的角度是陽虛不攝血，和氣虛不攝血。
| 治法 | 黃土湯 | 歸脾湯 |
| 病機 | 陽虛不攝血 脾陽虛，陽氣不足以後不能固攝 出血，又加上不能溫養，化生陰血不足 所以伴隨陰血不足 |
氣虛不攝血 心脾兩虛，脾氣虛不統血 |
| 治法 | 溫澀，溫以祛寒，澀以止血（灶心土) 溫養 清肝止血 | 益氣固攝 養血止血 安神 可針對脾氣虛不化生血液血不養心，造成相應的心神病變 |
| 配伍 | 溫澀溫養結合 | 益氣健脾，補血養心結合 |
黃土湯治療脾陽虛不統血，我們過去討論的理中丸，從主治裡，理中丸主治裡，有三個方面。
（1)基礎的陽虛見症，中焦虛寒見症， (2) 陽虛失血，（3)陽虛之後繼發的病後喜唾涎沫，小兒慢驚這一類。
那理中丸治療的陽虛失血應該說，它是一種基礎方，它通過溫陽益氣健脾的方法，能夠用於陽虛失血，做為一種基礎方，針對基礎病機，不是一個具體的常用方，是個基礎方。
所以他還要經過一些加味，針對具體中焦虛寒出現的情況來加味。
加一些，結合一些溫攝的藥物來運用。
所以黃土湯和理中丸性質不同。
一個是常用方，一個是基礎方。
理血劑就討論到這裡。
理血劑總體上講，是根據瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，結合具體的部位這樣選擇方劑，選擇常用的代表的一些方劑，更主要是代表各種治法，做得這樣的安排。
所以它既反映了一個針對具體證候的方，又是一種代表一類治法的，代表一類治法，包括它的一些配伍結構。
都代表這一類病證，應當用什麼樣的一個配伍方法？像要活血祛瘀的這類方，總體上以活血化瘀為主，治法和一些配伍結構，這個是主體。
同時根據原因，分別運用溫散寒邪的，或者清解、清熱涼血，以及像行氣活血的這類不同的藥物。
而其中很要考慮，活血不傷血，祛瘀要生新，考慮活血和行氣相結合。
像出血，除了針對陰寒熱不同病因，引起的出血，和部位特點之外，配伍裡經常要考慮止血不留瘀血，同時止血，由於出血影響到陰血，止血往往要結合養血。
這就是這類方反映出的一些藥物組成上一些共同特點。
理血劑討論完了。
下面應該接著討論治風。
上次討論完了理血劑，下面涉及治風劑。
凡是以辛散祛風或熄風止痙藥為主組成的，具有疏散外風或者平息內風作用，治療風病的方劑，統稱為治風劑。
疏散外風，平熄內風
外風宜散，內風宜熄
分清內外主次，病邪兼雜
從這個定義來看，作用包括了一個辛散祛風，這是指的疏散外風，熄風止痙是平熄內風。
所以對風病引起有外風、內風兩類。
外風和外邪有關，內風和體內的陰陽平衡，協調關係被打破有關。
所以分類上，我們這個治風劑，這章分為疏散外風和平熄內風兩類。
針對兩類的風病，原因不同。
所以治法上反映了外風宜散，內風宜熄。
這樣不同的特點。
外風宜散是指的外來疏散風邪，這對由外來風邪引起的病證。
內風宜熄是恢復他的陰陽平衡。
特別是針對肝風。
內風都直接由肝的陰陽平衡失調，引起肝風內動。
所以熄風要恢復陰陽的平衡。
使用注意，首先分清風邪是外來的還是內生，其次要考慮主次。
特別是內風，陰陽失衡都由於或者邪熱傷陰，導致筋脈失養，動風。
或者本身有陰虛，導致陰不制陽。
那肝陽偏亢，肝陽化風，所以虛實兩者要看主次在哪方面，來確定相應配伍，用藥的一個側重。
風邪為病，往往還有兼夾，風為百病之長，所以還要兼顧病邪的兼夾。
而且風邪侵犯，往往正氣有一定損傷。
內風本身就有虛實夾雜的特點，所以病情的虛實側重，也是運用祛風藥物，和治風劑的一個要考慮的因素。
外風致病。
風為百邪之長，六淫之首，病位廣泛，病多兼夾。
因為涉及病位比較廣泛，雖然“傷於風者，上先受之。
”以上部為主。
但是由於兼夾的不同，可以在各方面發生。
外感風邪頭痛。
是代表性方劑，也是常用方。
| 外風頭痛 | 風邪循經上犯→阻遏清陽，氣血逆亂→頭痛、目眩 |
| 伴見表證→惡風發熱，脈浮 |
川芎茶調散歷來對它治療頭痛這個功效來說，非常統一。
其爭論主要集中在是外風頭痛，這個為主，能不能治療內風頭痛？也就是說治療頭痛的一個範圍。
過去醫家討論當中，根據他們臨床實踐的體會，有些分歧。
我們首先從外風頭痛角度來分析，這個方主治證候的病機。
運用當中再考慮它可以治療多種頭痛。
現在川芎茶調散臨床上可以用於外風，比如說，感冒以頭痛為主的，表證較輕的，這是一個常用方。
從用藥的組成，它是一個偏溫為主的。
藥物性味辛溫為主。
所以相對用於外感偏風寒頭痛，這是它的基本證治。
用於像類似風熱這類頭痛，川芎茶調散經過加減變化，也是可以使用的。
現在用除了外風頭痛以外，也常用於比如神經血管性頭痛，偏頭痛也可以使用。
和古代醫家看法也有接近的地方。
外風頭痛，外邪屬風，風邪循經上犯，“傷於風者，上先受之。
”這樣阻遏上部的清陽，頭部的清陽之氣，氣血逆亂，頭部氣血逆亂就造成頭痛、目眩這些表現。
由於風為外邪，所以出現惡風發熱，脈浮這類兼見的表證。
從主治外風頭痛來看，可能有同學要問，這帶有一種解表劑的特點。
歷來在分類方面，也有這樣的不同，有的放在祛風止痛，治頭痛。
也有放在解表劑裡面，那比如《醫方集解》《成方切用》都是放在解表劑裡面。
我們各版教材基本上是放在治風劑的。
很多參考書也有放在解表劑裡面，這個應該怎麼看呢？川芎茶調散方名叫川芎茶調散，那是制定這個方的作者來看，把它立足於川芎為治頭痛之要藥。
川芎又是祛風止痛，辛溫能升散，所以它主治集中在頭痛上，特別是外風頭痛，所以放在治風劑，主治以頭痛為核心是比較適合的。
另一方面，在臨床使用當中，對川芎茶調散它主證部分不是強調外邪，並不強調外邪。
所以實際運用當中，現在國內常用的一個新藥，太極通天液，基本組方就是川芎茶調散，調整用量而已。
它既可以用於外感風邪頭痛，也常用於經過使用一些年了，擴大治療範圍。
也可以用於偏正頭痛。
特別現代醫學講的，神經血管性頭痛，偏頭痛了，也能取得明顯的效果。
根據這些情況，放在治風劑比較恰當。
疏風止痛。
(外風頭痛為主，既有外來風邪，又造成頭部氣血逆亂)
| 君 | 川芎 | 活血行氣止痛 |
| 臣 | 薄荷 | 清利頭目，制約辛溫藥物 |
| 荊芥 | 清利頭目 | |
| 佐 | 羌活 | 辛散祛風，止頭痛 分經論治 |
| 白芷 | ||
| 細辛 | ||
| 防風 | ||
| 使 | 甘草 | 調和藥性 |
| 茶清 | 清利頭目，引熱下行，調節方中藥物的寒熱偏性 |
如果外來風邪偏風寒的話，過去有很多方書，還有一些醫家包括現代的秦伯未，這些醫家認為羌活、白芷，可以做君藥。
或者有的羌活、白芷聯合做君藥。
也有些醫書裡把薄荷、荊芥做君藥。
認為薄荷量最大。
所以這個不統一。
但因主證以頭痛為核心，風邪引起。
那應該川芎做君藥。
這個多一些，方名又是川芎茶調散，川芎活血行氣止痛，針對風邪引起頭部氣血逆亂來說，川芎做君藥，也有它的道理。
對於主病主症比較適合。
臣藥是薄荷、荊芥，薄荷在方中用量很大。
為什麼用量大呢？全方偏溫，薄荷一個能夠清利頭目，一個能制約大隊的辛溫藥物，使它們不至於辛散太過，從現在臨床使用來看，人們現在用於風寒、風熱，甚至包括內傷頭痛也使用。
那特點就把薄荷量增大，它自身能清利頭目，又能制約其他的溫燥藥，使全方接近於寒熱平衡。
現在有利用這個方為基礎方的一些中藥新藥，他這種思路。
沒有這樣改良之前，過去這個新藥，如果風寒風熱辨證不清，偏風熱，或者服用時間長了，或者內傷頭痛，用川芎茶調散容易引起溫燥，口乾舌燥，咽喉痛這類的反應，所以在這一研製過程當中，因為有很多我也參加了，反映出調整薄荷用量，對調整全方的寒熱平衡，適合於久服，利用他的一個治頭痛的特長，薄荷在其中有這樣的意義。
所以既使是臣藥意義，又是有佐藥意義了。
荊芥也是常用於清利頭目，有較平和的散風作用。
它的性味是辛而微溫。
羌活、白芷、細辛、防風，都有辛散祛風，以及止頭痛的作用。
這方中，止頭痛力量比較集中，藥味多，而且適合於分經論治，主要的一些經脈，涉及到太陽經、陽明經，結合川芎以後，少陽厥陰經，細辛涉及到少陰經，頭面主要涉及到一些經脈，都有針對性的藥物。
所以既有分經論治的特點，而且這些藥的止頭痛作用都比較突出。
所以佐藥這一批是增加止痛力量。
使藥，服用時用茶清，有的寫清茶，《和劑局方》原方上寫的是茶清，還是茶水的意思。
茶本身可以清利頭目，還可以引熱下行。
可以制約方裡溫燥之性。
通過一定的利水排出這種燥熱。
實際上也起到調節方中藥物的寒熱偏性問題。
現在在製藥當中，量，把這茶做為一味藥，而且量都比較大。
這是川芎茶調散的一個配伍了。
從這個方用於時間較長，比較頑固的，比如頭風這類病，它本身有較強的止頭痛作用。
又加上川芎和這些祛風藥的結合運用，還體現了“治風先治血，血行風自滅”這個道理。
歷來這個方就成為治療外方頭痛的首選方。
一個代表方。
現代治療範圍逐漸擴大了。
在運用當中，其中薄荷和茶這兩味，是來調節全方寒溫偏盛的一個重要組成。
自身還能夠清利頭目。
所以靈活調整，應該說除了風寒，也常用於風熱頭痛。
比如菊花、僵蠶結合以後，就成了菊花茶調散。
治療偏於風熱類型。
集眾多辛散疏風藥為一方，升散中寓有清降(茶清，薄荷)，疏風止痛而不溫燥。
這也是再利用這個方做新藥研究當中，逐漸調整用量摸索出來的經驗。
頭痛鼻塞(惡風)，舌苔薄白，脈浮。
(頭痛為主，兼有外風特點§，現在有些使用沒有外風特點，散風藥適當降低)
有一類，根據痛的部位，羌活、細辛、白芷等做為一種引經藥。
外感風寒明顯，減薄荷，加蘇葉、生薑(幫助發散風寒)；
外感風熱，加僵蠶、菊花、蔓荊子(使全方轉向辛涼特點)
風濕，加蒼朮、蒿本；
頭風頭痛(疼痛劇烈，反覆發作，時間很長)，加重川芎(活血通絡止痛)，酌加桃仁、紅花(化瘀)，全蟲、地龍(通絡止痛)。
這一點，頑固頭痛，我們治療當中，往往是喜歡加一點蟲類藥。
川芎茶調散在有些方書裡，並不強調它的外風。
往往說它涉及到頭風的頭痛。
頭風的頭痛一般病程較長，久病入絡更加要注意活血通絡。
氣虛、血虛(氣血不足)，或肝腎陰虛陽亢，肝風內動(升發太過)引起的頭痛眩暈，不宜使用。
誤用還可以導致肝陽更亢。
畢竟它是溫燥辛散為主的。
現在人們運用的報導裡，經過化裁出現很多的加減方，有外邪側重於偏風熱，偏熱的方面，可以加疏散風熱的藥物，另外對頑固性的頭風頭痛，增加活血通絡這一類藥，還有些頑固頭痛還夾痰，除了疼痛之外，悶脹，悶脹這類夾痰的特點，伴隨眩暈，那要增加祛痰，特別風痰這類使用，病程長的，往往像我們說的僵蠶，以及如果偏熱，膽星祛痰，偏寒，制南星這類也是結合使用。
一般都病程較長了。
反覆發作的用散風祛痰和通絡相結合。
風邪初中經絡證。
大秦艽湯也是很有名的疏散外邪的方。
這方反映了中醫的特色，從病機來說，說風邪初中經絡證。
這裡的風邪是外風。
又有的說它真中風，而風中經絡說明比較輕淺，而且又加上初中，這類病證包括現在我們所講，像麵癱，顏面神經麻痺這類，這類從現代醫學講是種病毒感染，病毒感染用大秦艽湯治療，和西醫在一起比的話，這個優勢就出來了。
現代醫學治療它就激素加維生素，哪怕很先進的醫院，這我是這兩年在台灣長庚醫院，和他們一起看這個中西藥比過的，這個效果非常好，從病機來講，風邪能夠侵襲經絡，而且是屬於越過體表皮毛，直接侵犯到經絡，說明體表營衛空虛，那就有體表營衛不足，表氣不足的這個過程，所以往往在很疲勞情況下受風，連續工作很緊張，疲勞這種情況，氣血營衛不足，筋脈空虛，外邪趁虛而入，外邪侵襲經絡以後痺阻氣血，筋脈不通了，造成局部的肌肉筋脈失養，氣血痺阻，局部的肌肉筋脈失養以後，造成口眼喎斜，舌強不語或者手足不能運動這種為特點，是局部筋脈失養以後造成的。
筋脈空虛，又有風邪阻滯，氣血不通，失養的一方就被正常的一方牽引過去，口眼喎斜了。
筋脈痺阻不通，局部失養就可以造成失去一種正常運動能力。
所以從主治來講，口眼喎斜實際上不如手足不能運動，是在外中風邪，風邪初中經絡常見，臨床上尤其是口眼喎斜，舌強不語方面更多見。
這類發病率更高一些。
就像顏面神經麻痺的面癱。
所以它的病機，外風趁虛內犯是一個方面，風中經絡；經絡氣血空虛，正氣不足，加上瘀血阻滯，為什麼呢，經絡不通，氣血運行之路，外邪侵襲之後造成痺阻氣血，所以既有外風特點，又有氣血不足，虛的特點，加上經絡不通，筋脈失養，虛實夾雜。
原因當然以外風為主了。
疏風清熱，養血活血。
熱是哪裡來的？比如像面癱發作的時候，往往局部口眼喎斜，病側，那一側會有發熱的特點。
有的整體還有一種寒熱的表證特點，更多的是局部，病患一側顏面局部有發熱特點，那我們考慮邪鬱化熱，風邪阻滯，痺阻經絡，邪鬱化熱。
針對這情況，驅邪就要疏風，疏風清熱，用藥往往是寒熱兼顧的。
它既要考慮到疏風溫散，又要考慮到邪鬱化熱的清熱，養血活血，養血考慮料本身經絡空虛，外邪才能侵犯，活血考慮了治風要治血，血行風自滅。
活血藥幫助祛風散邪藥發揮作用。
| 君 | 秦艽 | 發散風邪 |
| 臣 | 羌活，獨活，防風，白芷，細辛 | 升散風邪 |
| 佐1 | 熟地、當歸、芍藥、川芎 | 四物湯，氣血兼顧，益氣健脾，養血活血 |
| 佐2 | 白朮、茯苓 | 除濕 |
| 佐3 | 生地、石膏、黃芩 | 清熱，黃芩清泄少陽(半表半裡)，制約溫燥 |
| 使 | 甘草 | 調和藥性 |
大秦艽湯方解，君藥是秦艽。
秦艽發散風邪，但是和其它發散風邪藥不同。
秦艽作用的層次較深，它能夠透泄經絡之風。
秦艽經常在透邪方面，治療像骨蒸潮熱這一類，虛熱之邪在筋骨較深。
它也往外可以透，也和透虛熱藥結合運用。
治療陰血不足產生虛熱。
陰虛虛熱，它可以包括潮熱盜汗。
這類退虛熱方經常配它。
說明它的作用的部位較深。
那用它來透虛熱和這裡散風不同，它配一些散風藥結合，大多能夠透，散風，透層次較深；如果配退虛熱的，白薇、地骨皮、知母，或者滋陰藥物像鱉甲，這些相配那就形成一種退虛熱結構，秦艽有這個特點。
在這裡主要疏散外風，用它做君是因為它散風層次較深，這裡風是已經越過體表皮毛進入經絡了。
臣藥這一組，較為集中了一批新散風邪的藥物，而且也涉及到頭面多個經絡，羌活太陽經，獨活少陰經，細辛也可以少陰經，獨活趨下，偏下，防風，風藥之卒徒，歸多經，從散風來說，有時說它是十二經都到，白芷是偏陽明經，細辛能夠入少陰，也能散風寒。
所以這方裡這一組藥物，根據不同經絡，增強秦艽的散風作用，這些藥散風主要側重在風寒。
考慮到營血的空虛，氣血的不足，佐藥有兩組，熟地、當歸、芍藥、川芎，那是用來和白朮、茯苓這一相配，氣血兼顧，益氣健脾，養血活血相結合。
體現了正氣虧虛，針對正氣虧虛，針對正氣虧虛，邪犯越過體表，風邪中經絡。
白朮、茯苓還又一個除濕作用。
風邪中經絡，我們這裡說以風為主，有的時候還可以夾濕。
夾濕還可以白朮換作蒼朮也可以。
生地、石膏和黃芩是用來清熱，風邪鬱而化熱，黃芩清泄少陽，也就是說由表到半表半裡，它散半裡之熱。
石膏涉及到陽明之熱，石膏黃芩配合生地，也能制約大隊的溫燥藥。
生、熟地同用，這裡意義不太一樣，熟地、當歸、芍藥、川芎是四物湯，四物湯用來養血活血，生地主要是清熱，既能增加益陰養血，有能夠清泄鬱而化熱，清泄風邪鬱滯，氣血痺阻化熱。
甘草調和藥性。
這方藥味是比較多，但是在臨床上它照顧的面比較廣。
風邪初中經絡，有正氣不足，營血虧虛，所以它有一種養血健脾祛濕這些藥物，散風照顧到各個經絡，風邪鬱而化熱，又有清熱藥，所以照顧比較全面。
大秦艽湯一般用湯劑，這種風邪初中經絡，開始的時候，用湯者，蕩也，祛風清熱，養血活血，特別祛風清熱力量較大。
口眼喎斜，舌強不能言語，手足不能運動(這一組風邪阻滯經絡，氣血痺阻，局部失養)，微惡風發熱(表邪的特點)，苔薄微黃，脈浮數(風邪鬱滯化熱的表現)。
無內熱，去石膏、黃芩；天陰加生薑；心下痞，加枳實(消痞)。
臨床上化熱現象還多見，特別初起的時候。
原書說“天陰加生薑”，加發散表邪。
內風不可使用。
(內風宜調和陰陽，恢復陰陽平衡，不能用這種溫燥藥)
現在大秦艽湯還結合外用，用中藥和外用，比如用鱔魚的血外擦患處，療效相當好。
也可以說是多次病例的對比，這個不是說有一些臨床上，你這個全用西醫治，那個全用中醫治。
很多可以中西醫結合治。
但是從八十年代初，我們遇到一些病人，正好病人一個單位發生的，這種面癱，前後都只有幾天。
有的他直接到西醫的醫院一直在看，有的發生後，由於和我們學院的老師有些聯繫，所以以中醫為主治。
最後留下的後遺症，用中醫的疏散外風的方法，和外擦有通絡特點的，像鱔魚血這一類，以後又結合針灸，不發熱了以後用針灸。
留下，比如眼睛一大一小。
常常他的後遺症是眼睛。
它口眼喎斜，不能完全恢復。
在年輕的時候，因為這個病青壯年發生較多，年輕的時候，恢復以後，當時有時候還看不出來，後來年紀大一點，很多都留下兩個眼睛不對稱。
閉的緊的程度不同。
產生這些後遺症。
但早用中藥結合外用，以後堅持針灸，可以恢復得比較徹底。
這是臨床的一個體會了。
較快的，像我們教研室老師，八十年代得這個，特別是這個風，如果正面，像《內經》所講的，正面風再大，它問題不大，虛邪賊風，這個影響最明顯，像開汽車的，窗戶似開非開，開得不大，納骨風剛好侵襲某個局部，面部的一個局部，加上疲勞，很容易發生這個。
所以像門縫，窗縫吹的風，這類某個側面，容易感受。
一受風以後有的幾小時，局部發熱，口眼喎斜，眼睛閉不攏，有流眼淚，口水包不住，開始有局部發熱，很快，開始有個局部發熱，發熱有個表證的特點。
所以這時候用大秦艽湯很適用。
應該早用。
擦鱔魚的血。
現代醫學治療這個病呢，因為病毒感染，他就用激素，維生素，主要方法就是這個。
所以有些我們用中醫方法以後，西醫先看了，也檢查了，最後來用中藥，看他恢復一周之內，恢復得很好了，一天天看著這個眼睛就能夠閉上了，伸出舌頭以鼻正中線為標準，看著這個舌頭糾正的一個過程很快，所以大秦艽湯是中醫治療顏面神經麻痺，療效確鑿，很有特色的一個方。
當然到局部寒熱沒有了，結合針灸，有局部發熱的時候，針灸不適宜。
因為他用中藥以後，局部的發冷發熱，退之比較快的，當然面癱發生之後，在治療以後，將來防護也很重要。
如果說短期內，那一兩年經常又遇到這種吹風的時候，有的時候也會影響它的徹底恢復。
它完全一種面癱的糾正。
一段時間，較長。
這是大秦艽湯臨床運用情況。
針對兩類病：(1)風寒濕三氣雜合而至始為痺。
風寒濕痺證。
中風，相當於中風後遺症。
有個特點是日久不癒。
或者治療不得當，或者沒有治療。
到最後都形成比如中風之後，可以造成半身不遂，依靠人體正氣在恢復期那段時間內，能夠恢復一大部分。
他因為較輕，屬於風中經絡。
能恢復一部分。
但是經絡中氣血瘀滯，就會影響到津液的輸佈。
到一定程度，就造成瘀血，痰濁，痰瘀交結，所以日久不癒以後，氣血瘀滯，津液凝聚，痰瘀交阻。
到這個階段，就有運動障礙，往往到局部，可以有一些開始有器質性的病變，經絡中有濕痰，死血，可以不仁不用。
反映出肢體筋脈疼痛，麻木拘孿，甚至於變形，關節屈伸不利。
這個時候治療用一般的溫通經脈的方法就不夠了。
後來病程較長不是外風了，是有病理產物造成的，氣血的瘀滯，痰凝痰瘀的結合，這些病理產物造成了，油開始的不用，到達肢體筋脈疼痛，拘孿，屈伸不利。
那是既涉及到筋骨，不是開始的風邪了，開始風寒濕，而是有到肝腎，肝腎有時候也虧虛了。
屈而不伸叫筋病，伸而不屈叫骨病。
古人這樣分。
涉及到肝腎，涉及到筋骨，病理產物阻滯是主要矛盾了。
長期的治療用小活絡丹，不是說吃幾天。
服用時間較長。
用緩治來驅除骨節經絡的濕痰、死血，解除這個痰和瘀。
小活絡丹祛邪為主。
往往配合其他扶正之品。
這個小方是以祛除筋骨經絡濕痰、死血為重點。
祛風除濕，化痰通絡，活血止痛。
祛除病理產物是它主要的功用。
這個方裡君藥是川烏，草烏，有較強的祛風除濕作用，也有較強的止痛作用。
經絡濕痰，死血痺阻之後，不通則痛，疼痛很突出的。
經常由於內在的物質的阻滯，氣血，痰瘀這類的阻滯，外來氣候風寒濕這個變化，可以內外合邪，加重病情。
反覆發作就越來越重。
| 君 | 川烏 | 祛風濕，止痛 |
| 草烏 | 祛風止痛 | |
| 臣 | (制)天南星 | 祛風痰 |
| 佐1 | 乳香 | 活血止痛 |
| 沒藥 | 活血止痛 | |
| 佐2 | 地龍 | 通絡 |
| 使 | 酒 | 暢通血脈，助藥力佈散 |
用川、草烏有較強的祛風止痛作用。
天南星一般都用制的，制南星，可以祛風痰，增強川、草烏的祛風濕作用。
營於病程較常，瘀血瘀滯時間較長，所以往往說她是死血，用乳香、沒藥，有較強的活血止痛。
地龍通絡，既能除濕、祛痰濕，又有通絡作用。
服用的時候用酒配合。
促使藥物的佈散，整個方比較突出的是風濕，濕痰瘀血兼顧，風濕痺阻經絡以後，瘀血痰濕它是兼顧的。
同時配合通絡藥，長期服用。
有一種緩治和消法的特點。
而且小活絡丹止痛作用比較強。
雖然它是緩治，用藥川、草烏，南星這類，還是比較辛溫燥烈的。
所以它一般來說，還要配合一些制約的，或者湯藥這些服用。
單服這個不宜量太大，不能量太大。
因為這個方的藥力峻猛，體質狀實的可以，如果有些病程久了，體質虧虛了，更要注意用量，還要配合扶正之品。
陰虛有熱的不適合這個方的一個燥熱，孕婦也不適合使用。
川、草烏也有一定的毒性。
這是小活絡丹。
是傳統固定配方的常用成藥，也是過去《中國藥典》上一個確定的藥典方。
做為散外風，小活絡丹比較特殊一點，它不僅僅是散，散的力量並不是很強，而是針對經絡的濕痰、死血，祛風寒濕，同時化痰活血通絡，這方面比較強。
適合於痺證日久，中風以後氣血瘀滯日久，造成的往往具有像骨節這類不僅僅是不用，還可以變形，屈伸不利，功能障礙，明顯的這個特點。
小活絡丹是一個常用方，都有成藥的。
上次講到治風劑裡面，疏散外風這一節的小活絡丹，在小活絡丹後面的方是牽正散。
今天我們就討論牽正散。
從病因來講，有內外兩個原因，(1)太陽外受風邪，太陽指的太陽經脈，外來風邪侵襲太陽經脈，結合(2)陽明內蓄痰濁，屬於陽明經脈。
陽明經脈有手陽明，足陽明經脈，是環繞口唇入牙齦。
太陽經脈，起於木內眦，眼角內側。
所以內外合邪，外受風邪，內蓄痰濁。
風和痰相結合形成風痰，這樣風痰阻在頭面經絡，頭面經絡受風邪阻滯。
局部的氣血不能運行，造成筋肉失養，正常的一側呢，功能是照常發揮，而筋肉失養的一側遲緩不用。
因此兩邊牽拉的力量不同。
造成口眼歪斜。
這是病因引起的病機病理過程。
所以牽正散主治，它是以口眼歪斜為主證。
病因是風痰。
從這個來看，往往外來風邪是外因，又有體內的一種痰濕體質因素，那針對這個病機，我們治療確定治法，要祛除風痰，那得祛風化痰。
風痰阻滯經絡，要結合通絡，這樣達到通絡止痙。
這是治法，也就是這個方所體現的功用。
牽正散用白附子做君藥，白附子有很強的祛外風作用。
能夠祛外來風邪，從歸經來看，也能歸陽明經。
在本草書裡討論，說白附子祛風很迅速，廣泛的用於風痰證，全蠍、僵蠶這兩味藥，全蠍是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子全蠍使用當中，要注意用量不可太大。
全蠍止痙，緩解痙攣力量非常強，擅長於通絡止痙;僵蠶是祛風痰常用的藥。
全蠍、僵蠶結合，作為臣藥，就祛風止痙，這個方用要三味，但服法中，來要用熱酒調服。
| 君 | 白附子 | 祛外來風邪，歸陽明經 |
| 臣 | 全蠍 | 通絡止痙 |
| 僵蠶 | 祛風痰 | |
| 佐使 | 熱酒 | 暢通血脈，有一定活血作用。 又能幫助藥力佈散。 |
牽正散用藥雖少，藥少力專。
體現了祛風痰的藥，和祛風通絡止痙的藥，結合使用。
體現了止痙的力量很大。
牽正散針對口眼歪斜，是個常用方。
牽正散在使用當中，我們一般用散劑。
但配方的時候，可以根據它的病情的不同，適當的加減化裁。
比如說初起時，風邪，特別是外風比較明顯。
可以用羌活、防風、白芷加進去。
結合配方。
但久病，久病入絡，經絡阻滯更加嚴重，可以加蜈蚣、地龍，這類從類藥，幫助通絡止痙。
同時結合桃仁、紅花、天麻。
天麻擅長於祛風。
桃仁、紅花擅長於活血。
體現治風兼治血，這樣的一個作用。
牽正散廣泛的應用在顏面神經麻痺，以及三叉神經痛，偏頭痛。
這些並當中。
在使用當中要注意，口眼歪斜原因可以有多種。
我們這裡所用的是，風痰阻滯經絡所造成的口眼歪斜，可以用牽正散。
如果氣虛血瘀，造成的口眼歪斜，比如說中風後遺症，虛要益氣活血通絡。
例如我們前面所講的，補陽還五湯，那個主治，對這類證候，牽正散就不宜使用。
如果肝風內動，肝陰不足，肝陽上亢，引起肝風內動，導致的口眼歪斜，也更不宜使用。
因為這個藥比較溫燥。
所以在使用當中，一定要針對辨證的結果，屬於風痰阻滯經絡的。
在本章裡面，我們講到大秦艽湯，它主治是外風初中經絡，主治證候當中，也有口眼歪斜。
那這兩個方的運用上，又怎麼區別呢？
| 大秦艽湯 | 牽正散 | |
| 主治 | 外風初中經絡，側重點在“初”
初起有一定的表證，像顏面神經麻痺初起往往是病毒感染 局部可以發冷發熱(有惡寒發熱) 體質一般有氣血不足 止痙加益氣養血，解表祛風 |
在使用初起，屬於風痰阻滯經絡，或者是久病風痰阻滯經絡 大秦艽湯證病程日久，不能恢復的，表證以去，也可以用牽正散，或和牽正散合用。 通絡止痙力量強，不論初病、久病都可使用。 一般來說，不強調有表證。 表證不明顯時使用。 |
這是三類方，這裡做一點重點提示。
由於課堂教學，重點教一類方和二類方。
三類方在全書佔的比例較小。
百方之十幾，是屬於自學的內容。
但也有一部分方，體現了中醫的特色，所以應當做一點重點提示。
玉真散祛風痰風毒。
效果較好的一個名方。
原書強調主治破傷風。
原書還提出，玉真散還可以治涼瘋犬咬傷。
我們現在所講的狂犬病。
為什麼能夠治療這個呢？作為破傷風主治，它反映出風毒阻滯經絡，造成牙關緊閉，口撮唇緊，身體強直，角弓反張。
這牙關緊急，風毒阻滯，筋脈失養，牙關緊急，口撮唇緊，是一種苦笑狀。
現在形容這個叫苦笑狀。
身體強直，角弓反張。
這是經絡有風毒阻滯之後，不能和柔活利所致。
這個病很嚴重，往往發展很快，危及生命。
用玉真散，它有較強的祛風止痙作用。
用散方的力量，較強的比如羌活、防風、白芷。
它可以作用於太陽經，陽明經。
口撮唇緊，角弓反張。
這涉及到太陽經，陽明經脈所過之處，用羌活、防風、白芷來辛散祛風。
同時用白附子、南星，這是兩味常相須相配的，祛風痰較好的藥。
當然這兩味藥用的時候，用量要慎，不能太大，有一定毒性。
天麻，是祛風之神藥，《本草綱目》裡，李時珍說它是祛風之神藥，有較強的祛風平肝作用。
也有止痙的作用。
這六味藥相配，用熱酒作為藥引子來調服。
用法上呢，玉真散既能夠外用，也能夠內服。
祛風化痰，通絡止痙
| 君 | 羌活 | 辛散祛風 |
| 防風 | ||
| 白芷 | ||
| 臣 | 白附子 | 祛風痰 |
| 南星 | ||
| 天麻 | 祛風平肝 | |
| 佐使 | 熱酒 | 幫助藥力佈散 |
為什麼這裡重點提示一下？使學員們注意，這個玉真散的主治。
了解一下，也以備於遇到這類像破傷風病人，或狂犬病病人，以備急需。
因為現代醫學治療破傷風，或狂犬病，已經有一定的抗毒素，比如破傷風抗毒素，狂犬病的抗毒素，這類都有生產了，也有很好的效果，但是我們的國家幅員遼闊，人口眾多，廣大農村地區，使用這些藥物的條件，往往受到一定的限制。
這類生物製品保存時間一般兩周，價格比較昂貴，所以很多基層醫院，不大配備這個，一旦發生病人，如果交通不發達，地區運輸這個，尋找比較麻煩。
我在學校剛畢業，這是三十年前了，遇到一個病例，印象非常深刻，當時一個二十多歲的年輕人，破傷風，發作症狀很明顯，特別是苦笑狀，四肢強直，角弓反張，這個程度還不是很重，口撮唇緊，這個苦笑狀很明顯。
所以當時這個醫院，要打電話各處聯繫，尋找破傷風抗毒素。
因為原有的，由於時間長，已經失效了。
那地區很久沒有這類病人。
一旦有的話，原有儲備的，往往兩周後就失效了。
當時交通不便，找專人出去找這個藥回來，時間起碼是兩三天，那是在邊遠的一個山區。
但這個病的發作是非常快的。
很快可以化燥傷陰。
當時是我在軍隊的醫療隊，在這醫院遇到這病人，部隊就問中醫有什麼方法？那我們說只有試一試，學校剛出來，沒有實踐過。
用玉真散。
就內服、外用玉真散。
經過一周左右。
居然挽回病人的生命，得到痊癒了。
直到現在追蹤，這個病例還是一切都正常。
所以在急用的時候，玉真散具有中醫的特色，所以作一個重點提示。
主治拄要涉及到皮膚科的一些疾病。
《外科正宗》原書說消風散主治瘡疥、癮疹。
它所講的瘡疥、癮疹，實際上是比較廣泛的概括了瘙癢性的皮膚病，多種皮膚病了。
我們現在消風散也常用於，譬如蕁麻疹，濕疹，藥物性皮炎，神經性皮炎，過敏性皮炎等等，這類皮膚病。
現在我們把這類皮膚病，概括起來，按照性質，往往概括為風疹，濕疹兩大類。
| 風疹 | 風熱 → 邪侵機體 | 鬱於肌膚腠理 | 皮膚瘙癢
疹出色紅 遍身雲片斑點 抓破後滲出津水 苔白或黃，脈浮數 |
| 濕疹 | 風濕 → 浸淫血脈 |
風疹，風為陽邪，鬱滯體表，往往化熱，所以風熱邪侵到肌膚，造成風疹的發生。
濕疹呢，風邪挾濕，或者人久處濕地，本身有痰濕體質，這樣風濕相合，浸淫到血脈，鬱滯肌膚也可以化熱，這是風疹、濕疹形成的基本的機理。
和風、濕化熱有關。
教材的主治，提到了皮膚瘙癢，疹出色紅，遍身的雲片斑點，抓破以後可以滲出津水，苔白或黃，脈浮數。
從主治證候來說，皮膚瘙癢，體現了外風的一個很重要的特點。
中醫例來講癢自風來。
有癢這個症狀，往往歸結它的病機，偏重於風。
疹出色紅是體現有熱，皮疹色紅，是風濕鬱滯肌表腠理化熱，所以疹出色紅。
遍身雲片斑點，雲片說明它發生的部位，可以全身各處都可以發生。
當然作為消風散，這個本方使用，往往以中上部使用為多。
由於全方來說，對下部，傷於濕者，下先受之。
下部除濕力量較小。
全方祛風力量較大。
抓破後滲出津水，反映出有濕。
從病機來說有濕。
所以從主治看，體現出風、濕、熱這個特點。
苔白或黃脈浮數，也體現出有化熱的現象。
根據病機分析，針對風濕熱鬱滯肌表，造成的風疹、濕疹，我們治法方面，要疏風除濕，清熱養血。
疏風除濕是驅除病因，風濕鬱滯肌表化熱，需要清熱，解決病理過程的一個重要環節。
養血是風濕熱鬱滯肌表，可以傷耗人體陰血。
所以整個方，體現了疏風除濕，清熱養血，也可以說是這種治法。
| 君 | 荊芥 | 發散，擅長祛風止癢 |
| 防風 | 風中之潤劑，走十二經，擅長祛風除濕 | |
| 牛蒡子 | 擅長祛上部風邪，又清熱解毒 | |
| 蟬蛻 | 散風清熱，擅長止癢 | |
| 臣 1 | 蒼朮 | 健脾燥濕除內濕 |
| 苦參 | 燥濕 | |
| 木通 | 滲濕利水 | |
| 臣 2 | 石膏 | 清陽明氣分之熱 |
| 知母 | ||
| 佐 | 當歸 | 養血 |
| 生地 | 養陰 | |
| 胡麻仁 | 養血潤燥 | |
| 使 | 甘草 | 益氣補氣保護中焦，調和諸藥 |
消風散用藥比較多，我們把它分成幾組，第一組，荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，這組藥都有發散作用。
荊芥擅長於祛風止癢，而且藥性較平和，不燥。
防風稱為風中之潤劑，走十二經，有就是遍佈全身都能到達。
有擅長於祛風除濕。
牛蒡子擅長於祛上部的風邪，同時能夠有清熱解毒作用。
蟬蛻是個散風很好的藥。
有能夠止癢，擅長於止癢。
這四味藥，看來是以祛風為主的。
因為在這裡，從方名消風散，從主治，風疹、濕疹，風為百病之長，濕結合風，侵犯為病了。
所以蟬蛻祛風清止癢，這四味藥結合，疏風力量較強，在全方作為君藥。
這裡當然也有個分工合作，四味藥同用，也可以減少單味藥的用量。
臣藥分兩組，蒼朮、苦參和木通，共同特點是除濕。
大家知道蒼朮是辛溫的，既能散寒除表濕，又善於健脾燥濕除內濕。
因為這類病人雖然病發於表，往往體內也有體質因素。
苦參是苦寒的，有擅長於燥濕，燥濕力量較強。
而且是個治療皮膚病的常用藥。
除濕應當多給出路。
既於中焦燥濕，又要結合下焦滲濕利水。
用木通，擅長於利水。
使水濕從下焦排出。
所以臣藥第一組是在於祛濕。
和前面君藥相配，風濕兼顧。
針對風疹濕疹。
石膏和知母是臣藥的第二組。
石膏和知母擅長於清陽明氣分之熱。
在這裡清熱是針對了風濕鬱於肌膚，鬱而化熱，針對了熱邪。
所以君藥和臣藥，這三組相結合，風、濕、熱兼顧，很好地針對了病機。
在方義分析當中，我們特別要重視佐藥的使用。
佐藥看起來，當歸、生地、胡麻仁，似乎和風疹、濕疹這類皮膚病的關係，不是非常密切，但是配伍在這個方裡，從整體看，非常重要。
當歸、生地、胡麻仁三味藥的使用，在這裡它的作用，有三個方面：
使藥，甘草，(1) 益氣補氣，保護脾胃，保護中焦，(2)調和諸藥。
是使藥，也兼有佐藥的意義。
這是消風散的一個配伍意義。
或者說方義分析。
風疹、濕疹所反映出來的皮膚病。
重點，(1)瘙癢，(2)濕疹抓破會滲出津水。
但這個方擅長於止癢，比較起來，擅長於以皮膚瘙癢為它主證。
而且整個證候，一定程度偏熱證，所以疹出色紅，脈浮，可以偏數。
根據風濕熱的程度，還可以加味。
這類風疹、濕疹，偏於熱的，消風散可以使用。
如果偏於寒的，就不宜使用。
服用期間，應忌食辛辣、魚腥、菸酒、濃茶這些刺激之品。
這類疾病往往容易反覆發作，而且發作有一定的季節性，往往一治，緩解了，明年又來了。
所以往往還跟它一個體質因素有關係。
要考慮到一些體質因素，季節因素，這些有關。
我在臨床觀察，這類病人，發作的時候治療，緩解以後不等於就好了。
平時的治療很重要。
往往平時會有一定營衛不和的特點。
營衛不和的特點，我們前面講到桂枝湯的時候提到過，營衛不和表虛這種特點。
所以人們也有平時服用一些桂枝湯，加蟬蛻，蟬衣。
既有抗過敏作用，也有對這類病人一定程度的防止復發。
所以既要治療發病期間，又要考慮到反覆發作的處理。
這是消風散，是中醫外科的一張常用方。
下面把疏散外風這一節，稍微總結一下。
前面治風劑，疏散外風這一節我們討論了從川芎茶調散，治療外風引起的頭痛為主。
一類方，名方。
以及大秦艽湯，外風初中經絡，引起的主治證為口眼歪斜，舌強不能言語，手足不能運動。
這也是重點方，常用方。
以及小活絡丹，用於風寒濕邪，痺阻經絡，是經絡間有濕痰死血，久病痺證造成，或者中風後遺症，日久造成。
也是個較強的祛風通絡活血止痛的一張名方。
以及我們今天所討論的牽正散，消風散，這幾個祛外風的方，我們學習時要注意，它不少方都可以兼有一些外風引氣表證這個特點，但外風，我們祛風和解表，有什麼區別？有就是說，像川芎茶調散，大秦艽湯這些，怎麼不放在解表劑裡面？它本身都有疏散風寒的作用，這有很多的藥物了。
這裡有個側重點，有個外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪個層次？我們講解表劑所針對治療的疾病，是外邪侵犯皮毛，造成體表以惡寒發熱為主證的這類證候，而治風劑疏散外風劑，這類方所主治的是外來風邪侵犯到不僅僅是體表皮毛，更重要它涉及到肌肉、經絡、筋骨、關節，這些部位，已經深入。
通過皮毛，作為內在臟腑來講，相比它還在外。
但是作為體表屏障，皮毛來講，它已經在裡了。
所以不純繫表證，它越過體表的皮毛，已經進入到肌肉、經絡、筋骨、關節，這些部位。
所產生的相應的一些證候。
就哪怕消風散，它鬱滯在肌表，肌膚，已經不是皮毛了。
涉及到肌肉這個層次，所以和解表劑的針對病邪所屬部位上，有一定的區別。
這類方，很多方的治療上，不僅僅可以用於外風引起的，也能用於內風。
現在像牽正散這類，雖然治外風為主的方，內風引起的中風後遺症，在恢復期以後，後遺症時間很長，也可以用它來治療。
祛風通絡止痙。
利用它較強的通絡止痙作用。
治療口眼歪斜這些後遺症。
所以也並不是說，全針對的一種屬於體表的。
像這個川芎茶調散，有些教材把川芎茶調散放在解表劑。
但川芎茶調散側重點它頭痛，雖然是以外風引起為主，從現在看這個方使用來說，很多用於像偏頭痛，神經血管性頭痛，也能有較好的止頭痛作用。
而且全方以一種祛風止痛為它的特點，止痛為它的特點。
所以它放在治風劑，而不是放在解表劑，也有一定道理。
上面我們歸納了治外風一些方的特點，汗解表劑的一些區別。
整個治風分為兩大部分，一個疏散外風，一個平熄內風。
我們下面先討論平熄內風，第二節裡面那個帽子。
因為對內風來講，理論性比較強，對內風的認識，應該說，我們中醫學還是經過了可以說不到兩千年的時間，才把它搞得比較成熟。
《內經》裡面，外風和內風是不分的。
都是風。
遇到風就要散。
到唐代時，仍然外風內風是不分的。
到宋金元時期，很多人才提出來，這個風，對內風、外風提出了疑問，所以對風的證候，內風證候不把它和外風混淆，很多醫家提出了自己的看法。
比如劉河間，劉完素，第一個他提出來，這種風，它是跟熱有關。
不僅僅是外來的風。
金元四大家的李東垣，他說這跟虛有關，風這類證候和虛有關。
朱丹溪認為風、動風這類，肝風內動動風，當時還不叫肝風內動，他說不是外來風，這個跟痰有關。
發展到張景岳時代，明代，《景岳全書》裡就對內風提出來，跟氣血痰三者有關，而且他明確的指出來，中風非風，就是說這種內風引起的中風，不是外來的風邪，中風非風，當然如果講不是風，是什麼呢？他講跟氣血痰有關。
但整個病機能夠很清晰的把它描述出來，應該說是葉天士，明末清初的葉天士，才提到陰虛陽亢。
那肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛要陽亢，陽亢肝陽化風。
對中風病，這個內風的看法，歷史上經過了，在實踐當中，從疾病和疾病鬥爭過程當中，經過了一、二千年，才探索到把中風，內風、外風應當分開。
這樣的正確認識。
到了清代以後，相應的各種治療方法，就比較豐富了。
這我們在前面討論到的，像鎮肝熄風湯，清末民國初，張錫純的鎮肝熄風湯，對於中風有很大的貢獻，以及補陽還五湯，治中風後遺症。
這裡所談的就是說，平熄內風，這個內風和外風，是要嚴格區分的。
內風有幾類
實際上這三類內風，熱極生風證是以實證為主，肝陽化風證是以虛實夾雜，本虛表實證，陰虛風動證是虛證為主，三個基本類型。
這是治療內風前面的概述。
平熄內風的具體藥，我們下一節課繼續。
上一節課講到平熄內風的概述，談到內風、外風的區別，和歷史上簡要的一個認識過程，由於內風、外風的由來不同，所以在治法上也有嚴格的區分。
外風宜散，內風宜熄，外風要用辛散之品，祛風，內風要恢復它的陰陽平衡，叫熄風。
| 內風 | 熱極生風 | 涼肝熄風 |
| 肝陽化風 | 平肝熄風 | |
| 陰虛風動 | 滋陰熄風 |
平熄內風，這是整個治內風的一個共同治法。
具體來說，剛才我們講到，針對熱極生風、肝陽化風、陰虛風動三種基本類型。
根據它們虛實的不同，熱極生風以實證為主，肝陽化風是虛實夾雜證，本虛標實證，陰虛風動屬於虛證為主。
分別採用涼肝熄風、平肝熄風、滋陰熄風三種不同治法。
出自俞根初的《通俗傷寒論》上的一個名方。
學習羚角鉤藤湯的意義，是要學習對於熱極生風的基本治法，和一些配伍的特點。
同時俞根初這張方，也是在前人治療類似證候基礎上的一個有突出特點的方。
後世醫家說他是發前人之未備，也就是說和前人治這類證候相比，他有很多開創性的東西。
配伍結構也相當嚴謹。
所以是一類方，重點方。
熱盛動風證。
(熱極生風證)
| 溫熱病邪 傳入厥陰(肝) | 肝經熱盛 熱極動風 |
陽熱亢盛：高熱
熱擾心神：煩躁、神昏 手足抽搐 舌絳而乾，脈弦數 |
有就是熱病引起風，風氣通於肝，內風，多把它歸納為肝風的範圍。
肝經熱盛，熱極動風。
本質上來講，它是與溫熱病邪，傷耗人體的陰液，陰液缺乏了，使得筋脈不能和柔，本來筋脈應當是既有陽剛又有陰柔，活動自如，失去陰液濡潤以後，所以造成熱極動風，可以有像手足抽搐，這類動風現象。
從證候來看，往往伴有高熱，它是溫病達到極期階段，以高熱為特點。
高熱就要熱擾心神，造成輕則煩躁，重則神昏，這心神病變。
同時剛才我們講到，熱病傷耗陰液以後，造成筋脈失去濡養，手足抽搐，當然這個抽搐程度要根據熱盛的程度，以及筋脈失養的程度。
嚴重的可以有角弓反張。
舌絳而乾，脈弦數。
舌絳而乾說明傷及陰血了，脈弦數是肝熱的特點。
這是它主治證候的一個病機分析。
涼肝熄風，增液舒筋。
清乾熱，涼肝熄風這個為主。
結合清液舒筋的方法。
因為熱極動風，根本來說是熱，所以清熱涼肝是重點。
而動風又跟熱邪傷損陰液有關。
所以增液舒筋是輔助的治療。
| 君 | 羚羊角 | 清肝熄風，清熱鎮驚 |
| 鉤藤 | 祛風、熄風、清肝 | |
| 臣 | 桑葉 | 通過清肺肅肺，幫助清肝平肝 |
| 菊花 | ||
| 佐1 | 生地 | 益陰養血，增液舒筋 |
| (生)白芍 | ||
| 佐2 | 川貝 | 清熱化痰，有助解除熱痰，防止加重神昏 |
| 竹茹 | ||
| 佐3 | 茯神 | 養心安神 |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
羚角鉤藤湯君藥是羚羊角和鉤藤，羚羊角擅長於清肝熄風，可以清熱鎮驚，是個常用的清肝熱鎮驚的藥物。
鉤藤說它祛風非常迅速，可以祛風、熄風、清肝。
這兩味藥結合起來作君，清熱涼肝熄風力量較大。
臣藥，是桑葉和菊花。
應當說也是這個方的方義分析的重點。
桑葉它既能夠清肝，又能夠肅肺。
我們前面在桑菊飲裡邊討論過，這裡看桑葉和菊花，對桑菊飲的這種桑葉菊花相配的基本結構反映出來了。
桑葉既可清肝平肝，有可以清肺，肅降肺氣。
它這個道理，是因為肝肺是升降之外輪，人體升降出入，我前面講桑菊飲的時候，講到過，古人比喻作為一架車，車的外頭兩個輪子是肝和肺，車輪之間的那根軸是脾胃，脾胃是升降的中樞，心腎是升降的那兩根槓桿，升降之根本，決定方向。
這個桑葉，能夠清肺肅肺，就使得肝氣升發不至太過，肝肺是升降的一對矛盾，在桑菊飲中用桑葉菊花，它是為了通過清肝平肝，幫助清肺肅肺。
而在羚角鉤藤湯裡用桑葉菊花，重點就不同了。
桑葉菊花不是君藥了，是臣藥，它是通過清肺肅肺，幫助清肝平肝，這點在學習當中要仔細體會。
體會用藥針對病機出發。
針對臟腑氣機升降出發。
菊花來說，它有平肝作用，也有降肺氣作用。
所以過去很多醫家提到，各種花類的東西，本身都有宣陽，疏泄的作用。
宣陽，疏泄向上，花一類的。
就菊花這味藥，它可以下降，就菊花它有攝納下降，又肅肺又平肝。
這是菊花這味藥的特點。
桑菊同用，多入肝經，多入肺經。
共同體現了協調肝肺升降的作用。
在這裡可以協助羚羊角、鉤藤，協助君藥，增加平肝力量。
佐藥這裡分三組。
第一組，芍藥、生地，要注意這裡的芍藥，一般用生白芍，生地呢，原書裡邊用的是鮮生地。
鮮生地養陰清熱力量強。
用生白芍，有是益陰養血。
不是用炒白芍，這兩味相結合，增加增液舒筋的力量。
益陰養血，增液舒筋。
這是治法裡面的第二個治法，增液舒筋。
而且芍藥和後面的甘草同用，芍藥酸鹹，可以酸甘化陰，這兩個配伍，芍藥和甘草相配，它這種滋陰養血力量發揮得更好。
至於川貝、竹茹，這是佐藥第二組。
是考慮到熱病過程當中，熱邪對津液的作用。
有兩個方向，一方面它可以傷耗津液，所以要生地、芍藥，益陰養血。
一方面熱邪又可以煎灼津液，煉液為痰，為什麼要重視這個問題呢？在熱病過程當中，造成熱痰之後，很容易蒙蔽心竅，加重神昏。
我們在開竅劑裡面講到過，開竅劑，涼開三寶，安宮牛黃丸，紫血丹，至寶丹。
共同的都有竅閉神昏，因熱所造成。
而單純的熱邪造成神昏，熱閉心胞來說，要比起痰熱蒙蔽來說，痰熱蒙蔽的昏迷程度要深得多。
所以在這種熱病到極期階段。
配川貝、竹茹，清熱化痰，有助於解除熱痰，防止加重神昏。
這是佐藥的第二組。
用茯神，養心安神，安神定志。
考慮到熱邪影響心神，輕則煩燥，重則昏迷。
心神受傷。
所以用茯神養心安神。
這三組都是佐藥，分別考慮到在清熱涼肝熄風基礎上，考慮到三個次要方面。
甘草作使藥，一方面它和芍藥可以酸甘化陰，一方面可益氣和中，調和諸藥。
做為使藥。
這是這個方的一個方義分析。
這個配伍非常精當，考慮方面非常全面。
法度很嚴謹，針對了病機。
所以人們說，這是補充了同類之未備。
什麼叫同類之未備？同類方裡沒有考慮到這麼全面的方劑。
所以在治療熱病，溫病到極期階段，熱閉神昏，引起筋脈失養、動風抽搐的一張很有名的方。
這是方義分析。
高熱煩躁，手足抽搐，舌降而乾，脈弦數。
一般是熱極生風導致，都會高熱煩燥，手足抽搐，這八個字的證候，反映到高熱是根本。
煩躁影響心神。
手足抽搐，是突出反應在筋脈失養。
熱傷陰血，筋脈失養。
舌降而乾是涉及到心營病變，涉及到陰血虧損，脈弦數是肝熱的脈象。
邪熱內閉，神昏譫語，合紫血丹或安宮牛黃丸；抽搐甚，合止痙散；便秘，加大黃、芒硝。
在臨床運用當中，我們教材上提到一些主要的，考慮的加減方面。
但是對這類病證，臨床靈活運用羚角鉤藤湯，還比較複雜，除了這個我們要補充一些臨床常用考慮的思路。
我們教材提到的邪熱內閉，神昏譫語，這個意思就是說，除了手足抽搐，熱盛動風之外，熱閉心包證突出，神昏明顯，是個神昏譫語。
可以結合開竅劑，紫血丹、安宮牛黃丸，結合使用。
這兩個方都有清熱開竅作用。
紫血丹還擅長於熄風鎮驚。
一般這類病證，小兒在高燒階段很容易動風，因為小兒的神經系統比較脆弱。
傷陰也比較快，容易抽搐。
我們所講的急驚風。
小兒引起神昏抽搐，和紫血丹更為適宜。
安宮牛黃丸也是常用來配合羚角鉤藤湯來開竅的。
如果動風嚴重，抽搐劇烈，可以合紫金散，用全蠍、蜈蚣這個紫金散。
特別紫金散在熱病過程當中，發生抽搐劇烈，是一個針對性較強，鎮驚力量較大的一個小方子。
這種熱邪傷津，往往可以伴隨大便秘結，可以配大黃芒硝。
有些用羚角鉤藤湯調生大黃末也可以。
這不僅能通便，而且能夠引這種熱邪，從下焦找一條出路。
這是常用的加減方法。
另外在臨床運用當中，還要考慮到這種熱邪引起動風抽搐，熱邪所居的，按溫病衛氣營血辨證，所居的病位在哪裡？如果氣分熱盛，它往往表現出在高熱同時汗多，這個方裡配伍，清氣分熱的石膏、知母。
可以配進去。
如果血分熱盛，熱入血分，不但抽搐神昏，同時還可以伴隨有發斑。
可以有皮膚發斑。
舌絳很明顯。
舌絳、發斑這都是一種這個在熱入血分時常見，比如現在敗血症的這個階段，可以加清熱涼血藥。
結合像犀角地黃湯。
現在來說，可以加水牛角。
水牛角、丹皮、紫草。
為什麼說配水牛角、丹皮、紫草呢？清熱涼血藥很多呀，由於這三味藥，它涼血止血而不留瘀血。
都有一定的活血作用。
既能涼血止血，又能不留瘀血。
另外這類病人，往往溫熱病邪到極期階段，尤其神昏，它可以伴隨有痰熱，溫熱病邪煉液為痰，雖然有貝母、竹茹，清熱化痰，還可以增加一些清化熱痰力量較強的藥。
如果神昏，喉嚨有痰鳴聲響，我們說它是喉間痰壅，痰液壅滯。
嚴重的可以引起呼吸不暢，窒息。
中醫歷來過去用一些較強力量的清化痰熱藥。
比如說竹瀝水、薑汁、天竺黃。
這類可以配合使用。
當然這個方，用生地、芍藥來益陰養血，傷陰如果嚴重，比如舌體很乾，可加重清熱養陰力量。
常用的比如說，玄參、麥冬、天冬。
玄參、麥冬加進去，配合起來，相當於一個方裡包含有後面，治燥劑要討論的，清熱養陰力量比較強的增液湯。
現代臨床上羚角鉤藤湯還可以，除了用水牛角，這些結合使用。
用清開靈也是常用的，它有安宮牛黃丸的特點。
羚角鉤藤湯是個常用方，是中醫用來治療急症的一個常用方。
是一類方，重點方。
陰虛風動不能使用。
那就是說溫病到後期了，以虛為主的，這不宜使用。
我們說羚角鉤藤湯以實證為主，虛實本身是相對的。
因虛可以致實，因實可以致虛，也就是說，比如氣血不足，運行不暢，導致氣滯血瘀了，但是反過來呢，實證要傷耗正氣，因實致虛！所以嚴格講，臨床上任何疾病，都是虛實夾雜。
但是總有一個主要矛盾。
所以相對來說，羚角鉤藤湯是以實證為主。
如果遇到動風是陰虛風動，就像我們後面要討論的，治內風第四個方，大定風珠，那是以陰虛為主的。
病邪，實邪很少了。
那用羚角鉤藤湯不適宜。
不但它的滋陰增液的力量不足，而且這個方裡邊祛邪清熱熄風，祛邪這個力量太大，所以往往傷耗正氣。
所以對於純陰虛的風動不宜使用。
治內風的第二個方。
作者張錫純前面也提到過，是清末民國初的醫家。
他對中風很有研究。
一生中用了大量的精力，這是個臨床家。
在臨床上這類豐富經驗的基礎上，逐步形成了很有名的這個鎮肝熄風湯。
這是一類方，重點方。
類中風，用“類”就是說，這是內風，不是外風。
外風是真中風。
這個中風的發生，病機是肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化風。
應當有個環節。
簡稱肝腎陰虛，肝陽化風，一般都聽得懂。
下面這個表上，是寫的證候的病機分析。
肝腎陰虛一般來說，它是有體質因素。
長期的慢性疾病。
消耗肝腎之陰，肝腎之陰虛，陰不能制陽，導致了肝陽的上亢。
肝陽上亢，在一般的肝陽上亢階段，可以反映出來頭暈目眩，目脹耳鳴，腦部熱痛，面色如醉。
那我們教材主治的地一段。
這很多都是張錫純《醫學衷中參西錄》裡的原文。
有就是說，肝陽上亢在早期，肝陽上亢氣血會上逆，氣血上逆較輕的時候，頭暈目眩，那現在這個階段，實際上量血壓，多數血壓升高了，目脹耳鳴，經常腦部熱痛，往往這種遇勞則發。
由於氣血上逆，面色如醉，面紅。
一看這個，同學們都可以了解是高血壓發作。
容易有這種特點。
但這個階段，並不是類中風發生的階段。
應該說它是一種，有風也是一種風陽上擾，陰虛陽亢階段。
肝陽上亢繼續的發展，就會造成肝陽化風。
當然肝陽化風，一般來講會有很多誘因。
我們前面講肝腎陰虛，跟體質因素，和其他慢性疾病造成有關。
但是到肝陽化風階段，在臨床上看，很多它有一個誘發因素。
那誘發因素較多的，比如一個情志，情志加重了肝氣的上逆，使陽亢達到化風的程度。
情志因素，或者飲酒，或者疲勞。
在這種或者血壓升高，肝陽上亢這種階段，還繼續勞累的話，加重了陰虛陽亢。
肝陽上亢又應注意化風的表現主要是氣血逆亂。
氣血逆亂，氣血上衝，《內經》上講，血之與氣並走於上，則為大厥。
大厥，厥是倒仆，昏倒。
血之與氣並走於上，氣血逆亂於上，這就造成類中風。
我們有時候叫“卒中”。
當然這個“中”，還有程度的不同。
中風輕證叫中經絡，中風重證叫中臟腑。
所以教材主治裡面，除了肝陽上亢前面一段話，頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，面色如醉之外，後面也講到了，肢體漸覺不利，口眼漸形歪斜，這個實際上很多病人，自己感覺得到的。
很多病人感覺到，突然的拿東西，手就開始往下掉，或者口眼扯動，伸出舌頭來，中間不正了。
說話有的時候不轉了，這種是一種中風輕證的表現。
中風輕證出現謂之中經絡。
更嚴重的發作，有些幾次多次輕證發作，以後容易形成重證發作。
也有些肝陽化風，氣血逆亂嚴重，一發作就是重證，中臟腑。
卒然倒仆，昏不知人，教材上說突然昏倒，不省人事了。
然後經過搶救，醒後不能復原。
往往雖然醒過來了，就是不能復原。
這個時候，像半身不遂，語言謇澀，口眼歪斜，這些就形成了。
在後面，中風經過搶救都醒了，那就作為一個中風的恢復期症狀來處理。
過半年如果沒有恢復，就叫中風後遺症。
中風一個過程大致是這樣一個過程。
鎮肝熄風湯，只要它屬於這種肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風。
這個中風，哪怕到了發作，發作階段可以用，到醒了，後遺症，恢復期症狀，或者後遺症也能使用。
但多數是用於中風的發生階段。
現在成為中風發作時期的一個常用方。
一個很有名的方。
應該說，這個方產生之後，對中風病人，挽救了很多人的生命。
我們在臨床上，經常使用鎮肝熄風湯。
上面討論的是鎮肝熄風湯主證的一個病機分析。
看起來教材主治寫得很多，你把它一分析，它實際上是描寫了三個部分。
一個部分是肝陽上亢，這個階段，陰虛陽亢表現出來的這個，我們有時候叫中風的一個前兆。
中風發生以後，分為中經絡輕證，中臟腑重證兩類。
總的來講，都是一種肝陽化風證。
針對這個肝陽化風，從治法方面，要鎮肝熄風，滋陰潛陽。
對這個治法，為什麼說鎮肝熄風？現在的主要矛盾，是肝陽上亢以後，肝陽化風，氣血隨之上逆，用張錫純的話說，氣血上衝，這時當務之急，隨然從根本來講，它是肝腎陰虛，應該滋陰。
但是從整個這個證候來講，是虛實夾雜，本虛標實證。
既有虛證，肝腎陰虛為本，又有標實之證，而且標實證。
氣血上衝引起的中風發生，這是現在搶救要解決的當務之急。
所以這個證候特點，一定首先要了解。
是一種虛實夾雜，本虛標實證，而且以標實為主。
| 君 | 懷牛膝 | 引血下行，又補肝腎 |
| 代赭石 | 降胃氣之上逆，平肝氣 | |
| 臣1 | 龍骨 | 平肝潛陽 |
| 牡蠣 | 滋陰潛陽 | |
| 臣2 | 龜板 | 滋陰潛陽 |
| 白芍 | 滋陰養(肝)血 | |
| 玄參 | 滋陰清熱 | |
| 天冬 | 滋陰清熱 | |
| 佐 | 茵陳 | 清肝疏肝 |
| 川楝子 | 苦寒的清肝藥，疏肝降肝 | |
| (生)麥芽 | 疏肝 | |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，養胃氣 |
這個方選用藥物，應該說張錫純在實踐中，經過多年的反覆體會總結，這樣的一個方出來。
君藥用懷牛膝，《醫學衷中參西錄》裡記載了張錫純的原話，他說他屢經試驗，多次反覆試驗治療中風當中，以懷牛膝為最佳。
他認為懷牛膝引血下行，它既能補肝腎，又能引血下行。
能夠阻止氣血上衝。
擅長於引氣血下行。
代赭石入肝經、胃經，能夠降胃氣之上逆。
能夠平肝氣之上逆，降肝胃。
這兩味藥都偏於平性。
代赭石是降氣的上逆，肝胃之氣上逆，懷牛膝呢，引血下行。
可以直治，張錫純叫作腦充血。
使充血之勢能夠平降。
兩個聯合，他說能直接折降氣血上逆之勢。
所以在方中是君藥。
這方裡的臣藥分兩組。
原來張錫純就把這個開始的時候，就把這八味藥，君藥臣藥四味加甘草，他就做為治療肝陽化風的一張基本方劑。
張錫純很實事求是，我覺得非常可貴之處呢？他能夠在臨床總結的時候，既寫出自己成功的經驗，有能寫出失敗的教訓。
這個很不簡單。
很多古書裡極少是這樣的。
他說他開始就用這八味藥為主，用在這種肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風證，這個都有效，但是後來發現，開始有效，以後逐漸有些病人，好了一陣反而回過來加重，比原來還厲害。
他就一直在考慮，考慮最後，根據肝臟的生理特點，幼加了三味藥。
茵陳、川楝子、麥芽。
這是他經過慎重考慮，從臨床的一些失敗當中，得出的一個體會。
他說考慮到肝為剛臟，體陰用陽，這大家學中醫基礎理論知道，肝臟的生理特點。
喜調達惡抑鬱。
這裡這個方前面的藥，鎮肝潛陽的力量很強，鎮肝降氣血上逆。
這個力量很強，用量很大。
而龍骨牡蠣聯用，潛陽力量也較大。
這都是起到一種鎮肝潛陽作用。
對於乾的疏泄升發，喜調達惡抑鬱，這種肝臟特性是不利的。
所以他當時用的原話說，他是壓而不服，反而激起反動之勢；反過來，反攻倒算，以後症狀反衝起來更重。
所以他用了很形像的“壓而不服”這四個字。
那怎麼辦呢？他認為要做疏通的工作，要隨其肝性，就是順隨著肝的疏泄調達之性。
為什麼選擇茵陳、川楝子、麥芽？這三味藥共同特點都能疏肝。
你既要把它鎮壓，使它氣血不上逆，不作亂，同時還要疏通，順遂它的生理特點。
主疏泄，喜調達，惡抑鬱。
也就是說，因勢利導，那是順遂肝性，安擾。
和鎮肝熄風湯的鎮肝相結合。
他後來講，用了這三個藥以後，“則無斯弊”。
則沒有這種壞處，副作用了。
這是從實踐中總結出來的。
而且從理論上講，也是非常恰到好處的。
茵陳既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝藥，也是疏肝降肝的藥。
我們前面在一貫煎裡面曾經學習過。
麥芽，要注意用生麥芽，生麥芽有較好的疏肝作用。
不是炒麥芽，用生麥芽。
所以這個方的後三味，茵陳、川楝子、麥芽是佐藥。
再加上甘草，調和諸藥，養胃氣。
甘草結合麥芽相配，還可以保護胃氣。
防止金石藥物傷胃。
防止代赭石、龍骨、牡蠣這些介類，礦石類這些藥物傷胃氣。
這個方的配伍，各方面考慮得比較全面。
無論從實踐方面來看，從理論方面來看，都是有相當水平的一個方。
因此這個方出來之後，後世非常推崇，成為了治療中風後遺症，從中風發生，中醫治療的一個，往往是個首選方。
標本兼顧，治標為主的。
一但氣血上逆得到糾正，這個方就可以換方。
也就是說，氣血上衝，中風或者是先兆，或者發生之後，當時使用，你氣血肝陽已經平逆了，當然這個方可以換方。
在這個基礎上，還要注意這個方配伍裡，有一些很有貢獻的一方面。
一個在此之前，對於這種類似於鎮肝熄風這種方法，平肝熄風，鎮肝熄風，這是又開了一條途徑。
特別是針對氣血上逆這一點。
這是張錫純的一個創造。
不是單單平肝，而是考慮氣血上逆，這是張錫純的一個創造。
有就是再加兼顧到肝臟的生理。
剛才講了，鬱金(茵陳?)、川楝子、麥芽。
兼顧肝臟的生理，順遂肝性，這也是鎮肝熄風湯配伍當中，很重要一個特點。
頭目眩暈，腦部熱痛，面色如醉，脈弦長有力。
為什麼拿這幾點作為便正要點呢？這也帶一個什麼治未病。
開始先兆要出來的時候，這個方就要早用。
個人一個體會，也是在臨床這個方，上得越早越好。
因為它涉及到後遺症的問題。
對於現在很多腦血管意外，腦血管意外當然很多種類，包括腦血管痙攣，腦血栓，腦出血這些。
鎮肝熄風湯只要屬於肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風的都可以使用。
但是如果說發作期緩解下來，會進入恢復期，或者後遺症的階段。
這個方的一個特點，用得早，我們在臨床對於用得早，那後面的後遺症可以大大減少。
有的好的甚至於沒有明顯的後遺症了。
辨證要點只寫前一部分，不是說後一部分不重要，後一部分來說，也是這個方在臨床用得還是很多。
應該說明一點，也就是強調，前一部分中風先兆出現，可以及早使用。
脈弦長有力，要注意區別有很多虛證明顯的，這個方在降氣血上逆之勢力量較強，這不適合。
所以脈弦長有力以強調標實為主，這要注意的。
中風也有氣虛血瘀類型的，氣虛血瘀，比如像補陽還五湯這類證候，不能用這個方。
所以在鎮肝熄風湯使用當中，辨證非常重要。
臨床也是要靈活運用的。
當然這類病人，如果我們臨床遇到痰濁比較重的，昏迷程度較深，也可以結合至寶丹使用。
這樣可以對化痰力量強一些。
化痰醒神力強一點。
這是鎮肝熄風湯，臨床是個常用方。
上次討論了鎮肝熄風湯，有些注意的點，我們補充一下。
中醫的中風這個病，在現代醫學來說，包括腦血管意外的多種病。
其中尤其是腦血栓和腦出血，在現代醫學治療上，它是要在診斷上比較準確之後，才可以採取相應的治療方法。
而在中風發生的時候，特別初起，往往在某些醫療設備條件差一點地區，一時往往現代醫學難以區分，這是哪一類病？那就要觀察，這樣容易延誤病情。
用鎮肝熄風湯，我個人體會，只要中醫的病機屬於肝陽上亢，肝陽化風，氣血上逆，就應當及早使用。
以免這個病人昏迷日久，就往往造成不可逆。
這類的臨床病例教訓也很多，當年我記得八十年代初，當時安排給我的老師當助手，我們學校的第一批的四大教授，彭履祥教授，內科專家了，他本人就治了很多這類中風。
也喜歡用鎮肝熄風湯。
他本人對自己的體質也比較了解，有一次他跟我和它另一個助理，就講到他今後可能會發生中風，發生中風，一定要及時用中藥治療。
就你們來開方。
不要西醫去檢查、診斷，兩個同時進行，時機耽誤。
但由於他的地位，他後來有一次比較勞累，突然就在開會的時候中風了，中風以後，立刻組成了省裡專家組，中西醫聯合診治會診，就無法確定，是腦出血？還是腦血栓？西醫的結論要觀察，那由於當時我和他的兒子，現在也是我們學校教授了，因為當時的年資無，就不可能在醫療組給他用中醫來治療。
這樣就一直昏迷到半年後，在西南醫院專家也來看他以後，說當初就不是腦出血，應該按照腦血栓，但是後來昏迷到一年以後去世了。
這個病例給我感覺到這個診斷，中稀醫的診斷，中醫的辨證清楚了，就應當及早的用鎮肝熄風之類治療。
這件事過去不久以後，正好接到電報，我母親，本身也是西醫，高年資的西醫，七十多歲，中風了。
我趕到北京的時候，已經昏迷八天，當時還成立醫療組，因為還是特殊對待了，她本身是民主黨派，北京直屬支部的，和方老師他們一個支部的。
她也是比較有影響的專家。
西醫診斷還是昏迷八天了，腦出血，腦血栓，還沒有下確切診斷，所以還是觀察。
我去了，因為我也學醫，這樣呢，醫療組跟我商量。
我說你們檢查診斷，你們照常進行。
我用中醫方法，先吃中藥。
用胃管，用中藥。
因為當時那個症狀，從證候辨證比較明顯。
用鎮肝熄風湯。
結果我在北京，住了第二十二天的時候，這時候我回成都，我母親已經拄著拐棍，可以到樓梯邊送我了。
但這時候病歷上，仍然還沒有確診。
所以我體會，在現代醫學，還不能確診的情況下，中醫根據辨證論治，就“有是證則用是方”。
及早上。
這樣可以中西醫互補。
後來恢復以後，有一定的後遺症。
但基本上，自己還能行動。
一定程度上生活能自理。
所以經過這個治療，後來又活到八十多歲。
十年左右。
這兩個病例，都是我密切接觸的人。
一個比較。
當然也有的病例，像我們學校函授大學，一個班的班長，他的母親，洗澡的時候，突然發生中風，當時六十多歲，第一次發生中風以後，晚上十點發生的，第二天早上八點我們到，當然有西醫，也在檢察輸液，雖然神智不清，這個診斷還不是很，其他症狀不是很嚴重。
及時用鎮肝熄風湯為主。
但以後用補陽還五湯。
這些都用過。
恢復之後，很少後遺症。
後來，兩年之後，又發生一次。
那抓得比較快。
也很快恢復了。
這個病人，後來一直到前年，腦部腫瘤，已經八十幾歲，又來請我們看過。
說明後來將近中風，這二十年中，生活都還比較正常。
所以鎮肝熄風湯這個方，及時使用，在現代醫學能否確診情況，不能作為中醫治療的一個根據。
而中醫辨證如果確診，那你可以使用相應方劑，能取得較好療效。
這方現在也是臨床常用方，用得很多。
作為現代醫務工作者，總結的一個，從思惟方法上帶有中西醫結合特色的方，在我們方劑教材裡不多，能夠總結到教材裡，那說明這個方很有意義。
《中醫內科學》裡，這個方也是定為一個治肝陽上亢證的一個主方。
所以學習這個方的一個意義，我覺得既是掌握一個臨床常用的，治療肝陽上亢、頭暈、眩暈、失眠的一張方劑。
而且是體會在中西醫結合當中，怎麼樣反應中醫辨證特色，結合現代醫學研究成果，產生了一張這種方劑。
這是有一定現實意義的。
天麻鉤藤飲出在《中醫內科雜病證治新義》，這本書出在1956年，那就是說是現代方劑。
胡光慈先生，他是繼過去中西匯通派的思想，再歸納、解釋，運用中西結合理論形成的這個方。
高血壓疼痛，眩暈，失眠。
這是採錄原書上的主治。
從現代中醫的病機分析的角度，病機應當是個肝陽偏亢，風陽上擾證。
肝陽偏亢，風陽上擾證是它的病機結論。
肝腎不足 → 肝陽上亢 → 化風升熱上擾。
本身肝腎陰虛，肝陽上亢，並沒有造成整體氣血上衝情況下，產生一種風陽上擾。
也就是說肝陽上亢較輕。
引起的主症是，頭痛，眩暈，失眠。
根本來說，跟肝腎不足有關。
風陽上擾，風為陽邪，陽主動，主熱，所以偏重於熱證。
至於胡光慈在這本書裡把這個證，根據過去中醫傳統的理論，把它叫肝厥證。
它的病因呢？平時陰虛，往往和體質和其他慢性疾病，引起肝腎陰虛有關。
陰虛有一定陽亢，怎麼樣造成由陽亢達到風陽上擾呢？都會有一些誘因發生。
從平素的肝腎不足，陰不制陽，引起陽亢，再加上產生鬱怒憂思，氣鬱化火，就會發怒，或者加重肝陽上擾。
誘因當中，鬱怒是種情志因素，也可以勞累，這種過份勞累，也是發生這類證候的一個誘因。
這是簡要的講它的病機分析。
平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
根據這個病機，肝陽上亢要平肝，風陽上擾，開始有動風，要熄風。
所以平肝熄風是主要治法。
清熱活血，是考慮到這個證候，總體風陽上擾，熱證表現為主。
風陽上擾一定程度和產生氣血的上逆。
根本來講，還是肝腎不足所造成。
所以治法有三個，結合起來，順其主次是平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
| 君 | 天麻 | 平肝熄風 |
| 鉤藤 | 治內風，治風祛風速度很快 | |
| 臣 | 石決明 | 清肝平肝 |
| 川牛膝 | 引血下行，防止氣血衝逆 | |
| 佐1 | 杜仲 | 補益肝腎 |
| 桑寄生 | ||
| 佐2 | 梔子 | 清肝熱 |
| 黃芩 | ||
| 佐3 | 益母草 | 調經活血利水 |
| 佐4 | 夜交藤 | 安神定志 |
| 珠茯神 |
天麻鉤藤飲以天麻鉤藤為君藥。
天麻是我們治療內風頭痛眩暈的常用藥。
《本草綱目》說天麻是“治風之神藥”。
往往人們有時候把天麻帶有一些神祕性，其實很普通。
生長在一千兩百到二千米山上，現在多數主要還是野生的。
但是要說明，天麻沒有多少補性，它是一種有平肝熄風這類作用，治療頭痛眩暈的常用藥。
不能當補藥用。
現在很多藥膳用天麻，是藥物資源的一種浪費。
也是一種沒有讓人們對藥物知識普及以後，造成一種誤解。
鉤藤呢，前面羚角鉤藤湯我們討論過，它治內風，治風祛風速度很快。
天麻鉤藤聯合，起到平肝熄風作用，為君藥。
石決明，也是清肝平肝常用藥。
川牛膝能引血下行，有一定的防止氣血衝逆的作用。
這兩味藥，是協助天麻鉤藤平肝熄風。
同時牛膝也能活血。
杜仲和桑寄生是補益肝腎的藥。
補益肝腎的藥很多，為什麼選這個呢？所以這裡又體現出胡光慈先生的中西結合思想。
從中醫的藥性解釋，都是針對了病機，選用藥物還是很合拍。
而且他是從五十年代，當時他書上寫到，當時的實驗研究裡面，上述天麻、鉤藤、石決明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明顯的降血壓作用。
而且的確中醫長期臨床上，對高血壓病，也很多在使用著這類藥物。
所以選擇藥物方面，既是符合中醫的，病機治法特點，同時又吸收了現代的實驗研究的，比較有效公認的成果。
杜仲、桑寄生是天麻鉤藤飲第一組佐藥。
第二組佐藥，梔子和黃芩。
考慮到方裡，涉及到肝陽偏亢的肝經有熱。
梔子和黃芩能清肝熱，清肝熱有助於肝陽的折降，有助於平肝。
這方裡用益母草，人們往往開始學習這個方，又是個疑點。
益母草調經活血利水的藥，怎麼用到這個高血壓裡邊呢？所以也是學習這個方的方義分析的一個疑點。
所以這本書的一個出處，原著裡邊談到了，選擇藥物，特別像牛膝、益母草，當時模仿了或者受啟發於西醫治療高血壓。
要擴張血管和利尿。
由於採取擴張血管和利尿的方法，所以符合中醫，像牛膝能夠活血，益母草能夠利水。
所以選擇益母草，有活血利水作用在這裡，作為佐藥。
夜交藤、珠茯神，在這方也是佐藥。
它是安神定志。
考慮到肝陰不足，肝陽上亢，引起風陽上擾偏熱證。
這種情況下心神不安。
而是主治證候當中，這個方也擅長於治失眠。
除了眩暈頭痛，也能治失眠。
所以用夜交藤、珠茯神，可以用來安神定志。
從整個全方結構來說，考慮到肝腎不足以後，肝陽偏亢，也考慮到肝陽偏亢以後，肝風內動。
較輕的肝風內動，風陽上擾了。
所以鎮肝熄風，清熱活血，再配一定的補益肝腎的藥物。
所以標本是兼顧的。
當然還是以治標為主的。
針對了高血壓病，屬於陰虛陽亢化風這個類型。
確實在臨床上被廣泛使用。
療效比較確實。
所以天麻鉤藤飲就成為一個構思上中西醫結合的一個比較成功的一個範例。
從天麻鉤藤飲看我們現在在研究新藥當中，如果採取這種構思方式，以中醫辨證為主，適當結合現代醫學研究成果。
這個路是有效的。
但是如果說，拋開了中醫的辨證結果，純用現代的研究，那就成了現代藥理。
那就不會產生，像這張方這樣好的影響，汗這樣好的效果。
頭痛、眩暈、失眠(就像他原書所說，高血壓引起的這類疾病)、舌紅苔黃，脈弦或數(反映肝熱)。
頭痛，眩暈重症(肝陽上亢重)，加羚羊角、龍骨、牡蠣(加強平肝、清肝、熄風、潛陽力量)；
肝火旺(舌紅脈數，急躁易怒)，加龍膽草、夏枯草(清肝)；
脈弦而細(陰虛，本來弦數，現偏細，說明陰血不足)，加生地、枸杞子、何首烏(滋補肝腎)。
從中西觀點結合，這個方的研究發展，這幾十年還有一些，比如說在高血壓後期，很多血管硬化，那階段人們可以加海藻、槐花，它針對血管硬化。
這個軟化作用比較好。
這類陰虛陽亢，頭痛、眩暈、失眠病人，有些往往伴隨有大便秘結，可以適當的配合，同用一些大黃。
或者和當歸龍薈丸結合運用。
結合運用效果更好。
天麻鉤藤飲除了用於高血壓引起的頭痛、眩暈、失眠之外，也常用於更年期綜合症，這種頭痛、眩暈、失眠。
這種報導也較多。
雖然是二類方，是個常用方。
臨床效果較好的方。
從理論性對中西醫結合方面，是很好的一個範例。
意義還是很大的。
但是按照比例，一類方不能超過限度，所以這個方還是安排在二類方。
陰虛風動證。
| 溫病後期→ | 真陰虧虛→ ↓ 形瘦神倦 脈氣虛弱 時時欲脫 舌降少苔 |
水不涵木→ | 虛風內動 ↓ 手足瘛瘲 |
實際上這個方，在臨床使用的機率來說，現在相對較少，但由於我們開始在講平熄內風的時候，曾經提到過，內風典型的三種類型，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動，三種類型，為體現出治法的完整，以及在溫病學說的辨證論治，體現衛氣營血辨證論治全過程，治法的完整性來說，大定風珠有一定代表性。
所以一直保留在教材裡面。
因為這類陰虛風動證，到溫病的後期，真陰虧虛這種情況，在現代的病房裡比較少。
因為真正到溫病發展過程到極期，然後沿續，達到正氣這樣虧虛，現在都有補液，各種現代中西結合方法等，一般不容易到這種程度。
因為在熱病發展過程當中，在吳鞠通那個時代，這是純粹是醫學不發達，都是以純中醫治療，有從病案中發生這類情況的。
大定風珠從治法角度來理解它，這種陰虛風動證，是溫病後期。
這要注意和羚角鉤藤湯區別。
羚角鉤藤湯也是溫病當中常用方。
它是溫病極期。
這後期作為溫熱病邪來說，已經發展到如強弩之末，病邪已經不多，用吳鞠通的話講，這個時候，“邪已去八九，真陰僅存一二”。
也就是說，邪雖然不重了，陰虧已經非常嚴重。
叫真陰。
一般來說叫肝腎之陰，也就是談到真陰虧虛。
人體之陰，真陰，根本之陰。
根本之陰極度虧虛了。
肝腎之陰虛了，水不涵木，那就是說腎陰不足，不能滋養肝陰，肝陰不足，不能濡養筋脈，造成虛風內動。
所以這時候手足瘛瘲，它這風主要反映在手足瘛瘲，在臨床的表現方面來說，這個證候表現，我們這個表上分兩部分。
所謂的陰虛風動，這個風，虛風內動，手足瘛瘲，是一種手足搐搦；蠕動的表現。
不自主的在搐搦；這種動風、瘛瘲這個範圍很少，沒有多大力量。
搐搦，一種蠕動，無意識蠕動。
怎麼知道真陰虧虛呢？溫病後期遷延日久，形體消瘦，極度消瘦。
形瘦神倦，脈來非常虛弱。
加上舌降少苔，這些都反映出來一種真陰不足。
陰不足，氣也會受到影響。
所以實際上氣陰兩虧，以陰虛為主。
因為溫病傷陰了，陰虛為主。
脈細，非常虛弱。
時時欲脫，這是氣虛了。
也就是說，神志時而清醒，時而昏迷，這種時時欲脫，氣陰兩傷，真陰虧虛。
所以在這個階段時，注意它證候特點。
它是一種真陰虧虛，根本來說，肝腎陰虛，水不涵木。
溫病到後期所造成的一種邪已經不多，正虛為主。
所以說它“病邪已去八九，真陰僅存一二”。
滋陰熄風。
要大劑量的滋陰養血這類藥物。
緊急填補真陰的不足。
用吳鞠通的原話，“以大隊濃濁(他形容這種滋膩的藥叫濃濁)，填陰塞隙”，填補真陰，缺少、空隙都把它填滿。
“再結合潛陽鎮定”，用介類潛陽鎮定。
所以這個方體現出溫病後期陰虛風動的，溫病學派一些用藥的特點。
雖然治法功用我們簡單的都叫做滋陰熄風，但是這個滋陰熄風特點，在吳鞠通《溫病條辨》原著裡，講得比較清楚。
特點是以以大隊濃濁填陰。
濃濁者，也就是大隊滋陰力量很強的，一些滋膩的藥來填補陰血。
這當務之急。
針對“真陰僅存一二”，這種目前的狀況。
而結合潛陽，這種陰不足不陽亢嗎？但這種溫熱病邪，引起陽亢那個邪並不多了。
不能運用很強力的鎮潛方法，而是用介類的。
一定介類的藥物。
比如講牡蠣龜板鱉甲。
貝殼類，能夠潛陽鎮定。
這兩個屬於大法。
它熄風適用介類，滋陰是濃濁的，這種結合。
這吳鞠通自己在《溫病條辨》裡，講到這個方的特點。
| 君 | 雞子黃 | 交通心腎，滋養肺腎，補脾胃 |
| 阿膠 | 填補真陰 | |
| 臣 | 白芍 | 滋陰養血，又清熱 |
| 地黃 | ||
| 麥冬 | ||
| 佐1 | 龜板 | 潛陽 |
| 鱉甲 | ||
| 牡蠣 | ||
| 佐2 | 麻仁 | 養血潤燥，潤腸 |
| 佐3 | 五味子 | 和甘草合用，酸肝化陰，也收斂陰液 |
| 使 | 甘草 | 調和藥性，保護胃氣 |
大定風珠君藥是雞子黃和阿膠。
雞子黃從仲景時代開始使用，吳鞠通對這個藥，發揮較多。
認為既能交通心腎，又能滋養肺腎。
交通心腎，滋養肺腎，這是上下。
中間它也能補脾胃。
滋養脾胃。
上中下兼顧。
這是《溫病條辨》裡邊，定風珠常用的雞子黃。
和阿膠相配，用來填補真陰。
臣藥，芍藥、地黃、麥冬，這三味藥是常用的一個既能益陰養血，又有清熱作用的。
因為溫病後期，不是溫熱病邪還有一二嗎？既能滋陰養血，又能夠清熱。
佐藥用來潛陽，所以陰不足陽亢，那個潛陽力量，這個方裡，雖然牡蠣龜板鱉甲用了三個，地位來說還是次要的。
全方大隊的藥物，都還是以滋陰為主的。
滋陰潛陽，他們還有時候不同了，龜板鱉甲寒熱性味都偏平性的。
鱉甲有的說平性，有的說有點微寒。
牡蠣偏寒性，鱉甲和牡蠣都有鹹寒的作用。
跟龜板都能入腎。
同時在這裡用，都用介類。
吳鞠通他也有一個解釋。
當然這個解釋僅供參考。
一種說理工具。
介類這種潛陽，認為效果比較好，他在講他的三甲復脈湯，大定風珠這一類常用這個。
用介類來潛陽，他是遵照於喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜歡這樣用。
喻嘉言比喻，他說“畜魚千頭者，必置介類”當然我們不知道當時養魚塘什麼情況，養魚很多的人，養魚一千以上，千頭不一定正好一千個，養魚很多那個塘子裡頭，一定要放一些像龜甲之類的。
這類東西在池中。
因為它可以沉降，他說一打雷一動網，其他魚都要亂翻，如果說一有介類，在其中其他魚都比較平穩，不會亂翻。
他來形容介類，這種藥物潛陽作用很好。
吳鞠通也基於這類的一個思想，擅長於用介類。
麻仁養血潤燥，也是用來增強前面的滋陰藥物的作用。
它也有潤腸作用。
五味子，酸味，和甘草合用。
可以酸肝化陰。
也有收斂陰液的作用。
體現了滋陰養血為主，滋補肝腎之陰為主。
介類潛陽為輔。
這樣一種基本結構。
大定風珠是二類方。
了解這種治法為主。
掌握它的配伍特點很重要。
這是大隊的滋陰藥物為主。
配予一定的介類藥潛陽。
滋養為主，熄風為次。
寓熄風於滋養之中。
神倦瘛瘲，舌絳苔少，脈虛弱。
神倦，往往還有時時欲脫，極度疲倦，經常神智不清，手足搐溺蠕動，瘛瘲就是有的說活動不利，有的時候無意識的搐溺。
舌絳苔少，脈虛弱，這是正虛。
虛喘，加人參；氣虛自汗(反映氣虛)，加人參、龍骨、小麥(歛汗，歛心氣)；氣虛心悸，加人參、小麥、茯神(安神，收歛心氣)；低熱不退(虛熱)，加地骨皮、白薇。
純大定風珠，現在臨床使用的機率不高。
只體現了一個溫病學說的治法。
這個用方一個完整性。
它代表了滋陰熄風的一個治法。
因為都是溫病過程當中的使用方劑，
| 羚角鉤藤湯 | 大定風珠 | |
| 病機 | 溫病發展到極期階段，以高熱為特點
這個前提下產生的四肢抽搐，這種動風 | 溫病後期，真陰虧虛，神倦瘛瘲，舌絳苔少 |
| 治法 | 清熱涼肝熄風為主的。 增液舒筋為輔 | 滋陰為主，起到熄風的作用。 大隊的滋陰藥物，填補真陰 用三甲類介類來潛陽,相對潛陽力量弱 清熱力量更弱了 |
治風劑的平熄內風，我們討論完了。
這部分的內容，複習重點，平熄內風三類基本治法要熟悉。
三類代表性的基本治法。
對熱極生風，肝陽化風，陰虛風動，三類基本的病機、治法、代表方劑。
相互的比較是重點。
天麻鉤藤飲，那是常用方，要了解它臨床使用主治的證候，基本病機。
特別是要體會，中西醫結合組方是現代方劑，一個很好的範例。
而且歷版教材都把它做為一個正方。
治風劑就討論到這裡。
治風劑裡，特別是外風、內風的一個區別，治法上的嚴格區別，這也使複習當中的注意的一個重點。
。
我們下面接著討論本教材各論的第十四章，治燥劑。
定義：凡以輕宣辛散，或甘涼滋潤藥為主組成，具有輕宣外燥，或滋陰潤燥等作用，用於治療燥證的方劑，統稱為治燥劑。
| 燥證 | 外燥 | 溫燥 |
| 涼燥 | ||
| 內燥 | 上─肺 | |
| 中─胃 | ||
| 下─腎、大腸 |
從定義看，燥證治法有輕宣辛散和甘涼滋潤，兩類治法。
這兩類治法，分別針對了燥證的外燥，內燥兩類病證。
燥是外感六淫之一。
外感六淫─風、寒、暑、濕、燥、火。
對燥的認識，歷史上有一個過程，對於內燥認識得比較早，早在《內經》，以及漢代張仲景《傷寒雜病論》裡，都已經有對內燥的治療方法，和治療方劑。
比如我們後面要討論到的麥門冬湯，那就是治療內燥。
滋陰潤燥的一個典型方劑。
對於外燥，外燥這方面理論，和實踐的探討，產生比較晚。
較早的是清初的喻嘉言，喻昌，他提出來外燥燥邪為病的問題。
《內經》病機十九條裡邊沒有燥，所以喻嘉言還補充了一條相應的燥邪為病的，他補充一個經文。
因為在當時的方劑書裡，都沒有外燥的分類。
歷史演變過程中，像王肯堂的《證治準繩》裡，開始有一些治療外燥的方出現。
一直到清初《醫方集解》，才有了外燥分類。
外燥的代表性方劑的出現，是在清代的中期。
吳鞠通的《溫病條辨》裡，他利用參蘇飲，改造組成一個杏蘇散。
一般認為治療外燥當中，特別涼燥，一個典型的方劑。
由此看來，對外燥的認識有一個過程。
燥，首先分外燥、內燥兩類。
其本質，內燥是陰液不足。
人體失去津液濡潤的現象，稱之為燥。
這一點大家很好理解，對於外燥中的涼燥，往往初學的學員不好理解。
外感涼燥 肺失宣降 痰濕內阻 惡寒無汗
咳嗽 咳痰清稀 頭微痛 鼻塞嗌乾
苔白 脈弦
燥，作為外邪來講，都於秋天發生。
所以一般稱它為秋燥。
秋燥都容易傷肺。
同氣相求。
風寒暑濕燥火。
燥屬於金，燥金。
肺也屬於金
，所以五行當中有肺金。
所以燥易傷肺。
秋天的氣候，介於夏冬之間，在初秋的情況下，往往前面連著夏天，這時秋陽以暴，太陽還比較充裕的，氣候仍然比較炎熱。
所以初秋容易感受溫燥，它是以傷津為主。
深秋就和初秋不同。
深秋氣候，後面接著冬天，因此有些人把這種涼燥稱為“燥為次寒”，比寒次一等，或者有叫小寒。
因為這時候西風肅殺，氣候開始比較寒冷了。
這時感受的外燥，都偏於寒，把它稱為涼燥。
從主治證候來講，外感涼燥，像惡寒、無汗、咳嗽；這我們都好理解，燥易傷肺，肺失宣降，咳嗽，包括頭微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽乾，在深秋時，感受偏於寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉乾燥，這個應該類似於津液缺乏的表現，但反過來主治裡又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。
這又像我們前面講到的，小青龍湯證那種寒飲內停，咳嗽痰多清稀的表現。
這一點是初學杏蘇散，初學涼燥治法，很難理解的方面。
要理解這個問題，主要我們要從燥的本質來看，燥的本質是缺乏津液濡潤的現象，稱之為燥。
那缺乏津液濡潤的現象，對人體津液缺乏，可以有整體性的，可以有局部性的。
比如內燥，或溫燥(外燥當中的溫燥)，它都是一種整體性的缺乏津液濡潤，所以產生口乾、鼻燥這些燥像。
但涼燥之邪，本質上是感受外寒，也有寒性的特點。
同學們學過《中醫基礎理論》，六淫的一個發病特點，寒性收引凝滯，使氣機鬱滯，津液津液凝聚在局部，不能佈散，需要津液濡潤的地方，由於津液凝聚在局部，局部可以沒有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒飲內停。
需要津液濡潤的地方，得不到佈散，無法輸佈到那裏去。
反而產生鼻塞咽乾，咽喉乾燥，這種感覺。
所以涼燥證，和單純的外感風寒證，不同的就在這個方面。
因此涼燥證的本質，是津液凝聚不佈。
津液的佈散，《內經》講，有很多環節。
《內經‧經脈別論》有段話，“飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。
”所以要輸佈到肺，通過肺的宣降，使津液佈散。
“通調水道，下輸膀胱，水經四佈，五經並行”。
由於外感涼燥，肺氣宣降失調，肺氣閉鬱，津液不能正常的宣降佈散，停聚在局部。
產生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。
但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡潤。
可以鼻塞，咽塞，咽喉乾燥。
這是病機分析的一個關鍵。
了解和外感風寒證的區別。
苔白脈弦，苔白那偏於寒了，脈弦是有痰。
大家知道，診斷學中，弦脈主痰濕。
涼燥，這個邪是外來的，溫必兼散，所以要輕宣，所謂輕宣是向外宣透，宣散這個意思。
對內有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢復它的正常的宣降，化痰是通過溫化寒痰的方法，所以全方是偏溫的。
| 君 | 蘇葉 | 輕宣涼燥發散 |
| 杏仁 | 發散風寒，降肺氣化痰 | |
| 臣 | 前胡 | 辛散，降肺氣 |
| 桔梗 | 宣通氣機，化痰利咽，升 | |
| 枳殼 | 宣通氣機，寬胸降氣，降 | |
| 佐1 | 半夏 | 燥濕化痰，和胃降逆 |
| 陳皮 | 理氣化濕 | |
| 茯苓 | 健脾滲濕 | |
| 佐2 | 生薑 | 調和脾胃，調和營衛 |
| 大棗 | ||
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，益氣補脾 |
君藥是蘇葉和杏仁，所以方名叫杏蘇散，杏仁辛溫，首先它的作用可以發散，擅長於發散風寒，通過發散風寒，解除涼燥之邪。
蘇葉還有理氣作用。
特別用蘇梗理氣寬胸，蘇葉在這發散，用量在正常量範圍內偏大一點。
因為蘇葉中等量理氣，大劑量發散，小劑量能解鬱，可以疏通氣血解鬱。
它是又入氣分又入血分的。
杏仁能夠降肺氣，也能化痰，通過病機分析我們知道，外來涼燥之邪，使肺氣閉鬱是關鍵，所以以蘇葉這種辛溫之品，輕宣涼燥發散。
杏仁降肺氣，宣通了肺氣，津液能夠佈散。
而且他主證當中，咳嗽是個很重要的。
秋燥咳嗽，是個很重要的症狀。
所以杏仁能止咳化痰。
臣藥有前胡、桔梗、枳殼。
前胡是表裡同治的。
對表它有一定的辛散作用，辛散可以協助蘇葉的解表，《本草》書裡討論，多數醫家認為杏仁主要是降肺氣，《本草求真》的作者，黃宮綉，他認為杏仁還能散表邪。
這可以結合起來理解。
前胡也能散表邪，增強蘇葉的散表作用，同時前胡又可以降肺氣。
降肺氣有助於止咳。
增加杏仁的止咳作用。
桔梗枳殼這一組，是宣通氣機的，桔梗擅長於開宣肺氣，也能化痰利咽。
桔梗開宣肺氣，它配杏仁以後，這兩個藥是宣降肺氣的一個常用基本組合。
因為肺氣以宣降為順。
桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢復肺氣正常的宣降。
枳殼寬胸，能理氣，理氣側重在降氣，桔梗宣肺來寬胸，枳殼通過降氣來寬胸。
兩個相結合，有是一升一降，這就成為長期以來臨床上人們習慣使用的一種生降氣機的組合。
大家知道，氣的通暢在人體非常重要，氣行則血行，氣行則津液佈散，如果說氣機阻滯了，胸部脘腹這個氣機阻滯了，那津液凝聚，就會不得佈散，氣機阻滯，瘀血就會產生。
所以我們很多治痰濕的方，治瘀血的方，都利用了桔梗、枳殼，一升一降這個作用。
桔梗、枳殼相配的基本配伍結構，在宋代就已經形成了。
所以我們前面所講到的，敗毒散以及參蘇飲裡面，都有桔梗、枳殼。
到王清任的血府逐瘀湯治療瘀血的，也有桔梗、枳殼這種組合，它治療胸中血府血瘀，前面我們講理血劑講到的。
很有名的五逐瘀湯。
頭一個方血府逐瘀湯。
就適用桔梗、枳殼一升一降，來暢通胸中氣機，協助瘀血的消散。
所以這一組臣藥，桔梗、枳殼是大家理解方解當中，又是一個重點。
它通過一升一降，可以有助於行氣而佈散津液。
佐藥有三味藥，半夏、陳皮、茯苓，半夏燥濕化痰，和胃降逆，這裡以咳嗽為主症，咳嗽同時津液凝聚，往往還痰多，半夏既能化痰，又能使肺胃之氣下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽。
陳皮是理氣的，又能化濕。
化濕有助於祛痰，茯苓是健脾滲濕的，健脾滲濕有助於針對生痰之源的脾胃，脾為生痰之源了，這是治本的。
半夏、陳皮、茯苓這是一個基礎方。
加上後面甘草，就是治療痰濕的一個基礎方，叫二陳湯。
二陳湯在後面的第十六章，祛痰劑的第一個方，基礎方，二陳湯。
所以這個方裡套有二陳湯。
生薑和大棗，屬於佐藥。
它可以調和脾胃，調和營衛。
從外來涼燥之邪侵犯體表來說，用薑棗調和營衛，疏通體表的氣血，痰失的產生，跟脾胃運化的功能不足也有關，薑棗能調和脾胃，對表調營衛，對內調脾胃。
這也是從前面講桂枝湯時，就提到的常用的配伍。
甘草主要是使藥。
用來調和藥性，調和諸藥。
而且有益氣補脾作用。
很多是運用了前人的很多基本配伍結構，利用前人很多研究成果，成功的一些配伍結構。
所以大家讀到這個方，可能看到有些眼熟。
可以回想一下，有點像前面的什麼方呢？實際上這個方就是我們前面學到的，第一章解表劑第三節，扶正解表第二個方，參蘇飲，虛人外感風寒，用參蘇飲治療虛人的外感風寒。
由於咳嗽痰多清稀，參蘇飲這個方改造而來。
參蘇飲產生在宋代，這個方吳鞠通的，產生在清代中期，參蘇飲和杏蘇散，有三味藥的區別，參蘇飲裡有人參，有木香，這方加了杏仁。
差別就是這一點。
這個差別，吳鞠通是怎麼把參蘇飲改造成杏蘇散呢？他加杏仁，是由於這個方要增加它的降肺氣，結合蘇葉桔梗的宣，加強宣降肺氣止咳這個作用。
因為秋燥咳嗽，咳嗽症狀非常突出，所以加強止咳作用。
它去掉木香，是由於惟恐木香太溫燥，在這個方中不必要。
他還沒有像參蘇飲裡考慮到氣虛、脾虛，這些用木香理脾氣，而且和人參的補藥同用，用木香有助於補而不滯，所以這裡把木香去掉了。
而切參蘇飲主要用於老年人，或體質比較虛的人，有風寒咳嗽。
杏蘇散沒有強調要體虛，不是用於虛人外感，所以把人參去掉了。
從這兩個方，宋代，公元一千多年左右的方，到十九世紀的方，這中間差了將近八九百年的歷史，怎麼樣用前人的改裝，在配伍上稍做調整，治療範圍就產生變化。
這也是我們在運用靈活的組織方劑當中，應當學到的或體會到的一些方法。
這是方義分析。
惡寒無汗，咳嗽痰稀，咽乾，苔白，脈弦。
臨床使用的根據，首先表證，明確的有表證。
偏於風寒，燥為次寒，或者說小寒。
所以惡寒無汗。
惡寒代表惡寒發熱中間以惡寒為主的偏風寒方面。
無汗反映出它是一種外感風寒，仍然屬於表實證階段。
我們前後比較，從學麻黃湯這個基礎方，外感風寒表實證之後，我們討論了包括這個類似方劑裡，像小青龍湯，敗毒散，參蘇飲，這些都是外感風寒表實證，在這裡仍然是表實，惡寒無汗，咳嗽痰稀，而且一般來說量較多。
這是辨證當中它寒痰特點。
咽乾代表了鼻塞、咽塞，咽喉乾燥，代表津液不能佈散。
局部缺少津液濡潤這個現象。
苔白，脈弦，這是前面主滯討論過了。
用輕宣解表方法，和溫潤化痰方法結合使用。
實際上它整個這個法，嚴格分是三個法。
主要部分當然可以看出兩個，也就是溫宣外燥，然後宣降肺氣止咳。
對外燥，溫宣、溫散。
肺氣不宣的咳嗽，宣降肺氣，主要杏仁為主了。
對痰濕，津液凝聚不佈，用溫化。
所以我們往往用三個字概括它，“溫、宣、化”是它治法的綱領。
溫是溫散表邪，宣是宣肺止咳，化是溫化寒痰。
| 杏蘇散 | 參蘇飲 | |
| 藥味變化 | 有杏仁，無人參、木香 | 有人參、木香，無杏仁 |
| 病機 | 秋燥咳嗽，咳嗽症狀突出
沒有體虛，且木香太溫燥 | 治療虛人的外感風寒 |
這是複習重點。
對杏蘇散，理解很重要。
是對它燥的認識。
杏蘇散這個涼燥的燥，不應當看作是整體津液的不足，而是整體津液由於氣機鬱滯之後凝聚不佈，不佈導致局部津液得不到輸佈，我把涼燥和溫燥，這兩類的本質，做個比喻。
可能有助於大家理解。
溫燥，像喻根初說的，初秋的時候，秋陽以暴，整個天氣很乾燥，水庫裡的水，就因此減少了，城裡自來水廠的水就沒有源頭了。
整個城市，整體上缺水。
造成乾燥。
這是溫燥的本質。
涼燥的本質是精液佈散上的問題。
比如說由於某種原因，輸送自來水的管子爆了，或者部分地區阻塞了。
這個爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，津液停留在肺，就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液，變成無用的病理產物。
但是另一個應當輸佈，取津液濡潤的地方，某些地區缺乏津液，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人們拿水桶等著提水喝。
一個道理。
涼燥的本質是津液凝聚不佈所造成的。
過去很多學員在學到這個方時，你說杏蘇散發散風寒，他好理解，說到它屬於燥，燥怎麼還咳嗽痰多清稀？單純風寒，咳嗽痰多清稀，又是鼻塞咽塞，咽喉乾燥，而的確在深秋季節，有這種現象。
很多病例有這種現象。
這是涼燥治法的代表方。
杏蘇散臨床運用，不只可以用於涼燥，也可以用於各種季節的外感風寒輕證。
這裡指的外感風寒輕證，當然還是屬於表實證範圍。
在外感風寒證中，以咳嗽為主要表現的。
不光是在秋季，其他季節出現也可以使用。
因此有的教材或參考書裡，杏蘇散也有把它收在辛溫解表劑裡邊。
但是由於杏蘇散，作者吳鞠通是以治療涼燥作為代表方出現的，而且深秋季節的感冒，這一類的咳嗽也還比較多。
所以我們從理論和實踐的完整性出發，還是放在治燥劑裡。
治療外燥的涼燥類方劑作為代表。
它既是個常用方，又是個代表方。
杏蘇散和桑杏湯都是一類方，重點方。
《溫病條辨》上把桑杏湯和前面的杏蘇散，作為一對。
治療外燥的常用方、代表方。
桑杏湯治療的是溫燥。
外燥當中的溫燥。
也就是說，這類證候產生的季節是初秋的階段，初秋階段前面連著夏天，這時候陽光比較強烈，所以說秋陽以暴，燥熱比較重。
秋陽以暴，氣候乾燥，傷耗人體津液，肺中津液被損傷，影響肺氣不宣，溫燥作為外邪侵犯人體，六淫外邪，侵犯人體會有表證。
所以可以有頭痛，微微發熱這些表證。
但桑杏湯證是病邪比較輕淺的。
這首先要說明。
所以身熱不甚，有發熱，有頭痛，但不重，外邪較輕，它主要表現在溫燥之邪影響肺氣不宣，以咳嗽為主證。
由於燥邪引起咳嗽，燥邪傷及肺的津液，津液受灼，因此咳嗽反映出來是乾咳無痰或痰少而黏，這在初秋季節是經常發生的。
乾咳，或者有一點痰，很少，黏，不容易咳出來，燥痰特點，咳得可以起絲絲。
嚴重的咳久還可以帶血。
咳傷肺絡以後，痰中帶血絲。
至於口渴、咽乾鼻燥，這是反映了燥傷津液之後，肺衛系統津液不足。
舌脈像，舌紅是溫燥本直屬於熱邪，所以外來帶有風熱特點， ....
| 溫燥外襲 ↓ 身熱不甚 | 肺氣不宣 ↓ 咳嗽 | 肺津受灼 ↓ 乾咳無痰或痰少而黏 口渴、咽乾鼻燥 |
| 舌紅、苔薄白而乾，脈浮數而右脈數大 | ||
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上一節課討論到治燥劑，第一節清宣外燥的兩個方，杏蘇散和桑杏湯。
下面討論清宣外燥第三個方，清燥救肺湯。
重點方，一類方。
治療外感溫燥，衛氣同病，同時氣陰兩傷的這類證候的一個常用方。
出自《醫門法律》，就我們前面提到對燥症，理論上、實踐上貢獻很大的醫家。
清初的喻昌，喻嘉言的方。
清燥救肺湯往往也作為他對燥邪，燥證研究的一個代表性的成果。
溫燥傷津，氣陰兩傷證。
| 溫燥傷肺重證 | 溫燥傷衛：頭痛身熱 |
| 溫燥傷肺：乾咳無痰、氣逆而喘、胸滿脅痛 | |
| 氣陰兩傷：咽喉乾燥、鼻燥、心煩口渴 | |
| 舌脈：舌乾少苔，脈虛大而數 |
清燥救肺湯是治療溫燥傷肺的重證。
從病機分析來說，溫燥傷肺前面桑杏湯證，溫燥之邪較輕，僅僅傷及到衛分，衛氣營血的衛分。
而這清燥救肺湯的燥邪較重。
溫燥傷及肺臟，不但傷到衛分，而且傷到氣分。
這是溫燥重證燥邪的一個特點。
衛氣同病。
同時燥邪要傷人的陰液，要傷氣。
所以溫燥重證它造成一種氣陰兩傷證。
所以`清燥救肺湯的病機特點是邪實正虛。
證候分析，溫燥傷衛，有一定的表證，頭痛身熱這個明顯。
而且由於衛氣同病，氣分熱邪形成，所以身熱可以較高，臨床上發熱可以有38度以上。
這個頭痛身熱，衛氣同病。
溫燥傷肺涉及到肺氣被燥邪閉鬱，所以肺氣失於肅降，可以咳嗽，甚至於氣逆而喘，肺氣上逆嚴重有咳嗽，同時可以發作氣喘，當然氣機鬱滯，氣機不利，肺臟在胸中，可以胸滿脅痛。
這都是溫燥傷肺的臨床表現。
氣陰兩傷，燥邪傷陰，同時咳嗽也要耗氣。
所以從正虛角度來看，咽喉乾燥、鼻燥、心煩口渴，都是燥熱引起陰傷的表現。
從氣喘，氣逆而喘可以看出也傷氣了。
舌乾少苔是陰傷，脈虛大而數是反映虛大，是氣傷。
兼有氣虛。
因此清燥救肺湯從病機來看，是溫燥傷肺以後氣陰兩傷證。
從證候和前面的桑杏湯比較，
| 清燥救肺湯 | 桑杏湯 | |
| 燥邪 | 溫燥傷肺的重證 | 溫燥傷肺的輕證 |
| 病位 | 衛氣同病 | 衛分 |
| 正虛 | 不僅有陰液損傷，是氣陰兩傷 | 傷陰液 |
清燥潤肺，養陰益氣(氣陰兼顧)。
氣陰雙補，以養陰為主。
畢竟事燥熱。
| 君 | 桑葉 | 清透清肺 |
| 臣 | 石膏 | 清氣方熱 |
| 麥冬 | 養陰生津 | |
| 佐1 | 人參 | 補氣 |
| 胡麻仁 | 養血潤燥，潤腸通便 | |
| 阿膠 | 滋陰養血，止血 | |
| 佐2 | 杏仁 | 化痰止咳，肅降肺氣 |
| 枇杷葉 | 化痰止咳，肅降肺氣 | |
| 佐使 | 甘草 | 調和諸藥，益氣和中（保護脾胃） |
要清燥熱之邪，要衛氣兼顧，衛氣兩清了。
清燥救肺湯以桑葉為君，大家覺得桑杏湯也是以桑葉為君藥，清燥救肺湯，燥熱重證，但以桑葉為君行嗎？這裡首先要說明，桑葉要重用。
這是清燥救肺湯的一個特點。
針對溫燥的重證，桑葉重用。
它既能清透，而且清肺力量也較強，重用。
石膏麥冬作臣藥，石膏擅長清氣分熱，所以方裡用石膏，體現針對衛氣同病，針對燥熱之邪引起的衛氣同病，燥熱重證。
麥冬養陰生津潤肺的一個常用藥。
和石膏經常相配的。
比如說竹葉石膏湯這些方裡，都是石膏、麥冬在清氣分的熱。
養陰生津兼顧結合地一種基本結構。
佐藥分兩組，第一組，人參、胡麻仁、阿膠，人參補氣，和麥冬相配，氣陰兼顧，氣陰雙補，這也是在很多方裡構成氣陰雙補的一種基本結構。
竹葉石膏湯、後面要講的麥門冬湯，包括生脈散，這些氣陰兼顧，都是人參、麥冬同用。
胡麻仁養血潤燥，同時還能潤腸，潤腸通便有助於肺氣的肅降下行，肺和大腸相表裡。
阿膠一方面滋陰養血，另一方面燥邪造成衛氣同病，燥邪傷肺重證很容易燥熱之邪灼傷肺絡，引起嚴重的咳血，如果有出血，阿膠還可以止血。
它本身也能滋陰養血，針對燥熱傷陰。
佐藥第二組，杏仁和枇杷葉，都能化痰止咳，肅降肺氣，通過降肺氣化痰止咳，針對咳嗽、咳喘。
甘草調和諸藥是使藥，還能益氣和中，保護脾胃，防止石膏一類寒涼之品傷胃。
可以說是佐藥兼使藥了。
配伍當中，清、宣、潤、降四法並用。
首先，這燥熱之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑葉。
大量桑葉加上石膏、麥冬，這類可以清衛分、氣分熱的藥物，體現出宣和清相結合，清燥熱。
潤，是潤肺為主，滋陰潤肺，因為燥熱傷陰為主；降是降肺氣，治療咳喘。
枇杷葉、杏仁都是降肺氣，又能止咳化痰的常用藥物。
所以全方宣、清、潤、降四法並用。
而且在扶正方面反映氣陰雙補。
清燥救肺湯配伍考慮的方面比較多，它宣散不耗氣，雖然大劑量桑葉向外宣散，它都有益氣之品，宣散而不耗氣，清熱而不傷中。
清熱的藥用石膏，石膏大辛大寒，但清熱又有甘草相配，保護脾胃。
清熱而不傷中。
中指的脾胃，中焦脾胃。
方中有一定的滋膩之品，如阿膠、麥冬這一類滋陰養陰之品。
但是它又可以不膩膈，補益但不過於滋膩，因為和這種宣散的桑葉同用，就不會過於滋膩。
滋潤不膩膈。
因為如果過於滋潤，也可以影響中焦脾胃的氣機。
要注意兩點，(1)桑葉量大，和桑杏湯和桑菊飲用量都不同，清燥救肺湯桑葉量大，在全方用兩較大，在它習慣用量範圍內也較大。
為什麼呢？既要它宣透表邪，還要清肺。
(2)石膏用煅石膏，很多方裡用到石膏，煅石膏用得較少。
煅石膏它可以有一定的收歛特點。
所以認為和大劑量桑葉，這樣宣透的同用，有一點收歛，是一個相輔相成。
我們現在用清燥救肺湯石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相對來說少一點。
身熱，乾咳無痰，氣逆而喘，舌紅少苔，脈虛大而數。
比桑杏湯證明顯發熱較高。
它不是一般的咳，咳比較嚴重，甚至於可以兼喘，舌紅少苔，脈虛大而數，反映出氣陰兩傷。
舌紅少苔，陰液不足，脈虛大而數，氣虛。
它用這來代表氣陰兩傷。
痰多，加川貝、瓜蔞；熱重，加羚羊角、水牛角。
清燥救肺湯中雖有杏仁、枇杷葉，降肺氣，止咳、平喘，但燥熱傷津，可以煉液為痰，所以若要加強清化燥痰力量，一般這種燥痰都是黏稠，痰即使多，難以咳出。
可加川貝母、瓜蔞，清化痰熱；清化這個燥痰。
川貝母、瓜蔞都是清熱化痰力量較強的。
川貝母除了化痰，來能潤肺，貝母除了化痰，還能寬胸理氣，也可以解決這種喘咳形成的胸脅疼痛脹悶。
如果發燒較高，發熱較高，那適當的要加重清熱，因為到氣分以後，很容易走向營血分。
所以加羚羊角、水牛角（思惟從犀角來的）這類，退熱力量較快。
防止燥熱之邪由氣分入營分，甚至是血分了。
這是臨床運用的一般情況。
清燥救肺湯臨床上是個治療溫燥重證的一個常用方。
在臨床使用當中經常考慮，在初秋季節感冒以發熱為主，咳喘為主，又有氣陰不足明顯的，這是一個很好的一張方劑。
清燥救肺湯和桑杏湯這兩個方，都是治療溫燥的。
都是治療外燥裡面溫燥證的常用方。
這兩個方比較，
| 清燥救肺湯 | 桑杏湯 | |
| 病邪輕重 | 溫燥程度較重 | 溫燥初起階段，溫燥程度較輕 |
| 病邪部位 | 衛氣分同病 很大部分病邪已經進入氣分 | 衛分（皮毛，表為主） |
| 燥熱之邪傷人體正氣程度 | 傷陰程度重，而且又有傷氣 | 較輕淺，燥熱有一定傷耗肺臟陰液 |
| 治法 | 氣陰雙補 |
上面三個方是輕宣外燥的方。
下面我們討論治療內燥的方。
人體整體的陰液缺乏。
反映可以側重在某個局部。
但本質是陰液缺乏引起的，失去津液濡潤的現象，這是內燥。
臟腑津傷液耗之內造證。
臟腑津液耗傷一般要分，可以按三焦來分，從病位辨證的，也可以結合所屬臟腑來分。
三焦、上中下，上焦，上燥，多數指肺燥。
肺臟的津液缺乏的肺燥證。
中焦以脾胃，胃為水穀之海，飲入於胃是津液化生的，從本源。
中焦津液不足都是胃陰不足。
下焦呢，陰液不足都涉及到腎臟，以及大腸。
所以在辨證方面，要結合具體的臟腑，具體的上中下病位來辨證。
基礎方，增液湯。
這三味藥，其實歷史上很多方裡早就運用了。
單獨把它起名字，把它升華，抽出來組成一個基礎方，這是由《溫病條辨》吳鞠通開始的。
增液湯過去把它看作三類方，由於很多方裡涉及到這張基礎方，就不講它了，作為自學內容。
但這一次，我們本著要方劑的性質把它明確，重視很多基礎方基本的配伍組合。
重視基礎方、代表方、常用方，這三類方劑性質的劃分，所以大綱裡把它列為二類方。
學習增液湯的意義，我覺得有兩個方面要注意：
(1)這張方從《溫病條辨》上，它治療陰液不足造成的便秘，實際上通過這個方學習，我們可以理解大便秘結治療的多種方法。
尤其是增水行舟的方法。
因為大便秘結，大家清熱通腑的方法，一般使用比較習慣，也好理解。
這種陰液不足，腸道失去濡潤造成大便秘結，中醫學上叫它無水舟停。
腸道裡面津液沒有了，大便排不出來，就像河道裡沒有水了，船就擱淺了。
無水舟停。
所以加水，它自然可以，增水可以行舟，這是一種中醫特色的一種治法。
所以通過這個方學習，這樣來認識它原方的主治特點。
(2)這三味藥，是一種滋陰清熱的基本結構。
這是一張基礎方，我們前面學習的很多方，裡面都包含有增液湯，就像我們前面說的二陳湯，四君子湯，四物湯，這很多的基礎方，是在很多複方裡面常用，把它看成一個單元，看成一種基本的配伍組合。
在方劑學學習當中，掌握這種配伍關係，基本組合，是非常重要的。
陽明溫病，津虧便秘證。
(原書)
| 陽明溫病 | → 陰虧液涸 → 大腸失調 → 大便秘結 |
| ↓ 口渴，舌乾紅，脈細數或沉而無力 |
實際上陽明指胃腸，足陽明胃，手陽明大腸，也就是說溫熱病邪影響到胃腸，特別是腸道。
影響到大腸，陰液虧損，溫邪傷陰了，所以陰虧液涸，陰液被溫熱病邪消耗，虧損，使大腸失潤，導致大便的秘結。
這叫無水舟停。
這種病如果你單用大黃、芒硝這類攻下的話，往往可以不是攻而不下，有的光吃瀉藥反而瀉不下來。
因為你瀉還要通過津液，人體自身的津液，它才能通便。
如果猛然的一味的光是苦寒瀉下，有的是傷及脾胃陽氣，反而可以洞瀉寒重，突然傷耗陽氣了。
增液湯這種津虧便秘證，它兼有口乾，津液虧損的一個表現。
舌乾紅，缺乏津液。
脈細數，甚至於沉而無力，都是正氣不足的象徵。
增液湯在治療大便秘結方面，要注意這類熱秘。
因熱導致秘結當中一定要區分兩類情況，有的是屬於熱實互結為主，整體津液損傷不是太嚴重。
有的以津虧為主的，無水舟停。
這兩類治法上要區別開來，不能誤用。
當然便秘要辨證，除了熱秘，還有寒秘。
因寒可以造成便秘。
氣滯也可以導致便秘。
寒秘、氣秘這都需要辨證。
針對辨證的結果，針對性採取一定治法，絕不能見到便秘就用苦寒。
這在瀉下劑前面我們也強調過，這裡反映出來的是一個典型無水舟停這類證候。
增液潤燥。
增加補充陰液為主的。
滋陰兼有清熱。
滋陰力量較強。
| 君 | 玄參 | 養陰增液 軟堅潤下 瀉火散結 |
| 臣 | 生地 | 養陰潤燥 |
| 佐 | 麥冬 | 補脾肺之陰 |
重用玄參為君藥，玄參在這地方有三大作用，(1)養陰增液，玄參鹹寒，是滋陰增液力量較強的，補充陰液的不足。
(2)針對陽明溫病大便秘結，鹹寒之品鹹可軟堅，玄參可以軟堅，軟堅可以增加潤下的力量，所以軟堅潤下；(3)瀉火散結，它也有解毒作用。
當然這裡主要是滋陰增液。
生地為臣藥，生地能養陰潤燥，養陰增液潤燥，作用比較強的。
麥冬為佐藥，主要是補脾肺之陰，養陰清熱。
三位藥聯用，增液潤燥力量很強。
增液湯是歷代醫家喜歡運用的，常用的一種滋陰增液的基本結構。
我們學過的方裡，很多都有這樣的結構。
你看瀉下劑的黃龍湯，後面有個新加黃龍湯，也是《溫病條辨》上的。
吳鞠通就把這個增液湯裝在這個新加黃龍湯裡，有生地、玄參、麥冬。
溫病學派很喜歡用這三個藥。
清營湯裡也有這三個藥，清營湯是溫熱病邪初入營分，要清營解毒，透熱轉氣。
清營分之熱，營分之熱要消耗營陰，那要通過滋陰增液，滋陰清熱來補充陰液，玄參、生地、麥冬這三個藥，清熱滋陰力量較強，就配在輕營湯裡面起到補充營陰的作用。
我們後面還要講到包括養陰清肺湯，百合固金湯，這些裡面都包含有玄參、生地、麥冬這個增液湯。
說明這三個藥，基礎方，是一種清熱滋陰潤燥的一個基本組合。
被廣泛使用的基礎方。
便秘，口渴；舌乾紅，脈細數
從原書主治無水舟停，陽明溫病損傷陰液所造成的便秘。
所以大便秘結，口渴；舌乾紅，脈細數，反映為津傷為主的便秘。
這是使用的基本要點。
作為基礎方組合，在其他方劑裡運用，它都有基本的陰傷有熱的表現。
用這個方來滋陰清熱。
作為基本組合。
寓瀉於補，以補藥之體，作瀉藥之用。
既可攻實，又可防虛。
重用，或者說純用，養陰的藥物來治療便秘。
這是寓瀉於補，它起到通大便，瀉下大便的目的，但是沒有用瀉藥。
也有人說它是以補藥之體，作瀉藥之用。
玄參、生地、麥冬這三個藥都是養陰的，都有補益的作用。
以補藥之體作瀉藥之用。
既可以攻實，通下大便，大便秘結了，攻實邪，又可防虛。
防虛就是說它陰液，陽明溫病，胃腸道陰液不足，又防止這種熱邪繼續傷陰。
它可以養陰清熱了。
因為它純用，重用養陰的藥。
增液湯劑是基礎方，也是代表方。
現在增液湯的臨床運用，從報導來看，現在運用越來越廣。
臨床使用時，增液湯如果加上大黃、芒硝，那叫增液承氣湯。
如果光用潤的方法，大便不下，當然還可以加一些大黃、芒硝，如果燥熱較重。
潤和下結合。
這是我們教材，增液湯後面的附方，增液承氣湯。
就反映了這個潤和下結合。
另外在臨床運用增液湯，因為過去討論這個方較少，在這裡提示一點它的運用方面。
比如虛火，陰虛則陽亢，陰不足以後虛火上炎，這個方也可以用於因虛火上炎引起的牙痛。
因為玄參可以滋陰降火。
大劑量用玄參，它能滋陰降火。
如果再加上像牛膝，川牛膝，丹皮。
丹皮散瘀涼血，牛膝引血下行。
結合起來可以治療虛火上炎，灼傷血絡，引起的牙痛。
甚至於牙齦出血。
這也是經常有報導的。
現代臨床運用多用於習慣性便秘，還可以上病下治，治療慢性咽喉炎。
慢性咽喉炎是一種陰虛虛火上炎引起的，反覆發作，所以陰虛，虛火上炎這種類型的，還有反覆發作的口腔潰瘍。
陰虛虛火類型的。
一定要說明證型，虛火類型，用它可以滋陰降火，以及慢性牙周炎也是反覆發作，屬於陰虛類型的。
現代報導裡面，像這類的結構，放療、化療以後，口腔潰瘍，牙周炎，這類的反應屬於陰虛特點的，這個方作為基礎方，經常在化療治療過程當中，配合運用，再結合辨證，它是主病，可以辨證論治，用這個作為一種基本組合。
作為基礎方，也是常用的。
這方面報導的比較多。
張仲景的經方，是一類方。
在治療內燥證的方中間，這張方是個重點方。
在仲景的《金匱要略》裡，用麥門冬湯可以治療虛熱肺痿，虛勞肺痿也陽虛、陰虛的不同，這是偏於陰虛，虛熱，陰虛引起了虛熱，造成的肺痿。
肺痿往往以口吐涎沫為特點。
仲景用麥門冬湯是治療肺陰不足，胃陰不足。
虛熱肺痿，胃陰不足證。
肺陰不足 → 肅降乏力 → 咳逆上氣
↓
氣火上逆 → 虛火灼津 → 咳唾涎沫 → 肺痿
我們教材裡把麥門冬湯的主治，歸為兩條。
這兩條，雖然一個是肺陰不足虛熱肺痿證，第二個是胃陰不足，導致胃氣失和，上逆的嘔吐、呃逆，這一類也可以用麥門冬湯。
但是這兩點根本來講，都和胃陰不足有一定關係。
盡管你比如說肺陰不足，它是胃為水穀之海，飲入於胃，那個陰液產生的來源，如果胃陰不足，土不生金，肺陰得不到接濟，那肺陰可以相繼造成不足，肺陰不足可以影響到肺的肅降功能。
肺肅降乏力，肅降障礙，可以咳唾涎沫，這裡我們要說明，從這個證候分析來看，肺痿這個咳唾涎沫，應該說綜合有兩個原因，一個原因首先虛火灼傷津液，本身肺陰不足，可以使得肺肅降乏力，肅降乏力可以引起咳逆上氣咳嗽。
同時陰虛以後可以產生虛熱，虛火灼傷津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫為特點。
當然這裡還有一個要注意的，另一個就是說，它有個肺臟肅降乏力以後，津液的佈散障礙。
肺不佈津，虛火灼傷津液和肺不佈津，兩個原因對於陰虛肺痿造成的一個綜合原因。
要這樣認識。
所以由胃陰不足導致肺陰不足，最後肺胃陰虛。
那我們這個表上，虛熱肺痿，除咳咳逆上氣咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫。
這個肺痿證本身之外伴隨有咽乾口燥。
同時這種虛熱，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。
反映出肺胃陰虛和一般陰虛證的共同特點。
所以第一條，虛熱肺痿要考慮到雖然病位反映直接在肺，根本來說是肺胃陰虛。
主治證的第二個方面，胃陰不足引起的嘔吐、呃逆，胃，胃為陽土，我們把中焦脾胃，古人把它比喻胃為土，土生萬物居於中央，土，古人看有高的有低的，高的呢，把它稱作敦富，敦富就是高的，低的叫卑賤，所以高的地方胃叫陽土，陽土太陽光多，那就容易傷陰，容易陰不足，脾是陰土，低的。
低的容易水濕流去，那就把它認為陰土喜燥惡濕，喜歡乾燥怕水濕，一有水濕，濕困脾土。
胃呢，相對位置較高，喜潤惡燥。
太陽多，容易乾旱，高的地方的土，喜歡津液的潤澤，怕燥。
這樣中焦脾胃呢，形成一種胃降脾升。
胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，又是燥濕相宜，升降協同，形成中焦一個平衡。
現在胃陰不足了，胃氣就會不和，不協調。
產生胃氣不能和降，不能正常和降下行，胃氣以和降下行為順。
不能正常和降下行，反過來胃氣上逆，結果嘔吐、呃逆，或者吃不下東西。
不能向下，納少。
這都是胃陰不足引起的胃氣不合。
另外胃陰不足引起的胃氣不和，也可以產生一般的陰虛見證，胃陰不足，口燥咽乾，口渴，咽喉乾燥，舌紅少苔，脈細數。
和前面肺胃陰虛講的一樣。
陰虛的基本表現。
從這個麥門冬湯你看起來主治好像很複雜，寫成兩條。
在張仲景《金匱要略》裡，有是從兩個方面(胃陰不足，肺陰不足)來治療，兩個方面來運用的。
但是比把它病機一整理就比較清楚了。
關鍵是胃陰不足導致的肺胃陰虛。
通過剛才這個病機分析，雖然主治有兩條，《金匱要略》裡面張仲景的治療肺陰不足，胃陰不足為主的。
一個是肺痿，一個是胃氣不和造成嘔吐、呃逆，這樣兩個方面的一個治法。
列坐兩條，看起來複雜，實際上根本的是胃陰不足，然後可以繼發到肺胃陰虛。
雖然肺痿和嘔吐、呃逆不同，但異病同治，病機相同，都涉及到肺胃的陰傷，都可以用麥門冬湯來治療。
清養肺胃，降逆下氣。
清養肺胃，肺胃有陰虛而虛熱，降逆下氣呢，針對肺氣上逆和胃氣上逆，共同起到降逆下氣的作用。
| 君 | 麥冬 | 養胃陰，補肺陰 |
| 臣 | 人參 | 補脾胃之氣 |
| 佐1 | 半夏 | 化痰降逆止咳，和胃降逆止嘔 使補陰藥滋而不膩 |
| 佐2 | 粳米 | 養脾胃，化生津液 |
| 大棗 | 補脾胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 調和諸藥 |
麥冬為君，這裡要注意的，麥冬在這個方裡用量很大。
原書用七升，應該是張仲景用麥冬最大量的方。
而且歷代醫家討論都認為這個方麥冬用量少了，起不到作用。
在這裡大劑量麥冬，它既可養胃陰，又可以補肺陰，肺胃同治。
而且胃陰充足以後，培土可以生金，從全方來說，作用肺胃是以胃為主的。
所以全方配伍特點裡，它有一個體現培土生金的特點。
臣藥是人參，補脾胃之氣，補氣，跟後面粳米、大棗、甘草相配，明顯的補脾胃的常用組合。
因為脾胃是後天之本，培土可以生金，這樣麥冬、人參相配，又談到我們前面所說的人參配麥冬是常用的，張仲景常用的配伍組合。
既使氣陰兼顧，又這方裡著重點以胃為主培土生金。
也可以兼顧到肺。
佐藥有兩組，半夏在這裡是方義分析中是個重點。
理解半夏的作用是個重點。
半夏可以作用於肺，因為它又化痰作用，它降逆可以降肺氣之上逆止咳，化痰。
通過化痰止咳。
它擅長於降胃氣之上逆，和胃，我們說它和胃降逆止嘔吐。
使胃氣和降下行也有助於肺氣和降下行。
這在前面解表劑時討論過，肺胃的關係。
手太陰肺經出於肺，環循胃口下絡大腸，它和胃相通。
所以往往有一種氣機逆則俱逆，降則俱降，這種相互影響關係。
所以降肺胃之氣是半夏第一個功用，第二方面，半夏和麥冬相配，一升半夏，七升麥冬，麥冬量很大，這類胃陰不足往往氣也不足的病人，你大劑量的滋陰藥，大劑量養陰藥，往往容易膩膈，為使全方滋而不膩，有小量的辛溫藥半夏的話，能使這些補陰藥滋而不膩，又是這個方裡配伍的一個，應該說非常被後世稱道的地方。
使全方滋而不膩。
少量微辛的辛溫的半夏，和大劑量甘寒的麥冬，滋陰增液的麥冬相配，使麥冬滋而不膩。
這是很好的一種配伍組合。
喻嘉言非常稱讚這種配伍方法，它在這裡這個作用，非半夏之功是善用半夏之功，這話說得很巧妙。
麥門冬湯全方作用並不單純是半夏的作用，是擅長於用半夏、麥冬相配以後，產生的綜合作用。
粳米和大棗是佐藥的第二組，粳米可以養脾胃，化生津液，養胃生津，用大棗可以補脾胃。
兩個和人參相配，加後面用甘草就形成補脾胃，安定中焦的一個常用組合。
甘草調和諸藥。
所以麥門冬湯的一個方義分析重點，(1)半夏、麥冬相配的關係，(2)人參麥冬相配，這個常用組合，體現了氣陰兼顧。
(3)培土生金。
治胃來養肺的這種方法。
臨床運用下一節課接著討論。
上次討論到治燥劑裡，治療內燥的方，麥門冬湯，麥門冬湯的臨床運用，後面我們要接著上次講的，辨證要點，隨證加減的基礎上，討論一下，這方裡面人參在臨床使用的時候，現在很多人喜歡把它換成西洋參，因為西洋參偏重於氣陰雙補，偏一點微寒，所以對這個證候更為適合。
肺痿有虛寒、虛熱不同的證型，對虛寒肺痿，本質上陽氣不足，導致津液不化，不佈，張仲景用甘草乾薑湯這類治療，不能用麥門冬湯。
所以遇到虛寒肺痿是不適宜的。
分類按照方劑常用情況來區分的，養陰清肺湯過去是二類方，我們現在做個重點提示，以便臨床運用時也可選用。
在我們教材285頁，養陰清肺湯。
這方過去是治療白喉的一個主方，也是它的特長。
白喉是烈性的甲級傳染病，現在在中國大陸基本已經控制了。
白喉的症狀，也就是養陰清肺湯的主治，喉間起白如腐，咽喉腫痛，鼻乾唇燥，咳或不咳，呼吸有聲，似喘非喘，脈細數或數而無力。
白喉的形成，病因和它的內外因素有關。
素體陰虛，也就是這類患者本身內燥，有陰虛陰液不足的基礎，又感受外來的燥氣疫毒，燥氣疫毒就是外來的傳染因素。
再內外合邪造成了疫毒阻滯在咽喉，喉間起白如腐。
既有燥熱疫毒，又有陰虛的基礎，咽喉腫痛。
從症狀反映出肺系的燥熱。
燥熱疫毒表現。
養陰清肺，利咽解毒。
也就是說，養陰清肺治其本，它可以利咽散結化痰，同時解毒。
能夠消除疫厲之氣。
八味藥。
體現了邪正兼顧。
| 生地 | 增液湯，滋陰清熱 |
| 玄參 | |
| 麥冬 | |
| 丹皮 | 清熱涼血散瘀 |
| 芍藥 | 益陰養血，緩急止痛 |
| 貝母 | 清化熱痰，散結 |
| 薄荷 | 散邪 |
| 甘草 | 緩急止痛，調和藥性 |
養陰清肺湯的組成為主體的，有一個相當於後世把它叫增液湯。
我們前面講的基礎方，增液湯。
生地、玄參、麥冬。
在這個方裡，增液湯起到滋陰清熱的作用，而其中的玄參還能散結解毒。
方裡的丹皮、芍藥、貝母、薄荷，也是起到協助的輔助作用。
丹皮能清熱涼血散瘀，有助於散結。
芍藥益陰養血，增加增液湯滋養陰液的作用。
同時芍藥、甘草也能緩急止痛。
貝母長於化痰，清化熱痰，貝母也能散結，有助於消腫，消除咽喉腫痛。
薄荷能散邪。
在這裡針對對燥熱疫毒之氣，增加玄參的解毒作用。
凡是外來的疫毒有這種薄荷的發散，有助於祛邪。
甘草調和藥性，和芍藥相配，也能酸甘化陰，又能緩急止痛。
這是它一個方劑配伍的一個大致情況。
邪正兼顧
現在白喉這個病很少見了。
但這個方，由於它功能清肺養陰，利咽解毒，所以在臨床上作為異病同治，針對病機，我們常用於像急性扁桃體炎，急性扁桃體炎屬於這種熱毒較重的，又有陰血虧虛這個基礎，陰虛熱毒型。
用養陰清肺湯為基礎可以治療，急性咽喉炎，在報導裡也可以用養陰清肺湯。
急性咽喉炎屬於陰虛而有熱毒的。
鼻咽癌這類疾病，它是陰虛熱毒型還是比較多。
特別是一些放療、化療以後，人體往往氣陰不足，特別是陰傷，放療、化療以後也感有邪毒的特點，所以用這個養陰清熱解毒。
養陰清熱解毒對放化療後的輔助治療和支持療法，有一定的意義。
這是養陰清肺湯。
我們作為三類方中有一部分方要作重點提示。
這是治燥劑。
後面還有一個百合固金湯。
百合固金湯是一類方，
肺腎陰虛，虛火上炎證。
很有名的一張重點方劑。
肺和腎在生理方面有個金水相生的關係。
有就是說腎臟的陰液要靠肺，肺為水之上源。
肺的宣降佈散津液的功能正常，能夠源源不斷地供給給腎臟，而腎臟內含元陰元陽，腎陰對五臟之陰來說，五臟之陰非此不能化，非此不能滋。
非腎陰不能滋，腎陰又要作為肺陰的一個基礎，一個接濟的來源。
這兩臟在陰虛方面，在陰液的補充方面往往相互影響，因此如果肺陰不足，不能夠滋養腎陰，也會導致腎陰虧損，如果腎陰不足，不能上養接濟肺陰，也會導致肺陰不足。
不管是哪種情況，最終都會導致肺腎同病，肺腎陰虛的證候。
這是它的生理基礎。
我們把這個相互關係叫作金水相生。
相互影響最終都會導致兩臟同病。
| 肺腎陰虛 | 虛火上炎：肺火宜降、咳、喘 |
| 灼傷陰絡：咽喉燥痛，午後潮熱，痰中帶血，舌紅少苔、脈細數。 |
對百合固金湯，這個主治，它的證候是肺腎陰虛，陰虛，陰不制陽導致虛熱，虛熱以上炎的形式出現就叫虛火。
虛火上炎造成肺失宣降，則表傷了。
肺失宣降以後就會產生咳喘，肺氣上逆的咳喘。
虛火上炎是要傷經絡、灼津液，灼傷肺中絡脈，就會導致咽喉的燥痛。
虛火上炎，虛熱反映出比如潮熱，盜汗，一組基本的虛熱表現，虛火的灼傷肺絡可以咳嗽，痰中帶血，至於舌紅少苔、脈細數，這是虛熱的一般舌脈表現。
所以從百合固金湯的病機，是肺腎陰虛，虛火灼津傷絡，有就是說傷津液，灼傷血絡。
這是它的最基本的病機。
滋養肺腎，止咳化痰。
根據金水相生的理論，滋養肺腎，同時止咳化痰。
| 君 | 百合 | 入心肺經，清心潤肺 |
| 生地 | 清熱涼血養陰 | |
| 熟地 | 滋補腎陰 | |
| 臣 | 麥冬 | 補肺胃之陰 |
| 玄參 | 滋陰，又能清熱瀉火散結 | |
| 佐1 | 當歸 | 益陰養血 |
| 白芍 | 益陰養血 | |
| 佐2 | 貝母 | 清肺潤肺，化痰散結 |
| 桔梗 | 宣肺止咳化痰 | |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性，和桔梗相配，清利咽喉 |
君藥用百合、生地、熟地聯合作君。
百合入心肺經。
這三味藥組合，體現了肺腎同治，滋養肺腎的基本結構。
臣藥是麥冬、玄參，麥冬擅長於補養肺胃之陰，玄參能滋陰，又能清熱瀉火散結，這是在滋養肺腎基礎上，針對虛火上炎，可以降虛火，增加養陰力量。
佐藥當歸、芍藥，增加益陰養血；貝母是清肺潤肺，化痰散結常用藥，桔梗能夠宣肺止咳，也能化痰。
佐使藥甘草用來調和藥性，和桔梗相配，還能清利咽喉。
整個百合固金湯它是標本兼顧的，也就是說既考慮到滋養肺腎治其本，又考慮到虛火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼傷肺絡。
所以用它要降虛火。
滋陰基礎上降虛火，化痰散結。
咳嗽氣喘、咽喉燥痛，舌紅少苔，脈細數。
(肺腎陰虛，虛火上炎，病位重點在肺，舌紅少苔，脈細數示陰虛的基本舌脈)
痰多色黃，加膽星、黃芩、瓜蔞皮；(熱痰，常有，包括咳血都可以痰中帶血，增加清化痰熱，方中雖有貝母，清熱化痰力量並不強，它是以滋陰為主的)
咳喘甚，加杏仁、五味子、款冬花；(杏仁降肺氣，五味子歛肺氣，冬花是比較平和的止咳化痰的藥。
)
咳血多，去桔梗，加白及、白茅根、仙鶴草、(藕節，阿膠)；(桔梗開宣對出血不利，加涼血止血的藥物)
臨床使用百合固金湯的情況下，也可以跟其他基礎方配合使用。
我在臨床遇到像這類，肺結核陰虛虛火上炎這個類型，咳血量多，色紅。
這個可以和朱丹溪的咳血方，前面理血劑止血這一節裡邊討論過。
和咳血方同用，用個方的同時，病人可以含化咳血方，(咳血方是個丸劑，它是口裡含化的方法)。
也可以把這個藥結合配伍在百合固金湯裡邊。
這兩個結合使用效果更好一些。
祛濕劑在我們教材裡，是很大的一個章節。
因為濕病在人體是很重要的一類疾病。
我們說水濕為病，地球上百分之七十是水，人體呢，一個成年人，也基本百分之七十是水，這是自然界中的特點。
而疾病呢，很大一部分，都跟津液的一個化生、運行、代謝，這個有關。
所以水濕病變，在很多疾病當中，都可以為主發生，或者兼挾發生。
作為水濕的病變，我們分類來講，一般都用痰、飲、水、濕四類來歸納它，最基礎的是濕。
濕一般分類，都有濕熱、寒濕，這類性質的不同。
治法上要考慮到上中下三焦，要三焦分消。
濕聚可以成痰成飲，飲邪泛濫可以成水，水氣病。
飲呢，一般的分類，各類的古代醫學著作不完全一樣，但很多遵循張仲景分為四類。
也就是說，把它分為懸飲、溢飲、支飲、痰飲這四類。
飲邪是指濕聚成飲停留在某一個局部，有些方呢，比如前面講的十棗湯治療懸飲，小青龍湯是表裡同治。
對內來說，它也可以治療寒飲內停。
所以前面涉及到一些。
這一章痰飲水濕，水飲方面的病，治療的方劑相對多一點。
除了濕和飲之外，痰一般分為五類。
寒痰、熱痰、燥痰、濕痰、風痰。
後面有祛痰劑。
專門討論這五類痰。
分為五節，那是在後面講。
所以這個祛濕劑，主要討論的濕邪為病，以及一部分治療痰飲的方。
以及治療水腫病、水氣病的方。
水一般分為陰水、陽水兩類。
我們祛濕劑裡治水，都是往往以治陰水為主。
特別在溫化寒濕這一節裡邊。
前面我們談到了這個水濕為病，大體的一些種類，和我們相關章節安排的情況。
凡以祛濕藥為組成，具有化濕利水、通淋泄濁等作用，治療水濕病證的方劑，統稱為祛濕劑。
這是一個籠統的一個提法。
因為治療水濕的病變，一般來說都考慮三焦分消，多給水濕以出路。
治法方面，上焦宜開宣，開宣肺氣，氣行則濕行，氣行則濕化。
中焦一般用苦燥或芳化，苦燥就是指的苦溫燥濕，或苦寒也有燥濕作用。
苦溫針對偏於寒濕，苦寒針對濕熱，清熱燥濕，中焦苦燥，芳香可以化濕。
也有用像白蔻、藿香、菖蒲，帶有芳香特點的，芳香化濕。
下焦一般排出水濕，有淡滲利濕，利水的作用。
因此上焦開宣、中焦芳化以及燥濕，下焦淡滲，就構成了三焦分消治療水濕的，從大的角度的基本治法，我們對祛濕方法先要有大體的一個概念。
對於濕邪為病，在辨證當中，要首先分清外濕、內濕。
因為濕的產生它內外有兩種因素，一類比如說人久處濕地，環境潮濕，或者涉水淋雨，過河涉水，淋雨感受外濕，這類都是屬於濕從外來的範圍；內濕呢，由於濕邪是要靠脾胃的運化，不是說人體吃下去的水，那就是有用的津液，是要靠脾胃的運化，才能轉化為津液輸佈全身。
如果脾胃運化水液功能障礙，脾失健運，那水液就會轉化，就會形成水濕，所以水濕的形成有外濕，內濕兩種；治濕的方法，內外濕是不同的。
外濕，外邪藥散，內濕要消。
也就是說既要通過芳化苦燥，淡滲祛除水濕，更重要的要恢復脾胃的運化功能。
所以治濕的方法，還要結合具體的部位，具體的臟腑，以及根據它兼挾的因素來具體決定。
濕邪我們在學《中醫基礎理論》時，談到濕邪最容易阻滯人體氣機，所以在配伍用藥時，多配理氣之品。
理氣之品使氣行，氣機通暢，氣行則濕化，有助於祛濕，使用祛濕劑的時候，要考慮祛濕劑，有很多是由芳化苦燥之品組成，容易耗傷陰津，故素體陰虛津虧，陰虛體質，或病後體虛虛人，孕婦這些，使用祛濕劑都應慎用。
或者兩相兼顧，比如陰虛挾濕，這個類型還是比較多的。
所以兩方面，既要照顧到陰液，又要考慮到消除水濕病邪。
這兩者兼顧。
所以整個濕病治法應該說是比較複雜的。
所以這一章祛濕劑，也是全書當中，分量較多，重點方比較集中的章節。
濕濁內阻，脾胃不和證。
苦燥、芳化之品配行氣，健脾以及解表藥。
這節安排在第一節是考慮脾胃和水濕的關係。
濕氣歸脾，同時脾要運化水濕，燥濕和胃劑這一節的方劑主要適應病證是濕濁內阻，脾胃不和證。
有就是以內濕為主。
濕濁阻滯在中焦，造成脾胃不和，影響升降失常，所以配伍的藥物以苦燥芳化之品為主。
前面講到了結合行氣健脾，而且由於濕雖然來源於內外兩類，外濕、內濕，往往內外之濕相互影響，有內濕的病人，脾胃運化功能障礙，產生內濕，內濕往往可以招致外濕，這類病人外面氣溫稍有變化，往往內外合邪，可以出現周身酸楚疼痛，這些外濕的表現，外濕侵犯人體，也可以影響到內在的運化水濕功能，也可以引起內濕。
比如說感受外濕之後，頭昏、頭痛、頭重、肢體酸楚，這種情況往往脾胃運化功能受影響，可以產生不想吃東西、納呆、苔膩、脹悶、內外相互影響。
所以我們配伍行氣來幫助化濕。
健脾來運濕的同時，要考慮如果兼有表濕，還要及時配合解表藥。
代表方，平胃散又是一個基礎方。
出處一般歷代說它是《太平惠民和劑局方》的方。
但近年來大家比較確定，它在《太平惠民和劑局方》之前，在《簡要濟眾方》裡，就有平胃散這個組成。
但由於《和劑局方》的影響較大，很多教材，很多資料就沒有改過來。
因為《和劑局方》是宋代相當於政府頒布的一個成藥典。
當然這個方宋代就有了。
濕滯脾胃證
濕滯脾胃的脾胃，和水濕的關係，是非常密切的。
這裡我們先要從生理上了解一下。
脾和水濕的關係。
我們看這個方的名稱，為什麼叫平胃散？對這個起名來說，歷來有各種看法，提法也很多，平胃說明胃不平，怎麼不平呢？這裡要注意，這裡所說的胃，第一個理解的難點，這裡所說的胃，我認為它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特別還指的是脾。
因為中醫歷來運用名詞，有一詞多義，也廣義、狹義的不同，比如“胃”，有時候用這胃，說胃失和降，胃主受納，就是指的我們吃東西以後，腐熟水穀，受納腐熟水穀這個具體的胃，那是最狹義的一個胃。
如說胃痛，比如臨床症狀，那就是具體這個胃。
但有些情況下，中醫又用“胃”來概括脾胃，比如說病人消化很正常，說你胃氣不錯，這時候的胃氣不光光是指裝東西這個胃，包括了脾，包括整個消化功能的概括。
這也常有。
這個時候，比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。
我們經常講中醫五臟系統肝心脾肺腎，這個時候的脾，包括運化的脾，和受納的胃。
甚至於包括消化道。
都概括在脾這個大系統裡面。
胃也是這樣，比較廣義的，它是概括了消化系統，而這個最廣義的，有的時候胃，還可以把它來反應人體的生機活力，比如說看脈，脈來從容和緩，我們說這是有胃氣，這時候胃氣不是指的你的消化系統，也不是指的你的這個位置，而是指的整個有生機活力。
又胃氣則生，無胃氣則死。
面色明潤含蓄，有胃氣。
如果真臟色出來了，就是沒有胃氣。
這時候的胃，是一種極廣義的，一種概括人體生機活力的一種概念。
這裡平胃散的胃，實際上是整個消化系統的意思。
消化系統脾胃要恢復平衡。
平胃，說明不平，怎麼不平呢？古人舉例子，把脾胃比喻為土，土生萬物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑賤，就是脾。
現在平胃散是說它脾不平，不平是高了低了。
實際上是脾低了，那相對胃高了。
水往低處流，意思水濕，脾運化功能差了，水濕就容易困脾。
所以平胃散的名稱，實際上是用來提高脾的運化能力，來消除水濕，因為消除水濕有助於提高脾的運化能力。
提高脾的運化能力又有助於消除水濕，這相互影響的。
脾主運濕，濕氣歸脾，濕邪又能困脾，所以在平胃散裡，以這個基礎方，體現出除濕而運脾的相互結合。
濕滯脾胃證主要是脾失健運，或者濕困這個脾，脾健運作用減弱，或者脾失健運以後產生濕邪，從脾失健運就可以不想吃東西，不思飲食，口淡無味。
脾失健運，水濕阻滯在脾胃以後，首先引起中焦氣機升降的失常，胃氣不降，就嘔吐，胃氣上逆，脾不升清呢，就會泄瀉，噯氣、吞酸，這都是胃氣上逆的表現，濕邪阻滯氣機，又可以導致脘腹脹滿。
但是水濕容易傷陽氣，濕邪阻滯清陽，可以反映出人沒有精神，怠惰嗜臥，肢體有沉重感。
這都是在《中醫基礎理論》和《診斷學》裡學到的濕邪為病的一些主要症狀。
舌像脈像：舌苔白膩而厚，脈緩。
白膩反映出有寒濕的特點，有脾不運化，產生濕的特點。
脈緩是反應脾的運化乏力。
這是平胃散的助主治證候分析。
根據主治證候來確定治法，關於治法和方義分析，我們下堂課討論。
上次討論了平胃散的主治證候分析。
從它的病機來看，它是濕困脾胃，濕邪阻滯脾胃，引起脾胃的氣機升降失常。
通過燥濕，恢復脾的運化，解除濕邪的困滯。
我們前面講到這一節概述時提到過，除濕藥和行氣藥往往相互配合。
所以在治法當中也結合行氣來和胃。
恢復脾胃的正常升降。
| 君 | 蒼朮 | 運脾燥濕，辛溫發汗 |
| 臣 | 厚朴 | 苦溫燥濕，芳香化濕 |
| 佐 | 陳皮 | 理氣又化濕 |
| 使 | 甘草 | 補脾，調和諸藥 |
蒼朮是君藥，蒼朮有較強的燥濕作用，能運脾燥濕，既能燥內濕，也有辛溫發汗，祛除表濕的作用。
厚朴為臣，它是苦溫藥，苦溫可以燥濕，厚朴也帶一定的芳香特點，也能化濕。
君、臣相配合，蒼朮厚朴結合，是燥濕運脾的一個常用組合。
陳皮為佐藥，擅於疏理氣機，理氣又化濕。
在我們中藥運用當中，很多方劑的配伍當中，到明清以後，都很多喜歡加陳皮。
陳皮比較平和，而且它的理氣對升降補瀉來講，我覺得它是一個多向協助作用。
很多補瀉升降方裡，都喜歡配陳皮。
比如說四君子湯，益氣健脾的基礎方，五味異功散裡配了陳皮，它有助於增強它益氣健脾作用。
在瀉的方裡，後面要講的，比如消導劑，消食的方裡往往也配陳皮，它這個理氣化濕，有增加消食藥，消導的力量。
在升舉的方裡，比如補中益氣湯，它治療氣虛清陽下陷，裡邊也配陳皮。
降氣的方，比如蘇子降氣湯，前面在理氣劑裡討論了，蘇子降氣湯作用主要是降氣，降肺氣上逆，治療咳喘，配陳皮也助於它的氣機下行。
所以陳皮的作用，我打個比方，可以幫助我們理解，在升降方面，就像一個，要在地上大一根樁樁向下，你垂直的直接往下，打起來很費勁，你往下打一下，搖一搖，打一下，搖一搖，它就容易下去。
或者你把這個一根地下釘的木樁樁要把它拔起來，你完全垂直的向上拔，很費力氣，你拔一拔，搖一搖，再拔一拔，搖一搖，它容易出來。
陳皮起作用，我比喻它這種對補瀉升降作用，就是疏理氣機，搖一搖的這個作用。
所以別小看了這個藥物，配在其中，對疏理氣機，不管當助運脾還是化濕，是都很重要的。
甘草是使藥，它可以補脾，也可以調和諸藥，所以整個這個方藥味不多，配伍很精當，精練，它成為一個燥濕運脾，治療濕困脾胃的一張基礎方。
也就是對後世的很多方劑，運用這些基本結構。
脘腹脹滿、舌苔厚膩。
(濕邪阻滯的部位是中焦，濕阻氣機以後，脘腹脹滿，是平胃散證往往出現的。
要了解它濕邪阻滯氣機，脾不健運，濕邪阻滯，那舌苔上面的厚膩，反應出濕濁阻滯的特點。
)
平胃散是基礎方，要針對具體情況加味用藥。
水濕鬱滯，可以化熱，如果陽氣不足，多產生寒濕，性質不同，治法也不同。
如果它屬於濕熱，一般舌苔是黃膩的。
如屬寒濕，陽氣不足不能溫化。
陰虛氣鬱，脾胃虛弱者，不宜使用。
(或不能單獨使用，因為畢竟平胃散比較溫燥)
平胃散加藿香、半夏
我們知道藿香對外有辛溫發散的作用。
可以祛外在的風寒濕邪，對內它有化濕和中作用，所以它表裡之濕兼去，半夏擅長於燥濕化痰、和胃降逆，所以這兩味加進去以後，整個方起到一定的變化，比如第一個變化，這個方往往因為有藿香，它可以用於兼有表證，增加了解表化濕的力量。
增加了和胃止嘔的作用。
所以全方功用就是解表化濕，和胃止嘔。
解表化濕，和胃止嘔
濕困脾胃，兼有表寒證，嘔吐腹脹，惡寒發熱，或霍亂吐瀉，或不服水土。
主治仍然是濕困脾胃，這是平胃散的基本病機，濕困脾胃造成氣機升降失常，但是不換金正氣散還兼有表證，表寒證。
因為藿香偏於辛溫，氣機升降失常，它表現當中嘔吐、腹脹，所以從臨床表現，嘔吐泄瀉，升降失常，嘔吐更突出。
惡寒發熱是兼表證的現像。
霍亂吐瀉，不服水土。
霍亂是中醫的霍亂名稱，不是現代醫學的霍亂。
是吐瀉交作，也可以用不換金正氣散作為一個基礎方劑。
不服水土，很多都產生胃腸道的反應，產生升降失常，所以也可以不換金正氣散作為一個基本方加減使用。
這是平胃散和它的附方，整個平胃散它是以造濕為主，兼以和胃，兼和胃氣。
這是祛濕劑的第一節。
燥濕和胃這一節裡邊一個基礎方。
它的性質是基礎方。
後世常常用這個基本的組合，放到其他的常用方裡邊，起到一個燥濕和胃，祛除濕邪，恢復氣機升降這個作用。
下面要講的藿香正氣散裡邊就相當於套著一個平胃散。
外感風寒，內傷濕滯證
| 外感風寒 | 惡寒發熱，頭痛 |
| 內傷濕滯 | 濕阻氣機：胸膈滿悶，脘腹疼痛 |
| 升降失常：惡心嘔吐，腸鳴泄瀉。 | |
| 脈浮，舌苔白膩 |
藿香正氣散是一個很有名的常用方。
這個方也出自宋代的，由政府制定的第一部成藥典，《太平惠民和劑局方》。
這個方是個複方，首先它用了一些基礎方，實際上這張方裡套的有我們前面說的平胃散，不過由於它治內為主，它把蒼朮改為白朮。
裡面還套著二陳湯，二陳湯是我們在後面要講的祛痰劑裡邊，治療燥痰的一張基礎方，半夏、陳皮、茯苓、甘草。
所以藿香正氣散是一張複方，複合方劑。
也就是說，運用前人和在同時代的一些成果，組合成的方。
平胃散也是宋代，在《和劑局方》前面就有了。
又比如說二陳湯，《和劑局方》裡邊就有，所以它是利用基礎方構成的一個複方。
在現代，藿香正氣散應用很廣，也有現代新劑型的成藥，包括藿香正氣水，過去傳統也有作成丸藥。
藿香正氣散的主治證候，它是一種表裡同病，所以它就體現一種表裡同治。
對外來講，它是外感風寒，外感的風寒之邪，風寒特點我們在解表劑，辛涼解表法裡面，講了很多了，對內呢，內傷濕滯，內傷濕滯的本質，有類似於平胃散這種濕滯脾胃，脾不運化的特點。
我們分開看。
外感風寒的表現，它還是一種外感風寒表實證，一般是表實證。
所以惡寒發熱，頭身疼痛，無汗。
這是它的主要表現。
風寒表實證，由於性質是風寒，惡寒發熱，一般來講，初起是惡寒重，發熱輕的。
頭痛可以頭身酸楚，沉重的頭痛，酸楚沉重的頭疼痛。
為什麼這樣呢？由於它有內傷濕滯，跟一般風寒有一定差別。
我們說過，內濕可以引動外濕，內外相互影響，內在濕重的感冒的時候，感受風寒的時候，可以外來之邪引動內濕，產生這種表濕症狀，這是常見。
所以它的一組表證，惡寒發熱無汗加頭身酸楚疼痛，或頭沉重疼痛。
這個有點類似於我們前面的解表劑講過的九味羌活湯。
九味羌活湯就有這個特點。
只不過藿香正氣散全方表裡同治，側重是治內，治療內傷濕滯，所以它用藥，在內傷濕滯方面用的藥佔了大量的，比重較大。
內傷濕滯這個內，主要指的是脾胃，濕阻滯脾胃的氣機，造成升降失常，所以我們這個病機分析表上，濕阻氣機、升降失常，脾的升清，胃的降濁，這個升降失常。
濕阻滯氣機以後，就胸膈滿悶，胸膈，應該說從胸膈到胃脘，都可以脹滿作悶。
嚴重的氣機阻滯不通。
不通則痛，還可以疼痛，脘腹疼痛。
氣機升降失常，就可以造成，或者惡心嘔吐，或者腸鳴泄瀉。
這都是水濕阻滯氣機升降失常的表現。
脈像，如果表證很明顯，表裡同病，惡寒發熱頭痛這些明顯，可以出現浮脈。
舌苔反應內濕，苔白膩，這是藿香正氣散主治證候分析的一個大體情況。
體現出一個表裡同病。
外來是風寒之邪，內傷是濕滯、濕邪阻滯中焦，升降失常。
這是病機。
解表化濕，理氣和中。
(對外採辛溫解表，對內採化濕、燥濕，治濕要理氣，行氣，恢復中焦升降叫和中)。
要說明藿香正氣散主治是以治裡為主的。
所以臨床使用的時候，表證明顯不明顯都可以使用。
關鍵你在個別藥味上做一些調整。
| 君 | 藿香 | 辛溫解表，芳香化濕 |
| 臣 | 白朮 | (平胃散)健脾除濕 |
| 茯苓 | (二陳湯)燥濕化痰、和胃降逆 | |
| 陳皮 | (平胃散)(二陳湯) | |
| 半夏 | (二陳湯) | |
| 佐 | 大腹皮 | 行氣利水，治下 |
| 厚朴 | (平胃散)行氣化濕 | |
| 蘇葉 | 辛溫發散理氣 | |
| 白芷 | 辛溫發散解表，止頭痛 | |
| 桔梗 | 開宣肺氣，治上 | |
| 佐使 | 生薑 | |
| 大棗 | ||
| 甘草 | (平胃散)(二陳湯) |
內含基礎方：平胃散、二陳湯。
君藥是藿香，藿香本身就是表裡同治的。
它偏於辛溫，有芳香特點。
辛溫可解表，芳香能化濕，力量較強，所以表裡同治。
在藿香作君藥的基礎上，這方我們理解它，可以用兩種方式。
我們教材上這個臣藥，是把健脾理氣和胃的藥，放在臣藥的地位。
其他地位次一點的放在佐藥的地位上。
但我們這裡按照教材，表上，講另一種結構。
大家可能更好理解一點。
可以說藿香為君，帶領的兩支人馬，要解決表裡兩方面的問題。
表是風寒，那就有白芷和蘇葉，增強藿香的解表作用。
我們都知道，蘇葉有辛溫發散作用。
對內也有理氣作用，白芷能辛溫解表，辛溫發散，同時還能止頭痛。
所以蘇葉白芷在這裡增強藿香的解表作用。
針對表寒。
在這基礎上，另外一隊人馬，相當於要解除體內的濕邪，解除體內的濕邪達到化濕理氣和中作用。
除了直接祛濕以外，這個組合裡頭要考慮到水濕治法當中，三焦氣機的通暢，桔梗可以開宣肺氣，治上，大腹皮可以行氣利水，治下，給水有出路。
中焦而言，藿香正氣散裡配有一個平胃散，和二陳湯。
白朮、陳皮、厚朴和後面的甘草，這四味藥，相當於平胃散裡把蒼朮換成白朮。
它能健脾除濕。
方裡的半夏、陳皮、茯苓，和甘草，起到燥濕化痰、和胃降逆的作用。
就是治療濕痰。
所以除濕的一個基礎方，平胃散，祛痰的基礎方，二陳湯，這個方裡都有了。
這個作用，上面說的這兩個基礎方作用的部位，主要是中焦。
再配合前面講的，桔梗的開宣，下面大腹皮的降氣利水治下，實際上上、中、下三焦結合，上、中、下三焦分消，治內濕力量很強。
而且由於用了白朮、茯苓這一些藥，又起到一種標本兼顧。
怎麼說呢？就內濕產生跟脾不運化有關，白朮擅長於健脾燥濕，茯苓擅長於健脾滲濕，和甘草相配，可以健脾益氣除濕。
所以全方按這個配伍結構理解它，既體現出標本兼顧，表裡同治，又體現出三焦分消的特點。
同時在除濕的基礎上，行氣力量也較大，整個藿香正氣散，治內濕方面的用藥比較多，表裡同治，治內是為主的。
臨床運用時，表裡兩組藥，可以靈活運用。
惡寒發熱，嘔吐，泄瀉，舌苔白膩。
惡寒發熱是表證，因為藿香正氣散的原方，原書主治它表裡同病，所以典型的兼有表證，外感風寒證。
嘔吐泄瀉是這個方主治常用的方面，常用於脾胃不和，那是濕阻中焦造成。
怎麼知道濕阻中焦，濕重呢？舌苔白膩，看到白膩，作為一個基本的依據。
表寒重，加香薷，氣滯脘腹脹痛，加木香，元胡。
藿香正氣散是個常用方，當然現在我們如果用成藥，就不好加減了。
現在外面很多藿香正氣散的片劑，或者水劑，這用得極為普遍，而且使用量很大。
這個臨床運用當中，藿香正氣這個成藥，換代都已經換到第三代了。
過去開始酊劑，或者水劑，這療效都不錯的。
當然你開湯劑，適應性，針對性更強一點。
如果說，表寒重，有些重感冒，外感風寒比較重的，那這方裡唯恐藿香一味，加上蘇葉、白芷，解表力量尚嫌不足。
還可以加香薷，香薷也是表裡同治，對外發散風寒，對內可以化濕和中。
增強藿香的解表力量。
香薷是一個我們常用的祛暑解表的，被稱為“夏月之麻黃”。
夏天感冒中不能用麻黃，一般改用香薷了。
氣滯，脘腹脹痛，是說的濕邪，阻滯氣機如果比較突出，氣滯之後不通則痛，脹、痛，加木香，元胡，善長於行氣止痛，行氣有助於化濕，同時直接有止痛作用。
藿香正氣散歷來的變化方劑很多，特別在後世溫病學派，在藿香正氣散基礎上，針對了濕熱，當然一部分方也結合寒濕了，形成一個五加減正氣散。
一個系列，一個系列加減方。
五加減正氣散，這個在溫病學的教學當中，是要重點討論的。
所以在我們基礎課方劑學裡，這個不作討論。
是以藿香正氣散本身為主。
濕熱霍亂之吐瀉，非本方所宜。
使用當中要注意，這個濕邪為病，我們前面講到，要分濕熱、寒濕。
藿香正氣散主治的這個類證，外有風寒，裡又濕邪阻滯脾胃氣機，升降失常的吐瀉，這是常用的方。
這個本質上還是屬於偏寒，全方偏溫，針對的偏於寒濕。
如果世濕熱霍亂的泄瀉，也就是說，這種吐瀉由濕熱造成，那下面我們要講到清熱祛濕這一節時，很多方也可以治療嘔吐泄瀉，屬於濕熱的的吐瀉，這個方就不宜使用。
我們前面討論了燥濕和胃裡邊兩張方，也討論了不換金正氣散，再結合我們在前面祛暑劑曾經討論過香薷散，這四個方比較一下。
在使用當中，有什麼區別？
| 平胃散 | 藿香正氣散 | 不換金正氣散 | 香薷散 | |
| 共同特點 | 都能除濕和胃，恢復氣機升降，臨床上都能用於濕邪阻滯脾胃的吐瀉，脾胃運化障礙，升降失常 | |||
| 方劑性質 | 基礎方 | 常用方 | 基礎方 | 功能特點 | 燥濕為主，兼有運脾 | 能解表（外有表寒） 解表，祛濕和中力量較強 |
能解表（外有表寒） 解表，祛濕和中力量較弱 用於外感風寒內傷濕滯的輕症 |
夏月外感風寒，內傷濕滯，濕滯阻滯氣機 擅長祛暑解表(季節性） 解表力量，化濕和中均較藿香正氣散弱 |
前面講過，歷來的方，我們至少應該把它們分為三類，不同的性質。
不同的性質的方，在學習方法上，使用規律上有一定區別。
濕熱證，濕熱外感，濕熱內盛，濕熱下注。
濕熱來源可以多方面，一個外來氣候因素，比如夏天，特別是長夏，多雨季節。
外來濕熱，容易從外而入，濕熱外感。
另外可以對內，內升濕濁，體質偏陽熱偏盛之體，可以濕和熱合形成濕熱證。
濕熱內盛、濕熱內蘊證。
另外有些濕邪鬱遏也可以化熱。
我們整個濕熱證候，一般大體上，分成三大類：(1)濕熱在表，(2)濕熱內蘊，（往往是中焦為病變中心，濕邪歸脾，濕熱阻滯中焦，可以薰蒸四旁，引起全身的其他部位的濕熱反應）(3)濕熱下注(下部）。
所以病證歸類來說，可以體表偏上的濕熱，外邪引起居多。
濕溫病初起，對內呢，大凡有濕熱發生，脾胃首當其衝，濕熱往往以脾胃為病變中心，既使你外來濕熱形成了，往往也影響脾胃。
濕熱內蘊、濕熱內盛，在下部呢，以濕熱下注為主要表現，所以這是大體濕熱，濕熱證的一些病位特點。
（清熱利濕藥 ＋ 清熱燥濕藥） ＋ 宣暢三焦氣機 ＋ 理氣 ＋ 寒下 ＋ 補益
這個濕熱，清熱祛濕，治療濕熱用藥的話，我們這裡說清熱利濕為主的，治濕邪，利小便是一個很重要的治法。
有的說“治濕不利小便，非其治也。
”治濕，不管是濕熱，寒濕，利水是給出路的方法。
當然你祛濕，“氣行則濕行，氣行則濕化。
”治濕熱很重要宣暢，宣暢就是暢通上中下三焦的氣機。
又要結合理氣藥了，另外濕邪阻滯，如果和有形實邪阻滯呢，特別因為往往影響中焦為病變中心，影響胃腸道。
所以和有形實邪阻滯，還可以合寒下方法、瀉下方法。
瀉下濕熱積滯，也是一個祛除濕熱的常用治法。
另外在有濕熱的情況下，可以傷人的正氣。
熱邪傷陰，濕熱可以化燥，所以也應該有結合補益藥。
補益包括健脾方面，或者補益陰血，這是配伍上常用的。
常用藥物，清熱利濕是多用的。
有一部分我們後面要講到的，像連朴飲，二妙散，這些也有以清熱燥濕藥為主。
總體是兩類，除濕熱，清熱利濕，清熱燥濕。
都是治濕熱常用的，為主的。
但是用得更多的是清熱利濕。
這是清熱祛濕病證的部位特點。
濕熱病應該說非常複雜，在臨床辨證方面也比較麻煩，有時候你說認證，認識這個濕熱證，它有什麼功能特點呢？為什麼在臨床很難確認呢？證，由於濕熱的病性所決定的。
比如濕，在中醫分類裡，病邪分類，濕是陰邪，熱是陽邪。
兩個交結在一起，陰陽兩種病邪結合在一起，這種狀況在其他病邪當中，其他狀況下很少，而濕熱交結在一起是非常多的。
交結難解，形容它如油入麵，油和麵攪和再一起怎麼分得清？在辨證當中，就產生陰陽兩種病邪，交結在一起，難以確認的狀況。
所以初學這一方的運用，初學這一主治的時候，有時臨床就很難理解了。
不像寒證、熱證，單純的寒證、熱證比較好認，熱證發熱就是發熱，寒證惡寒就是惡寒。
熱證發熱汗出，那就是熱證。
或者熱實互結，大便秘結，就是密結。
或協熱下痢泄瀉，那就是泄瀉。
濕熱證有個特點，往往出現一些矛盾症狀，這些矛盾症狀，我有時就說它有點陰陽怪氣。
怎麼叫陰陽怪氣呢？濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽兩種病邪交結在一起，你說像陽邪吧？它又不像，像陰邪吧？也不典型。
比如舉幾個常見的濕熱症狀，濕熱，熱證要發燒了，但一寫到濕熱症狀，經常是身熱不揚，體溫不高，透不出來，病人覺得熱，量體溫，並不很高，稍微有點，所以有的主治證候描述少血身熱不揚。
比如出汗，熱證要出汗，熱迫津液外泄要出汗，但是濕熱出汗呢，汗出後面往往要加兩個字，不暢，出又想出，又出不透，很難受。
因為夏天很悶熱，濕熱的季節，人就有一種，要出汗出不透，汗出不暢。
病理狀況下，往往出汗，汗出不暢，甚至於出汗他不是全身出，“但頭汗出，齊頸而還”，你說出汗？病人說出，但是他說我只是頭上一陣出來，脖子以下就不出了。
這世濕熱特點，矛盾的特點。
像泄瀉，濕熱下注可以造成泄瀉。
而且濕熱是痢疾當中，發病率較高的一種致病因素。
濕熱痢疾比其他痢疾要多。
濕熱引起泄瀉的話，往往瀉而不爽。
隨然瀉，但是伴隨有裡急後重，這些氣機阻滯的特點。
熱邪傷津液，人要口乾，遇到濕熱特點，他口乾，後面有一句，“不欲飲”，口乾不想喝水，又是矛盾的。
所以我們歸納，比如說身熱不揚，和出不暢，瀉而不爽，口乾不欲飲。
這些表現，都是濕熱陰陽兩種對立的病性的病邪，交結在一起。
這就造成了在臨床辨識證候的時候，一定的難度。
但是濕熱為病，產生的，影響的病種事很多的。
所以在溫病學當中，專門有濕溫，像薛生白的《溫熱病篇》專門研究濕熱病治療的。
這方面也積累了豐富的經驗。
我們在祛濕劑當中，清熱祛濕這一節是最大的。
也有很多名方。
所以這一節，很好把這些方子掌握好，特別是其中一類重點方，都是臨床常用的。
濕熱黃疸。
茵陳蒿湯是個名方，是《傷寒論》張仲景的方。
主治證候說起來非常簡單，濕熱黃疸，四個字。
從一千八百多年前《傷寒論》到現在，濕熱黃疸，濕熱並重的黃疸。
這個方一直作為首選方劑。
所以長期以來，療效是確定的。
這個方我們要注意它的性質。
它是基礎方，張仲景有很多基礎方，通過這個基礎方學習，告訴你一些治法的用藥的一些特點。
所以它是治療濕熱黃疸的基礎方。
我們知道治療黃疸，首先黃疸要分陰黃和陽黃。
以濕熱為主的，一般稱為陽黃。
寒濕呢，稱為陰黃。
寒濕往往都陽氣不足，不能溫化。
水濕鬱滯，又發黃了。
濕熱都是一個，濕熱薰蒸肝膽，膽汁外溢發黃。
茵陳蒿湯主治的濕熱黃疸，首先從濕熱比較來講，我們把它叫濕熱並重，濕熱並重，這要注意。
因為治療濕熱證，首先要分清濕和熱的多少，有濕重於熱的，有熱重於濕的，有濕熱並重的。
黃疸也是要區分這個。
茵陳蒿湯治療濕熱黃疸。
| 外邪入裡化熱─熱不得外達 | 濕熱交蒸，發黃 |
| 脾胃濕濁內阻─濕不得下泄 |
濕熱怎麼會產生黃疸呢？我們這個表上討論了濕熱形成的，和濕熱交蒸發黃的一個過程。
這一類有些由外邪入裡化熱，外邪再入裡，邪正相爭要化熱。
本身脾胃就有濕濁的基礎。
比如運化能力差了，或水濕肢體，脾胃濕多本身內阻，濕不得下泄，濕沒有出路。
外邪入裡化熱，熱又不能外達，這樣濕熱就會交蒸，交蒸在哪裡呢？交蒸在中焦。
前面說濕熱，特別內在的濕熱，都是以脾胃為病變中心的。
濕熱交蒸就要薰蒸四旁，薰蒸肝膽使膽汁的外溢，薰蒸肝膽，氣機阻滯，膽汁正常得一個疏泄發生障礙，外溢肌膚，就成發黃。
這是濕熱薰蒸肝膽使膽汁外溢發黃。
這是茵陳蒿湯黃疸形成的基本機理。
| 濕熱交蒸 | 薰蒸肝膽 → 膽汁外溢，黃疸 |
| 鬱熱熾盛 → 發熱，口渴欲飲，無汗，或但頭汗出。 | |
| 鬱滯氣機 → 惡心嘔吐，腹微滿。 大便不爽或密結，小便短赤 | |
| 舌脈 ─ 舌紅，苔黃膩，脈沉數或滑數 |
這裡涉及到一個由外邪入裡化熱，和脾胃濕多內阻，內外兩種因素的結合，這個成因問題。
然後這種外邪入裡化熱，熱不及時地外透，濕濁阻滯濕又不能夠及時的排泄，所以濕熱交蒸，形成薰蒸肝膽。
那濕熱交蒸，薰蒸肝膽，除了膽汁外溢發黃，形成黃疸之外，它可以伴隨一系列的濕熱表現。
這個病機分析表，就是說濕熱很熾盛，可以發熱。
如果熱邪較重傷津，可以口渴欲飲。
如果濕熱薰蒸沒有向體表薰蒸，這時外邪還沒完全入裡，可以無汗。
即使濕熱薰蒸出汗，往往但頭汗出，上部頭部出汗為主，不會全身出汗。
濕熱阻滯氣機，使中焦氣機升降失常的，也可以噁心嘔吐。
這裡我們提到濕熱引起的嘔吐。
腹部微微脹滿，也是濕邪阻滯氣機所造成。
大便不爽或密結，這都是中焦濕熱阻滯在胃腸。
如果和胃腸糟粕相結合，就會造成大便秘結。
阻滯氣機，氣機不利，大便不爽。
小便短赤，中焦濕熱下注。
影響膀胱氣化，可以造成小便短赤。
一般舌像、脈像，舌苔多為黃膩，濕熱舌苔多為黃膩。
脈來沉數或滑數，因為這是濕熱並重，沉數滑數反映出熱像明顯。
苔黃膩了，因為他往往有一定的發熱了。
這是濕熱黃疸的比較典型的一些表現。
清熱、利濕、退黃。
根據黃疸形成是濕熱在中焦薰蒸肝膽，而且它也影響到一些比如下焦，上下也會波及，濕熱盤據，鬱滯在中焦，薰蒸四旁了，上面可以出汗，但頭汗出，口渴。
下面可以大便秘結，大便不爽，小便短赤。
| 君 | 茵陳 | 清熱利濕，利膽退黃，疏肝 |
| 臣 | 梔子 | 清熱瀉火，利膽退黃 |
| 佐 | 大黃 | 泄下熱結，活血化瘀，清熱解毒，利膽退黃 |
治療上，這是個基礎方，以茵陳作君藥。
茵陳長期以來，已經成為治黃疸的首選藥物。
可以說不管是濕熱黃疸、寒濕黃疸，
都可以用茵陳。
茵陳有較好的利膽退黃作用。
茵陳可以清熱利濕，茵陳還有疏肝作用。
我們前面講到鎮肝熄風湯的時候講到過，茵陳有疏肝作用，疏肝有助於利膽，同時茵陳清熱利濕，有助於消除引起黃疸濕熱的病因。
給濕熱以出路，使濕熱從小便排出，所以茵陳在茵陳蒿湯裡做君藥。
他作用應該認識到兩方面。
一個針對治病之因，那就清熱利濕，一個書肝有助於利膽，這是君藥。
梔子是臣藥，梔子苦寒，能夠清熱瀉火，同時也利膽退黃，特別是梔子有利水作用。
能夠增強茵陳的清熱利濕作用。
使濕熱從小便排出。
這是給濕熱增加出路。
佐藥是大黃，大黃是多功效的，我們說大黃可以泄下熱結，泄下熱實互結，大黃可以活血化瘀，可以涼血，可以清熱解毒，也能利膽退黃。
本身大黃就有利膽退黃作用，同時在這個方裡，大黃利用它的清熱通腑力量，可以使濕熱從腸道排出，大黃梔子相配以後，可使濕熱之邪從大小便排出，增加出路。
所以茵陳蒿湯的構思，是一個祛除濕熱之邪是多方面的，而且三味藥都是寒涼性質的，都具有較強的清熱利膽退黃作用。
因此就成為一個治療濕熱黃疸的一張很有名的基礎方。
後世有很多治黃疸的方子，方法，都以這個方作為基礎，使用很廣泛。
一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數或滑數有力。
這是個陽黃證。
濕熱黃疸是個陽黃證。
鮮明黃色，歷來形容“黃色鮮明如橘汁色”。
陽黃，比較明亮，陰黃證黃而晦暗，怎麼知道它是陽黃，是濕熱呢？從舌苔，舌苔黃膩，脈沉數，或滑數有力。
這實證為主了。
這是個基本的舌脈依據。
臨床運用時，我們不是光這三個藥，還要根據具體情況，這個濕熱並重，如果說濕重一些，或熱重一些。
那可以隨證加減。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數或滑數有力。
茵陳蒿湯證屬於濕熱黃疸，所以前面我們談到濕熱，往往要考慮他的濕熱偏重，是濕重於熱？還是熱重於濕？茵陳蒿湯是個基礎方，它的主治證候是典型的濕熱並重。
如果遇到濕熱有偏重的，比如濕重於熱，要加強利濕，增加利濕的力量。
加茯苓、澤瀉、豬苓，這一類淡滲利濕之品。
如果屬於熱重於濕，熱像較重，可以加黃柏、龍膽草；如果由於濕熱阻滯肝經，肋痛明顯，加柴胡、川楝子。
茵陳蒿湯是個基礎方，也可以結合其他的治療黃疸的方劑聯合使用。
常用於黃疸的附方，我們比較一下。
| 茵陳蒿湯《傷寒論》 | 茵陳四逆湯 | 梔子柏皮湯《傷寒論》 | |
| 藥味組成 | 梔子、茵陳、大黃 | 茵陳、附子、乾薑、甘草 | 梔子、黃柏、甘草 |
| 功效 | 清熱、利濕、退黃 | 梔子、黃柏聯用，清熱力量增強， 由於沒有用茵陳，所以利濕力量相對減弱 | |
| 適用病證 | 濕熱黃疸 | 黃疸病中屬陰黃證 | 陽黃證的熱重於濕證(基礎方) |
| 主要表現 | 一身頭目俱黃，黃色鮮明，舌苔黃膩，脈沉數或滑數有力。 | 黃色晦暗(如煙燻)，有一組陽氣不足的寒像 如手足四肢不溫，皮膚冷、背惡寒 身體沉重，神倦食少 偏於寒濕，所以口不渴，或者由於津液不能佈散，雖口渴但喜熱飲(不喜冷飲) 可以伴隨大便稀溏 一般舌淡苔白，脈沉細 (伴隨一組陽虛水濕不化的表現) | 發熱、黃疸、發黃 心煩襖憹、口渴明顯、苔黃 |
要比較它們的病機差別，才能正確運用。
濕熱淋證。
這祛濕劑我們前面講到，它的重點方、一類方比較集中。
茵陳蒿湯、八正散都是一類方。
八正散是治療濕熱淋證的一張常用方。
| 濕熱下注膀胱 | 濕熱壅滯，水道不利：尿頻、尿急、澀痛、淋漓不暢、癃閉 |
| 濕熱蘊結：清濁不分、尿色渾赤 | |
| 濕熱阻滯氣機：少腹急痛 | |
| 邪熱傷津：口燥咽乾 | |
| 舌脈：苔黃膩、脈滑數 |
從濕熱病這個淋證，它總的一個病機是濕熱下注，濕熱下注影響到膀胱氣化，所以有的又叫濕熱下注膀胱。
濕熱壅滯在膀胱，造成膀胱氣化不利，水道不利。
它的基本表現尿頻、尿急、小便澀痛、淋漓不暢、甚至於癃閉。
這是八正散主治證候。
它的主症。
是由於濕熱下注，阻滯在膀胱，導致水道不利，所以造成尿頻、尿急、尿痛、淋漓不暢，甚至於癃閉。
這個濕熱蘊積在下焦，阻滯氣機，下焦本身有個分清濁的作用，比如小腸要泌別清濁，清濁不分可以造成小便混濁，當然濕熱阻滯下焦，下焦少腹氣機阻滯可以急滿，加上小便不通、不暢，少腹可以急滿，濕熱，本身熱邪要傷津，熱證伴隨一定的口燥咽乾，舌脈呢，舌像往往舌苔黃膩，體現濕熱的特點。
脈滑數，說明這個偏於實證，是濕熱的淋證。
這是八正散主治濕熱淋證的一些病機分析。
證候分析，臨床表現。
濕熱淋證，中醫歷來把淋證分為五類，有五淋之說。
淋證共同特點是涉及到濕濁下注以後，水道不利，小便的病變。
五淋有氣淋、血淋、砂淋、膏淋、勞淋。
五淋。
氣、血、砂、膏、勞。
其中氣淋、血淋、砂淋、膏淋都和熱邪特別是濕熱，濕熱下注，熱邪阻滯有關。
阻滯氣機以疼痛為特點。
那是氣淋。
血淋是由於熱邪灼傷血絡，造成淋證又兼有小便尿血。
砂淋是有砂石；膏淋小便混濁不清，嚴重的有小便尿如膏糊，濃濁。
所以濕熱引起的氣、血、砂、膏四類淋證，都和濕熱有關，都屬於熱淋範圍。
而勞淋是往往正氣不足偏虛，不屬於熱淋範圍。
偏虛，虛證。
八正散是廣泛用於熱淋，一張代表方。
經過加減化裁，就熱淋各類淋證，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治療。
八正散針對濕熱淋證，要首先清熱，熱邪影響到水道，濕熱互結，所以清熱瀉火，利水通淋，是八正散體現的功用和治法。
清熱瀉火，利水通淋。
| 君 | 滑石 | 清利濕熱，滑利竅道 |
| 木通 | 清熱利水 | |
| 臣 | 萹蓄 | 清熱利水，利膀胱之濕，清心和小腸之熱 |
| 瞿麥 | ||
| 車前子 | ||
| 佐 | 梔子 | 清熱利水 |
| 大黃 | 清熱通腑 | |
| 佐使 | (生)甘草 | 清熱瀉火，又保護脾胃 |
| 燈心 | 藥引，也增加清熱利水清心 |
八正散的用藥，滑石木通為君藥，木通清熱利水，滑石是清利濕熱常用的一個藥，還能滑利竅道，使水道、氣機通暢。
特別是在對於砂淋這一類更為適合。
滑石木通作君藥，以清熱利水通淋為主。
萹蓄、瞿麥、車前子作為臣藥。
和滑石木通相配，這個方集中了大量的清熱利水藥，而且它兼顧了，從用藥來看，它既針對了腎和膀胱，膀胱水道被濕熱阻滯，水道不通，利膀胱之濕。
又能清心和小腸之熱，像木通車前，這些清利心和小腸之熱，這有利於泌別清濁。
這個方的佐藥，用梔子和大黃，梔子可以清熱利水，大黃可以清熱通腑，這也就是說，這個結構是祛除下焦濕熱當中，類似於茵陳蒿湯裡梔子大黃的運用。
使濕熱從大小便排出。
這樣配合前面的清熱利水通淋藥。
使全方有較強的從下焦排出濕熱的作用。
這方中甘草一般用生甘草，生甘草既能清熱瀉火，清熱解毒，又能保護脾胃。
防止這麼多寒涼利水瀉下，這些藥物傷脾胃。
燈心作為藥引，也增加清熱利水清心這個作用。
這是八正散的方義分析。
要注意，八正散不是八味藥，其中八味藥之外，用法裡面有燈心作為藥引。
也是方中運用的一味藥。
尿頻尿急，溺時澀痛，舌苔黃膩，脈滑數。
八正散是治療濕熱淋證的一個常用方。
所以它是以小便的尿頻尿急尿痛，作為它辨證要點。
尿頻尿急尿痛，又伴隨有濕熱的其他見證。
特別在舌象、脈象方面，舌苔的黃膩，脈的滑數，結合小便的尿頻、尿急、尿痛，是它使用的基本根據。
針對淋證產生的具體情況，完整的八正散，它是治療熱淋的一種通用方。
上面討論的是八正散，也使一類方劑。
八正散是治療濕熱淋證的一張通用方劑。
濕重於熱證。
三仁湯是個名方，一類方。
溫病學派吳鞠通的《溫病條辨》。
這個三仁湯是濕熱病。
《溫熱經緯》曾經提到，濕熱的形成，有外感、內傷兩類。
《溫熱經緯》這段話講它的成因。
太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。
(《溫熱經緯》)
這段話簡單的講了濕熱形成的兩個途徑，一個太陰內傷，也就是說脾胃內傷，不能正常運化濕邪，濕飲就可以停聚，這是產生內濕的一個基礎。
客邪再至，那由於氣候因素，或者居住環境等因素，造成外來的濕邪侵犯人體，客邪再至，這樣內在的濕邪和外來的濕熱之邪相結合，內外相引，故病濕熱。
所以它提出了濕熱產生有內外兩類因素。
這前面我們也提到過。
濕熱侵犯人體，特別是跟外濕有關，又引動內濕，內外結合的。
這裡我們要區分它的濕熱的輕重。
三仁湯證，從原方在原書裡提出來，它所主治證候有兩個特點：
這是三仁湯證，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段。
有這樣兩個特點。
一個多出現表衛症狀。
所以有時稱它上焦濕熱，有表衛症狀。
一個它是濕重於熱。
是它病邪側重上一個特點。
| 濕重於熱證 | 濕遏衛陽─頭痛惡寒，身重疼痛，肢體倦怠 |
| 濕阻氣機─胸悶不飢 | |
| 濕熱交蒸─午後身熱，面色淡黃 | |
| 舌脈：苔白不渴，脈弦細而濡 |
從臨床表現來看，三仁湯證是一個濕遏衛陽，有就是說，從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似於表證，特別有點類似於表寒證，但不是外感風寒。
頭痛惡寒，身重疼痛，肢體酸痛，有一種表證挾濕，實際上外來傷濕的初期表現。
侵犯到人體體表，侵犯到經絡骨節，造成濕邪鬱遏體表，頭痛惡寒。
往往結合頭重，身體沉重。
疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因為濕邪困滯陽氣。
有一組這個表現。
這個表現要和外感風寒區分。
等下我們還要來比較的。
第二個，濕邪侵犯人體可以阻滯氣機，造成胸悶，濕喜歸脾，可以影響到脾胃運化。
所以產生胸悶不飢，胸悶不想吃東西。
濕熱之邪，雖然濕重於熱，畢竟有熱，濕熱交蒸，在一天之中，濕熱比重也會變化。
隨著氣候，隨著外界環境。
到午後的時候，整個自然界陽熱偏盛，那內外影響，午後濕熱之邪，熱的程度會提高，所以午後就會產生發熱，午後身熱就明顯。
面色淡黃，這裡講的主要是濕熱當中，偏重於濕重的一個特點。
舌像脈像，苔白是偏重於濕，熱不重，不渴說明傷津不明顯，因為它畢竟偏重於是陰邪為主。
脈弦細而濡是濕邪阻滯氣機，濡脈主濕，濕邪阻滯氣機可以出現脈弦細的特點。
從三仁湯證原書提出來主治，是反映出病位偏於表，偏於濕熱，濕溫初起或暑溫挾濕初起階段，影響到體表期，同時有一定的濕熱阻滯氣機表現。
對於這類證候，我們有的時候要和相關一些症狀相區別。
臨床辨證要和一些證候區別。
| 風寒 | 濕重於熱證 | |
| 主要矛盾 | 寒邪 | 濕邪 |
| 發病季節 | 冬天為多 | 多溫的季節 |
| 症狀 | 惡寒發熱頭痛，肢體疼痛 | 頭痛惡寒，惡寒程度不重 有沉重、頭脹特點 同時伴有濕邪阻滯氣機以後的胸悶不飢這類外濕引動內濕阻滯氣機的表現 |
| 發熱特點 | 濕熱交蒸，午後身熱 | |
| 舌脈 | 苔白不渴，脈弦細而濡 |
比如說和風寒區別。
風寒之邪可以惡寒發熱頭痛，肢體疼痛，有這些表現。
前面我們多次講過外感風寒，或外感風寒挾濕這些證候，他這個病邪主要是濕邪，而不是寒邪。
從季節來說，風寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多溫的季節，所以發病季節不同。
而這種頭痛惡寒，惡寒程度不重，頭痛也不像風寒那麼劇烈，而且有沉重、頭脹這種特點。
以頭脹、脹痛，頭痛以頭脹特點突出。
從發熱特點，有濕熱交蒸，午後身熱的特點，再加上看舌脈表現，這是一個和風寒區別的。
第二個，由於濕邪阻滯氣機，往往胃脘部位，比如胸悶，胃脘有時候是濕邪阻滯氣機嚴重，也可以出現脹滿。
你要和實邪阻滯相區別。
它這個程度上，在三仁湯證這個階段脹滿不會很嚴重。
因為不是屬於這種濕熱阻滯很重，或者是和有形積滯相合了。
不是這種階段。
第三個在區別當中，還要注意和陰虛發熱相區別。
它午後身熱是由於午後整個自然界天地間陽熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重於熱，到午後內外相引，引起熱偏高一陣。
它不是屬於陰虛發熱，陰虛發熱的往往夜間發熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其他見症，舌脈這些都不符合。
所以臨床辨證你要仔細，要和外感風寒，要和胃腸道又實熱積滯，要和陰虛發熱相區別。
要掌握以濕重濕邪阻滯氣機，而且病勢較輕淺。
在濕溫病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現。
宣暢氣機，清利濕熱。
這個功用反映了濕邪初起，濕重於熱，以阻滯氣機為主要特點，我們要宣通三焦氣機，前面說到治濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧。
中醫的三焦屬於水道，水道氣機通暢，有助於津液佈散，有助於水濕的排除。
清利濕熱這個治法，是給內外之濕，特別外濕引動內濕，給一條出路。
| 君 | 杏仁 | 宣降上焦的氣機，氣行則濕化 |
| 白蔻仁 | 芳香化濕，又能行氣，能暢通中焦氣機(芳化濕邪) | |
| 苡仁 | 淡滲利水，滲濕，使濕濁從小便排出 | |
| 臣 | 滑石 | 清熱利水(強)，滑利竅道 |
| 通草 | 清熱利水，也能清心(這裡主要是增強清熱利濕) | |
| 竹葉 | 清熱利水，引熱下行 | |
| 佐 | 半夏 | 燥濕化痰，和胃降逆，又增加全方之溫性(燥濕，又是治療中焦濕邪) |
| 厚朴 | 苦溫燥濕，又能行氣，有助於解除濕邪阻滯氣機的表現 |
三仁湯以三個仁為君藥。
從君藥的三個仁來看，比較典型體現了治濕的三焦分消方法。
臣藥滑石通草竹葉，這三味藥共性都有清熱利水作用。
三藥聯用，加上前面苡仁，這個方我們在臨床使用當中體會，祛除水濕的力量很強。
用藥還是比較平和。
佐藥半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏溫的，所以全方寒溫偏頗不大，半夏和厚朴加白蔻仁是偏溫的，滑石通草竹葉是偏涼的，苡仁杏仁基本是平性的。
所以整個方經過加減變化，靈活運用，可以使藥性向溫轉化，或向涼轉化，可以靈活運用。
全方分三組藥，以三焦分消，宣上、暢中、滲下。
宣上，開宣肺氣；暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都也淡滲利濕作用。
所以體現了三焦分消。
清熱利濕力量較大，使濕熱從小便排出。
宣上、暢中、滲下，三焦分消。
這是理解這個方配伍的一個重點。
頭痛惡寒，身重疼痛，午後身熱，苔白不渴。
有一定的表證，有頭痛，特別是頭悶痛、脹痛，挾濕的。
有一定的微微惡寒，惡寒程度不重，身體沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午後身熱，反映出濕熱交結，濕重於熱，午後濕邪逐漸增重，午後發熱明顯。
苔白不渴反映濕重於熱，所以苔白，口渴不明顯。
表衛症狀明顯者，加藿香、香薷；兼寒熱往來者，加青蒿、草果。
表濕侵犯症狀明顯的，方中雖然杏仁有一定散邪作用，但是力量不夠，加藿香、香薷；這一類能夠散表祛邪的藥物。
如果表濕之邪進入半表半裡，造成寒熱有往來，那可以加青蒿這些透半表之邪的藥。
青蒿、草果，治少陽的這些，又能祛濕的藥物。
舌黃膩，(轉向)熱重於濕者，不宜使用。
(此方治療濕重於熱，熱重於濕則非本方所宜)
《溫病條辨》談到三仁湯，它特別強調這種濕溫病，濕溫，濕熱初起的三戒，有就是濕溫初起的時候，我們前面說過，臨床辨證容易和其他一些證混淆，它這三戒說三仁湯證之類，濕溫初起，不可汗，不能把它錯誤的認為是風寒證，它不是風寒，是傷濕。
如果汗之，錯誤的用辛溫發汗，使得濕邪上蒙，反而使病情惡化。
可以造成神昏耳聾，嚴重的甚至目暝不欲言。
這都反映在濕邪上蒙。
錯誤的用辛溫發汗。
如果你認為它，比如胸悶，或有一定脹滿，認為是熱實互結，用苦寒攻下的話，那傷及脾胃陽氣，反而造成洞泄，洞泄不止。
這方它午後身熱，如果你誤解為它是陰虛，反而用養陰滋潤柔潤的藥的話，潤之則錮結不解，有就是說，本身濕熱，濕重於熱，反用甘寒養陰滋陰這些藥，反而使得濕邪，濕熱交結不解。
病情更加纏綿難癒。
這是吳鞠通在《溫病條辨》裡提到濕熱初起的“三戒”。
三個一定要注意的。
三仁湯證，我們在辨證當中要仔細鑑別的，不能誤用這些治法。
藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚朴。
實際上是在三仁湯基礎上，加減組成。
杏仁、苡仁、白蔻仁這三仁仍然有的。
方裡比如說半夏、通草、厚朴這六味藥三仁湯仍然有，它竹葉、滑石沒有用，但是加了赤茯苓、豬苓、澤瀉，增加了利水力量。
同時它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表裡同治，這一看這個方就是說表邪比較明顯。
再加淡豆豉，又有一定的透表作用。
解表化濕。
藿朴夏苓湯它有解表化濕，解表比較突出。
濕溫初起，身熱惡寒(表證明顯，表濕，傷濕)，肢體倦怠，胸悶口膩，舌苔薄白，脈濡緩。
濕溫初起，也就是說這個外來傷濕，內在有濕邪阻滯氣機，突出表裡同病的，這方在三仁湯基礎上加強解表的作用。
藿朴夏苓湯。
那是在夏天暑濕季節，這種外感常用。
這個附方，我們作一些提示，以便使用。
三仁湯，前面我們講的是按照這個濕溫病，《溫病條辨》就是濕溫病用法裡講。
實際上三仁湯，現在臨床很多內傷雜病經常使用。
經常使用主樣是三仁湯藥性很平和，通過三焦分消，既能暢通氣機，又能夠祛除濕邪，同時像半夏、厚朴這些還能夠和中，調和中焦脾胃氣機，恢復升降，所以這個方的配伍裡面比較平和，除濕力又較大，所以在臨床我們也用於多種內科雜病。
這方面臨床報導很多，我們臨床運用也有這個體會，在這個方面準備討論一點病案。
這節課我們討論到這裡。
病案下一節再接著討論。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上一節課討論了三仁湯的臨床應用。
三仁湯現在在臨床上已經突破了在《溫病條辨》原著裡主治提到的溫病初起，或暑濕挾溫這個前提，現在在內傷雜病當中，也廣泛使用了三仁湯。
這方面臨床報導很多，我個人覺得三仁湯具有它一定的優勢。
它對濕邪，用三焦分消，同時暢通上、中、下氣機，符合三焦水道生理特點。
所以在袪除水濕之邪的時候，它全方藥性平和，適合於服用時間較久，副作用較小。
所以很多集病過程中產生水濕，因為慢性疾病不斷產生水濕過程當中，三仁湯在疏理水濕方面是比較適應的。
這裡我舉一些內傷砸並當中，一些比較靈活運用三仁湯，和習慣上傳統主治有一定差別的地方。
舉一些病案：
所以三仁湯在內傷雜病當中的運用，也非常廣泛。
這是一張很好的一個常用方劑。
濕熱。
我們教材上濕溫時疫，邪在氣分。
濕熱並重證。
也就是濕溫病當中，病邪在氣分。
有濕熱並重的特點。
甘露消毒丹和三仁湯比較，病機方面，第一個大的差別，它是濕熱並重，不像三仁湯是濕重於熱，它是濕熱並重。
另外臨床表現，甘露消毒丹的主治，涉及範圍很寬，邪在氣分，氣分很廣義，所以從教材主治的項目裡，可以看到濕熱以中焦為病變中心，涉及到上下內外，熏蒸上下內外。
從體表來講，濕熱交蒸，可以出現發熱、肢酸、倦怠，這都是濕困，濕邪阻滯裹結經絡，濕邪困阻陽氣，造成發熱、肢酸、倦怠，濕邪，濕熱交蒸，中焦為病變中心，胸悶腹脹，濕熱要熏蒸四旁，熏蒸肝膽也可能發生身目發黃，就是同時產生黃疸。
甘露消毒丹它的病機是濕熱並重。
有一組熱毒上壅的表現。
熱毒上壅表現，咽喉，兩頤可以腫痛，明顯有口渴，這些和三仁湯證差別很大。
三仁湯證它雖然上焦濕熱，它濕重於熱，沒有一組上部熱毒症狀。
甘露消毒丹證有明顯的上部熱毒症狀，同時還有濕熱下注的表現。
濕熱下注，小便短赤，泄瀉，淋濁這些是下部濕熱，從舌像、脈像，苔白，或者厚膩，或者乾黃。
這根據它熱的程度反應不同。
但熱像比較明顯。
脈濡數，滑數，都反應了濕熱。
熱像明顯的表現。
所以甘露消毒丹和三仁湯這兩個方，一個是屬於濕重於熱，一個屬於濕熱並重。
當然也有一些參考書或者地區教材裡，把甘露消毒丹的病機談到熱重於濕，也有這樣提法。
但普遍性的提法是濕熱並重。
對它主治證候的把握，可以說從內濕熱阻滯氣機，到外影響濕熱交蒸反映在體表，發熱、肢酸、倦怠；以及濕熱上壅，濕熱下注，上下反應非常廣泛，症狀反應非常廣泛。
這也使得甘露消毒丹使用面很寬。
應用的面較為，適於濕熱並重證，它的適用面很寬。
利濕化濁，清熱解毒相結合。
這裡仍然體現一種三焦分消的方法。
利濕(清熱利濕)這個治法名詞，它是針對濕熱下注。
也就是從下焦排出濕熱，化濁，芳化。
芳香化濕是作用於中焦常用的祛濕方法。
清熱解毒，針對了甘露消毒丹證，有一組上焦熱毒上壅的表現。
所以它治法利濕化濁，清熱解毒，體現了上中下三焦分消這種治法。
| 君 | 滑石 | 利水，下利濕熱 |
| 茵陳 | 利水，下利濕熱 | |
| 黃芩 | 清熱解毒燥濕 | |
| 臣 | 石菖蒲 | 芳香化濕/td> |
| 藿香 | ||
| 白豆蔻 | ||
| 佐 | 木通 | 增強滑石、茵陳的清熱利濕 |
| 連翹 | 作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉 | |
| 射干 | ||
| 薄荷 | ||
| 貝母 |
甘露消毒丹君臣佐使的安排，一班有兩種分析方法。
第一種分析方法，按照功效結合藥量這樣來安排，所以滑石、茵陳、黃芩，是原方裡邊用量最大的三味藥。
根據君藥往往是在常用量範圍內用量較大的藥這點來看，滑石、茵陳、黃芩為君藥。
而這個方利水力量還是比較強的，用了滑石、茵陳。
後面還有木通協助起到清熱利濕作用，使濕熱之邪從小便排出。
黃芩是針對熱毒上壅的，黃芩作用於上焦，能清熱解毒，又能清熱燥濕，這三味藥在全方裡用量偏大，相比是用量偏大的。
作為君藥，上清熱毒，下利濕熱。
臣藥，石菖蒲、藿香、白豆蔻，這三味藥都有芳香特點，長於芳香化濕。
芳香化濕作用於中焦。
剩下的藥物，都是作為佐藥。
其中木通是增強滑石、茵陳的清熱利濕作用。
連翹、射干、薄荷、貝母這四味藥，共同特點，它都作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉。
配合黃芩解決上焦熱毒壅滯的問題。
所以全方也體現出三焦分消。
這是甘露消毒丹的方義分析。
結合用量特點。
安排君臣佐使的基本結構情況。
但這種方解，歷來還有一類安排方式，這個方式就比較簡明扼要，是根據功效的分類來的。
由於這張方強調的是濕熱並重，甚至於由於強調這個方熱毒比較突出，熱重於濕，而且用的藥味來講，有五味藥都集中在治療上焦熱毒，黃芩、連翹、射干、薄荷、貝母，共同的來說都能清熱解毒，能夠清熱散結，針對上焦兩頤、咽喉這些腫痛，也就是熱毒上壅這個特點。
這在治濕熱方當中，這一點這個方比較突出。
所以把它做為治上作為主藥了。
第二個部分是治下焦的。
滑石茵陳木通，三味藥都是清熱利水的，清利濕熱的。
那就是上部清解熱毒，下部清利濕熱。
是全方的上下兩方面的一個針對性的治法。
中焦呢，菖蒲、藿香、白豆蔻，那是用來芳香化濕，針對中焦濕邪。
整個是三焦分消。
但是藥組來說這樣層次比較清楚。
這也是一個傳統用來對甘露消毒丹方義分析得一種方法。
這兩類方法我們覺得各有特點。
一般來說是以第二種方法使用得更多一點。
身熱、肢酸、口渴、尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或黃，(這裡一個是強調熱，熱較重，它是濕熱並重的，而且它反映出濕熱病邪，居中央，熏蒸四旁，以中焦為病變中心，上蒸下注，產生的範圍很寬，所以身熱、肢酸、咽痛、身黃等等)。
因為從主治看，涉及範圍較廣，臨床加減方面還要靈活運用。
從常見的比如說
這個濕熱病邪如果進入營分，那現在甘露消毒丹，原方用於濕熱在氣分，進入營分就會產生神志方面的症狀，心神病變，熱入心營，就會有一定的神昏譫語，舌不但是可以舌紅，可以發展到舌絳。
到營分這個方就不宜使用了。
營分不但熱毒重，化燥傷陰，容易化燥傷陰，不是甘露消毒丹所適用的了。
甘露消毒丹也是個常用方，由於他這個濕熱上蒸下注，可以涉及到很多方面，在臨床上可以說用在臨床各科。
我們過去遇到這樣的病例。
我們學生在畢業實習的時候，醫組的同學在四川宜賓實習，宜賓中醫院過去的老院長，他非常擅長於用甘露消毒丹。
因為宜賓地區，特別實習在八月份，濕熱非常重。
所以他甘露消毒丹由於用得多，我們同學們暑天去實習，大家有的給他計算，一天百分之六七十的方，都是甘露消毒丹為基礎在用。
用得效果也很好。
開個玩笑，喊他甘消醫生。
有一次同學們跟他治療顏面神經麻痺，我們前面講到大秦艽湯，講到牽正散的時候，也講到過顏面神經麻痺的治療。
顏面神經麻痺，面癱，他用甘露消毒丹來治療。
治療效果很好。
後來這兩例病人，治好以後，同學們說該總結一下，寫個臨床報導。
因為大家覺得用甘露消毒丹來治療，這個思路，和大秦艽湯，牽正散都是從祛風的角度出發的，是不同的。
這是從濕熱角度。
當時就寫了個稿子給某個中醫雜誌社去投稿。
那個時候是八十年代初，臨床報導裡面覺得這個病案寫得也很不錯，雜誌社編輯回了個信來，你們能不能在理論上把它說明一下。
就是引用一些中醫理論方面說得清的，否則光是治療，還要有個理論依據呀！怎麼治療濕熱的方來治療面癱呢？他們找到我，我說這個東西嘛，濕熱引起面癱，或者面癱屬於濕熱為主的這種病機來說，它的特點，我說為什麼《黃帝內經》裡提到，“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。
這不就是在涉及到一個可以用在面癱解釋這個方面，後來就把這一段經文為基礎，寫了一個理論方面的解釋。
於是這個文章就發表了。
這個例子也就說明，甘露消毒丹再運用在雜病方面，有很寬廣的範圍，可以用得很靈活。 甘露消毒丹用於 甘露消毒丹和三仁湯是屬於邪在氣分的，一對很有名的方劑。 臨床常用方。 連朴飲和我們前面學到的治療濕熱方不同，前面治療濕熱的方，應該說絕大多數都是清熱利濕，在治法中體現得非常突出，這個方是以清熱燥濕為主。 濕熱，濕熱並重。 連朴飲以濕熱蘊伏中焦，引起的氣機升降失常，以嘔吐泄瀉為主症的，這個方歷來是嘔吐，治療嘔吐比較突出，相比，嘔吐泄瀉，治療嘔吐比較突出，用於泄瀉它往往要進行加味。 清熱化濕，理氣和中。 黃連厚朴聯合做君，這是寒溫並用。 吐瀉，煩悶，熱擾心胸，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。 吐瀉，這是最基本常用的主症，煩悶，熱擾心胸，煩悶，黃連可以清心，梔子豉湯可以治療心煩懊惱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。 連朴飲是二類方，當歸拈痛湯也是二類方。 當歸拈痛湯它治療的濕熱，相比前面這些方特殊一點，它主治證候的病機分析，病機是濕熱相搏，實際上就是濕熱內蘊，外受風邪這個證。 在證候反映方面，它主治分為兩個主要部分，一個部分不管哪個原因來，是風濕熱相合為患，那風濕熱邪它一個是阻滯經絡，這是它證候反應一個重要方面，可以說主要方面了。 主治證候當中，當歸拈痛湯還常用於可以表現於濕熱下注，濕熱下注引起濕熱腳氣，腫脹疼痛，下部腫脹疼痛，腳氣可以生瘡，這是濕熱下住的表現。 利濕清熱，祛風止痛。 也就是說，針對了濕熱，風邪挾濕熱這個特點，兩相兼顧，表裡同治。 君藥羌活茵陳剛好，羌活針對了風邪，茵陳針對了風熱，羌活發散風邪是強有力的。 當歸拈痛湯配伍的藥物較多，大體分為這樣一些，一個組一個組來討論。 佐藥裡也有三組。 全方15個藥，用量比較大。 發散風濕和利濕清熱相配，發散風濕治表，和清熱利濕治內相結合。 肢節沉重疼痛，也就是說這個方也常用於痺症，外來風邪引發痺症，但是舌苔白膩微黃，也就是說風濕又化熱，風濕熱這個特點。
而且甘露消毒丹用在腸傷寒也很好，我們遇到過
所以在臨床使用甘露消毒丹，只要病機符合，異病同治，這類的報導病案是很多的。
這是甘露消毒丹。
甘露消毒丹和三仁湯比較
三仁湯 甘露消毒丹 相同點 邪在氣分，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病 區別 濕重於熱
熱毒基本不明顯，倒是有濕邪侵襲氣分，從肌表上焦為主濕熱並重
濕熱熏蒸由裡達外，從上到下，範圍很廣(相對較廣)治法 宣暢氣機，三焦分消 上清熱解毒，下清利濕熱，中焦芳化濕邪
藥力是比較強的
從病機來說，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病。
這兩者是濕溫病，邪侵犯的不同階段，和性質得濕熱比重不同，有它們一個區別。
甘露消毒丹和三仁湯比較，這也是清熱祛濕劑這一節學習當中一個很重要的內容。
連朴飲 《霍亂論》二類方
主治(病機)
病位拄要在中焦。
濕熱並重蘊伏在中焦引起的霍亂。
這種霍亂，中醫所說的霍亂就是痛瀉交作。
那就是濕熱蘊伏在中焦之後，引起中焦氣機升降失常。
這樣胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則泄瀉，這就形成霍亂。
當然濕阻中焦為主，濕熱阻滯中焦為主，也會影響到其他方面。
比如一定程度的引起下注，可以小便短赤。
濕熱之邪蘊伏在中焦，熱擾心神可以心煩燥擾。
因為它濕熱並重。
舌像脈像，舌苔黃膩，脈是滑數的。
也使濕熱的一種表現，一個徵兆。
功用
(中也就是脾胃，特別和胃降逆止嘔吐。
)清熱化濕為主，包括中焦芳化苦燥，清熱化濕，清熱燥濕，以這個為主。
同時結合理氣。
方解
君 黃連 清熱燥濕，擅長用於中焦 厚朴 苦溫燥濕，也有一點芳香化濕作用 臣 菖蒲 增強黃連厚朴的化濕 半夏 燥濕，又和胃降逆 佐1 梔子 清熱利水(利濕) 淡豆豉 開宣胸中氣機鬱滯 佐2 蘆根 清熱生津，和胃止嘔
體現出它是燥濕化濕為主的。
黃連厚朴本身燥濕，又能夠和胃，和胃降逆止嘔吐。
這方佐藥兩個部分，一個部分梔子和淡豆豉，梔子能夠清熱利水，有一定的利濕作用，但全方還是芳化苦燥為主的。
梔子能清熱利水，清熱能增強黃連的清熱作用。
它的利水針對濕熱，淡豆豉能開宣胸中氣機的鬱滯，濕熱阻滯，比如可以有心煩，躁擾，梔子和淡豆豉相配，實際上《傷寒論》上面就有梔子豉湯，梔子豉湯這類一個小的配伍結構，既能夠清泄鬱熱，又能夠開宣鬱結，當然還能夠利濕，用一點蘆根，蘆根在這個方裡，起到清熱，它有清熱生津，因為濕熱之邪要耗傷津液，蘆根有清熱生津作用。
蘆根能夠和胃止嘔，在連朴飲裡，整個來說就是清熱燥濕化濕為主的。
結合了和胃降逆止嘔。
所以它擅長於濕熱蘊伏中焦，所致的胃氣上逆的嘔吐。
當然做為濕熱蘊伏中焦，氣機升降失常，嘔吐泄瀉這個霍亂，原來主治，這個方出在《霍亂論》，它也能夠主治濕熱霍亂。
但臨床使用往往以吐為主。
運用
辨證要點
都是濕熱下注，它全有濕熱特點。
這是它辨證要點，使用基本依據。
隨證加減
白扁豆，苡仁相配，滲濕利水有助於治療泄瀉，對於吐瀉交作，這方可以加上苡仁、白扁豆。
當歸拈痛湯
這些方作為臨床一些常用方。
我們作一些重點提示。
病機
這裡不是風寒，風邪。
從他的病理過程來看，有兩種可能性，一個本身體內有濕熱內蘊，同時又外來感受風邪，這樣濕熱風邪相結合，造成風濕熱合而為患，但是其中濕邪比較突出。
它的特點濕邪比較突出。
也有一種可能感受是風濕，風濕鬱久化熱，鬱而化熱了。
而且濕邪比較突出。
這個方子收在祛濕劑。
濕比較突出，這是特點。
所以不管是哪種情況，都是造成了風濕熱合而為患，以濕邪偏重。
這是病機上一個總的特點。
反映風濕熱邪阻滯在經絡。
產生裹結經絡，不通則痛，肩背沉重，遍身肢節煩痛，因為濕熱疼痛，有濕熱可以產生一種煩疼，肩背沉重，遍身肢節煩痛。
這裡要說明臨床經常還有，有些骨節不但沉重煩痛，還會腫脹，特別是濕熱濕重，可以有腫脹。
腫脹局部發熱。
這是風濕熱邪留滯在經絡的一個表現。
這是主治證候當中主要的部分。
舌苔一般白膩或者微黃，脈弦數。
因為整個風濕熱當中濕較重，熱，有一定的熱，但是不是很重，舌可以白膩或者微黃，脈可以有濕熱的弦數。
功用
方解
君 羌活 發散風，散方祛邪，治骨節疼痛 茵陳 清熱利濕 臣1 豬苓 增強茵陳的清熱利水 澤瀉 臣2 黃芩 苦寒，清熱燥濕 苦參 苦寒，清熱燥濕，利小便滲濕，治療腳氣生瘡 臣3 防風 升散，常配伍羌活，增強祛風滲濕止痛 升麻 升散，有助於祛邪，清熱解毒 葛根 解肌透邪 佐1 白朮 燥濕、健脾 蒼朮 佐2 人參 益氣 當歸 養血 佐3 知母 幫助清熱，滋陰 使 甘草 調和諸藥
同時羌活又能治骨節疼痛，治一身之傷於風濕的疼痛。
祛風除濕力量很強，止痛很好。
所以針對了肢節疼痛。
茵陳清熱利濕，對於這種風邪兼挾濕熱，特別兼有濕熱下注的很合拍了。
這兩味作為君藥。
臣藥有三組，豬苓、澤瀉是增強茵陳的清熱利水作用。
清利，使濕熱從小便排出。
黃芩苦參共同特點是苦寒的，能清熱燥濕，苦參還有一定的利小便滲濕作用，而且苦參也善於治療腳氣生瘡這些皮膚方面的問題。
第三組，防風升麻葛根，共同特點都有升散作用。
防風常常和羌活相配。
增加它祛風滲濕止痛作用。
針對外受風邪，同時兼有濕熱，挾濕了，是比較恰當的。
升麻能夠升散，有助於祛邪，本身又有清熱解毒作用。
和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和滲利之品，淡滲之品相結合，降中有升，不至於造成降之太過，這是這三組的臣藥。
防風升麻葛根總的來講，是協助羌活的。
豬苓、澤瀉、黃芩、苦參分別從利濕、燥濕方面增強茵陳的祛除濕熱作用。
白朮和蒼朮。
這兩個蒼白朮聯用呢，除了增加燥濕的力量以外，很重要的考慮─健脾，有就是扶正。
之所以這個病人表裡都有濕，濕邪比較突出，往往是脾不運濕造成。
同時濕重之後，哪怕是外濕，也可以濕困，入裡濕困脾胃，內外之濕可以互相引動，所以在這裡用白朮、蒼朮健脾燥濕。
同時健脾可以治本。
濕熱之邪蘊伏於人體也可以傷人正氣，所以配伍人參、當歸，益氣養血。
是考慮到防止有濕熱病邪傷氣傷血。
知母在這裡既能幫助清熱，同時也有滋陰作用。
也考慮濕熱有一個陰，陰液有一定的影響。
照顧方面比較多。
但是這個方在治療痺症，肢節疼痛，痺症方面，開了獨特的一條新路，一種構思。
這在其他風濕痺症方劑當中，它有自己的特色。
臨床有很多人很喜歡用這個方，外來風邪，風濕之邪鬱而化熱，或者本身濕熱之體，又感受風邪，可以起倒表裡同治，同時標本兼顧，又能祛邪，又能扶正，考慮比較全面的。
所以從六版教材以後，這個方都收到教材裡。
配伍特點
體現表裡同治。
苦燥滲利是祛濕，苦燥滲利和補氣養血相結合，苦燥滲利這是方中力量較強，同時酌以補氣養血，使它標本兼顧，能使它祛邪不傷正。
這是當歸拈痛湯裡考慮的兩個方面。
也就是說它配伍當中的兩個很鮮明的特點。
臨床運用
辨證要點
隨證加減
加強利濕作用，利濕消腫。
可以蠲痺止痛。
增加蠲痺止痛，通經絡祛風濕止痛。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們講到清熱祛濕這一節裡邊的當歸拈痛湯，下面的方是二妙散。
二妙散是個基礎方，二類方。
二妙散是由蒼朮、黃柏兩味藥組成。
是一個基本的配伍組合。
它針對濕熱下注這個證候。
濕熱下注證。
濕熱下注可以導致很多方面的病變。
我們這個主治裡，涉及到這樣一些方面。
這些病雖然說病種不同，但從病機來說，都以濕熱下注為基礎。
所以它這個舌苔黃膩，反映了濕熱的一些舌像上的共性。
這是二妙散的主證病機分析。
燥濕。
(側重在清熱燥濕)
我們前面談到，在整個清熱祛濕這一章裡邊，絕大多數的方，以清熱利濕為主，這個方和前面所講的王氏連朴飲，突出燥濕問題。
尤其這個方，它作為二妙散，是以燥濕為主的。
| 君 | 黃柏 | 清熱燥濕，苦寒 |
| 臣 | 蒼朮 | 辛苦溫，增強燥濕作用，同時健脾 |
| 藥引子 | 薑汁 | 使整個方清熱燥濕，同時舒暢氣機(因薑汁辛散)，也有一定的散水作用 |
蒼朮健脾，濕邪產生往往和脾失健運有關。
二妙散是個基礎方，很少就用這兩味藥。
往往作為一個小的組合。
配合在其他的相應方劑之中。
足膝腫痛，小便短赤，舌苔黃膩。
(都屬於下部，濕熱下注引起的一些最基本的臨床表現。
)
要針對濕熱下注發生的不同病種，加減不同的藥物。
這是二妙散，是治療濕熱下注，以燥濕為主的一個基礎方。
我們就作一些重點提示。
二妙散加川牛膝、苡仁。
清熱利濕，舒筋壯骨。
濕熱痿證，兩足麻木、痿軟、腫痛。
現在臨床上一般四妙丸運用要多一些。
因為二妙散裡邊加上川牛膝和苡仁以後，就成了四妙丸，加藥以後的變化，在利濕方面增強了，牛膝可以活血通經舒絡，所以清熱利濕，舒筋壯骨，這個力量增強了。
它可以用來治療虛熱的痿證。
有常配伍治療濕熱痺證，兩腳麻木、痠軟、腫痛，由濕熱下注導致的。
二妙散變成四妙丸。
四妙丸適應性更強一些。
祛濕劑的第二節我們討論完了，很大一部分是一類方，包括茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹。
這些都是一類方，重點方。
期它一些二類方，包括連朴飲、當歸拈痛湯、二妙散，我們都做了一些重點提示。
利水滲濕就是利小便。
使水師從利小便給條出路。
這個方法是在治濕病當中，一個很重要的方法。
“治濕不利小便非其治也。
”所以直接以利小便為主的方法治療濕病。
一些名方就放在這一節裡。
水濕壅盛的水腫，泄瀉、淋濁、癃閉等證。
(共同特點是水濕壅盛，水濕壅滯比較重，反應在水濕壅盛，氾濫體表，產生水腫。
水濕壅滯，下走腸間，形成泄瀉。
水濕阻滯在下焦，影響膀胱氣化，導致小便淋濁，嚴重的可以癃閉不通。
都是水濕影響氣化所造成。
)
利水滲濕藥((為主) + 健脾藥 + 溫陽化氣藥或養陰藥
考慮到水濕之所以壅滯，往往跟脾不運濕有關，所以同時配合健脾藥，而且水液的壅滯不得氣化，也有和陽氣不足不能化氣有關，而利水藥的使用，以利水為主這種方法，要考慮到不要傷陰，所以也要配溫陽化氣藥，或者養陰藥。
膀胱氣化不利的蓄水證。
太陽表邪未解 → 循經傳腑 → 膀胱氣化不利 → 蓄水證。
五苓散是一個名方。
是《傷寒論》上一張代表方。
膀胱氣化不利的蓄水證是它主治的一個重要方面。
原來在《傷寒論》提到的蓄水證的造成，它是有太陽表邪未解，傷寒的寒邪，風寒之邪侵犯人體體表，病邪就要由表入裡，表證沒有得到很好的徹底解除，它可以循經傳腑，順太陽經脈進入太陽之腑，太陽之腑就是膀胱。
外邪入裡過程當中，往往會化熱，一定程度的化熱，傳到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣！”，貯藏津液，那和外邪入裡，循經傳腑之熱相結合，就成水熱互結。
這裡的水熱互結，這個水主要是氣化不利造成。
熱程度不重，所以雖叫水熱互結，但主要強調了氣化不利。
蓄水的標志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。
往往小腹、少腹有滿脹的感覺。
第一個是蓄水證，
五苓散證臨床表現可以比較複雜，除了蓄水證以外，傳統上這個方還擅長於治療水逆證。
什麼叫水逆證呢？水蓄在下焦，氣化不利，水不能正常佈散，會造成某些地方缺乏津液濡潤，產生水蓄下焦，反而上部口渴。
口渴想喝水，但是水入即吐，因為下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。
水氣上逆，造成了水入即吐。
所以它這個既有蓄水證，又有渴欲飲水、水入即吐，這種叫水逆證。
這裡要說明，五苓散證這個“蓄水證”三個字，是五苓散證的一個專有名詞，水逆證指的也是五苓散證，這個渴欲飲水、水入即吐這個專有的。
因為蓄水和蓄水證不同，蓄水可以在各種病證當中，水濕停留在某個局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水證”，那必然是指的五苓散證。
必然指的是五苓散證。
就像我們前面在理血劑，活血祛瘀證裡邊講到的桃核承氣湯證，桃核承氣湯證我們把它叫“蓄血證”，外邪入裡化熱，循經傳腑到膀胱，熱和血結造成蓄血症。
而“蓄血”只要瘀血停留在某個局部都可以叫蓄血。
但是叫蓄血證，那就是專指桃核承氣湯證。
五苓散證所說的蓄水證也是這樣。
你提到“蓄水證”那就是專指五苓散證。
提到“水逆證”，就是專指五苓散證裡邊渴欲飲水、水入即吐這個證候。
因為一般的水氣上逆，水濕停留在，比如說以後我們講到“苓桂朮甘湯”，停在中焦，它也可以引起水氣上逆，這裡水是停留在膀胱，在下焦。
造成了水氣上逆，而這種水氣上逆的表現，除了渴欲飲水、水入即吐以外，還可以反應在下面所講的吐涎末而頭眩、短氣而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。
可以引起吐涎末，一陣陣水氣上逆，頭眩，水氣上逆，臍下動悸。
這水蓄下焦，水邪要泛濫，以水逆的形式出現。
臍下，注意這個部位是下焦，臍下水氣上逆造成動悸。
悸動不止。
吐涎末而頭眩也是水氣上逆所造成。
水氣上逆，上干清陽，頭眩，水氣上逆可以咳吐涎末，短氣而咳，水迫上焦，水氣上逆可以短氣而咳，水邪泛濫也可以造成水腫、泄瀉；水邪泛濫，泛於體表為水腫，水走腸間成泄瀉。
這都是一種水蓄下焦以後，水邪泛動以後的各種可能性表現。
所以對於五苓散的主治，看起來比較複雜，要把握它的病機，那就是說它是一種膀胱氣化不利，造成水蓄下焦，是個基本的病機。
水蓄下焦以後，它的主症小便不利，如果小便利的話，水邪有出路，就不會蓄於下焦，不會上逆了。
由於停蓄下焦，水邪上逆泛濫，就出現這麼多可能性的變化。
這是五苓散的主治證候的病機分析。
從這個分析來看，非常重要的是膀胱氣化不利，同時有水氣上逆。
利水滲濕，溫陽化氣。
利水滲濕就是說水蓄下焦，水邪程度較重，所以要較集中的利水滲濕的藥物，治其標，解決它當務之急。
溫陽化氣是考慮到之所以水邪停蓄下焦，由於小便不利，小便不利由於膀胱氣化不利，所以實際上這個方從內因來講，這個體質往往還有脾失健運，還有陽氣不足不能溫化這個內因，還有這個原因，這個基礎。
所以五苓散體現的功用，或者說治法，是利水滲濕和溫陽化氣相結合。
| 君 | 澤瀉 | 利水滲濕，排出蓄水，解決小便不利 |
| 臣 | 豬苓 | 協助澤瀉滲濕利水 |
| 茯苓 | 協助澤瀉滲濕利水，健脾 | |
| 佐 | 白朮 | 健脾燥濕 |
| 桂枝 | 溫陽健脾 |
五苓散裡哪個是君藥，可以說歷來的爭論討論很多。
有的說澤瀉是君藥，這個說的比較多，包括《醫宗金鑑》和我們好幾版教材：也有的以茯苓為君。
也有些局部地區教材以白朮為君。
也有說到以桂枝為君的，因為它溫陽化氣。
在這裡我們認為，五苓散裡用量最大的藥是澤瀉，而且全方的功用突出在利水滲濕，澤瀉偏寒，因為這個證候形成，既有陽不化氣的一面，又有水熱互結的標證，所以澤瀉可以做為君藥。
治標，全方利水滲濕，治標為主。
它用量最大。
豬苓茯苓都有良好的滲濕利水作用，和澤瀉聯用，也是後世經常模仿使用的，利水的一個基本結構。
茯苓本身還有健脾作用，茯苓和白朮相配，是健脾祛濕的。
屬於治本，緩治法。
健脾祛濕的常用組合。
像四君子湯這些裡邊，遇到很多這類的結構。
白朮，健脾燥濕，屬於治本，考慮到水濕形成，都和脾不健運有一定關係。
所以健脾燥濕。
白朮和桂枝相配，又是溫陽健脾的一種基本結構，溫陽氣，化津液，健脾運，燥脾濕，這一種基本結構。
桂枝在方中雖然是佐藥，它藥起到兩個作用。
(1)有表邪的情況下，桂枝能夠解表。
這個方原來是外感寒邪，由表入裡，循經傳腑，所以前面提到有可能表證還未解。
還有一定表證的時候，桂枝能夠發散寒邪，能夠解表。
(2) 桂枝能夠溫陽化氣，溫陽化氣有助於溫化水濕。
(3)桂枝還可以平衝降逆。
特別是桂枝和茯苓同用。
擅長於治療水氣上逆。
茯苓，下可以淡滲利水，同時它擅長於平水氣的上逆。
桂枝也擅長於平衝，但是它和茯苓相配以後，針對水氣上逆這個作用就更好。
這是一種常用的配伍組合。
這樣五味藥相配，以利水滲濕為主，兼顧了溫陽化氣治本，同時治療水逆證，有較好的平衝降逆作用。
五苓散是很好的利水滲濕、溫陽化氣，治療水蓄下焦的一張常用方，基礎方。
它還是帶有基礎方的特點，它包含了很多常用的配伍組合，比如澤瀉、豬苓的組合，豬苓、茯苓的組合，茯苓、白朮的組合，桂枝、白朮的組合，都是後世常常根據張仲景用方，啟發以後，形成的一種常用配伍組合。
小便不利，舌苔白，脈浮或緩。
辨證要點，小便不利是第一位，舌苔白，脈浮或緩。
苔白反映整個證偏寒，偏於陽氣不足，脈浮可以有表證，如果脈緩，那反映出水不化氣，陽氣不足。
所以有沒有表證，五苓散都能用。
如果有表證，桂枝量可以增大。
越婢湯本身是用麻黃、石膏相配，我們在前面的麻杏石甘湯後面，這個附方裡有越婢湯，是治療風水證的。
外邪化熱引起肺氣宣降失常，水道不通，泛濫成風水，配了五苓散，實際上宣肺行水方法，和利水滲濕方法相結合。
宣肺行水同時還能解表。
利水滲濕呢，消水腫力量較大，我們經常說“肺為水之上源”，通過宣肺來行水，是開源來導流，而五苓散本身利水力量又較強，和越婢湯相合以後，應該說開源導流相結合。
宣肺行水、利水滲濕力量都較強。
所以治療水腫而且兼有一定表證的，用五苓散和越婢湯相結合。
效果較好。
如果水腫，水濕很壅盛，水邪很重，有時腫得皮膚發亮，要增加這種利水作用，還可以用五苓散和五皮飲相結合。
五皮飲在後面，這一節的後面，最後一個方，五皮散。
有較好的，利水結合行氣，淡滲利水和行氣相結合的方法，增加全方的利水滲濕作用。
如果用於泄瀉，這方也常用於泄瀉，本身白朮就可以健脾，白朮茯苓常用於健脾，通過健脾祛濕來達到止瀉的目的。
泄瀉偏熱者，因為純用五苓散治泄瀉，它是通過“利小便以實大便”，同時結合健脾除濕來止瀉。
泄瀉偏熱的，五苓散裡桂枝辛溫就不適合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量還是利水健脾，這個力量保持著，加車前子、木通，增加利水力量。
通過“利小便實大便”，車前子、木通本身還是寒性藥，有清熱作用，適用於濕熱泄瀉，偏於熱證。
五苓散既是常用方，單獨使用臨床也有。
但是也可以和其他方合方，或者加減使用。
作為複方的一部分。
所以也是一種治法的一種基礎。
它有一種溫陽健脾，和利水滲濕這種治法相結合。
以利水滲濕為主來治療水濕病變。
在臨床運用很寬，範圍很寬，也是一個人們很喜歡用的常用方。
祛除水濕力量也較大。
當然還側重是一種陽不化氣，氣化不利，陽氣不足的這個原方比較適用。
五苓散合平胃散，蘇子、烏梅、煎湯送下。
未效，加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。
胃苓湯是個常用方，我們說五苓散還包括平胃散，這些都有基礎方的特點。
胃苓湯是用這兩個基礎方合併。
胃苓湯組成主要是五苓散加平胃散。
用少量一點蘇子、烏梅，煎湯送服這兩個藥。
運用當中，如果治療泄瀉，它主要用於暑濕泄瀉，泄瀉還不好，可以加木香、砂仁、白朮、丁香這一類，增加化濕健脾這類作用。
祛濕和胃，行氣利水。
夏秋之間，脾胃傷冷，水穀不分，泄瀉如水，以及水腫，腹脹，小便不利者。
夏秋之間很多是水濕較重，容易傷濕了。
脾胃如果受到寒濕之氣，傷了脾胃，濕走腸間，水穀不分，泄瀉如水，也就是說水瀉，泄瀉水分較多。
濕濁較重的這一類。
以泄瀉為主，臨床用於泄瀉為主。
同時也能用於水濕泛濫引起的水腫。
如果水腫腹脹，一般都小便不利，小便(水濕)不得出路，而胃苓湯在臨床運用用於泄瀉更多，水腫也可以使用，當然還可以配合水腫形成的一個根本原因。
加減運用了。
用於泄瀉，水瀉，這是個主治當中，最常用、最主要的方。
因為它功用以利水，利小便可以實大便，這也是中醫對於泄瀉的一種治法。
利水同時，五苓散裡邊有利水的藥物，平胃散裡邊它有一種燥濕和胃的，同時其中厚朴這些也有行氣作用。
所以兩方結合以後，體現了祛濕和胃，行氣利水相結合。
既恢復脾胃的功能，又祛除水邪，達到治泄瀉的目的。
這是個常用方。
五苓散和豬苓湯是一對，都是治療水蓄下焦的。
可以比較的學習，通過比較的學習，來掌握這兩個方的運用特點。
從主治證候的病機來看，說它水熱互結證，它仍然水蓄下焦，但是它比較突出的是水熱互結。
五苓散症的病機，是水蓄下焦影響膀胱氣化不利，這兩個有區別。
從豬苓湯證形成原因，《傷寒論》上提到是傷寒，傷寒之邪是表邪，由表入裡，鬱而化熱，傳到下焦，和水相搏結，形成水熱互結，但由寒邪入裡化熱當中，熱像較顯著，就產生熱傷陰津的特點，所以豬苓湯和五苓散在病機分析上，有這樣一個顯著的區別。
外邪入裡之後，豬苓湯證化熱明顯，造成水熱互結，而且這個水熱，這個熱邪還有明顯的傷陰的特點。
五苓散證，外邪循經傳腑，影響膀胱氣化，導致膀胱氣化不利，而且從體質特點，這類病人本身有一種脾胃陽氣不足，水不化氣了，不能溫陽化氣。
脾失健運，陽不化氣。
有一些這方面虛弱的基礎。
這是和豬苓湯證不同的方面。
兩個方都有小便不利，為什麼呢？水蓄下焦，氣化不利，都會有小便不利，如果小便利了，水就不會蓄於下焦，但豬苓湯證由於入裡所化之熱，灼傷陰津，所以它有比較明顯的發熱，首先入裡化熱有發熱，灼傷陰津，可有口渴欲飲。
有口渴，要喝水。
這個和五苓散證不同。
口渴。
當然一般喝水由於小便不利，喝水也不會多了。
但是豬苓湯證不像五苓散證那樣，渴欲飲水，水入即吐。
熱擾心神是指的熱邪不但傷陰，還擾亂心神。
所以產生心煩失眠這些主治。
心煩失眠，熱像明顯。
水蓄下焦也會引起泛濫，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，噁心嘔吐，嘔惡，水走腸間也能引起下利。
所以它也有水濕泛濫特點。
舌脈，兩個方也不同。
豬苓湯證由於它有熱，外邪入裡化熱，它明顯有熱，而且傷津，所以舌苔，舌質可以紅。
根據熱像的程度不同，苔可以白，或者微黃。
脈來一般細數。
細數的脈反映既有熱像，又有一定的陰傷。
這是豬苓湯證的一個主治證候分析。
歸納一下，豬苓湯證的主治證候，它是一種水熱互結在下焦，有一定的陰傷，不像五苓散證是膀胱氣化不利，水蓄下焦，蓄水證。
有一定的陽不化氣。
這兩個是比較明顯不同。
所以由於熱像明顯，豬苓湯證才會有發熱，口渴欲飲，心煩不眠，這一些熱像的表現。
利水(為主)，清熱，養陰。
這和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水為主，但是它有溫陽健脾作用。
通過溫陽健脾來增加水氣的溫陽化氣。
豬苓湯由於水熱互結，熱邪明顯，同時傷陰，所以利水，清熱，養陰相結合。
| 君 | 豬苓 | 偏寒，利水滲濕 |
| 臣 | 澤瀉 | 利水滲濕 |
| 茯苓 | 利水滲濕 | |
| 佐 | 滑石 | 甘寒，既利水滲濕，又清泄熱邪 |
| 阿膠 | 滋陰養血，止血 |
豬苓、澤瀉相配是常用的一種組合。
利水滲濕，利水力量較大。
茯苓也是臣藥，用它在這裡以利水滲濕為主，我們一看前面的三味藥，三個利水滲濕，利小便為主。
這三味藥和五苓散中間是一樣的。
而這個方裡，佐藥的兩味藥和五苓散裡邊，白朮、桂枝就不一樣。
用的是滑石和阿膠。
還是要從把握這個病機特點來理解，由於這個熱邪，豬苓湯明顯，它水熱互結，滑石利水清熱力量較好，所以滑石配在這個方裡，全方增加了它的寒涼程度。
寒涼清熱的力量，清解水熱互結。
既利水滲濕，又能清泄熱邪。
用阿膠是考慮到水熱互結，又有一定的傷陰，所以整個的豬苓澤瀉茯苓三味利水滲濕藥，結合了滑石的甘寒清熱利水，和阿膠的滋陰養血。
全方體現利水，清熱，養陰相結合的方法。
利水不傷陰，滋陰不礙濕。
雖然利水力很強，比五苓散強得多，因為它配了滑石進來，但利水不傷陰，利水藥多了苦其傷陰，配阿膠之後，達到利水不傷陰這個作用。
這種水熱互結，滋陰藥會不會礙濕呢？水濕重，由於滋陰藥和這種利水藥同用，滋陰又不會礙濕。
這是配伍特點，它實際上是邪正兼顧，利水不傷陰，滋陰不礙濕。
全方仍然是以利水為主。
兼顧清熱養陰。
因本方中阿膠有止血功效，阿膠既能滋陰養血，又能止血，故又可用於因水熱互結在下焦，同時熱邪灼傷膀胱血絡(熱傷血絡)，所致血淋而小便不利者，體現利水通淋，清熱止血功用。
所以豬苓湯不但用於水熱互結下焦，小便不利者，而且豬苓湯還可以用於血淋。
在利水通淋的同時，兼有清熱止血的功效。
關於豬苓湯的臨床運用，我們下一節課再討論。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次我們討論到豬苓湯，豬苓湯的主治證候，病機分析和方義分析。
以及豬苓湯的配伍特點。
| 五苓散 | 豬苓湯 | |
| 病機 | 外邪入裡，循經傳腑(膀胱)，影響了膀胱的氣化，導致了關門開合不利，小便不利為主症，同時它伴隨有水逆症，所以蓄水證，加水逆證。 蓄水證表現在由於水液不化不能佈散，口乾，渴欲飲水，但是水入即吐。 水逆，臍下動悸，造成頭眩心悸，也可以咳嗽 既有外邪入裡，影響膀胱氣化的一個層面，又有內因當中脾的運化不足，陽不化氣，有這個基礎。 |
外邪入裡化熱，傳入下焦，引起水蓄下，水熱互結，小便不利
由於熱像明顯，可以造成水氣上逆，熱擾心神，熱傷陰液 可以有心煩、失眠、咳嗽、嘔吐 熱比五苓散重，傷陰明顯 |
| 病位 | 膀胱 | 膀胱及胃 |
| 治法 | 利水滲濕，健脾、溫陽 | 利水滲濕，養陰清熱 |
| 用藥 | 澤瀉、茯苓、豬苓(利水滲濕) 白朮、桂枝(健脾、溫陽化氣) | 澤瀉、茯苓、豬苓(利水滲濕) 滑石(增強利濕)、阿膠(滋陰清熱養血) |
阿膠在方中的配伍，我們現在的研究發現，它有促進其他幾味藥成分吸收的作用，古代不一定認識到這個，但實踐當中的效果，恰恰從後來的現代實驗相吻合。
傷寒論也提出來了，陽明有熱，如果汗出多，豬苓湯不適宜使用。
因為出汗多的話，又加上這個方利水力量很大，澤瀉、茯苓、豬苓又加滑石，由於汗、水液、尿液都是人體津液，所以利水也會增強這個傷陰，既然多汗的情況下，說明陰液損傷嚴重，那不適宜用這個方。
上面我們討論了豬苓湯和五苓散的比較，從這兩個方比較可以看出來，五個藥當中三個都一樣，兩個次要藥物稍做變化，整個方從病位，從疾病的性質，特點、主治都產生了明顯的變化，這是從中可以領悟的，這個在共性病機基礎上，兼證差別，怎麼通過這種配伍來適應病情變化。
小便不利，口渴、身熱、舌紅，脈細數。
由於是水熱互結在下焦，當然也存在著氣化不利問題，所以小便不利是它的主症(像五苓散一樣)，同時它熱像很明顯，熱邪傷陰，所以口渴、身熱、舌紅，脈細數。
是一組它的佐證。
豬苓湯由於它有利水清熱養陰作用，同時又用了阿膠，阿膠又有止血作用，所以它不但用於熱淋，還能用於血淋，用於熱淋，可以增加清熱利水的力量，加梔子、車前子。
由於血淋，要加強涼血、止血，加白茅根、大小薊。
內熱如果重，汗多口渴嚴重的不宜使用。
前人也往往強調如果熱盛汗多，口渴重的話，特別汗出多，這個方使用，又容易重傷氣津，甚至於造成病情嚴重。
這是豬苓湯的臨床應用。
防己黃耆湯也是張仲景《金匱要略》的經方。
在《金匱要略》上有兩篇裡邊都用了這個方，一個《痙濕暍篇》，一個《水氣病篇》。
這兩篇裡邊，兩條條文，只有一字之差。
《痙濕暍篇》說“風濕、脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之”。
《水氣病篇》裡提的，“風水、脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之”。
說明這個方，張仲景用來治療風水、風濕兩類病證。
表虛不固之風水或風濕證。
這兩類病證同時發生的一個基礎，都有汗出、惡風、脈浮、身重。
汗出、惡風、脈浮、身重反應出來它是一個表虛不固，又感受風水、風濕。
所以主治證候，它有兩個方面。
一個正氣的方面，正虛表現在表虛不固，所以它可以有惡風、自汗。
汗出、惡風有表虛表現。
而風邪兼濕邪，風濕傷於肌表，風濕證，或者風水，風水往往指的上半身為主。
水濕泛濫、浮腫、水腫，這兩個水濕本為同類，當然水濕侵漬，身重，身體沉重。
如果屬於風濕主要反映在肢節疼痛上，我們現在所說痺證這一類，肢節疼痛。
浮腫是風水反應，水腫病，舌像脈像來看，舌淡苔白，這一般偏於虛，脈浮，有表邪的特點。
所以從這個方來講，對內來說，正氣不足，表現在表虛不固上，反應的症狀，汗出惡風。
病邪來講，它有外來風邪或風濕之邪。
體內由於正虛，會產生水濕的病理產物。
內外合邪，以風濕的肢節疼痛，或者風水的浮腫反應出來，這是它的主治。
針對這種情況，我們治法需要邪正兼顧。
益氣健脾、祛風利水。
益氣健脾是個扶正，由於它表虛，主要是氣虛，氣之源頭在脾，所以健脾呢，有助於氣的不斷化生，祛風是散風祛表邪。
利水可以除濕，也能治水腫。
所以這個方功用是益氣、祛風、健脾、利水。
| 君 | 防己 | 祛風，又可利水 |
| 黃耆 | 益氣固表 | |
| 臣 | 白朮 | 健脾燥濕，助黃耆補氣，止汗 |
| 佐使 | 甘草 | 協助黃耆、白朮補氣，也調和諸藥 |
| 生薑 | 外調和營衛，內調和脾胃 | |
| 大棗 | ||
歷來討論的君藥的設定，方案不盡相同。
有的防己為君，有的黃耆為君。
我們教材，根據多數意見，以防己黃耆聯合為君。
這體現一個邪正兼顧。
防己祛風，又可利水，祛風能祛風止痛，利水能消水腫。
黃耆補氣，它有很重要的特點，有較強的固攝作用。
特別是黃耆量大的時候，在方中往往側重在固攝。
我們前面學了不少以黃耆為君藥的，在方中用量比較大的黃耆，比如說補陽還五湯，或當歸補血湯。
這些方裡黃耆它不但有補氣作用，而且有較強的固攝作用。
這種升舉，像補中益氣湯，升舉和固攝，是同類的一種作用。
在當歸補血湯裡的血虛陽浮，它可以也有固攝、固表這種作用。
在這方裡黃耆也是用來益氣固表，既能補氣，又能針對表虛，有點像我們前面提到的玉屏風散，治療表虛自汗的玉屏風散。
玉屏風散裡邊，跟這個方的前三味藥相比很相像，玉屏風散黃耆、防風、白朮。
這裡是黃耆、防己、白朮。
就差一個字，可以領悟一下。
兩個共同特點。
都有這種表虛不固，自汗惡風。
都有黃耆白朮聯用。
白朮健脾燥濕，針對了風水、風濕含有的水濕為病的問題。
白朮又能協助黃耆補氣和健脾相結合，白朮本身還有止汗作用。
它和黃耆相配，構成治療表虛常用的一種組合。
下面生薑、大棗、甘草，都屬於佐使藥。
生薑、大棗在這，由於外有風邪，所以它起到在表調和營衛的作用。
在內可以調和脾胃。
生薑還有散水濕的作用。
防己黃耆湯藥味不多，反應出來一些基本配伍組合，還比較豐富。
而且在臨床上，是治療表虛風水，風濕，一個常用方。
實際上這個方臨床是非常常用。
但是由於整個祛濕劑裡的一類方比較集中，所以我們把它定做二類方。
汗出惡風，小便不利，苔白，脈遲細。
防己黃耆湯的運用，這是辨證使用的要點。
汗出、惡風，前面講了，這是很重要反應它的表虛特點。
小便不利，水濕壅滯，如果小便通利了，水濕就有出路了。
所以從主治來看，一般來說，特別是在風水證。
都會有小便不利現像。
水濕壅盛而腫甚者，非本方所宜。
(水濕量很重，水濕泛濫，腫勢很重，這個方的利水消腫力量較小，它治療風水，一般腫勢並不是很重。
所以就要掌握這個尺度。
上面我們討論了利水滲濕方面的三個方，五苓散、豬苓湯、防己黃耆湯。
這三張方都是《傷寒論》或《金匱要略》的經方，這三個方的共同特點是利水滲濕，以利水為主要的。
當然在防己黃耆湯裡它有個表虛問題，所以它祛風、利濕和益氣固表相結合。
這是和前兩個方有區別的地方。
濕從寒化，陽虛不能化水所引成痰瘀水腫等證。
既然說溫化，那就是針對了這種濕的產生，是陽氣不足為主要原因。
陽虛不化，陽虛為寒，這時產生寒濕證候為主。
主要用於這一類，痰瘀水腫為主要。
這種寒濕引起的範圍還可以很廣。
這裡舉了主要的病證。
溫陽藥和利濕藥為主，常配健脾補腎藥，理氣藥為輔助。
為什麼呢？濕喜歸脾，水濕的產生往往都和脾的運化功能障礙或減弱有關。
同時，腎主水，特別是陽要化氣的，陽氣要溫化水液的，腎陽是非常重要的。
五臟之陽氣，非此不能化，所以它叫元陽。
陽虛到一定程度，往往影響到脾腎陽虛，特別是腎陽虛，這種對於寒濕證，根據它陽氣虛弱程度，我們選擇藥物，往往健脾補腎，溫陽藥結合健脾補腎。
有的時候水濕組滯氣機嚴重，往往要結合理氣藥。
總體上，這類方劑，多用溫陽藥和利濕藥相配。
這是主要的。
這是溫化寒濕藥物配伍的一些共性。
中陽不足的痰飲病。
| 中陽不足 脾失健運 | → | 水濕不化，寒飲內停 | → | 胸脅支滿，短氣而咳，目眩心悸
苔白滑，脈弦滑或沉緊 |
中陽(脾胃陽氣)不足，實際上它是中焦虛寒的一種基礎。
陽氣不足，不能溫化水液，水液停留在局部為痰飲，這個痰飲是飲停中焦，病位明確是飲停中焦。
中陽不足，導致水濕不化，痰飲內停，水飲停蓄中焦，從表現來說，水飲停蓄，飲邪為陰邪，停蓄就會阻滯氣機。
氣機不利，就飲邪隨氣上逆。
飲邪上逆可以水飲犯肺，短氣、咳嗽、胸邪支滿。
這是常見的。
飲邪上逆，上干頭目，上干清陽，可以頭暈目眩。
心悸，也是水飲內停，水氣凌心經常出現的現像。
這是中焦陽氣不足，造成寒飲內停，飲邪阻滯氣機，寒飲之氣上逆，上逆於心，水氣凌心或飲邪迫肺，或飲邪上干清陽所造成。
苔白滑，苔白偏寒，白滑說明痰飲較重。
脈弦滑或沉緊，有是寒飲內停，偏於陽虛有寒這種脈像。
從這個主治證候分析來看，苓桂朮甘湯是一個痰飲內停中焦，是由中焦虛寒，陽不能化氣，水濕內停形成的。
溫陽健脾，利濕化飲。
| 君 | 茯苓 | 滲濕利水，平衝降逆 |
| 臣 | 桂枝 | 溫陽化氣 |
| 佐 | 白朮 | 苦溫，能健脾燥濕 |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，補氣 |
茯苓在方中用量最大。
為君。
因為水飲內停中焦，而且還突出反應在飲邪上逆，茯苓既能滲濕利水，又能平衝降逆。
特別是茯苓擅長於治療水飲上逆的這種衝逆引起的心悸頭眩。
對於茯苓這類用法，在仲景使用當中有規律性的反應。
我們前面講到五苓散，也是用茯苓，所以它也可以有這種平衝降逆，水氣上逆，針對水氣上逆這個用法。
在這裡做為君藥，是全方立足於化飲，通過利水滲濕，當然茯苓還能健脾，健脾有助於化飲。
方中的桂枝，擅長溫陽化氣，能溫化水液。
桂枝茯苓同用，是一種既能溫陽化氣，更是平衝降逆的一種基本組合。
《傷寒論》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一個平衝降逆，平水氣上逆的作用。
但桂枝的平衝和茯苓的平衝，有一定區別。
桂枝往往對寒氣上逆，偏寒，跟茯苓同用，往往水氣上逆。
臣藥，白朮的燥濕和茯苓的滲濕相配，有助於除濕祛飲。
而且茯苓白朮都能健脾，白朮桂枝相配，又是溫陽健脾的一個基本的常用組合。
作為中焦陽氣不足，這種是虛寒的基礎，內生之寒，溫必兼補。
桂枝之溫，和甘草之補，相結合。
也是治療內生之寒，溫補結合的一種結構。
這個方雖然才四味藥，但是能夠構成一個溫陽健脾治其本，利濕化飲治其標。
標本兼顧的治療中陽不足痰飲病的一張基礎方。
溫而不燥，利而不峻，標本兼顧。
這方很平和，偏溫，桂枝、白朮、甘草都偏點溫，但是溫而不燥。
有就是說比較溫和，有利水作用，茯苓利水，但利而不峻，而且體現了利水化飲，和溫陽健脾相結合，標本兼顧。
對這類慢性病，這種痰飲病，張仲景有段話，
“病痰飲者，當以溫藥和之。
”所以它這樣的結構，符合這個要求。
“和”之，恢復協調平衡。
前面在講和法時講過，用雙向調節方法，恢復它的協調平衡，所以既考慮到水飲，痰飲內停的標，又考慮到中陽不足的本，用藥呢，溫而不燥，利而不峻，體現了治痰飲者當以溫藥和之。
恢復它的協調平衡。
這是它的配伍特點。
很多基本的配伍組合關係，對後世方劑學的發展，對後世醫家臨床的應用有很大啟發。
大家很推崇。
這些都是仲景在經方裡用得較多的一種配伍關係。
從苓桂朮甘湯這四味藥裡，反映出基本配伍組合，對後世的啟發是很大的。
胸滿支滿，目眩心悸，舌苔白滑。
痰飲停於中焦以後，阻滯氣機，胸脅支滿，目眩心悸，眼睛發花，心跳，這個強調水飲之氣少逆，前面講了，舌質一般淡，苔白滑，反映飲邪停聚。
痰多，加半夏、陳皮；心下痞或腹中有水聲(腸鳴聲響)，加枳實、生薑。
半夏、陳皮和本身的茯苓、甘草一結合，這方內含一個二陳湯。
燥濕化痰、和胃降逆力量增強。
這是張仲景用藥的規律，心下痞，用枳實消痞，消痞導滯，也有助於水飲下行。
因為它有消痞、下氣。
生薑擅長於散水，所以腹中腸鳴，張仲景一般多用生薑。
譬如生薑瀉心湯這些。
附中雷鳴下利用生薑。
飲邪化熱，咳痰黏稠者，不宜使用。
水飲停蓄化熱，咳嗽痰是黏稠的，不宜使用，因為這個方主要是溫和利相結合，全方偏溫。
上面我們討論的是苓桂朮甘湯的臨床運用。
| 苓桂朮甘湯 | 五苓散 | |
| 共同點 | 都是水飲內停，都有水氣上逆 三味藥(茯桂朮)相同 | |
| 病機 | 痰飲，痰飲停蓄中焦 | 外邪入裡，循經傳腑，導致水飲停蓄下焦(蓄水證)，影響膀胱氣化，小便不利 |
| 病位 | 中焦 | 下焦 |
| 藥味 | 四味藥 苓桂朮+甘草 | 五味藥 苓桂朮+澤瀉、豬苓 |
| 水逆情況 | 反映在中焦向上，心悸，頭暈目眩 | 臍下動悸，水逆，渴欲飲水，水入即吐， 偶而咳嗽，吐涎沫，頭眩都可發生 |
| 用藥 | 偏中陽不足，中焦虛寒基礎，所以用甘草，甘草桂枝，溫補結合 內生之寒，溫必兼補 沒有強調小便不利，沒影響道下焦氣化 | 下焦，所以不用甘草。 (甘草使藥性緩流中焦) 用澤瀉、豬苓滲濕利水，因為小便不利 |
苓桂朮甘湯我們就討論到這裡。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課講到苓桂朮甘湯。
溫化寒濕的第一張方。
是個基礎方。
下一個方是真武湯。
真武湯從歷史上到現在，都是很有名的一個名方，所以肯定是一類方，重點方了。
真武湯從《傷寒論》的方劑命名來看，有用一組君藥命名的，有用功效命名的，或者結合主治證命名的。
但這個方和前面的青龍湯、白虎湯這一些，它是用的天上當時命名的五顆星來命名的。
因為漢代陰陽五行學說比較盛行，所以各行各業都是用五個星來統率，五行來統率。
| 五星 | 漢以前名稱 | 漢以後名稱 |
| 東 | 辰星 | 青龍 |
| 西 | 太白星 | 白虎 |
| 南 | 寅惑星 | 朱雀 |
| 北 | 鎮星 | 真武(玄武) |
| 中 | 穗星 | 黃龍 |
玄武後來因為清代康熙皇帝的玄燁的玄，為了避諱就改成真武。
從此也看出，《傷寒論》裡整個三陰三陽，這個陰陽和五行是有機的結合，套起來的。
當然現在《傷寒論》裡，找不到朱雀湯和黃龍湯。
是由於漢代以後長久散失，到最後收集整理，肯定是不全的。
從這個病名也看出真武湯在《傷寒論》當中，佈局當中是非常重要的。
真武是北方鎮水之神。
你看很多城市裡修的廟，城北修了個真武廟，都是真武大帝，管水。
北方氣候比較寒冷，所以從真武湯的名稱，它是治寒的，用溫熱藥，溫熱藥治寒。
有鎮水作用，能治水的。
所以從名稱可以推導它的功能。
陽虛水泛證。
畏寒肢厥，小便不利。
陽虛指的是脾腎陽虛。
而且脾腎陽虛以腎陽虛為主。
腎陽虛的表現，簡要的講，畏寒肢厥，也就是說畏寒怕冷。
平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。
臨床這類病人，冬天時睡覺一晚上膝蓋都睡不熱。
脾腎陽虛，畏寒肢厥。
水濕泛濫，它的陽虛水泛，水濕泛濫，它的前提是水濕內停，水濕內停的表現，小便不利。
膀胱氣化受陽虛的影響，小便不利，闔而不開。
小便不利，它就要水濕泛濫。
所以它的共同的特點，真武湯證陽虛水泛證，可以有畏寒肢厥，小便不利這個特點。
| 水濕泛濫 | 上干清陽─頭目眩暈 |
| 水氣凌心─心中悸動 | |
| 飲邪上逆，迫肺干胃─咳喘嘔逆 | |
| 寒飲流注腸道─泄瀉 | |
| 脾腎陽虛，陰寒內停，寒性收引凝滯，不通則痛─腹痛 | |
| 水泛肌表─水腫 | |
| 飲漬筋肉─肌肉瞤動 | |
| 飲泛骨節、經絡─一時站立不穩，或四肢沉重疼痛 | |
| 舌脈─ 舌質淡、胖、嫩，有齒印，苔白滑，脈沉細 | |
真武湯臨床運用範圍是很廣的，正是由於它水濕泛濫的表現，是多種多樣的。
可以由下到上，由內到外，產生諸多水濕內停泛濫的表現。
我們由上下內外，這個水濕泛濫的一些表現看，水飲向上，上干清陽，造成頭部眩暈。
...張仲景《傷寒論》說到真武湯證，身瞤動，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一樣。
筋肉的跳動。
從主治看起來，很複雜，實際上都是寒飲內停以後，泛濫到各個部位，泛濫到由上到下，由內到外，可以出現各種表現。
舌像脈像呢，舌質淡是陽虛的表現，舌質胖是水濕壅滯，一般診斷學上大家學過，舌體的胖，兩種情況居多，一種是水濕壅滯，一種是血分熱毒充斥，可以造成舌質腫脹。
在這裡舌質淡，這種胖那是水濕壅滯，水濕壅滯這種胖就顯示出嫩的特點，由於舌體胖，和牙齒相擠，這種病程較長，就產生齒印，所以舌質淡胖嫩，有齒印，是真武湯證水濕內停泛濫的一個舌像上特點。
苔一般白滑，這前面和苓桂朮甘湯證討論的基本是一致的。
舌苔可以白滑，就是說水濕較重。
水濕內停較重。
脈可以沉細，沉細是脾腎陽虛，陽氣不足。
從病機分析來看，根本是一種脾腎陽虛以腎陽虛為主，陽不化氣，水濕停滯，表現的病證，表現在陽虛水泛，水濕泛濫，影響到上下、內外，範圍很寬，說明真武湯，它能用於陽虛水泛多種病證，實際是個基礎方，並不是說你見到這麼多，陽虛水泛具體出現的這種臨床表現都就只用這五味藥。
而是以它為基礎方，針對不同情況異病可以同治，但是隨證加減上同中有異。
異病同治要同中有異。
像我們很多同病異治，異中還有同，辨證和辨病相結合。
溫陽利水。
這個從病機看出來，脾腎陽虛是根本，水泛是標，標本兼顧，治法方面就要溫陽利水。
| 君 | 附子 | 溫陽 |
| 臣 | 白朮 | 健脾燥濕(中焦) |
| 茯苓 | 健脾滲濕利水(下焦) | |
| 生薑 | 溫胃散水(上焦)，和胃降逆 | |
| 佐 | (白)芍藥 |
三味臣藥藥性都很平和，共同特點都可以解除水濕為患，針對水濕為患。
而且它們作用在水濕方面，恰恰體現了治水三焦分消的特點。
讓停蓄人體肢水液，三焦分消。
反映一個緩治法。
因為藥性平和，全方適合於服用時間較長，是個基礎方。
搭上這樣一個基本的架子。
然後你用在不同的方面，可以不同的一個加減。
增加它上中下的祛水，相關方面的力量。
我們現在一般用白芍，《傷寒論》就寫芍藥，芍藥在唐代以前斥、白芍不分，白芍在這裡起的作用，方義分析中，歷來歷代醫家方論中討論較多，一類看法，它的第一個作用就是《神農本草經》裡提到芍藥的利小便。
所以說它有利小便作用。
實際上《神農本草經》裡提到的芍藥利小便，我們不能斷章取義的光看它三個字，要看它前後的話。
他說芍藥能夠破陰結，除血痺，利小便。
除血痺帶有活血的意思，利小便有利水的意思，血和水都屬於陰液的範圍，都是破陰結下病除，從語氣上，破陰結下病除延續談下來的，所以說不是它直接的利小便。
是在破陰結基礎上，應該這樣理解。
因為如果說你單純理解這個芍藥可以利小便的話，如果有這種痙攣或者血瘀這類，用芍藥解決了這些，緩急，可以舒緩筋脈，通過緩急或者活血這類，解決了原因，達到通利小便的目的，是種間接。
但是《神農本草經》這樣提以後，後世，包括歷代教材，在談到芍藥在真武湯運用當中，都直接提到第一個，它的作用就是利小便。
所以我們教材還是寫到這個。
但要正確的理解它，因為現在很少單用芍藥來利小便了。
芍藥在這方裡第二個意義，緩急止痛。
可以止腹痛。
前面我們談到的主治陰寒凝滯的，而且加上像身瞤動這些，芍藥可以緩急舒筋，對於解除筋肉瞤動，有一定作用，芍藥還能制約附子的燥熱。
這就是佐制藥了。
我認為芍藥在這裡制約附子的燥熱這一點也不容忽視，因為這個方屬於基礎方，針對的陽虛水泛這種基礎病機，並不是專門針對哪一個病，所以它針對陽虛水泛，這種基礎病機的話，病程都比較長，服用時間應當較長。
用附子，如果服用時間較長，溫燥容易傷陰。
芍藥能夠益陰養血，陰柔之品，緩和制約附子的溫燥。
使得真武湯能夠服用時間較長。
這一點在我們實踐當中，運用當中有這個體會。
所以現在一般，我個人來說，開附子往往和芍藥同用。
尤其那些要服用多劑的，緩治的，一般芍藥都要，附子三分之二用量以上，同用。
如果附子量越大，芍藥量增加也越多。
經常我看有些老中醫，附子用到一兩、二兩，芍藥跟上去也要用到它的三分之一，甚至於等量。
來制約附子的溫燥。
有助於使得真武湯能夠服用時間較長。
水濕內停，小便不利，肢體沉重或浮腫(陽虛水泛下的共性)，舌質淡胖，苔白脈沉。
應該說它畏寒肢厥這些，也還是一個臨床辨證很重要的方面。
臨床把握它證候有些基本的一些組成部分。
下面我們把真武湯證的基本證候阻程部分，分為三個部分。
所以把握真武湯基本證候的組成部分，應該由三個方面構成。
把握它屬於脾腎陽虛，腎陽虛為主基本的陽虛見證，然後陽虛水停，這一水濕泛濫的一些部分表現。
再加上舌像脈像來參考校正。
來確定這個屬於真武湯證。
真武湯是基礎方，針對水泛出現的不同病證，可以結合相應的方劑合用。
雖然異病同治，我們同中還有異了。
體現了辨證為主，辨病變證相結合。
附子湯也是張仲景的經方。
附子湯也是五個藥。
附子、茯苓、白朮、芍藥、人參。
其實就是不用生薑，改為人參二兩。
不用生薑，體現的散水力量減少了。
也不是作用於肺、胃這些方面，加人參體現在氣虛症狀比較明顯。
溫經祛寒。
同時陽氣不足，助陽，祛寒化濕。
用來治療寒濕，引起的身體骨節疼痛。
本身陽氣不足，寒濕痺證疼痛，所以它有惡寒肢冷這些陽虛表現。
苔白滑就是陽虛基礎上有寒濕。
脈沉微，正氣不足，氣虛證明顯。
主要症狀，身體骨節疼痛。
用真武湯的基礎，附子它既能溫陽，又能溫經散寒治痺痛。
加茯苓、白朮和人參相配，來增強健脾益氣作用。
人參附子同用，溫補力量更強。
而且人參、茯苓、白朮相配，溫陽健脾。
茯苓、白朮能除濕。
芍藥制約附子的燥熱，還能止痛。
寒濕內浸，身體骨節疼痛，惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。
附子湯就側重於治療寒濕浸漬在身體骨節筋絡，造成了骨節疼痛為主。
兼有陽虛的惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。
附子湯是真武湯的一個附方。
真武湯是個名方，它運用涉及的範圍可以很廣，臨床上必須把握基本病機，靈活運用。
我舉個病案，從中大家可以體會一下這個運用。
真武湯我們曾經用它來治療過一個肥胖病，這個不是說為了美容，長得太胖了，而真是一種病，一種肥胖病。
八十年代，有一次我們在附屬醫院，帶進修生看病的時候，來了一位病人，她是我們四川省宜賓市所屬的一個縣土產公司的女職工，當時51歲。
她來主訴，四年前開始，身體就逐漸長胖。
她這個體重原來，她說沒胖以前就100斤，甚至100斤不到一點。
始終是那樣的體重。
身高1.51米左右。
因為她每次來診斷，進修生都要給她量手臂的一個周圍，胸圍，稱體重。
因為她主要是這四年當中胖得很快。
從不到100斤，增加到最重是190斤。
那90公斤以上了。
更重要的是她的症狀。
她已經生活不能自理，走路需要人扶。
這幾年就只有在家休息，到處求醫。
她上我們附屬醫院二樓，內科診室來看病的時候，都是她們親戚兩個人扶著。
如果一不留神，她坐下去了，兩個人很久都拉不起來。
很胖。
進診室門的時候，那是單開的門，她直著進來都有困難。
這樣一個特殊病人，診脈診不到，手臂非常粗，前臂都非常粗。
舌，從望舌來講，那可是水滑，津液很多，苔白膩。
當然她活動也比較少，甚至於自己生活都不能自理。
畏寒，冬天怕冷這些都有，但是這個時候辨證，對這種肥胖病，辨證怎麼辨？就考慮水液在凝聚，人體攝入的水液，通過氣化轉化為正常有用的津液。
如果氣化功能障礙了，它就成為病理產物了，堆積在體內。
所以當時，跟五位進修生商量，這個病人用真武湯。
真武湯是個基礎方，它是個架子，溫陽利水，因為的確她小便還能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。
要配合一些比較平和的利水藥。
因為這個病不是很短期內能夠康復的。
所以當時就選擇了我們前面講過的三仁湯，三仁湯三焦分消，宣暢氣機，利水力量也很好。
三仁湯和真武湯合方。
附子用量，第一次用30克，後來增加到經常用60克。
芍藥用到40克。
三仁湯和真武湯合方以後使用，她吃一兩個禮拜，覺得精神不錯。
每次來，一周看一次，每次來都稱體重，雖然一個月之內體重變化不大，但到後面就明顯了。
整個用這個方半年，半年後，因為半年中間，很早她已經開始可以生活逐漸自理，功能恢復很好。
自己比較慢的走路，早上起來還知道慢慢走走去鍛鍊。
體重到半年的時候，體重從190斤降到150斤左右。
這半年並不在於降了這40斤，很重要是功能的恢復。
她自己基本能夠生活自理，精神也都比較好。
後來到半年的時候，她說她的孩子，由於受了傷，有骨折，她要回到家鄉照顧她孩子。
所以她自己生活能自理了。
以後就是通過通信，繼續服藥，修改方子。
從後面追蹤來看，體重在140~150斤中間，但是人基本生活正常。
通過治療肥胖病用真武湯這個例子，當時因為看這類病的，我們教研室和年輕老師一起看，大家把這個例子總結了，後來進行學術交流，有些醫院的同道們還提出來，用真武湯和三仁湯結合搞減肥了。
也可以用五苓散，也有醫生報導用五苓散和三仁湯，這一類利水滲濕來治療，起到減肥作用，效果也不錯。
所以這是一個靈活運用真武湯的一個案例。
希望能給大家使用這個方一個啟發。
當然這個病機，古人不叫肥胖病，這個病機怎麼理解它？這病機結論怎麼寫？當時附院那個病例，後來我們學校陳紹祖教授，寫的《病機治法學》裡面方子，也收了這個病案，大家討論這個病機怎麼寫？我開始跟進修生討論的時候，就說這脂肪的形成，人體肥胖病，胖，它機理來講，從《內經》說到就兩個方面，(1)肥人多虛，陽氣不足，氣虛了，(2)肥人多濕，痰濕內停。
你多餘的脂肪，中醫不是看它津液，是個痰濕。
後來我就定了這個病機，叫“陽虛水泛，脂凝液聚”。
大家說，這還像個中醫病機名稱，後來就這樣定了。
這是一個病案。
通常還有一些怪病，我們遇到一個西醫的婦科醫生，人民醫院的婦科主任。
四十多歲，她的病很奇怪，多年以來，頭面印堂的地方有一塊，她自己覺得像圓的一樣，有一塊地方非常冷。
另一個，雙下肢中段，都有十來公分一節長度的地方非常冷。
裡面骨頭都冷。
一年當中要發生很多次。
連夏天經常也這樣出現。
夏天很熱的天，她睡覺，都要搭個東西，在頭上蓋個手巾，腳上搭個毛毯，蓋在這一部位才行。
其他症狀沒有什麼異常，她身體也比較胖，所以我們當時考慮，陽氣不足，陽氣不足產生的痰濕阻滯在局部，怪病多痰。
後來因為她平時怕冷也挺厲害，從這一點出發，以真武湯為基礎。
配合我們後面要講道的溫膽湯。
溫膽湯是治痰很好的一個方。
在溫陽利水基礎上來祛痰，通過這個治療，效果也是很明顯。
因為她求治了很多地方，但是服用藥服用時間較長，逐漸緩解了。
以後她不知不覺當中很少發生了。
所以真武湯使用，它是個基礎方，一定要把握異病同治，同中有異。
要相應的進行配伍或者合方使用。
這是溫化寒濕的第二個方，重點方，一類方，真武湯。
實脾散是常用方。
臨床使用頻率較高。
而且現在運用，歷來報導病案這些也相當多。
是張行之有效，療效確鑿的方。
實脾散當然也有叫做實脾飲。
脾腎陽虛，水濕內停的陰水。
我們知道水腫中醫辨證，分為陰水、陽水兩類。
這裡強調它是治療陰水證的一個常用方。
陰水證就是陽氣不足，這種寒濕引起的。
陽氣不足，水不化氣，造成水濕內停，泛濫體表造成的水腫，從這一點來看，好像主症跟前面講的真武湯很類似。
但是它有區別。
水阻氣機，水濕停滯中焦，阻滯氣機，胸腹脹滿是這個方的一個證候特點。
很重要的一個證候特點。
實脾散治療水腫，和真武湯治療作為基礎方治療不同的，很大一方面，這個也反映出來，胸腹脹滿，這是氣機阻滯，水濕內停，阻滯氣機。
當然陽虛不化以後，比如口不渴，苔白膩，脈沉弦而遲這些，都是一般的陽虛病的舌脈表現，舌脈，或者佐證的一種表現。
通過實脾散的方義分析，我們可以看出它病位，脾腎同病，以脾為主。
水濕內停泛濫以水腫為主要表現。
同時它的證候特點有水邪阻滯氣機，非常突出。
胸腹脹滿是它的重要兼證。
這是實脾散證候的病機分析。
溫陽健脾，行氣利水。
溫陽健脾，側重點在脾，行氣利水，利水可以消腫，行氣突出了這個陰水證同時產生水邪阻滯氣機這種證候特點，這個方證的特點。
所以要結合行氣。
| 君 | 附子 | 溫陽 |
| 乾薑 | 附子無薑不熱，溫陽 | |
| 臣 | 茯苓 | 健脾滲濕 |
| 白朮 | 健脾燥濕 | |
| 佐 | 木瓜 | 祛濕利濕、舒筋活絡 |
| 厚朴 | 苦溫燥濕，芳香化濕(中焦) | |
| 木香 | 行氣除滿，和厚朴聯用，消脘腹脹滿 (針對水邪阻滯氣肌，脘腹脹滿的病機) | |
| 大腹子 | 降氣除滿，祛水 | |
| 草果 | 辛熱祛寒，燥濕 | |
| 佐使 | 甘草 | 補氣，調和藥性，調和緩和也適合久服 和附子乾薑同用，像四逆湯，溫補結合 |
| 生薑 | 對內調和脾胃 | |
| 大棗 |
實脾散是在真武湯的基礎上發展而來的，附子、茯苓、白朮，乾薑是生薑變過來的，去掉芍藥，把生薑改為乾薑。
再加一組行氣藥，基本是這樣一個構成。
真武湯加減化裁形成的一張新方。
附子乾薑同用，附子無薑不熱，增加了附子的溫陽力量，做為君藥。
全方在溫陽除濕利水基礎上，行氣除滿比較突出。
溫陽健脾，行氣利水。
甘草和附子乾薑同用，從結構上看像個四逆湯，溫補結合。
本身內在陽虛，有虛寒，內生之寒，溫必兼補。
溫補結合。
實脾散全方，出發點，溫陽健脾治本，行氣利水治標。
是在真武湯基礎上加減化裁，用治療陽虛水泛的方，轉過來治療脾腎陽虛，以脾為主。
因為方中厚朴、木香、茯苓、白朮、乾薑，是大量度，作用於中焦為主的。
所以脾腎陽虛以溫陽健脾為主。
行氣利水，就是再力水燥濕除濕的基礎上結合行氣。
針對了它病機的一個特點。
脾腎同治，以溫脾陽為主。
寓行氣於溫利之中，令氣行則濕化。
因為水濕內停阻滯氣機，我們用行氣解除氣機鬱滯，消除脘腹脹滿，同時行氣也有助於化濕。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課講到實脾散，它的證候分析和配伍意義，後面歸納了它的配伍特點。
陰水。
身半以下腫甚，舌淡苔膩，脈沉遲。
陰水，也就是陽虛水不化氣，水濕停留，泛濫水腫，身半以下腫甚，這是陰水的特點。
我們治療陽水，上半身先腫，以上半身為主，陰水下半身為主。
胸腑脹滿是由於水濕阻滯氣機，這是實脾散證的一個特點。
所以它行氣利水。
舌淡苔膩，脈沉遲。
也反映了水濕內停，脾腎陽氣不足。
陽水實證，非本方所宜。
(水腫基本有陽水、陰水兩大類，如果陽水實證，不宜使用)
實脾散是治療陰水的一張代表方。
下焦虛寒之膏淋，白濁。
(它有一定的腎陽虛，下焦虛寒。
腎及膀胱)陽氣不足，水液得不到溫化，水液得不到溫化就會造成清濁不分。
所以萆薢分清飲主要用於腎及膀胱的陽氣不足。
水液得不到正常氣化。
清濁不分，清濁雜合而下，導致膏淋、白濁。
主要主治虛寒型的膏淋、白濁。
| 下焦虛寒 濕濁不化 | 腎失封藏：小便頻數 |
| 陽虛不化，清濁不分：小便混濁，白如米泔，凝如膏糊。 | |
| 舌脈：舌淡苔白，脈沉。 |
下焦虛寒，濕濁不化，這個時候作為膀胱氣化也會不利，開而不合，腎失封藏，可以伴隨有小便頻數。
陽虛不化，清濁不分，小便混濁，可以白如米泔，凝如膏糊。
比較黏稠，則可凝如膏糊。
舌脈像主要反應初下焦虛寒，陽虛特點。
舌淡苔白，脈沉。
所以萆薢分清飲是治療膏淋、白濁的。
但一定要注意，這個膏淋、白濁是陽虛型的，膏淋、白濁可以有陽虛型的，有氣虛型的。
實證可以有濕熱型的，這是指的下焦陽氣不足，清濁不分，氣化不利所造成的膏淋、白濁。
這是一個常用方。
溫腎利濕，分清化濁。
這治法體現兩個方面，(1)濕濁型，寒濕，由於陽氣不足以後，氣化不利，水濕停滯。
(2)人體的正常津液成為異常病理產物，又會影響到氣化，影響到分清化濁功能。
所以清陽利濕和分清化濁相結合。
是這個方治法上的特點。
| 君 | 萆薢 | 分清化濁，長於治療小便混濁(不管是濕熱型、寒濕型的) |
| 臣 | 菖蒲 | 芳香化濕，又化濕開竅，作用於心及小腸，間接有助於泌別清濁 |
| 佐 | 益智仁 | 溫腎陽，也有幫助溫陽化氣基礎上，縮泉(治療小便太多)。 |
| 烏藥 | 行氣，溫暖下元 |
所以萆薢分清飲的作用以泌別清濁為主。
同時結合溫腎利濕。
是治療虛寒型的膏淋、白濁的一個基礎方。
小便混濁頻數(膀胱氣化失常)，舌淡苔白，脈沉。
兼虛寒腹痛(虛寒型，下元陽氣不足，產生內寒)，加肉桂、茴香(溫陽祛寒而止痛)；久病氣虛(短氣、乏力)，加黃耆(升提固攝)，白朮(燥濕)。
白朮的燥濕和黃耆本身有利水作用，在補氣基礎上有助於祛除濕邪。
治療小便混濁，頻數。
濕熱白濁(往往和濕熱下注有關)，非本方所宜。
萆薢分清飲還有一張方，是《醫學心悟》程鍾齡的方。
我們教材的附方。
這方是在《楊氏家藏方》治療虛寒白濁的萆薢分清飲的基礎上，改變而來。
在這個方裡，萆薢、菖蒲，原方的君、臣藥還在，同時它用了黃柏、車前子這些清熱利濕的藥。
清熱利濕力量增強了。
又結合像蓮心這些可以有一定的清心作用。
茯苓、白朮健脾滲濕燥濕。
所以整個方改造以後，偏於涼性。
長於清熱利濕。
同時萆薢、菖蒲還是能泌別清濁，這樣的方，它長於清熱利濕，結合分清化濁，用於濕熱白濁。
就是濕熱引起下元泌別清濁功能障礙，小便混濁，尿有餘瀝。
也就是濕熱下注以後影響膀胱氣化，舌苔黃膩是反應出性質屬於濕熱的一個佐證。
通過這個方的結構，和前面《楊氏家藏方》的萆薢分清飲相比較，可以領會治療膏淋、白濁的，屬於虛寒型和濕熱型的兩種治法差別。
以便臨床選用。
祛濕劑前面我們講了，第四節討論完了。
溫化寒濕討論完了。
風濕在表所致頭痛、頭重。
風濕在表，或風濕浸漬在骨節筋肉，總體來說，風濕引起的痺證。
祛風勝濕藥為主，常配活血藥，補養氣血藥，補益肝腎藥。
但是要根據疾病的新病、久病。
來採取不同的配伍。
祛風濕藥如果用於新病，往往整個方祛風濕藥為主。
有的是配一點活血藥。
治風先治血，血行風自滅。
如果是久痺，痺證日久，往往傷號氣血，同時肝腎也不足，這時候，要祛風濕藥和補養氣血的藥，和補益肝腎的藥相結合。
這是配伍祛風勝濕。
這類方劑的常用藥物特點。
李東垣的羌活勝濕湯，也是臨床的常用方。
風濕在表的痺證。
頭痛、身重、腰膝疼痛，難以轉側，苔白，脈浮。
風濕在表是由外邪引起。
風濕侵犯體表，太陽首當其衝。
造成這種風濕犯表這個原因呢，或者汗出當風，或者久居濕地，跟環境、氣候、人的起居有一定關係。
造成了風濕侵襲肌表，客犯經絡，這個很重要。
風濕侵犯，可以有侵犯體表皮毛為主，可以有客犯經絡，經脈為主的。
羌活勝濕湯它強調的，主治證候主要是侵犯肌表。
反映在侵犯人體經脈、肌肉、骨節。
臨床表現因為外來風濕，傷於風者上先受之，頭痛、身重、腰膝疼痛，難以轉側，苔白，脈浮。
這是一種由外邪引起的痺證。
頭痛，腰背疼痛。
這個都屬於風邪侵襲肌肉、經絡、骨節所造成的。
它偏於上半部為主。
因為傷於風者，上先受之。
它是一種用於外來風濕侵犯客表的一種新病為多，新病不是舊病，上半身為主。
至於身體沉重是挾濕，風邪挾濕。
風濕的特點。
苔白偏於寒證，風濕偏於寒，脈浮是反映出有表證，一定的表證。
從羌活勝濕湯的主治證候來看，外來風寒濕，風濕偏寒。
風寒濕引起的頭身疼痛，沉重。
甚至於到腰背疼痛不能轉側。
骨節經絡風濕阻滯較重，和我們前面解表劑所學習的，九味羌活湯很類似。
為什麼呢？外來風寒濕仍然是外邪來侵犯肌表為主。
那臨床證候表現上有什麼差別呢？這是在臨床運用這兩個方，理解這兩個方病機上應當比較，學習當中的一個重點問題。
| 九味羌活湯 | 羌活勝濕湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 外感風寒濕邪，內有蘊熱，表裡同病 | 風濕在表所致頭痛、頭重。 |
| 臨床表現 | 強調外感，邪犯皮毛，風寒挾濕 同時可以侵犯到肌肉、經脈、骨節 可以身體酸楚疼痛 體表表證比較突出 惡寒 發熱 無汗(這組表證比較突出) 雖然是外來的風濕，也是偏寒的。 風寒濕侵犯肌表。 它突出的反映在侵犯到肌肉、經脈、骨節，造成以頭痛、身重，腰背疼痛，難以轉側，這組痺症狀為主。 而相對的寒熱表證不一定顯著。 九味羌活湯還有邪熱內蘊，除了外來風寒濕邪，還有內熱，可以反映出口苦，口渴，所以方中還配伍生地、黃芩，針對這個內熱。 | 外來風寒濕，風濕偏寒，引起頭身疼痛，沉重。 甚至於腰背疼痛不能轉側。 骨節經絡風濕阻滯較重，但沒有內熱。 |
| 辛溫解表劑的一個時方，祛風勝濕止痛 | 祛風燥濕 |
九味羌活湯所體現出來的治法和功用，祛風勝濕止痛是它的特點。
外來的風濕為主，引起的頭痛、肩背重痛，疼痛為主。
祛風勝濕止痛。
| 君 | 羌活 | 祛風勝濕止痛，入太陽經 |
| 獨活 | 祛風濕止痛，入少陰經 | |
| 臣 | 防風 | 走十二經，祛風勝濕止痛很好 |
| 蒿本 | 治巔頂頭痛也能祛風寒止痛，止痛力量較好， | |
| 佐 | 川芎 | 治頭痛，既祛風止痛，又活血止痛 |
| 蔓荊子 | 治頭痛 | |
| 使 | 甘草 | 調和藥性，緩和藥性 |
配伍來講，羌活獨活並用，羌活善祛風勝濕止痛，止痛力量很好，它主要入太陽經，獨活入少陰經，它作用層次較深，也能祛風濕止痛，入少陰經主要側重於治療下半身，聯用是可以祛除一身的風寒濕邪。
自從魏晉以來，開始用羌活後，羌活用得非常多，羌防劑就開始佔領了治療風寒風濕半邊舞台了。
改變了以往只是麻桂劑的這個情況，防風、蒿本作為臣藥，防風，說它走十二經，祛風勝濕止痛很好。
和羌活聯用，也示一個常用的配伍組合。
因為它是風中之潤劑，是風藥，祛風勝濕止痛而不燥。
君臣藥這四味聯用，在散風勝濕止痛上力量較好。
川芎是治頭痛要藥。
我們在治風劑的川芎茶調散裡邊，曾經重點討論過這個藥，川芎治頭痛，不僅能治療外邪引起的頭痛，也能治療其他類型的頭痛。
特別包括血瘀頭痛這些，川芎既能祛風止痛，它辛散可以祛風止痛，同時也有活血止痛作用。
在這方裡用它，既增強止痛作用，又體現了治風先治血，血行風自滅的一種協同作用。
增強全方止痛作用，特別止頭痛。
蔓荊子也是常用的治頭痛的藥物。
全方因羌獨活聯用，蒿本、川芎，使全方辛散溫燥，止痛力量較強，有甘草能夠緩和調和全方。
避免這種辛散太過。
使藥兼佐藥的含義。
從羌活勝濕湯組成來看，祛風勝濕止痛力量相當強。
這裡我們提到九味羌活湯，和羌活勝濕湯比較，前面講了。
用藥比較，九味羌活湯在止痛力量上，沒有羌活勝濕湯集中，特別是頭身疼痛。
羌活勝濕湯治頭痛力量還相當強，而且九味羌活湯是外有風寒濕邪阻滯，內有蘊熱，所以它還有生地、黃耆。
羌活勝濕湯純屬辛散，溫燥之品為主。
所以臨床運用要考慮到這一點。
頭身腰背重痛為主，苔白，脈浮。
使用基本依據是以風濕疼痛為主的。
苔白，脈浮，有一些外邪引起。
考慮到這方純屬溫燥之品，如果外來風濕之邪，阻滯在經絡，骨節化熱，局部發熱，甚至於紅腫，兼有熱像，那要加黃芩、黃柏、知母這些，既能制約那些止痛藥的溫燥，又能解除鬱熱。
如果濕重，要增加燥濕力量，燥濕辛散水氣，加蒼朮、細辛。
細辛本身也能治少陰頭痛。
當歸、羌活、薑黃、黃耆、白芍、防風、甘草、生薑。
益氣和營，祛風勝濕。
風寒濕邪閉阻經絡之證，肩項臂痛，舉動艱難，手足麻木。
蠲痺湯也是臨床常用的一個方，它有益氣和營，祛風勝濕的功效。
所以仍然用於風寒濕邪痺阻經絡，導致肩、項、手臂疼痛，或者疼痛到活動不利，往往內在本身就有風寒濕邪阻滯，又有外邪引動，這種情況實際上臨床居多一些，由於經絡阻滯，氣血運行不利，平常有出現手足麻木，這些也有一種氣血營衛不和的表現。
由於氣血營衛虧虛不足，不和，常容易手足麻木。
一但風濕邪阻滯加重，甚至於肩項臂痛，舉動艱難，這個和前面的羌活勝濕湯比較，邪盛、邪實，有一定的正虛，正氣失調，所以組成當中，蠲痺湯也是用羌活、防風作為散風寒濕止痛，這個是治法上一致的，祛風勝濕。
同時在這個基礎上，這方裡有當歸用來養血，當歸、白芍可以養血，黃耆可以益氣。
補益氣血，可以調和營衛，用薑黃可以通經活血止痛，用甘草調和藥性。
蠲痺湯不僅考慮到祛邪，也考慮到調正，不僅考慮到風濕，也考慮到風濕影響絡脈，血絡、經絡不通，所以考慮面比較全，是邪正兼顧的一個方。
常用於痺證，風寒濕邪痺阻經絡，氣血營衛又不和的這類病變，所以它益氣和營，祛風勝濕。
這是羌活勝濕湯的一個附方。
祛風勝濕的第二張方，一類方，重點方。
獨活寄生湯出在唐代，孫思邈的《千金要方》。
它也是常用於治療痺證。
祛風勝濕這一節主要治療風濕之邪侵犯，屬於痺證為主的。
獨活寄生湯在治療痺證是痺證日久，它是用於久痺。
久痺之後，風寒濕邪反復侵犯，滯留日久，往往影響人體正氣，造成肝腎兩虛，氣血不足。
從臨床表現來看，痺證日久以後，肝腎虧虛，它痺證，風寒濕邪阻滯經絡骨節還是存在，腰膝疼痛痿軟，肢節屈伸不利或麻不不仁，這組表現，它既有邪實的特點，又有正虛的特點。
痺證，風濕阻滯在經絡骨節，腰膝疼痛，這有邪實的一面，這種風濕阻滯之後，氣血不通，日久影響肝腎，從肢節屈伸不利可以反映出來，古人說，伸而不屈，屬於骨病，屈而不伸，屬於筋病。
肝主筋，腎主骨。
它這個所以發展到肢節屈伸不利，功能障礙，這是涉及一個久痺影響到肝腎。
麻不不仁也是一種氣血不足。
從正氣來說，氣血不足還可以從畏寒喜溫，肝腎陽氣不足，不能溫煦，心悸氣短，氣血不足，氣虛出現氣短，血不養心出現心悸，舌淡苔白，脈細弱，也是氣血不足，正氣不支的一種表現。
痺證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。
| 久痺 | 痺證日久，肝腎兩虛 | 腰脊疼痛，痿軟，肢節屈伸不利，或麻不不仁 |
| 氣血不足 | 畏寒，喜溫，心悸氣短，舌淡苔白，脈細弱。 |
所以從主治證候分析來看，獨活寄生湯證是在痺證日久，造成肝腎兩虛，氣血不足，同時風濕仍然浸漬在經絡，骨節，這是久痺之後邪實正虛的一種特點。
祛風濕止痺痛，補肝腎益氣血。
| 君 | 獨活 | 祛風濕止痛 |
| 臣 | 細辛 | 祛風，溫陽氣 |
| 防風 | 風中之潤劑，走十二經，增強獨活的祛風濕作用 | |
| 秦艽 | 祛(經絡)風止痛，透邪 | |
| 桂心 | 溫陽，活血，通過溫陽活血，增強祛風勝濕止痛 | |
| 佐1 | 桑寄生 | 祛風濕，補肝腎，壯腰膝 改善腰膝屈伸不利，功能障礙 |
| 杜仲 | ||
| 牛膝 | ||
| 佐2 | 當歸 | 四物湯，養血活血。 (1)氣血不足需要養血。 (2)川芎當歸的活血作用，又有助於祛風濕。 |
| 川芎 | ||
| 地黃 | ||
| 白芍 | ||
| 佐3 | 人參 | 四君子湯差白朮(益氣健脾的基礎方) 人參補氣 茯苓健脾滲濕 甘草助人參補氣 |
| 茯苓 | ||
| 使 | 甘草 |
這方用藥較多，但是我們一整理以後，思路是很清楚的。
獨活寄生湯以獨活為君，比較一下前面的羌活勝濕湯，羌活勝濕湯用羌活，這裡不用羌活，只用獨活。
獨活入少陰經，屬於少陰經，少陰主骨，層次較深，同樣祛風濕，它作用層次較深。
所以用於久痺，它做為君藥，祛風濕止痛。
久痺之後，往往從腰膝這方面受累較突出，下半身，獨活善治下半身的風寒濕邪而止痛。
臣要用了細辛、防風、秦艽、桂心，選藥上還是很講究的。
細辛也能入少陰經，能夠祛風，也能溫陽氣，說細辛能起發腎氣，同時還能散風。
作用也可以入少陰經。
增加獨活這方面的散風作用。
用防風，前面說過，防風是風中之潤劑，走十二經，適應面較寬，在這裡也是增強獨活的祛風濕作用。
秦艽祛風止痛，但它祛風擅長於祛經絡，而且深層次的，層次較深的祛風。
也能透邪，對外透邪，在獨活寄生湯中用來祛風透邪。
桂心，肉桂心，它有溫陽作用，有活血作用。
通過溫陽活血，增強祛風勝濕這些藥物祛風濕止痛。
這四味藥物，細辛、防風、秦艽、桂心，增強了獨活的祛風勝濕止痛力量。
作為臣藥。
從前面我們所講的，這個方所反映的治法和功用來看，這一組君臣藥，重點體現了祛風濕止痺痛的作用。
佐藥有三組。
第一組桑寄生、杜仲、牛膝，本身都有不同程度的祛風濕作用。
同時又長於補肝腎，壯腰膝。
對於久病肝腎不足，這種腰膝受風濕所累，甚至於屈伸不利，功能障礙。
通過補腎，祛風濕，有助於改善。
佐藥第二組，當歸、川芎、地黃、芍藥，唐代都寫是芍藥，赤白芍不分，現在一般在這個方裡，或者可以用白芍，或者赤白芍聯用。
這四胃就是後世的四物湯。
是養血活血的四物湯。
它配這個在裡面，可以起到兩個作用，(1)氣血不足需要養血。
(2)川芎當歸的活血作用，又有助於祛風濕。
治風先治血，有助於祛風濕止痛。
第三組人參、茯苓，加使藥的甘草。
實際上差一個藥就是後世的，(因為獨活寄生湯是唐代的)，就是宋代的四君子湯。
《和劑局方》的四君子湯，差了白朮。
四君子湯是益氣健脾的基礎方，我們補益劑的第一個方。
基礎方就是四君子湯。
益氣健脾的基礎方，去了白朮。
在這裡我們可以看出來用人參補氣，茯苓健脾滲濕，甘草助人參補氣，這樣分析就可以了。
當然有的個別還提到，有的書上，或有的人認為，這個方不用白朮，是因為它偏於溫燥。
這個說法不客觀，可以不這樣提。
為什麼呢？四君子湯，宋代的，唐代的孫思邈用這個獨活寄生湯的時代還沒有四君子湯，一定說他是去掉了白朮，不是這樣的。
只是客觀上這個方類似四君子湯，是運用上一種所見略同吧！都用這個益氣健脾。
這樣認識就可以了。
所以你這個方用一點白朮有沒有壞處？也不至於有那麼大的溫燥，因為這方裡本身來說，有地黃、芍藥這一類的益陰養血之品。
所以從獨活寄生湯的構成來看，它祛風濕，止痺痛，這是針對痺證，但是久痺之後，導致肝腎不足，氣血不足。
它又有一組類似於四物湯和四君子湯一大部分的補氣養血這個組成。
使得全方邪正兼顧，標本兼顧，補瀉結合，考慮比較全面。
而且還適合於服用時間較久。
邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不戀邪。
雖然用祛風濕的藥祛邪，有一些溫燥之品，但不傷正氣，因為它有一組補氣血的藥。
扶正藥容易戀邪，但它和這些祛風濕止痛藥同用，扶正不戀邪。
所以照顧比較全面。
痺證日久，邪實正虛，腰膝冷痛(當然這氣血不足了)，肢體屈伸不利(一般用到獨活寄生湯都有點功能障礙)，心悸氣短，脈細弱(氣血不足的表現)。
痺證屬濕熱實證者忌用。
因為這個是邪實正虛。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論到治風劑祛風勝濕，祛風勝濕最後一個方是獨活寄生湯，我們談了它的臨床運用。
獨活寄生湯它主要用於久痹。
久痹這個病，在風濕性關節炎，類風濕性關節炎，這些病當中，病程日久之後往往會影響血分。
中醫理論所說的久病入絡。
久病入絡之後，可以導致功能障礙。
所以主治裡那些關節屈伸不利，這些在臨床治療當中很難恢復。
但獨活寄生湯由於邪正兼顧，標本兼顧，有補益肝腎、補養氣血的組合，和祛風濕的組合同時使用。
藥性照顧比較全面，所以適合於久服。
久服到一定時候，往往還可以適當改善功能。
當然一般來說，像肢節屈伸不利，或功能障礙和喪失，完全性的恢復是不太容易的。
我們在臨床上用獨活寄生湯為主，然後結合在辨證基礎上加味，有一些病程很久的風濕性關節炎，特別是類風濕性關節炎，做為可以改善症狀，這個方可以改善症狀，改善功能。
療效不錯的。
治風劑我們就討論到這裡。
前面談痰飲水濕的治療的時候，曾經提到過，痰是由中醫風寒暑濕燥火這個濕邪，濕聚成痰。
痰、濕本屬同類。
所以前面所講祛濕劑，現在所講的祛痰劑，從病邪角度來講，都是水濕壅滯產生病理產物所形成。
祛痰劑在中醫學中間是非常重要的。
因為中醫對痰這個病理產物十分重視。
常有“怪病多痰”這種說法。
有“百病皆生於氣”這
凡以祛痰藥為主組成，具有消除痰涎作用，治療各種痰病的方劑，統稱“祛痰劑”。
痰證。
廣義的痰證包括：有形之痰與無形之痰。
由痰引起的病證包括：咳嗽、喘促、頭痛、眩暈、胸悶、嘔吐、中風、痰厥、癲狂、驚癇、痰核、瘰癘等。
治療痰病，或者說痰證，痰證包括什麼呢？它的範圍跟我們現代醫學所講咳出來這個痰不盡一樣。
中醫習慣上分為有形之痰與無形之痰兩類。
所以作為痰證來講，有有形之痰、無形之痰的區分，涉及的範圍是非常廣泛的。
對痰，辨證的分類方面，我們一般分為五類。
根據痰證的性質來分。
(1)燥濕化痰，（2)清熱化痰，（3)潤燥化痰，（4)溫化寒痰，（5)化痰熄風。
首先，痰是由濕聚成痰的，所以濕邪是形成痰證的根本。
因此燥濕化痰是個最基本的治法。
按寒熱、病因來分，因寒邪所造成的濕聚成痰，寒邪影響陽氣不能溫化，濕聚成痰的，那我們要溫化寒痰，因熱邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要從清熱的方法，清熱化痰。
如果說由於燥邪影響，燥邪作用於津液，也可以造成出現這種咳嗽痰少，乾咳無痰、咳痰起絲絲，甚至於痰中帶血，這種燥痰的特點。
治法要潤燥和化痰相結合。
同時這種痰證引起的動風，也就是涉及到一些風痰，我們要化痰熄風，化痰方法和熄風方法相結合。
所以根據痰證的性質，一般祛痰劑分為五類。
以祛痰藥為主，常配伍健脾祛濕藥或補腎藥，以及理氣藥，軟堅散結藥以為輔佐。
祛痰藥組方用藥的一些規律，以祛痰藥為主。
為什麼要配健脾要呢？因為濕聚成痰，痰都由濕聚而成，濕呢，在人體都由脾運化功能減弱所造成。
脾不運濕。
而且濕形成以後，有濕喜歸脾，可以濕困脾土，如果脾胃的運化能力很強，濕邪就不會停留，所以說“脾為生痰之源”。
我們治療痰證經常要配伍健脾祛濕的藥，消除生痰之源。
另外腎為水臟，腎陽蒸騰氣化，幫助保持正常水液代謝，如果腎陽不足，水不化氣，液聚成痰，也是生痰的一個重要原因。
所以有些腎陽不足的患者，產生痰濁，寒痰，我們要配合補腎藥。
理氣藥，因為痰的產生，往往是由於氣機阻滯，津液不能正常佈散，那樣濕聚成痰，痰形成之後，又會阻滯氣機，繼發其他的症狀。
所以祛痰藥往往和理氣藥相結合。
前人往往強調，“治痰先治氣，氣順痰自消”。
也就是說我們要配伍理氣藥，來增強祛痰藥的作用。
軟堅散結，因為有些痰證，特別像我們前面談到痰核、瘰癘，有些包塊，中醫辨證跟痰有關，那在化痰的同時，往往要結合軟堅散結的方法，提高療效。
上面我們提到的祛痰劑，一般組方用藥的規律。
當然要結和到具體的每一類祛痰方劑，它還有它的組方的一些自身特點。
後面結合各章，我們再具體討論。
濕痰證。
燥濕化痰藥(為主）＋健脾祛濕藥+理氣藥。
濕痰證。
| 脾失健運 濕聚成痰 |
濕痰犯肺 | 咳嗽痰多易咯，色白 |
| 胃失和降 | 噁心嘔吐 | |
| 痰阻氣機 | 胸膈痞悶 | |
| 痰濕困脾 | 肢體困重/td> | |
| 痰阻清陽 | 頭目眩暈 | |
| 痰濁凌心 | 心悸 | |
| 舌脈 | 苔白滑或膩，脈滑 |
二陳湯是治療濕痰證的主方。
也是個基礎方。
後世很多治療濕痰的方，都以二陳湯為基礎方加減化裁而成。
濕痰的形成，都和脾失健運，水濕濕聚成痰而成。
濕聚成痰以後，它要隨氣而升降。
濕聚成痰阻滯氣機，但“脾為生痰之源”，作為中焦來講，“肺為貯痰之器”，脾所生之痰影響到肺氣的肅降。
就會咳嗽。
濕痰的特點，往往痰多易咯，色白，一塊一塊的，容易吐出來，量很大。
濕痰引起了胃氣失於和降，痰濕聚於中焦，影響胃氣和降，可以噁心嘔吐。
濕痰證噁心嘔吐也是常見的症狀。
痰阻氣機，可以胸膈痞悶，痰很容易痰阻氣機，氣機不暢，胸膈痞悶。
痰濕困脾，脾主四肢，脾的清陽不能實四肢，由痰濕所困阻，可以導致肢體困重。
倦怠沉重，困重。
痰是濁陰之邪，阻遏清陽，清陽不升，導致頭目眩暈。
痰濁內停，痰濁凌心，就會導致心悸。
陣發性的心悸。
舌像脈像，一般舌苔是白滑或白膩，是痰濕的常見舌像。
脈滑，因為痰為實邪，往往出現滑脈，脈滑。
上面看二陳湯的主治，好像涉及的面很廣，其核心脾失健運，濕聚成痰，引起了肺氣，“肺為貯痰之器”，肺氣上逆，胃氣上逆，胸脘氣機阻滯，頭目清陽不升，再加上痰氣凌心。
所以都和痰有關。
燥濕化痰，理氣和中。
(治痰要結合治氣，通過理氣來和中，恢復中焦升降平衡，理氣和中)
| 君 | 半夏 | 燥濕化痰，和胃降逆 |
| 臣 | 陳皮 | 理氣化濕 |
| 佐 | 茯苓 | 健脾，滲濕，平衝降逆 |
| 使 | 甘草 | 補氣健脾，調和諸藥 |
| 烏梅 | 收斂肺氣止咳，防止辛溫燥烈耗傷肺氣(，酸收聚痰)，藥引子 | |
| 生薑 | 溫胃散水燥濕，生薑和半夏相配(小半夏湯)，祛痰燥濕，和胃降逆 |
二陳湯是個基礎方。
要注意它很多基本的配伍組合。
半夏陳皮相配，是整個二陳湯裡的主體的一個組合的基本結構。
也是治痰常用的一個配伍組合。
半夏在這裡是主要的，因為它燥痰化痰的力量很強，同時又能和胃降逆，針對了痰濁之氣上逆、針對了濕痰。
是非常合適的。
陳皮在這裡，它既能夠理氣化濕，因為痰是濕聚而來，理氣化濕有助於消痰，理氣又體現了“治痰要先治氣，氣順痰自消”。
這個半夏陳皮組合，也就是這個方，方的名稱叫“二陳”，這個來由。
根據六陳歌，二陳指的半夏、陳皮，中藥以往歷來傳統強調，有些藥物採集以後要放一段時間，“陳者，良”。
放一段時間，保持它質量，同時放一段時間來緩和它的燥烈之性。
這其中包括像麻黃、吳茱萸、枳殼、狼毒、半夏、陳皮，這六味藥都有這個特點。
所以半夏、陳皮以陳者，良。
陳久的更好。
當然這是在保持它，藥性、品質不變的前提下。
“陳者，良”。
這是二陳湯指的這兩個藥。
是方中的主體，是君藥和臣藥。
方中茯苓是佐藥。
茯苓健脾，我們說治療痰濕，要幫助脾胃運化，來健脾胃之運，有助於治療生痰之源。
茯苓又能滲濕，和半夏的燥濕、陳皮的化濕結合，濕去，痰也有助於消，第三個作用，茯苓可以治痰氣的衝逆，在前面提到，苓桂朮甘湯，五苓散，茯苓可以治療水氣的上逆。
這裡痰氣上逆，引起眩暈、心悸，茯苓可以平衝降逆。
有助於降痰氣之上逆。
所以茯苓在這方裡很重要。
有三個作用。
甘草是使藥，一方面和茯苓相配，它有一定補氣和健脾結合的作用。
當然更主要在方中調和諸藥，調和藥性。
原書以烏梅、生薑作藥引子。
“烏梅一個，生薑七片”。
原書是這樣。
用烏梅，歷代有很多醫家很推崇，認為用烏梅的道理，第一點，這種痰濕咳嗽，往往痰濕涉及到既有病理產物，又有體質因素。
往往咳嗽耗傷肺氣，用一點烏梅可以收斂肺氣，有助於止咳，這是一個方面作用。
第二個方面，這個方半夏比較辛溫燥烈，所以防止它辛溫燥烈耗傷肺氣，用少量烏梅，起到收斂制約作用。
這是第二個意義。
當然還有醫家認為，我們要消痰，烏梅有一定的酸收作用，可以聚痰，全方在燥濕化痰為主的基礎上，稍有一點烏梅收斂，聚痰有助於湧痰，也就有助於消痰。
有這個看法。
這是烏梅作為藥引子，佐使藥的意義。
生薑在這有兩個意義，(1)溫胃散水，有助於燥濕，有助於祛除痰濕，(2)生薑和半夏相配，有相須和相制的作用。
生薑和半夏相配就是張仲景的小半夏湯，那就是說，它能夠通過散水，有助於祛痰燥濕，同時它和胃降逆，有助於半夏的降痰氣之上逆。
都有和胃降逆作用。
所以它在這裡，有有個協同意義。
後世也有一些方書，特別近代這些就不寫烏梅、生薑了。
二陳湯就寫半夏、陳皮、茯苓、甘草。
四味藥組成。
就是現代認為都不用，這也是一類看法。
嚴格講，烏梅、生薑放在其中，還是很有道理的。
從剛才方義分析看，它體現有兩個特點，(1)治痰和治氣相結合，體現在半夏、陳皮相配。
祛痰藥和理氣藥相結合。
這是治療痰證的一些通則。
(2)考慮祛痰和健脾相結合。
針對“脾為生痰之源”，標本兼顧。
配伍上有這兩個特點。
咳嗽、嘔噁(嘔吐噁心)，痰多色白易咯(濕痰特點，痰往往成塊)，舌苔白膩，脈滑。
這是一個基礎方，通過加減變化可以治療各類痰證。
從這裡看，似乎二陳湯通過加減，各類痰都可以使用。
但是我們還是強調，它是治療濕痰的基礎方。
最最正確的是用於濕痰。
有的說，二陳湯可以用於各類痰證，那有些痰證並不適宜。
燥痰，要潤燥化痰。
二陳湯偏於溫燥，因為濕痰是很多痰產生的一個根源，濕聚成痰，濕聚過程當中，原有熱促進，或者有寒造成，那我們分別針對。
熱痰、寒痰這種方法加味了。
如果伴隨有食滯，伴隨有風邪，動風，那要結合相應的加減，隨證配伍。
當然也不等於說，二陳湯可以治療一切痰證。
以濕痰為佳。
很大一部分痰證通過它的隨證加減，可以治療。
燥痰慎用(最好不用)，吐血(痰中帶血)，消渴(津傷)，血虛，陰虛者忌用。
(二陳湯性燥，辛溫燥烈，雖然不是很峻猛，偏於辛溫。
)
二陳湯後面有一些附方，我們來簡要提示兩張常用附方。
導痰湯是以二陳湯為基礎。
在二陳湯裡不用烏梅了，不用甘草，加了南星、枳實而組成。
組成：半夏、天南星、枳實、橘紅、赤茯苓、生薑
功用：燥濕祛痰，行氣開鬱。
主治：痰厥證。
頭目眩暈，或痰飲壅盛。
胸膈痞塞。
脅肋脹滿，涕唾黏稠，舌苔厚膩，脈滑。
燥濕化痰。
加了南星、枳實，天南星有祛風痰作用，祛痰力強，枳實可以降氣導滯，增加了行氣開鬱作用。
痰厥證。
臨床表現為頭目眩暈，或者痰飲壅盛。
痰飲之氣上逆，量很大。
痰飲壅盛，胸膈痞塞。
脅肋脹痛，頭痛嘔逆，喘急痰嗽。
涕唾黏稠，舌苔厚膩，脈滑。
這類症狀出現根本來說，第一個濕痰較重，濕痰痰涎壅盛，量多，阻滯氣機嚴重，而且痰氣上逆，上逆向上，引起頭目眩暈，引起頭部氣血逆亂，頭痛嘔逆，脅肋脹痛，特別喘急痰嗽。
那都是痰氣上逆所造成。
所以這個嚴重的痰厥，還可以痰氣上逆卒然昏倒，所以用這個方，燥濕祛痰力量強，行氣開鬱，還有降氣作用。
用南星燥濕祛痰力量很強。
用枳實，有降氣、導滯、消痞作用。
所以導痰湯是治療痰厥的眩暈、頭痛。
痰飲壅盛的胸膈痞塞，脅肋脹痛，喘急這類證的一張常用方。
是二陳湯加減產生的。
這個方裡為什麼不像二陳湯用甘草呢？把甘草去掉，因為痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中滿。
”所以在這個地方，就不用甘草。
組成：南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、菖蒲、人參、竹茹、甘草、生薑
功用：滌濕開竅
主治：中風痰迷心竅證。
舌強不能言，喉中痰鳴，漉漉有聲。
導痰湯中用的枳實，南星還是有。
二陳湯的半夏、茯苓、橘紅、甘草二陳湯完整也有。
而且還加了人參、菖蒲、竹茹。
烏梅沒有用，生薑還是用了。
這方裡加了菖蒲，它本身有開竅作用，芳香可以開竅，竹茹能夠化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥濕化痰強，枳實還是有導滯、消痞，降氣作用。
結合人參補氣補虛，這方擅長於滌痰開竅，主治中風痰迷心竅證。
中風，痰可以阻滯經絡，阻滯舌體，造成舌強不能言，喉中痰鳴，漉漉有聲，痰量多。
中風痰迷心竅證。
這裡側重風痰了。
所以南星可以祛風燥濕化痰。
和半夏相配，竹茹可以清化熱痰，這個方裡又有枳實來降氣，導滯降氣。
人參、菖蒲配合，益氣開竅，所以這個方以滌痰開竅為主。
治療中風痰迷心竅證。
也是一張傳統的一個名方。
二陳湯是燥濕化痰一張基礎方，很多化痰方劑都由它作為基礎，加減化裁而成，發展而來。
這是很有名的名方，我們在前面講到一些方，比如說參蘇飲裡面含有二陳湯，杏蘇散裡面含有二陳湯，藿香正氣散裡面也有二陳湯，早就提到這個方了。
這說明就是各種原因造成濕邪，濕聚成痰，有痰濕，往往這個方作為一個小的有機組合，配合在其他方劑中。
膽鬱痰擾證。
| 膽氣不足 | 膽胃不和 | 膽為邪擾，膽怯易驚，心煩不眠 |
| 情志不遂、氣鬱生痰 | 痰濁上逆 頭眩心悸 嘔惡呃逆 虛喘、苔白膩，脈弦滑 |
溫膽湯是常用方，就是說它是以基礎方，二陳湯基礎上發展來的，但是我們現在說這個溫膽湯，你不能完全就是說，溫膽湯利用了二陳湯發展而來，這也不能簡單這樣看待，因為這個溫膽湯，我們這個教材出處寫的是《三因極─病証方論》，現在這個方組成，是《三因方》上的組成。
但《三因方》的溫膽湯是根據唐代《千金方》的溫膽湯轉化過來的。
所以這個方，人們對它的方名“溫膽”，從整個溫膽湯組成來看，由於二陳湯加枳實、竹茹以後，偏涼，但涼性不是很重，是偏一點涼，那它怎麼叫溫膽呢？有的解釋這個溫，認為這個溫是“和”的意思，是一種協調平衡的意思。
我前面講“和”法時曾經提到過，“和”字在古代，是協調平衡的意思，是一個哲學名詞。
“溫”，人們過去概念，一年四季寒熱溫涼，認為“溫”是人們生活最好、最理想的溫度，這種狀況。
不等於寒熱溫涼你找一個中介點，一點溫度沒有，不是這個。
而溫是最適合的詞。
所以最平衡協調裡想這個狀況。
張仲景說“病痰飲者，當以溫藥和之。
”溫藥和之，“溫”“和”，這裡的溫，有和(調和)的意思。
那溫膽湯調和什麼？通過祛痰，調和膽胃。
所以從病機來說，主治證候病機說它“膽鬱痰擾證”。
那這裡說情志不遂，引起膽氣鬱滯，有一定的精神因素。
然後氣機鬱滯呢，氣鬱就生痰，痰阻滯中焦，膽胃不和，膽位之氣上逆。
膽胃這兩者，在這個證候形成當中，往往是相互影響的。
“膽者，中正之官，決斷出焉”。
和情志這些有一定關係。
情志影響，肝氣不舒，膽氣也可以鬱滯。
膽鬱以後，氣機不暢，氣滯生痰，這裡氣鬱生痰了。
那痰阻滯，胃氣可以不和，所以臨床表現，膽為痰擾，痰濁上逆，膽胃不和反應。
膽怯易驚，往往心中容易驚恐，所以容易驚醒，加上膽鬱之後氣鬱生痰，痰氣鬱滯化熱，有一定的痰熱，痰熱擾亂心神，可以心煩不眠，所以這個方常用來治失眠。
痰熱型失眠。
對胃而言，脾為生痰之源，痰濁之氣上逆，引起上部，痰氣上逆，頭眩心悸，嘔惡(嘔吐噁心)，呃逆，都是胃氣上逆。
當然這個方可以用於痰證，如果屬於膽鬱痰擾這一類，痰熱類型的癲癇，它也通過清化痰熱可以治療。
所以主治當中看起來涉及比較複雜。
有情志方面的膽怯易驚，心煩不眠，有痰氣上逆引起的頭眩心悸，嘔惡，呃逆，以及癲癇這一類。
舌脈，舌苔白膩，脈弦滑。
苔白膩說明痰量較多，脈弦滑，既有痰濕的問題，痰濕為患，又有氣機鬱滯，肝膽氣機鬱滯，所以溫膽湯證，並不是一定以咳痰為它主治證候。
但痰是它的致病之因。
是一種膽鬱痰擾，膽氣上逆，膽胃不和這種證候。
我們剛才簡要進行了溫膽湯主治證候的病機分析。
關於它的功用，治法的歸納，我們休息一下，繼續討論。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
膽鬱痰擾證。
| 膽氣不足 | 膽胃不和 | 膽為邪擾，膽怯易驚，心煩不眠 |
| 情志不遂、氣鬱生痰 | 痰濁上逆 頭眩心悸 嘔惡呃逆 虛喘、苔白膩，脈弦滑 |
上節課討論到溫膽湯證的病機分析，證候分析，從溫膽湯證的病機分析來看，它是膽鬱痰擾證。
證候分析集中反映在以無形之痰為患，這個為主。
我們前面在概述裡曾經討論了，痰有有形之痰和無形之痰兩大類。
有形之痰，往往是以從肺咳出來，隨著肺氣上逆，咳嗽，咳出的排泄物為主。
無形之痰是在證候反應上。
所以我們這裡所提到的，膽鬱痰擾，引起膽怯易驚，心煩不眠。
以及嘔惡呃逆，頭眩心悸，癲癇，這些都屬於一種無形之痰為主的範圍。
所以這個溫膽湯在臨床用得比較廣泛，對於痰熱引起有形之痰也有作用。
但臨床上更多的應用用於無形之痰。
理氣化痰，和胃利膽。
根據這個病機分析，我們來看看它這個治法和這個方的功用。
從原因來講，根本的還是痰，所以要理氣化痰，由於痰鬱造成了這種膽胃不和，要清膽、利膽、和胃。
從溫膽湯的構成來講，微微偏涼。
《三因極─病証方論》的這個溫膽湯，我們前面談到偏涼的。
當在這個用量的靈活運用及配伍，它可以調整的，或者減少涼性，或者增加清熱力量。
所以現在把它治療痰熱，相比之下，用得比較多。
| 君 | 半夏 | 燥濕化痰(辛溫) |
| 竹茹 | 偏寒，清熱化痰，利膽和胃 | |
| 臣 | 陳皮 | 理氣化濕 |
| 枳實 | 行氣，降氣，導滯，清熱 | |
| 佐 | 茯苓 | 健脾治療生痰之源，滲濕化痰 |
| 佐2 | 生薑 | 調和脾胃，配半夏相須相制 |
| 大棗 | 和甘草聯用，調和脾胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性 |
怎麼體現出理氣化痰，清膽和胃這種作用呢？溫膽湯仍然是在二陳湯，燥濕化痰二陳湯的基礎上，發展來的。
竹茹偏寒涼，可以清熱化痰，同時它又利膽、和胃。
所以對於膽胃不和，這種偏於痰熱的比較適宜。
半夏竹茹連用之後，加上後面加了枳實，全方就偏涼。
臣藥是陳皮和枳實，陳皮理氣化濕，和半夏相配，體現了治痰先治氣，氣行痰自消這個原理。
是治痰的一個常用配伍組合。
枳實呢，可行氣、降氣，可以導滯，也有清熱作用。
和竹茹相配，對於全方清化痰熱、消痞、導滯，有協助作用。
佐藥茯苓，然然是二陳湯原方裡的含義，茯苓在這裡，一個健脾治療生痰之源，一個滲濕，協助半夏的燥濕，增加化痰力量。
脾為生痰之源。
一方面茯苓還擅長於平沖逆逆，降水氣之上逆。
在這裡，剛才證候分析我們分析到，它涉及到一個痰氣凌心，痰氣上逆凌心，上干清陽，頭暈目眩，心悸。
所以茯苓這個平衝降逆，有助於和竹茹、枳實配合，有助於能夠降痰氣，它治療很多精神系統疾病，也是靠的這個機理。
生薑大棗調和脾胃，生薑配合半夏，兩個既有相須，有助於和胃降逆，有助於化痰。
又能夠相制，消除半夏的一些毒性，大棗能夠補脾，和甘草聯用，主要能夠補脾胃，考慮脾為生痰之源。
而且防止溫燥之品傷中焦，這是甘草又可以作為使藥，調和藥性。
整個方體現了理氣化痰，和胃利膽，過去很多教材也提到了，理氣化痰，清膽和胃。
這要看你的用量把握，如果使這個方涼性突出，治療痰熱，現在臨床用的很多。
用它清化痰熱為主。
那就竹茹、枳實量增大。
這是靈活運用的範疇了。
心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑。
心煩不寐，用來反應一個精神方面疾患的一個代表，痰熱擾心造成心煩不寐，痰熱隨著痰氣上逆，眩悸嘔惡，也是痰氣上逆，造成眩暈、心悸、嘔吐、噁心。
痰氣上逆，胃氣不和，苔白膩，脈弦滑。
這是反映白膩，痰濕較重。
弦滑反應的是既有膽胃不和這種痰濁內湧。
這是臨床較多的使用，當然這是一些舉例，臨床應用的報導，可以說溫膽湯非常多。
報導各種各樣的怪病，充分體現了治療無形之痰這個方面的特點。
而且體現了怪病多痰。
我舉幾個治療無形之痰的例子。
一個痰核，痰核包括我們現在說淋巴結核，皮下脂肪瘤，這一類在中醫都歸屬於痰核、瘰癧，這類範圍，都和痰有關。
不是咳出來的痰。
而是證候反映出來的這個痰。
八十年代，我們遇到一個年青人，他背部長了大的小的有五個皮下脂肪瘤。
因為他父親是當時還是比較地位高的醫院，省醫院省直屬門診部，給省領導看病的門診部的外科主任，他說這皮下脂肪瘤不要緊，做個手術就可以。
就把最大的一個皮下脂肪瘤做手術摘除了。
因為手術也不複雜。
摘除之後，三個月左右，背部又長出大大小小很多，然後就經人介紹找我來看。
我數了數，有20多個，沒有他做手術那個大，但是它在長，大大小小20多個，那這種他就不敢再做手術了。
經過手術一刺激，原來五個，大小，後來變20多個。
我說我給你消，所以從用這個溫膽湯。
因為使用的根據，這個小伙子身體又壯，又有點胖，苔膩，微微有點黃，脈弦數有力的。
所以這個判斷它痰鬱，但是呢，偏熱，所以溫膽湯裡還加了黃連。
而且加軟堅散結的，也包括當時使用夏枯草、海藻、昆布。
這些配合使用。
要求服用時間堅持，所以背部發生了皮下脂肪瘤，通過治療大致前後一年，最後一個最大的，摸著還有一點點小的，手感感覺到有一點點痕跡，其他基本上消完了。
所以他當時對這個中醫覺得很感興趣，因為有個做手術和吃中藥的對比。
後來他主動說，我原來當廠裡的技術員，我願意去學中醫，到廠裡衛生科幫忙，然後他去考中醫的函授大學，原來四川省第一期函授大學。
他第二期的入學，後來畢業了，現在自己當了個中醫了。
這個病例，反映了這個溫膽湯，它可以治療痰核、瘰癧一類的。
關鍵是服用時間長一些。
配伍呢，要配軟堅散結的藥，這是一類病。
這個方很擅長於治療失眠。
我們說失眠證，它有個總體的心神不安，心神不安應該說有虛實兩大類。
一類呢，心血不足，心陰不足，偏虛。
心血不足，心陰不足，心神得不到涵養，那就心神不安，水火不能既濟，所以這方面的，就要用滋陰、養血、安神的方法。
我們前面講到的，比如天王補心丹、酸棗仁湯這一類的。
還有一類失眠，心火偏亢，這種情志鬱結化火，引起心火偏亢，然後導致心神不安，陽熱偏亢。
“陽氣者，精則養神，燥則消亡。
”相當於我們前面安神劑講的，像硃砂安神丸一類的。
用清心安神為主的方法。
但是還有一類，心是屬於，過去說清寧，君主之官，清寧之地，對外虛靈萬應，所以最怕穢濁，在講到開竅的時候，我曾經講到過，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，這涼開三寶裡邊，開竅、醒神，醒神力量最強的是至寶丹，因為它的祛痰力量最大，豁痰開竅的力量最大。
清熱解毒這類力量，不如安宮牛黃丸，熄風鎮驚不如紫雪丹，但是它開竅力量強。
所以有些乙腦、流腦，這個涉及到濕濁、痰濁，蒙蔽清竅，造成昏迷程度深，這樣的小孩，用至寶丹這類效果比較好。
這個道理也是這樣。
如果痰熱蒙蔽，或者熱痰擾亂心神，那同樣也可以造成心神不安，這類心神不安而且很頑固，症狀很劇烈，頑固失眠。
所以溫膽湯證，主治證候當中很突出，有這個失眠。
既不同於陰虛、血虛的失眠，又不同於單純的氣鬱化火，情志鬱結，情志不遂，化火擾亂心神，而且它兼挾痰濁，痰火擾心，或者痰熱擾亂心神，所以它這個要安神和清化痰熱相結合。
那我們在用這個方治療失眠，當然報導很多了。
關鍵是掌握這類失眠的一個特點，才能正確使用這個方。
比如我們當時教研室，那時帶領年輕老師一起看病，有一位成都鋼管廠的女工，她有劇烈的那種失眠連續三個月，一了解病情，這個失眠不是一般的，人家睡不著覺，最多在床上反復，不能顛到，或者難以入睡，或者早醒，她這個失眠，煩燥非常突出，而且經常晚上爬起來，在房裡走來走去，走來走去到筋疲力盡，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下，因此從發病以後，逐漸加重了。
有兩、三個月已經不能上班，也到處求醫，吃鎮靜劑，逐漸量加大，能夠控制一下，以後又發生，要加量，所以像這個用中藥來治，她當時也有吃這個補心安神丸，有很多中藥的成藥，當時我們判斷，她這個實際上是一種痰熱，痰火擾心，繼續發展就可能成狂證，所以採取黃連溫膽湯為主，結合用鎮潛安神的藥物，用像珍珠母、龍骨、牡蠣，同時像這類病證，還增加清熱化痰力量。
因為她舌苔黃膩，白天也就是心悸，所以增加清化痰熱的力量。
比如說，像竹瀝水，天竺黃，這裡都可以適當地加進去。
經過治療，逐漸病情可以緩解，所以這個病人，最後逐漸能夠上班，但是經常還吃一點安定片。
這類病人根治，我個人體會呢，非常難。
我們過去還治了許多有關精神系統方面的疾病。
根治很難，特別是時間久長吃過鎮靜劑，這個想擺脫鎮靜劑很難。
只能減量，減到一定程度就不錯了。
因為中西醫在治療這種精神症狀方面，中醫是剔痰，開竅這種方法，現代醫學鎮靜，正好兩種作用方向相反，一大劑量鎮靜用下去，看起來她不鬧了，不是正常的。
這痰還是伏在裡面。
一誕誘發因素，情志刺激，或者勞倦等等，痰隨氣生，又可以爆發出來。
中醫強調治本，要祛痰。
所以這也是一個用於無形之痰的例子。
用溫膽湯也用來治療過狂證。
狂燥性精神疾病。
當時像病人用現代醫學治療當中用最多，像安定片一類的鎮靜劑。
平時維持量給他用到最多17片，一般人根本受不了。
這個人人高馬大，是個公安人員。
但是一煩躁起來，發狂起來，到最後找人打人了。
後來吃中藥時間都很長。
用黃連溫膽湯和大柴胡湯相配。
因為他伴隨有腑實，經常大便秘結。
黃連溫膽湯和大柴胡湯結合。
能使痰熱有出路，能痰熱從穀道、從腸道排出，增加出路。
這個效果也很好。
後來能夠一次降到9片。
能夠維持正常生活。
所以這個溫膽湯，上面舉了一些，治療無形之痰的一些例子。
以便於同學們理解無形之痰的一些特點。
這個方的一個長處。
因為溫膽湯是一類方，重點方。
前面講燥濕、化痰兩個方面，二陳湯、溫膽湯都是一類方，重點方。
痰熱證。
清熱化痰藥 + 理氣藥
(治痰先治氣)這裡所說痰熱證，主要是指有形之痰。
現在教材說的這個方，我們要講的兩張方，主要是有形之痰。
痰熱咳嗽。
| 痰阻氣機，鬱而化火 | → | 痰熱證 | |
| 外邪化熱，煉液成痰 |
常用方。
痰熱證它的表現，咳出來的是熱痰。
痰熱怎麼造成的呢？有兩種可能。
(1)本身痰濕，本身有濕痰鬱而化熱。
(2)外邪入裡化熱。
然厚熱邪煎灼津液為痰。
不管哪個原因，總之歸宿到痰熱的形成，那痰熱，這種熱痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。
熱痰的特點，痰熱壅肺以後，肺失宣降，咳嗽氣喘，咳喘，痰熱特點，咳痰黃稠，典型的痰熱，應該說咳痰黃稠量還是比較多的。
主要體現在黃稠特點上。
只要有痰，痰就阻滯氣機，可以胸膈滿悶，這是在前面講到二陳湯，包括溫膽湯共同的痰熱阻滯氣機，是它的一個特點。
痰濕阻滯，造成肺胃之氣上逆，氣急嚴重的可以喘，嘔吐噁心，這也是痰證常見的。
痰熱要擾亂心神，程度較輕的，體現出一種煩躁，心神不安，煩躁不寧，這有熱，心煩，是一般熱證都可以發生的。
舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
這是典型的痰熱證的舌脈表現。
通過清氣化痰丸的證候分析，我們可以看到這是痰的瘀滯部位，主要是在肺，造成肺失清肅，連帶引起了胃氣不和。
但因為有熱像，所以邪熱，痰熱擾心，有一些兼證，主要是在肺。
咳吐，咳出來的這個熱痰。
清熱化痰，理氣止咳。
| 君 | 膽南星 | 苦寒化痰(擅長風痰，痰熱) |
| 瓜蔞仁 | 清化熱痰，寬胸除滿 | |
| 臣 | 黃芩 | 善於清肺熱，上焦之熱，增強君藥的清痰作用。 |
| 半夏 | 燥濕化痰，增強化痰力量 | |
| 佐1 | 杏仁 | 苦平，化痰降氣止咳 |
| 陳皮 | 理氣化濕，有助於化痰 | |
| 枳實 | 降氣導滯，又能清熱，偏寒性 | |
| 佐2 | 茯苓 | 滲濕，幫助消痰 |
| 薑汁 | 散水，有助於消痰，還能防止胃氣上逆 |
清氣化痰丸仍然是在二陳湯的基礎上，加減化裁而來。
膽南星瓜蔞仁聯合，針對了痰熱咳痰黃稠，甚至於量多，針對性很強。
雖然是熱痰，痰來源仍然是一種濕聚成的。
整個方劑是屬於涼性的，半夏是溫性的，在這裡，大隊的涼性藥當中，配伍一定的溫性藥，它起到去性取用的作用。
留下來它化痰的力量，突出這個用。
抑制了它辛溫燥烈之性。
這是一個配伍當中，揚長避短的一個方法。
佐藥，這個方裡有三味藥，杏仁苦平，平性藥，寒痰、熱痰，各類痰它都可以使用。
化痰，長於降氣，降氣止咳。
枳實和陳皮結合，能增強理氣作用。
薑汁散水，有助於消痰，還能防止胃氣上逆，因為這個痰濕重了，痰熱可以引起嘔惡，薑汁有和胃作用。
清氣化痰丸實際上是在二陳湯基礎上，去掉甘草，再加上清化熱痰的一組藥構成。
為什麼去甘草呢？要注意這個方裡痰量，應該說痰熱，咳痰黃稠，量比較多，要去掉甘草，前面講到二陳湯的時候，你聯繫到二陳湯後面的第一個附方，導痰湯。
也是利用了二陳湯去甘草再加味。
所以痰濕較重，阻滯在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。
這是對清氣化痰丸的方義分析。
清氣化痰丸是臨床常用方，我們教學大綱把它定為一類方。
重點掌握的方。
代表了咳嗽，兼有熱痰，這是代表性治療方法。
化痰和理氣清熱並用。
或者說化痰理氣清熱並進。
化痰為主，治痰要治氣，而且針對熱痰要清熱，所以它是化痰理氣清熱結合的。
咳痰黃稠，胸膈痞悶，舌紅苔黃膩，脈滑數。
一個是從痰的性質來辨，咳痰黃稠是熱痰的基本表現，胸膈痞悶反映了痰熱阻滯氣機，阻滯氣機，所以這個方裡才要陳皮、枳實這些行氣藥。
舌脈像，這是典型的痰熱表現。
清氣化痰丸是一類方、重點方，也是我們清化痰熱方面，選擇的唯一的一個一類方。
痰熱互結之小結胸病。
結胸病，病位在胸，結胸，大結胸是水熱互結，小結胸病示痰熱互結，這裡指的是痰熱互結。
痰熱互結它的表現，由痰熱引起，心胸痰熱在肺，引起肺失宣降，咳痰黃稠，從咳痰黃稠可以反映出痰熱特點。
痰熱阻滯胸中氣機，胸脘痞悶，按之則痛，或者心胸悶痛，這是小陷胸湯的使用當中，很重要的一個特點。
也就是所謂小結胸，痰熱互結在胸脘，輕則痞悶，重則心胸可以悶痛，痞悶按之則痛，裡面按之則痛，有實邪。
實邪是什麼呢？是痰熱互結心胸，心胸當然包括肺。
治療呢，對這類證候，小陷胸湯是個小的基礎方，實際上反應一種清化痰熱的一種基本結構。
這種結構往往可以配在其他複方當中。
清熱化痰，寬胸散結。
因為痰熱引起胸痛，胸部悶痛。
或者痞悶，按之則痛，按之則痛說明痰熱是個實邪。
你再結合它的咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈弦滑數，這個可以判斷出來。
| 君 | 瓜蔞 | 清熱化痰，寬胸散結 |
| 臣 | 黃連 | 苦寒清熱，配伍半夏，辛開苦降 |
| 佐 | 半夏 | 辛溫化痰，增加瓜蔞清熱化痰作用 |
瓜蔞為君，兩個作用，(1)清熱化痰，針對痰熱這個是常用的。
(2)寬胸，瓜蔞有寬胸散結作用。
對於痰熱互結胸中，導致胸中痞悶，按之則痛，或者悶痛，它通過散結，通過化痰，可以解除痰熱互結，做為君藥。
黃連可以清熱，增加瓜蔞的清熱作用，半夏化痰，它是辛溫的。
這方是寒熱並用的。
半夏辛溫，擅長於化痰，化痰這一點，可以增強瓜蔞的清熱化痰作用。
同時半夏辛溫的，辛可以開，可以散，黃連是苦寒的，苦可以降，半夏黃連相配，這在張仲景的配伍結構裡，是個基本結構。
是個辛開苦降的常用結構。
在我們學到這個方要注意的。
要回過來看看，前面學的半夏瀉心湯，黃芩、黃連、半夏、乾薑相配，曾經我們歸納過配伍特點，有辛開苦降的特點。
這裡通過黃連半夏的相配伍，辛開苦降，解除痰熱互結。
辛開苦降，辛可以開，可以散，苦可以降，可以解除痰熱互結，暢通氣機。
再加瓜蔞的寬胸，清熱化痰。
解除痰熱互結胸中。
這三個藥的一個小的組合。
從中可以體會這種基本配伍結構，配五關係。
同時這個基礎方，常用於其他痰熱證的過程當中，針對胸痛，做一個小的組合，配伍在其中。
辛開苦降，潤燥相得。
辛開苦降，剛才我們提了。
潤燥相得，這方中，半夏可以燥濕化痰，是溫燥的。
瓜蔞呢，有一定的清化痰熱，寬胸行氣。
它有一定潤燥作用。
所以潤、燥相互影響，相互制約，這樣半夏既幫助瓜蔞化痰，又可以是瓜蔞黃連這些，不至於過份溫燥。
所以這個小方，是清熱化痰，開結消痞的常用組合。
開結消痞這裡指的胸脘，痰熱互結引起的胸脘痞結。
痞悶，按之痛。
可以清熱化痰，開結消痞。
這也是我們臨床上經常作為一個藥組，用在一些複方中。
胸脘痞悶，按之則痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。
(痰熱證基本表現)
這是第二節，我們主要就討論這兩個方子。
一個一類方，清氣化痰丸。
第二個是二類方，是一個基礎方，小陷胸湯。
我們作一些簡單的提示。
為什麼呢？對於燥痰來講，潤燥化痰的方，痰，本身是濕痰凝聚而成。
燥痰，既涉及化痰，又涉及潤燥。
所以這個方呢，這一方面比較典型的方較少。
我們教材以貝母瓜蔞散為代表。
這個方把它並為二類方。
燥痰咳嗽。
潤燥化痰，燥痰證。
| 燥痰犯肺 灼津為痰 | → | 咳痰不爽，澀而難出， 咽喉乾燥哽痛，苔白而乾 |
化痰藥 + 潤燥藥。
根據燥的情況生津潤燥，生津潤燥之品和宣肺利氣之品，宣肺利氣止咳。
《醫學心悟》上的貝母瓜蔞散，這個方一般認為主要用於燥痰咳嗽。
燥痰，這裡所說燥，主要還是外邪，氣候燥熱，燥熱傷肺，煎灼肺中津液為痰，造成一種燥痰。
燥痰的特點，既是痰阻滯在肺，引起肺氣上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艱澀、難以咳出，而且伴隨有咽喉乾燥，甚至於乾燥哽痛，乾燥疼痛。
舌苔白而乾，就是燥像十分嚴重。
當然這個伴隨症狀也可以有口乾，甚至於燥熱影響也可以大半秘結，小便短少，所以燥像一般可以存在，但從燥痰引起的咳痰不爽，澀而難吐，咽喉乾燥，甚至於哽痛。
這都是燥熱之邪傷及肺中津液，煉液為痰。
既傷津液，又煉液為痰，造成燥痰。
潤肺清熱，理氣化痰
這種燥熱，偏於熱，要潤肺清熱，理氣化痰。
既要化痰，更要潤肺清熱，再結合理氣。
| 君 | 貝母 | 潤肺化痰 |
| 瓜蔞 | 清熱化痰，寬胸散結，又能潤肺 | |
| 臣 | 天花粉 | 潤燥 |
| 橘紅 | 理氣化痰 | |
| 茯苓 | 滲濕利水，有助於化痰 | |
| 佐 | 桔梗 | 宣肺止咳化痰 |
貝母瓜蔞聯合，共同有化痰和潤肺作用。
全方潤肺清熱，理氣化痰。
功用十分清楚。
組成上、配伍上還很精當。
考慮到一個痰熱為患，同時燥傷津液，痰阻氣機，這幾個方面。
貝母瓜蔞散是二類方。
方義分析就討論到這裡。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
燥痰咳嗽
| 燥痰犯肺 灼津為痰 | → | 咳痰不爽，澀而難出， 咽喉乾燥哽痛，苔白而乾 |
上一節課討論到貝母瓜蔞散，貝母瓜蔞散的主治證候的病機分析，和方義分析，以及臨床運用基本討論完了。
下面我們簡要談談貝母瓜蔞散和外燥證的治法的桑杏湯，清燥救肺湯，運用上有什麼區別？
| 貝母瓜蔞散 | 桑杏湯 | 清燥救肺湯 | |
|---|---|---|---|
| 主治證候 | 治療燥痰咳嗽，側重點是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰 | 初秋季節的溫燥 溫燥外邪束表，侵入肺胃，側重在表證 |
治療外感溫燥，證候特點為衛氣同病，發熱較高，既清宣燥熱，又益氣養陰 |
貝母瓜蔞散是治療燥痰的一張方，它的側重點是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰。
燥痰引起肺氣不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽為主證。
桑杏湯是治療初秋季節的溫燥。
這種溫燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺氣不宣、咳嗽。
桑杏湯的主證側重在表證，外邪束表。
貝母瓜蔞散的主證側重在燥痰咳嗽。
清燥救肺湯也是治療外感溫燥一張常用方。
證候特點為衛氣同病，溫燥病邪侵犯到衛分，緊接著到氣分，所以發熱較高，同時又氣陰兩傷，因此清燥救肺湯它既要清宣燥熱，又要益氣養陰。
這是和貝母瓜蔞散不同的地方。
所以這三個方運用當中，雖然都和燥有關，也都用了潤燥的藥，但是重點有所不同。
另一個，貝母瓜蔞散我們說它燥痰，燥傷了陰津，它和一些陰虛的方有什麼區別呢？治療陰虛的方，比如說，麥門冬湯，百合固金湯這類治療陰虛又涉及到肺氣上逆的，這種咳嗽的方，表面上看起來有類似的地方。
差別不是很大，貝母瓜蔞散這個燥氣，外來的燥氣灼津，這種以燥痰咳嗽為主，而百合固金湯和麥門冬湯呢，它是陰血陰液不足，所以它的治療是滋陰為主。
在臨床表現上，像一種虛熱證，有陰虛發熱。
或者一般舌脈表現上的舌紅少苔，脈細數這一類，也足以和貝母瓜蔞散明顯的區分。
這是貝母瓜蔞散臨床應用的基礎上，和相關的類似方劑進行一個比較。
祛痰劑，前面我們討論了三部分：燥濕化痰，清熱化痰、潤燥化痰。
寒痰冷飲證。
(主要討論的是由於寒性收引凝滯，寒邪導致了津液凝聚不佈，造成了寒痰。
溫肺化痰藥為主，輔以溫陽藥(寒邪傷人陽氣，或陽虛之人他對水液，水不氣化了，對水液溫化力量不足，所以在溫肺化痰藥的同時，往往配伍溫陽藥)、止咳平喘藥(因為寒痰內停，肺為貯痰之器，可以引起肺氣升降，用止咳平喘藥針對了主要的症狀)、或適當配收澀藥(寒痰內停，往往是一種慢性反覆發作，久咳之後肺氣容易耗傷，所以適當配伍收斂肺氣的藥，防止肺氣過份的耗散)、消食化積藥(由於飲食停滯，可以轉化為痰濕，這一類陽氣不足的病人，陽不足不但對運化乏力，消食方面力不足，所以配伍消食化積藥避免飲食不消，水泛為濕，穀反為滯)。
寒飲咳嗽。
| 脾陽不足→寒從中生→聚濕成痰 | → 喜吐涎沫，苔白滑，脈弦滑 | |
| → 寒飲犯肺→肺失宣降 | → 咳嗽痰多，清稀色白 | |
| → 胸滿不舒 | ||
在溫肺化痰這個方來說，前面實際上我們學得很多了，前面我們學到包括小青龍湯，包括參蘇飲，包括蘇子降氣湯，這些方的時候，都談到過寒痰寒飲，都有過治療寒痰寒飲的，內在的有關結構。
這裡在溫化寒痰這一節裡面，在教材主要選了一點代表方。
苓甘五味薑辛湯和前面的小青龍湯，都是張仲景的經方。
用藥上有很多類似的地方。
從主治證候來說，它很簡單，就寒飲咳嗽。
實際上是治療寒飲咳嗽的一張基礎方。
反映了溫化寒飲的一種基本結構。
那這個寒飲是怎麼造成的呢？首先是陽氣不足，這裡主要指的脾陽不足。
脾陽不足，寒從中生。
這就是內生之寒，我們稱之為虛寒。
虛寒形成之後，不能溫化水液，聚濕成痰，臨床表現出來喜吐涎沫，苔白滑，脈弦滑。
這都是寒飲的一種表現。
寒飲犯肺，造成肺失宣降，肺氣上逆，就要咳嗽。
這種咳嗽的特點─痰多清稀色白。
這是寒痰的特點。
我們前面在“概述”裡曾經強調過，五類痰的臨床表現各自不同的。
這個苓甘五味薑辛湯證，從它這種胸膈滿悶也好，胸悶不舒，以及咳嗽痰多清稀，舌像苔白滑脈弦滑。
一看，同學們有點眼熟，跟前面一個方很類似，前面有個小青龍湯。
在解表劑裡面講到外寒內飲的小青龍湯。
小青龍湯證它外來風寒束表，內有寒飲內停，這個寒飲在部分，基本上就是苓甘五味薑辛湯證，由於小青龍湯證不同在於哪裡呢？它外有風寒，而且全方出發點是外感風寒表實證，那是作為主證，所以君藥也是麻桂聯用。
麻桂聯合作君藥。
苓甘五味薑辛湯證沒有表證，小青龍湯證這類病人，他身體的基礎，就有個寒飲內停的宿病，體質是寒飲體質。
一旦感受外寒以後，外寒引動內飲，外寒內飲之間的關係，外寒可以引動內飲，內飲可以招致外寒。
一般天氣變化了，如果有內飲的人比別的人容易感冒。
內飲招致外寒。
同樣是感冒病人，有內飲的人症狀發生劇烈。
表裡同病，外寒可以引動內飲，所以小青龍湯證的特點，是在苓甘五味薑辛湯證的基礎上，感受了外感風寒的表實證。
兩個方從證候方面的一種關係。
所以有些人講苓甘五味薑辛湯是用於小青龍湯證表證控制以後的一種穩定期。
現在像慢性支氣管炎這些，沒有感冒。
咳嗽可以平穩，平時可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不會作喘，他感冒以後咳喘並作，痰量有多了，胸悶脹滿，症狀劇烈，那內外相引，它可以變動不居，所以苓甘五味薑辛湯證的主治證候、病機、臨床表現，要和小青龍湯證的寒飲內停，連繫起來學習，分析。
苓甘五味薑辛湯證的主治是寒飲內停，引氣的咳嗽。
這裡我們要強調，寒飲可以引氣咳嗽。
咳嗽可以引起氣喘。
所以苓甘五味薑辛湯證強調的是咳嗽。
前面跟寒飲有關的，你比如蘇子降氣湯，也有咳嗽痰多清稀，胸膈滿悶，但是蘇子降氣湯表現出來的呢，它咳喘，咳喘同時。
平時還有呼多吸少，它有腎虧，所以它要用肉桂來溫腎納氣，而苓甘五味薑辛湯證以咳嗽為主。
而所涉及的虛損的臟腑是脾，以脾為主，脾陽不足。
一般來說，單用這個方，它沒有涉及到腎，是脾陽不足。
脾陽不足，寒從中生，造成中焦虛寒，寒性收引凝滯，不能溫化，他才濕聚成痰成飲，這樣形成的。
所以我們在治療方面，要採取溫化為主的方法。
溫肺化痰。
應該說這個方反映了治療寒痰一種配伍的基本結構，基本技巧。
因為仲景方來說，《傷寒論》《金匱要略》，張仲景創制了大量的基礎方。
反映了很多基礎病機，體現了基本治法。
而且有大量被後世很推崇的基本配伍結構。
比如這個方溫肺化飲，他考慮的這個寒飲內停用乾薑，歸脾胃經，乾薑可以溫化寒痰，善長溫化寒飲。
既能溫脾，又能溫肺，作為君藥。
| 君 | 乾薑 | 溫化寒飲，溫脾溫肺 |
| 臣 | 細辛 | 下可以氣化腎氣，上可以宣肺氣，散水氣 |
| 茯苓 | 健脾滲濕 | |
| 佐 | 五味子 | 收斂肺氣 |
| 使 | 甘草 | 補中，和乾薑相配，《金匱要略》的甘草乾薑湯，溫補結合 調和藥性 |
細辛下可以氣化腎氣，上可以宣發肺氣，散水氣，它的溫散有助於增強乾薑溫化寒飲散水這個辛散作用。
茯苓健脾滲濕的，脾為生痰之源，所以在乾薑溫化基礎上，有茯苓健脾，體現了一個治本。
脾為生痰之源，用茯苓來治本。
五味子收斂肺氣，考慮到方裡乾薑、細辛，都偏於溫散，肺氣正常的宣降適度，正常生理狀況下，肺臟的氣機運動形勢，肺氣宣要宣而有度，降要降而有制。
宣不是無限制向外宣發發散，宣而有度，降而有制。
所以在乾薑、細辛的宣發基礎上，五味子適當收斂肺氣，避免乾薑、細辛這類，辛散藥物散失太過，耗傷肺氣。
再加上這類病人是慢性病，寒飲內停不是一兩天形成的。
往往病程較久，長久咳嗽，肺氣也能耗傷。
所以有一點五味子收斂，對於治肺來說，我們現在討論到苓甘五味薑辛湯，前面討論到小青龍湯，我們也討論過像麻黃湯，桂枝湯這些。
你看，仲景小青龍湯發散的時候，麻黃、桂枝聯用，它還是要用芍藥，要考慮發散不能太過。
非常的照顧到肺臟的生理功能。
肺臟生理功能靠宣降，宣降的宣發就相當於氣球，正常的吹得可以很大，縮得可以很小，這兩個是相互制約的，不能無限制的光是發散。
我們學習中醫臟像學說的時候，非常容易就是說，肺之宣發，肅降，把兩者孤立起來。
兩者宣降相因，宣降相制。
相互影響了，這方面考慮得少。
像這類方的用藥裡，就體會了這個方面。
體會了宣肺同時要斂肺，所以五味子在這裡，配伍上有它特殊的意義。
甘草作使藥，是考慮到虛寒證候內生之寒，脾陽不足，中焦虛寒，內生之寒在治療的時候用溫化的。
溫必兼補，用乾薑和甘草相配，就是張仲景《金匱要略》的甘草乾薑湯。
這兩個相配，體現了溫補結合。
甘草在這有補中的作用。
補脾胃之氣，和乾薑相配，溫補結合。
這是一個作用。
甘草還能調和藥性，調和緩和藥性，使全方緩慢持久發揮作用。
這是苓甘五味薑辛湯的配伍意義，也就是方解。
這裡面反映了很多配伍的基本結構。
比如乾薑、茯苓相配，有助於溫化，後世也常用這種結構；乾薑甘草相配，本身在張仲景的甘草乾薑湯，就是治療脾肺虛寒。
脾肺陽氣不足的一個小的基礎方。
反映出這種配伍結構，反映出溫補結合；細辛五味子相配，一散一歛，這也不但張仲景用這種結構，在後世醫家的方裡，這種配伍方法運用也很多。
這都是從中要體會的一些基本配伍技巧。
溫散並行，開合相濟，肺脾同治，標本兼顧。
溫化和散水飲這個是結合的。
開合相濟就是說你既散又歛。
散符合臟腑宣發的特點，歛使得宣而有度，不致於發散太過。
肺脾同治，標本兼顧，是指的這個方既針對了中焦虛寒，脾為生痰之源，又針對了咳嗽痰多清稀的這種脾胃同治。
標本兼顧，既有溫補的力量，又有化痰作用，所以這是種雙向調節。
| 苓甘五味薑辛湯 | 小青龍湯 | |
| 寒飲犯肺，咳嗽痰多，清稀色白 | 治療寒飲內停，外有風寒表實證，它擅於祛除寒飲 | |
| 臨床表現 | 以咳嗽為主 | 外邪引動內飲，水飲的泛濫，飲動不居的可能性大得多 不但作咳可以作喘 |
| 適用證候 | 表證解除了，回過來平時治療當中，在咳喘發作，或發作期控制了以後的穩定期 結合健脾益氣的方 | 一般用來解表化飲，控制咳喘 |
對於這一寒飲咳喘，平時調理分常重要，不等於說是咳喘發作，你控制不咳喘了，你治療停止了，實際上更重要在穩定期。
穩定期側重治本。
像苓甘五味薑辛湯，可以和四君子湯類，根據病人的體質的特點。
四君子湯之類或者五味異功散,或香砂六君子湯，甚至於參苓白朮散，這些結合起來。
作為這種寒飲咳喘在穩定期，平時治療的一種方法。
咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脈象弦滑。
使用基本根據，它以咳嗽為主，痰多清稀色白。
舌苔白滑，脈象弦滑。
弦滑是反映寒飲的量大。
辨證要點一般是由主證加上佐證構成。
苓甘五味薑辛湯在臨床是個常用方，又是一個治療寒飲的基礎方。
它是治療寒飲咳嗽的，所以陰虛咳嗽或者肺燥，或引起了肺絡損傷出血這些，這方偏於溫燥，故不能使用。
三子養親湯歷來教材都是把它劃分為二類方。
我們現在教材劃為三類方。
但是由於它是個常用方，常用的小的一個基礎方。
經過加減化裁用起來可以很靈活，效果不錯，也很有名。
我們做個重點提示。
在全書裡面只選少部分，大綱上要求作為重點提示。
三子養親湯顧名思義用三個子，蘇子、萊菔子、白芥子三個子。
老人中虛，食少痰多，咳喘。
老人中虛，中虛指的脾胃虛，咳喘，食少痰多，所以三個藥，臨床三個症。
三個藥，三個症。
多數用於老年人。
所以三子養親。
從病機來講，它是一種痰多，這個痰是寒痰。
寒痰阻滯氣機，導致肺氣上逆咳喘，所以咳喘，痰多。
痰多的原因是脾虛造成。
脾虛運化乏力，運化乏力，當然運化水穀也就沒有力量。
一是飲食同時可以減少。
那大家一看就說，這個方消食的、降氣的、化痰的，看來都有了。
那你說脾虛怎麼沒有補脾的藥？這個方的主治證候世用於老人中虛咳喘，食少痰多，這是治標的。
咳喘發作的時候使用。
所以本著急則治標的思想，設立的這張小方子。
所以它不是一種治本的。
它根本的，脾的運化障礙以後，飲食減少，同時水反為濕，穀反為滯產生這個寒痰，痰阻氣機造成咳喘，所以這個方三個藥，分別的降氣、化痰、消食，
| 蘇子 | 降氣平喘，也能溫化寒痰 |
| 萊菔子 | 消導，消食 |
| 白芥子 | 性溫，化痰(溫化寒痰力量較強) |
所以對於這種咳喘，痰多，飲食難消，非常適合的三個藥。
用於及病發作期，也就是說它是急則治標的方。
一旦咳喘痰多，飲食難消有所控制，回過來就要標本兼顧。
特別是益氣健脾藥用那些藥。
所以我們重點提示一下三子養親湯的臨床運用情況。
因為三子養親湯三味藥，畢竟是以消為主，沒有多少補的力量。
而這個證候，是以脾虛不運為基礎的。
所以它是在咳喘痰多，飲食難消，以治標為主。
作為一組主要矛盾。
就是臨時使用，等到症狀緩解，回過頭來標本兼顧。
那就要治本為主。
這是三子養親湯。
可能有的同學要問，三子養親湯它降氣、平喘；用蘇子降氣、平喘力量很好，治喘咳，為什麼不放在理氣劑呢？理氣劑裡面的降氣，過去學生常問到這個分類上，由於三子養親湯的一個主治，它的咳喘主要是痰多造成，而這三味藥雖然治療有側重，實際上三味藥都有化痰作用，蘇子也能化痰，白芥子我們剛才講了，化痰力量是比較強的。
萊菔子消食，也有化痰作用，所以把這個方放在祛痰劑。
祛痰力量較強。
但也有些學員，因為方劑學到最後了，前面學了很多方，那就說你這個方裡萊菔子消食，老人中虛，飲食減少，飲食不消，這方有消食作用。
為什麼不放在消導劑？後面一節消導，消食導滯，那當然消食導滯這一點，在三子養親湯裡比起化痰來說，還是次要的。
盡管消食是很重要的，飲食不消的話，飲食不能正常的變成水穀津液，水穀轉化為人體有用的精微。
反而水反為濕，穀反為滯，反而成為痰濕，成為病理產物。
所以消食消導是很重要，要用萊菔子。
但是全方整個來說，是消除寒痰，消除這個病理產物為主。
這是我們討論到苓甘五味薑辛湯，後面重點提示了三子養親湯。
內風挾痰證。
平肝熄風藥為主，輔以化痰藥，健脾祛濕藥。
因為這是個內風，《內經》上講，“諸風掉眩，皆屬於肝”。
風氣通於肝，所以把內風都歸到肝風的範圍。
所以這個化痰熄風的內風，用藥平肝熄風藥為主，再和化痰藥結合，由於痰的形成，因為這個風是挾痰，痰的形成跟脾失健運有關，所以要健脾祛濕，杜絕生痰之源。
這是它的一個用藥的基本結構。
我們教材選了半夏白朮天麻湯。
後面定癇湯。
根據教學大綱安排，半夏白朮天麻湯是我們要講的正方，定癇湯是三類方，作為自學內容。
半夏白朮天麻湯是一類方，重點方。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們討論了苓甘五味薑辛湯，和三子養親湯，這是溫化寒痰類裡邊的方劑。
現在我們討論治風化痰。
風陽上擾證。
治風痰證的半夏白朮天麻湯。
主治的證候是風陽上擾證。
從風陽上擾證的形成機理來看，有兩個方面的原因。
兼證來講，痰阻氣機，既然脾虛生濕，有痰，痰最容易阻滯氣機，造成胸膈痞悶，引起中焦氣機升降失常可以噁心嘔吐。
從一般舌像脈像這些佐證來看，舌苔白膩反應出是有痰濕，脈弦滑，弦反應有一定的肝風特點。
滑主痰。
從剛才這個主治證候分析來看，風痰上擾證的核心問題，是痰氣上逆，所以我們化痰和治風要相結合。
化痰熄風，健脾祛濕。
（其中化痰熄風是治標，健脾祛濕是治本）
| 君 | 半夏 | 擅長燥濕化痰，和胃降逆(治痰） |
| 天麻 | 擅長平熄肝風(治風） | |
| 臣 | 白朮 | 健脾燥濕 |
| 茯苓 | 健脾滲濕 | |
| 佐 | 橘紅 | 理氣化濕，和半夏相配治氣 |
| 使 | 甘草 | 1. 補脾胃之氣 2. 調合全方的藥性 |
燥濕化痰治療痰濕是治本的，本身這個肝風挾痰，我前面講了，是痰氣上逆引動的肝風。
所以解決談的問題。
前人(《本草綱目》）說天麻是治眩暈的要藥，是治肝風的神藥。
但現在有些把天麻說得太神了。
天麻是沒有補性的。
它擅長於，從現代醫學的角度講，有降血壓作用。
這實際上就是在中醫的平肝熄風。
針對肝陽上亢，肝陽化風，風陽上擾，平肝熄風這個作用。
半夏、天麻兩樣聯用，體現一個治痰，一個治風。
針對了這種風痰上擾，起到化痰熄風作用。
臣藥白朮、茯苓，白朮健脾燥濕，和茯苓的健脾滲濕，白朮、茯苓就構成健脾除濕的一種基本組合，配伍結構。
這兩味藥是從張仲景時代以後，這一千八百多年，人們經常用來健脾除濕的基本結構。
體現了治病求本。
橘紅理氣化濕，通過理氣化濕有助於化痰。
橘紅半夏相配，實際上是治痰要治氣，“治痰先治氣，氣順痰自消”。
整個這個方從組成上來看，是在二陳湯這個基礎方的基礎上，加天麻、白朮構成的。
半夏、茯苓、橘紅、甘草，這就是一個二陳湯。
前面我們在治痰劑的第一個方，所討論的。
加了天麻、白朮以後，就構成了這個方叫半夏白朮天麻湯。
從治療濕痰的基礎方，轉化為治療風痰，風痰引起的眩暈，頭痛的一張常用方。
這是半夏白朮天麻湯的方義分析。
風痰並治，標本兼顧。
風痰並治體現在半夏、天麻並用。
用半夏以及二陳湯來化痰，用天麻來熄風，體現了風痰並治。
標本兼顧，它既有解除風痰的天麻和半夏，又有茯苓、白朮健脾祛濕。
治療生痰之源，所以叫標本兼顧。
既祛邪，又扶正。
但全方以化痰熄風的治標為主。
有就是說，風痰引起眩暈、頭痛，發作期當時使用的。
健脾祛濕治本是做為輔助的，不是主要的。
所以掌握配伍的特點，既要知道風痰並治，標本兼顧。
標本兼顧還要知道這個方配伍是以哪個為主。
眩暈、頭痛，舌苔白膩，脈弦滑。
應該說主要用於眩暈、頭痛，特別是用於眩暈，這是一個風痰引起眩暈，這張方是個首選，也是個名方。
舌苔白膩，脈弦滑是佐證，這是用來反應它屬於痰濕，痰較重。
因為我們知道肝風內動引起有很多原因，我們前面治風劑，第二節平熄內風，基本上都是講的肝風。
不管是熱極生風也好，肝陽化風也好，陰虛風動也好，都是各類的引起肝風內動的一個治法。
我們這裡所談到的是由於風痰引起的，具體來說，是痰氣上逆引起的動風。
表現了它不是像前面的治風劑，裡面所講的像鎮肝熄風湯，動風，中風。
肝風內動引起中風。
或者像天麻鉤藤飲治療肝風內動，風陽上擾的高血壓眩暈頭痛這一類。
這都不同。
這是風痰引起的眩暈、頭痛。
和前面的主治有很大的差別。
這又是反映了一個治療眩暈、頭痛的一個類型，一個常見類型。
所以我們講到在臨床使用當中，對於像現代醫學所講的美尼爾氏綜合證，神經性眩暈。
這類病，中醫學有它的治療上的長處。
在現代醫學治療上想根治都比較困難。
中醫學從辨證的角度出發，上述這些病證，有一部分它是屬於風痰上擾引起的。
這個方療效也比較好。
每個病人的具體情況，可以反映得不同，比如眩暈比較重，這個方力量唯恐不足，可以加僵蠶，膽南星。
大家知道僵蠶擅長於治風痰，膽南星是清熱化痰的，眩暈重，痰鬱而化熱，可以加膽南星。
在祛痰力量方面來說，治風痰，南星和僵蠶都比較強。
所以加進去可以增強祛風痰力量。
如果頭痛比較突出，這個方治頭痛的力量，應該講不如治血瘀，所以治頭痛力量不足一點，要增加治頭痛效果比較好的一些藥物，比如蔓荊子是擅長於治疼痛，白蒺藜都是能祛風止痛的。
如反覆發作病程久，經常反覆發作，中醫有個理論叫“久病入絡”。
可以有風痰上逆，上擾清空，影響頭部經絡，進而導致瘀血產生，那這個方裡加川芎更好。
川芎是治頭痛之要藥，能夠活血行氣止痛。
嘔吐嚴重的，因為從主治證候當中，它這個脾虛生濕，濕聚成痰在中焦為主，痰氣上逆才引起風痰，所以中焦有痰濕重，引起脾胃氣機升降失常，胃失和降就可以導致嘔吐，嘔吐嚴重，我們要幫助胃的和降，降氣和胃，加代赭石、旋覆花。
這一點可以參考我們前面講理氣劑的降氣裡邊，旋覆代赭湯。
配伍代赭石、旋覆花的道理。
總的用來降胃氣之上逆。
氣虛，那可以表現平時這個病就有氣虛，主要是脾胃氣虛，比如面色晃白，或者面色萎黃，四肢無力，發語聲低，脈來虛軟，這些都是脾胃氣虛的表現。
加黨參，黃耆。
增加補氣補脾的作用。
如果痰濕偏重，有就是說痰量較多，平時可以有咳痰，胸悶比較嚴重，從脈來講，往往偏滑，苔白滑，水滑，說明痰濕重，要增加祛濕力量，用澤瀉利水滲濕。
桂枝有助於溫陽化氣。
而且作為痰氣上逆，桂枝可以平衝降逆。
這都是常用的一種臨床隨證加減的一種方法。
陰虛陽亢，不能使用。
這是應該強調的，運用半夏白朮天麻湯，它主要用於眩暈頭痛，眩暈頭痛有很多類型，非常多類型，內傷雜病引起的眩暈頭痛裡面，比如說我們教材寫到的使用注意，陰虛陽亢，這在前面治風劑裡，平熄內風那一節，我們所講的鎮肝熄風湯，肝腎陰虛，肝陽上亢，陰虛陽亢，或者天麻鉤藤飲，也是陰虛陽亢，肝陽化風，這一類病機的不能使用。
因為這個方裡面，化痰用的半夏這類，比較辛燥，辛溫燥烈，可以加重陰傷。
加重陰傷以後，陽亢更加突出，本來人家可能有中風先兆的，用了以後反而中風發作了，加重病情。
所以同樣內傷雜病的眩暈，辨證要準確。
至於氣血不足所致的眩暈，那他必然要有一組氣血不足的臨床表現。
比如氣虛眩暈，往往勞累以後發生，或者早上發生。
它發生比較緩慢。
不是一種突然發生。
而且這種眩暈休息一下就好了。
休息一下容易緩解。
血虛引起的眩暈，一般舌質淡，脈細。
它很容易和這類證候相區分。
所以在臨床上這些眩暈發生，不能用半夏白朮天麻湯。
祛痰劑我們就討論到這裡。
我們回憶一下這個祛痰劑，總共講了五類。
五類講了一些代表方，常用方。
| 祛痰劑類型 | 代表方，常用方 |
|---|---|
| 燥濕化痰 | 二陳湯 |
| 清熱化痰 | 清氣化痰丸，小陷胸湯 |
| 潤燥化痰 | 貝母瓜蔞散 |
| 溫化寒痰 | 苓甘五味薑辛湯，三子養親湯 |
| 治風化痰 | 半夏白朮天麻湯 |
最基礎的第一類是燥濕化痰。
以二陳湯為代表方。
同時介紹了治療無形之痰的溫膽湯。
我們前面所講的半夏白朮天麻湯，實際上它產生眩暈也是一種無形之痰，當痰來治，來辨證，但它並不是以咳出來的痰為它使用的標準。
第二類清熱化痰，治療痰熱，熱痰。
其中一類方，重點方，清氣化痰丸。
清氣化痰丸是治療痰熱證中的有形之痰的一個常用方。
除清氣化痰丸之外，我們還討論了一個小的組合，一張小的基礎方，小陷胸湯。
治療痰熱互結在胸中引起的胸中痞悶，按之則痛，這個痰熱結胸證，小陷胸湯。
這是一個三味藥（瓜蔞、黃連、半夏）的小的組合。
在第三類，潤燥化痰，也就是針對燥痰的方劑，貝母瓜蔞散。
用貝母瓜蔞散要注意和桑杏湯，清燥救肺湯，以及陰虛所產生的燥痰咳嗽的區別。
在治法和辨證這些方面的區別。
第四類，溫化寒痰，治療陽氣不足，不能溫化產生寒痰的一個代表性方劑和治法。
第五類講風痰，也就是治風化痰，一般半夏白朮天麻湯，我們作為一個常用方來介紹。
百病皆生於痰，怪病多痰。
怎麼治痰的方這麼少呢？實際上我們在前面講的十五章裡面，很多都結合了痰，它不可能一個方針對單一一種病機。
病理產物相互影響，所以前面都，你比如說我們講小青龍湯可以治痰飲，敗毒散裡面它也咳嗽有痰，參蘇飲裡面它也有內有寒飲，寒痰寒飲。
外面有表邪，同時也有氣虛。
一個證候它是複雜的。
所以化痰的方法散在前面的各章節裡面。
這一章相對把它集中一點，要前後參照。
這樣來體會，理解祛痰的方劑和方法。
凡以消食藥物為主組成，具有消食健脾或化濕導滯作用，治療食積停滯的方劑稱為消食劑。
消食劑，消導飲食積滯。
從定義來看，凡以消食藥物為主組成。
我們知道中藥學上有一類藥叫消食藥。
山楂、神曲、麥芽、穀芽、萊菔子。
這些都是消導飲食積滯的，凡以消食藥物為主組成，具有消食健脾或化濕導滯作用，治療食積停滯的方劑稱為消食劑。
從這個定義來看，消食健脾，消食就是消導飲食積滯，健脾，飲食是靠脾胃運化，胃主受納，脾主運化，來使它轉化為水穀津液，如果說脾虛不運了，運化乏力，容易造成飲食積滯，所以消食藥往往要和健脾相組合。
化積導滯是指的飲食積滯形成之後，飲食不能轉化為水穀精微，水反為濕，穀反為滯，反而轉化為病理產物，轉化為積滯。
這個時候，我們治療就要結合化積導滯，既消食又排除這些積滯，所以消食劑，不僅僅是個消導，不僅僅消，還有一個導。
治療食積停滯是它總的一個目的，食積停滯有不同形式，不同階段，所以在治法方面和用方方面，有幾種類型。
這些統稱叫消食劑。
這裡要說明一下，過去教材一般這些方叫消導劑，那就是說，不僅飲食積滯，也涉及到氣血痰濕水蟲，跟我們前面講總論的時候講到，消法中提到過，消法是治療消食導滯，還有消堅散結，治療氣血痰濕水蟲所形成的有形積滯，使它漸消緩散的一類治法。
但由於我們前面提到過，我們這個教材的後面，可以說將近半本書都是屬於消法範圍。
理氣、理血、除濕、祛痰，後面祛蟲，都是涉及到消法。
所以這裡實際上消食劑，僅僅是停留在飲食積滯為主。
氣血痰濕水蟲，這個食立足在這裡。
範圍是消飲食積滯，叫消食劑。
不像過去叫消導劑。
這要說明一下。
消食劑，針對飲食積滯的兩類情況，可以分為以消為主，還是以補為主兩大類。
前面我們講了，飲食積滯，和飲食不節有關，也和脾虛不運有關。
特別在新病的時候，由於暴飲暴食，飲食不節，造成飲食積滯，這類治法上，這種食積內停要以消為主。
如果說以脾虛不運為主，當然脾虛不運本身可以由其他疾病造成，或者反覆的飲食積滯，傷及脾的運化功能。
由脾運化功能不足為主，然後它不能正常運化，因此吃下東西不能很好消化，造成飲食積滯，脾虛引起的食積，這種情況我們以補為主。
消補兼施，以補為主。
這樣就構成了消食劑的兩節。
食積內停證。
要說明這個食積內停的意義。
實證為主。
也就是說，往往多用於比如暴飲暴食，一時性的，或者一下不慎吃得多了，總之脾虛不明顯，所以消食化滯是用於食積內停證。
配伍用藥的特點以消食藥為主。
山楂、神曲、麥芽、萊菔子，像這一類消食藥為主。
要配一些理氣化濕清熱之品。
這是考慮到飲食積滯以後會阻滯氣機，阻滯中焦脾胃的氣機。
甚至於導滯升降失常，所以配理氣藥。
另一方面，飲食積滯以後，就不能正常地轉化為水穀精微，不能轉化為營養物質，水反為濕，穀反為滯。
所以要配伍一些化濕的藥物，否則往往會產生痰濕。
要配一些化濕這些藥物。
消除痰濕的病理產物。
另外，飲食積滯可以鬱而化熱，鬱積在內可以不同程度的化熱，所以要配一點清熱散結的這些藥。
這是消食劑，第一節。
消食化滯的方，它常用的配伍結構。
重點方，一類方。
是以消食，以消為主的。
一張代表性方劑。
食滯胃脘證。
飲食停滯在胃脘，是一個食滯胃脘證，食滯胃脘的表現，往往和暴飲暴食、飲食不節，一頓吃多了，阻滯在胃脘，不能正常的腐熟運化，食滯不化，可以惡食，傷食以後不想吃東西，阻滯胃脘噯腐吞酸，就是打嗝，冒酸，冒出一些腐敗的氣息，噯腐吞酸。
由於飲食停滯在脾胃，食滯胃脘，導致脾胃氣機升降失常，可以導致嘔吐，泄瀉。
傷食以後引起嘔吐、泄瀉臨床常見。
當飲食阻滯在中焦氣機，運行受阻，脘腹痞滿脹痛也是常見。
所以這種升降失常引起的嘔吐，泄瀉，脘腹痞滿脹痛，這是由於食滯造成的結果。
舌苔一般厚膩，反映了飲食停滯不能很好運化，產生的病理產物，痰濕這一類。
脈滑是濕滯，裡邊有實邪出現滑脈，這實邪就是飲食積滯。
消食和胃。
消食和胃這個治法，反映兩個含義。
(1)消導飲食的積滯，(2)恢復胃氣正常的和降。
(恢復脾胃功能)
| 君 | 山楂 | 消肉積 |
| 神曲 | 消酒食陳腐之積 | |
| 萊菔子 | 消麵食、穀麵之積 | |
| 臣 | 半夏 | 祛痰，二陳湯去掉甘草 燥濕化痰，和胃降逆 |
| 陳皮 | ||
| 茯苓 | ||
| 佐 | 連翹 | 清熱散結 |
方中君藥它是以消為主。
消食化滯，山楂、神曲、萊菔子，這三個藥在消導藥中，它們還有一定的分工合作。
大家知道，山楂擅長於消肉積，山楂除此之外，生山楂還有一些活血作用。
在這裡主要是消肉積。
較強的消食作用。
大家可能生活中都有這樣的經驗，煮肉的時候，特別牛肉煮不爛，丟點山楂進去，就很容易煮爛了。
它的消肉積作用很強。
說到這裡，我們還是要強調，山楂既是個水果，也是個藥。
飲食不宜偏嗜，你說山楂一類的吃得太多了，你的胃也是個肉，它消肉積呀，所以偏食太多也會傷脾胃的。
在這裡利用它針對食積，利用它消肉積。
神曲擅長於消酒食陳腐之積，擅長用餘就是說飲食積滯，比如說有一天兩天了，飲食積滯，酒食陳腐之積。
萊菔子擅長於消麵食、穀麵之積。
糧食，穀麵。
三個藥連合起來作為君藥。
可以消一切飲食積滯。
不管吃了什麼東西，包括酒食這類都可以消。
所以聯用做君藥，消導力量較強。
後面三味藥，半夏、陳皮、茯苓，這三味藥大家一看就面熟了，前面祛痰劑的第一個方，二陳湯去掉甘草，二陳湯四味藥，半夏、陳皮、茯苓、甘草，把甘草去掉了。
為什麼去掉呢？甘者，本身可以令人中滿。
現在飲食積滯在中焦，當然不適合用甘草。
用半夏、陳皮、茯苓作為二陳湯，燥濕化痰，和胃降逆。
燥濕化痰有助於針對飲食停滯，不得消化轉化的痰濕，它可以消除這個病理產物，和胃降逆和消食藥同用，既能消除飲食積滯，又能恢復胃的和降功能。
解決嘔吐，噯腐吞酸，胃的和降正常，脾的升清也容易恢復。
所以這一組消除病理產物，恢復功能。
佐藥是連翹，連翹在這方裡，它能夠清熱散結。
消食劑的配伍基本結構。
我們前面講到過，要配伍理氣的化濕的清熱的，清熱是考慮飲食積滯要化熱，在這裡可以消除，由於飲食積滯所化的熱。
所以全方七個藥，體現了以消食為主，同時祛痰濕和胃降逆，祛除病理產物，恢復脾胃功能。
這個有輔助，再結合清熱散結。
考慮飲食積滯要化熱。
脘腹脹痛，噯腐厭食，舌苔厚膩，脈滑。
一般來說，有傷食的歷史，飲食不節，暴飲暴食，傷食的歷史。
主要是飲食積滯阻滯，引起了脾的氣機升降失常。
多用於新病，不宜久服。
它畢竟是個祛邪的方，攻伐之劑，有就是說，它用於暴飲暴食，一般用於新病為主，什麼時候飲食不慎，飲食不節，一頓吃多了，停滯，那幾天不舒服，所以它是不宜久服。
久服由於克伐脾胃之氣，它屬於攻伐之劑。
這是要注意的，多用於新病，不宜久服。
濕熱食積證。
這裡所謂的濕熱食積證，實際上是食積進一步發展，形成濕熱。
所以飲食積滯是它的原因。
這個積滯的性質有濕熱性質，往往食積已經或者反覆發作，反覆造成，或者這次食積形成以後，過了一兩天，它轉化為濕熱，因食積轉化形成。
所以性質上，它不僅僅是純食積而是濕熱食積。
稱它為濕熱食積證。
濕熱食積內阻腸胃以後，和保和丸一樣，要阻滯氣機，脘腹脹滿疼痛。
濕熱阻滯呢，飲食積滯它是由胃腸傳導的，所以飲食蘊化為濕熱，濕熱和飲食積滯在腸道的話，有兩種傾向，(1)可能引起大便秘結，腑氣不通。
濕熱阻滯胃腸，大便秘結，腑氣不通，(2) 溫熱在腸道向下，濕熱食滯下注，造成泄瀉或者下痢。
濕熱的泄瀉或者濕熱的痢疾。
這是中醫所說的痢疾。
這個泄瀉往往反映出，比如說肛門灼熱，濕熱類型的。
瀉而不爽，痢疾反映出腹痛，裡急後重，便膿血。
濕熱痢疾。
舌苔黃膩，脈沉有力，說明還是以實證為主，濕熱是它的主要性質，飲食積滯挾有濕熱，這是和前面保和丸不同，保和丸往往是新病。
這枳實導滯丸強調食積性質是濕熱。
濕熱積滯阻滯腸道，可以產生除了脘腹疼痛之外，或者大便秘結，或者泄瀉痢疾。
這是枳實導滯丸的主治證候分析。
| 濕熱食積 內阻胃腸 | 阻滯氣機，脘腹脹滿疼痛，大便秘結 |
| 濕熱食滯不化：泄瀉，下痢 | |
| 舌脈：苔黃膩，脈沉有力。 |
枳實導滯丸用來消食化積，能清熱利濕，因為它和保和丸不同，有濕熱和食積結合的，所以它用清熱利濕的方法，和消導化積的方法相結合。
| 君 | 大黃 | 瀉下通腑 |
| 枳實 | 消食導滯，降氣 | |
| 臣1 | 黃芩 | 清熱燥濕，治療濕熱痢疾常用 |
| 黃連 | ||
| 臣2 | 茯苓 | 清熱利濕，利水滲濕常用藥 |
| 澤瀉 | ||
| 佐1 | 白朮 | 健脾、扶正 |
| 佐2 | 神曲 | 賦形劑，也增加消食 |
這方裡用大黃、枳實聯用作君藥。
大黃瀉下通腑，枳實消食導滯，消導積滯，能夠降氣，所以使得腸道的濕熱積滯能夠排出，臣藥黃芩黃連，黃芩黃連在這裡，一個清熱燥濕，針對濕熱積滯，黃芩黃連又是治療濕熱痢疾常用的藥。
臣藥第二組，茯苓澤瀉，清熱利濕，和這些清熱藥聯用，茯苓、澤瀉利水滲濕效果較好。
所以黃芩、黃連、茯苓、澤瀉相配，體現了燥濕利濕相結合，那這個方消除因為飲食積滯導致的濕熱，腸道濕熱這個病理產物，力量較強。
再加上前面君藥大黃、枳實，瀉下通腑，行氣導滯相結合，去除腸道濕熱的力量是比較強的。
白朮健脾，起到一定的扶正作用，因為飲食積滯會要傷脾，所以在這裡地位次要，作為佐藥。
神曲，用來作賦形劑，也可以起到增加消食的作用。
枳實導滯丸是二類方。
飲食積滯引起脘腹脹滿(共性的)，出現大便失常為主要使用依據。
大便失常，或者大便秘結，或者濕熱下痢，濕熱的痢疾。
從剛才這個組成當中看，我們可以回過來看看前面的芍藥湯。
這裡邊的像大黃、黃連、黃芩，這都是芍藥湯裡治療濕熱痢疾常用的。
如果治療痢疾，這裡大黃、枳實也有通因通用的特點。
也體現通因通用，用於大便秘結，當然大黃通腑氣，雖然大便秘結和濕熱痢疾，看起來不一樣，但異病同治，都可以用這個方。
當然在大黃的用量這一點上，可以適當把握。
苔黃膩，脈沉有力，反映了濕熱食積，這是以實證為主。
如果泄瀉沒有明顯積滯，不能使用。
(這個方瀉下積滯的力量還是比較強)。
孕婦也不能使用，不適合使用。
脾胃虛弱，食積內停證。
它常常是以消食藥，結合益氣健脾藥聯用這樣配方的。
因為這是脾胃虛弱，又伴有飲食積滯，而且是以脾胃虛弱為重點的。
這類病人在臨床上往往是脾虛食滯，相互影響。
飲食積滯傷脾，脾虛更容易飲食積滯。
而是以脾虛為主。
所以這類方，應該說是消補兼施，以補為主。
消補兼施，以補為主，這是健脾消食這一類方的特點。
這類方我們以健脾丸作為代表。
這個方是重點方。
一類方。
健脾丸作為代表。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們講到消食劑，消食劑的消食化滯。
後來討論到消食健脾的概述。
下面我們講消食健脾的一張重點方。
健脾丸是一類方，重點方，是臨床常用的方。
脾虛食積證。
倦怠乏力，大便溏薄，脈虛弱。
也就是說，從正氣來講，有脾虛的基礎，食積是這種邪實的表現。
這兩者的一個比例上，是以脾虛為主，食積為次。
這類病人往往是由於長期的，或者慢性病，或者反復飲食積滯，傷損脾胃之氣，而造成了脾虛。
脾虛以後，運化能力更差了。
更容易食積，所以這類病人往往跟正常人比較，他稍微多吃一口，飲食就停滯了。
並不見得吃很多，所以主要治法是健脾消食，而且是以健脾為主。
脾虛食積證這個證候表現，我們把它分為兩個部分，脾虛實際上就是一組相當於四君子湯證的脾胃氣虛證。
我們這個表上，教材主治裡邊，用倦怠乏力，大便溏薄，脈虛弱作為代表。
平時面色萎白、萎黃，發語聲低，四肢乏力，這種狀況。
應該說平素就存在。
一但也飲食不慎，就產生食積的表現。
所以食積表現，食少難消，這類病人本身飲食就吃得較少，食少，稍微多一點就難於消化，稍微多一點飲食就積滯，積滯造成阻滯氣機，脘腹痞悶，飲食積滯之後，就會鬱而化熱，苔膩是食積的表現。
微黃是飲食化熱的象徵。
所以從主治證候來講，這兩個方面，一個脾虛，一個食積，同時出現。
這個證候脾虛為主，所以我們的
健脾益氣，消食止瀉。
這個證候脾虛為主，所以治法是消補兼施。
補重於消。
所以健脾是主要的。
幫助脾胃運化是主要的。
消食是次要的。
這兩者結合，以健脾為主。
| 君 | 白朮 | 健脾益氣 |
| 茯苓 | ||
| 臣1 | 山楂 | 消導飲食積滯 |
| 神曲 | ||
| 麥芽 | ||
| 臣2 | 人參 | 補氣 |
| 山藥 | 潤肺，補脾，固腎 | |
| 佐1 | 木香 | (1)行氣理氣 (2)砂仁陳皮化濕 (3)和胃 |
| 砂仁 | ||
| 陳皮 | ||
| 佐2 | 肉豆蔻 | 澀腸止瀉，溫補脾腎 |
| 佐3 | 黃連 | 清飲食積滯所化之熱 |
| 使 | 甘草 | 增加補脾胃 調和藥性，調和諸藥 |
我們表上按照教材，以君臣佐使這樣安排。
實際上方義分析，可以按照複方的角度來分析。
我們先看看以複方的角度分析。
人參、白朮、茯苓和後面的甘草，這是個完整的四君子湯。
就是一個健脾益氣的基礎方。
治療脾虛的基礎方，這樣來理解。
不一定拆開，因為它是個複方。
人參、白朮、茯苓、甘草，加上山藥，山藥也是個補脾的藥。
上可以潤肺，中可以補脾，下可以固腎。
在這裡山藥和四君子湯聯用，增加了補脾益氣的作用，所以全方以補為主。
整個四君子湯加山藥看做君藥的一個集團。
第二組藥，山楂、神曲、麥芽，三味都是消導藥。
它們作為臣藥，是消導飲食積滯。
脾虛食積嘛，針對食積來的。
可以看作臣藥。
君藥、臣藥相結合，體現了這個方劑以補為主，以消為輔。
木香、砂仁、陳皮這一組，是理氣為主的，兼有化濕作用。
是考慮到飲食積滯可以轉化為痰濕，而且飲食積滯會阻滯氣機，也考慮到脾虛失運之後水濕不化，水濕不化也會阻滯氣機，所以才用木香、砂仁、陳皮。
(1)能夠行氣，解決由於脾虛食積造成的氣機阻滯，(2)砂仁陳皮最擅長於化濕，能夠消除由於飲食積滯，或者脾虛導致的水濕產生，同時這三味藥，像陳皮砂仁還有和胃作用。
飲食積滯以後，升降失常，發生曖腐，嘔吐這些表現。
佐藥第二組，肉豆蔻，它能夠澀腸止瀉，溫補脾腎。
在這裡是針對了健脾丸主治當中，脾虛飲食停滯引起升降失常，往往側重再脾虛泄瀉。
脾虛食滯導致泄瀉。
在補脾、消食基礎上，又加行氣和胃，再加肉豆蔻，它側重在於止瀉。
所以這個方長於脾虛飲食積滯的泄瀉。
用得較多。
佐藥第三組，黃連。
用黃連在這裡考慮飲食積滯所化的熱，能清飲食積滯所化的熱。
食滯容易化熱。
在消食劑的概述裡頭提到過，要配清熱藥。
所以在保和丸裡配連翹，這裡配黃連，都有這個意思。
甘草和四君子湯聯用，在四君子湯裡面，它是增加補脾胃作用。
同時它能調和藥性，調和諸藥。
佐藥兼使藥。
健脾丸通過方義分析，我們看出它的結構是健脾消食，可以和胃，可以止瀉。
這個方以補為主，以健脾為主，以消食為輔。
這是它的特點。
消補兼施，補重於消。
補而不滯，消不傷正。
為什麼呢？以補為主。
但是又有化濕行氣藥，能補而不滯。
雖然消食，但和補脾藥相結合使用，消不傷正。
飲食積滯引起脘腹痞悶，食少難消，大便溏薄，苔膩微黃，脈虛弱。
飲食積滯引起脘腹痞悶，脾虛加食積，食少難消，大便溏薄，所以健脾丸在臨床使用時候，脾虛傷食的泄瀉用得較多。
苔膩微黃，脈虛弱，是反應出食積引起的化熱和生濕。
而脾虛是基礎，脈虛弱。
這是運用健脾丸的使用基本依據，或者說辨證要點。
消食劑我們就討論到這裡。
消食劑主要講了三個方，消食化滯裡邊我們討論了以消為主的。
治療飲食積滯實證為主的保和丸。
講了飲食化為濕熱，濕熱食積的一張常用方，枳實導滯丸。
第三個是脾虛飲食積滯的一張常用方，健脾丸。
是脾虛飲食積滯是以虛為主，治療消補兼施，以補為主的。
這是在消食劑裡邊討論的三個方劑。
凡以安蛔、驅蟲藥物為主組成，用於治療人體消化道寄生蟲的方劑,，統稱驅蟲劑。
這裡要說明，驅蟲劑，驅蟲有兩類形式，(1)直接驅蟲、殺蟲。
(2)安蛔。
安蛔就是蛔蟲在動的時候，因為蛔蟲屬於人體消化道寄生蟲裡面，佔有比重很大的一類疾病。
蛔蟲在擾動的時候，往往不容易直接殺滅，避免受到殺蟲藥刺激的蛔蟲鑽孔的特點，亂竄，所以先安蛔，後驅蟲，這是個原則。
安蛔、驅蟲是治療蟲證兩類，這些統稱都是驅蟲劑。
用藥方面，驅蟲劑多用驅蟲藥配合清熱藥，或者溫裡藥。
因為蟲證有偏寒、偏熱的不同。
所以結合溫裡藥，清熱藥。
同食蟲證往往伴隨食積。
也要結合消導。
蟲證傷耗人體正氣，要配合補益藥。
在驅蟲劑哩，我們一般就以一張烏梅丸，常用的烏梅丸，不但安蛔常用，內傷雜病也常用。
臟寒蛔厥證。
臟寒，這個臟指什麼？蛔蟲寄生消化道，主要指消化道。
在這裡的臟，主要是腸，大腸。
指腸寒，臟寒實際上是腸寒。
下焦腸道虛寒，蛔厥，蛔蟲上逆，稱為蛔厥。
腸道虛寒，蛔蟲上逆、上擾，因為蛔蟲的特點，它也是喜溫惡寒的。
寄生人體腸道，遇到腸道虛寒，不適合蛔蟲這種生存環境了，它就有上擾、上逆，加上它有鑽孔特點，它向上可以竄入胃中，甚至於膽道，擾亂氣機，可以造成煩悶，產生熱像，所以脘腹陣痛，煩悶嘔吐，蛔蟲上擾，擾亂胃腑和降氣機，產生胃氣上逆。
嘔吐。
時發時止。
時有蛔蟲隨著它上擾時候產生，它安定時候就停止。
蛔蟲得食則吐，因為飲食的時候，蛔聞食臭出，聞到食物的氣息它要上逆，就產生了胃氣上逆嘔吐。
甚至於吐出蛔蟲來。
手足厥冷，是主要指的人體陽氣不足，陽虛不能溫養四肢，這個體質基礎，再加上有蛔厥證。
氣機逆亂，清陽不佈，也可以導致手足厥冷，這是蛔厥證的臨床表現。
從這個看，蛔蟲上擾式引起這相應症狀的根本原因。
那導致蛔蟲上擾，又和腸道虛寒有關，因此在治療當中，我們既要安蛔，又要溫臟。
這蛔蟲證，往往反覆發作，病程較久，會消耗人體正氣。
因此除了陽氣不足之外，往往還有氣虛，血虛，氣血不足的表現。
所以針對這個病機，溫臟安蛔。
溫臟安蛔，補益氣血。
得酸則靜，得苦則降，得辛則伏。
我們看全方以安蛔為主，因為蛔蟲上擾，引起的症狀，這是主要的，而且這類證候，如果不加控制，蛔蟲鑽孔特點，造成現在比如像膽道蛔蟲這一類，症狀都比較劇烈。
| 君 | 烏梅 | 安蛔為主，蛔蟲得酸則靜 |
| 臣 | 蜀椒 | 蛔蟲得辛則伏 |
| 細辛 | ||
| 佐1 | 黃連 | 苦寒，苦降 蛔蟲得苦則降 |
| 黃柏 | ||
| 佐2 | 附子 | 溫臟祛寒 糾正人體的陽虛 |
| 桂枝 | ||
| 乾薑 | ||
| 佐3 | 人參 | 補氣 |
| 當歸 | 養血 |
根據蛔蟲的特性，安蛔採取苦降。
苦味、酸味、辛味相結合。
柯韵伯講了一段話，認為蛔蟲它生理上有這個特點：“得酸則靜，得苦則降，得辛則伏。
”。
遇到酸味，它會安靜下來。
遇到苦味，它會下降下降回到腸中，蛔蟲不是上逆嗎？回到腸中，得酸則靜，不再躁擾，得辛則伏，實際上帶有一點殺蟲的意義。
根據這個，我們君藥是烏梅。
在這裡安蛔為主。
烏梅性酸，酸味，蛔蟲得酸則靜，能夠安蛔，是個主要藥，做為君藥。
現在從實驗也證實了，你比如比較正常健康的蛔蟲，把它放在生理溶液當中，它很活躍，但把它放在烏梅液當中，一定濃度的烏梅液當中，它很快，一下就靜止下來了。
而且過幾個小時，它可以飄起來了，看起來像沒也多少生機一樣，蛔蟲得酸則靜，
蜀椒、細辛為臣藥。
體現了蛔蟲得辛則伏。
蜀椒、細辛都是辛溫的。
這種辛辣之品。
它有驅蛔殺蛔的作用。
體現了蛔蟲“得辛則伏”。
黃連、黃柏是苦寒的，苦降。
蛔蟲得苦則降。
使蛔蟲由上逆回歸腸道。
所以這三個君藥、臣藥，黃連、黃柏算佐藥，第一組。
也可以看做一個臣藥。
這前三組藥，構成了安蛔的基本結構。
其理論依據就是蛔蟲得酸則靜，得苦則降，得辛則伏。
後面的附子、桂枝、乾薑(薑桂附)，這一組主要是溫臟祛寒。
考慮到腸道虛寒，人體陽氣不足。
因此蛔蟲則不安居腸中，上逆。
所以通過溫臟安蛔，溫臟有助於安蛔。
同時糾正人體的陽虛。
人參當歸在這方裡是補氣養血。
考慮蛔蟲證候，蟲證長久易消耗人體氣血。
會有氣血不足，益氣養血則扶正。
整個方看起來，標本兼顧，既顧蛔蟲要安蛔，又考慮到人體的陽氣和氣血，考慮是比較全面的。
這是烏梅丸的方義分析。
蛔蟲腹痛，腹痛時作，煩悶嘔吐，(這都是蛔蟲上擾造成的)，常自吐蛔，手足逆冷(蛔厥證可以手足逆冷，就好像人體的陽氣不足)。
烏梅丸，又可以用於久瀉久痢，大家可能覺得治療臟寒蛔厥的方，怎麼能夠用於瀉和痢？而且久瀉久痢。
實際上很多老中醫，還有歷代的醫籍當中，用烏梅丸治療久瀉久痢是非常多的。
現在應該說在臨床上，除了臟寒蛔厥，相對這類病，衛生條件好，人們生活提高了，這方面少一些，臟寒蛔厥。
用於久瀉久痢，久治不癒的泄瀉，痢疾。
烏梅丸用得很多。
很多老老師用得很巧妙，效果很好。
過去我的老師彭履祥教授，當時我就看他治療久瀉久痢，經常開烏梅丸，用得很好。
這是什麼原因呢？
它的機理是什麼？我們分析久瀉久痢有什麼特點？然後看這個方組成有什麼特點？久瀉和久痢，泄瀉，痢疾最後，不管你開始時是寒濕，濕熱，最終都會歸結成為虛寒。
最終都虛寒泄瀉，虛寒痢疾，所以為什麼強調久瀉久痢，這裡實際上強調的，烏梅丸可以用來治療以虛寒痢疾為主的，虛寒泄瀉、痢疾為主，這個時候證候有什麼特點呢？這時候證候應該說有四大特點，
所以腸滑失禁，積滯鬱而化熱，還有殘餘熱邪，積滯鬱而化熱，可以有氣血不足，陽氣不足，這些基本表現，烏梅丸裡很巧，烏梅酸收，有一定澀腸止瀉作用。
針對了腸滑失禁，久瀉久痢的腸滑失禁，而有積滯化熱，黃連黃柏是治療泄瀉、痢疾，“治痢之最”，治療泄瀉、痢疾的常用藥。
對於積滯化熱它比較恰當。
這個方裡又有薑桂附，用來溫補陽氣。
和補益藥相配，溫補陽氣。
考慮到久瀉久痢歸於虛寒這個特點，最後，這個方裡有人參，當歸，益氣養血，又能考慮久瀉久痢之後氣血的虧虛。
所以你看烏梅丸裡邊，雖然是治療蛔蟲，臟寒蛔厥的方，異病同治，它可以用於久瀉久痢，積滯虛寒，但虛寒是整個方子久瀉久痢的根本。
陽氣不足，氣血虧虛這種狀況，烏梅丸針對性還是比較強。
尤其這類慢性病，烏梅丸作成丸劑。
久浮能收到其他的方類不容易收到的效果。
所以我們這裡講烏梅丸，既能滯臟寒蛔厥，還能用於久瀉久痢這個道理。
是從久瀉久痢的病機，和烏梅丸的組成結構來分析的。
這一點在學烏梅丸的過程當中，要尤其注意，他能用於久瀉久痢。
這在臨床意義是很大的。
有關這一類的報導，這一類的老中醫經驗，或在古籍裡邊記載是很多的。
我們應當要知道和掌握的。
這是烏梅丸，我們討論到這裡。
這是一類方，重點方。
我們教材後面還有一章是湧吐劑。
湧吐劑是從治法角度來講。
我們在前面的總論，講到《醫門八法》的時候，吐法我們講過。
具體方劑來說，現代歷版教材一般都是把湧吐方劑列為三類方。
找出一個、兩個作為代表在教材上，因為現在臨床確實用得較少了。
人們接受起來也比較困難。
所以這些方都做為自學內容，不講了。
我們教材到湧吐劑，就整個各論結束了。
也就是說，整個《方劑學》教材討論，我們討論就結束了，到這裡了。
後面還有一個講座，主要討論結合這本方劑的特點，也就是學習運用方劑中存在哪些問題？
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
現在我們一般把《方劑學》和《中醫基礎理論》，《中藥學》，《中醫診斷學》一起，放在基礎課程的範圍內。
但方劑學在中醫傳統的理論體系中，它實際上是一個橋樑，因為中醫學，就古代的古典醫籍當中來說，量含有最大的是方書。
我們下面就從“方書之祖”，看方劑學的性質。
張仲景的《傷寒雜病論》，它上面的方劑，我們歷來稱為經方。
我們前面整個討論的方劑學的內容裡，《傷寒雜病論》都是分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部書。
這裡面的方，佔了很大的比重。
《傷寒雜病論》這部書，它這個“方書之祖”，你說它是基礎書，還是臨床書？它既從六經辨證出發，建立了六經辨證的體系，我們說它的意義，他是奠定了臨床辨證論治的基礎。
它有基礎的特點，譬如六經辨證，同時，它又是臨床的一個方書。
從基礎到臨床，一個橋樑。
橋樑課程。
我們對方劑學的定義是以學習、研究方劑的理論及其臨床的應用的一門學科。
所以它直接涉及到臨床運用。
所以它既有用中醫基礎理論的知識，診斷學的知識，來討論它的病因、病機，它的證候分析。
又有中藥學的知識，討論它的方義分析。
同時它又涉及到內、外、婦、兒科各類病證，它是個橋樑，不是純基礎。
古人學習中醫，多是背《本草》，背《湯頭》，就上臨床，特別是背《湯頭》，都是在直接接觸臨床當中來學習。
所以方劑學應該看作是一種橋樑課程。
因此在學習當中，應當有一定的時間結合見習，結合臨床見習，看老師運用方劑，配伍技巧等等的一種實施的方法。
不能單純從理論到理論。
這樣來學習方劑學，才能對今後的運用，直接地發生作用。
所以從方劑學性質、任務看，它應該有它自己密切聯繫實踐，臨床實踐這樣一個要求。
有人說學方劑就是要背多少方，我們說它不僅僅是個記住多少方的問題。
從方劑學學習的任務來看，我們從定義說，方劑學是研究治法和方劑的理論，及其臨床應用的一門學科。
那就是說，要學習理論，要掌握，同時要有一定的臨床應用的知識。
掌握一定數量常用方劑，及其組方結構，臨床應用的知識，這是我們學方劑學的都知道，很重要的任務。
因為掌握一定數量的方劑，將來在臨床上，才能夠從這一定數量方劑當中，體會一些共同規律，來解決具體問題。
這個問題很重要。
歷來的教材雖然強調了方劑的配伍，方劑組成，但是主要側重在組成的君、臣、佐、使這種配伍基本結構。
至於配伍當中，以藥成方，配伍當中，它有什麼一些特殊技巧？這些配伍技巧在運用中，有哪些規律？這是學習方劑要掌握的重點問題。
只要這一點把握好了，我們臨床上才能避免死板的運用成方。
你在組織新方的時候，有不是簡單的藥物的堆積，你僅僅從君、臣、佐、使這種組成方劑的主次，搞清楚了，主次分明，全面兼顧。
能達到揚長避短，提高療效。
有就是說這個君、臣、佐、使，組成方劑藥物的主次非清楚了，但是你通過配伍技巧，控制藥物功效發揮這個技巧，如果說是掌握不好，仍然達不到目的，所以方劑學學習任務當中第三個，掌握潛藥組方的方法，技巧，這個技巧非常重要。
這是我們這次教材裡，要想改變的一個比較重要的方面。
具體來說，在我們各論各個方裡面，盡可能地指出一些基本的配伍組合，後面當然我們還要談到這個技巧包括哪些方面？
在中醫理論指導下運用的天然藥物及其制劑稱為“中藥”。
大家想，方劑與中藥的關係，那就以藥成方，用中藥組織成方劑。
涉及到一個中藥一個概念。
什麼叫“中藥”？這個問題聽起來很奇怪，過去好像不成問題，中醫運用這個藥，就是中藥了。
現代呢，這個概念有點模糊。
有些人認為，天然藥物就是中藥。
甚至於還有人，還有西醫，學術界很有影響的人士，他正式提出來，是不是把天然藥物就叫中藥？中藥名稱改為天然藥物。
當時在中醫界引起了較大的反響。
我們說天然藥物，中醫學和現代醫學都在使用，所謂中藥，應該說是在中醫理論指導下運用的天然藥物及其制劑稱為“中藥”。
這應該有個限定。
而中藥是在中醫理論指導下，從這點出發，可以說，有些人你就是拿中藥，你開個處方，拿天然藥物開個處方，不一定這個方裡面的藥，是按中藥來用的。
你不是在中醫理論指導下來運用的，因為天然藥物，中醫用，西醫也用。
麻黃，中醫用，西醫也用麻黃。
麻黃素呀！黃連，中醫用，西醫也有黃連素小蘗碱。
那是不是就是現代醫學用的這個麻黃素，黃連素是中藥？不是。
它在現代醫學的理論，汗方法指導下運用的，取材於天然藥物。
所以首先要說明這個問題。
中藥和天然藥物不能劃等號的。
對“方”來講，這一點我們在前面總論曾經談過，方劑的定義。
方劑和處方是不同的。
不等於寫在處方紙上的藥物的群體，中藥的群體就是方劑。
方劑這兩個字本身，就有很強烈的規定性，規律性。
所以我們前面總論提出方劑的定義，是在辨證審因，確定治法之後，選擇適當的藥物，酌定用量，按照組成原則，妥善配伍而成。
這個定義，按照組成原則，按照組成的基本結構，配伍而成的。
排比而整齊謂之劑。
參差而無雜謂之劑。
關於“方”和“劑”兩個字的含義，方，以矩成方，劑，通後來這個“齊”。
排比而整齊謂之劑，參差而無雜謂之劑。
這是工具書裡解釋“劑”。
說明它有一定規律性。
這個在總論我們講過了。
這裡不詳細溫習了。
對方劑的概念，應該說要符合一定的規定性，有一定的規矩。
不等於寫出一個處方，就是方劑。
只能說處方。
你要符合中醫對方劑的要求。
西醫：重藥輕方。
中醫：重方輕藥。
現代醫學和中醫學運用中，它的重視程度是不相同的。
這點是客觀存在的。
現代容易這個方藥關係，用現代醫學概念來置換、代替。
中醫的概念。
中醫學具有中醫學的特色。
具有整體、動態的特色。
方呢，是由藥根據整體動態的需要，來組成，並且調整使用。
所以現代醫學重藥輕方重藥輕方，既使是有配方，往往把方還原為藥；中醫學用藥組織成方，使用時候盡可能是運用方的形式。
你在理解的時候，組織的時候，不是簡單的用藥物功效，簡單一種堆積來說明方，來運用方，而是方有它自身整體動態的一個規律，這是中西醫兩者不同的地方。
這一點，學習方劑學，對此要有一個明確的認識。
西醫：建立在動物實驗基礎上的實驗室研究所獲得的藥理成果，是直接觀察分析的結果。
中醫：建立在臨床實踐基礎上通過複方配伍規律的反複總結所獲得的藥理成果，是間接綜合推導的結果。
現代藥理學對中藥方劑的研究，進行得很多，國家每年都要花費大量的人力、財力，來進行藥物方劑的藥理研究。
用現代的藥理學方法、手段，來進行研究。
當然這對印證、探索中醫藥的這個實質，和提高臨床中醫藥療效是有利的。
但這是研究中醫藥眾多手段中的一種，而不是唯一。
中醫藥研究當中非常重要的是臨床，這是由於中醫、西醫對藥理認識的途徑不同所決定的。
我們說現代醫學它對要理的認識，是建立在動物實驗基礎上，以動物實驗為基礎的。
這個實驗室裡研究所獲得的藥理學成果，它是用直接觀察分析的方法得到的一個結果。
建立在動物實驗基礎上，實驗室研究所獲得的藥理成果，它是在直接觀察分析的基礎上，得到的結果。
這是現代醫學對於藥理學研究方法和特點。
中醫學它對中藥，或者方劑，這個藥理的認識，是建立在臨床實踐基礎上，而且是通過複方配伍規律的反複總結，所獲得的藥理成果，是間接綜合推導的結果。
而且臨床實踐基礎這個大實驗室，是通過一、兩千年的時間發展的。
它不是說從實驗室來的。
而且這裡還要強調的，哪怕對藥物的功效認識，也是在方、藥共榮的前提下，逐漸發展的。
並不是單純的對藥物認識透了，然後才來總結方。
譬如我舉個黃耆，黃耆在仲景的《傷含雜病論》裡邊，用黃耆除了補氣，這是一個他當時認識到的功效，同時像黃耆桂枝五物湯，還認識到有益氣可以活血，那是一直到後來的清代補陽還五湯，這些都是在前面開始出現，益氣可以活血實踐認識到這個，是早期認識。
這方面運用那個時候還不多的。
黃耆可以用於行水，這個在防己黃耆湯這些反映出來了，而在同時代的《神農本草經》中，中藥書裡對黃耆功效的認識，它大量談到的治療外科，治療相當於中醫外科瘡癰腫毒。
而在晉、魏晉南北朝這個時期，《劉涓子鬼遺方》這個外科專著，裡面用黃耆非常多，140個方當中，將近40個方裡有黃耆。
用在瘡癰腫毒的中期、晚期都在使用。
特別後期用得多。
這個說明，臨床用了，有的是本草書裡還沒開始總結到的。
到唐代《千金方》，200多個方裡用黃耆，這個時候開始出現用黃耆治療消渴。
這是一個在實踐當中探索的一個，方裡面反映出來的，實踐當中探索出來的一種進步。
黃耆用來治消渴。
乃至於唐以後，到了宋代，《和劑局方》裡開始出現，當歸黃耆湯治療氣虛發熱。
那這個時候它三味藥，黃耆、當歸、白芍。
治療血虛陽浮、發熱、出汗。
這個時候，還是開始在一個方裡出現，但形成一個運用比較普遍的，一種認識的話，到了李東垣，金元時代，李東垣當時當歸補血湯為代表的，反映出黃耆有固攝扶陽，固攝方面比較突出。
唐代到宋代用黃耆治療自汗的方，也開始多起來。
這是在補氣基礎上，強調它固攝，但《本草》裡面提到黃耆治療發熱這一類。
那是到後來，到明代，在《本草》裡總結，因為在方劑書裡反映出，大量臨床運用基礎上，逐漸歸納出這單位藥的一個功效。
有補充、完善它功效的一些方面。
譬如黃耆到了金元時代，李東垣開始用補中益氣湯這類，強調它的固攝和升舉，升舉清陽，升陽舉陷。
這也是首先從臨床實踐當中，觀察出來的。
在臨床實踐當中應用，在此之前，本草書裡沒有提到過，以後到明代張景岳的舉元煎，再到張錫純的升陷湯等等。
像這個過程，實踐當中不斷豐富完善，不斷確定的。
所以從金元時代認識到它的升舉以後，到明代本草書裡頭開始出現黃耆這方面的，比較普遍的它的這方面的功效總結。
這類例子很多，像黃柏，仲景就用了黃柏，但仲景沒有把它滋陰降火清虛熱，作用總結出來。
應該講，黃柏一味藥是不能清虛熱的。
也就是複方運用當中，在宋這個時候開始出現了。
黃柏和知母的相配。
到元，朱丹溪知母、黃柏相配，他的大補陰丸，他的虎潛丸等等。
這個結構才比較固定下來。
而且都是用來滋陰降火。
用於虛火上炎，那這個時候你不能說，黃柏一個藥退虛熱，在這之前，本草書裡談黃柏，沒有這個功效。
到了明代、元以後就是明，明代《本草綱目》裡，開始提出黃柏的這個清虛熱問題。
而且還形像地來說明，它清虛熱和知母同用。
在這個配伍作為前提下，認為黃柏、知母相配清虛熱，就像大海裡的水母旁邊游的一群蝦，蝦之於水母，形影不離，這是從這個運用方劑過程當中，來不斷完成、認識、發展，單味中藥的功效。
所以中醫學對於中醫藥藥理，方劑藥理的認識是從臨床實踐來的。
我們從一般意義上講，先有藥後有方，但對藥的認識是不斷從用方的過程當中，來豐富完善的。
因此方、藥應該說是共榮的。
你看大量的方書裡邊，特別在明以後，方書很多的這個本草書籍，本草專著裡寫了大量的方。
像《本草綱目》，它裡邊要寫到的，複方和單方加起來上萬個。
說明這些本草書籍，對於這些中藥藥理認識，是大量從配方當中，從臨床當中認識到的。
中藥有沒有藥理？也有藥理，藥理這兩個字，藥物，或者用藥組成的方，它的機理，藥理兩個字本身也是中醫自身就有的。
最早這兩個字出在宋代《聖濟經》，《聖濟經》的序，是宋徽宗親自搞的，宋代，公元一千年左右，這個時候中醫以經有藥理這兩個字。
你現在好像一提藥理就是西醫了。
中藥有自己這個藥理。
所以這個方面要有一定認識。
你學好方劑，正確理解方劑中藥關係，中藥、西藥藥理之間認識途徑的不同。
這些概念，我們學習方劑學應該作為高層次人才，應該把握這一點。
| 辨證 ↓ 分析問題 ↓ 捕捉病機 |
論治 ↓ 解決問題 ↓ 確定治法 ↓ 潛藥(配伍)組方 |
用方劑是治病的，是辨證論治過程當中很重要的一個使用的工具。
用方劑的目的是治療疾病。
在臨床療效當中，看哪些因素是關鍵？那就用方當中，用方在其中地位是怎麼樣？我們的辨證論治可以把它看作是兩個階段。
辨證是個分析問題的過程。
論治是解決問題的過程。
分析問題的目的在哪裡？最終在捕捉病機。
解決問題途徑，首先要確定治法。
因為確定治法以後，針對治法，你才能夠潛藥組方，潛藥過程，通過配伍，運用配伍技巧。
在君、臣、佐、使基本結構指導下來組方。
這是臨床上兩個辨證、論治，分析問題，解決問題兩個階段。
而這兩個階段裡頭，非常重要的一個是捕捉病機。
病機把握正確了，針對病機才可以確定治法。
解決問題才有原則性的遵循。
針對病機，確定治法。
那才能正確的潛藥組方。
所以我們一個方劑，在臨床要運用得好，必須要把握好辨證論治過程當中，兩個環節，(1)正確的捕捉病機。
確定病機是什麼？相應的才能(2)正確地確定治法。
治法正確了，大的原則前提確定了，才談得上具體的配伍技巧。
才談得上藥物的一個主次。
配伍的基本結構。
所以運用方劑當中，非常重要的是，正確運用前提是捕捉病機，確定治法這兩個重要環節。
實際上捕捉病機，確定治法是一回事。
因為治法針對病機產生的。
你正確認識到這是外感風寒，那你可以辛溫解表，你確定了這是脾虛食滯，可以來健脾消食。
也就是說，把握病機，確定治法。
這是一個事物下來，很重要的一個關鍵因素。
一張方再好，病機，治法針對性不強，那這個方也不起作用，有時候還有害處。
所以前面我們講的是方劑的運用當中，對方劑的一些基本概念。
運用好方劑一些關鍵的方面，針對病機，辨證準確，根據病機，確定治法。
我們這個教材非常強調配伍，關於方劑和配伍方面，第一部份談到配伍目的。
這個部分我們不重複了。
這部份在教材上有一節，叫方劑的配伍目的。
前面講相應章節時，這個內容進我們經過討論了。
方劑的配伍目的有增強藥力，擴大治療範圍，控制藥物的烈性毒性。
配伍的一個內涵，這是很重要的。
過去談到配伍，就主要是在君、臣、佐、使，從歷史上來講，配伍是以七情來反映的。
藥物之間的相須，相使，相畏，相殺，相惡，相反，加上單行。
七情，七情實際上是談了藥物之間的一種配搭，從籠統的角度談到配搭的共性機理，但比較籠統的，雖然談到了七情，但是後世的具體分析方劑，往往容易被忽視。
從成無己的用君臣佐使，來解釋方劑。
《傷寒明理論》之後，人們往往對方義分析，單單側重於君臣佐使分析。
還把君、臣、佐、使，看作是配伍的基本原則。
那原則就是不可變更的。
君臣佐使實際上是可以靈活運用的。
君臣佐使是一種配伍的基本形式，或者叫基本結構。
哪個藥主要？哪個藥物次要一點？哪個藥更次一點？分別起到哪一類作用？這個它是基本的結構形式。
一張完整方應當有哪些基本結構。
是這個含義。
如果病機比較簡單的，就不必要君、臣、佐、使俱全。
所以它是靈活的。
但配伍技巧，應該說就比較複雜了。
但是在現代中藥學和方劑學裡邊，都沒有展開討論。
這種配伍技巧都沒有展開討論。
要了解配伍技巧，究竟含哪些內容？當然這是我們需要中醫界、中藥界、方劑界，花功夫很好從小生產方式積累的，古代中藥內容當中，不斷把它總結一個較長的過程。
兩千多年發展起來，中醫學豐富的經驗，豐富的配伍技巧。
不是我們一下子就能夠把它歸納、整理得非常完善的。
有一個過程。
但是我們要從大的方面，使得小生產積累的很多內容，逐漸規範化。
從現像找出它的本質，這其中要認識到中藥都是多功效的。
我們教材強調，多功效的單味中藥，在複方中功效發揮方向的因素是什麼？
任何一個中藥，多功效，你放在這個複方裡邊，它起的功效，和它放在另一個複方裡邊，它起的功效，側重可能是不同的。
那怎麼樣指揮它發揮功效方向不同呢？通過什麼控制它呢？這種控制因素，控制方法，要經歸納整理，所以我們這個教材提出了這個問題。
這個因素是多方面的。
我們教材裡提到的方面，比如說配伍環境是一個很重要的一個方面。
包括配伍環境，配伍環境不同，它功效發揮方向不同，用量特點不同，功效發揮方向不同，你使用的劑型不同，炮制方法不同，煎服藥的方法不同，它功效發揮方向是不同的。
在這個教材總論裡面，比較簡要的提到了一些。
這裡我們準備比較系統的談一下。
當然不可能所有藥的配伍規律，在這裡反映。
都分別舉些例子，使得學員能夠很好理解。
這種控制方藥發揮方向的因素。
控制功效發揮方向的因素。
避免運用中藥組合成方的過程當中，避免隨意性。
現在年輕的學員在學習當中，或者初上臨床，我覺得這種隨意性比較普遍，也就是說，這個藥物，比如說組方和加減都要使用藥物，你寫了桂枝，他心裡想著我要用桂枝來溫陽化氣，或我要用桂枝來辛溫發表解寒。
或我要用桂枝來平衝降逆。
他似乎桂枝就可以去做這個。
你叫它平衝降逆，它就不會去溫經活血？所以這就是一種隨意性。
那你說，過去的這個學習中醫，他有沒有專門學這種配伍？過去傳統中醫跟師學徒，他是長期實踐當中，薰陶的方法。
逐漸體會出來的。
所以為什麼很多在臨床上，醫生很多妙手，都到一定年齡逐漸形成。
內涵裡實際都有它的藥理，都有它的道理。
關於這方面的例子很多的。
我們這裡舉一些例子。
桂枝，桂枝通常說它六大功效。
(1)發表散寒 (2)溫經止痛 (3) 溫經活血 (4) 調和營衛 (5) 溫陽化氣 (6) 平衝降逆。
但是桂枝自身，你給它放在任何一個環境當中，它自己不知道向哪裡去？你要有配伍環境來控制。
比如說你和麻黃相配，中醫叫麻桂相須，開腠發汗，解肌發汗相結合。
汗是心之液，陽氣蒸發陰液出汗。
陽氣蒸發陰液出汗的渠道當中，那他要通過陽氣蒸發陰液通過肌肉，通過皮毛腠理、腠孔出來。
麻黃強行打開腠理，桂枝呢，可以解肌。
解，鬆動；肌，肌肉。
鬆動分肉、肌肉，分肉的特點。
如果麻黃、桂枝同用的時候，那解肌、開腠同時進行，當然出汗力量就強。
所以為什麼仲景方很多單用麻黃，單用桂枝的發汗力量不大，麻桂同用的方，包括麻黃湯，大小青龍湯，這些發汗力量都很強。
就是這個道理，兩藥相須。
| 桂枝 + 麻黃 | 開腠發汗 |
| 麻黃 + 細辛 | 溫通血行止痛 |
| 桂枝 + 芍藥 | 調和營衛，調和陰陽 |
| 桂枝 + 白朮 | 溫陽健脾 |
| 麻黃 + 茯苓 | 平衝降逆 |
所以你用桂枝想叫它辛溫發汗力大，要和麻黃相配，這個配伍環境下，這個配伍環境它對止痛，有特點沒有？它止痛發揮就不佳。
所以你就寫個桂枝，有些年輕人臨床上，感冒了，他開了個方，病人說我這個頭痛很厲害，他就寫個桂枝。
問他，你寫桂枝幹什麼？他說溫經止痛。
從藥性角度講，溫經止痛不錯。
我就問，你寫個桂枝，它就知道去溫經止痛嗎？它不去溫陽化氣嗎？不去平衝降逆嗎？那學生一聽，覺得這個問題很奇怪。
他為什麼奇怪？因為你《中藥學》、《方劑學》都沒教給他這方面的知識。
這方面知識存不存在呀？客觀上存在的。
過去長期一、兩千年，歷代醫家臨床實踐的經驗中，我們沒有把它規範，沒有把它總結出來。
或者是總結的不夠。
麻黃、細辛相配，從現代實現也證明，是止痛力量很強，桂枝本身有活血作用，但是它要和桃仁、丹皮、赤芍這類，活血化瘀藥相配，它才體現出溫通血行。
增加活血的力量。
桂枝、芍藥相配，桂枝湯裡我們詳細講到，對外可以調和營衛，對內可以調和陰陽。
那你說桂枝調和營衛，它一個藥不行，它得和芍藥相配，才能完成調和營衛，調和陰陽。
像白朮，我們前面講到苓桂朮甘湯、五苓散。
不是提到嗎？桂枝、白朮相配是溫陽健脾的基本結構，或者說常用組合。
從仲景善於這樣用以後，後世經常這樣用，給後世很大的啟發。
這就是配伍的一種環境。
這兩個藥同時出現是這個藥方的方向往往向溫陽化氣，這時候有沒有解表散寒作用？桂枝可以發散、益氣、解表、散寒。
解表不大，而溫陽化氣比較突出。
所以五苓散這裡說到桂枝，可以有解表作用，但五苓散裡邊除了利水滲濕以外，它溫陽化氣是突出的，因為有桂枝、芍藥同用。
解表，有表證無表證都能用，因為解表力量不是很大。
麻黃、茯苓相配，是平衝降逆的。
特別是平水氣的衝逆常用的一種結構。
這在前面講祛濕劑，強調了這個問題。
單用桂枝能不能平衝降逆？有能。
寒氣上逆，它和茯苓相配呢，它是平衝降逆、側重在水氣的上逆。
這是一個例子。
這種例子是很多的。
下面我們看柴胡的配伍環境。
| 柴胡 + | 白芍 | 調肝 |
| 升麻 | 升舉清陽 | |
| 川芎 | 調氣活血 | |
| 枳殼 | 調和肝脾氣機 | |
| 葛根 | 透邪發表 |
柴胡的功用，籠統概括來看，有三大功用。
(1)發表透邪 (2) 疏肝理氣 (3) 升舉清陽。
柴胡在不同的配伍環境下，它的功效發揮方向不同。
我們正是用它不同的配伍環境，控制它的功效發揮方向，比如柴胡和芍藥相配，是一種調肝的基本結構。
因為肝為剛臟，體陰用陽，體陰體現了它的藏血，用陽體現了他的疏肝。
所以柴胡才疏肝，和芍藥益陰養血相配，是調肝的一種基本結構。
柴胡和升麻同用，是升舉清陽的基本結構，人體陽氣的升發主要有兩股氣，一個肝氣的升發，一個脾氣的升清。
所以柴胡善於升發肝氣，升麻長於助脾，脾的清陽的升發。
這兩味同用，產生協同。
升舉清陽力量就很強。
所以為什麼像補中益氣湯這些，升陷湯，舉元煎，這類升發的很多，都是柴胡和升麻相配。
柴胡、川芎相配，是調氣活血，常用這個組合。
用柴胡來疏肝理氣，川芎調肝活血，氣血兼顧。
柴胡、枳殼相配，可以調和肝脾氣機，因為柴胡疏泄肝氣，疏肝理氣，枳殼降脾氣，是個行氣藥，可以降氣。
主要作用在脾。
柴胡枳殼相配，一升一降，肝脾同治，調和肝脾氣機。
柴胡、葛根相配，柴胡透解少陽之邪，葛根入陽明，透解陽明之邪，外邪入裡，由太陽、少陽、陽明，所以邪深入之後向外透，柴胡、葛根相配，透邪發表力量較強，而且是擅長於透。
經過了體表皮毛腠理較深層次的，向外透邪發表。
所以柴胡的不同功效，發揮是由它的配伍環境所控制的。
生薑作用可以(1) 溫胃散水 (2) 協助散表，它有透表、散表作用 (3) 和胃降逆。
那配伍環境對它影響是怎樣呢？
| 生薑 + | 半夏 | 和胃降逆 |
| 大棗 | 調和營衛、氣血、脾胃 | |
| 白朮、茯苓 | 健脾除濕 |
生薑和半夏相配，張仲景《金匱要略》有個小半夏湯，那是一個既能燥濕化痰，又能和胃降逆的一種基本結構。
到後來這個連半夏的炮制，都薑半夏，用生薑炮制。
它當然既有相虛協同作用，又有相制。
為什麼呢？生薑還能制約它的烈性毒性。
在這裡我們主要講的是它這種配伍以後、控制功效方向。
所以和半夏相配呢，它這個結構出現，一般都是用來除濕化痰，和胃降逆的結構。
生薑大棗相配，能夠在表調和營衛，在內調和氣血，調和脾胃。
這也是常用的一個組合。
生薑和白朮、茯苓相配，是健脾除濕的一個基本結構，我們前面講到真武湯裡邊，生薑散水，作用於上焦，白朮燥濕，作用於中焦，茯苓滲濕，作用於下焦。
有體現出一種三焦分消，所以這種結構出現的話，那是一種可以除濕，健脾除濕。
| 乾薑 + | 甘草 | 溫補脾肺 |
| 細辛、五味 | 溫化寒飲 | |
| 附子 | 回陽救逆 | |
| 人參 | 溫補中陽 |
乾薑能夠溫陽，溫陽氣，還能溫化津液，和甘草相配，它溫補脾肺，作用的部分，溫補脾肺的陽氣，甘草乾薑湯，治療脾肺虛寒。
乾薑、細辛、五味子相配，我們在苓甘五味薑辛湯，小青龍湯裡講到了。
它一協作對寒飲非常適合，溫化，溫散，收斂相結合，是溫化寒飲的常用基本結構，所以單純一味乾薑，你說它溫化寒飲，它沒有配伍環境，怎麼能保證它呢？
乾薑、附子相配，我們說“附子無薑不熱”，那就乾薑、附子相配，走而不守，守而不走，相結合呢，脾腎陽氣同溫，大大增強了這種溫陽作用。
所以是回陽救逆的一個基本結構，回陽救逆，溫陽力量很強。
乾薑、人參相配，這是在理中丸裡的基本結構，體現了內生之寒，溫必兼補，是溫補中陽，溫補脾胃陽氣的一種基本結構。
所以同樣乾薑可以溫陽，可以溫陽化飲，這些作用都是它可能發生的作用，但是它有它的配伍環境，協同下才能控制它的功效發揮方向。
才能控制它具體向什麼功效發揮。
這裡我們只能舉一部分藥物。
這涉及到配伍學。
| 芍藥 + | 柴胡 | 調肝解鬱 |
| 枳實 | 調和肝脾，肝脾同治 | |
| 桂枝 | 調和營衛，調和陰陽 | |
| 當歸 | 養血止痛 | |
| 甘草 | 緩急止痛 |
芍藥和柴胡相配，前面講到了是調肝解鬱，調肝的基本結構。
芍藥和枳實相配，芍藥長於止痛，又能柔肝，益陰養血，柔肝，緩急止痛，枳實呢，行氣導滯，也有止腹痛作用。
但是枳實和芍藥同配之後體現出來的，柔肝緩急止痛和行氣止痛結合，同時又有調和肝脾，肝脾同治的作用。
因此用於肝脾不和腹痛，是個很好的結構。
芍藥和桂枝相配，前面講過，調和營衛，調和陰陽。
當歸、芍藥相配，是一種養血、活血、止痛結合的。
這兩味藥都能止痛，當歸養血活血，能止痛。
芍藥柔肝緩急止痛，能止痛，芍藥能益陰養血，當歸能養血，又能夠相須，增加養血力量。
所以這個作為養血止痛上兩個協同。
芍藥的緩急止痛和甘草相配，發揮作用最好。
所以張仲景有個芍藥甘草湯，可以緩急，緩解經脈居孿，也能起到止痛作用。
這是芍藥的配伍的一般規律。
| 黃柏 + | 黃連 | 清熱燥濕，清熱解毒 |
| 知母 | 滋陰降火 | |
| 蒼朮 | 清熱燥濕 |
黃柏和黃芩、黃連這類相配，是清熱燥濕，清熱解毒常用的結構。
所以我們說黃柏一味藥，它多功效，又能清熱燥濕，又能清熱解毒，有能清虛火，降虛火。
那它和配伍環境決定，譬如在黃連解毒湯中，黃柏和黃連相配，還有黃芩支持，它是清熱解毒的一張基礎方。
黃柏如果和蒼朮相配，前面我們講的二妙散，和蒼朮相配，在宋以後，就成為清熱燥濕常用的一種組合。
所以說黃柏清熱燥濕，和蒼朮相配，作用更好。
尤其是濕熱下注。
黃柏和知母相配，長於滋陰降火，我們在前面已經舉例子提到了。
| 白朮 + | 人參 | 益氣健脾 |
| 茯苓 | 健脾除濕 | |
| 桂枝 | 溫陽化氣 | |
| 枳實 | 健脾消痞 | |
| 神曲 | 健脾消食 | |
| 白芍 | 健脾柔肝 |
再看常用藥白朮，白朮也是多功效的。
白朮能夠補脾，健脾，益氣。
能夠除濕，還可以健脾、消食。
它的不同配伍，可以起到不同的協同作用。
人參、白朮相配，是益氣健脾的一種基本結構，人參益氣，白朮健脾，配伍既能糾正脾氣不足，又能幫助脾胃運化。
白朮、茯苓相配，我們在前面講到，講祛濕劑的時候，分析苓桂朮甘湯的配伍時提到過，白朮、茯苓相配，也是歷來仲景以後，大量使用的配伍組合。
它是健脾除濕，燥濕、滲濕相結合。
健脾除濕力量較強。
白朮、桂枝相配，是溫陽化氣的常用組合。
白朮、枳實相配，我們把它叫做枳朮丸，白朮健脾，既能消食，又能祛濕，枳實行氣降氣，能夠導滯，所以兩個聯合起來，健脾消痞。
也能夠健脾消食積。
張仲景有個枳朮湯，這兩個聯用，健脾可以消水飲，後世的枳朮丸，變成丸藥了，這兩味藥組成，用荷葉燒飯為丸，枳朮丸，消補兼施，這兩個就治療健脾消食了。
白朮和神曲相配，也是健脾消食常用的。
白朮和芍藥相配，健脾柔肝相結合，因為肝旺容易克伐脾土。
這也是肝旺脾虛常配的結構，像痛瀉要方。
所以白朮在不同配伍環境下，功效發揮方向不同。
前面我們舉了一堆，都是屬於一部分藥物，是一種配伍環境，通過配伍環境，來控制藥物功效發揮方向，所以在臨床運用配伍技巧的時候，要避免用藥的隨意性。
這節課我們先討論到這裡。
成都中醫藥大學 鄧中甲教授
下面我們看用量特點，中醫這個量，很多學員學習中醫，覺得很大的困難是量的問題。
現代醫學有些醫生，認為中醫定性可以，定量不行。
實際上中醫這個量，有它自己一定的優勢。
要說起中醫這個量，我們說中醫學產生在綜合時代。
綜合時代整體動態，它對量的處理有它很多特點。
它其中可能人們經常不理解的東西，發掘出來，整理出來，還有閃光的東西。
我認為中醫用了有三大特點。
有的時候說三個基本原則。
動量原理，不管診斷上的量，或者方藥上用的量都是動態的。
沒有靜態的。
現代醫學，量，他是一個用藥，公斤體重，靜態的。
是多少就多少。
診斷上也是非常精確的。
現在逐漸在實踐當中，可以說被動的像動量轉變。
中醫很常用的一個動量原理，西醫是靜量為主的。
你看五十年代，現代醫學教科書上談到人體正常體溫，37度，脈搏72次，呼吸18次。
那精確到個位數。
現在呢？脈搏60到90都是正常範圍，60到90多大的差距呀！多大的動態量的範圍呀！五十年代書裡面轉氨酶30，非常精確，現在一個波動量範圍很大。
靜量向動量的過渡。
中醫強調的是一種動量。
你看診斷上用的量，舌質淡，舌質淡紅，舌質紅，舌質絳、紫，從舌質淡到淡紅、紅、絳、紫，它把以紅為基礎，劃分為很多動量範圍。
因為這個量變化在正常範圍內，還是受很多因素的影響，沒有絕對精確的靜量，而是相對的動量。
所以首先第一個中醫的動量原理，出汗，描述，微汗、汗出、大汗、大汗淋漓，這樣描述。
那現代醫學強調，出汗，水液喪失，引起水和電解質平衡，你要補液多少，要盡量精確。
這個中醫的用量特點不同。
中醫用量特點裡還有一個，量值辨證，量值辨證就是說，應該講一定的量，它產生的實際作用和意義是值。
我們沿用這個數學上這個概念。
量，它有它的值，所謂值是指的一定的量，所產生的實際意義和作用稱之為值。
現代醫學呢，處理的量值關係呢，是量值統一。
你血色素低於多少，那你就是貧血。
盡管病人感覺都沒有什麼異常，血色素低，那你就是貧血。
如果病人已經很不舒服了，覺得很虛弱，一查，血色素正常。
你沒有貧血。
這個量值統一。
中醫不是這樣。
中醫是量值辨證，辨證的。
等量可以不等值，不等量可以等值。
這是在綜合時代產生的中醫學處理量值關係上，一個特殊的。
和現代一般自然科學裡，很多是不同的。
特別和現代醫學不同。
現代的問題，用現代手段方法研究中醫的時候，連思維特點上仍然是以現代思維特點，分析時代思維特點來研究中醫，作為標準來衡量中醫。
比如等量不等值，不等量等值這一點。
我們臨床上有的看到一診脈，用機器來診脈，現在用脈像儀，描述出來的，我們就發生過，過去脈像儀，人們檢測它，請老中醫看病，脈像儀描出兩個病人，脈像儀描得一樣。
細脈，細是幅度，幅度一樣的寬窄，那就好像有客觀指標，中西醫結合醫生選用兩個脈，描出來都是一樣幅度脈像的病人，就請老中醫診，老中醫診脈以後，他說這個是細脈，氣虛血少，那個脈還正常，脈像正常。
當然這些醫生就說這個老中醫摸脈是亂摸的。
怎麼沒有個標準。
機器描述是一樣的，怎麼會他一個正常一個不正常。
實際上這個不難理解。
這個量出來看似等量，但是老中醫診斷的時候，綜合因素考慮一下，它是不等值的。
你比如說，一個人高馬大的，一米八的年青人，他如果出現這種幅度的脈像，相比之下，他是氣虛血少，如果同樣幅度這個脈像，是在一米五幾的一個女同志身上，坐辦公室的，它出現，她屬於正常。
所以你不能孤立地從一個量上來判斷。
中醫強調，量和值辨證來看，通過綜合因素考慮辨證，等量可以不等值。
不等量可以等值。
為什麼說呢？你比如說脈像儀所描述出來的，屬於弦脈，如按琴弦，弦脈。
弦脈在中醫的辨證裡，可以主不同的病。
大家都是弦脈，你說這個量是相等的，但是有的可以主痰濕，有的主肝病，有的主疼痛，等量可以不等值。
這種在綜合時代運用的思維方法，對量的這種處理方法，和分析時代量值統一，簡單統一是不一樣的。
所以不應該用現代醫學的量值統一，來衡量，作為標準來看待中醫學的量值辨證。
其實綜合時代這種思維，在我們日常生活當中也經常在使用。
我舉個簡單的例子，大家都要上街買東西，比如在我們成都，大家都知道要買菜的話，到清泗橋那個大市場菜最便宜，你到我們學校附近，清陽菜市場菜就最貴。
多種因素作用。
同樣，比如說一塊錢，到清泗橋的市場你可能買到三個雞蛋，你到清陽市場可能買到兩個雞蛋，一塊錢的等量，最後你吃到嘴裡的實際意義和作用，雞蛋的數量不等，等量不等值。
再比如講，你比如給這個單位，給職工搞福利，每個人都發一米的布，一米料子做衣服。
說很公平，大家一米，而我說不公平，為什麼呢？你發的料子，可能有的人做出來的褲子很長，他個子矮，有的身體高的，他不夠，等量不等值。
反過來不等量等值。
根據人體的情況，身高情況，發不同的量，可能最後都是合適的一身衣服。
值相等的，不等量等值。
這種在日常生活當中很普遍。
中醫學，在古代綜合時代產生的中醫學，它運用的量有量值辨證這個特點。
它要結合綜合因素，你同樣在北方使用藥物，再把這藥物用到南方使用，量如果相等，它產生的值不同，意義不同。
黑龍江的人用起麻黃來，15克無所謂，但江蘇的老師他只能開6克。
你給他15克，那這個值就不等了，發汗太過了。
第三點，更具有特色的─量式綜合。
數量的量，式是形式，態式的式。
量式綜合。
要把量，一定的量，和它的運用態式綜合起來判斷它的值。
這個量式綜合非常重要。
因為現代醫學研究往往把量和式分開。
中醫學在東方哲學的指導下，它把物質的量，和值，和運動，不可分割的結合在一起研究。
實際上客觀世界的事物都是運動的。
沒有孤立、靜止這種事物。
所以量，一定的量。
都是在它一定的運動態式下，反映出來的。
一定的量。
都是在一定的運動態式下反映出來的。
比如中醫處理這些問題的時候，你看出汗，中醫不見得強調具體出了多少數量。
精確的出汗這個量。
他微汗、汗出、大汗、大汗淋漓。
動量，一個個範圍就可以了。
不是說你上次汗有多少毫升。
但特別強調這個汗是怎麼情況下出的。
白天出的？晚上出的？醒了出的？睡著了出的？發熱的時候出的？或者出了汗以後熱還不退，這種不同的運動態式下，對它的實際意義，診斷意義是很強的。
量式綜合。
比如說發熱，中醫不見得要求對發熱的具體量來說，可以微熱、發熱、大熱、熱極，這樣幾個量的範圍。
它不見得精確到你多少度。
不要求這個，但是它十分重視這種發熱是在什麼運動態式下發生的？比如說，發熱和怕冷同時出現，惡寒發熱同時並見，這個意義就很重要了。
就反映出表證這種發熱特點。
或者說發熱是低熱，晚上發熱，或者傍晚發熱，這是發熱的運動態式。
是什麼狀況的？那它對診斷的意義判斷就不同了。
量式，什麼運動態式？綜合才有實際意義。
所以中醫學在綜合時代產生的中醫學，它對量上有這樣一些特點。
量式綜合，我們其他的學科，或者我們生活中用不用呢？其實大家是司空見慣了。
經常在使用這樣的一種方法。
我舉個大家容易理解的例子。
你比如說，體育運動是很講究量的。
你速度多少？重量多少？但是我籠統的講一句，這個人舉重很厲害，能舉150公斤。
150公斤他就能得第一名嗎？還不一定。
為什麼？如果是平舉這種運動態式，舉150公斤，他可能得不到第一名。
但如果他是抓舉，舉150公斤，他可能得第一名。
平舉、抓舉不同。
在於他運動態式不同。
又比如講游泳，也是這個情況，你說二十秒游到終點，有的可以得第一名，有的可能得最後一名。
為什麼？如果他是自由泳，那就不稀奇，20秒。
如果他是蛙泳，那可能這就算快的了。
所以他這個量，要和他具體的運動態式相結合。
量式綜合。
所以中醫學用量特點裡面，至少有三點和現代醫學不同的。
動量原理、量值辨證、量式綜合。
所以歷來被人們不理解的，往往嘆息的，認為中醫學對於“量”的把握上，是個欠缺。
就是這個方面，還可以發掘出閃光的東西。
我們運用藥物的時候，對於量就不能用靜止的方法來看。
現代醫學，有些醫生認為中醫能定性，不能定量。
這是由於不理解中醫強調整體動態。
因為量不同，它的功效發揮方向可以改變。
你不能強求它一樣的量。
| 小劑量 | 中劑量 | 大劑量 | |
| 黃耆 | 補益脾肺 | 益氣固攝 | |
| 柴胡 | 升舉清陽 | 疏肝理氣 | 散表透邪 |
| 蘇葉 | 解鬱 | 調和氣血 | 發表散寒 |
| 人參 | 助正驅邪 | 補益脾肺 | 益氣救脫 |
| 銀花 | 辛涼透表 | 清熱解毒 | |
| 白芍 | 益陰養血 | 緩急止痛 | |
| 茯苓 | 健脾滲濕 | 利水平衝 | |
| 薄荷 | 清利頭目 | 清熱解毒 | |
| ... | |||
比如說黃耆，黃耆我們一般用中等劑量，和大劑量兩種。
黃耆中等劑量，是用來補脾益肺的，補益脾肺的，補脾肺之氣的。
黃耆大劑量，有固攝作用。
柴胡呢，如果升舉清陽，都用小劑量。
柴胡中等劑量，用來疏肝理氣，用大劑量散表透邪。
一般現在用到15克，散表透邪。
中等劑量，9克，12克，這些疏肝理氣。
如果柴胡用來升舉清陽，像補中益氣湯這些，一般都小劑量，3克，4克就夠了。
李東垣只用了幾分。
蘇葉也是這樣，蘇葉中等劑量調和氣血，偏大的劑量，發表散寒。
用小劑量只能解鬱。
人參小劑量一般助正驅邪，中等劑量補益脾肺，大劑量可以益氣救脫。
所以它劑量不同，功效發揮方向，所主治的不同。
金銀花也是常用藥，用在辛涼透表方面，它小劑量，不宜太大。
最代表性的比如銀翹散，那裡邊的金銀花，整個方才一次用六錢。
銀花、連翹雖然在方中比例較大，但總量，作成粗散劑總量才六錢，含量就很小。
如果銀花、連翹用了大劑量的話，比如一兩、二兩，那別人一看這個方就是治長瘡類的方。
清熱解毒為主了。
所以用量不同，它功效發揮方向是不同的。
芍藥，大家看張仲景用芍藥用量的話，一般益陰養血中等劑量就可以了。
用來緩急止痛都是大劑量。
桂枝加芍藥湯，小建中湯，都比起像桂枝湯的芍藥多，加倍。
茯苓也是這樣，茯苓我們多數用在健脾滲濕上，一般中等劑量就行，用在利水平衝上是大劑量。
要平衝降逆用量較大。
張仲景用四兩以上。
我們臨床上用量要偏大。
它平衝降逆，平水氣之上逆作用才好。
這是我們講到用量，用一些藥來舉例子，說明它用量的這個特點。
我們平時用薄荷這些都是這樣，用它中等劑量可以清利頭目，大劑量側重在偏於清熱解毒作用。
炮制方法和劑型也是控制藥物功效發揮的一個重要因素。
| 生用 | 炒用 | 炒焦(炭) | 酒制 | 醋制 | 蜜制 | 炙 | |
| 白朮 | 健脾燥濕 | 益氣運脾 | 健脾消積 | ||||
| 柴胡 | 發散，散邪為主 | 行氣活血 | 調肝入肝 | ||||
| 大黃 | 攻下、瀉下 通腑迅速 | 涼血止血 | 入血分，活血化瘀 | ||||
| 黃耆 | 大劑量固攝 | 補益脾肺之氣 | |||||
| 甘草 | 清熱解毒 | 益氣和中 | |||||
| ... | |||||||
拿白朮來講，生用白朮，健脾燥濕，治水濕病證多用，炒用，炒白朮，益氣健脾，焦白朮消積，消食積，健脾消積。
不同炮制的功效發揮方向就不同。
這情況很多。
...甘草梢還能止痛，清熱止痛。
剛才講到炮制，劑型方面也是這樣。
| 九味羌活湯 | 湯劑 | 外感風寒濕邪，內有蘊熱 |
| 丸劑 | 風寒濕痺證 | |
| 理中丸 | 丸劑 | 中焦虛寒，吐利腹痛 |
| 湯劑 | 陽虛胸痺 | |
| 麻子仁丸 | 丸劑 | 潤下 |
| 湯劑 | 輕下 |
九味羌活湯湯劑，治療外感風寒濕邪，內有蘊熱。
治表證，表裡同病，而是以外感風寒濕邪表證為主要的。
惡寒發熱，頭身酸楚疼痛無汗。
用丸劑，主要用於風寒濕痺證。
王好古的《此事難知》上寫到九味羌活湯時曾經提到，治痺證用丸劑尤妙，痺證用丸劑更好。
麻子仁丸，原書要求劑型、服法很講究，它用丸劑，如梧桐子大，每次吃十顆，逐漸增加，以知為度。
那丸劑是起什麼作用？潤下。
這個方是在潤下劑裡面。
但你開成湯劑的，那裡邊有這種小承氣，那就成了輕下。
輕下、潤下概念是不同的。
所以不同的的劑型，功效發揮的程度、方向可有區別。
我們過去散在也提到過，現在把它綜合起來談一下。
四逆湯類薑附同用，這類的方最好不要喝得太燙。
不要趁熱服，放涼一點。
服法當中體現一個反佐。
解表類的方，要煎藥的時間短，像銀翹散，煎藥的時間長，我在講銀翹散的時候提到過，煎藥時間長了以後，芳香宣透，辛涼解表成份揮發掉了，只剩了清熱解毒的了。
那最後功效發揮方向，本來是一付治感冒的藥，變成治長瘡的藥了。
在左金丸裡提到過，吳茱萸服法也是冷服為好，放涼一點喝。
當然配伍環境的制約以後，和黃連同用，副作用小。
復元活血湯炮制上，要求柴胡、大黃酒制。
服法上要求用酒來煎服，水酒同煎。
那樣才能起作用。
我們在臨床上也有過不注意服法以後的教訓。
這在前面講復元活血湯的時候曾經提到過。
前面講的主要是控制多功效的單味中藥。
功效發揮方向的一些決定性因素。
這裡主要指配伍環境，用量特點，炮制方法，劑型選擇，以及煎服方法等等。
這是我們學習方劑當中十分重要的，真正在臨床起作用的。
你在記住了方的組成、功用主治之後，如果不了解這些有關方面，你還是沒有掌握好這張方，尤其組織方劑當中，因為我覺得配伍的概念裡，包括了這些因素。
這些因素反應出配伍的一種技巧，配伍技巧，包括了環境、用量、炮制，炮制有藥物，你選擇什麼炮制的藥物，以及選擇什麼劑型，怎麼樣的煎藥，服藥方法，都是你考慮配伍的時候要考慮到的。
這就是配伍技巧。
所以這個教材和過去的不同，過去強調了兩個方面，
最後，我想討論一點，這個教材各部份內容，他這個組織，編寫當中一些規律性。
現在這個教材，如果按過去排序算，第七版。
這教材裡方名出處有很多，相比較過去的六版，特別以前的五版，出處改變了。
不少方劑的出處經過考證改變了。
當然這個考證，要和現代人們的中醫科研的成果，這個基礎上實現的。
所以現在中醫的很多，包括參考書的工具書裡邊，經歷二十多年時間整理搞成的《中醫方劑大辭典》。
南京中醫藥大學彭懷仁教授主編的。
這裡面的考證出處就比較精確。
我們有很多以《中醫方劑大辭典》為線索，再去找原著來考證這個出處。
所以這個教材的有些方的出處，數量也不少，和過去教材比，改變了它的出處。
這是一個說明。
組成方面，一般都寫著出處，原書出處裡邊的組成，因為很多方的組成在歷史少有所變化，特別到了清代《醫方集解》裡，有的加陳皮，有的加薑棗，這類都有過變化。
所以以原書出處為標準。
基本是這樣的。
一般每個方後面在用法裡面，照錄了原書用法。
有註明現代用法供參考。
常用表述方法。
(1) 病名+病機+證候。
(2) 病機+證候
主治的常用表述方法，我們進行了相對的統一，因為過去教材裡有一種情況，就是說把這個經典著作的原文，當作主治。
那出現了一些經典著作原文裡，當時語言，或者是令人費解，不能直接看懂的一些語言。
或者排列方法。
比如四逆散，就把基本完整的一條四逆散，《傷寒論》裡的四逆散的原文，當作主治。
而把宋以後，到目前來說用得較多的，四逆散治療肝脾氣鬱，這類證型的主治就不寫。
而我們方劑學的任務應該是什麼呢？從原書出了這個方以後，後世多少年來，運用了一些總的一種規律和認識，不是僅僅讀《傷寒》方。
因此只講《傷寒》時代的用法。
所以這次基本上盡量在正方裡，不用原文作主治。
有些原文經過了，必須改寫，不用原文當主治，這要說明。
另外主治證候的規範問題，一般有兩種形式：
(1) 病名+病機+證候。
比如濕熱黃疸，黃疸是病名，濕熱是病機。
證候，這一身面目俱黃。
黃色鮮明如橘子色等等。
這是具體敘述的證候。
(2) 病機+證候。
有些方應用範圍較寬，常用於異病同治的，那就是病機加證候。
某某某某病機加證。
然後後面具體證候反應。
肝鬱脾虛證，然後後面逍遙散證的具體表現。
基本規範為這種表達方式。
主證+兼證+佐證(舌脈、參校依據)
這裡要說明一下。
一個比較完整的證候，應該有主證，兼證加佐證。
這前面在講解表劑中曾經提到過，我們這裡還是強調一下。
盡管現在教材很多方劑的主治證候，還不能用這個主證，兼證，佐證，完全把它規範，大多數盡量地把它規範。
主證實際上是確定這個病機，最基本的要素。
你有惡寒發熱無汗，才能說明是外感風寒表實證。
這是個最基本的要素，是主證。
缺一不可，強調缺一不可。
兼證是在這個主證基礎上可能發生，較多發生的兼證。
佐證一般是指舌像、脈像。
是一種參考校正的依據。
對於中醫證候的規範化，有一個大家努力漫長的過程。
現在搞診斷的學科，也在努力進行這個工作。
但現在為了學習方劑學方便，我們方劑的主治部分，盡可能向這種規範過渡，或者努力。
當然還有個不斷完善的過程。
這僅僅初步開始是一個嘗試了。
教材每一個方解有這五個方面。
第一個簡要的病機分析，當然不是詳細的。
然後進行治法歸納，在這基礎上，組方結構分析(君臣佐使)的基礎上，進行配伍、用藥技巧的強調。
這前面講了用藥技巧，配伍用藥技巧強調，或者配伍環境，或者用量特點等等。
最後進行配伍特點歸納，所以和過去教材相比，比較強調了配伍用藥技巧，特別是配伍的一些常用基本組合。
配伍特點歸納，這一點也進行一些規範，配伍特點歸納一般有三種基本方式，
配伍特點實際上就是這個方反映出來，治法上的特點。
一定高度概括下反映的治法上的特點。
我們歸納一般配伍特點不外三種形式。
我們講到影響藥物功效發揮方向的一些因素。
也講到方劑教材的各項內容的一些規律性的一些安排。
這是為了使同學們在學習，特別自學當中了解一些各個項目的特點。
這裡第六部份，臨床運用。
臨床運用的三個部份。
第一部分是證治要點，證治要點一般包括主證+佐證。
就是我們前面叫的證候。
有主證、兼證、佐證。
主證加佐證基本上就式證治要點。
第二，常用加減法，主要是針對兼證，或針對異病同治為主的，也就是這個方，作為異病同治可以用於哪些方面？或者可能出現的兼證。
這是加減法的範圍。
當然有些盡量尊重原書加減。
現代運用，現代醫學的一些疾病，較多運用的一些方面。
但是要強調是在中醫辨證論治基礎上，符合這個證型下的運用。
下面我們想談一談，這本教材提出來的方劑性質問題。
也是把182個方，正方裡面，在臨床運用第一項後面，基本都談了這個方它的性質是什麼？是基礎方、代表方、常用方？為什麼要強調方劑的性質呢？這一點在過去教材上沒有明確，因為這三類方的學習方法和要求，是不同的。
我們先看基礎方，我們教材裡選擇了很多基礎方。
基礎方主要是通過它的學習，掌握基礎病機，掌握基本的證型，以及基礎的治法。
基礎病機，基本證型和基礎治法。
因為臨床很多常用方，都是在基礎方的基礎上發展而來的。
所以基礎方學習首先要掌握，基礎的病機、證型和治法。
第二個，通過基礎方的學習，以及基礎方後面都有一系列的附方。
而且同學們今後自學過程當中，古典醫籍當中還會接觸到很多，由這個基礎方所演化出來的，後世發展的一些系列方劑。
掌握基礎方，有助於熟悉以後的系列方劑。
第三個，學習基礎方的目的，還在於掌握基本的一些配伍結構。
有就是常用的一些配伍組合。
這是前人，往往從張仲景開始，歷代人們在實踐當中，探索摸索和總結出來的。
常用的一些配伍組合。
這裡涉及到配伍技巧。
所以基礎方學習好了，很多配伍技巧便於掌握，基本配伍結構，這些基礎方對方劑學發展影響是很大的。
基本配伍結構對方劑學發展的影響
我們這裡就只舉枳朮湯為例。
張仲景的枳朮湯，枳實、白朮兩味藥構成，有健脾消痞，逐水利氣這樣的作用。
《金匱要略》裡提到，“心下堅，大如盤，邊如旋盤，此水飲所作，枳朮湯主之。
”這是仲景的枳朮湯。
到了李東垣的《內外傷辨惑論》裡，它引了張元素的方枳朮丸：枳實、白朮兩味藥以荷葉燒飯為丸。
作用主要是健脾消痞，消補兼施。
後世這兩味藥，這個小的基礎方，通過加味逐漸的就發展了，成為一個系列方劑。
| 枳實 白朮 | 木香 | 木香枳朮丸(《醫學入門》) | 健脾理氣消積 |
| 木香、砂仁 | 香砂枳朮丸(《景岳全書》) | 健脾消痞，理氣化積。 | |
| 陳皮 | 橘皮枳朮丸(《雜病源流犀燭》) | 健脾消痞，理氣寬胸。 | |
| 陳皮、半夏 | 橘半枳朮丸(《醫學入門》) | 健脾化痰，理氣消痞。 | |
| 木香 砂仁 陳皮 半夏 | 香砂枳朮丸(《類證化裁》) | 消食化積，理氣降逆。 | |
| 神曲、麥芽 | 曲麥枳朮丸(《奇效良方》) | 健脾消食 | |
| 神曲、麥芽、山楂、陳皮、砂仁、香附 | 加味枳朮丸(《景岳全書》) | 健脾理氣消食 | |
| 神曲、麥芽、山楂、陳皮、砂仁、香附 貝母、茯苓、黃連、黃芩、黃柏、甘草 | 三補枳朮丸(《古今醫鑑》) | 化痰清熱，健胃補脾，消食順氣 | |
| 人參、陳皮、白芍、木香、黃連 | 平補枳朮丸(《醫學入門》) | 健脾消痞，理氣除滿。 |
比如《醫學入門》裡加了木香，就成了木香枳朮丸。
到《景岳全書》加木香、砂仁，香砂枳朮丸。
到《雜病源流犀燭》加陳皮，就是橘皮枳朮丸。
《醫學入門》裡還有陳皮、半夏，叫橘半枳朮丸。
木香、砂仁、陳皮、半夏聯用，香砂枳朮丸。
這一系列的枳朮丸。
都是在枳朮丸基礎上產生的系列方劑。
就基礎方產生演化出來系列方劑。
比如曲麥枳朮丸，加味枳朮丸，三補枳朮丸，平補枳朮丸等等。
所以從仲景一張基礎方枳朮湯開始，一兩千年來，發展出來大量的以枳實、白朮為主，適應各種情況的健脾、消痞、消食、消積等等一些系列方劑。
從這些系列方劑的學習中，可以體會不同配伍，使全方的方向的一個改變。
這代表方都是一些醫家個人，或者一個學術團體，歷史上形成的一種學派。
代表他們的主要學術思想。
所以通過代表方學習，從臨床運用角度，更好理解這類學術思想，理解體會這類學術思想的內涵，以及了解它在歷史上的地位。
第二，通過代表方的學習，也能夠熟悉在這個學術思想指導下，歷史上相關系列方劑和它的運用。
你比如說，活血化瘀理論在付諸於實踐中，王清任有很大貢獻。
像他的血府逐瘀湯，是活血化瘀和行氣相結合的一張，活血化瘀方面很有代表性的方劑。
還包括他的有名的，另外四個加起來，五逐瘀湯，這個系列方劑。
我們通過血府逐瘀湯的學習，體會他活血化瘀思想在歷史上的地位，相關系列方劑和運用。
像補陽還五湯，這也反映了他益氣活血方法，氣虛血瘀理論的學術思想，和歷史上地位。
包括像李東垣的補中益氣湯，也是一張益氣升陷方法的代表方。
也有系列方劑。
包括升陽益胃湯這些，都反映了他的學術思想。
這類代表方很多，包括像大補陰丸，越鞠丸這類，都集中代表了一類學術思想。
這是代表方。
學習這類代表方，還應該結合各家學說，認識這種學術思想以及在歷史上的地位影響等等。
第三類常用方，這佔的數量最多。
常用方應當全面掌握該方的功用、主治、證候、方解以及常用的加減方法。
它往往是針對某一方面的病機。
一方面疾病，這樣要全面掌握該方的功用、主治、證候方解和常用的加減方法。
這三類方的學習要求有所不同，這是和它們的性質不同所決定的。
對中藥毒副作用感性認識中的兩種矛盾心態：
為什麼提出這個問題來？對於中藥有無毒副作用的問題，這個近年來討論得比較多，對中藥毒副作用過去都是一種感性認識。
感性認識中間兩種矛盾心態，很多老百姓都說，化學藥物，現在醫藥化學藥物，毒副作用明顯，中藥呢，天然藥物，毒副作用小。
好像很久以來，不僅是國內，連國外都有這樣看法。
認為鍾要比較安全。
但是近些年來，人們開始發現中藥毒副作用，一會兒麻黃用來減肥在美國吃死人了，一會兒還用馬兜鈴酸、木通、龍膽草，這些臨床又出現問題，於是有些就不能用了。
這個問題怎麼看？
中醫本身就說“是藥三分毒”，用藥有利有弊，用方有利無弊。
針對藥物毒副作用這個看法，古代的人更害怕了，古代對中藥都叫毒藥。
在西漢以前都叫毒藥，《淮南子》裡記載還叫毒藥。
到漢成帝、漢和帝時期以後，才改作本草。
把中藥叫本草，在歷史上是個很大的進步，為什麼這個時代變化，它就不叫毒藥叫本草呢？這是掌握了，或者開始對副作用控制有認識了，有方法，中藥毒副作用不是那麼可怕了，這時名稱才改變。
應該看作歷史上巨大的一個進步。
並不是說中藥沒有毒副作用，首先應該有這樣的認識。
這是我們從歷史回顧來看。
毒副作用控制過程應該說是隨著方劑學的發展而發展。
方劑學產生配伍中間，本身就是解除毒副作用。
制約毒副作用，減少緩和毒副作用的問題。
這是醫學認識的一種進步。
這一點前面講方劑學發展簡史的時候，我曾經較多的做過這個歷史回顧，討論過這個問題。
應該說中藥是有毒副作用，但是必須按照中醫理論和配伍技巧，按照控制毒副作用的方法經驗，來通過配伍來制約它。
要正確的運用它。
在中醫理論和方法指導下來使用。
不是抽像的說中藥沒有毒副作用。
通過正確運用可以控制毒副作用。
我們更應該關注的中醫組藥成方，它怎麼控制毒副作用？你照著控制方法做，它就不會有，或者就少有這個毒副作用。
你現在用的方法，不是根據中醫的理論，方藥有關理論和方法來做，你單用它的單味藥，不是在中醫理論指導下用，這樣產生毒副作用回過來怪中藥的毒副作用，這是不合適的。
這一點明確了，學習中醫方劑也很重要，而且我覺得現代醫學能夠在這十種方法中吸取一些有益的內容和方法。
可能對現代醫學還有很多借鑑。
這個教材上控制毒副作用方法裡有。
即，避免同性毒力的共振，利用異性毒力相制。
它可以採取同性，避免這種同性毒“共振”，異性毒力“相制”。
因為相同藥物或者相似藥物，多藥相配是相似的。
比如說羌活發散風寒濕止痛，防風也能發散風寒濕止痛，那止痛藥還多，川芎、白芷都可以。
它為什麼不就用一味羌活？量大一點，而是用三四味藥，每味的量減少一點，它多種藥相配能增效，相互協同來達到單味藥能起的作用，甚至於更高。
用多味藥還有個意義，就是說它能夠異性毒力相制，一個藥如果羌活乘以三，其他兩味藥不用，它量乘以三，功效固然乘以三，甚至於不止，毒副作用它可以產生共振，它要大於三倍。
降低以後，避免這個共振。
多用幾味藥，多幾味藥相配，它意義，毒副作用不一定方向完全一樣，我們把它叫異性毒力，異性毒力有個相制。
方向不完全一致互相有個牽扯，綜合起來，毒力要比單味藥的總量增大要小，毒副作用要小。
這是一種中藥配伍，控制毒副作用的一種特別方法。
跟現代醫學不同的。
所以多藥相配，增效減毒，這種方法和現代有些新藥研究中的二類藥，特別是一類藥這樣的研究思想，是不太一樣的。
它越精煉越好，藥物越少越好。
一味藥兩味藥，甚至一種成分，一個部位，從這個方面來，這樣它雖然好像從作用方面集中了，“副作用”容易產生共振。
藥量控制上也是很重要的。
在藥量控制方面，中醫中藥都有個常用量。
常用量就是不超過這個範圍，它是限制它的一個用量。
是藥三分毒。
達到一定量以上毒副作用就大了。
這也是在用量上要注意的常用量範圍。
大家都比較熟悉的。
剛才說到半夏有毒性，用生薑制。
制約它的一些毒性，通過炮制，有很多炮制它是可以減輕毒副作用。
佐制藥，君臣佐使裡面佐藥三類，佐助藥，佐制藥，反佐藥。
佐制藥主要消除藥物的劇烈毒性。
這也是一種控制毒副作用。
比如歸脾湯，補益心脾，養心安神，它要加點木香，全方補而不滯，防止集中的補益藥，產生滋膩，阻滯氣機，阻滯脾胃。
產生這個副作用。
佐制藥，經常我們有滋而不膩，補而不滯，有些驅邪藥，驅邪不傷正。
這些都是控制減弱毒副作用的醫須配伍方法。
如吃了要吐，我們配反佐藥，防止藥病格拒，這也是控制毒副作用。
煎藥方法方面，很多方都提出一些具體的要求。
比如最簡單常用像附子久煎。
煎熬時間長。
直接就可以解除、減弱毒副作用。
這大家都知道，司空見慣了。
反應出一種煎藥的方法，時間長短。
它跟毒副作用的控制有關係。
有些對胃腸有刺激的，容易引起副作用的一些藥物，我們往往飯後服用，以減少對胃腸道的刺激。
道地藥材是長年來中醫藥界在實踐當中摸索出來的藥物產地品種，它在發揮藥效的同時，毒副作用的一個不同。
盡量採用的是毒副作用較小的，療效好。
所以非常強調道地藥材。
我曾經說到過，給我印象很深，新疆那個甘草，你稍微吃一些，容易出鼻血。
它那個毒副作用就比較明顯。
劑型的限定，就是說選擇一定的劑型，對控制毒副作用有關，比如含有毒副作用的一些藥物，我們往往作成丸劑，丸劑它有時候有蜂蜜這些。
能夠緩和，能夠解毒。
丸劑，丸者緩也。
緩慢的吸收，緩慢發揮作用。
那就可以一定程度減弱毒副作用的發揮。
這個非常重要。
我們看到的一些現代對毒副作用的報導裡，有些是不恰當的使用。
有一次一個美國的醫學代表團，他們來問到一個問題，現在美國用麻黃減肥，好像吃死了人。
說鄧教授你怎麼看？我說中醫沒有用麻黃減肥，你們怎麼用呢？它就一味藥，我說我倒是看到過單用生麻黃，用生麻黃再配伍了，不因人因地因時制宜，60歲一個老頭用生麻黃18克，6錢，發汗太過，造成虛脫，休克，搶就來不及就死亡了。
不是減肥，其它也可以出現這個醫療問題。
本身你單用生麻黃，不是在中醫理論指導下，用量怎麼掌握？不知道。
你這樣產生的醫療事故，你怎麼怪到麻黃頭上了？你辨證論治沒也做，中藥是在中醫理論指導下的運用。
那你現在說維生素，維生素吃多了也會出問題。
所以這一點，避免毒副作用，辨證論治的總體把握的正確，首先是個前提。
然後具體的技巧，前面我們講的還也九個方面，一兩千年來長期的積累下來，中醫藥豐富的經驗，在前面九個方面體現得很多，都是用來控制毒副作用的。
至少都是對控制毒副作用有一定作用的。
如果不按這個方面去做，你產生毒副作用你不能怪中醫藥。
不能怪那味藥物自身，所以我覺得學習中藥方劑，對中醫藥臨床控制毒副作用的這些諸多方法，要有一個清醒的認識，才能客觀的對待，在現代中醫藥研究當中出現的一些現像，出現的一些問題。
當然這不是反對說，現代對於技術結合之後，對毒副作用的認識和解決方法的研究，這個是應該的。
用現代科濟手段。
但是和國際接軌的話，要有中醫自身的特色，保持中醫理論指導下這種運用，這是個前提。
你在違反了這種運用的基礎上，那你怪中醫自身的方法，說它是這個問題，那是不公平的。
以上所討論的關於中醫方藥，在運用中控制毒副作用的十種方法。
供同學們今後使用當中參考。
這裡面對於中醫方藥，學習運用中若干問題，是自己的一些想法。
並不見得都正確。
本著百花齊放，百家爭鳴，提出來和大家進行一個交流，討論。
有些內容也是對我們這個教材的一些說明補充。
僅供大家參考，謝謝大家。